贫血的鉴别诊断思路

血小板减少+头盔红细胞（裂红细胞）→TTP→血浆置换+激素。

HAM（酸化血清溶血试验）阳性→PNH。

骨痛+贫血+肾功能不全+高钙+球蛋白升高→溢出性蛋白尿。

（一）病因 铁摄入不足、铁需求增多、铁丢失过多。铁摄入不足是由于饮食中铁含量不足和吸收障碍，前者常见于长期素食主义者，后者见于胃酸缺乏、胃切除术后等胃肠道疾病患者及服用质子泵抑制剂的患者。月经期妇女、孕妇、哺乳期妇女及婴幼儿和青少年需求量较常人增加。慢性失血是最常见的铁丢失过多导致缺铁性贫血的病因，如痔疮、女性月经期失血、消化道出血。 （二）临床表现 一般表现为皮肤苍白、无力、易疲倦、头晕眼花、气短等。有口角炎、舌炎的表现，口角潮红起泡、舌乳头萎缩等。吞咽困难或吞咽时有梗阻的感觉。指甲出现异常，指甲苍白、变薄、变平，甚至出现匙状甲。异食癖，如想吃泥土等不能食用的物质。对于小儿，可影响生长发育，表现为易激惹、注意力不集中等。此外还可表现为导致缺铁性贫血的原发病症表现。 （三）实验室检查 1. 外周血象血红蛋白和红细胞减少，呈小细胞低色素性贫血。红细胞平均体积（MCV） \(< 80\) ，平均血红蛋白含量（MCH） \(< 27g / L\) 。白细胞和血小板一般无异常。外周血涂片可见红细胞大小不等，以小细胞为多，中央苍白区扩大。 2. 骨髓象红系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，胞质少，染色偏蓝。粒系及巨核系一般正常。 3. 铁代谢检查血清铁 \(< 10.7\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，总铁结合力 \(>62.7\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，运铁蛋白饱和度 \(< 15\%\) 红细胞游离原叶啉 \(>0.9\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，血清铁蛋白 \(< 14\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) 。 （四）诊断与鉴别诊断 根据患者实验室检查、临床表现及原发病临床表现，一般不难诊断。缺铁性贫血为小细胞低色素性贫血，主要与地中海贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血相鉴别。地中海贫血也称珠蛋白生成障碍性贫血，有家族史，常伴有脾大，可见靶形红细胞，血清铁蛋白、骨髓可染铁、血清 铁和铁饱和度不低且常增高。慢性病性贫血常有慢性感染、炎症及肿瘤病史。铁粒幼细胞贫血骨髓象可见大量的环形铁粒幼细胞。 （五）治疗原则和方法 治疗原发病症和补充铁剂。积极治疗原发病症是治疗缺铁性贫血的关键。各种原发病症导致的缺铁性贫血均可考虑补充铁剂，口服铁剂包括无机铁硫酸亚铁和有机铁右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁等。肠外铁剂常用蔗糖铁或右旋糖酐铁，通过肌内注射或静脉滴注等，适用于口服铁剂出现胃肠道反应无法忍受的患者。 （六）缺铁性贫血的预防措施 易患缺铁性贫血的人群应注意食品保健，经常食用富含铁的食物，如肉类、蛋类、绿叶蔬菜等。对慢性出血性疾病、肿瘤等疾病进行早期诊断，积极治疗。

骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化和发育异常（也称病态造血），临床表现为难治性血细胞减少，高风险向急性髓系白血病转化。 （一）病因与发病机制 1. 原发性MDS 无法明确发病原因。 2. 继发性MDS 常发生于长期化疗及放疗之后，即治疗相关性MDS。以原发于造血组织肿瘤发病率高，肾脏病、类风湿关节炎患者接受免疫抑制剂治疗后也可继发MDS。药物亦可导致MDS。3. 发病机制 尚不清楚，可能与下列因素有关： \(①\) 干细胞功能异常； \(②\) 细胞突变。 （二）临床表现 1. 一般症状 绝大多数患者有头晕、衰弱、乏力等症状，部分患者可有体重减轻、恶心、上腹部不适和骨关节疼痛等不典型临床症状。 2. 贫血。 3. 出血。 4. 发热。 （三）诊断 根据患者临床表现、血象、骨髓象及染色体基因等结果进行综合诊断。 1. 临床表现 以贫血症状为主，可兼有发热或出血。 2. 血象 全血细胞减少，或任一系、两系细胞减少，有巨大红细胞、巨大血小板、有核红细胞等病态造血表现。 3. 骨髓形态及病理 骨髓细胞形态有三系或两系或任一系血细胞的病态造血，增生程度常在活跃以上。骨髓组织中常显示原始细胞及幼稚细胞在骨髓血窦中央部位呈小簇状分布，称为不成熟前体细胞异常定位（abnormal localizatiOn of immature precursors,ALIP）；有核红细胞聚集成堆，形成原红细胞岛、骨髓小巨核细胞增多及网硬蛋白增多。 4. 细胞遗传学改变 染色体检查多见染色体异常，大多表现为染色体缺失，如 \(5\mathrm{q} - ,7\mathrm{q} - ,\) \(7\mathrm{p} - ,9\mathrm{q} - ,20\mathrm{q} -\) 等。 5. 排除其他疾病 除外其他全血细胞减少的疾病，如再生障碍性贫血；除外其他伴有病态造血的疾病，如巨幼细胞贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等；除外其他伴有髓系增生的疾病，如慢性髓系白血病、急性髓系白血病、骨髓纤维化等。 （四）分型（WHO2016） 1. MDS伴单系病态造血（MDS-SLD） 2. MDS伴多系病态造血（MDS-MLD） 3. MDS伴环状铁粒幼细胞（MDS-RS）骨髓环状铁粒幼细胞 \(\geq 15\%\) ，或 \(\geq 5\%\) （伴SF3B1突变）。又分为MDS-RS-SLD和MDS-RS-MLD。 4. MDS伴孤立5q- 5. MDS伴原始细胞增多（MDS-EB）分为MDS-EB-1（原始细胞：骨髓 \(5\% \sim 9\%\) ，外周血 \(2\% \sim 4\%\) ，无Auer小体），MDS-EB-2（原始细胞：骨髓 \(10\% \sim 19\%\) 或外周血 \(5\% \sim 19\%\) 或有Auer小体） 6. MDS-未分类（MDS-U） （五）治疗 1. 支持治疗 成分输血，抗感染，造血生长因子及去铁治疗。 2. 免疫调节剂治疗 沙利度胺或来那度胺。 3. 免疫抑制治疗 抗胸腺细胞球蛋白和环孢素。 4. 去甲基化药物 阿扎胞苷、地西他滨。 5. 化疗及异基因造血干细胞移植。

血液系统由血液和造血器官组成。血液由血浆及悬浮在其中的红细胞、白细胞和血小板组成。能够生成并支持造血细胞分化、发育、成熟的组织器官称为造血器官。出生后主要造血器官是骨髓、胸腺、脾脏和淋巴结。造血器官生成各种血细胞的过程称为造血。血细胞由造血干细胞在造血调节因子调控下发育成熟而来。造血干细胞是一种多能干细胞,具有自我复制及多向分化的特点。

（一）血型系统的定义 血型系统是根据红细胞膜上同种异型（或表型）抗原关系进行分类的组合。人类红细胞抗原系统是由单基因位点或紧密连接的基因位点以等位基因方式编码的一组抗原。 目前发现的人类血型系统有数十个（截至2021年2月，国际输血协会已经确认了43个红细胞血型系统），在临床，ABO血型系统和Rh血型系统的临床意义最为重要。 （二）ABO血型系统的概念及临床意义 1. ABO血型系统的概念ABO血型系统是人类发现的第一个血型系统。ABO血型由A、B和O三个等位基因控制遗传。其中A和B基因是显性基因，O基因是隐性基因。 根据红细胞表面是否具有A或B抗原（又称A或B凝集原，两者均由H物质转变而来），血清中是否存在抗A或抗B抗体（又称抗A或抗B凝集素），ABO血型系统可分为四型（A型、B型、AB型、O型）（表4-1-1）。 表4-1-1ABO血型抗原和抗体的表达 2. ABO血型系统的临床意义 （1）输血：输血前必须准确鉴定供血者与受血者的血型，选择同型人的血液，并经交叉配血试验，证明完全相配合时才能输血。 （2）新生儿同种免疫溶血病：是指母亲与胎儿血型不合引起血型抗原免疫所致的一种溶血性疾病。在我国最多见的是ABO血型系统所引起的溶血，其次为Rh血型系统所引起。ABO溶血多发生于母亲为O型而孕育的胎儿为A型或B型者，占 \(90\%\) 以上。 3)ABO血型与器官移植：已知ABO抗原是一种强移植抗原，如供者与受者ABO血型不合可加速对移植物的排斥，特别是皮肤和肾移植。 （4）其他：ABO血型检查还可用于亲缘、可疑血迹、精斑、毛发等的鉴定，以及与某些疾病相关性的调查。 （三）Rh血型系统的概念及临床意义 1. Rh血型系统的概念Rh血型系统非常复杂，所含有的抗原数目也是最多的，最常见基因型有六种：C、c、E、e、D、d，其中d基因不产生抗原，故Rh血型中与临床相关的主要抗原有D、C、E、c、e五种。其中D抗原是引起严重新生儿溶血及溶血性输血反应的主要红细胞抗原，在输血医学和产科学中意义最为显著，临床上根据红细胞膜表面有无D抗原的表达，将Rh血型分为RhD阳性和RhD阴性。Rh阴性血在我国汉族人口中约占 \(3\%\) 。 2. Rh血型系统的临床意义 （1）输血：所有需要输血的患者和供血者，除检查ABO血型外，还应进行Rh血型鉴定，防止Rh血型系统所致的溶血性输血反应。Rh阴性患者如输入Rh阳性血液，便可刺激机体产生抗Rh抗体，当再次输入Rh阳性血液时，就会发生溶血性输血反应。如Rh阴性妇女曾孕育过Rh阳性胎儿，当输入Rh阳性血时可发生溶血反应。 （2）防止Rh血型系统所致的溶血性输血反应：Rh阴性的母亲孕育了Rh阳性的胎儿后，若胎儿的一定数量红细胞进入母体，即可刺激母体产生抗Rh阳性抗体，如母亲再次怀孕生第二胎时，此种抗体便可通过胎盘，溶解破坏胎儿的红细胞造成新生儿溶血。若孕妇曾输过Rh阳性血液，则第一胎即可发生新生儿溶血。

（一）概述 是一组造血干细胞肿瘤增生性疾病，在骨髓细胞普遍增生的基础上，有一个系列细胞尤其突出，呈持续不断的过度增殖。 它的分类有以下几种类型： 1. 真性红细胞增多症 以红系增生为主。 2. 慢性髓系性白血病 以髓系增生为主。 3. 原发性血小板增多症 以巨核系增生为主。 4. 原发性骨髓纤维化症 以纤维细胞增生为主。 骨髓增殖性肿瘤原因未明，多见于中老年人。 1 （二）诊断标准（表4-3-2） 表4-3-2 骨髓增殖性肿瘤的诊断标准（2016WHO） \(①\) 如果没有任何3个主要的克隆突变，寻找最常见的伴随突变（ASXL1、EZH2、TET2、IDH1/IDH2、SRSF2、SF3B1）会帮助确定疾病的克隆性质。

（一）概述 全血细胞减少（PCD）是指外周血中红细胞、白细胞、血小板均低于正常值，是各种疾病造成的一种外周血象改变。导致全血细胞减少的致病因素不同，其发病机制也不同，如再生障碍性贫血由骨髓造血功能减低引起，急性白血病与骨髓恶性克隆抑制造血有关，脾功能亢进引起的全血细胞减少是血细胞在脾脏破坏增加所致。血常规作为全血细胞减少的初筛检查，依据三系减少的不同程度及特征，如淋巴细胞比例、单核细胞比例和贫血的形态学分类，进一步做血细胞形态学检查有无异常或幼稚细胞。血清铁、叶酸、维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 等检测有助于营养性贫血的诊断。CD55/CD59检测、Coombs试验等可鉴别阵发性睡眠性血红蛋白尿及自身免疫性溶血性贫血。骨髓检查可了解骨髓增生情况及有无异常细胞，鉴别骨髓增生异常综合征、急性白血病、再生障碍性贫血等。 （二）鉴别诊断 1. 血液系统疾病 （1）急性白血病：造血干、祖细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，外周血可出现三系减少，但急性白血病常有肝、脾、淋巴结肿大，骨髓检查可发现原始（幼稚）细胞明显增多。 （2）骨髓增生异常综合征：主要特征为骨髓病态造血、高风险向急性髓系白血病转化，外周血一系或多系减少，骨髓活检及染色体、基因检测可明确诊断。 （3）再生障碍性贫血：是骨髓造血功能衰竭的疾病。典型表现为全血细胞减少，网织红细胞百分比 \(< 1\%\) ，淋巴细胞比例增高，一般无肝脾大，骨髓检查见多部位增生减低或重度减低，非造血细胞比例增高。 （4）阵发性睡眠性血红蛋白尿：典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生低下，易误诊为再生障碍性贫血，阵发性睡眠性血红蛋白尿患者骨髓或外周血检测可发现 \(\mathrm{CD}55^{+} / \mathrm{CD}59^{+}\) 细胞减少，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。 （5）骨髓纤维化：表现为不同程度的血细胞减少和/或增多，外周血出现幼红、幼粒细胞及泪滴形红细胞，骨髓穿刺常呈“干抽”现象，骨髓活检可见大量网状纤维组织。 （6）巨幼细胞贫血：由于维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 或叶酸缺乏引起的贫血，为大细胞性贫血，可表现为三系减少，血清维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 或叶酸水平降低，骨髓表现为“核幼质老”的表现，可见多系巨幼样变。 （7）噬血细胞综合征：是免疫异常导致的过度炎症反应综合征。起病急，发热为首发及常见症状，其他表现为全血细胞减少、脾大、高甘油三酯、低纤维蛋白原、高铁蛋白，并可在骨髓等检 查中发现噬血现象。 （8）急性造血功能停滞：常由感染和药物引起，儿童与营养不良有关，起病多伴高热，贫血重，进展快，多误诊为急性再生障碍性贫血。病情有自限性，不需特殊治疗， \(2\sim 6\) 周可恢复。 2.非血液系统疾病 （1）脾功能亢进：多见于肝硬化或其他病因引起的脾大，血细胞可一系、两系乃至三系同时减少，但细胞形态正常。临床上以脾大、外周血细胞减少、骨髓造血细胞增生为特征。 （2）骨髓转移瘤：肿瘤细胞浸润骨髓可使造血功能抑制，出现全血细胞减少，骨髓涂片可见成簇的转移瘤细胞，同时多伴随原发病的症状、体征。 （3）结缔组织病引起的全血细胞减少：多见于系统性红斑狼疮，患者多有原发病的症状体征如皮疹、面部红斑等，血常规可表现为全血细胞减少，抗核抗体等检测阳性，激素治疗有效。 （4）其他：如慢性肾功能不全、严重感染、骨髓抑制等情况也可引起全血细胞减少，多有原发疾病或明确的能引起骨髓抑制的药物使用史可资鉴别。

（一）定义 白细胞减少定义为白细胞计数 \(< 4.0\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞减少定义为成人中性粒细胞计数 2.0×10°/L，儿童≥10岁低于1.8×10°/L或<10岁低于1.5×10°/L。其中粒细胞缺乏是指中性粒细胞计数<0.5×10°/L。 （二）病因和发病机制 骨髓是产生中性粒细胞的唯一场所，约 \(90\%\) 贮存于骨髓，约 \(10\%\) 释放入外周血，外周血中约一半存在于循环池，另一半存在于边缘池，两者之间可以自由交换，构成动态平衡。 中性粒细胞减少的病因可为先天性和获得性，以后者多见。根据病因和发病机制分为生成减少、破坏或消耗过多、分布异常三大类。主要原因为生成减少和自身免疫性破坏，而分布异常很少见（表4- 3- 4）。 表4-3-4 中性粒细胞减少的病因和发病机制 \((\widehat{\mathbf{l}})\) 可导致白细胞减少的常用药物包括细胞毒类抗肿瘤药物、解热镇痛药、抗生素、抗结核药、抗疤药、抗甲状腺药、抗惊厥/癫痫药、降压药、免疫调节药、抗精神病药等。 （三）临床表现 中性粒细胞减少的临床表现常随其减少程度及原发病而异。根据中性粒细胞减少的程度分为：轻度 \(>1.0\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中度 \((0.5\sim 1.0)\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，重度 \(< 0.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 。轻度减少的患者多表现为原发病症状。中度减少者，除存在其他合并因素，感染风险轻度增加。粒细胞缺乏者，感染风险极大。 （四）诊断与鉴别诊断 根据血常规结果即可作出诊断。为排除误差及正常生理因素等影响，必要时要反复检查，包括人工白细胞分类，最终确定白细胞减少或中性粒细胞减少的诊断。通过询问既往病史、现病史、用药史、家族史及中性粒细胞减少发病的时间、程度、持续时间及周期性来进行病因诊断。 （五）治疗 1. 病因治疗。 2. 感染防治轻度减少者一般不需特殊预防；中度减少者应注意预防；粒细胞缺乏者极易发生严重感染，应采取无菌隔离措施。感染者应行病原学检查，以明确感染类型和部位。主张 早期经验性应用覆盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌的广谱抗生素治疗，待病原学和药敏试验结果出来后再调整用药，若 \(3\sim 5\) 日无效，可加用抗真菌治疗。病毒感染可加用抗病毒药物。静脉用免疫球蛋白有助于重症感染的治疗。 3. 促进粒细胞生成 （1）重组人集落刺激因子：促进中性粒细胞增殖和释放，并增强其吞噬杀菌及趋化功能。目前临床上常用的是重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）和重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF），常见的副作用有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等。 （2）其他：可应用B族维生素、鲨肝醇、利血生等药物，疗效不确切。 4. 免疫抑制剂自身免疫性粒细胞减少和免疫机制所致的粒细胞缺乏可用糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。

（一）分类 出血性疾病按照病因及发病机制分为五种主要类型。 1. 血管壁异常 （1）先天性或遗传性：见于遗传性毛细血管扩张症等。 （2）获得性：见于感染（败血症等）、过敏（过敏性紫癜）、化学物质或药物（药物性紫癜）、营养不良（维生素C、维生素PP缺乏）、代谢及内分泌紊乱（糖尿病、库欣病）、其他（结缔组织病、动脉粥样硬化）等。 2. 血小板异常 （1）血小板数量异常 1）血小板数量减少：原发免疫性血小板减少性紫癜、放化疗后骨髓抑制、再生障碍性贫血、白血病、弥散性血管内凝血（DIC）、脾功能亢进。 2）血小板数量增多：原发性血小板增多症、继发性血小板增多症。 （2）血小板质量异常：先天性血小板质量异常（血小板无力症、巨大血小板综合征）及获得性血小板质量异常（抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症）。 3. 凝血异常 （1）先天性或遗传性：最多见为因子VI、IX缺乏导致的血友病A、血友病B，此外还有凝血酶原及因子XI、V、X等缺乏。 （2）获得性：肝病性凝血功能障碍、维生素K缺乏症、凝血因子抑制物生成、尿毒症性凝血异常等。 4. 抗凝及纤维蛋白溶解异常 肝素过量、香豆素类药物过量、敌鼠钠中毒、免疫相关抗凝物增多、蛇毒或水蛭咬伤、溶栓药物过量。 5. 复合性止血机制异常 血管性血友病（vWD）为先天性或遗传性异常，DIC为获得性异常。 （二）出血特点 1. 出血发生的年龄 遗传性出血性疾病发生出血时间早，可能为出生时脐带出血或迟发 性出血。 2. 性别 血友病A、血友病B男性发病，女性罕见。 3. 出血部位及出血形态、分布等 皮肤、黏膜出血点和紫癫多为血管及血小板异常所致；深部血肿、关节出血等提示与凝血功能障碍有关。 4. 是否有出血诱因 是否为自发性，或与应用药物、手术、创伤有关。 5. 基础疾病 肝病、肾病、糖尿病、免疫性疾病或感染。 6. 家族史 遗传性出血性疾病常有家族史。 （三）诊治原则 1. 诊断 （1）根据临床特点及体格检查对出血性疾病可初步判断是血管性疾病、血小板疾病还是凝血功能障碍性疾病。 （2）实验室检查：出血时间、血小板计数、血小板功能、凝血功能、凝血因子活性或抑制物检测、纤溶及抗凝等相关检查。 2. 治疗 （1）病因防治：积极控制感染，治疗肝病、肾病或自身免疫性疾病。 （2）避免接触、使用可能加重出血的药物：阿司匹林、华法林、肝素等。 （3）止血治疗：补充血液成分（血小板或凝血因子制剂），止血药物治疗，促血小板生成药物及局部止血治疗。 （4）针对疾病特点进行治疗：糖皮质激素等治疗免疫相关疾病，血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜，手术治疗、基因治疗。

（一）概念 血友病是一种 X 染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病, 由于体内凝血因子 VII (FVII) 基因或凝血因子 IX (FIX) 基因缺陷, 导致体内内源性 FVII、FIX 的先天性缺乏, 患者表现为终身凝血功能异常而易于出血。 FVII缺乏称为血友病 A (hemophilia A, HA) 或血友病甲, FIX缺乏称为血友病 B (Hemophilia B, HB) 或血友病乙。因其致病基因只能随 X 染色体传递, 因此, 女性传递 (携带), 男性发病。发病率没有地区和种族差异, 在男性人群中, 血友病 A 的发病率为 1/5 000, 血友病 B 的发病率为 1/25 000。女性血友病患者罕见。 （二）临床表现 1. 关节出血 血友病患者最常见的症状, 有 \(70\% \sim 80\%\) 的患者会发生关节出血。既可以在外伤后发生, 也可以在日常活动后发生, 甚至可发生在“无法察觉”的轻微损伤后。重型血友病儿童在学步前以软组织出血为主, 学步后由于自主活动增多, 关节开始负重, 关节出血的频率提高。出血时常伴有关节的肿胀、活动障碍。长期反复关节出血会导致滑膜增厚、滑膜血管增生, 长期积液及关节软骨及骨的破坏会导致关节畸形。 2. 肌肉血肿 为血友病患者特征性表现, 发生率为 \(10\% \sim 20\%\) , 分为自发性及外伤性。症状轻重与其发生位置有关, 出血压迫周围重要结构如神经时, 会引起神经支配部位的感觉异常及疼痛。血肿压迫神经, 治疗不及时甚至会造成神经的不可逆损害。发生在前臂或小腿的肌肉血肿可以导致骨筋膜隔室综合征, 导致动脉压迫形成缺血性挛缩。 3. 脏器出血 血友病患者可出现消化道、泌尿系统出血, 严重者可发生脑出血。脑出血患者可能会出现头痛、意识障碍、癫痫发作等症状, 如得不到及时治疗, 病死率高。 （三）临床分型 临床常根据凝血因子缺乏的程度分为轻型、中间型及重型血友病。 重型: FVI或FIX活性 \(< 1\%\) , 以自发性肌肉或关节出血为特征性表现。如未接受标准的预防治疗, 致残率高。 中间型: FVI或FIX活性为 \(1\% \sim 5\%\) , 偶有自发性出血, 小手术、外伤后可有严重出血, 具有延迟性出血的特点。但是部分患者也可出现类似重型患者频繁、自发性出血的症状。 轻型: FVI或FIX活性为 \(5\% \sim 30\%\) , 大的手术或外伤可致严重出血, 自发性出血罕见。很多患者是偶然发现凝血功能异常就诊, 或手术后出血过多而被诊断。 （四）诊断 根据性别(男性)、有或无家族史(有家族史者符合X连锁隐性遗传规律)和自幼反复出血病史(关节、肌肉、深部组织出血, 可呈自发性, 或发生于轻度损伤、小型手术后, 易引起血肿及关节畸形), 结合以下相关检查, 血友病可被确诊。 相关检查包括血常规、凝血筛查(PT及APTT等)、凝血因子(包括FVI及FIX等)活性测定、血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)、凝血因子抑制物检测、狼疮抗凝因子、基因检测。 典型的血友病患者实验室检查表现为APTT延长, FVI或FIX活性降低, vWF:Ag正常, 血小板计数正常。 （五）鉴别诊断 1. 血管性血友病(vWD) 由于血管性血友病因子(vWF)缺乏导致, 而vWF与FVI在体内是结合在一起的, 前者缺乏也会伴随FVI活性降低。 2. 获得性血友病 由于自身抗体破坏自身FVI或FIX引起出血, 非基因缺陷及遗传所致。 3. 其他凝血因子缺乏 除了FVI及FIX之外的其他凝血因子缺乏, 也可以引起出血表现, 由于多为常染色体隐性遗传, 因此发病率均较低。其他凝血因子的缺乏既可以为单个凝血因子缺乏, 也可能为联合因子缺乏。 （六）治疗 1. 替代治疗 分为按需治疗及预防治疗。标准规范的因子替代治疗可使患者相对正常的生长发育, 避免残疾。血友病A的替代治疗首选基因重组FVI制剂或病毒灭活的血源性FVI制剂 剂。仅在无上述条件时可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。每输注1U/kg的FVI可使体内FVI活性提高2U/dl，FVI在体内的半衰期为8～12小时，要使体内FVI保持在一定水平需每8～12小时输注1次。血友病B的替代治疗首选基因组重组FIX制剂或病毒灭活的血源性凝血酶原复合物，在无上述条件时可选用新鲜冰冻血浆等。每输注1U/kg的FIX可使体内FIX活性提高1U/dl，FIX在体内的半衰期约24小时，要使体内FIX保持在一定水平需每日输注1次。 2. 其他治疗出血急性期除了因子替代治疗外，还可以酌情应用去氨加压素（diemopressin，DDAVP）及抗纤溶药物如氨基已酸或氨甲环酸（泌尿系统出血时禁用）等。 对出血引起的疼痛，可以通过服用一些止痛药缓解，如对乙酰氨基酚等

1. 概念弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在许多疾病基础上,致病因素损伤微血管体系,导致凝血活化,全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。 2. 临床表现早期高凝状态期:可能无临床症状或有轻微症状,也可表现为血栓栓塞、休克;消耗性低凝期:以广泛多部位出血为主要临床表现;继发性纤溶亢进期:出血更加广泛且严重,难以控制的内脏出血;脏器衰竭期:可表现为肝、肾衰竭,呼吸、循环衰竭是导致患者死亡的常见原因。DIC典型的临床表现如下。 (1)出血:自发性、多部位(皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位)出血,严重者可危及生命。 (2)休克或微循环衰竭:休克不能用原发病解释,顽固不易纠正,早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全。 (3)微血管栓塞:累及浅层皮肤、消化道黏膜微血管。根据受累器官差异可表现为顽固性休克、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压、多器官功能衰竭。 (4)微血管病性溶血:较少发生,表现为进行性贫血、贫血程度与出血量不成比例,偶见皮肤、巩膜黄染。 3. DIC的诊断标准(表4-4-1、表4-4-2) 表4- 4- 1 中国弥散性血管内凝血(DIC)诊断积分系统(CDSS) \((\widehat{\mathbf{l}})\) 非恶性血液病：每日计分1次， \(\geq 7\) 分时可诊断为DIC。 \((\widehat{\Xi})\) 恶性血液病：临床表现第一项不参与评分，每日计分1次， \(\geq 6\) 分时可诊断为DIC。 表4-4-2 国际弥散性血管内凝血（DIC）诊断标准 4. DIC的治疗 （1）治疗基础疾病及消除诱因：如控制感染，治疗肿瘤，产科及外伤处理，纠正缺氧、缺血及酸中毒等。这是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施。 （2）抗凝治疗：DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。临床上常用的抗凝药物为肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素。 （3）替代治疗：适用于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血表现者。 （4）纤溶抑制药物：临床上一般不使用，仅适用于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发性出血主要或唯一原因的患者。 （5）溶栓疗法：由于DIC主要形成微血管血栓，并多伴有纤溶亢进，因此原则上不使用溶栓剂。 （6）其他治疗：糖皮质激素不作为常规用药，但下列情况可予以考虑。 \(①\) 基础疾病需糖皮质激素治疗者； \(②\) 感染-中毒休克并且DIC已经有效抗感染治疗者； \(③\) 并发肾上腺皮质功能不全者。

凝血功能障碍性疾病是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。可分为先天性（或遗传性）和获得性两类。前者与生俱来，多为单一性凝血因子缺乏，如血友病、血管性血友病等； 后者发病于出生后，常存在明显的基础疾病，如维生素K依赖凝血因子缺乏症、获得性血友病等。 （一）血管性血友病 血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）是一种最常见的常染色体显性或隐性遗传出血性疾病。其发病机制为基因变异导致血管性血友病因子（vWF）质量或数量的缺陷，影响血小板黏附、聚集功能，导致凝血因子VⅢ（FⅢ）活性降低，从而引起临床出血表现。其发病率在 \(1\% \sim 0.01\%\) ，而临床出血症状明显的患者比例接近 \(1:1000\) 。 1. 临床分型根据vWF缺陷的类型分类3种类型。根据量的部分缺乏及绝对缺乏分为1型vWD和3型vWD；根据质的异常分为2A、2B、2M和2N4种亚型。 2. 临床表现自幼发病，以皮肤、黏膜出血为主，表现为皮肤瘀点瘀斑、鼻出血和齿龈出血，女性月经增多。重者可发生内脏出血。关节、肌肉血肿少见；多为自发性出血或外伤、手术后过度出血；在出血程度上有较大的个体差异。部分1型vWD患者无自发性出血表现，有或无出血表现家族史，有家族史者符合常染色体显性或隐性遗传规律。 3.实验室检查 （1）出血筛查：包括全血细胞计数、APTT/PT、血浆纤维蛋白原测定。筛查结果多正常或仅有APTT延长且可被正常血浆纠正。 （2）诊断实验：血浆vWF抗原（vWF：Ag）测定，血浆vWF瑞斯托霉素辅因子活性（vWF：RCo）及血浆FⅢ活性（FⅢ：C）测定。有一项或一项以上诊断实验结果异常者，需进行分型诊断实验。 （3）vWD分型诊断实验：包括血浆vWF多聚体分析、瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RIPA）、血浆vWF胶原结合试验（vWF：CB）、血浆vWF因子Ⅲ结合活性（vWF：FⅢB）。 对有明确出血史或出血性疾病家族史患者，建议分步进行上述实验室检查，以明确vWD诊断，并排除血友病、获得性vWD、血小板型vWD、遗传性血小板病等。 4.诊断要点 （1）有或无家族史，有家族史者多符合常染色体显性或隐性遗传规律。 （2）有自发性出血或外伤手术后出血增多史，符合vWD临床表现特征。 （3）血浆vWF： \(\mathrm{Ag}< 30\%\) 和／或vWF： \(\mathrm{RCo}< 30\%\) ；FⅢ： \(\mathrm{C}< 30\%\) 见于2N型和3型vWD。 （4）排除血友病、获得性vWD、血小板型vWD、遗传性血小板病等。 5. 治疗 （1）选用血源性含vWF浓缩制剂或重组vWF制剂，如条件限制可使用冷沉淀或新鲜血浆，存在输血相关疾病传播风险。 （2）其他：去氨加压素（DDAVP）适用于1型vWD，对2A、2M、2N型vWD部分有效，对3型vWD无效，对2B型vWD慎用。抗纤溶药物可选用6-氨基己酸、氨甲环酸等，肾实质出血或上尿路出血者禁用，牙龈出血时可局部使用。此外，局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶对皮肤、黏膜出血治疗有辅助作用。 （二）获得性血友病 获得性血友病（acquiredhemophilia，AH）是指机体由于各种未知或非诱导因素产生凝血因子抗体而不能参与凝血途径的非先天性疾病。 1. 获得性血友病A（acquiredhemophiliaA，AHA）AHA是以循环血中出现抗凝血因子Ⅲ（FⅢ）的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。可见于任何年龄段，但最多见于 \(60\sim 80\) 岁，其次为产后女性，儿童罕见。约 \(50\%\) 的AHA患者既往身体健康，无任何病因， \(50\%\) 的患者是继发于其他疾病。与AHA相关的最常见疾病或因素是自身免疫性疾病、围生期、恶性肿瘤、药物反应（青霉素及其衍生物）和皮肤疾病。近年确认手术可能是AHA的促发因素。 1)临床表现：AHA患者没有既往或家族出血史，其临床表现各异，绝大部分患者表现为突然发生的自发性出血，以软组织血肿、肌肉出血、广泛皮下瘀斑、胃肠道和泌尿生殖道出血为主，严重或危及生命的出血占 \(80\%\) 以上，病死率约 \(20\%\) 。与血友病A不同，AHA患者较少有关节出血。 （2）诊断：患者无既往或家族出血史而突然发生出血，仅APTT延长，血浆混合试验证明存在自身抗体，Bethesda试验或酶联免疫吸附试验、免疫沉淀法进行抗体定量，FVI：C减低，就可明确诊断AHA。 （3）治疗：包括止血治疗和抗体清除。 2. 获得性vWF涉及多种发病机制，最常见的是产生具有抗vWF活性的抑制物，主要为IgG；其次为肿瘤细胞吸附vWF，使血浆vWF减少；另外，抑制物可与vWF的非活性部位结合形成复合物，加速其在单核巨噬细胞系统的破坏。

(一) 病因及发病机制 原发免疫性血小板减少性紫癜 (immune thrombocytopenia, ITP), 既往也称特发性血小板减少性紫癜, 是临床常见的出血性疾病, 病因尚不明确。ITP 是多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病, 其发病机制目前认为与体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏及巨核细胞数量和质量异常、血小板生成不足有关。 (二) 分型与分期 1. 新诊断 ITP 确诊 \(< 3\) 个月的患者。 2. 持续性 ITP 确诊 \(3 \sim 12\) 个月持续血小板减少的患者。 3. 慢性 ITP 持续超过 12 个月存在血小板减少的患者。 4. 重症 ITP \(①\) 血小板计数 \(< 10 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ; \(②\) 存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血; \(③\) 需要增加其他升高血小板药物或增加现有药物剂量。 5. 难治性 ITP \(①\) ITP 诊断明确; \(②\) 脾切除术后无效或复发; \(③\) 需要治疗以降低出血风险。 (三) 诊断 1. 至少 2 次血小板减少, 血细胞形态无异常。 2. 脾脏一般不增大。 3. 骨髓形态学表现为巨核细胞数正常或增多, 有成熟障碍。 4. 排除其他继发性血小板减少症。 (四) 治疗 1. 一般治疗 ITP 患者血小板计数 \(>30 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) , 无明显出血倾向可予以观察; 血小板计数 \(< 20 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) , 出血严重者应严格卧床, 应用止血药物及局部止血。 2. 急症治疗 适用于重要脏器活动性出血或需要急诊手术的重症 ITP 患者。 (1) 血小板输注。 (2) 静脉注射丙种球蛋白。 3. 大剂量甲泼尼龙。 （4）促血小板生成药物：重组人血小板生成素（rhTPO）、艾曲波帕、罗米司亭。 （5）重组人活化因子VII。 3. 一线治疗 （1）糖皮质激素：首选治疗。 （2）丙种球蛋白：适用于ITP的紧急治疗；不能耐受糖皮质激素治疗的患者；脾切除术前使用；妊娠或分娩前。 4. 二线治疗 （1）药物治疗 1）促血小板生成药物：重组人血小板生成素、艾曲泊帕等。 2）抗CD20单克隆抗体。 3）其他二线药物：免疫抑制药物如长春碱类、环孢素等；达那唑。 （2）手术治疗：脾切除。

（一）正常造血细胞及骨髓检测技术特点 （一）正常造血细胞及骨髓检测技术特点1. 正常造血细胞 根据正常造血细胞的形态特点和功能特性，分为粒细胞系统（简称“粒系”）、红细胞系统（简称“红系”）、巨核细胞系统（简称“巨核系”）、单核细胞系统（简称“单核系”）、淋巴细胞系统和浆细胞系统，每一系统按照细胞成熟程度分为原始、幼稚和成熟三个阶段，红系和粒系幼稚阶段又分为早幼、中幼和晚幼三个阶段。 2. 骨髓细胞学 骨髓穿刺抽吸骨髓液涂片，瑞氏染色，在光镜下观察造血细胞的细微结构 变化及各系细胞不同阶段的形态、数量、比例的变化，对细胞发育不良的判定有独到优势。 3. 流式细胞术快速、准确、客观地对不同细胞群进行鉴定，根据各种免疫标记的异常表达对血液病进行诊断及疾病分型，是血液病诊断重要的辅助检测手段。 4. 骨髓活检术骨髓环钻活检取骨髓组织， \(10\%\) 中性甲醛固定，石蜡包埋或塑料包埋切片，苏木精-吉姆萨-伊红染色，光镜下观察各类造血细胞的形态、数量、分布和组织结构变化。 （二）常见血液病骨髓形态特征 1. 缺铁性贫血骨髓增生活跃，粒红比例低于正常值。红系比例 \(30\% \sim 40\%\) ，以中晚幼红细胞为主。各阶段幼红细胞体积小、胞质少、边缘不规则。严重者可见周边浅粉色，中心大部分空白区。粒系细胞和巨核系细胞常无明显变化。 2. 巨幼细胞贫血骨髓增生明显活跃或活跃，粒红比例低于正常值。红系增生显著，幼红细胞总百分率 \(30\% \sim 60\%\) ，出现各个阶段巨幼红细胞。粒系细胞也可增生，但比例相对减少，有巨幼样变。巨核细胞不少，部分巨核细胞核呈分叶状，血小板形成障碍。 3. 溶血性贫血骨髓增生明显活跃，粒红比例明显减低或倒置，红系显著增生，常占 \(40\%\) 以上，中幼红细胞为主。粒系各阶段细胞形态基本正常，巨核系大致正常。 4. 再生障碍性贫血多部位骨髓穿刺形态学提示骨髓增生减低或重度减低，造血细胞显著减少，粒系明显减少，以成熟粒细胞多见；红系减少，以晚幼红细胞为主；骨髓中无巨核细胞。淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱性粒细胞和网状细胞等非造血细胞增多。骨髓小粒空虚。 5. 急性髓系白血病骨髓增生极度活跃，以原始细胞为主，较成熟中间阶段细胞缺如，原始细胞比例 \(\geq 20\%\) ，可有Auer小体，红系和巨核系增生受抑制。根据细胞化学染色和免疫组化，可分为 \(\mathrm{M0\sim M7}\) 亚型。 6. 急性淋巴细胞白血病骨髓增生极度活跃，原淋巴细胞比例 \(\geq 20\%\) ，细胞大小不一，胞质少，核不规则。粒系、红系、巨核系正常造血受抑制。 7. 慢性髓系白血病骨髓增生极度活跃，以中性中幼粒细胞、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主，嗜酸性、嗜碱性粒细胞常增高。红系增生减低。巨核细胞数量增多，多数为小巨核细胞。 8. 浆细胞骨髓瘤骨髓增生活跃或明显活跃，异常浆细胞比例常 \(>10\%\) ，瘤细胞大小悬殊，胞质嗜碱性强，胞核呈圆形、椭圆形、畸形或不规则，核染色质呈粗网状不规则排列。

（一）输血适应证 1. 替代治疗 主要为原发性、继发性血液成分减少或缺乏性疾病，如各类贫血、血小板减少、 血浆凝血因子缺乏、低白蛋白血症等。 2. 免疫治疗 如输注人丙种球蛋白、输注外周血淋巴细胞。 3. 置换治疗 当血液中某些成分过多或出现异常成分，可采用“边去除、边输注”的置换输血治疗。 4. 移植治疗。 （二）输血反应及处理 1. 溶血性不良反应 （1）急性输血相关性溶血：在输血中或输血后数分钟至数小时内发生的溶血。 （2）慢性输血相关性溶血：又称迟发性输血相关性溶血，表现为输血数日后出现黄疸、网织红细胞计数升高等。 处理措施：急性溶血时应立即停止输血。上述两种溶血均可应用大剂量糖皮质激素，碱化尿液，利尿，保证血容量和水、电解质平衡，纠正低血压，防治肾衰竭和弥散性血管内凝血，必要时行透析、血浆置换或换血疗法等。 2. 非溶血性不良反应 （1）发热：是最常见的输血反应，发生率可达 \(40\%\) 以上。其主要表现是输血过程中发热、寒战。处理措施：暂时终止输血，用解热镇痛药或糖皮质激素处理。 （2）过敏反应：输血过程中或之后，受血者出现荨麻疹、血管神经性水肿，重者表现为全身皮疹、喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克等。处理措施： \(①\) 减慢甚至停止输血； \((2)\) 抗过敏治疗，发生支气管痉挛时需解痉治疗，喉头水肿伴有严重呼吸困难者需做气管切开，有循环衰竭时应进行抗休克处理。 （3）传播疾病：预防措施包括控制献血员资质及血液采集、贮存、运送、质检、输注等环节的无菌化。 （4）输血相关性急性肺损伤（TRALI）：是输血所致的严重不良反应之一，死亡率很高。处理措施：应立即给予对症支持治疗，积极抢救，严密观察患者生命体征，尽早给予肾上腺皮质激素治疗。 （5）血小板输注无效（PTR）：需要配型输注。 （6）其他：如急性心功能不全、肺淤血、铁负荷过重、输血相关性移植物抗宿主病、酸碱失衡、高血钾等。

（一）血涂片的应用范围 血涂片的应用在临床上是非常广泛的，在诊断各种血液疾病方面起到很大的作用。显微镜血涂片检查可判断血红细胞、白细胞和血小板形态是否正常。 （二）血涂片观察内容 1. 粒细胞系统 观察中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的数量及形态（包括胞体、胞核及胞质），注意有无幼稚粒细胞、原粒细胞、棒状小体、粒细胞毒性改变、粒细胞分叶过多或过少、双核、巨幼样变等。 2. 红细胞系统 观察红细胞的大小、形态、中央淡染区、色泽、内含物，注意有无有核红细胞、大红细胞、环形红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、Howell-Jolly小体等。 3. 淋巴细胞系统 观察淋巴细胞数量及形态，有无原淋巴细胞、幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞等。 4. 浆细胞系统 观察浆细胞数量及形态，注意有无原始浆细胞、幼稚浆细胞等。 5. 单核细胞系统 观察单核细胞数量及形态，注意有无原始单核细胞、幼稚单核细胞、棒状小体等。 6. 巨核细胞系统 观察血小板数量、大小、形状、颗粒、聚集性（抗凝血制作的标本，其血小板呈散在分布）、染色等形态学特点，注意有无大血小板、巨大血小板、畸形血小板和巨核细胞等。 7. 其他 有无寄生虫及其他明显异常细胞，如疟原虫、恶性组织细胞、恶性淋巴瘤细胞、吞噬细胞等。 （三）常见外周血涂片异常的形态及数量特点 1. 红细胞异常 （1）有核红细胞异常：有核红细胞，即幼稚红细胞，存在于骨髓，外周血出现此种细胞是一种病理现象。见于增生性贫血。 2) 红细胞大小异常：正常红细胞大小基本一致，形态呈双面微凹的圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红色略带紫色，中央部分较淡染，无核。各种贫血时，红细胞的大小可以发生改变，出现红细胞大小不均。 1）小红细胞：直径小于 \(6\mu \mathrm{m}\) ，见于缺铁性贫血。 2）大红细胞：直径大于 \(10\mu \mathrm{m}\) ，见于维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 或叶酸缺乏导致的巨红细胞贫血及骨髓增生异常综合征。 3）红细胞大小不均：各种增生性贫血。 （3）红细胞形态异常 1）球形红细胞：常见于遗传性球形红细胞增多症，血象占比多在 \(10\%\) 以上，亦可见于自身免疫性溶血性贫血。 2）椭圆形红细胞：常见于椭圆形红细胞增多症，一般要高于 \(25\%\) 才有诊断意义；也可见于缺铁性贫血，大细胞贫血一般小于 \(25\%\) 。 3）口形红细胞：正常人偶见。如血涂片中出现较多口形红细胞，见于口形红细胞增多症，口形红细胞大于 \(5\%\) ，可达 \(10\% \sim 50\%\) 。少量出现可见于弥散性血管内凝血（DIC）、酒精中毒。 4）靶形红细胞：见于各种低色素性贫血，主要见于地中海贫血，可达 \(20\%\) 以上。 5）镰状红细胞：见于镰刀状红细胞型贫血（HbS症）。 6）棘形红细胞：见于棘红细胞增多症（可达 \(70\% \sim 80\%\) ）、严重的肝细胞疾病。制片不及时，正常红细胞也会变成棘形红细胞。 7）锯齿形红细胞：常为红细胞遭受机械损害所致，见于微血管性溶血性贫血、尿毒症等。 8）红细胞缢线状排列：发生在血浆中纤维蛋白原和球蛋白增高时，见于多发性骨髓瘤（MM）和巨球蛋白血症。 9）泪滴状红细胞：常见于骨髓纤维化、骨髓无效造血。 10）破碎红细胞：常见于DIC、血栓性血小板减少性紫癜血浆置换术后、心脏大管手术后、铅中毒病态造血、骨髓增生异常综合征。 2.白细胞异常 （1）白细胞数量异常：中性粒细胞增多、减少，淋巴细胞增多、减少，单核细胞增多、减少，嗜酸性粒细胞增多、减少，嗜碱性粒细胞增多、减少。 （2）白细胞质量异常 1）胞质异常： \(①\) Auer 小体，是一种边界清楚的红色小棒或针状胞质内含物，主要由异常的初级颗粒发育而形成。主要见于白血病性原粒细胞或异常早幼粒细胞。髓过氧化物酶染色阳性，是髓系肿瘤的特异性标志物。在一个细胞可有多个，排列成柴棒状。 \(②\) 中性粒细胞颗粒过多，粗糙、紫染的初级（嗜天青）中性胞质颗粒，是感染和炎症的反应。 \(③\) 中性粒细胞空泡形成，在感染中，中性粒细胞胞质空泡形成是由于颗粒融合伴吞噬小泡并释放溶酶体内容物以杀死细菌。 2）核异常： \(①\) 分叶过多中性粒细胞，正常中性粒细胞通常为 \(3\sim 4\) 个核叶（偶尔2叶或5叶），分叶过多中性粒细胞的核叶增多，5叶或5叶以上核的中性粒细胞数量增多； \(②\) 分叶过少中性粒细胞，是在终末分化过程中正常核叶发育障碍，而核染色质已粗糙凝聚。 （3）血液肿瘤中的细胞 1）异常早幼粒细胞：急性早幼粒细胞白血病早幼粒细胞的胞核大小、形态不一，通常为肾形或双叶；胞质充满大的融合的粉-紫色颗粒，可含Auer小体。有些

（一）骨髓穿刺术适应证 1. 各种原因所致的贫血和各类型的白血病、原发免疫性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤等。 2. 某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 3. 长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。 4. 骨髓穿刺可观察某些疾病的疗效。 5. 骨髓穿刺活检取出的材料保持了完整的骨髓组织结构，可以弥补骨髓穿刺的不足。对再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、骨髓坏死、骨髓脂肪变等疾病具有重要的诊断意义。 （二）骨髓穿刺术禁忌证 1. 严重出血的血友病。 2. 穿刺部位有感染。 3. 晚期妊娠的妇女慎做骨髓穿刺，小儿及不合作者不宜做胸骨穿刺。 （三）穿刺部位选择 1. 髂前上棘 常取髂前上棘后上方 \(1\sim 2\mathrm{cm}\) 处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全。 2. 髂后上棘 位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位。 3. 胸骨柄 此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可做胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用。 4. 腰椎棘突 位于腰椎棘突突出处，极少选用。 （四）骨髓“干抽”的原因 1. 骨髓增生低下 骨髓几乎全被脂肪组织所取代，造血细胞空虚，无细胞可抽，如再生障碍性贫血。 2. 骨髓间质细胞增多 骨髓病理切片显示成纤维细胞和网状纤维弥漫增生，甚至部分骨质硬化，造血组织萎缩并被固定在坚韧的纤维组织中，如骨髓纤维化，是最常见的引起骨髓“干抽”的疾病。 3. 骨髓增生极度活跃 骨髓内细胞过多，排列紧密，细胞与细胞间几乎无空隙，不易被抽吸造成“干抽”。如慢性粒细胞性白血病、急性非淋巴细胞性白血病（急性髓系白血病）、骨髓增生异常综合征、急性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤等。 4. 骨髓坏死严重 感染或骨髓转移瘤等原因导致骨髓内细胞溶解破坏时也常抽不出骨髓。 1. 需玻片2张，分别称为载玻片、推片。2. 将约绿豆大小的血滴/骨髓液置于载玻片一端。取推片1张，使血液展开并充满整个推片的宽度，立刻将推片与载玻片呈 \(30^{\circ}\) ，边轻压推片，边将血液推动涂抹，至血液铺完血膜为止，要求厚薄适宜，头、体、尾分明。3. 挥动涂片使血膜晾干。 3. 挥动涂片使血膜晾干。 （六）正常骨髓象 1. 首先需注意取材是否满意、涂片染色是否良好。 2. 评估骨髓增生状态 正常人骨髓增生活跃，粒系：红系为 \((2\sim 4):1\) 。 3. 骨髓细胞分类和形态 （1）粒系占比例最大，约 \(50\%\) ，其中原粒细胞占比 \(< 2\%\) ，早幼粒细胞占比 \(< 5\%\) ，以中性杆状核粒细胞最多，其比值大于分叶核细胞，也多于晚幼粒细胞，嗜酸性粒细胞占比 \(< 5\%\) ，嗜碱性粒细胞占比 \(< 1\%\) 。 （2）红系占骨髓第2位（有核红细胞），约占1/5，以晚幼红细胞居多，中幼红细胞次之，原红细胞占比 \(< 1\%\) ，早幼红细胞一般占比 \(< 5\%\) ，无巨幼红细胞。 （3）淋巴细胞约占1/5，小儿偏高，有时可达 \(40\%\) 。 （4）单核细胞一般占比 \(< 4\%\) 。 （5）浆细胞一般占比小于 \(1.5\%\) 。 （6）非造血细胞：如网状细胞、吞噬细胞、组织嗜碱性细胞等可少量存在。 （7）巨核细胞计数：一般全片巨核细胞数 \(7\sim 35\) 个，正常骨髓中往往以颗粒型巨核细胞及产板型巨核细胞为主，裸核巨核细胞次之。 4. 外周血细胞分类 正常以成熟的中性粒细胞、淋巴细胞为主，可见少量单核细胞、嗜酸性粒细胞及嗜碱性粒细胞；红细胞均为成熟红细胞。

动脉血气分析（blood gas analysis）指标中，动脉血氧分压 \(\mathrm{(PaO_2)}\) 、动脉血二氧化碳分压 \(\mathrm{(PaCO_2)}\) 、氢离子浓度是由血气分析仪直接测得，然后根据相关方程式计算出其他更多的指标，从而判断肺通气和换气功能及酸碱平衡的状况。 1. 血气分析测定标本采集的基本要求 （1）合理的采血部位（烧动脉、肱动脉、股动脉）。 （2）严格地隔绝空气，在海平面大气压（101.3kPa，760mmHg）、安静状态下，采集肝素抗凝血。 （3）标本采集后要立即送检，若血标本不能及时送检，应将其保存在 \(4^{\circ}C\) 环境中，但不得超过2小时。 （4）吸氧者若病情许可，应停止吸氧30分钟后再采血送检，否则需标记给氧浓度与流量。 2. 常见酸碱平衡失调的结果判读 （1）代谢性酸中毒 代偿时：实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB）、缓冲碱（BB）下降，pH接近或达到正常，剩余碱（BE）负值增大， \(\mathrm{PaCO_2}\) 下降。 非代偿： \(\mathrm{PaCO_2}\) 正常或增高，pH下降。 常见疾病：酮症酸中毒、乳酸酸中毒、肾脏疾病。 （2）呼吸性酸中毒 急性呼吸性酸中毒： \(\mathrm{PaCO_2}\) 增高，pH下降，AB正常或略升高，BE正常。 慢性呼吸性酸中毒： \(\mathrm{PaCO_2}\) 增高，pH下降或正常，AB升高， \(\mathrm{AB > SB}\) ，BE正值增大。 常见疾病：多种呼吸系统疾病。 （3）代谢性碱中毒 代偿时：AB、SB、BB升高，pH接近或达到正常，BE正值增大， \(\mathrm{PaCO_2}\) 上升。 非代偿： \(\mathrm{PaCO_2}\) 降低或正常，pH上升。 常见疾病：大量丢失胃液、严重低钾、库欣综合征。 （4）呼吸性碱中毒 急性呼吸性酸中毒： \(\mathrm{PaCO_2}\) 下降，pH正常或升高，AB正常或轻度下降。 慢性呼吸性酸中毒： \(\mathrm{PaCO_2}\) 下降，pH正常或升高， \(\mathrm{AB< SB}\) ，BE负值增大。 常见疾病：癌症、颅脑损伤、脑炎、脑肿瘤、缺氧。 （5）呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 特点： \(\mathrm{PaCO_2}\) 上升、正常或轻度下降，pH明显降低，AB、SB、BB减少、正常或轻度升高，BE负值增大 常见疾病：慢性阻塞性肺疾病。 呼吸系统基本技能 | 第五章 （6）呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 特点： \(\mathrm{PaCO_2}\) 上升， \(\mathrm{pH}\) 升高、正常或下降，AB明显增加，超过预计代偿的限度。 常见疾病：慢性阻塞性肺疾病患者，因利尿不当、低血钾等引起代谢性碱中毒。 （7）呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 特点： \(\mathrm{PaCO_2}\) 下降，AB、SB、BB减少，BE负值增大，pH升高或大致正常。慢性呼吸性碱中毒时 \(\mathrm{HCO_3}^-\) 代偿最大范围为 \(12\sim 15\mathrm{mmol / L}\) ；急性呼吸性碱中毒最大代偿为 \(18\mathrm{mmol / L}\) 。若 \(\mathrm{HCO_3}^-\) 的减少量在上述范围内，则属机体代偿功能；若超出上述范围，则有代谢性酸中毒同时存在。 常见疾病：各种引起肺泡通气量增加的疾病，同时因肾功能障碍、机体排酸减少而产生代谢性酸中毒。 （8）呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 特点： \(\mathrm{PaCO_2}\) 下降、正常或轻度升高，pH明显上升，AB增加、正常或轻度下降，BE正值增大。常见疾病：各种引起肺泡通气量增加的疾病，同时因利尿剂治疗而发生代谢性碱中毒。 （9）三重酸碱失衡 呼吸性酸中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。特点： \(\mathrm{PaCO_2}\) 升高，AB、SB、BB增加，BE正值增大，CI降低，AG增高，pH多下降。 呼吸性碱中毒合并高AG型代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。特点： \(\mathrm{PaCO_2}\) 下降，AB、SB、BB增加，AG升高，pH多下降。

正常的止血机制如下。 1. 血管壁结构和功能 当发生出血时，人体最早的生理反应是血管收缩。 2. 血小板质量和数量 血小板会受到血管损伤部位激活因素的刺激，出现血小板的聚集，成为血小板凝块，起到初级止血作用。 3. 血浆凝血因子活性 凝血系统的激活产生凝血酶，使邻近血浆中的纤维蛋白原变为纤维蛋白，最终形成牢固的血栓，完成二级止血作用。 （1）凝血因子：是参与血液凝固过程的各种蛋白质组分。为统一命名，世界卫生组织按其被发现的先后次序用罗马数字编号，有凝血因子I、II、III、IV、V、VI、VII、VIII、IX、X、XI、XII、XIII等。其中维生素K依赖合成的凝血因子包括II、VII、IX、X因子。 （2）血液凝固：是无活性的凝血因子（酶原）被有序、逐级放大地激活，转变为有蛋白降解活性的凝血因子的过程，即所谓的“瀑布学说”的一系列酶促反应。经典凝血学说认为，凝血过程依其启动环节不同分为外源性和内源性两种途径，在X因子被激活后直至纤维蛋白形成是共同途径。 1）外源性凝血途径：从组织因子（tissue factor，TF）暴露于血液而启动，到X因子被激活的过程。当组织损伤后，释放TF（亦称III因子），在钙离子的参与下，与VI因子结合形成TF/VI或TF/VIIa复合物，从而激活X因子，进入共同途径。 2）内源性凝血途径：从X因子激活，到X因子激活的过程。当血管壁发生损伤，内皮下组织暴露，带负电荷的内皮下胶原纤维与凝血因子接触，X因子被活化为XIIa，XIIa激活X因子，在 \(\mathrm{Ca}^{2 + }\) 的存在下，活化的XIIa又激活了因子IX、IXa与VIIa、 \(\mathrm{Ca}^{2 + }\) 和PF3（血小板第三因子，一种膜表面磷脂）形成复合物共同激活X因子，从而进入共同途径。 3）凝血共同途径：从X因子被激活至纤维蛋白形成，是内源、外源凝血的共同凝血途径。 \(①\) 凝血活酶形成：即 \(\mathrm{Xa}\) 、V因子、PF3与 \(\mathrm{Ca}^{2 + }\) 组成复合物，即凝血活酶，也称凝血酶原酶； \((2)\) 凝血酶形成：在凝血活酶的作用下，凝血酶原转变为凝血酶； \((3)\) 纤维蛋白形成：纤维蛋白原被凝血酶酶解为纤维蛋白单体，并与活化的XII因子交联形成稳定的纤维蛋白凝块，至此凝血过程全部完成。 4. 抗凝系统体内凝血与抗凝，纤维蛋白形成与纤溶保持着动态平衡。抗凝系统包括抗凝血酶（AT）、蛋白C系统、组织因子途径抑制物（TFPI）及肝素。 5. 纤溶系统纤溶系统主要由纤溶酶原及其激活物、纤溶酶激活物的抑制物等组成。纤溶系统激活造成纤维蛋白溶解，分为两个阶段： \(①\) 纤溶酶原的激活。正常情况下，血浆中纤溶酶原无活性。只有在激活物的作用下，它才能转变成具有催化活性的纤溶酶。 \((2)\) 纤维蛋白的降解。纤溶酶是血浆中活性最强的蛋白酶，可以将整个纤维蛋白或纤维蛋白原分子分割成很多可溶性的小肽（蛋白质碎片），这些小肽统称为纤维蛋白降解产物（FDP）。

（一）病因及发病机制 按病因是否明确分为原发性和继发性。患者找不到明确原因而发病的，称为原发性再生障碍性贫血；继发性再生障碍性贫血由药物、化学、物理和病毒感染等因素引起的较为常见。 （二）诊断依据及鉴别诊断 血常规检查示全血细胞减少（包括网织红细胞），淋巴细胞比例升高，骨髓多部位增生减低，造血组织减少，脂肪组织和/或非造血组织增多，无异常细胞。除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、急性白血病、急性造血功能停滞等。 1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿 网织红细胞通常增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、Ham试验呈阳性反应，CD55/CD59/FLARE检测提示CD55和/或CD59阴性的粒细胞和/或红细胞比例增高，均有助于鉴别。 2. 骨髓增生异常综合征 三系中均可见有病态造血，伴或不伴原始细胞增多，染色体检查核型异常占 \(20\% \sim 60\%\) ，骨髓组织切片检查可见“造血前驱细胞异常分布”现象。 3. 低增生性急性白血病 外周血呈全血细胞减少，未见或偶见少量原始细胞，骨髓灶性增生减低，但原始细胞百分比已达白血病诊断标准。 4. 急性造血功能停滞 在原有疾病的基础上，在某些诱因作用下，促使造血功能紊乱和代偿失调，血细胞暂时性减少或缺如，一旦诱因去除，危象也可随之消失。常见的原发病有感染等。 （三）治疗方法 包括支持治疗和疾病针对性目标治疗两部分。支持治疗的目的是预防和治疗血细胞减少相关的并发症；目标治疗则是补充和替代极度减少和受损的造血干细胞，如异基因造血干细胞移植或免疫抑制治疗。非重型再生障碍性贫血可采用雄性激素和环孢素治疗。重型再生障碍性贫血，年龄小于35岁，有HLA全相合的同胞供者首选异基因造血干细胞移植。对于年龄 \(35\sim 50\) 岁的患者，同胞供者的造血干细胞移植及免疫抑制治疗均可作为治疗的首选推荐。对于年龄大于50岁或无同胞供者的患者，选择强烈免疫抑制治疗，即抗胸腺细胞球蛋白（ATG）序贯口服环孢素治疗。

（一）病因 巨幼细胞贫血的发病原因主要是叶酸和/或维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 缺乏，也可能是遗传因素或某些影响 核苷酸代谢的药物引起的细胞核DNA合成障碍。 1. 摄入量不足 素食人群，单纯母乳喂养的婴儿未及时添加辅食者，其乳汁中维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 的含量极少，导致婴儿发病。 2. 需要量增加 溶血性贫血患者红细胞代偿性增生，或新生儿、未成熟儿和婴儿因生长发育较快，维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 的需要量相应增加，如摄入量不足，则易致该病。 3. 吸收和运转障碍 食物中的维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 进入胃，必须先与由胃底部壁细胞分泌的糖蛋白（内因子）结合，成为 \(\mathrm{B}_{12}\) - 糖蛋白复合物，然后在回肠末端被肠黏膜吸收，进入血液循环，并运送到肝内贮存。以上环节中的任何一部分异常均可引起维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 缺乏所致的巨幼细胞贫血。 4. 吸收不良 慢性腹泻、小肠病变等均可影响叶酸吸收而至缺乏。 5. 药物作用 长期使用抗叶酸制剂（如甲氨蝶呤）及某些抗癫痫药（如苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥）可导致叶酸缺乏。 6. 代谢障碍 先天性叶酸代谢障碍也可导致叶酸缺乏。 （二）临床表现 1. 贫血的表现 如乏力、头晕、活动后气短、心悸等，严重贫血者可有轻度黄疸。 2. 胃肠道症状 舌乳头萎缩导致舌面光滑，呈“镜面舌”，合并舌炎呈“牛肉舌”。其他有食欲缺乏、恶心、腹胀、腹泻或便秘。 3. 神经系统症状 维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 缺乏的患者常有神经系统症状，表现为手足对称性麻木、深感觉障碍、共济失调或步态不稳，易怒、妄想、抑郁、失眠及精神错乱等。主要是脊髓后、侧索和周围神经受损所致。 （三）诊断依据及鉴别诊断 1. 诊断依据 血象：大细胞性贫血，重者可呈全血细胞减少，有中性粒细胞分叶过多。骨髓象：核幼质老，巨幼样变。血清维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 低于 \(74\mathrm{pmol / L}\) ( \(100\mathrm{ng / L}\) )，血清叶酸低于 \(6.8\mathrm{mmol / L}\) ( \(3\mu \mathrm{g / L}\) )，红细胞叶酸低于 \(227\mathrm{mmol / L}\) ( \(100\mu \mathrm{g / L}\) )。贫血严重时可全血细胞减少。 2. 鉴别诊断 （1）全血细胞减少性疾病：因部分巨幼细胞贫血患者外周血三系减少，所以需与其他全血细胞减少性疾病进行鉴别，骨髓象检查可有明显区别。 （2）骨髓增生异常综合征：部分骨髓增生异常综合征病例可有红系细胞的显著增生，多为中晚幼阶段，有明显的病态造血（如类巨幼样变等）。粒系细胞和巨核细胞也有病态造血。叶酸和维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 治疗不能治愈。另外还可通过染色体检查及骨髓活检鉴别。 （四）治疗方法和预后 补充叶酸、维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) ，至血象完全恢复正常。治疗基础病，去除病因，饮食治疗。该病在去除病因、积极进行叶酸或维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 补充治疗后，一般可以治愈，大多患者预后良好。

过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病，由于机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，除皮肤紫癜外，临床可有皮疹、血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等表现。多见于青少年，男性发病率多于女性，春、秋季节发病较多。 （一）临床特点 多数患者发病前1～3周有前驱症状，如全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等。 1. 单纯型最常见的类型，主要表现为局限于四肢的皮肤紫癜，紫癜大小不等，按之不褪色，可融合成片，常分批出现、对称分布，经 \(7\sim 14\) 日逐渐消退。可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。 2. 腹型患者由于消化道黏膜及脏腹膜毛细血管受累，可出现腹痛、呕吐、腹泻及便血等症状。腹痛最为常见，常表现为阵发性绞痛。 3. 关节型多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，因关节部位血管受累而出现呈游走性、反复性发作的肿胀、疼痛、压痛及功能障碍等，不遗留关节畸形。 4. 肾型因肾小球毛细血管祥炎症反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭等表现。少数病例因反复发作而演变为慢性肾小球肾炎和肾功能不全。 5. 混合型皮肤紫癜合并上述两种以上临床表现。 6. 其他少数患者还可因病变累及眼部、脑及脑膜血管而出现相关症状、体征。 （二）诊断 诊断要点包括： \(①\) 有前驱症状； \(②\) 典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿等； \(③\) 血小板计数、功能及凝血相关检查正常； \(④\) 排除其他原因所致的血管炎及紫癜。 （三）治疗 1. 消除致病因素。 2. 一般治疗 （1）一般处理：急性期卧床休息，消化道出血时禁食。 （2）抗组胺。 （3）改善血管通透性的药物。 3. 糖皮质激素主要用于关节肿痛、严重腹痛合并消化道出血及严重肾脏病变者。 常用泼尼松 \(1\sim 2\mathrm{mg / (kg\cdot d)}\) ，重症者可用甲泼尼龙 \(5\sim 10\mathrm{mg / (kg\cdot d)}\) ，或地塞米松 \(10\sim 15\mathrm{mg / d}\) 静脉滴注，症状减轻后改口服，疗程一般不超过30日，肾型者可酌情延长。 4. 对症治疗腹痛较重者可予解痉；关节痛可酌情用止痛药；呕吐严重者可用止吐药；伴发呕血、血便者可用质子泵抑制剂等治疗。 5. 其他 （1）免疫抑制剂：上述治疗效果不佳或近期反复发作者。 （2）抗凝疗法：适用于肾型患者。 （3）中医中药：适用于慢性反复发作和肾型患者。

急性白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病，白血病细胞无分化成熟能力，而具有不断增殖及很强的存活能力，可侵犯正常骨髓及髓外器官，产生相应表现。急性白血病分为急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）和急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）。按病变的细胞系列分类包括髓系的粒、单、红、巨核系和淋巴系的T、B细胞系。 （一）病因 急性白血病目前病因不明，常见病因有病毒、电离辐射、化学因素（如苯、烷化剂、氯霉素等）、遗传因素和其他血液病继发（如骨髓增生异常综合征、淋巴瘤等）。 （二）临床表现 根据起病急缓不一，临床表现不同。急性起病者常以高热、感染、出血为主要表现，缓慢性起病者以贫血、皮肤紫癜起病。主要临床表现包括贫血、发热、出血、器官和组织浸润的表现。 （三）诊断 根据患者临床表现、血象和骨髓象特点，对急性白血病进行FAB（法美英协作组）分型和以细胞形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子遗传学（M）相结合的MICM分型。 1. 血象 白细胞可升高、正常或降低。外周血分类幼稚细胞增多。常伴有不同程度的正细胞性贫血和血小板减少。 2. 骨髓象 可提供确诊依据。骨髓增生活跃至极度活跃，原始细胞达到骨髓非红系有核细胞的比例 \(\geq 30\%\) （WHO分型规定骨髓原始细胞 \(\geq 20\%\) ），即可确定诊断。少数患者呈低增生性白血病。白血病性原始细胞常有形态异常，急性髓系白血病可见Auer 小体，Auer 小体对急性髓系白血病有独立诊断意义。 3. 细胞化学 主要用于协助形态学鉴别各类白血病。 4. 免疫学检查 采用流式细胞术根据白血病细胞表达的系列相关抗原确定白血病系列来源。造血干/祖细胞表达CD34抗原，其他细胞均表达不同抗原分型标志。需要注意的是急性早 幼粒细胞白血病比较特殊，除CD13和CD33阳性外，还表达CD9和CD68，而HLA- DR阴性。 5. 染色体和基因改变 白血病常伴有特异的染色体和基因改变，可据此对白血病进行预后分层。 （四）治疗 1. 一般治疗 防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症性肾病、维持营养等。 2. 化疗原则 早期、联合、足量、分阶段（诱导缓解、巩固强化、维持治疗）。完全缓解（CR）指白血病症状、体征消失，血象和骨髓象基本正常。其标准是： \(①\) 白血病相关的症状及体征消失； \(②\) 血象，中性粒细胞绝对值 \(\geq 1.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，血小板计数 \(\geq 100\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，外周血白细胞分类中无白血病细胞； \(③\) 骨髓象，原始细胞比例 \(< 5\%\) ，且无Auer 小体，红系、巨核系正常，无髓外白血病。 3. 常用化疗方案 （1）ALL：VP（长春新碱、泼尼松），儿童缓解率 \(80\% \sim 90\%\) ，成人 \(50\%\) 。成人常用VDP（VP+柔红霉素）或VDLP（VDP+门冬酰胺酶）。 （2）急性髓系白血病：标准诱导缓解方案为DA（柔红霉素 \(+\) 阿糖胞苷），此外，还有HA（高三尖杉酯碱 \(+\) 阿糖胞苷）。M3型（急性早幼粒细胞白血病）使用全反式维甲酸和/或砷剂治疗。 4. 中枢神经系统白血病防治 常鞘内注射阿糖胞苷及甲氨蝶呤治疗。

（一）慢性髓系白血病 1. 慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）是一种发生在多能造血干细胞的恶性肿瘤增殖性肿瘤。分为慢性期、加速期、急变期，加速期和急变期统称为CML的进展期。 2.临床表现 （1）慢性期：病程1～4年。早期无不适，常因体检发现白细胞增高或脾大就诊。随病情进展出现乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，由于脾大而出现食欲缺乏，左上腹憋胀不适，发生脾梗死时可出现左侧腹疼痛。阳性体征脾大，可达脐水平甚至脐以下，质硬；脾梗死时可有脾区压痛，闻及摩擦音。 （2）加速期：病程几个月到数年。常有发热、骨痛、虚弱、进行性体重下降、贫血、出血等表现。脾脏进行性肿大。 （3）急变期：为CML终末期，临床表现与急性白血病类似。 3.实验室检查 （1）血象：白细胞数明显增高，可达 \(20\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，甚至 \(>100\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 。外周血涂片可见到中性粒细胞显著增多，可见各阶段粒细胞，以中性中、晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主；原始和早幼粒细胞 \(< 10\%\) ；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。 （2）中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）：活性减低或阴性。 （3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系为主，粒红比例明显增高，中性中、晚幼粒及杆状核粒细胞明显增多，原粒细胞 \(< 10\%\) ，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多。红系相对减少，巨核细胞正常或增多。 （4）细胞遗传学检查： \(95\%\) 以上的患者CML细胞中Ph染色体阳性，显带分析为t（9；22）（q34；q11）。 （5）分子生物学检查：BCR-ABL融合基因阳性。 （6）血生化检查：血清尿酸、乳酸脱氢酶增高。 4.诊断和分期 （1）CML的诊断标准：具有典型临床表现、血象及骨髓改变合并Ph染色体和／或BCR-ABL融合基因阳性。 （2）CML的分期 1）慢性期：外周血或骨髓原始细胞 \(< 10\%\) ，未达到加速期或急变期的诊断标准。 2）加速期：具有以下任意一项者。 \(①\) 外周血或骨髓中原始细胞 \(10\% \sim 19\%\) ； \(②\) 外周血嗜碱性粒细胞 \(\geq 20\%\) ； \(③\) 与治疗不相关的持续性血小板减少（ \(< 100\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ）或增高 \((>1000\times 10^{9} / \mathrm{L})\) ； \(④\) 进行性白细胞数增加或脾大； \(⑤\) 治疗过程中出现Ph染色体以外的其他克隆性异常。 3）急变期：具有以下任意一项者。 \(①\) 外周血或骨髓中原始细胞 \(\geq 20\%\) ； \(②\) 骨髓活检示原始细胞集聚； \(③\) 髓外浸润。 5. 治疗 （1）慢性期患者的初始治疗 1）高白细胞血症紧急处理：口服羟基脲降低白细胞。给予别嘌醇及碱化、水化尿液等治疗。当外周血白细胞计数 \(>100\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，患者可产生白细胞瘀滞症，可紧急用血细胞分离机进行单采白细胞。 2）分子靶向治疗：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）。第一代TKI有伊马替尼，第二代TKI有尼洛替尼、达沙替尼、氟马替尼，均为CML的一线治疗药物。 3）异基因造血干细胞移植（allo- HSCT）：是CML的根治性疗法。仅用于移植风险很低且对TKI耐药、不耐受或进展期患者。 4）干扰素 \(\alpha\) （INF- \(\alpha\) ）：用于不适合TKI和allo- HSCT的患者。 5）化学药物：羟基脲为细胞周期特异性化疗药，常用于高白细胞时的降白细胞处理。其他药物有阿糖胞苷、高三尖杉酯碱、砷剂、白消安等。 （2）进展期治疗： \(①\) 选择适合的TKI治疗，急变期患者可联合化疗； \(②\) 尽快行allo- HSCT； \(③\) 参加新药临床试验。 （二）慢性淋巴细胞白血病 1. 慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）是成熟B淋巴细胞增殖性肿瘤。 2. 临床表现好发于老年人，男性多见。病程缓慢。早期多无不适症状，常在常规体检或因其他疾病就诊时发现。也可有乏力、消瘦、低热、盗汗等表现。多有淋巴结肿大、脾大，可有轻度肝大。晚期患者可出现贫血、出血、感染。部分患者可并发自身免疫性溶血性贫血、原发免疫性血小板减少性紫癜等。 3. 实验室检查 （1）血象：外周血B淋巴细胞绝对值 \(\geq 5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，至少持续1个月。外周血涂片成熟小淋巴细胞增多，可见破碎细胞（涂抹细胞）。随病情进展可出现贫血、血小板减

淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，属于免疫系统的恶性肿瘤。按组织病理学改变，淋巴瘤可分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non- Hodgkin's lymphoma，NHL）两大类。 （一）霍奇金淋巴瘤 1. 临床特点 HL 主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是 R-S 细胞存在于不同类型反应性炎症细胞特征背景中，并伴有不同程度的纤维化。 （1）分类 1）结节性淋巴细胞为主型。 2）经典型，又可分为结节硬化型、富于淋巴细胞型、混合细胞型、淋巴细胞消减型四类，其中以混合细胞型为最常见。 （2）临床表现 1）淋巴结肿大：无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大常为首发症状，其次为腋下淋巴结肿大。 2）淋巴结外器官受累：可浸润器官组织或因深部淋巴结肿大压迫，引起各种相应症状。 3）全身症状：发热、盗汗、瘙痒及消瘦等多见。周期性发热（Pel- Ebstein 热）约见于 1/6 的患者，瘙痒可为 HL 的唯一全身症状。 4）其他： \(5\% \sim 16\%\) 的 HL 患者发生带状疱疹，饮酒后引起的淋巴结疼痛是 HL 患者所特有，但并非所有 HL 患者均如此。 2. 诊断 （1）进行性、无痛性淋巴结肿大，行淋巴结印片及病理切片或淋巴结穿刺涂片检查。对于可疑皮肤淋巴瘤可做皮肤活检及印片。 （2）伴有血细胞数量异常、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可做骨髓活检和涂片了解有无骨髓受累。 （3）根据组织病理学检查结果，作出淋巴瘤的诊断和分类分型诊断。 3. 临床分期 Ann Arbor 分期系统。 I期：单个淋巴结区域（I）或局灶性单个结外器官（IE）受侵犯。 II期：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结侵犯（II）或局灶性单个结外器官及其区域淋巴结受侵犯，伴或不伴横膈同侧其他淋巴结区域受侵犯（IIE）。 Ⅲ期：横膈上下淋巴结区域同时受侵犯（Ⅲ），可伴局限性结外器官侵犯（ⅢE）或脾侵犯 ⅢS)或两者均侵犯(ⅢE+S)。 IV期：弥漫性（多灶性）单个或多个结外器官受侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，或孤立性结外器官受侵犯伴远处（非区域性）淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限也属于IV期。 各期患者按有无B症状分为A、B两组。B症状包括半年内不明原因的体重下降 \(10\%\) 以上，原因不明的发热 \((38^{\circ}C\) 以上)及盗汗。 4. 治疗 （1）化疗：ABVD（阿霉素 \(+\) 博来霉素 \(+\) 长春碱 \(+\) 达卡巴嗪）方案已成为HL的首选化疗方案。 （2）放疗：结节性淋巴细胞为主型IA期可单纯淋巴结切除等待观察或累及野放疗；I、Ⅱ期化疗联合放疗；Ⅲ、IV期化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存行放疗；复发难治性HL若化疗抵抗或不能耐受，再分期为临床I、Ⅱ期行放疗。 （3）造血干细胞移植。 （4）免疫疗法。 （二）非霍奇金淋巴瘤 1. 临床特点NHL是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易发生早期远处扩散。其中最常见是的弥漫大B细胞淋巴瘤。 临床表现：无痛性进行性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现。NHL具有以下特点： \(①\) 全身性，其中淋巴结、扁桃体、脾及骨髓是最易受到累及的部位，常伴全身症状； \(②\) 多样性，组织器官不同，受压迫或浸润的范围和程度不同，引起的症状也不同； \(③\) 随年龄增长而发病增多，男性多于女性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速； \(④\) NHL对各器官的压迫和浸润较HL多见，常以高热或各器官、系统症状为主要表现。 2. 诊断 同HL。 3. 临床分期 AnnArbor分期系统，同HL。 4. 治疗 （1）以化疗为主的化、放疗结合的综合治疗。 惰性淋巴瘤：发展慢，化、放疗有效，但不易缓解。 侵袭性淋巴瘤：CHOP（环磷酰胺 \(^+\) 阿霉素 \(^+\) 长春新碱 \(^+\) 泼尼松）方案为标准治疗方案，RCHOP（利妥昔单抗 \(^+\) CHOP）方案可获得更好的疗效（针对CD20阳性的B细胞淋巴瘤）。 新药：来那度胺、西达苯胺、伊布替尼等。 （2）生物治疗：单克隆抗体、干扰素、抗幽门螺杆菌的药物、嵌合抗原受体T细胞疗法。 （3）造血干细胞移植。 （4）手术治疗。

（一）临床特点 多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性增殖性疾病，占血液系统肿瘤的 \(10\%\) ，其特征是骨髓中克隆性浆细胞异常增生，分泌单克隆免疫球蛋白或其片段，导致相关器官或组织损伤。临床主要症状如下。 临床主要症状如下。 1. 骨骼破坏 骨髓瘤细胞引起骨骼破坏，局部软组织肿块，严重者病理性骨折，继发截瘫。 2. 贫血 大部分患者存在贫血，晚期可出现白细胞减少和/或血小板减少。 3. 肾功能损害 M 蛋白肾脏沉积，可出现蛋白尿、急慢性肾功能不全。 4. 高钙血症 加重肾功能损害，患者可出现恶心、呕吐，严重者危及生命。 5. 高黏滞综合征 可出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣等。 6. 免疫力下降 免疫麻痹继发反复感染。 7. 其他 合并淀粉样变性可出现神经系统、消化系统等并发症。 1. 生化常规检查 血清异常球蛋白增多，而白蛋白正常或减少。在蛋白电泳中会出现特征性的高尖的“M峰”或“M蛋白”。2. 血常规检查 贫血多呈正细胞、正色素性，血小板正常或偏低。3. 骨髓检查 浆细胞数量 \(\geq 10\%\) ，为异常的原始或幼稚浆细胞。4. 骨骼X线检查 可见多发性溶骨性穿凿样骨质缺损区或骨质疏松、病理性骨折。 （三）诊断标准 1. 无症状/冒烟性骨髓瘤诊断标准（需满足下列第3条 \(+\) 第2条/第1条） （1）血清单克隆M蛋白 \(\geq 30\mathrm{g / L}\) ，24小时尿轻链 \(\geq 0.5\mathrm{g}\) 0 （2）骨髓单克隆浆细胞比例 \(10\% \sim 60\%\) 0 （3）无相关器官及组织的损害（无SliM、CRAB等终末器官损害表现及淀粉样变性）。 2. 有症状（活动性）多发性骨髓瘤诊断标准（需满足下列第1条及第2条，加上第3条中任何一项） （1）骨髓单克隆浆细胞比例 \(\geq 10\%\) 和/或组织活检证明有浆细胞瘤。 （2）血清和/或尿出现单克隆M蛋白。 （3）骨髓瘤引起的相关表现 1）靶器官损害表现（CRAB） ·[C]校正血清钙 \(>2.75\mathrm{mmol / L}\) 0 ·[R]肾功能损害（肌酐清除率 \(< 40\mathrm{ml / min}\) 或血清肌酐 \(>177\mu \mathrm{mol / L}\) 0 ·[A]贫血（血红蛋白低于正常下限 \(20\mathrm{g / L}\) 或 \(< 100\mathrm{g / L}\) 0 ·[B]溶骨性破坏，通过影像学检查（X线片、CT或PET/CT）显示1处或多处溶骨性病变。 2）无靶器官损害表现，但出现以下1项或多项指标异常（SLiM）： ·[S]骨髓单克隆浆细胞比例 \(\geq 60\%\) 0 ·[Li]受累/非受累血清游离轻链比 \(\geq 100\) 0 ·[M]MRI检查出现 \(>1\) 处 \(5\mathrm{mm}\) 以上局灶性骨质破坏。 （四）临床分型和分期 （四）临床分型和分期依照M蛋白类型分为IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型及不分泌型。根据M蛋白的轻链类型分为 \(\kappa\) 型和 \(\lambda\) 型。分期是按照传统的Durie- Salmon（DS）分期体系和国际分期体系（ISS）及修订的国际分期体系（R-ISS）（表4-3-3）。 表4-3-3 国际分期体系（ISS）及修订的国际分期体系（R-ISS） \(①\) 细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出 \(\mathrm{del}(17\mathrm{p}),\mathrm{t}(4;14),\mathrm{t}(14;16)\) 0 Durie-Salmon（DS）分期体系： I期：满足以下所有条件。 \(①\) 血红蛋白 \(>100\mathrm{g / L}\) \(②\) 血清钙 \(\leq 2.65\mathrm{mmol / L}\) \(③\) X线显示骨骼 结构正常或孤立性浆细胞瘤； \((\widehat{\Delta})\) M蛋白产生率低： \(\mathrm{IgG}< 50\mathrm{g / L}\) \(\mathrm{IgA}< 30\mathrm{g / L}\) 、本周蛋白 \(< 4\mathrm{g} / 24\mathrm{h}\) 0Ⅱ期：不符合I期和Ⅲ期的所有患者。Ⅲ期：满足以下一个或多个条件。 \(①\) 血红蛋白 \(< 85\mathrm{g / L}\) \(②\) 血清钙 \(>2.65\mathrm{mmol / L}\) \(③\) 骨骼检查溶骨病变大于3处； \((\widehat{\Delta})\) M蛋白产生率高： \(\mathrm{IgG} > 70\mathrm{g /