蛋白尿与血尿的鉴别

溢出性蛋白尿（轻链）vs 肾小球性蛋白尿；尿蛋白电泳。

（一）诊断标准 \(①\) 大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量 \(>3.5g\) ）； \((2)\) 低白蛋白血症（血清白蛋白 \(< 30g / L)\) ； \((3)\) 水肿； \((\widehat{\Delta})\) 高脂血症。前两项为诊断的必备条件。 （二）病因 根据病因分为原发性和继发性两大类。 不同人群常见肾病综合征的分类和病因见表5- 4- 1。 表5-4-1 不同人群常见肾病综合征的分类和病因 （三）病理类型及其临床特征 原发性肾病综合征可分为以下几类。 1. 微小病变型肾病 光镜下肾小球无明显病变；免疫病理检查阴性；电镜下的特征性改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病特点是儿童发病率高，典型的临床表现为肾病综合征，突然起病，水肿明显，易合并急性肾损伤，对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高。 2. 系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生；免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病（IgA沉积为主）及非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgG或IgM沉积为主）；电镜下显示系膜增生，系膜区可见到电子致密物。好发于青少年，可有前驱感染，临床表现为肾炎综合征和/或合并肾病综合征。 3. 局灶节段性肾小球硬化 光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化， 相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。青少年多见，多为隐匿起病，部分患者可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点，约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时约半数患者有高血压，约 \(30\%\) 有肾功能损害。 4. 膜性肾病 光镜下可见肾小球弥漫性病变、基底膜增厚、肾小球基底膜上皮侧散在分布嗜复红小颗粒、钉突形成。免疫荧光检查可见IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见肾小球基底膜上皮侧电子致密物，常伴有广泛足突融合。膜性肾病分为磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体相关性和非PLA2R抗体相关性。本病好发于中老年，起病隐匿，表现为肾病综合征或蛋白尿，可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。本病易发生血栓栓塞并发症。 5. 系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，并可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管样呈“双轨征”；免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。好发于青少年， \(1 / 4\sim 1 / 3\) 患者常在上呼吸道感染后表现为急性肾炎综合征； \(50\% \sim 60\%\) 患者表现为肾病综合征，几乎所有的患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。 \(50\% \sim 70\%\) 病例的血清C3持续降低。本病预后较差，病情持续进行性发展。 （四）并发症 感染、血栓栓塞、急性肾损伤、蛋白质及脂肪代谢紊乱。 （五）诊断与鉴别诊断 1. 诊断包括三方面 ①明确是否为肾病综合征；②确认病因：除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好能进行肾活检，作出病理诊断；③判定有无并发症。 2. 需要与原发性肾病综合征鉴别的疾病 （1）乙型肝炎病毒相关性肾炎：诊断依据包括以下几点。 \(①\) 血清乙型肝炎病毒抗原阳性； \((2)\) 有肾小球肾炎临床表现，并除外其他继发性肾小球肾炎； \((3)\) 肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原。 （2）狼疮肾炎：育龄期女性多见，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈“满堂亮”。 （3）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，常伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后 \(1\sim 4\) 周出现血尿和/或蛋白尿。 （4）糖尿病肾病：好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者，糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。 （5）肾淀粉样变性：好发于中老年，肾受累时体积增大，常呈肾病综合征，常需肾活检确诊，肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光特征。 （6）骨髓瘤性肾病：好发于中老年人，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生，并伴有质的改变。 （六）治疗 1. 一般治疗 注意休息，预防感染；病情稳定者应适当活动，以防止静脉血栓形成。给予正常量的优质蛋白饮食，热量要保证充分，不主张患者摄入高蛋白饮

（一）定义 急性间质性肾炎是由多种病因引起；急骤起病；以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理表现，肾小球及肾血管多无受累或病变较轻；以肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征。 （二）病因和发病机制 急性间质性肾炎病因多种多样，包括药物、感染、免疫因素及特发性，其中药物和感染是最常见原因。 （三）病理表现 急性间质性肾炎主要病理表现为肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞（淋巴及单核细胞）浸润。 （四）临床表现 （四）临床表现常有发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛。 \(20\% \sim 50\%\) 的患者可出现少尿或无尿，伴程度不等的肾功能损害。 （五）诊断与鉴别诊断 （五）诊断与鉴别诊断典型的病例根据用药史、感染史或全身疾病史，结合实验室检查结果诊断。确诊则依靠肾活检。 （六）治疗 （六）治疗去除病因、支持疗法及对症治疗。肾上腺皮质激素对于非感染性急性间质性肾炎有效。

（一）概念 慢性肾小球肾炎（慢性肾炎），是指以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现，可伴有不同程度的肾功能减退的一组肾小球疾病，起病方式各有不同，病情迁延并呈缓慢进展，部分患者最终将发展至终末期肾衰竭。 （二）病因和发病机制 绝大多数由原发性肾小球疾病发展而来，仅有少数慢性肾小球肾炎是由急性肾小球肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。起始因素多为免疫介导炎症，高血压、大量蛋白尿、高血脂等非免疫非炎症因素也起到重要作用。 （三）病理 慢性肾小球肾炎可见于多种肾脏病理类型，主要为系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等。病变进展至晚期，肾脏体积缩小、肾皮质变薄，所有病理类型均可进展为程度不等的肾小球 硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。 （四）临床表现和实验室检查 慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见，多数起病缓慢、隐匿，症状不特异，患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和食欲缺乏；水肿可有可无。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在 \(1\sim 3\mathrm{g / d}\) ，肾小球源性血尿。血压可正常或轻度升高，部分患者出现恶性高血压。肾功能正常或轻度受损，逐渐恶化，最后进入终末期肾衰竭。 超声检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄。肾脏活体组织检查可表现为原发病的病理改变，对于指导治疗和估计预后具有重要价值。 （五）诊断与鉴别诊断 尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾小球肾炎。 慢性肾小球肾炎主要应与下列疾病鉴别：继发性肾小球疾病（如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾脏疾病等）、Alport综合征、其他原发性肾小球疾病如无症状性血尿和／或蛋白尿、感染后急性肾小球肾炎、原发性高血压肾病、慢性肾孟肾炎和梗阻性肾病等。 （六）治疗 慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的。 1. 积极控制高血压和减少尿蛋白尿蛋白的治疗目标：争取减少至 \(\mathrm{lg / d}\) 。高血压患者应限盐 \((< 6\mathrm{g / d})\) ；应尽量首选具有肾脏保护作用的降压药。蛋白尿 \(\geq 1.0\mathrm{g / d}\) ，血压应控制在 \(125 / 75\mathrm{mmHg}\) ；如果蛋白尿 \(\leq 1.0\mathrm{g / 24h}\) ，血压应控制在 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。 2. 限制食物中蛋白及磷的入量肾功能不全患者应限制蛋白及磷的入量，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食 \([0.6\sim 1.0\mathrm{g / (kg\cdot d)}]\) 。 3. 糖皮质激素和细胞毒性药物一般不主张积极应用，但是如果患者肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），而且尿蛋白较多，无禁忌证可试用，无效者则应及时逐步撤去。 4. 避免加重肾脏损害的因素感染、劳累、妊娠及肾毒性药物均可能损伤肾脏，应予以避免。 （七）预后 慢性肾小球肾炎病情迁延，病变缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭。病变进展速度主要取决于肾脏病理类型和严重程度、是否采取有效的延缓肾功能进展的措施、治疗是否恰当及是否避免各种危险因素等。

（一）诊断 除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。 1. 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形，缩窄。 2. 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。 3. 持续性肾小管功能损害。 具备上述第1、2条的任何一项再加上第3条，可诊断为慢性肾盂肾炎。 （二）鉴别诊断 1. 尿道综合征 好发于中青年女性，患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。 2. 肾结核 尿频、尿急、尿痛更突出，部分患者伴有肾外结核，普通抗生素治疗无效。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养阴性，静脉肾盂造影可见肾实质虫蚀样缺损等表现。 3. 慢性肾小球肾炎 可出现水肿、蛋白尿，尿蛋白含量较多，尿白细胞少，无明显的膀胱刺激征，尿细菌学阴性，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出。肾影像学检查显示两肾对称性缩小、外形光整等，可资鉴别。 泌尿系统常见疾病 | 第四章 （三）治疗 1. 一般治疗 注意适当休息，增加营养，多饮水、勤排尿。症状明显可给予碳酸氢钠片碱化尿液，缓解症状。 2. 纠正和去除复杂因素 认真寻找复杂因素，积极去除反流、结石、梗阻、畸形等功能或解剖病因。对糖尿病、其他肾脏病等慢性疾病，须积极治疗。 3. 抗感染治疗 急性发作时根据急性肾盂肾炎处理原则治疗。对于反复发作者，治疗前应通过尿细菌培养确定病原菌，根据药敏试验结果，选择最有效抗生素，由于致病菌多较复杂，一般多采用两种药物联合应用，疗程稍长。对半年内发作2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗。 4. 保护肾功能 对病程晚期已出现慢性肾衰竭者，应给予低蛋白饮食、控制高血压、纠正酸中毒及使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等延缓肾功能受损的措施。禁用有肾脏毒性的药物。

（一）概念、病因及发病机制 1. 概念急性肾小球肾炎，简称“急性肾炎”，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点是急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。 2. 病因多由感染引起，A族乙型溶血性链球菌最为常见。 3. 发病机制本病是由链球菌抗原抗体复合物（循环免疫复合物或原位免疫复合物）介导的免疫性肾小球疾病，此复合物激活补体后产生趋化物质和炎症介质，引发肾小球局部免疫性炎症而导致发病。此外，已证实细胞免疫也参与其发病。 （二）病理表现 1. 光镜检查弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。 2. 免疫荧光可见IgG和C3呈粗颗粒状，沿肾小球毛细血管壁和/或系膜区沉积。 3. 电镜肾小球上皮下有驼峰状电子致密物沉积。 （三）临床表现及实验室检查 1. 临床表现 （1）多见于儿童。轻者呈亚临床型（仅轻微尿改变及血清C3水平下降）；典型者呈急性肾炎综合征表现，即起病急、肉眼血尿、蛋白尿、水肿和高血压；重症者可发生急性肾损伤。 （2）几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约 \(30\%\) 为肉眼血尿。 （3）可伴有轻至中度的蛋白尿，少数可呈肾病综合征范围的蛋白尿。 （4） \(80\%\) 的患者出现水肿，可有一过性高血压。 （5）少数重症患者可发生充血性心力衰竭，常与水钠潴留有关。 2. 实验室检查 （1）尿液检查：尿沉渣中红细胞形态多为变形红细胞；蛋白尿；常见肾小管上皮细胞管型、白 细胞管型、透明管型及颗粒管型。 （2）血常规检查：白细胞可正常或增高；轻度贫血；红细胞沉降率于急性期增快。 （3）血生化检查：急性期肾小球滤过率（GFR）下降。 （4）免疫学检查：起病初期血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，该补体变化特征对本病具有诊断意义。抗链球菌溶血素O抗体阳性率达 \(50\% \sim 80\%\) 。 （5）肾脏形态学检查：超声检查常提示肾脏正常或轻度增大。 （四）诊断及鉴别诊断 1. 诊断依据 链球菌感染后 \(1\sim 3\) 周发生急性肾炎综合征，伴血清C3一过性下降，可临床诊断急性肾小球肾炎。临床诊断困难者，应及时做肾脏活检确诊。 2. 急性肾小球肾炎肾活检的指征 （1）少尿1周以上或进行性尿量减少，伴肾功能恶化者。 （2）病程超过2个月而无好转趋势者。 （3）急性肾炎综合征伴肾病综合征者。 3. 鉴别诊断 （1）其他病原体感染后的急性肾小球肾炎：应寻找其他病原菌感染的证据，病毒感染后常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。 （2）膜增生性肾小球肾炎：临床常伴肾病综合征， \(50\% \sim 70\%\) 患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。 （3）IgA肾病：部分患者有前驱感染，通常在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，部分患者血清IgA升高，血清C3一般正常，病情无自愈倾向。 （五）治疗及预后 1. 治疗 以支持治疗及对症治疗为主。急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。同时，限盐、利尿消肿，以及降血压和预防心脑血管并发症的发生。对于支持治疗效果不佳的少数重症患者，可进行短暂血液净化治疗。 2. 预后 本病是自限性疾病，多数病例预后良好，可完全治愈。老年、持续性高血压、伴大量蛋白尿、肾脏病理组织增生病变严重，或伴新月体形成者预后较差。

（一）概念、病理分型、病因及发病机制 1. 概念 指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿及高血压）基础上短期内出现少尿和无尿，伴肾功能急剧下降的一组临床症候群。病理改变特征主要为肾小球内新月体形成，又名新月体（肾小球）肾炎。 2. 病理分型、病因及发病机制 根据免疫病理可分为3种类型。 （1）I型：又称抗肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）型，因抗GBM抗体与GBM抗原结合诱发补体活化而致病。 2）Ⅱ型：又称免疫复合物型，因循环免疫复合物在肾小球沉积或原位免疫复合物形成而致病。 （3）Ⅲ型：又称寡免疫复合物型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积，多与抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性小血管炎相关。 （二）病理表现 1. 光镜 多数（ \(50\%\) 以上）肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔 \(50\%\) 以上），病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。 2. 免疫荧光 是分型的主要依据，I型IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型免疫球蛋白和／或补体成分呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。 3. 电镜 Ⅱ型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和Ⅲ型无电子致密物。 （三）临床表现及实验室检查 1. 临床表现 I型好发于中青年，Ⅲ型常见于中老年人，男性略多。多数患者起病急，病情可急骤进展。在急性肾炎综合征基础上，早期出现少尿或无尿，肾功能快速进展乃至尿毒症。患者可伴有不同程度贫血，Ⅱ型约半数伴肾病综合征，Ⅲ型常有发热、乏力、体重下降等系统性血管炎的表现。 2. 实验室检查 （1）尿液检查：大量红细胞，多为变形红细胞；蛋白尿；常见肾小管上皮细胞、红细胞管型、透明管型及颗粒管型。 （2）血常规检查：常出现贫血，为正细胞正色素性贫血；红细胞沉降率于急性期增快。 （3）血生化检查：血肌酐进行性升高。 （4）免疫学检查：I型急进性肾小球肾炎血清中抗GBM抗体阳性；Ⅱ型可有血清循环免疫复合物阳性、血清C3水平下降和血清冷球蛋白阳性；Ⅲ型患者 \(50\% \sim 80\%\) 检测ANCA阳性，血清C3多为正常。 （5）肾脏形态学检查：超声检查常提示肾脏增大，皮髓质交界不清。病变慢性化后可出现肾脏缩小。 （四）诊断及鉴别诊断 1. 诊断 凡临床上患者出现急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）表现，治疗数周仍未见疾病缓解，血肌酐水平反而开始增高的，均应想到此病的可能，应及时对患者进行肾穿刺活检。肾活检是诊断本病最重要的检查手段，同时还能指导制订治疗方案和判断预后。 2. 鉴别诊断 （1）重症急性肾炎：可发生急性肾损伤，但肾脏病理不一定为新月体肾炎，肾活检可明确诊断。（2）急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血和中毒等诱因，实验室检查以肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿）。（3）急性过敏性间质性肾炎：常有用药史，部分患者有药物过敏反应（低热、皮疹等，血和尿嗜酸性粒细胞增加），必要时肾活检确诊。（4）梗阻性肾病：常突发无尿，影像学检查可协助确诊。 （五）治疗及预后 1. 治疗 应及时明确病因诊断和免疫病理分型，尽早开始免疫抑制治疗。 （1）强化治疗：包括强化血浆置换治疗（I型及Ⅲ型多用）、甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗及免疫球蛋白冲击治疗。 2. 影响预后的主要因素 2. 影响预后的主要因素 （1）早期诊断、及时治疗，可明显改善预后。 （2）少尿、血肌酐 \(>600\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 者预后差。 （3）细胞新月体及间质病变轻者预后好。 （4）免疫病理类型Ⅲ型预后稍好，I型差，Ⅱ型居中。 （5）肾活检病理显示广泛慢性病变时预后差。

（一）概念 IgA 肾病是指肾小球系膜区以 IgA 或 IgA 沉积为主的肾小球疾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，是我国最常见的肾小球疾病，也是终末期肾衰竭的重要病因。IgA 肾病可发生于任何年龄，但以 \(20\sim 30\) 岁男性多见。 （二）病理 肾脏免疫病理检查是 IgA 肾病确诊的必备手段。 1. 特征性的免疫病理表现是以 IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒样或团块样沉积，常伴补体 C3 沉积。 2. 光镜主要病理特点是弥漫性肾小球系膜细胞增生和基质增加。病理变化多种多样，病变程度轻重不一，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型。 3. 电镜下可见系膜区电子致密物呈团块状沉积。 （三）临床表现 IgA 肾病临床表现多种多样，可表现出原发性肾小球疾病的各种临床表现。主要表现为血尿，如发作性肉眼血尿和无症状性镜下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损。 （四）实验室检查 镜下血尿或肉眼血尿，以畸形红细胞为主；可伴有不同程度蛋白尿，甚至肾病综合征 \((>3.5\mathrm{g / d})\) \(30\% \sim 50\%\) 患者伴有血清 IgA 水平增高，但与疾病的严重程度及病程不相关；血清补体水平多数正常。 （五）诊断 临床表现 为镜下血尿和蛋白尿的年轻患者应想到 IgA 肾病的可能，确诊依靠肾活检免疫病理检查。 （六）鉴别诊断 1. 急性链球菌感染后肾炎 潜伏期为 \(7\sim 21\) 日，有自愈倾向，血清 C3 水平动态变化，抗链球菌溶血素 O 抗体阳性，肾活检显示毛细血管内增生性肾炎。 2. 非 IgA 系膜增生性肾炎 肾活检。 3. 其他继发性系膜 IgA 沉积 如紫癜性肾炎、慢性肝病肾损害等，相应的病史及实验室检查可资鉴别。 4. 薄基底膜肾病 持续性镜下血尿、阳性家族史、肾活检免疫荧光检查 IgA 阴性、电镜可见肾小球基底膜弥漫变薄。 5. 泌尿系统感染 尿路刺激征、发热、腰痛、白细胞尿、尿培养阳性、抗生素治疗有效。 （七）治疗 本病的临床表现、病理改变和预后差异较大，治疗需根据不同的临床表现、病理类型等综合制订合理的治疗方案。 1. 单纯镜下血尿 定期监测尿蛋白和肾功能，避免过度劳累、感染和肾毒性药物。2. 反复发作性肉眼血尿 控制感染；与扁桃体感染相关的肉眼血尿可考虑行扁桃体切除。3. 伴蛋白尿 加用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor antagonist, ARB）治疗，将尿蛋白控制在 \(< 0.5\mathrm{g / d}\) 。经过 \(3\sim 6\) 个月优化支持治疗后，如尿蛋白仍持续 \(>1\mathrm{g / d}\) 且肾小球滤过率 \(>50\mathrm{ml / (min\cdot 1.73m^2)}\) 的患者，可给予激素治疗。对于免疫抑制剂治疗的获益仍存在争议。4. 肾病综合征 病理改变较轻者，如表现为微小病变型，可选用激素或联合应用细胞毒性药物；病理改变较重者，疗效常较差，预后差。5. 急性肾衰竭 主要为新月体肾炎或伴毛细血管祥坏死以及红细胞管型阻塞肾小管所致。若肾活检提示为细胞性新月体肾炎，大剂量激素和细胞毒性药物强化治疗；若患者已达到透析指征，应给予透析治疗。6. 高血压 ACEI 或 ARB 可良好地控制 IgA 肾病患者的血压，减少蛋白尿。7. 慢性肾衰竭 参见本章第十六节。 药物；病理改变较重者，疗效常较差，预后差。 5. 急性肾衰竭 主要为新月体肾炎或伴毛细血管祥坏死以及红细胞管型阻塞肾小管所致。若肾活检提示为细胞性新月体肾炎，大剂量激素和细胞毒性药物强化治疗；若患者已达到透析指征，应给予透析治疗。 6. 高血压 ACEI 或 ARB 可良好地控制 IgA 肾病患者的血压，减少蛋白尿。 7. 慢性肾衰竭 参见本章第十六节。 （八）预后 个体差异很大，疾病预后不良的指标包括： \(①\) 持续难以控制的高血压和蛋白尿（尤其是蛋白尿持续 \(>1\mathrm{g / d}\) ）； \((2)\) 肾功能损害； \((3)\) 肾活检病理表现为肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩，或伴大量新月体形成。

（一）定义 狼疮肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）的肾脏损害。 （二）发病机制 狼疮肾炎为自身免疫性疾病。免疫复合物形成与沉积是引起狼疮肾炎的主要机制。 （三）病理 （三）病理狼疮肾炎分为6型，其中，第IV型为终末期硬化性狼疮肾炎。除肾小球外，肾小管-间质和血管也常受累。典型的免疫病理表现为肾小球IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q均阳性，称为“满堂亮（full house）”。该病可发生病理类型的转换。 （四）临床表现 （四）临床表现狼疮肾炎可为无症状性蛋白尿和/或血尿，也可表现为高血压、肾病综合征、急性肾炎综合征等。病情可逐渐进展为慢性肾脏病，晚期发生尿毒症。 （五）实验室和其他检查 （五）实验室和其他检查可查尿常规、补体水平、抗双链DNA（dsDNA）抗体等了解狼疮肾炎活动情况。常规可做肾活检。 （六）治疗 （六）治疗狼疮肾炎的治疗方案以控制病情活动、阻止肾脏病变进展为主要目的。激素及免疫抑制剂治疗应根据临床表现、病理特征及疾病活动程度制订个体化治疗方案。 （七）预后 经过治疗后预后明显改善。

（一）定义 糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管肾脏并发症。 （二）发病机制 包括糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激、免疫炎症因素、遗传因素等多种原因。 （三）病理 光镜下早期可见肾小球肥大、肾小球基底膜轻度增厚、系膜区轻度增宽。典型表现为K- W结节。免疫荧光、电镜下无特征性改变。 （四）临床表现与分期 随着疾病进展，蛋白尿及肾功能进行性减退。根据1型糖尿病的临床过程分为I～V期。2型糖尿病肾损害的过程与1型糖尿病基本相似，只是高血压出现更早、发生率更高，其他并发症更多。 （五）诊断与鉴别诊断 1型糖尿病发病后5年和2型糖尿病确诊时，出现持续微量白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病。病程更长，临床逐渐出现蛋白尿，同时合并糖尿病的其他并发症支持糖尿病肾病的诊断。如果出现下列情况： \(①\) 无糖尿病视网膜病变； \(②\) 急性肾损伤； \(③\) 短期内蛋白尿明显增加； \(④\) 无高血压； \(⑤\) 肾小球源性血尿，应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病，建议肾活检确诊。 （六）治疗 早期干预，包括饮食治疗、控制血糖、控制血压、调脂治疗。晚期治疗肾脏并发症，必要时肾脏替代治疗。 （七）预后 糖尿病肾病预后不佳。早期危险因素干预非常重要。

（一）定义 高尿酸血症肾病是由血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害，分为急性和慢性。急性高尿酸血症肾病多表现为少尿型急性肾损伤；慢性高尿酸血症肾病多表现为间质性肾损害，尿酸性肾结石主要表现为肾梗阻。 （二）发病机制 急性高尿酸血症肾病：高浓度的尿酸滞留在肾小管腔形成结晶。慢性高尿酸血症肾病：尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致炎症反应和肾间质纤维化。可能还有其他发病机制，如尿酸盐结晶影响。 （三）病理 急性高尿酸血症肾病在光镜下，可见管腔内尿酸盐晶沉积，其可阻塞肾小管而造成近端肾小管扩张，肾小球结构正常。慢性高尿酸血症肾病的典型病理表现，是在光镜下，见到尿酸盐结晶在肾实质沉积。 （四）临床表现 急性高尿酸血症肾病常伴溶瘤综合征的特点和低钙血症，可引起腰痛、腹痛、少尿，甚至无尿。慢性高尿酸血症肾病患者通常存在长期高尿酸血症，痛风常反复发作，以肾小管间质损伤为主，尿酸的排泄分数增加。 （五）诊断与鉴别诊断 急性高尿酸血症肾病的典型患者在肿瘤放、化疗后，出现少尿型急性肾损伤，伴严重的高尿 酸血症。有典型的痛风病史及逐渐发生肾功能损害、尿常规变化不明显者，可疑诊为慢性高尿酸血症肾病。 （六）治疗原则 急性高尿酸血症肾病以预防为主，可使用别嘌醇或尿酸氧化酶，以降低血尿酸。慢性高尿酸血症肾病患者如同时发生痛风，则参照痛风的治疗原则。

（一）诊断 起病急，有尿路刺激征、感染中毒、腰部不适等症状，结合尿液改变和尿液细菌学检查，即可诊断。育龄期女性最多见。 （二）临床表现 1. 全身症状发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等。 2. 泌尿系统症状尿频、尿急、尿痛，排尿困难、下腹部疼痛、腰疼等；一侧或双侧肋脊角或输尿管点压痛和/或肾区叩击痛。 3. 感染途径上行感染 \((95\%)\) ，最常见。 4. 病原微生物常见致病菌为革兰氏阴性杆菌，其中大肠埃希菌最为常见，约占 \(85\%\) （三）实验室检查 1. 尿常规尿沉渣镜检白细胞 \(>5\) 个/HP，部分患者有蛋白尿及血尿。 2. 尿细菌培养 清洁中段尿细菌培养 \(\geq 10^{5} / \mathrm{m}\) ，称为真性菌尿。 3. 膀胱穿刺尿培养有细菌生长，即为真性菌尿。 注尿培养假阳性见于： \(①\) 标本被污染； \((2)\) 尿标本在室温下存放超过1小时； \((3)\) 检验技术错误 等。假阴性多见于： \(①\) 近7日内使用过抗生素； \(②\) 尿液在膀胱内停留时间不足6小时； \(③\) 消毒药混入尿标本； \(④\) 饮水过多，尿液被稀释； \(⑤\) 感染灶排菌呈间歇性等。 （四）上、下尿路感染的鉴别 上尿路感染有发热、寒战、腰痛，输尿管点、肋脊角压痛、叩击痛，肾区叩击痛等；下尿路感染以膀胱刺激征常见，少有发热、腰痛等。 （五）抗生素的应用原则 1. 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。治疗3日症状无改善，应按药敏试验结果调整用药。 2. 抗生素在尿和肾内的浓度要高。 3. 选用肾毒性小、副作用少的抗生素。 4. 单一药物治疗失败、严重感染、耐药菌株出现时应联合用药。 5. 对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。 （六）疗程 病情较轻者门诊口服药物治疗，疗程 \(10\sim 14\) 日，可选用喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类等。严重感染全身中毒症状明显者需住院治疗，应静脉给药，随后继续用药3日再改为口服抗生素，疗程2周。如治疗72小时无好转，应按药敏试验结果更换抗生素，疗程不少于2周。 （七）随诊 症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周或6周复查尿菌仍阴性可视为治愈。治疗后菌尿仍阳性，或治疗后菌尿阴性，但2周或6周复查菌尿转为阳性，且为同一菌株，即为治疗失败。

（一）定义 范科尼综合征即Fanconi综合征，是遗传性或获得性近端肾小管多功能缺陷的疾病，存在近端肾小管多项转运功能缺陷，包括氨基酸、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、碳酸氢钠、尿酸和蛋白质等。 （二）病因 Fanconi综合征可分为原发性与继发性。原发性多为先天性；继发性常见病因为药物性，如乙酰唑胺、异环磷酰胺、丙戊酸、抗逆转录病毒药物（如阿德福韦、替诺福韦）等。其他病因还有系统性遗传性疾病、获得性疾病（如重金属中毒、维生素D缺乏、多发性骨髓瘤及相关抑制剂所致）等。 （三）临床表现 Fanconi综合征临床表现多种多样，与其原发病及严重程度有关。儿童患者通常为先天性疾病，老年患者常为获得性疾病。 （四）实验室检查 尿常规，血、尿同步测电解质、尿糖、尿氨基酸，以及影像学检查和病因方面的检查。 （五）诊断 具备上述典型表现即可诊断，其中肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断条件。 （六）治疗 首先应对原发性疾病进行治疗，如为药物或毒物所致，则需尽快停用药物，停止毒物接触。其次是对症治疗。

（一）慢性肾脏病定义 各种原因引起的肾脏结构或功能异常 \(\geqslant 3\) 个月，或不明原因的GFR下降（ \(\langle 60\mathrm{ml / min}\rangle \geqslant 3\) 个月，称为慢性肾脏病（CKD）。据GFR将CKD分为5期。CKD1期：GFR正常或升高， \(\mathrm{GFR}\geqslant 90\mathrm{ml}/\) \((\min \cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) ；CKD2期：GFR轻度降低，GFR为 \(60\sim 89\mathrm{ml} / (\min \cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) ；CKD3a期：GFR轻到中度降低，GFR为 \(45\sim 59\mathrm{ml} / (\min \cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) ，CKD3b期：GFR中到重度降低，GFR为 \(30\sim 44\mathrm{ml}/\) \(\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2\) ；CKD4期：GFR重度降低，GFR为 \(15\sim 29\mathrm{ml} / (\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) ；CKD5期：终末期肾病（ESRD）GFR \(< 15\mathrm{ml} / (\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) 。慢性肾衰竭主要为CKD4～5期。 （二）病因 CKD的病因主要包括糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、小管间质疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）、肾血管疾病、遗传性病（多囊肾病、遗传性肾炎）等。在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性肾小球肾炎。 （三）发病机制 慢性肾衰竭进展的机制尚未完全阐明，目前认为可能与以下因素有关：肾单位高灌注、高滤过，肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失。肾单位高代谢，残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩及间质纤维化的重要原因之一。 （四）诊断 慢性肾衰竭的诊断主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的患者，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血甲状旁腺激素（PTH）升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别。 （五）治疗 1. 早期防治对策早期诊断，积极治疗原发病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素。 及时、有效地控制高血压，目标血压为 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) 以下，但需注意个体化。ACEI和ARB具有良好降压作用，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，临床常用。严格控制血糖，糖尿病患者空腹血糖控制在 \(5.0\sim 7.2\mathrm{mmol / L}\) （睡前 \(6.1\sim 8.3\mathrm{mmol / L}\) ），糖化血红蛋白 \(< 7\%\) 。控制蛋白尿 \(< 0.5\mathrm{g} / 24\mathrm{h}\) ，积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等。 2.营养治疗 （1）饮食治疗：限制蛋白饮食可延缓肾功能进展。CKD1～2期患者，推荐蛋白质摄入量 \(0.8\sim\) \(\mathrm{1g / (kg\cdot d)}\) 。从CKD3期起至没有进行透析治疗的患者，推荐蛋白质摄入量 \(0.6\sim 0.8\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 。血液透析及腹膜透析患者蛋白质摄入量为 \(1.0\sim 1.2\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 。在低蛋白饮食中，约 \(50\%\) 的蛋白质应为高生物价蛋白。如有条件，在低蛋白饮食蛋白质摄入量 \(0.6\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 的基础上，可同时补充适量α-酮酸制剂。 （2）必须摄入足量热量，一般为 \(125.0\sim 146.5\mathrm{kJ / (kg\cdot d)}[30\sim 35\mathrm{kcal / (kg\cdot d)}]\) ，注意补充维生素和叶酸等营养素，以及控制钾、磷等的摄入。磷摄入一般应 \(< 800\mathrm{mg / d}\) 。 3. 慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 （1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱 1）纠正代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠片，中、重度患者必要时可静脉输入。 2）水、钠紊乱的防治：限制钠摄入量，有明显水肿、高血压者，钠摄入量需更加严格控制。 3）高钾血症的防治：CKD3期以上患者应适当限制钾的摄入。当 \(\mathrm{GFR}< 10\ma

慢性肾衰竭血液透析指征：对于非糖尿病肾病患者，当 \(\mathrm{GFR}< 10\mathrm{ml / min}\) 并有明显尿毒症症状和体征时，应进行血液透析治疗。对糖尿病肾病患者，可适当提前至 \(\mathrm{GFR}< 15\mathrm{ml / min}\) 时安排血液透析治疗。急性肾损伤应适时开始血液透析治疗。此外，血液透析还可应用于难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救，严重水、电解质、酸碱平衡紊乱等。 紧急血液透析指征：预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血 \(\mathrm{pH}< 7.2\) ）、高钾血症（血钾 \(>6.5\mathrm{mmol / L}\) 或出现严重心律失常等）、积极利尿治疗无效的严重肺水肿，以及严重尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等。

腹膜透析疗法包括持续非卧床腹膜透析、间歇性腹膜透析、夜间间歇腹膜透析、持续循环腹膜透析和潮式腹膜透析，以持续非卧床腹膜透析最常见。其适应证如下。 1. 急性肾衰竭和急性肾损伤。 2. 各种原因导致的慢性肾衰竭的治疗，因腹膜透析有对血流动力学影响小、无须特殊设备、对残肾功能影响较小、无须抗凝治疗等优势，以下人群可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童、心血管状态不稳定、明显出血或有出血倾向、血管条件差、动静脉内瘘建立失败、残肾功能较好、血透就诊不方便等。 3. 某些中毒性疾病、充血性心力衰竭等，无血透条件者及有血液透析禁忌证者。

（一）适用范围 （一）适用范围GFR \(< 30\mathrm{ml} / (\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) 的患者（包括首次就诊时即确诊，需要维持性透析治疗的患者），如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，且预计半年内进入维持性血液透析治疗时，应首选自体动静脉内瘘。 （二）手术原则 （二）手术原则先上肢后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧后惯用侧。非优势臂通常是首选，如果有起搏器或中心静脉导管，对侧是首选。 （三）手术目标血管的选择顺序 （三）手术目标血管的选择顺序腕部自体内瘘（烧动脉—头静脉）、前臂转位内瘘（烧动脉—贵要静脉转位、肱动脉—贵要静脉转位、肱动脉—头静脉转位）、肘部自体内瘘（肱动脉—头静脉、肱动脉—肘正中静脉、肱动脉—贵要静脉）。 （四）术后评估 （四）术后评估内瘘的体格检查和内瘘穿刺前完成影像学检查，并预测血液透析期间能否使用和达到预定血流量，进而判断内瘘成熟与否。评估时间在动静脉内瘘建立后 \(4\sim 6\) 周及 \(8\sim 12\) 周完成。 （五）术后并发症 （五）术后并发症出血、感染、早期血栓形成（30日内所形成的血栓）、透析通路相关性肢端缺血综合征。

（一）药理作用 1. 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程。 2. 超生理剂量的糖皮质激素有抗炎、免疫抑制等药理作用。 （二）常用药物 临床上常用的糖皮质激素根据半衰期不同分为三类。 1. 短效 生物半衰期 \(6\sim 12\) 小时，如可的松、氢化可的松。 2. 中效 生物半衰期 \(12\sim 36\) 小时，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 3. 长效 生物半衰期 \(48\sim 72\) 小时，如地塞米松、倍他米松。 在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂。 （三）适应证 主要用于过敏与自身免疫性炎症性疾病。适用于SLE、肌炎/皮肌炎等结缔组织病、血管炎、肾小球疾病、严重的支气管哮喘、急性过敏性间质性肾炎等过敏性疾病、急性白血病、恶性肿瘤等。 （四）用法用量 1. 口服用药 成人口服剂量一般不超过 \(1\mathrm{mg / kg}\) ，泼尼松（龙）最大剂量不超过 \(80\mathrm{mg / d}\) 或甲泼尼龙 \(0.8\mathrm{mg / (kg\cdot d)}\) ，建议清晨一次顿服，以最大限度减少对肾上腺皮质轴的抑制作用。逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。 2. 静脉用药 严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药，病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量 \(0.5\sim 1.0\mathrm{g / d}\) ，共3日，必要时重复 \(1\sim 2\) 个疗程。 （五）禁忌证 1. 严重高血压、胃与十二指肠溃疡、精神病、严重电解质代谢异常不能纠正、心肌梗死、内脏手术、青光眼等不宜使用。 2. 对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史者禁用。3. 真菌和病毒感染未进行控制者禁用。 （六）不良反应 糖皮质激素的不良反应取决于使用剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现不良反应。不良反应如下。 1. 肾上腺 肾上腺萎缩、库欣综合征。 2. 心血管系统 高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成。 3. 中枢神经系统 行为、认知、记忆和精神改变。 4. 胃肠道系统 胃肠道出血、胰腺炎、消化性溃疡。 5. 免疫系统 免疫力低下，易患感染尤其是重症感染。 6. 皮肤 萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等。 7. 骨骼肌肉系统 骨坏死、肌萎缩、骨质疏松症、长骨生长延缓。 8. 眼 白内障、青光眼。 9. 肾 水钠潴留、低钾血症。 10. 内分泌系统 对内源性垂体-下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病。 11. 生殖系统 青春期延迟，胎儿生长受限，性腺功能减退。

1. 抗凝药物 见表5-6-1。 2. 抗血栓药 见表5-6-2。 3. 用药指导 （1）在抗凝治疗过程中要密切观察患者神志、生命体征的变化，及时发现有无出血情况，并遵医嘱及时处理（如应观察是否有皮肤出血点、鼻黏膜出血、牙龈出血、大小便的颜色变化、关节积血等，女性患者应警惕月经量是否增多等）。 2）严格遵医嘱给药，嘱患者不漏服不多服，手术的患者术前遵医嘱停用抗凝药。（3）观察并询问患者是否有恶心、呕吐等症状。对有痔疮、胃溃疡、伤口等情况的患者，警惕出血。（4）根据患者的病情，定期检查凝血功能和血常规，及时调整药物用量。（5）口服华法林时，未经医生许可不应自行停药。（6）妊娠后期或产后用药有增加母体出血的风险，需慎用。 表5-6-1 常用抗凝药的分类及代表药物的药理学特征 表5- 6- 2 常用抗血栓药的分类及药理学特征

（一）作用机制 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素Ⅱ生成、阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统作用，以及抑制缓激肽降解、增强缓激肽效应，用于治疗肾脏病。 （二）适应证 1. 降低高血压 对肾脏病患者合并的高血压应积极治疗。尿蛋白 \(< 1\mathrm{g / d}\) 时，血压应降至 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) ；尿蛋白 \(>1\mathrm{g / d}\) 时，血压应降至 \(125 / 75\mathrm{mmHg}\) 。 2. 减少尿蛋白排泄 ACEI 能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，以及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。 3. 延缓肾损害进展 ACEI 还能减少肾脏细胞外基质蓄积，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。 （三）不良反应 1. 咳嗽 可能与激肽酶被抑制相关，血中缓激肽、前列腺素及 P 物质浓度增高引发咳嗽。严重者应停服 ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。 2. 血肌酐（Scr）增高 用药 2 个月 Scr 上升（升幅 \(< 30\%\) ），为正常反应；如 Scr 上升（升幅 \(>30\% \sim 50\%\) ），提示肾缺血，应停用 ACEI，并寻找肾缺血病因，若肾缺血被纠正且 Scr 恢复正常，则可用 ACEI，否则不宜再用。 3. 血钾升高 与醛固酮被抑制相关，血钾过高即应停用 ACEI。 4. 其他 偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血常规指标异常，应停用。 （四）注意事项 1. 服用 ACEI 期间监测 Scr 及血钾变化。 2. Scr \(< 265\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 的患者，可用 ACEI。Scr \(>265\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，须警惕高钾血症。 3. 双侧肾动脉狭窄患者禁用 ACEI；单侧肾动脉狭窄、对侧肾功能正常者可用 ACEI。 4. 脱水患者禁用 ACEI。 5. 孕妇禁用 ACEI，以免影响胎儿发育。 6. 血液透析者用 ACEI 治疗高血压时，易被透析清除，需透析后给药。 7. ACEI 与促红细胞生成素（EPO）并用时，有可能影响 EPO 疗效；非甾体抗炎药与 ACEI 并用，可能影响 ACEI 降压疗效，均需注意。

（一）肾脏的大体解剖和组织结构 1. 肾单位 是肾脏最基本的结构和功能单位。肾单位包括肾小体和肾小管，肾小体由肾小球和肾小囊组成。 2. 肾小球 是肾单位的重要组成部分，通过毛细血管祥的过滤形成原尿。肾小球的滤过屏障由内皮细胞、肾小球基底膜、脏层上皮细胞的足突构成。 3. 肾小管 包括近端小管、髓祥细段、远端小管及连接小管，具有强大的重吸收功能，可重吸收约 \(99\%\) 的肾小球滤出原尿。 （二）肾脏的生理功能 1. 肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定及内分泌功能。 2. 肾小球滤过功能是肾脏最重要的生理功能。单位时间内肾小球滤过量称为肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。GFR主要取决于肾小球血流量、有效滤过压、滤过膜面积和毛细血管通透性等因素。 3. 肾小球滤液流经肾小管和集合管时，其中的水和各种溶质将全部或部分被肾小管和集合管上皮细胞重吸收回血液。 4. 肾脏具有重要的内分泌功能，分泌的激素有血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素和激肽类系统等，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢；后者包括促红细胞生成素和1α-羟化酶等，参与人体的红细胞生成、钙磷代谢及骨代谢等。 （一）少尿、无尿 1. 概念 少尿是指24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml；无尿是指24小时尿量少于100ml。 2.诊断思路 （1）首先应确定少尿与无尿是急性因素还是慢性因素所致。慢性肾脏病所致的少尿与无尿通常伴有明显的贫血、血肌酐升高及双肾体积缩小的典型表现；而急性肾损伤所致的少尿与无尿通常无严重的贫血，且双肾体积增大或正常。 （2）对急性因素所致的少尿与无尿，应进一步明确是肾前性、肾性或者肾后性等哪种因素造成的。针对不同的病因，尽快进行相应的治疗。 （二）血尿 1. 概念 血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。尿外观表现为尿色加深、尿色发红或呈洗肉水样，称为肉眼血尿。尿色肉眼观察无异常，新鲜尿离心沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个，称为镜下血尿。 2.诊断思路 （1）首先确诊是否为真性血尿。 （2）对真性血尿患者，应排除全身出血性疾病及邻近泌尿系统的器官病变所致的血尿。 （3）对泌尿系统本身疾病所致的血尿，应进一步确认是肾小球源性血尿还是非肾小球源性血尿。 （4）当确诊为肾小球源性血尿后，应进一步明确是原发性、继发性还是遗传性肾小球疾病。 3. 肾小球疾病所致血尿（肾小球源性血尿）的特点 无痛性、全程性、变形红细胞为主及无明显血丝血块（不凝），可呈镜下或肉眼血尿，持续或间断发生。多数为无痛、全程且无明显血丝血块。尿红细胞位相检查提示变形红细胞为主。血尿可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿等肾脏病的其他表现。 4. 临床上鉴别血尿来源的方法 行新鲜尿沉渣相差显微镜检查，非均一形态血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。 泌尿系统疾病临床表现 | 第二章 （三）蛋白尿 1. 概念 尿蛋白定性试验阳性或24小时尿蛋白量超过 \(150\mathrm{mg}\) 即称蛋白尿。24小时尿白蛋白排泄在 \(30\sim 300\mathrm{mg}\) 为微量白蛋白尿。 2. 分类 （1）根据蛋白尿的性质，可分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。前者包括体位性（直立性）蛋白尿和功能性蛋白尿；后者包括肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿和分泌性蛋白尿。 （2）根据蛋白尿量多少，分为大量蛋白尿或肾病水平蛋白尿（ \(>3.5\mathrm{g} / 24\mathrm{h}\) ）和非肾病水平蛋白尿。 （一）尿常规检查 1. 尿常规检查 包括尿沉渣检查、生化检查。尿常规检查是早期发现和诊断肾脏病的重要线索。 2. 尿沉渣相差显微镜检查 用于判别尿中红细胞的来源，如红细胞形态发生改变，以畸形红细胞或变异型红细胞为主，可判断为肾小球源性血尿。如尿中出现红细胞管型，可帮助判断为肾小球源性血尿。 3.尿蛋白检测 （1）尿蛋白定量：主要有两种方法。 \(①\) 24小时尿蛋白定量 \(>150\mathrm{mg}\) 可诊断为蛋白尿， \(>3.5\mathrm{g}\) 为大量蛋白尿； \(②\) 随机尿白蛋白/肌酐：正常 \(< 30\mathrm{mg / g}\) \(30\sim 300\mathrm{mg / g}\) 为微量白蛋白尿， \(>300\mathrm{mg / g}\) 为临床蛋白尿。 （2）尿白蛋白检测：在糖尿病等疾病导致肾脏损伤时，尿白蛋白排泄率的升高远早于尿总蛋白排泄率的升高。其检测方法包括24小时尿白蛋白定量和随机尿白蛋白/肌酐两种。 4. 其他尿液成分检测 如尿钠检测有助于了解患者钠盐摄入情况，指导患者控制钠盐摄入量。尿

（一）定义 血管炎肾损伤为血管炎侵犯肾脏,引起肾血管炎样损害。 （二）发病机制 目前认为该类疾病的发生是多因素引起的,涉及抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)和补体等。 （三）病理 寡免疫复合物沉积,新旧不等。

（一）概念 慢性间质性肾炎是由多种病因引起，以肾小管功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征。病程长，起病隐匿，常缓慢进展至慢性肾衰竭，以慢性病变为主要病理表现，肾小管萎缩、肾间质纤维化突出。 （二）常见病因 由急性间质性肾炎发展而成、尿路梗阻、肾毒性药物（非甾体抗炎药及镇痛药、含马兜铃酸中草药）、内源性代谢物质（高尿酸、高钙血症、低钾血症、草酸盐等）、重金属、慢性肾盂肾炎、肾结核、自身免疫性疾病（SLE、干燥综合征和IgG4相关疾病）、合并肿瘤或副蛋白血症、囊性肾病等。 （三）病理表现 慢性间质性肾炎主要表现为肾间质纤维化，可有斑片状慢性炎症细胞为主的间质浸润，肾小管萎缩。肾小球早期可正常或改变不明显，晚期则为纤维组织包绕，进而发生肾小球硬化。 （四）临床表现 临床上缓慢隐匿进展，近端肾小管重吸收功能障碍导致肾性糖尿病，远端肾小管浓缩功能受损导致低比重尿、尿渗透压下降及显著夜尿增多。肾小管性蛋白尿，蛋白尿很少超过 \(2\mathrm{g / d}\) 。常见可无菌性脓尿。合并肾小管酸中毒常见。晚期出现进行性肾小球功能减退，最终出现尿毒症症状。贫血且与肾小球功能受损程度不平行。不同病因的慢性间质性肾炎的临床表现不尽相同，镇痛剂肾病可出现肾乳头坏死，临床表现为肾绞痛及肉眼血尿。IgG4相关肾病可同时合并腹膜后纤维化导致的梗阻性肾病。 （五）诊断 诊断要点： \(①\) 滥用镇痛药或其他特殊药物史、重金属等接触史或慢性肾盂肾炎史，或相应的免疫系统疾病基础； \(②\) 起病隐匿，多尿、夜尿突出，酸中毒及贫血程度与肾功能不平行； \(③\) 尿检提示低比重尿，尿比重多低于1.015；尿蛋白定量 \(\leq 1.5\mathrm{g} / 24\mathrm{h}\) ，低分子蛋白尿； \(④\) 尿溶菌酶及尿 \(\beta_{2}\) - 微球蛋白增多。本病最终确诊主要依靠病理检查，临床疑诊时应尽早进行肾穿刺。 泌尿系统常见疾病 | 第四章 （六）治疗 （六）治疗应积极去除致病因素，对症支持治疗。补充促红细胞生成素（EPO）纠正肾性贫血。控制高血压。

（一）病因 1. 肾前性 血容量减少（各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。 2. 肾性 肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球疾病导致的损伤。 3. 肾后性 急性尿路梗阻，如肿瘤、狭窄、栓塞、结石、前列腺肥大等。 （二）发病机制 1. 肾前性急性肾损伤 最常见，由肾血流灌注不足所致，包括细胞外液容量减少，或虽细胞外液正常，但有效循环血容量减少，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。 2. 肾性急性肾损伤 以急性肾小管坏死最为常见。发病机制未完全阐明，主要涉及肾小管、血管和炎症因子等方面。 （1）肾小管因素：缺血/再灌注、肾毒性药物可引起近端肾小管损伤，肾小管严重受损，可导致肾小球滤过液的反渗，通过受损的上皮或肾小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。 （2）血管因素：血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子产生过多，血管舒张因子合成减少，进一步引起血流动力学异常，使GFR下降。 （3）炎症因子参与：肾缺血通过炎症反应使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质使内皮细胞受损，受损的内皮细胞使白细胞黏附及移行增加，进一步使肾组织受损。 3. 肾后性急性肾损伤 肾脏以下尿路梗阻，尿路内压力反向传导至肾小球囊腔，肾小球入球小动脉扩张，疾病进展，肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，GFR逐渐降低。 （三）诊断标准 肾功能在48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高 \(\geq 0.3\mathrm{mg / dl}\) (26.5umol/L)或7日内血肌酐增至 \(\geq 1.5\) 倍基础值，或尿量 \(< 0.5\mathrm{ml / (kg\cdot h)}\) 持续时间 \(\geq 6\) 小时。 （四）临床表现 1. 起始期 未发生明显肾实质损伤。 2. 维持期（少尿期）一般持续7～14日；多为急性肾损伤的全身症状及水、电解质和酸碱平衡紊乱等。 3. 恢复期 尿量增多，逐渐恢复。

（一）肾穿刺活检术的适应证 凡有弥漫性肾实质损害，包括原发性和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾穿刺活检术的适应证。具体分为肾病综合征、肾炎综合征、急进性肾炎综合征、持续性无症状尿检异常（蛋白尿和或镜下血尿）、非单纯肾后（梗阻）因素导致的急性肾功能减退。非单纯肾后（梗阻）因素导致的慢性肾功能减退，肾体积未完全萎缩（超声测量肾长径：男 \(\geq 9\mathrm{cm}\) ，女 \(\geq 8.5\mathrm{cm}\) ，须根据身高、体重矫正），且正常肾结构未完全消失。 移植肾穿刺活检术：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复并疑有肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排斥反应、新生或带入的肾小球疾病。 （二）肾穿刺活检术的禁忌证 1. 孤立肾。 2. 明显的出血倾向并不能纠正和/或凝血功能障碍者。 3. 未能控制的高血压或低血压。 4. 肾脏活动性感染性疾病，如急性肾孟肾炎、肾结核等。 5. 慢性肾衰竭、肾脏已小、肾实质已薄（固缩肾）。 6. 精神疾病或不能配合者。 7. 多囊肾（双侧多发）。 8. 较大的肾肿瘤或肾脏肿瘤位于拟穿刺部位，不能选择其他位置进行肾穿刺活检。 （三）肾穿刺活检术围手术期管理 1. 患者准备 （1）明确适应证后，向患者解释肾穿刺活检术的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合。 （2）向患者和/或其亲人或监护人说明肾穿刺活检术可能引起的各并发症，交代相关注意事 项。必须取得书面同意。 （3）要求受检患者尽可能在术前 \(12\sim 24\) 小时内排便。 （4）术前有任何原因引起的剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻者，应推迟肾穿刺活检术。 （5）非急诊肾穿刺活检术的女性患者应尽量避开月经期。 2. 术前准备 （1）两次以上的血压测定，已有高血压者积极控制血压。 （2）仔细查全身皮肤、黏膜有无出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤。 （3）多体毛者应做常规备皮处理。 （4）血常规、凝血功能是术前检查的重点。 3. 术后监测 （1）监测血压，已有高血压者积极控制血压。 （2）查看尿色，尤其是肾穿后首次尿液。 （3）24小时内绝对卧床休息，满24小时后缓慢坐起，避免直立性低血压。 （4）肾穿刺活检术后72小时复查双肾彩超，查看有无肾周血肿。 （5）注意休息，避免腰部剧烈活动，以免出现迟发型肾周血肿。

（一）环磷酰胺 1. 作用机制 属于烷化剂类免疫抑制剂，破坏DNA的结构和功能，抑制细胞分裂和增殖，对T细胞和B细胞均有细胞毒性作用，由于B细胞生长周期长，故对B细胞影响大。 2. 临床应用 是原发性肾病综合征最常用的细胞毒类药物。 3. 不良反应 骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝损伤、胃肠道反应、脱发与性腺抑制。 （二）环孢素 1. 作用机制 是选择性高的免疫抑制剂，分免疫介导和非免疫介导两方面。其选择性地作用于T淋巴细胞膜上的高亲和力受体蛋白，在分子水平上干扰转录因子与IL-2的结合，抑制IL-2mRNA的转录，使细胞毒T细胞的聚集作用减弱，从而减少其他细胞因子的产生与聚集。其非免疫介导的机制为减少肾血流量，降低肾小球滤过压。 2. 临床应用 一般环孢素与泼尼松 \(0.5\mathrm{mg / (kg\cdot d)}\) 合用治疗肾病。 3. 不良反应 血糖升高（少于 \(2\%\) ）、多毛、牙龈增生、震颤、感染等，长期使用可有肿瘤。 （三）他克莫司 1. 作用机制 对免疫系统的作用与环孢素相似，均为钙调神经磷酸酶抑制剂，属高效新型免疫抑制剂。其抑制IL-2、IL-3和 \(\gamma\) 干扰素等淋巴因子的活化和IL-2受体的表达。 2. 临床应用 常用量为每日 \(0.05\sim 0.1\mathrm{mg / kg}\) ，分两次空腹服用，常治疗肾病。服药期间需监测药物谷浓度维持在 \(5\sim 10\mu \mathrm{g / L}\) ，疗程与环孢素相似。 3. 不良反应 糖尿病、肾损害、肝损害、高钾血症、腹泻和手颤。