肾内科
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教学重点难点（26）
溢出性蛋白尿（轻链）vs 肾小球性蛋白尿；尿蛋白电泳。
（一）诊断标准 \(①\) 大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量 \(>3.5g\) ）； \((2)\) 低白蛋白血症（血清白蛋白 \(< 30g / L)\) ； \((3)\) 水肿； \((\widehat{\Delta})\) 高脂血症。前两项为诊断的必备条件。 （二）病因 根据病因分为原发性和继发性两大类。 不同人群常见肾病综合征的分类和病因见表5- 4- 1。 表5-4-1 不同人群常见肾病综合征的分类和病因 （三）病理类型及其临床特征 原发性肾病综合征可分为以下几类。 1. 微小病变型肾病 光镜下肾小球无明显病变；免疫病理检查阴性；电镜下的特征性改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病特点是儿童发病率高，典型的临床表现为肾病综合征，突然起病，水肿明显，易合并急性肾损伤，对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高。 2. 系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生；免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病（IgA沉积为主）及非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgG或IgM沉积为主）；电镜下显示系膜增生，系膜区可见到电子致密物。好发于青少年，可有前驱感染，临床表现为肾炎综合征和/或合并肾病综合征。 3. 局灶节段性肾小球硬化 光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化， 相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。青少年多见，多为隐匿起病，部分患者可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点，约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时约半数患者有高血压，约 \(30\%\) 有肾功能损害。 4. 膜性肾病 光镜下可见肾小球弥漫性病变、基底膜增厚、肾小球基底膜上皮侧散在分布嗜复红小颗粒、钉突形成。免疫荧光检查可见IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见肾小球基底膜上皮侧电子致密物，常伴有广泛足突融合。膜性肾病分为磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体相关性和非PLA2R抗体相关性。本病好发于中老年，起病隐匿，表现为肾病综合征或蛋白尿，可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。本病易发生血栓栓塞并发症。 5. 系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，并可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管样呈“双轨征”；免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。好发于青少年， \(1 / 4\sim 1 / 3\) 患者常在上呼吸道感染后表现为急性肾炎综合征； \(50\% \sim 60\%\) 患者表现为肾病综合征，几乎所有的患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。 \(50\% \sim 70\%\) 病例的血清C3持续降低。本病预后较差，病情持续进行性发展。 （四）并发症 感染、血栓栓塞、急性肾损伤、蛋白质及脂肪代谢紊乱。 （五）诊断与鉴别诊断 1. 诊断包括三方面 ①明确是否为肾病综合征；②确认病因：除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好能进行肾活检，作出病理诊断；③判定有无并发症。 2. 需要与原发性肾病综合征鉴别的疾病 （1）乙型肝炎病毒相关性肾炎：诊断依据包括以下几点。 \(①\) 血清乙型肝炎病毒抗原阳性； \((2)\) 有肾小球肾炎临床表现，并除外其他继发性肾小球肾炎； \((3)\) 肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原。 （2）狼疮肾炎：育龄期女性多见，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈“满堂亮”。 （3）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，常伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后 \(1\sim 4\) 周出现血尿和/或蛋白尿。 （4）糖尿病肾病：好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者，糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。 （5）肾淀粉样变性：好发于中老年，肾受累时体积增大，常呈肾病综合征，常需肾活检确诊，肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光特征。 （6）骨髓瘤性肾病：好发于中老年人，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生，并伴有质的改变。 （六）治疗 1. 一般治疗 注意休息，预防感染；病情稳定者应适当活动，以防止静脉血栓形成。给予正常量的优质蛋白饮食，热量要保证充分，不主张患者摄入高蛋白饮
（一）定义 急性间质性肾炎是由多种病因引起；急骤起病；以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理表现，肾小球及肾血管多无受累或病变较轻；以肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征。 （二）病因和发病机制 急性间质性肾炎病因多种多样，包括药物、感染、免疫因素及特发性，其中药物和感染是最常见原因。 （三）病理表现 急性间质性肾炎主要病理表现为肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞（淋巴及单核细胞）浸润。 （四）临床表现 （四）临床表现常有发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛。 \(20\% \sim 50\%\) 的患者可出现少尿或无尿，伴程度不等的肾功能损害。 （五）诊断与鉴别诊断 （五）诊断与鉴别诊断典型的病例根据用药史、感染史或全身疾病史，结合实验室检查结果诊断。确诊则依靠肾活检。 （六）治疗 （六）治疗去除病因、支持疗法及对症治疗。肾上腺皮质激素对于非感染性急性间质性肾炎有效。
（一）概念 慢性肾小球肾炎（慢性肾炎），是指以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现，可伴有不同程度的肾功能减退的一组肾小球疾病，起病方式各有不同，病情迁延并呈缓慢进展，部分患者最终将发展至终末期肾衰竭。 （二）病因和发病机制 绝大多数由原发性肾小球疾病发展而来，仅有少数慢性肾小球肾炎是由急性肾小球肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。起始因素多为免疫介导炎症，高血压、大量蛋白尿、高血脂等非免疫非炎症因素也起到重要作用。 （三）病理 慢性肾小球肾炎可见于多种肾脏病理类型，主要为系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等。病变进展至晚期，肾脏体积缩小、肾皮质变薄，所有病理类型均可进展为程度不等的肾小球 硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。 （四）临床表现和实验室检查 慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见，多数起病缓慢、隐匿，症状不特异，患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和食欲缺乏；水肿可有可无。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在 \(1\sim 3\mathrm{g / d}\) ，肾小球源性血尿。血压可正常或轻度升高，部分患者出现恶性高血压。肾功能正常或轻度受损，逐渐恶化，最后进入终末期肾衰竭。 超声检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄。肾脏活体组织检查可表现为原发病的病理改变，对于指导治疗和估计预后具有重要价值。 （五）诊断与鉴别诊断 尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾小球肾炎。 慢性肾小球肾炎主要应与下列疾病鉴别：继发性肾小球疾病（如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾脏疾病等）、Alport综合征、其他原发性肾小球疾病如无症状性血尿和／或蛋白尿、感染后急性肾小球肾炎、原发性高血压肾病、慢性肾孟肾炎和梗阻性肾病等。 （六）治疗 慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的。 1. 积极控制高血压和减少尿蛋白尿蛋白的治疗目标：争取减少至 \(\mathrm{lg / d}\) 。高血压患者应限盐 \((< 6\mathrm{g / d})\) ；应尽量首选具有肾脏保护作用的降压药。蛋白尿 \(\geq 1.0\mathrm{g / d}\) ，血压应控制在 \(125 / 75\mathrm{mmHg}\) ；如果蛋白尿 \(\leq 1.0\mathrm{g / 24h}\) ，血压应控制在 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。 2. 限制食物中蛋白及磷的入量肾功能不全患者应限制蛋白及磷的入量，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食 \([0.6\sim 1.0\mathrm{g / (kg\cdot d)}]\) 。 3. 糖皮质激素和细胞毒性药物一般不主张积极应用，但是如果患者肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），而且尿蛋白较多，无禁忌证可试用，无效者则应及时逐步撤去。 4. 避免加重肾脏损害的因素感染、劳累、妊娠及肾毒性药物均可能损伤肾脏，应予以避免。 （七）预后 慢性肾小球肾炎病情迁延，病变缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭。病变进展速度主要取决于肾脏病理类型和严重程度、是否采取有效的延缓肾功能进展的措施、治疗是否恰当及是否避免各种危险因素等。
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由考核题引出（1 道）
A2 病例摘要题 腰骶痛 + 贫血 + 肾功能不全 + 高钙 + 球蛋白升高 → 多发性骨髓瘤（溢出性蛋白尿） （引出小讲座 2 / 重难点 1）
【确诊】血清/尿蛋白电泳、骨髓穿刺。
【处理要点】化疗（硼替佐米/来那度胺+地塞米松）、支持治疗。
A. 组织性蛋白尿
B. 肾小球性蛋白尿
C. 肾小管性蛋白尿
D. 溢出性蛋白尿 ✓
E. 功能性蛋白尿
解析：提示多发性骨髓瘤。骨髓瘤轻链蛋白经肾小球滤过超过肾小管重吸收能力，形成溢出性蛋白尿。
例题库（277 道）
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出科考核要求
病种及例数要求
原发肾小球肾炎 4 例、继发性肾病 4 例、慢性肾病及终末期肾衰竭 4 例（替代治疗 2 例）、肾病综合征 2 例、急性肾损伤 2 例、肾间质小管病 2 例；管理住院病人≥20 例（全程管理≥10 例）。
基本技能要求
经皮肾活检适应证及围术期管理≥2 例、透析通路手术围术期管理≥3 例。
出科考核方式
理论考核（选择题+尿检/肾功判读）+ 病例分析（蛋白尿/血尿、AKI 病例）。
合格标准
理论≥70 分；掌握肾活检/透析适应证；病例分析条理清晰。
病种与考点（42 章）
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小讲座（3）
| 讲座题目 | 关联病种 | 时长 | 对象 | 来源考题 |
|---|---|---|---|---|
| 蛋白尿与血尿的鉴别 | — | 45 分钟 | 低年资为主 | 1 题 |
| 急性肾损伤与慢性肾脏病管理 | 急性肾损伤 | 45 分钟 | 全体住培医师 | — |
| 肾病综合征与肾小球肾炎 | 原发肾小球肾炎 | 45 分钟 | 低年资为主 | — |
教学重点难点（26）
溢出性蛋白尿（轻链）vs 肾小球性蛋白尿；尿蛋白电泳。
考核提示：回忆题考点。
（一）诊断标准 \(①\) 大量蛋白尿（24小时尿蛋白定量 \(>3.5g\) ）； \((2)\) 低白蛋白血症（血清白蛋白 \(< 30g / L)\) ； \((3)\) 水肿； \((\widehat{\Delta})\) 高脂血症。前两项为诊断的必备条件。 （二）病因 根据病因分为原发性和继发性两大类。 不同人群常见肾病综合征的分类和病因见表5- 4- 1。 表5-4-1 不同人群常见肾病综合征的分类和病因 （三）病理类型及其临床特征 原发性肾病综合征可分为以下几类。 1. 微小病变型肾病 光镜下肾小球无明显病变；免疫病理检查阴性；电镜下的特征性改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病特点是儿童发病率高，典型的临床表现为肾病综合征，突然起病，水肿明显，易合并急性肾损伤，对糖皮质激素治疗敏感，但复发率高。 2. 系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生；免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病（IgA沉积为主）及非IgA系膜增生性肾小球肾炎（以IgG或IgM沉积为主）；电镜下显示系膜增生，系膜区可见到电子致密物。好发于青少年，可有前驱感染，临床表现为肾炎综合征和/或合并肾病综合征。 3. 局灶节段性肾小球硬化 光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化， 相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、基底膜塌陷，系膜基质增多，电子致密物沉积。青少年多见，多为隐匿起病，部分患者可由微小病变型肾病转变而来。大量蛋白尿及肾病综合征为其主要临床特点，约3/4患者伴有血尿，部分可见肉眼血尿。本病确诊时约半数患者有高血压，约 \(30\%\) 有肾功能损害。 4. 膜性肾病 光镜下可见肾小球弥漫性病变、基底膜增厚、肾小球基底膜上皮侧散在分布嗜复红小颗粒、钉突形成。免疫荧光检查可见IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见肾小球基底膜上皮侧电子致密物，常伴有广泛足突融合。膜性肾病分为磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体相关性和非PLA2R抗体相关性。本病好发于中老年，起病隐匿，表现为肾病综合征或蛋白尿，可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。本病易发生血栓栓塞并发症。 5. 系膜毛细血管性肾小球肾炎 光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，并可插入到肾小球基底膜和内皮细胞之间，使毛细血管样呈“双轨征”；免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。好发于青少年， \(1 / 4\sim 1 / 3\) 患者常在上呼吸道感染后表现为急性肾炎综合征； \(50\% \sim 60\%\) 患者表现为肾病综合征，几乎所有的患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。 \(50\% \sim 70\%\) 病例的血清C3持续降低。本病预后较差，病情持续进行性发展。 （四）并发症 感染、血栓栓塞、急性肾损伤、蛋白质及脂肪代谢紊乱。 （五）诊断与鉴别诊断 1. 诊断包括三方面 ①明确是否为肾病综合征；②确认病因：除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好能进行肾活检，作出病理诊断；③判定有无并发症。 2. 需要与原发性肾病综合征鉴别的疾病 （1）乙型肝炎病毒相关性肾炎：诊断依据包括以下几点。 \(①\) 血清乙型肝炎病毒抗原阳性； \((2)\) 有肾小球肾炎临床表现，并除外其他继发性肾小球肾炎； \((3)\) 肾活检组织中找到乙型肝炎病毒抗原。 （2）狼疮肾炎：育龄期女性多见，常有发热、皮疹、关节痛等多系统受损表现，血清抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，补体C3下降，肾活检免疫病理呈“满堂亮”。 （3）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，常伴关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后 \(1\sim 4\) 周出现血尿和/或蛋白尿。 （4）糖尿病肾病：好发于中老年，肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者，糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。 （5）肾淀粉样变性：好发于中老年，肾受累时体积增大，常呈肾病综合征，常需肾活检确诊，肾活检组织刚果红染色淀粉样物质呈砖红色，偏光显微镜下呈绿色双折射光特征。 （6）骨髓瘤性肾病：好发于中老年人，患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生，并伴有质的改变。 （六）治疗 1. 一般治疗 注意休息，预防感染；病情稳定者应适当活动，以防止静脉血栓形成。给予正常量的优质蛋白饮食，热量要保证充分，不主张患者摄入高蛋白饮
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）定义 急性间质性肾炎是由多种病因引起；急骤起病；以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理表现，肾小球及肾血管多无受累或病变较轻；以肾小管功能障碍，可伴或不伴肾小球滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征。 （二）病因和发病机制 急性间质性肾炎病因多种多样，包括药物、感染、免疫因素及特发性，其中药物和感染是最常见原因。 （三）病理表现 急性间质性肾炎主要病理表现为肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞（淋巴及单核细胞）浸润。 （四）临床表现 （四）临床表现常有发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛。 \(20\% \sim 50\%\) 的患者可出现少尿或无尿，伴程度不等的肾功能损害。 （五）诊断与鉴别诊断 （五）诊断与鉴别诊断典型的病例根据用药史、感染史或全身疾病史，结合实验室检查结果诊断。确诊则依靠肾活检。 （六）治疗 （六）治疗去除病因、支持疗法及对症治疗。肾上腺皮质激素对于非感染性急性间质性肾炎有效。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）概念 慢性肾小球肾炎（慢性肾炎），是指以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现，可伴有不同程度的肾功能减退的一组肾小球疾病，起病方式各有不同，病情迁延并呈缓慢进展，部分患者最终将发展至终末期肾衰竭。 （二）病因和发病机制 绝大多数由原发性肾小球疾病发展而来，仅有少数慢性肾小球肾炎是由急性肾小球肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。起始因素多为免疫介导炎症，高血压、大量蛋白尿、高血脂等非免疫非炎症因素也起到重要作用。 （三）病理 慢性肾小球肾炎可见于多种肾脏病理类型，主要为系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、系膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病及局灶节段性肾小球硬化等。病变进展至晚期，肾脏体积缩小、肾皮质变薄，所有病理类型均可进展为程度不等的肾小球 硬化，相应肾单位的肾小管萎缩、肾间质纤维化。 （四）临床表现和实验室检查 慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见，多数起病缓慢、隐匿，症状不特异，患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和食欲缺乏；水肿可有可无。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在 \(1\sim 3\mathrm{g / d}\) ，肾小球源性血尿。血压可正常或轻度升高，部分患者出现恶性高血压。肾功能正常或轻度受损，逐渐恶化，最后进入终末期肾衰竭。 超声检查早期肾脏大小正常，晚期可出现双肾对称性缩小、皮质变薄。肾脏活体组织检查可表现为原发病的病理改变，对于指导治疗和估计预后具有重要价值。 （五）诊断与鉴别诊断 尿检异常（蛋白尿、血尿）、伴或不伴水肿及高血压病史达3个月以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾小球肾炎。 慢性肾小球肾炎主要应与下列疾病鉴别：继发性肾小球疾病（如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾脏疾病等）、Alport综合征、其他原发性肾小球疾病如无症状性血尿和／或蛋白尿、感染后急性肾小球肾炎、原发性高血压肾病、慢性肾孟肾炎和梗阻性肾病等。 （六）治疗 慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的。 1. 积极控制高血压和减少尿蛋白尿蛋白的治疗目标：争取减少至 \(\mathrm{lg / d}\) 。高血压患者应限盐 \((< 6\mathrm{g / d})\) ；应尽量首选具有肾脏保护作用的降压药。蛋白尿 \(\geq 1.0\mathrm{g / d}\) ，血压应控制在 \(125 / 75\mathrm{mmHg}\) ；如果蛋白尿 \(\leq 1.0\mathrm{g / 24h}\) ，血压应控制在 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。 2. 限制食物中蛋白及磷的入量肾功能不全患者应限制蛋白及磷的入量，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食 \([0.6\sim 1.0\mathrm{g / (kg\cdot d)}]\) 。 3. 糖皮质激素和细胞毒性药物一般不主张积极应用，但是如果患者肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），而且尿蛋白较多，无禁忌证可试用，无效者则应及时逐步撤去。 4. 避免加重肾脏损害的因素感染、劳累、妊娠及肾毒性药物均可能损伤肾脏，应予以避免。 （七）预后 慢性肾小球肾炎病情迁延，病变缓慢进展，最终进展至慢性肾衰竭。病变进展速度主要取决于肾脏病理类型和严重程度、是否采取有效的延缓肾功能进展的措施、治疗是否恰当及是否避免各种危险因素等。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）诊断 除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。 1. 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形，缩窄。 2. 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。 3. 持续性肾小管功能损害。 具备上述第1、2条的任何一项再加上第3条，可诊断为慢性肾盂肾炎。 （二）鉴别诊断 1. 尿道综合征 好发于中青年女性，患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。 2. 肾结核 尿频、尿急、尿痛更突出，部分患者伴有肾外结核，普通抗生素治疗无效。尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养阴性，静脉肾盂造影可见肾实质虫蚀样缺损等表现。 3. 慢性肾小球肾炎 可出现水肿、蛋白尿，尿蛋白含量较多，尿白细胞少，无明显的膀胱刺激征，尿细菌学阴性，肾小球功能受损较肾小管功能受损突出。肾影像学检查显示两肾对称性缩小、外形光整等，可资鉴别。 泌尿系统常见疾病 | 第四章 （三）治疗 1. 一般治疗 注意适当休息，增加营养，多饮水、勤排尿。症状明显可给予碳酸氢钠片碱化尿液，缓解症状。 2. 纠正和去除复杂因素 认真寻找复杂因素，积极去除反流、结石、梗阻、畸形等功能或解剖病因。对糖尿病、其他肾脏病等慢性疾病，须积极治疗。 3. 抗感染治疗 急性发作时根据急性肾盂肾炎处理原则治疗。对于反复发作者，治疗前应通过尿细菌培养确定病原菌，根据药敏试验结果，选择最有效抗生素，由于致病菌多较复杂，一般多采用两种药物联合应用，疗程稍长。对半年内发作2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗。 4. 保护肾功能 对病程晚期已出现慢性肾衰竭者，应给予低蛋白饮食、控制高血压、纠正酸中毒及使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）等延缓肾功能受损的措施。禁用有肾脏毒性的药物。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）概念、病因及发病机制 1. 概念急性肾小球肾炎，简称“急性肾炎”，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点是急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。 2. 病因多由感染引起，A族乙型溶血性链球菌最为常见。 3. 发病机制本病是由链球菌抗原抗体复合物（循环免疫复合物或原位免疫复合物）介导的免疫性肾小球疾病，此复合物激活补体后产生趋化物质和炎症介质，引发肾小球局部免疫性炎症而导致发病。此外，已证实细胞免疫也参与其发病。 （二）病理表现 1. 光镜检查弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生，急性期可伴有中性粒细胞和单核细胞浸润。 2. 免疫荧光可见IgG和C3呈粗颗粒状，沿肾小球毛细血管壁和/或系膜区沉积。 3. 电镜肾小球上皮下有驼峰状电子致密物沉积。 （三）临床表现及实验室检查 1. 临床表现 （1）多见于儿童。轻者呈亚临床型（仅轻微尿改变及血清C3水平下降）；典型者呈急性肾炎综合征表现，即起病急、肉眼血尿、蛋白尿、水肿和高血压；重症者可发生急性肾损伤。 （2）几乎所有患者均有肾小球源性血尿，约 \(30\%\) 为肉眼血尿。 （3）可伴有轻至中度的蛋白尿，少数可呈肾病综合征范围的蛋白尿。 （4） \(80\%\) 的患者出现水肿，可有一过性高血压。 （5）少数重症患者可发生充血性心力衰竭，常与水钠潴留有关。 2. 实验室检查 （1）尿液检查：尿沉渣中红细胞形态多为变形红细胞；蛋白尿；常见肾小管上皮细胞管型、白 细胞管型、透明管型及颗粒管型。 （2）血常规检查：白细胞可正常或增高；轻度贫血；红细胞沉降率于急性期增快。 （3）血生化检查：急性期肾小球滤过率（GFR）下降。 （4）免疫学检查：起病初期血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常，该补体变化特征对本病具有诊断意义。抗链球菌溶血素O抗体阳性率达 \(50\% \sim 80\%\) 。 （5）肾脏形态学检查：超声检查常提示肾脏正常或轻度增大。 （四）诊断及鉴别诊断 1. 诊断依据 链球菌感染后 \(1\sim 3\) 周发生急性肾炎综合征，伴血清C3一过性下降，可临床诊断急性肾小球肾炎。临床诊断困难者，应及时做肾脏活检确诊。 2. 急性肾小球肾炎肾活检的指征 （1）少尿1周以上或进行性尿量减少，伴肾功能恶化者。 （2）病程超过2个月而无好转趋势者。 （3）急性肾炎综合征伴肾病综合征者。 3. 鉴别诊断 （1）其他病原体感染后的急性肾小球肾炎：应寻找其他病原菌感染的证据，病毒感染后常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。 （2）膜增生性肾小球肾炎：临床常伴肾病综合征， \(50\% \sim 70\%\) 患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。 （3）IgA肾病：部分患者有前驱感染，通常在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，部分患者血清IgA升高，血清C3一般正常，病情无自愈倾向。 （五）治疗及预后 1. 治疗 以支持治疗及对症治疗为主。急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常。同时，限盐、利尿消肿，以及降血压和预防心脑血管并发症的发生。对于支持治疗效果不佳的少数重症患者，可进行短暂血液净化治疗。 2. 预后 本病是自限性疾病，多数病例预后良好，可完全治愈。老年、持续性高血压、伴大量蛋白尿、肾脏病理组织增生病变严重，或伴新月体形成者预后较差。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）概念、病理分型、病因及发病机制 1. 概念 指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿及高血压）基础上短期内出现少尿和无尿，伴肾功能急剧下降的一组临床症候群。病理改变特征主要为肾小球内新月体形成，又名新月体（肾小球）肾炎。 2. 病理分型、病因及发病机制 根据免疫病理可分为3种类型。 （1）I型：又称抗肾小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）型，因抗GBM抗体与GBM抗原结合诱发补体活化而致病。 2）Ⅱ型：又称免疫复合物型，因循环免疫复合物在肾小球沉积或原位免疫复合物形成而致病。 （3）Ⅲ型：又称寡免疫复合物型，肾小球内无或仅微量免疫球蛋白沉积，多与抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性小血管炎相关。 （二）病理表现 1. 光镜 多数（ \(50\%\) 以上）肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔 \(50\%\) 以上），病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体。 2. 免疫荧光 是分型的主要依据，I型IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布；Ⅱ型免疫球蛋白和／或补体成分呈颗粒状或团块状沉积于系膜区及毛细血管壁；Ⅲ型肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。 3. 电镜 Ⅱ型可见电子致密物在系膜区和内皮下沉积，I型和Ⅲ型无电子致密物。 （三）临床表现及实验室检查 1. 临床表现 I型好发于中青年，Ⅲ型常见于中老年人，男性略多。多数患者起病急，病情可急骤进展。在急性肾炎综合征基础上，早期出现少尿或无尿，肾功能快速进展乃至尿毒症。患者可伴有不同程度贫血，Ⅱ型约半数伴肾病综合征，Ⅲ型常有发热、乏力、体重下降等系统性血管炎的表现。 2. 实验室检查 （1）尿液检查：大量红细胞，多为变形红细胞；蛋白尿；常见肾小管上皮细胞、红细胞管型、透明管型及颗粒管型。 （2）血常规检查：常出现贫血，为正细胞正色素性贫血；红细胞沉降率于急性期增快。 （3）血生化检查：血肌酐进行性升高。 （4）免疫学检查：I型急进性肾小球肾炎血清中抗GBM抗体阳性；Ⅱ型可有血清循环免疫复合物阳性、血清C3水平下降和血清冷球蛋白阳性；Ⅲ型患者 \(50\% \sim 80\%\) 检测ANCA阳性，血清C3多为正常。 （5）肾脏形态学检查：超声检查常提示肾脏增大，皮髓质交界不清。病变慢性化后可出现肾脏缩小。 （四）诊断及鉴别诊断 1. 诊断 凡临床上患者出现急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）表现，治疗数周仍未见疾病缓解，血肌酐水平反而开始增高的，均应想到此病的可能，应及时对患者进行肾穿刺活检。肾活检是诊断本病最重要的检查手段，同时还能指导制订治疗方案和判断预后。 2. 鉴别诊断 （1）重症急性肾炎：可发生急性肾损伤，但肾脏病理不一定为新月体肾炎，肾活检可明确诊断。（2）急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血和中毒等诱因，实验室检查以肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿）。（3）急性过敏性间质性肾炎：常有用药史，部分患者有药物过敏反应（低热、皮疹等，血和尿嗜酸性粒细胞增加），必要时肾活检确诊。（4）梗阻性肾病：常突发无尿，影像学检查可协助确诊。 （五）治疗及预后 1. 治疗 应及时明确病因诊断和免疫病理分型，尽早开始免疫抑制治疗。 （1）强化治疗：包括强化血浆置换治疗（I型及Ⅲ型多用）、甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗及免疫球蛋白冲击治疗。 2. 影响预后的主要因素 2. 影响预后的主要因素 （1）早期诊断、及时治疗，可明显改善预后。 （2）少尿、血肌酐 \(>600\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 者预后差。 （3）细胞新月体及间质病变轻者预后好。 （4）免疫病理类型Ⅲ型预后稍好，I型差，Ⅱ型居中。 （5）肾活检病理显示广泛慢性病变时预后差。
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（一）概念 IgA 肾病是指肾小球系膜区以 IgA 或 IgA 沉积为主的肾小球疾病，是目前世界范围内最常见的原发性肾小球疾病，是我国最常见的肾小球疾病，也是终末期肾衰竭的重要病因。IgA 肾病可发生于任何年龄，但以 \(20\sim 30\) 岁男性多见。 （二）病理 肾脏免疫病理检查是 IgA 肾病确诊的必备手段。 1. 特征性的免疫病理表现是以 IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒样或团块样沉积，常伴补体 C3 沉积。 2. 光镜主要病理特点是弥漫性肾小球系膜细胞增生和基质增加。病理变化多种多样，病变程度轻重不一，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型。 3. 电镜下可见系膜区电子致密物呈团块状沉积。 （三）临床表现 IgA 肾病临床表现多种多样，可表现出原发性肾小球疾病的各种临床表现。主要表现为血尿，如发作性肉眼血尿和无症状性镜下血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能受损。 （四）实验室检查 镜下血尿或肉眼血尿，以畸形红细胞为主；可伴有不同程度蛋白尿，甚至肾病综合征 \((>3.5\mathrm{g / d})\) \(30\% \sim 50\%\) 患者伴有血清 IgA 水平增高，但与疾病的严重程度及病程不相关；血清补体水平多数正常。 （五）诊断 临床表现 为镜下血尿和蛋白尿的年轻患者应想到 IgA 肾病的可能，确诊依靠肾活检免疫病理检查。 （六）鉴别诊断 1. 急性链球菌感染后肾炎 潜伏期为 \(7\sim 21\) 日，有自愈倾向，血清 C3 水平动态变化，抗链球菌溶血素 O 抗体阳性，肾活检显示毛细血管内增生性肾炎。 2. 非 IgA 系膜增生性肾炎 肾活检。 3. 其他继发性系膜 IgA 沉积 如紫癜性肾炎、慢性肝病肾损害等，相应的病史及实验室检查可资鉴别。 4. 薄基底膜肾病 持续性镜下血尿、阳性家族史、肾活检免疫荧光检查 IgA 阴性、电镜可见肾小球基底膜弥漫变薄。 5. 泌尿系统感染 尿路刺激征、发热、腰痛、白细胞尿、尿培养阳性、抗生素治疗有效。 （七）治疗 本病的临床表现、病理改变和预后差异较大，治疗需根据不同的临床表现、病理类型等综合制订合理的治疗方案。 1. 单纯镜下血尿 定期监测尿蛋白和肾功能，避免过度劳累、感染和肾毒性药物。2. 反复发作性肉眼血尿 控制感染；与扁桃体感染相关的肉眼血尿可考虑行扁桃体切除。3. 伴蛋白尿 加用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor antagonist, ARB）治疗，将尿蛋白控制在 \(< 0.5\mathrm{g / d}\) 。经过 \(3\sim 6\) 个月优化支持治疗后，如尿蛋白仍持续 \(>1\mathrm{g / d}\) 且肾小球滤过率 \(>50\mathrm{ml / (min\cdot 1.73m^2)}\) 的患者，可给予激素治疗。对于免疫抑制剂治疗的获益仍存在争议。4. 肾病综合征 病理改变较轻者，如表现为微小病变型，可选用激素或联合应用细胞毒性药物；病理改变较重者，疗效常较差，预后差。5. 急性肾衰竭 主要为新月体肾炎或伴毛细血管祥坏死以及红细胞管型阻塞肾小管所致。若肾活检提示为细胞性新月体肾炎，大剂量激素和细胞毒性药物强化治疗；若患者已达到透析指征，应给予透析治疗。6. 高血压 ACEI 或 ARB 可良好地控制 IgA 肾病患者的血压，减少蛋白尿。7. 慢性肾衰竭 参见本章第十六节。 药物；病理改变较重者，疗效常较差，预后差。 5. 急性肾衰竭 主要为新月体肾炎或伴毛细血管祥坏死以及红细胞管型阻塞肾小管所致。若肾活检提示为细胞性新月体肾炎，大剂量激素和细胞毒性药物强化治疗；若患者已达到透析指征，应给予透析治疗。 6. 高血压 ACEI 或 ARB 可良好地控制 IgA 肾病患者的血压，减少蛋白尿。 7. 慢性肾衰竭 参见本章第十六节。 （八）预后 个体差异很大，疾病预后不良的指标包括： \(①\) 持续难以控制的高血压和蛋白尿（尤其是蛋白尿持续 \(>1\mathrm{g / d}\) ）； \((2)\) 肾功能损害； \((3)\) 肾活检病理表现为肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩，或伴大量新月体形成。
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（一）定义 狼疮肾炎是系统性红斑狼疮（SLE）的肾脏损害。 （二）发病机制 狼疮肾炎为自身免疫性疾病。免疫复合物形成与沉积是引起狼疮肾炎的主要机制。 （三）病理 （三）病理狼疮肾炎分为6型，其中，第IV型为终末期硬化性狼疮肾炎。除肾小球外，肾小管-间质和血管也常受累。典型的免疫病理表现为肾小球IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q均阳性，称为“满堂亮（full house）”。该病可发生病理类型的转换。 （四）临床表现 （四）临床表现狼疮肾炎可为无症状性蛋白尿和/或血尿，也可表现为高血压、肾病综合征、急性肾炎综合征等。病情可逐渐进展为慢性肾脏病，晚期发生尿毒症。 （五）实验室和其他检查 （五）实验室和其他检查可查尿常规、补体水平、抗双链DNA（dsDNA）抗体等了解狼疮肾炎活动情况。常规可做肾活检。 （六）治疗 （六）治疗狼疮肾炎的治疗方案以控制病情活动、阻止肾脏病变进展为主要目的。激素及免疫抑制剂治疗应根据临床表现、病理特征及疾病活动程度制订个体化治疗方案。 （七）预后 经过治疗后预后明显改善。
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（一）定义 糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管肾脏并发症。 （二）发病机制 包括糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、氧化应激、免疫炎症因素、遗传因素等多种原因。 （三）病理 光镜下早期可见肾小球肥大、肾小球基底膜轻度增厚、系膜区轻度增宽。典型表现为K- W结节。免疫荧光、电镜下无特征性改变。 （四）临床表现与分期 随着疾病进展，蛋白尿及肾功能进行性减退。根据1型糖尿病的临床过程分为I～V期。2型糖尿病肾损害的过程与1型糖尿病基本相似，只是高血压出现更早、发生率更高，其他并发症更多。 （五）诊断与鉴别诊断 1型糖尿病发病后5年和2型糖尿病确诊时，出现持续微量白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病。病程更长，临床逐渐出现蛋白尿，同时合并糖尿病的其他并发症支持糖尿病肾病的诊断。如果出现下列情况： \(①\) 无糖尿病视网膜病变； \(②\) 急性肾损伤； \(③\) 短期内蛋白尿明显增加； \(④\) 无高血压； \(⑤\) 肾小球源性血尿，应考虑糖尿病合并其他慢性肾脏病，建议肾活检确诊。 （六）治疗 早期干预，包括饮食治疗、控制血糖、控制血压、调脂治疗。晚期治疗肾脏并发症，必要时肾脏替代治疗。 （七）预后 糖尿病肾病预后不佳。早期危险因素干预非常重要。
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（一）定义 高尿酸血症肾病是由血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害，分为急性和慢性。急性高尿酸血症肾病多表现为少尿型急性肾损伤；慢性高尿酸血症肾病多表现为间质性肾损害，尿酸性肾结石主要表现为肾梗阻。 （二）发病机制 急性高尿酸血症肾病：高浓度的尿酸滞留在肾小管腔形成结晶。慢性高尿酸血症肾病：尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致炎症反应和肾间质纤维化。可能还有其他发病机制，如尿酸盐结晶影响。 （三）病理 急性高尿酸血症肾病在光镜下，可见管腔内尿酸盐晶沉积，其可阻塞肾小管而造成近端肾小管扩张，肾小球结构正常。慢性高尿酸血症肾病的典型病理表现，是在光镜下，见到尿酸盐结晶在肾实质沉积。 （四）临床表现 急性高尿酸血症肾病常伴溶瘤综合征的特点和低钙血症，可引起腰痛、腹痛、少尿，甚至无尿。慢性高尿酸血症肾病患者通常存在长期高尿酸血症，痛风常反复发作，以肾小管间质损伤为主，尿酸的排泄分数增加。 （五）诊断与鉴别诊断 急性高尿酸血症肾病的典型患者在肿瘤放、化疗后，出现少尿型急性肾损伤，伴严重的高尿 酸血症。有典型的痛风病史及逐渐发生肾功能损害、尿常规变化不明显者，可疑诊为慢性高尿酸血症肾病。 （六）治疗原则 急性高尿酸血症肾病以预防为主，可使用别嘌醇或尿酸氧化酶，以降低血尿酸。慢性高尿酸血症肾病患者如同时发生痛风，则参照痛风的治疗原则。
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（一）诊断 起病急，有尿路刺激征、感染中毒、腰部不适等症状，结合尿液改变和尿液细菌学检查，即可诊断。育龄期女性最多见。 （二）临床表现 1. 全身症状发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等。 2. 泌尿系统症状尿频、尿急、尿痛，排尿困难、下腹部疼痛、腰疼等；一侧或双侧肋脊角或输尿管点压痛和/或肾区叩击痛。 3. 感染途径上行感染 \((95\%)\) ，最常见。 4. 病原微生物常见致病菌为革兰氏阴性杆菌，其中大肠埃希菌最为常见，约占 \(85\%\) （三）实验室检查 1. 尿常规尿沉渣镜检白细胞 \(>5\) 个/HP，部分患者有蛋白尿及血尿。 2. 尿细菌培养 清洁中段尿细菌培养 \(\geq 10^{5} / \mathrm{m}\) ，称为真性菌尿。 3. 膀胱穿刺尿培养有细菌生长，即为真性菌尿。 注尿培养假阳性见于： \(①\) 标本被污染； \((2)\) 尿标本在室温下存放超过1小时； \((3)\) 检验技术错误 等。假阴性多见于： \(①\) 近7日内使用过抗生素； \(②\) 尿液在膀胱内停留时间不足6小时； \(③\) 消毒药混入尿标本； \(④\) 饮水过多，尿液被稀释； \(⑤\) 感染灶排菌呈间歇性等。 （四）上、下尿路感染的鉴别 上尿路感染有发热、寒战、腰痛，输尿管点、肋脊角压痛、叩击痛，肾区叩击痛等；下尿路感染以膀胱刺激征常见，少有发热、腰痛等。 （五）抗生素的应用原则 1. 选用致病菌敏感的抗生素。无病原学结果前，一般首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。治疗3日症状无改善，应按药敏试验结果调整用药。 2. 抗生素在尿和肾内的浓度要高。 3. 选用肾毒性小、副作用少的抗生素。 4. 单一药物治疗失败、严重感染、耐药菌株出现时应联合用药。 5. 对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。 （六）疗程 病情较轻者门诊口服药物治疗，疗程 \(10\sim 14\) 日，可选用喹诺酮类、半合成青霉素类、头孢菌素类等。严重感染全身中毒症状明显者需住院治疗，应静脉给药，随后继续用药3日再改为口服抗生素，疗程2周。如治疗72小时无好转，应按药敏试验结果更换抗生素，疗程不少于2周。 （七）随诊 症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周或6周复查尿菌仍阴性可视为治愈。治疗后菌尿仍阳性，或治疗后菌尿阴性，但2周或6周复查菌尿转为阳性，且为同一菌株，即为治疗失败。
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（一）定义 范科尼综合征即Fanconi综合征，是遗传性或获得性近端肾小管多功能缺陷的疾病，存在近端肾小管多项转运功能缺陷，包括氨基酸、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、碳酸氢钠、尿酸和蛋白质等。 （二）病因 Fanconi综合征可分为原发性与继发性。原发性多为先天性；继发性常见病因为药物性，如乙酰唑胺、异环磷酰胺、丙戊酸、抗逆转录病毒药物（如阿德福韦、替诺福韦）等。其他病因还有系统性遗传性疾病、获得性疾病（如重金属中毒、维生素D缺乏、多发性骨髓瘤及相关抑制剂所致）等。 （三）临床表现 Fanconi综合征临床表现多种多样，与其原发病及严重程度有关。儿童患者通常为先天性疾病，老年患者常为获得性疾病。 （四）实验室检查 尿常规，血、尿同步测电解质、尿糖、尿氨基酸，以及影像学检查和病因方面的检查。 （五）诊断 具备上述典型表现即可诊断，其中肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断条件。 （六）治疗 首先应对原发性疾病进行治疗，如为药物或毒物所致，则需尽快停用药物，停止毒物接触。其次是对症治疗。
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（一）慢性肾脏病定义 各种原因引起的肾脏结构或功能异常 \(\geqslant 3\) 个月，或不明原因的GFR下降（ \(\langle 60\mathrm{ml / min}\rangle \geqslant 3\) 个月，称为慢性肾脏病（CKD）。据GFR将CKD分为5期。CKD1期：GFR正常或升高， \(\mathrm{GFR}\geqslant 90\mathrm{ml}/\) \((\min \cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) ；CKD2期：GFR轻度降低，GFR为 \(60\sim 89\mathrm{ml} / (\min \cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) ；CKD3a期：GFR轻到中度降低，GFR为 \(45\sim 59\mathrm{ml} / (\min \cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) ，CKD3b期：GFR中到重度降低，GFR为 \(30\sim 44\mathrm{ml}/\) \(\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2\) ；CKD4期：GFR重度降低，GFR为 \(15\sim 29\mathrm{ml} / (\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) ；CKD5期：终末期肾病（ESRD）GFR \(< 15\mathrm{ml} / (\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) 。慢性肾衰竭主要为CKD4～5期。 （二）病因 CKD的病因主要包括糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、小管间质疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）、肾血管疾病、遗传性病（多囊肾病、遗传性肾炎）等。在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性肾小球肾炎。 （三）发病机制 慢性肾衰竭进展的机制尚未完全阐明，目前认为可能与以下因素有关：肾单位高灌注、高滤过，肾小球硬化不断发展，肾单位进行性丧失。肾单位高代谢，残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩及间质纤维化的重要原因之一。 （四）诊断 慢性肾衰竭的诊断主要依据病史、肾功能检查及相关临床表现。对既往病史不明，或存在近期急性加重诱因的患者，需与急性肾损伤鉴别，是否存在贫血、低钙血症、高磷血症、血甲状旁腺激素（PTH）升高、肾脏缩小等有助于本病与急性肾损伤鉴别。 （五）治疗 1. 早期防治对策早期诊断，积极治疗原发病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素。 及时、有效地控制高血压，目标血压为 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) 以下，但需注意个体化。ACEI和ARB具有良好降压作用，还有其独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，临床常用。严格控制血糖，糖尿病患者空腹血糖控制在 \(5.0\sim 7.2\mathrm{mmol / L}\) （睡前 \(6.1\sim 8.3\mathrm{mmol / L}\) ），糖化血红蛋白 \(< 7\%\) 。控制蛋白尿 \(< 0.5\mathrm{g} / 24\mathrm{h}\) ，积极纠正贫血、应用他汀类药物、戒烟等。 2.营养治疗 （1）饮食治疗：限制蛋白饮食可延缓肾功能进展。CKD1～2期患者，推荐蛋白质摄入量 \(0.8\sim\) \(\mathrm{1g / (kg\cdot d)}\) 。从CKD3期起至没有进行透析治疗的患者，推荐蛋白质摄入量 \(0.6\sim 0.8\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 。血液透析及腹膜透析患者蛋白质摄入量为 \(1.0\sim 1.2\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 。在低蛋白饮食中，约 \(50\%\) 的蛋白质应为高生物价蛋白。如有条件，在低蛋白饮食蛋白质摄入量 \(0.6\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 的基础上，可同时补充适量α-酮酸制剂。 （2）必须摄入足量热量，一般为 \(125.0\sim 146.5\mathrm{kJ / (kg\cdot d)}[30\sim 35\mathrm{kcal / (kg\cdot d)}]\) ，注意补充维生素和叶酸等营养素，以及控制钾、磷等的摄入。磷摄入一般应 \(< 800\mathrm{mg / d}\) 。 3. 慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗 （1）纠正酸中毒和水、电解质紊乱 1）纠正代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠片，中、重度患者必要时可静脉输入。 2）水、钠紊乱的防治：限制钠摄入量，有明显水肿、高血压者，钠摄入量需更加严格控制。 3）高钾血症的防治：CKD3期以上患者应适当限制钾的摄入。当 \(\mathrm{GFR}< 10\ma
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慢性肾衰竭血液透析指征：对于非糖尿病肾病患者，当 \(\mathrm{GFR}< 10\mathrm{ml / min}\) 并有明显尿毒症症状和体征时，应进行血液透析治疗。对糖尿病肾病患者，可适当提前至 \(\mathrm{GFR}< 15\mathrm{ml / min}\) 时安排血液透析治疗。急性肾损伤应适时开始血液透析治疗。此外，血液透析还可应用于难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿的急救，严重水、电解质、酸碱平衡紊乱等。 紧急血液透析指征：预计内科保守治疗无效的严重代谢性酸中毒（动脉血 \(\mathrm{pH}< 7.2\) ）、高钾血症（血钾 \(>6.5\mathrm{mmol / L}\) 或出现严重心律失常等）、积极利尿治疗无效的严重肺水肿，以及严重尿毒症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等。
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腹膜透析疗法包括持续非卧床腹膜透析、间歇性腹膜透析、夜间间歇腹膜透析、持续循环腹膜透析和潮式腹膜透析，以持续非卧床腹膜透析最常见。其适应证如下。 1. 急性肾衰竭和急性肾损伤。 2. 各种原因导致的慢性肾衰竭的治疗，因腹膜透析有对血流动力学影响小、无须特殊设备、对残肾功能影响较小、无须抗凝治疗等优势，以下人群可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、儿童、心血管状态不稳定、明显出血或有出血倾向、血管条件差、动静脉内瘘建立失败、残肾功能较好、血透就诊不方便等。 3. 某些中毒性疾病、充血性心力衰竭等，无血透条件者及有血液透析禁忌证者。
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（一）适用范围 （一）适用范围GFR \(< 30\mathrm{ml} / (\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) 的患者（包括首次就诊时即确诊，需要维持性透析治疗的患者），如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，且预计半年内进入维持性血液透析治疗时，应首选自体动静脉内瘘。 （二）手术原则 （二）手术原则先上肢后下肢；先远心端后近心端；先非惯用侧后惯用侧。非优势臂通常是首选，如果有起搏器或中心静脉导管，对侧是首选。 （三）手术目标血管的选择顺序 （三）手术目标血管的选择顺序腕部自体内瘘（烧动脉—头静脉）、前臂转位内瘘（烧动脉—贵要静脉转位、肱动脉—贵要静脉转位、肱动脉—头静脉转位）、肘部自体内瘘（肱动脉—头静脉、肱动脉—肘正中静脉、肱动脉—贵要静脉）。 （四）术后评估 （四）术后评估内瘘的体格检查和内瘘穿刺前完成影像学检查，并预测血液透析期间能否使用和达到预定血流量，进而判断内瘘成熟与否。评估时间在动静脉内瘘建立后 \(4\sim 6\) 周及 \(8\sim 12\) 周完成。 （五）术后并发症 （五）术后并发症出血、感染、早期血栓形成（30日内所形成的血栓）、透析通路相关性肢端缺血综合征。
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（一）药理作用 1. 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程。 2. 超生理剂量的糖皮质激素有抗炎、免疫抑制等药理作用。 （二）常用药物 临床上常用的糖皮质激素根据半衰期不同分为三类。 1. 短效 生物半衰期 \(6\sim 12\) 小时，如可的松、氢化可的松。 2. 中效 生物半衰期 \(12\sim 36\) 小时，如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。 3. 长效 生物半衰期 \(48\sim 72\) 小时，如地塞米松、倍他米松。 在肾脏病临床治疗上最为常用的是中效糖皮质激素制剂。 （三）适应证 主要用于过敏与自身免疫性炎症性疾病。适用于SLE、肌炎/皮肌炎等结缔组织病、血管炎、肾小球疾病、严重的支气管哮喘、急性过敏性间质性肾炎等过敏性疾病、急性白血病、恶性肿瘤等。 （四）用法用量 1. 口服用药 成人口服剂量一般不超过 \(1\mathrm{mg / kg}\) ，泼尼松（龙）最大剂量不超过 \(80\mathrm{mg / d}\) 或甲泼尼龙 \(0.8\mathrm{mg / (kg\cdot d)}\) ，建议清晨一次顿服，以最大限度减少对肾上腺皮质轴的抑制作用。逐步减量，减量时也可采取隔日清晨顿服。 2. 静脉用药 严重水肿时，因胃肠道水肿影响糖皮质激素的吸收，可采用静脉用药，病情严重时也可应用甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量 \(0.5\sim 1.0\mathrm{g / d}\) ，共3日，必要时重复 \(1\sim 2\) 个疗程。 （五）禁忌证 1. 严重高血压、胃与十二指肠溃疡、精神病、严重电解质代谢异常不能纠正、心肌梗死、内脏手术、青光眼等不宜使用。 2. 对本品及肾上腺皮质激素类药物有过敏史者禁用。3. 真菌和病毒感染未进行控制者禁用。 （六）不良反应 糖皮质激素的不良反应取决于使用剂量和时间。一般大剂量或长期应用易出现不良反应。不良反应如下。 1. 肾上腺 肾上腺萎缩、库欣综合征。 2. 心血管系统 高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成。 3. 中枢神经系统 行为、认知、记忆和精神改变。 4. 胃肠道系统 胃肠道出血、胰腺炎、消化性溃疡。 5. 免疫系统 免疫力低下，易患感染尤其是重症感染。 6. 皮肤 萎缩，伤口愈合延迟，红斑，多毛，口周皮炎，糖皮质激素诱发的痤疮、紫纹和毛细血管扩张等。 7. 骨骼肌肉系统 骨坏死、肌萎缩、骨质疏松症、长骨生长延缓。 8. 眼 白内障、青光眼。 9. 肾 水钠潴留、低钾血症。 10. 内分泌系统 对内源性垂体-下丘脑轴的抑制导致肾上腺萎缩和肾上腺皮质功能低下，类固醇性糖尿病。 11. 生殖系统 青春期延迟，胎儿生长受限，性腺功能减退。
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1. 抗凝药物 见表5-6-1。 2. 抗血栓药 见表5-6-2。 3. 用药指导 （1）在抗凝治疗过程中要密切观察患者神志、生命体征的变化，及时发现有无出血情况，并遵医嘱及时处理（如应观察是否有皮肤出血点、鼻黏膜出血、牙龈出血、大小便的颜色变化、关节积血等，女性患者应警惕月经量是否增多等）。 2）严格遵医嘱给药，嘱患者不漏服不多服，手术的患者术前遵医嘱停用抗凝药。（3）观察并询问患者是否有恶心、呕吐等症状。对有痔疮、胃溃疡、伤口等情况的患者，警惕出血。（4）根据患者的病情，定期检查凝血功能和血常规，及时调整药物用量。（5）口服华法林时，未经医生许可不应自行停药。（6）妊娠后期或产后用药有增加母体出血的风险，需慎用。 表5-6-1 常用抗凝药的分类及代表药物的药理学特征 表5- 6- 2 常用抗血栓药的分类及药理学特征
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（一）作用机制 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素Ⅱ生成、阻断肾素－血管紧张素－醛固酮系统作用，以及抑制缓激肽降解、增强缓激肽效应，用于治疗肾脏病。 （二）适应证 1. 降低高血压 对肾脏病患者合并的高血压应积极治疗。尿蛋白 \(< 1\mathrm{g / d}\) 时，血压应降至 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) ；尿蛋白 \(>1\mathrm{g / d}\) 时，血压应降至 \(125 / 75\mathrm{mmHg}\) 。 2. 减少尿蛋白排泄 ACEI 能通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，以及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄。 3. 延缓肾损害进展 ACEI 还能减少肾脏细胞外基质蓄积，拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展。 （三）不良反应 1. 咳嗽 可能与激肽酶被抑制相关，血中缓激肽、前列腺素及 P 物质浓度增高引发咳嗽。严重者应停服 ACEI，改用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。 2. 血肌酐（Scr）增高 用药 2 个月 Scr 上升（升幅 \(< 30\%\) ），为正常反应；如 Scr 上升（升幅 \(>30\% \sim 50\%\) ），提示肾缺血，应停用 ACEI，并寻找肾缺血病因，若肾缺血被纠正且 Scr 恢复正常，则可用 ACEI，否则不宜再用。 3. 血钾升高 与醛固酮被抑制相关，血钾过高即应停用 ACEI。 4. 其他 偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血常规指标异常，应停用。 （四）注意事项 1. 服用 ACEI 期间监测 Scr 及血钾变化。 2. Scr \(< 265\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 的患者，可用 ACEI。Scr \(>265\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，须警惕高钾血症。 3. 双侧肾动脉狭窄患者禁用 ACEI；单侧肾动脉狭窄、对侧肾功能正常者可用 ACEI。 4. 脱水患者禁用 ACEI。 5. 孕妇禁用 ACEI，以免影响胎儿发育。 6. 血液透析者用 ACEI 治疗高血压时，易被透析清除，需透析后给药。 7. ACEI 与促红细胞生成素（EPO）并用时，有可能影响 EPO 疗效；非甾体抗炎药与 ACEI 并用，可能影响 ACEI 降压疗效，均需注意。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）肾脏的大体解剖和组织结构 1. 肾单位 是肾脏最基本的结构和功能单位。肾单位包括肾小体和肾小管，肾小体由肾小球和肾小囊组成。 2. 肾小球 是肾单位的重要组成部分，通过毛细血管祥的过滤形成原尿。肾小球的滤过屏障由内皮细胞、肾小球基底膜、脏层上皮细胞的足突构成。 3. 肾小管 包括近端小管、髓祥细段、远端小管及连接小管，具有强大的重吸收功能，可重吸收约 \(99\%\) 的肾小球滤出原尿。 （二）肾脏的生理功能 1. 肾脏的生理功能主要是排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定及内分泌功能。 2. 肾小球滤过功能是肾脏最重要的生理功能。单位时间内肾小球滤过量称为肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。GFR主要取决于肾小球血流量、有效滤过压、滤过膜面积和毛细血管通透性等因素。 3. 肾小球滤液流经肾小管和集合管时，其中的水和各种溶质将全部或部分被肾小管和集合管上皮细胞重吸收回血液。 4. 肾脏具有重要的内分泌功能，分泌的激素有血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素和激肽类系统等，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢；后者包括促红细胞生成素和1α-羟化酶等，参与人体的红细胞生成、钙磷代谢及骨代谢等。 （一）少尿、无尿 1. 概念 少尿是指24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml；无尿是指24小时尿量少于100ml。 2.诊断思路 （1）首先应确定少尿与无尿是急性因素还是慢性因素所致。慢性肾脏病所致的少尿与无尿通常伴有明显的贫血、血肌酐升高及双肾体积缩小的典型表现；而急性肾损伤所致的少尿与无尿通常无严重的贫血，且双肾体积增大或正常。 （2）对急性因素所致的少尿与无尿，应进一步明确是肾前性、肾性或者肾后性等哪种因素造成的。针对不同的病因，尽快进行相应的治疗。 （二）血尿 1. 概念 血尿分为肉眼血尿和镜下血尿。尿外观表现为尿色加深、尿色发红或呈洗肉水样，称为肉眼血尿。尿色肉眼观察无异常，新鲜尿离心沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个，称为镜下血尿。 2.诊断思路 （1）首先确诊是否为真性血尿。 （2）对真性血尿患者，应排除全身出血性疾病及邻近泌尿系统的器官病变所致的血尿。 （3）对泌尿系统本身疾病所致的血尿，应进一步确认是肾小球源性血尿还是非肾小球源性血尿。 （4）当确诊为肾小球源性血尿后，应进一步明确是原发性、继发性还是遗传性肾小球疾病。 3. 肾小球疾病所致血尿（肾小球源性血尿）的特点 无痛性、全程性、变形红细胞为主及无明显血丝血块（不凝），可呈镜下或肉眼血尿，持续或间断发生。多数为无痛、全程且无明显血丝血块。尿红细胞位相检查提示变形红细胞为主。血尿可为单纯性血尿，也可伴蛋白尿、管型尿等肾脏病的其他表现。 4. 临床上鉴别血尿来源的方法 行新鲜尿沉渣相差显微镜检查，非均一形态血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。 泌尿系统疾病临床表现 | 第二章 （三）蛋白尿 1. 概念 尿蛋白定性试验阳性或24小时尿蛋白量超过 \(150\mathrm{mg}\) 即称蛋白尿。24小时尿白蛋白排泄在 \(30\sim 300\mathrm{mg}\) 为微量白蛋白尿。 2. 分类 （1）根据蛋白尿的性质，可分为生理性蛋白尿和病理性蛋白尿。前者包括体位性（直立性）蛋白尿和功能性蛋白尿；后者包括肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿和分泌性蛋白尿。 （2）根据蛋白尿量多少，分为大量蛋白尿或肾病水平蛋白尿（ \(>3.5\mathrm{g} / 24\mathrm{h}\) ）和非肾病水平蛋白尿。 （一）尿常规检查 1. 尿常规检查 包括尿沉渣检查、生化检查。尿常规检查是早期发现和诊断肾脏病的重要线索。 2. 尿沉渣相差显微镜检查 用于判别尿中红细胞的来源，如红细胞形态发生改变，以畸形红细胞或变异型红细胞为主，可判断为肾小球源性血尿。如尿中出现红细胞管型，可帮助判断为肾小球源性血尿。 3.尿蛋白检测 （1）尿蛋白定量：主要有两种方法。 \(①\) 24小时尿蛋白定量 \(>150\mathrm{mg}\) 可诊断为蛋白尿， \(>3.5\mathrm{g}\) 为大量蛋白尿； \(②\) 随机尿白蛋白/肌酐：正常 \(< 30\mathrm{mg / g}\) \(30\sim 300\mathrm{mg / g}\) 为微量白蛋白尿， \(>300\mathrm{mg / g}\) 为临床蛋白尿。 （2）尿白蛋白检测：在糖尿病等疾病导致肾脏损伤时，尿白蛋白排泄率的升高远早于尿总蛋白排泄率的升高。其检测方法包括24小时尿白蛋白定量和随机尿白蛋白/肌酐两种。 4. 其他尿液成分检测 如尿钠检测有助于了解患者钠盐摄入情况，指导患者控制钠盐摄入量。尿
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（一）定义 血管炎肾损伤为血管炎侵犯肾脏,引起肾血管炎样损害。 （二）发病机制 目前认为该类疾病的发生是多因素引起的,涉及抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)和补体等。 （三）病理 寡免疫复合物沉积,新旧不等。
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（一）概念 慢性间质性肾炎是由多种病因引起，以肾小管功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征。病程长，起病隐匿，常缓慢进展至慢性肾衰竭，以慢性病变为主要病理表现，肾小管萎缩、肾间质纤维化突出。 （二）常见病因 由急性间质性肾炎发展而成、尿路梗阻、肾毒性药物（非甾体抗炎药及镇痛药、含马兜铃酸中草药）、内源性代谢物质（高尿酸、高钙血症、低钾血症、草酸盐等）、重金属、慢性肾盂肾炎、肾结核、自身免疫性疾病（SLE、干燥综合征和IgG4相关疾病）、合并肿瘤或副蛋白血症、囊性肾病等。 （三）病理表现 慢性间质性肾炎主要表现为肾间质纤维化，可有斑片状慢性炎症细胞为主的间质浸润，肾小管萎缩。肾小球早期可正常或改变不明显，晚期则为纤维组织包绕，进而发生肾小球硬化。 （四）临床表现 临床上缓慢隐匿进展，近端肾小管重吸收功能障碍导致肾性糖尿病，远端肾小管浓缩功能受损导致低比重尿、尿渗透压下降及显著夜尿增多。肾小管性蛋白尿，蛋白尿很少超过 \(2\mathrm{g / d}\) 。常见可无菌性脓尿。合并肾小管酸中毒常见。晚期出现进行性肾小球功能减退，最终出现尿毒症症状。贫血且与肾小球功能受损程度不平行。不同病因的慢性间质性肾炎的临床表现不尽相同，镇痛剂肾病可出现肾乳头坏死，临床表现为肾绞痛及肉眼血尿。IgG4相关肾病可同时合并腹膜后纤维化导致的梗阻性肾病。 （五）诊断 诊断要点： \(①\) 滥用镇痛药或其他特殊药物史、重金属等接触史或慢性肾盂肾炎史，或相应的免疫系统疾病基础； \(②\) 起病隐匿，多尿、夜尿突出，酸中毒及贫血程度与肾功能不平行； \(③\) 尿检提示低比重尿，尿比重多低于1.015；尿蛋白定量 \(\leq 1.5\mathrm{g} / 24\mathrm{h}\) ，低分子蛋白尿； \(④\) 尿溶菌酶及尿 \(\beta_{2}\) - 微球蛋白增多。本病最终确诊主要依靠病理检查，临床疑诊时应尽早进行肾穿刺。 泌尿系统常见疾病 | 第四章 （六）治疗 （六）治疗应积极去除致病因素，对症支持治疗。补充促红细胞生成素（EPO）纠正肾性贫血。控制高血压。
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（一）病因 1. 肾前性 血容量减少（各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。 2. 肾性 肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球疾病导致的损伤。 3. 肾后性 急性尿路梗阻，如肿瘤、狭窄、栓塞、结石、前列腺肥大等。 （二）发病机制 1. 肾前性急性肾损伤 最常见，由肾血流灌注不足所致，包括细胞外液容量减少，或虽细胞外液正常，但有效循环血容量减少，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。 2. 肾性急性肾损伤 以急性肾小管坏死最为常见。发病机制未完全阐明，主要涉及肾小管、血管和炎症因子等方面。 （1）肾小管因素：缺血/再灌注、肾毒性药物可引起近端肾小管损伤，肾小管严重受损，可导致肾小球滤过液的反渗，通过受损的上皮或肾小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。 （2）血管因素：血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子产生过多，血管舒张因子合成减少，进一步引起血流动力学异常，使GFR下降。 （3）炎症因子参与：肾缺血通过炎症反应使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质使内皮细胞受损，受损的内皮细胞使白细胞黏附及移行增加，进一步使肾组织受损。 3. 肾后性急性肾损伤 肾脏以下尿路梗阻，尿路内压力反向传导至肾小球囊腔，肾小球入球小动脉扩张，疾病进展，肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，GFR逐渐降低。 （三）诊断标准 肾功能在48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高 \(\geq 0.3\mathrm{mg / dl}\) (26.5umol/L)或7日内血肌酐增至 \(\geq 1.5\) 倍基础值，或尿量 \(< 0.5\mathrm{ml / (kg\cdot h)}\) 持续时间 \(\geq 6\) 小时。 （四）临床表现 1. 起始期 未发生明显肾实质损伤。 2. 维持期（少尿期）一般持续7～14日；多为急性肾损伤的全身症状及水、电解质和酸碱平衡紊乱等。 3. 恢复期 尿量增多，逐渐恢复。
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（一）肾穿刺活检术的适应证 凡有弥漫性肾实质损害，包括原发性和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾穿刺活检术的适应证。具体分为肾病综合征、肾炎综合征、急进性肾炎综合征、持续性无症状尿检异常（蛋白尿和或镜下血尿）、非单纯肾后（梗阻）因素导致的急性肾功能减退。非单纯肾后（梗阻）因素导致的慢性肾功能减退，肾体积未完全萎缩（超声测量肾长径：男 \(\geq 9\mathrm{cm}\) ，女 \(\geq 8.5\mathrm{cm}\) ，须根据身高、体重矫正），且正常肾结构未完全消失。 移植肾穿刺活检术：各类非外科因素导致的移植肾肾功能减退、肾功能延迟恢复并疑有肾小管坏死、药物性肾中毒、慢性排斥反应、新生或带入的肾小球疾病。 （二）肾穿刺活检术的禁忌证 1. 孤立肾。 2. 明显的出血倾向并不能纠正和/或凝血功能障碍者。 3. 未能控制的高血压或低血压。 4. 肾脏活动性感染性疾病，如急性肾孟肾炎、肾结核等。 5. 慢性肾衰竭、肾脏已小、肾实质已薄（固缩肾）。 6. 精神疾病或不能配合者。 7. 多囊肾（双侧多发）。 8. 较大的肾肿瘤或肾脏肿瘤位于拟穿刺部位，不能选择其他位置进行肾穿刺活检。 （三）肾穿刺活检术围手术期管理 1. 患者准备 （1）明确适应证后，向患者解释肾穿刺活检术的必要性及安全性，并简要说明操作过程，消除其顾虑，争取最佳配合。 （2）向患者和/或其亲人或监护人说明肾穿刺活检术可能引起的各并发症，交代相关注意事 项。必须取得书面同意。 （3）要求受检患者尽可能在术前 \(12\sim 24\) 小时内排便。 （4）术前有任何原因引起的剧烈性咳嗽、腹痛及腹泻者，应推迟肾穿刺活检术。 （5）非急诊肾穿刺活检术的女性患者应尽量避开月经期。 2. 术前准备 （1）两次以上的血压测定，已有高血压者积极控制血压。 （2）仔细查全身皮肤、黏膜有无出血倾向及所选择进针部位的局部皮肤。 （3）多体毛者应做常规备皮处理。 （4）血常规、凝血功能是术前检查的重点。 3. 术后监测 （1）监测血压，已有高血压者积极控制血压。 （2）查看尿色，尤其是肾穿后首次尿液。 （3）24小时内绝对卧床休息，满24小时后缓慢坐起，避免直立性低血压。 （4）肾穿刺活检术后72小时复查双肾彩超，查看有无肾周血肿。 （5）注意休息，避免腰部剧烈活动，以免出现迟发型肾周血肿。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）环磷酰胺 1. 作用机制 属于烷化剂类免疫抑制剂，破坏DNA的结构和功能，抑制细胞分裂和增殖，对T细胞和B细胞均有细胞毒性作用，由于B细胞生长周期长，故对B细胞影响大。 2. 临床应用 是原发性肾病综合征最常用的细胞毒类药物。 3. 不良反应 骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝损伤、胃肠道反应、脱发与性腺抑制。 （二）环孢素 1. 作用机制 是选择性高的免疫抑制剂，分免疫介导和非免疫介导两方面。其选择性地作用于T淋巴细胞膜上的高亲和力受体蛋白，在分子水平上干扰转录因子与IL-2的结合，抑制IL-2mRNA的转录，使细胞毒T细胞的聚集作用减弱，从而减少其他细胞因子的产生与聚集。其非免疫介导的机制为减少肾血流量，降低肾小球滤过压。 2. 临床应用 一般环孢素与泼尼松 \(0.5\mathrm{mg / (kg\cdot d)}\) 合用治疗肾病。 3. 不良反应 血糖升高（少于 \(2\%\) ）、多毛、牙龈增生、震颤、感染等，长期使用可有肿瘤。 （三）他克莫司 1. 作用机制 对免疫系统的作用与环孢素相似，均为钙调神经磷酸酶抑制剂，属高效新型免疫抑制剂。其抑制IL-2、IL-3和 \(\gamma\) 干扰素等淋巴因子的活化和IL-2受体的表达。 2. 临床应用 常用量为每日 \(0.05\sim 0.1\mathrm{mg / kg}\) ，分两次空腹服用，常治疗肾病。服药期间需监测药物谷浓度维持在 \(5\sim 10\mu \mathrm{g / L}\) ，疗程与环孢素相似。 3. 不良反应 糖尿病、肾损害、肝损害、高钾血症、腹泻和手颤。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
由考核题引出（1 道）
A2 病例摘要题 腰骶痛 + 贫血 + 肾功能不全 + 高钙 + 球蛋白升高 → 多发性骨髓瘤（溢出性蛋白尿） （引出小讲座 2 / 重难点 1）
【确诊】血清/尿蛋白电泳、骨髓穿刺。
【处理要点】化疗（硼替佐米/来那度胺+地塞米松）、支持治疗。
A. 组织性蛋白尿
B. 肾小球性蛋白尿
C. 肾小管性蛋白尿
D. 溢出性蛋白尿 ✓
E. 功能性蛋白尿
解析：提示多发性骨髓瘤。骨髓瘤轻链蛋白经肾小球滤过超过肾小管重吸收能力，形成溢出性蛋白尿。
例题库（277 道 · 内科考点及案例精析）
IgA肾病 26 道
A3 病例组题 1. 特征性的免疫病理表现是以 IgA 为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒样或团块样沉积，常伴补体 C3 沉积。 2. 光镜主要病理特点是弥漫性肾小球系膜细胞增生和基质增加。病理变化多种多样，... 答案 B
A. 急性肾小球肾炎
B. IgA 肾病 ✓
C. 过敏性紫癜肾炎
D. 泌尿系统结石
E. 肾结核
解析：本题考查IgA肾病的诊断。患者青年男性，临床表现为上呼吸道感染1日后发作性肉眼血尿，无水肿、高血压，考虑IgA肾病可能性大，故答案B正确。
A3 病例组题 2. 患者，男，30岁。因“咽痛伴发热2周”来医院就诊。既往2年前体检发现尿蛋白 \((+)\) ，隐血 \((++)\) ，镜检红细胞 \(20\sim 30 / \mathrm{HP}\) ... 答案 C
A. 急性肾小球肾炎
B. 急进性肾小球肾炎
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 肾病综合征
E. 无症状血尿和/或蛋白尿
解析：本题考查原发性肾小球疾病的临床诊断。慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能损害，部分患者最终将发展至终末期肾衰竭。本患者青年男性，病程2年（慢性病程），临床表现为镜下血尿、轻至中度蛋白尿、轻度血压升高，临床诊 断符合慢性肾小球肾炎。故答案C正确。
A3 病例组题 （2）入院后化验，尿常规：尿蛋白（++），隐血（+++），尿红细胞 \(70\sim 80\) 个/HP， \(80\%\) 为变形红细胞，24小时尿蛋白定量2.0g，血肌酐 \(75\mu \... 答案 C
A. 毛细血管内增生性肾小球肾炎
B. 微小病变型肾病
C. 系膜增生性IgA肾病 ✓
D. 膜性肾病
E. 系膜毛细血管性肾小球肾炎
解析：本题考查IgA肾病的临床特点。该患者青年男性，临床表现为慢性肾炎综合征，最有可能的病理诊断为系膜增生性IgA肾病，故答案C正确。
X 多选题 （3）行肾活检后病理诊断：局灶增生性IgA肾病。该患者最合适的治疗是 答案 B、F
A. ACEI
B. ACEI联合糖皮质激素 ✓
C. AcEI联合糖皮质激素及环磷酰胺
D. 糖皮质激素联合环磷酰胺
E. 低蛋白饮食
F. 限盐饮食 ✓
G. 正常饮食
解析：本题考查IgA肾病的治疗。该患者血尿伴蛋白尿，建议选用ACEI或ARB治疗，尽量将24小时尿蛋白控制在 \(< 0.5g\) ，延缓肾功能进展，经过 \(3\sim 6\) 个月优化支持治疗后，如尿蛋白仍持续 \(>1g / d\) 且肾小球滤过率 \(>50\mathrm{ml} / (\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) 的患者，可给予糖皮质激素治疗。对于免疫抑制剂治疗的获益仍存在争议；高血压应限盐（ \(< 6g / d)\) ；慢性肾小球肾炎患者、肾功能不全患者应限制蛋白及磷的入量，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食。故答案B、F正确。
X 多选题 （4）该患者治疗的目标是 答案 C、D
A. 尿蛋白消失
B. 尿蛋白下降超过 \(50\%\)
C. 24小时尿蛋白定量 \(< 0.5g\) ✓
D. 血压 \(< 125 / 75\mathrm{mmHg}\) ✓
E. 血压 \(< 140 / 90\mathrm{mmHg}\)
F. 尿红细胞消失
解析：本题考查IgA肾病治疗。尿蛋白治疗目标：争取减少至 \(< 1g / d\) ，建议尽量将尿蛋白控制在 \(< 0.5g / d\) 。肾病患者的血压较一般患者控制更严格，蛋白尿 \(\geq 1.0g / 24h\) ，血压应控制在 \(125 / 75\mathrm{mmHg}\) 如果蛋白尿 \(\leq 1.0g / 24h\) ，血压应控制在 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。故答案C、D正确。
A3 病例组题 3. 患者，女，25岁。因“肉眼血尿2日”来医院就诊。尿常规示：尿蛋白（++），尿隐血（++++）。肾穿病理示：穿刺组织2条，24个肾小球，1个纤维细胞性新月体，毛细血管内皮细胞弥漫性增生伴局灶... 答案 B
A. 系膜增生性肾小球肾炎
B. IgA肾病 ✓
C. 弥漫性系膜增生性肾炎
D. 膜性肾病
E. 毛细血管内增生性肾小球肾炎
解析：本题考查IgA肾病病理表现。IgA肾病特征免疫病理是以IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区呈颗粒状或团块状弥漫沉积，常伴补体C3沉积。光镜下病变类型多种多样，主要表现为 弥漫性肾小球系膜细胞增生和基质增多，可涉及肾小球肾炎几乎所有的病理类型，该患者临床表现为肉眼血尿，肾活检免疫病理 \(\mathrm{IgA}(+++)\) ，诊断考虑IgA肾病。故答案B正确。
A3 病例组题 4. 患者，男，30岁。因“体检发现血尿、蛋白尿3个月”来医院就诊。既往经常有咽炎发作。体格检查：血压 \(150 / 90\mathrm{mmHg}\) ，双下肢轻度水肿。24小时尿蛋白定量 ... 答案 E
A. 新月体肾炎
B. 膜性肾病
C. 膜增生性肾小球肾炎
D. 微小病变型肾病
E. IgA肾病 ✓
解析：本题考查IgA肾病的临床特点。青年男性，临床表现为慢性肾炎综合征，最可能的肾脏病理为IgA肾病。故答案E正确。
A1 单选题 （2）该病最常见的临床表现是 答案 C
A. 水肿
B. 高血压
C. 血尿 ✓
D. 蛋白尿
E. 肾衰竭
解析：本题考查IgA肾病的临床表现，IgA肾病临床表现多种多样，可以呈各种肾小球疾病的临床综合征表现。最常见临床表现为发作性肉眼血尿和无症状性血尿和/或蛋白尿。故答案C正确。
A1 单选题 （3）有关该病预后的叙述，正确的是 答案 E
A. 与肾穿时蛋白尿水平有关
B. 与是否应用糖皮质激素治疗有关
C. 与肾脏IgA沉积的量有关
D. 与血清IgA水平有关
E. 与随访时蛋白尿水平有关 ✓
解析：本题考查IgA肾病预后，疾病预后不良的指标包括持续难以控制的高血压和蛋白尿（尤其是蛋白尿持续 \(>1\mathrm{g / d}\) ）；肾功能损害；肾活检病理表现为肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩，或伴大量新月体形成。故答案E正确。
A3 病例组题 5. 患者，男，32岁。因“发热伴咽痛3日，肉眼血尿1日”来医院就诊。既往有血尿、蛋白尿伴高血压病史2年，否认高血压家族史。体格检查：血压 \(165 / 100\mathrm{mmHg}\) ... 答案 C
A. 急性肾小球肾炎
B. 急进性肾小球肾炎
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 无症状性血尿和/或蛋白尿
E. 肾病综合征
解析：本题考查原发性肾小球疾病临床诊断。该患者青年男性，慢性病程，临床表现为血尿、蛋白尿、高血压、肾功能异常，诊断慢性肾小球肾炎，不考虑急性肾小球肾炎及急进性肾小球肾炎。因患者有高血压、肾功能异常，不诊断无症状性血尿和/或蛋白尿。患者尿蛋白定量 \(< 3.5\mathrm{g / d}\) ，不支持肾病综合征。故答案C正确。 2）最可能的病理诊断是 A. 系膜毛细血管性肾小球肾炎 B. 膜性肾病 C. 肾小球微小病变 D. IgA肾病 E. 毛细血管内增生性肾小球肾炎 本题考查肾病的临床特点。该患者青年男性，临床表现为慢性肾炎综合征，上呼吸道感染后出现肉眼血尿，血IgA水平升高，最可能的诊断是IgA肾病。故答案D正确。
A1 单选题 （3）假设肾脏病理诊断为轻度系膜增生性肾炎，下列治疗措施中不恰当的是 答案 C
A. 低盐饮食
B. 青霉素
C. 止血药物 ✓
D. 积极控制血压
E. 休息
解析：本题考查轻度系膜增生性肾炎、IgA肾病的治疗。对于感染后反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积极控制感染，选用无肾毒性的抗生素如青霉素；高血压应限盐（<6g/d）；控制血压可保护肾功能，延缓慢性肾脏疾病的进展；注意休息，避免过度劳累。肾小球源性血尿不使用止血药物治疗。故答案C为正确选项。
A3 病例组题 6. 患者，男，35岁。因“感冒3日后发现肉眼血尿”来医院就诊。既往常自觉咽喉部不适。体格检查：血压 \(150 / 90\mathrm{mmHg}\) ，双下肢无水肿。尿沉渣检查示尿红细胞满视... 答案 D
A. 急性肾小球肾炎
B. 急进性肾小球肾炎
C. 肾病综合征
D. IgA肾病 ✓
E. 高血压肾病
解析：本题考查IgA肾病的临床特点。青年男性，临床表现为上呼吸道感染3日后肉眼血尿，伴蛋白尿、高血压，首先考虑IgA肾病。患者潜伏期 \(< 1\) 周，不考虑急性肾小球肾炎；患者无肾功能快速恶化，不考虑急进性肾小球肾炎；无大量蛋白尿、水肿、低白蛋白血症，不考虑肾病综合征；高血压肾病有较长期高血压病史，其后再出现肾损害。故答案D正确。
A1 单选题 （3）以下处理方法不正确的是 答案 D
A. 给予ACEI/ARB控制蛋白尿
B. 头孢克肟抗感染
C. 择期行扁桃体切除术
D. 大剂量糖皮质激素治疗 ✓
E. 氨氯地平降压
解析：本题考查IgA肾病的治疗。该患者合并蛋白尿，建议给予ACEI/ARB控制蛋白尿。对于感染后出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积极控制感染，使用无肾毒性药物如青霉素、头孢 菌素等；慢性扁桃体炎反复发作的患者，建议行扁桃体切除；血压升高者，优先使用ACEI/ARB降压，也可用氨氯地平降压治疗。IgA肾病临床表现为急进性肾炎综合征、急性肾衰竭，肾活检为新月体肾炎时用大剂量激素强化治疗，该患者无大剂量激素使用指征。故答案D正确。 编者：张桂霞审校：乔晞
A2 病例摘要题 患者，男，28岁。因“上呼吸道感染1日发现肉眼血尿”来医院就诊。尿中无血丝、血块，不伴尿频、尿急、尿痛，血压正常。3日后肉眼血尿消失，应首先怀疑的诊断是 答案 B
A. 急性肾小球肾炎
B. IgA 肾病 ✓
C. 过敏性紫癜肾炎
D. 泌尿系统结石
E. 肾结核
解析：本题考查IgA肾病的诊断。患者青年男性，临床表现为上呼吸道感染1日后发作性肉眼血尿，无水肿、高血压，考虑IgA肾病可能性大，故答案B正确。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“咽痛伴发热2周”来医院就诊。既往2年前体检发现尿蛋白 \((+)\) ，隐血 \((++)\) ，镜检红细胞 \(20\sim 30 / \mathrm{HP}\) ，血压... 答案 C
A. 急性肾小球肾炎
B. 急进性肾小球肾炎
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 肾病综合征
E. 无症状血尿和/或蛋白尿
解析：本题考查原发性肾小球疾病的临床诊断。慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、高血压和水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能损害，部分患者最终将发展至终末期肾衰竭。本患者青年男性，病程2年（慢性病程），临床表现为镜下血尿、轻至中度蛋白尿、轻度血压升高，临床诊 断符合慢性肾小球肾炎。故答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“咽痛伴发热2周”来医院就诊。既往2年前体检发现尿蛋白 \((+)\) ，隐血 \((++)\) ，镜检红细胞 \(20\sim 30 / \mathrm{HP}\) ，血压... 答案 C
A. 毛细血管内增生性肾小球肾炎
B. 微小病变型肾病
C. 系膜增生性IgA肾病 ✓
D. 膜性肾病
E. 系膜毛细血管性肾小球肾炎
解析：本题考查IgA肾病的临床特点。该患者青年男性，临床表现为慢性肾炎综合征，最有可能的病理诊断为系膜增生性IgA肾病，故答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“咽痛伴发热2周”来医院就诊。既往2年前体检发现尿蛋白 \((+)\) ，隐血 \((++)\) ，镜检红细胞 \(20\sim 30 / \mathrm{HP}\) ，血压... 答案 B、F
A. ACEI
B. ACEI联合糖皮质激素 ✓
C. AcEI联合糖皮质激素及环磷酰胺
D. 糖皮质激素联合环磷酰胺
E. 低蛋白饮食
F. 限盐饮食 ✓
G. 正常饮食
解析：本题考查IgA肾病的治疗。该患者血尿伴蛋白尿，建议选用ACEI或ARB治疗，尽量将24小时尿蛋白控制在 \(< 0.5g\) ，延缓肾功能进展，经过 \(3\sim 6\) 个月优化支持治疗后，如尿蛋白仍持续 \(>1g / d\) 且肾小球滤过率 \(>50\mathrm{ml} / (\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) 的患者，可给予糖皮质激素治疗。对于免疫抑制剂治疗的获益仍存在争议；高血压应限盐（ \(< 6g / d)\) ；慢性肾小球肾炎患者、肾功能不全患者应限制蛋白及磷的入量，根据肾功能的状况给予优质低蛋白饮食。故答案B、F正确。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“咽痛伴发热2周”来医院就诊。既往2年前体检发现尿蛋白 \((+)\) ，隐血 \((++)\) ，镜检红细胞 \(20\sim 30 / \mathrm{HP}\) ，血压... 答案 C、D
A. 尿蛋白消失
B. 尿蛋白下降超过 \(50\%\)
C. 24小时尿蛋白定量 \(< 0.5g\) ✓
D. 血压 \(< 125 / 75\mathrm{mmHg}\) ✓
E. 血压 \(< 140 / 90\mathrm{mmHg}\)
F. 尿红细胞消失
解析：本题考查IgA肾病治疗。尿蛋白治疗目标：争取减少至 \(< 1g / d\) ，建议尽量将尿蛋白控制在 \(< 0.5g / d\) 。肾病患者的血压较一般患者控制更严格，蛋白尿 \(\geq 1.0g / 24h\) ，血压应控制在 \(125 / 75\mathrm{mmHg}\) 如果蛋白尿 \(\leq 1.0g / 24h\) ，血压应控制在 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。故答案C、D正确。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“体检发现血尿、蛋白尿3个月”来医院就诊。既往经常有咽炎发作。体格检查：血压 \(150 / 90\mathrm{mmHg}\) ，双下肢轻度水肿。24小时尿蛋白定量 \(1... 答案 E
A. 新月体肾炎
B. 膜性肾病
C. 膜增生性肾小球肾炎
D. 微小病变型肾病
E. IgA肾病 ✓
解析：本题考查IgA肾病的临床特点。青年男性，临床表现为慢性肾炎综合征，最可能的肾脏病理为IgA肾病。故答案E正确。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“体检发现血尿、蛋白尿3个月”来医院就诊。既往经常有咽炎发作。体格检查：血压 \(150 / 90\mathrm{mmHg}\) ，双下肢轻度水肿。24小时尿蛋白定量 \(1... 答案 C
A. 水肿
B. 高血压
C. 血尿 ✓
D. 蛋白尿
E. 肾衰竭
解析：本题考查IgA肾病的临床表现，IgA肾病临床表现多种多样，可以呈各种肾小球疾病的临床综合征表现。最常见临床表现为发作性肉眼血尿和无症状性血尿和/或蛋白尿。故答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“体检发现血尿、蛋白尿3个月”来医院就诊。既往经常有咽炎发作。体格检查：血压 \(150 / 90\mathrm{mmHg}\) ，双下肢轻度水肿。24小时尿蛋白定量 \(1... 答案 E
A. 与肾穿时蛋白尿水平有关
B. 与是否应用糖皮质激素治疗有关
C. 与肾脏IgA沉积的量有关
D. 与血清IgA水平有关
E. 与随访时蛋白尿水平有关 ✓
解析：本题考查IgA肾病预后，疾病预后不良的指标包括持续难以控制的高血压和蛋白尿（尤其是蛋白尿持续 \(>1\mathrm{g / d}\) ）；肾功能损害；肾活检病理表现为肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩，或伴大量新月体形成。故答案E正确。
A3 病例组题 患者，男，32岁。因“发热伴咽痛3日，肉眼血尿1日”来医院就诊。既往有血尿、蛋白尿伴高血压病史2年，否认高血压家族史。体格检查：血压 \(165 / 100\mathrm{mmHg}\) ，咽红... 答案 D、D
A. 急性肾小球肾炎
B. 急进性肾小球肾炎
C. 慢性肾小球肾炎
D. 无症状性血尿和/或蛋白尿 ✓
E. 肾病综合征
A. 系膜毛细血管性肾小球肾炎
B. 膜性肾病
C. 肾小球微小病变
D. IgA肾病 ✓
E. 毛细血管内增生性肾小球肾炎
解析：本题考查原发性肾小球疾病临床诊断。该患者青年男性，慢性病程，临床表现为血尿、蛋白尿、高血压、肾功能异常，诊断慢性肾小球肾炎，不考虑急性肾小球肾炎及急进性肾小球肾炎。因患者有高血压、肾功能异常，不诊断无症状性血尿和/或蛋白尿。患者尿蛋白定量 \(< 3.5\mathrm{g / d}\) ，不支持肾病综合征。故答案C正确。 2）最可能的病理诊断是 本题考查肾病的临床特点。该患者青年男性，临床表现为慢性肾炎综合征，上呼吸道感染后出现肉眼血尿，血IgA水平升高，最可能的诊断是IgA肾病。故答案D正确。
A3 病例组题 患者，男，32岁。因“发热伴咽痛3日，肉眼血尿1日”来医院就诊。既往有血尿、蛋白尿伴高血压病史2年，否认高血压家族史。体格检查：血压 \(165 / 100\mathrm{mmHg}\) ，咽红... 答案 C
A. 低盐饮食
B. 青霉素
C. 止血药物 ✓
D. 积极控制血压
E. 休息
解析：本题考查轻度系膜增生性肾炎、IgA肾病的治疗。对于感染后反复出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积极控制感染，选用无肾毒性的抗生素如青霉素；高血压应限盐（<6g/d）；控制血压可保护肾功能，延缓慢性肾脏疾病的进展；注意休息，避免过度劳累。肾小球源性血尿不使用止血药物治疗。故答案C为正确选项。
A3 病例组题 患者，男，35岁。因“感冒3日后发现肉眼血尿”来医院就诊。既往常自觉咽喉部不适。体格检查：血压 \(150 / 90\mathrm{mmHg}\) ，双下肢无水肿。尿沉渣检查示尿红细胞满视野，尿... 答案 D
A. 急性肾小球肾炎
B. 急进性肾小球肾炎
C. 肾病综合征
D. IgA肾病 ✓
E. 高血压肾病
解析：本题考查IgA肾病的临床特点。青年男性，临床表现为上呼吸道感染3日后肉眼血尿，伴蛋白尿、高血压，首先考虑IgA肾病。患者潜伏期 \(< 1\) 周，不考虑急性肾小球肾炎；患者无肾功能快速恶化，不考虑急进性肾小球肾炎；无大量蛋白尿、水肿、低白蛋白血症，不考虑肾病综合征；高血压肾病有较长期高血压病史，其后再出现肾损害。故答案D正确。
A3 病例组题 患者，男，35岁。因“感冒3日后发现肉眼血尿”来医院就诊。既往常自觉咽喉部不适。体格检查：血压 \(150 / 90\mathrm{mmHg}\) ，双下肢无水肿。尿沉渣检查示尿红细胞满视野，尿... 答案 A
A. 肾活检病理检查 ✓
B. 红细胞沉降率及血清补体C3
C. 肝肾功能
D. 肾脏超声
E. 静脉肾孟造影
解析：本题考查IgA肾病的诊断。肾脏活检免疫病理检查是IgA肾病确诊的必备手段。故答案A正确。
A3 病例组题 患者，男，35岁。因“感冒3日后发现肉眼血尿”来医院就诊。既往常自觉咽喉部不适。体格检查：血压 \(150 / 90\mathrm{mmHg}\) ，双下肢无水肿。尿沉渣检查示尿红细胞满视野，尿... 答案 D
A. 给予ACEI/ARB控制蛋白尿
B. 头孢克肟抗感染
C. 择期行扁桃体切除术
D. 大剂量糖皮质激素治疗 ✓
E. 氨氯地平降压
解析：本题考查IgA肾病的治疗。该患者合并蛋白尿，建议给予ACEI/ARB控制蛋白尿。对于感染后出现肉眼血尿或尿检异常加重的患者，应积极控制感染，使用无肾毒性药物如青霉素、头孢 菌素等；慢性扁桃体炎反复发作的患者，建议行扁桃体切除；血压升高者，优先使用ACEI/ARB降压，也可用氨氯地平降压治疗。IgA肾病临床表现为急进性肾炎综合征、急性肾衰竭，肾活检为新月体肾炎时用大剂量激素强化治疗，该患者无大剂量激素使用指征。故答案D正确。
免疫抑制剂 5 道
A3 病例组题 2. 患者，女，34岁。因“面部蝶形红斑、多关节痛、口腔溃疡1个月，发热1周”就诊。体格检查：体温 \(37.5^{\circ}C\) ，体重 \(60\mathrm{kg}\) ，神志清，面部... 答案 C
A. 泼尼松 \(1\mathrm{mg / kg + NSAID}\)
B. 泼尼松 \(2\mathrm{mg / kg}\) 以上
C. 泼尼松 \(1\mathrm{mg / kg + }\) 羟氯喹 ✓
D. 泼尼松 \(1\mathrm{mg / kg + NSAID + CTX}\)
E. 泼尼松 \(1\mathrm{mg / kg + NSAID + }\) 抗生素
解析：本题考查激素与羟氯喹治疗红斑狼疮。患者SLE诊断明确，无蛋白尿而狼疮肾炎诊断不成立；根据激素使用原则，排除选项B；血常规正常，无感染证据，可排除选项E；非甾体抗炎药（NSAID）常用于止痛、退烧及抗炎，抑制COX- 1导致许多副作用，如胃肠道溃疡等不良反应。激素泼尼松可以抑制关节疼痛，故可排除NSAID药物治疗；羟氯喹可缓解全身症状、肌肉骨骼表现和皮肤、黏膜异常，故选项C正确。
X 多选题 3. 患者，女，26岁。因“全身水肿”就诊。实验室检查：尿蛋白 \(9.4\mathrm{g / d}\) ，尿红细胞 \(5\sim 11\) 个/HP，可见脂肪管型；血浆白蛋白 \(17\m... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 肾间质纤维化 ✓
B. 高血压 ✓
C. 牙龈增生、多毛 ✓
D. 腹泻 ✓
E. 血糖升高 ✓
F. 感染 ✓
解析：本题考查环孢素不良反应。选项均正确。
X 多选题 4. 患者，女，56岁。因“全身水肿”就诊。实验室检查：尿蛋白 \(8.4\mathrm{g / d}\) ，尿红细胞 \(5\sim 8\) 个/HP，可见脂肪管型，血浆白蛋白 \(19\ma... 答案 C、D
A. 糖尿病
B. 肾损害
C. 不会引起高钾血症 ✓
D. 无肝损害 ✓
E. 腹泻
F. 手颤
解析：本题考查他克莫司不良反应。选项C、D正确。
A3 病例组题 5. 患者，女，29岁。因“下肢水肿7日”就诊。实验室检查：血尿 \((+)\) ，蛋白 \((+++)\) ，24小时尿蛋白 \(4.4\mathrm{g}\) ；血浆白蛋白 \(27\mat... 答案 B
A. 肾功能损伤时，吗替麦考酚酯剂量减少使用
B. 吗替麦考酚酯能与硫唑嘌呤合用 ✓
C. 吗替麦考酚酯一般需与激素合用，除非对激素有禁忌，才考虑单用
D. 开始使用吗替麦考酚酯需要每2周监测血常规和肝功能
E. 在临床上提倡肾脏病理诊断指导下合理使用激素及免疫抑制剂
解析：本题考查使用吗替麦考酚酯的注意事项。患者存在肾功能损伤时血肌酐稍微偏高，吗替麦考酚酯剂量减少使用。但吗替麦考酚酯不能硫唑嘌呤合用，吗替麦考酚酯停药后才用硫唑嘌呤是可行的（序贯治疗）。吗替麦考酚酯一般需与激素合用，除非对激素有禁忌，才考虑单用。开始使用吗替麦考酚酯需要每2周监测血常规和肝功能。在临床上提倡肾脏病理诊断指导下合理使用激素及免疫抑制剂。故选项B正确。 编者：金领微审校：徐晓燕
X 多选题 患者，女，25岁。狼疮肾炎稳定期，发现怀孕6周。不宜应用的药物有 答案 D、E
A. 小剂量糖皮质激素
B. 硫唑嘌呤
C. 他克莫司
D. 环磷酰胺 ✓
E. 吗替麦考酚酯 ✓
F. 小剂量环孢素
解析：本题考查免疫抑制剂不良反应。环磷酰胺与吗替麦考酚酯均可引起胎儿畸形。故选项D、E正确。
急性尿路感染 4 道
A3 病例组题 1. 全身症状发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等。 2. 泌尿系统症状尿频、尿急、尿痛，排尿困难、下腹部疼痛、腰疼等；一侧或双侧肋脊角或输尿管点压痛和/或肾区叩击痛。 3. 感染途径上行感... 答案 D
A. 3日
B. 5日
C. 1周
D. 2周 ✓
E. 3周
解析：本题考查急性肾孟肾炎的诊断和治疗。患者为育龄期女性，急性起病，临床表现为尿路刺激征合并发热、腰痛等全身症状，首先考虑急性上尿路感染。尿液检查提示白细胞 \(>5\) 个/HP，为白细胞尿，支持上述诊断，急性肾孟肾炎疗程不少于2周，故选项D正确。
A3 病例组题 2. 患者，女，21岁。因“发热伴腰痛3日”就诊。患者有明显的尿路刺激症状（尿频、尿急、尿痛），既往无类似症状出现。体格检查：双侧肾区有压痛和叩击痛。实验室检查：尿蛋白微量，镜检白细胞12个/H... 答案 C
A. 急性膀胱炎
B. 慢性肾孟肾炎
C. 急性肾孟肾炎 ✓
D. 下尿路感染
E. 慢性肾孟肾炎急性发作
解析：本题考查急性肾孟肾炎的诊断。该病起病急，有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等症状，结合尿液改变和尿液细菌学检查，即可诊断。根据题干，患者有尿路刺激征同时实验室检查 提示白细胞尿，尿培养阳性，尿路感染诊断明确，有寒战、高热等全身症状，主要考虑为上尿路感染，排除选项A、C。患者为青年女性，起病急，既往无类似症状出现，应考虑急性肾盂肾炎。故选项C正确。
A3 病例组题 3. 患者，女，23岁。因“尿频、尿急、尿痛伴发热3日”就诊。已自服左氧氟沙星片治疗1日。实验室检查：尿白细胞 \(13\sim 21\) 个/HP，尿红细胞（一），中段尿培养（一），尿沉渣中未... 答案 D
A. 尿液在膀胱停留时间短于6小时
B. 留尿管中混有消毒液
C. 已接受抗生素治疗
D. 结核菌感染 ✓
E. 尿液稀释
解析：本题考查急性肾盂肾炎诊断中的实验室检查。患者为青年女性，急性肾盂肾炎可能性大，但尿培养阴性。尿细菌定量培养是诊断尿路感染最可靠的证据，但亦可出现假阴性的情况，主要原因为： \(①\) 近7日内使用过抗生素； \(②\) 尿液在膀胱内停留时间不足6小时； \(③\) 消毒药混入尿标本内； \(④\) 饮水过多，尿液被稀释； \(⑤\) 感染灶排菌呈间歇性等。选项A、B、C、E均可能出现，因尿沉渣中未找到抗酸杆菌，不可能为结核菌感染，故选项D正确。 编者：张圣雪审校：刘新艳
A2 病例摘要题 患者，女，28岁。因“尿频、尿急伴腰疼3日”就诊。体格检查：体温 \(38.9^{\circ}C\) ，双肾区叩击痛。尿常规：尿蛋白弱阳性，红细胞51个/HP，白细胞21个/HP，亚硝酸盐阳性。... 答案 D
A. 3日
B. 5日
C. 1周
D. 2周 ✓
E. 3周
解析：本题考查急性肾孟肾炎的诊断和治疗。患者为育龄期女性，急性起病，临床表现为尿路刺激征合并发热、腰痛等全身症状，首先考虑急性上尿路感染。尿液检查提示白细胞 \(>5\) 个/HP，为白细胞尿，支持上述诊断，急性肾孟肾炎疗程不少于2周，故选项D正确。
急性肾小球肾炎 19 道
A3 病例组题 1. 概念急性肾小球肾炎，简称“急性肾炎”，是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。其特点是急性起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。 2. 病因多由感染引起，A... 答案 A
A. 肾活检电镜检查的典型变化为上皮细胞下见驼峰状电子致密物沉积 ✓
B. 肾小球基底膜增厚
C. 系膜区、内皮下及上皮见电子致密物
D. 上皮细胞足突广泛融合
E. 系膜区见电子致密物沉积
解析：本题考查急性肾小球肾炎的病理特征。由病史及实验室检查可判断该患者诊断为急性肾小球肾炎，该疾病特征性的肾脏病理电镜表现为肾小球上皮下有驼峰状电子致密物沉积。故答案A正确。
X 多选题 2. 有关链球菌感染后急性肾小球肾炎的说法，正确的是 答案 A、B、C、E、F
A. 电镜下可见肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积 ✓
B. 多在感染后 \(1\sim 3\) 周起病，起病急，预后良好 ✓
C. 有的患者可表现为肾病综合征 ✓
D. 免疫病理可见IgG和C3呈线条样沿毛细血管壁和系膜区沉积
E. 有持续性高血压、大量蛋白尿者预后差 ✓
F. 血清C3及总补体下降，8周内逐渐恢复正常 ✓
解析：本题考查急性肾小球肾炎的临床及病理特点。急性肾小球肾炎的肾脏病理免疫荧光可见IgG和C3呈粗颗粒状（驼峰样）沿肾小球毛细血管壁和/或系膜区沉积，非线条样，故D不正确。故答案A、B、C、E、F正确。
X 多选题 3. 患者，男，11岁。因“双眼脸水肿2日”来医院就诊。3周前曾出现发热，口服阿莫西林后好转。尿量 \(1000\mathrm{ml / d}\) 。实验室检查：尿蛋白 \((+)\) ，隐血 ... 答案 A、B、C
A. 卧床休息 ✓
B. 对症支持治疗 ✓
C. 低盐饮食 ✓
D. 激素治疗
E. 免疫抑制剂治疗
F. 血液透析治疗
解析：本题考查急性肾小球肾炎的治疗。由病史及实验室检查可判断该患者应诊断为急性肾小球肾炎，该病具有自愈倾向，不需激素及细胞毒性药物治疗，故答案D、E不正确。目前尚无透析指征，如果并发急性肾衰竭后肾功能多，可逐渐恢复，一般不需透析治疗，F不正确，故答案A、B、C正确。
A3 病例组题 4. 患者，男，21岁。因“咽部不适3周，水肿伴少尿1周”来医院就诊。3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服诺氟沙星效果差。近1周感双腿发胀，双眼脸水肿，晨起时明显，同时尿量减少， \(200\si... 答案 B
A. IgA肾病
B. 急性肾小球肾炎 ✓
C. 慢性肾小球肾炎
D. 尿路感染
E. 膜性肾病
解析：本题考查急性肾小球肾炎的临床特点。患者3周前出现的咽痛咳嗽病史，抗链球菌溶血素O抗体及补体下降、红细胞满视野均为急性肾小球肾炎的典型临床表现，故答案B正确。
A3 病例组题 5. 患者，男，15岁。因“咽痛、发热半个月，肉眼血尿伴水肿1日”来医院就诊。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，隐血 ... 答案 B
A. IgA肾病
B. 急性肾小球肾炎 ✓
C. 慢性肾小球肾炎
D. 尿路感染
E. 急进性肾小球肾炎
解析：本题考查急性肾小球肾炎的诊断和临床特点。急性肾小球肾炎常于感染后2周起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，起病初期血清补体C3降低，故答案B正确。IgA肾病通常在感染后数小时至数日内出现血尿，血清C3一般正常，故排除A。慢性肾小球肾炎临床表现为血尿、蛋白尿、水肿及高血压，但病程较长，血清C3一般正常，故排除C。尿路感染多表现为尿频、尿急及尿痛等尿路刺激征，故排除D。急进性肾小球肾炎是在急性肾炎的基础上伴有肾功能急剧恶化，多在早期出现少尿性急性肾衰竭，预后较差，血清C3一般正常，故排除E。
A1 单选题 （2）该疾病的病理类型为 答案 C
A. 系膜增生性肾小球肾炎
B. 新月体肾小球肾炎
C. 毛细血管内增生性肾小球肾炎 ✓
D. 膜性肾病
E. 系膜毛细血管性肾小球肾炎
解析：本题考查急性肾小球肾炎的病理特征。急性肾小球肾炎光镜下可见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生。故答案C正确。
A1 单选题 （3）下一步治疗方案选择 答案 D
A. 糖皮质激素
B. 止血药物
C. 细胞毒性药物
D. 对症支持治疗 ✓
E. 透析治疗
解析：本题考查急性肾小球肾炎的治疗原则。急性肾小球肾炎以对症支持治疗为主。急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常，故答案D正确。本病为自限性疾病，不需糖皮质激素及细胞毒性药物治疗，排除A、C。经抗感染、卧床休息，肉眼血尿可消失，不需止血药物治疗，排除B。急性肾小球肾炎患者发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗，该患者无透析指征，排除E。
A3 病例组题 6. 患者，男，18岁。因“呼吸困难2日”来医院就诊。3周前因急性化脓性扁桃体炎出现发热，抗感染及对症治疗后好转，1周前出现眼睑水肿伴尿量减少，2日前出现呼吸困难伴不能平卧。体格检查：血压170... 答案 A
A. 急性肾小球肾炎合并左心衰竭 ✓
B. 高血压病合并左心衰竭
C. 急进性肾小球肾炎合并左心衰竭
D. 肾病综合征合并左心衰竭
E. 慢性肾小球肾炎急性发作
F. IgA肾病
解析：本题考查急性肾小球肾炎的诊断。该患者青年男性，感染后半个月出现水肿、高血压、镜下血尿、蛋白尿，诊断考虑急性肾小球肾炎。呼吸困难、不能平卧，两肺底可闻及散在湿啰音，考虑合并急性左心力衰竭。故答案A正确。
A1 单选题 （2）以下最有助于该疾病诊断的血液生化改变是 答案 B
A. 血清抗链球菌溶血素O抗体效价升高
B. 血清C3暂时下降 ✓
C. 血清IgA升高
D. 血清胆固醇升高
E. 血浆蛋白明显下降
解析：本题考查急性肾小球肾炎的诊断。对诊断急性肾小球肾炎意义最大的是起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常。故答案B正确。
A3 病例组题 （3）假设该患者经利尿、扩血管和强心等措施处理后，症状不仅未能缓解，反而进行性加重，此时需紧急采取的处理措施是 答案 D
A. 继续强心治疗
B. 继续利尿治疗
C. 继续扩血管治疗
D. 急诊血液透析治疗 ✓
E. 急诊腹膜透析治疗
F. 激素治疗
解析：本题考查急性肾小球肾炎的治疗。急性肾小球肾炎患者发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗。该患者心力衰竭经药物保守治疗无效，应及时行血液透析治疗。故答案D正确。
X 多选题 （4）关于急性肾小球肾炎的预后，下列说法正确的是 答案 A、B、C、E
A. 血清C3在8周内恢复正常 ✓
B. 肾组织增生病变重，伴较多新月体形成者预后差 ✓
C. 大多数预后良好，常可在数月内临床自愈 ✓
D. 女性预后优于男性，治疗缓解率高
E. 有持续高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后较差 ✓
F. 多数转变为不可逆性肾损害
解析：本题考查急性肾小球肾炎的预后。急性肾小球肾炎预后与性别无关，排除D；该病大多数预后良好，常可在数月内临床自愈，一般不会转变为不可逆性肾损害，排除F。故答案A、B、C、E正确。 编者：张晓华审校：苏晓乐
A2 病例摘要题 患者，女，12岁。因“双眼脸水肿1日”来医院就诊。半个月前确诊“急性扁桃体炎”。尿常规：尿蛋白 \((++ + )\) ，隐血 \((++ + )\) ，镜检红细胞 \(80\sim 90\) ... 答案 A
A. 肾活检电镜检查的典型变化为上皮细胞下见驼峰状电子致密物沉积 ✓
B. 肾小球基底膜增厚
C. 系膜区、内皮下及上皮见电子致密物
D. 上皮细胞足突广泛融合
E. 系膜区见电子致密物沉积
解析：本题考查急性肾小球肾炎的病理特征。由病史及实验室检查可判断该患者诊断为急性肾小球肾炎，该疾病特征性的肾脏病理电镜表现为肾小球上皮下有驼峰状电子致密物沉积。故答案A正确。
A3 病例组题 患者，男，15岁。因“咽痛、发热半个月，肉眼血尿伴水肿1日”来医院就诊。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，隐血 \((... 答案 B
A. IgA肾病
B. 急性肾小球肾炎 ✓
C. 慢性肾小球肾炎
D. 尿路感染
E. 急进性肾小球肾炎
解析：本题考查急性肾小球肾炎的诊断和临床特点。急性肾小球肾炎常于感染后2周起病，表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，起病初期血清补体C3降低，故答案B正确。IgA肾病通常在感染后数小时至数日内出现血尿，血清C3一般正常，故排除A。慢性肾小球肾炎临床表现为血尿、蛋白尿、水肿及高血压，但病程较长，血清C3一般正常，故排除C。尿路感染多表现为尿频、尿急及尿痛等尿路刺激征，故排除D。急进性肾小球肾炎是在急性肾炎的基础上伴有肾功能急剧恶化，多在早期出现少尿性急性肾衰竭，预后较差，血清C3一般正常，故排除E。
A3 病例组题 患者，男，15岁。因“咽痛、发热半个月，肉眼血尿伴水肿1日”来医院就诊。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，隐血 \((... 答案 C
A. 系膜增生性肾小球肾炎
B. 新月体肾小球肾炎
C. 毛细血管内增生性肾小球肾炎 ✓
D. 膜性肾病
E. 系膜毛细血管性肾小球肾炎
解析：本题考查急性肾小球肾炎的病理特征。急性肾小球肾炎光镜下可见弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生。故答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，15岁。因“咽痛、发热半个月，肉眼血尿伴水肿1日”来医院就诊。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，隐血 \((... 答案 D
A. 糖皮质激素
B. 止血药物
C. 细胞毒性药物
D. 对症支持治疗 ✓
E. 透析治疗
解析：本题考查急性肾小球肾炎的治疗原则。急性肾小球肾炎以对症支持治疗为主。急性期卧床休息，静待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常，故答案D正确。本病为自限性疾病，不需糖皮质激素及细胞毒性药物治疗，排除A、C。经抗感染、卧床休息，肉眼血尿可消失，不需止血药物治疗，排除B。急性肾小球肾炎患者发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗，该患者无透析指征，排除E。
A3 病例组题 患者，男，18岁。因“呼吸困难2日”来医院就诊。3周前因急性化脓性扁桃体炎出现发热，抗感染及对症治疗后好转，1周前出现眼睑水肿伴尿量减少，2日前出现呼吸困难伴不能平卧。体格检查：血压170/10... 答案 A
A. 急性肾小球肾炎合并左心衰竭 ✓
B. 高血压病合并左心衰竭
C. 急进性肾小球肾炎合并左心衰竭
D. 肾病综合征合并左心衰竭
E. 慢性肾小球肾炎急性发作
F. IgA肾病
解析：本题考查急性肾小球肾炎的诊断。该患者青年男性，感染后半个月出现水肿、高血压、镜下血尿、蛋白尿，诊断考虑急性肾小球肾炎。呼吸困难、不能平卧，两肺底可闻及散在湿啰音，考虑合并急性左心力衰竭。故答案A正确。
A3 病例组题 患者，男，18岁。因“呼吸困难2日”来医院就诊。3周前因急性化脓性扁桃体炎出现发热，抗感染及对症治疗后好转，1周前出现眼睑水肿伴尿量减少，2日前出现呼吸困难伴不能平卧。体格检查：血压170/10... 答案 B
A. 血清抗链球菌溶血素O抗体效价升高
B. 血清C3暂时下降 ✓
C. 血清IgA升高
D. 血清胆固醇升高
E. 血浆蛋白明显下降
解析：本题考查急性肾小球肾炎的诊断。对诊断急性肾小球肾炎意义最大的是起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常。故答案B正确。
A3 病例组题 患者，男，18岁。因“呼吸困难2日”来医院就诊。3周前因急性化脓性扁桃体炎出现发热，抗感染及对症治疗后好转，1周前出现眼睑水肿伴尿量减少，2日前出现呼吸困难伴不能平卧。体格检查：血压170/10... 答案 D
A. 继续强心治疗
B. 继续利尿治疗
C. 继续扩血管治疗
D. 急诊血液透析治疗 ✓
E. 急诊腹膜透析治疗
F. 激素治疗
解析：本题考查急性肾小球肾炎的治疗。急性肾小球肾炎患者发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗。该患者心力衰竭经药物保守治疗无效，应及时行血液透析治疗。故答案D正确。
A3 病例组题 患者，男，18岁。因“呼吸困难2日”来医院就诊。3周前因急性化脓性扁桃体炎出现发热，抗感染及对症治疗后好转，1周前出现眼睑水肿伴尿量减少，2日前出现呼吸困难伴不能平卧。体格检查：血压170/10... 答案 A、B、C、E
A. 血清C3在8周内恢复正常 ✓
B. 肾组织增生病变重，伴较多新月体形成者预后差 ✓
C. 大多数预后良好，常可在数月内临床自愈 ✓
D. 女性预后优于男性，治疗缓解率高
E. 有持续高血压、大量蛋白尿或肾功能损害者预后较差 ✓
F. 多数转变为不可逆性肾损害
解析：本题考查急性肾小球肾炎的预后。急性肾小球肾炎预后与性别无关，排除D；该病大多数预后良好，常可在数月内临床自愈，一般不会转变为不可逆性肾损害，排除F。故答案A、B、C、E正确。
急性肾损伤/急性肾衰竭 8 道
A3 病例组题 2. 患者，女，67岁。因“皮疹1周，少尿2日”就诊。患者1周前因皮疹就医诊断为带状疱疹，给予阿昔洛韦等静脉输注，5日后出现少尿伴双下肢及眼睑水肿。体格检查：血压 \(171 / 96\math... 答案 D
A. 肾前性急性肾损伤
B. 肾后性急性肾损伤
C. 肾小球疾病导致急性肾损伤
D. 肾小管间质疾病导致急性肾损伤 ✓
E. 肾血管疾病导致急性肾损伤
解析：本题考查急性肾损伤的病因诊断。肾小管性急性肾损伤是肾性急性肾损伤的重要组成部分，其最常见的病因是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等，和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞，可以致急性肾小管坏 死。患者有明确的用药史，且尿常规无明显的有形成分，可除外肾小球疾病，考虑为抗病毒药物阿昔洛韦导致的肾小管性急性肾损伤。故选项D正确。
X 多选题 3. 患者，男，31岁。因“腹泻伴呕吐1周，少尿2日”就诊。患者1周前因不洁饮食出现腹泻伴呕吐，未就诊，自行口服诺氟沙星胶囊1周，效果差，近2日出现少尿伴乏力。体格检查：体温 \(38^{\ci... 答案 A、B、D、E
A. 抗休克、纠正血容量不足 ✓
B. 停用肾毒性的药物 ✓
C. 去除梗阻
D. 立即扩容 ✓
E. 积极控制感染 ✓
F. 暂不做特殊处理，观察生命体征变化
解析：本题考查急性肾损伤的治疗。患者为青年男性，表现为急性胃肠炎口服药物治疗后少尿伴血肌酐升高，可能导致急性肾损伤的原因包括恶心、呕吐后引起的肾前性灌注不足及口服诺氟沙星引起的肾小管间质损伤等。故应积极纠正血容量不足、控制感染、停用肾毒性药物。故选项A、B、D、E正确。
A1 单选题 （2）当前最有效的治疗措施是 答案 A
A. 血液透析 ✓
B. 大剂量利尿剂
C. 碳酸氢钠注射液静脉注
D. 口服聚磺苯乙烯制剂
E. 抗感染
解析：本题考查急性肾衰竭的治疗。急性肾衰竭维持期可出现水、电解质紊乱，其中包括高钾血症，对于血钾超过 \(6.5\mathrm{mmol / L}\) ，心电图表现为QRS波增宽、T波高尖者应紧急处理，治疗方法包括： \(①\) 钙剂， \(10\%\) 葡萄糖酸钙 \(10\sim 20\mathrm{ml}\) 稀释后缓慢静脉注射； \(②11.2\%\) 乳酸钠或 \(5\%\) 碳酸氢钠 100\~200ml静脉输注； \(③\) 葡萄糖溶液加胰岛素缓慢静脉注射； \(④\) 口服聚磺苯乙烯 \(15\sim 30\mathrm{g}\) ，每日1\~2次（据血钾情况调节）； \(⑤\) 血液透析。血液透析是急性肾衰竭最有效的治疗。故选项A正确。
A3 病例组题 5. 患者，女，81岁。因“恶心、呕吐、腹泻伴少尿1日”就诊。呕吐物为胃内容物。体格检查：血压 \(81 / 56\mathrm{mmHg}\) ，皮肤干燥，颈静脉无充盈，肺部无明显干、湿啰音，... 答案 D
A. 积极抗感染
B. 去甲肾上腺素升高血压
C. 严格控制水、钠摄入量
D. 补液扩容 ✓
E. 血液透析
解析：本题考查急性肾衰竭的诊断和治疗。患者主要考虑急性肾衰竭，题干中患者有明显恶心、呕吐，体液丢失严重，出现低血压、皮肤干燥、颈静脉无充盈，均为有效血容量不足的表现，肾前性急性肾损伤可能性大，首先需尽早纠正可逆因素，即补液扩容治疗。故选项D正确。选项A抗感染可待休克症状纠正后同步进行。因患者现为有效容量不足，应用去甲肾上腺素后血管收缩，升压效果差，排除选项B。患者现无明显需立即血液透析指征，排除选项E。
A3 病例组题 6. 患者，男，32岁。因“车祸后肝、脾破裂出血4小时，伴少尿2小时”就诊。体格检查：血压 \(80 / 45\mathrm{mmHg}\) ，心率110次/min。为防治可能的急性肾衰竭，其首... 答案 B
A. 双肾CT检查
B. 迅速复苏，输血抗休克治疗 ✓
C. 排泄性尿路造影检查
D. 抗生素预防感染
E. 镇痛、止血治疗
解析：本题考查急性肾衰竭的治疗。严重失血性休克时出现急性肾衰竭，其机制与大量失血导致肾脏灌注不足有关，首选治疗应迅速复苏，输血抗休克治疗。故选项B正确。 编者：张圣雪审核：刘新艳
A2 病例摘要题 患者，男，88岁。因“突然无尿伴腹胀2日”就诊。糖尿病病史20余年。实验室检查：尿素氮 \(44\mathrm{mmol / L}\) ，血肌酐 \(411\mu \mathrm{mol / L... 答案 B
A. 肾前性急性肾损伤
B. 肾后性急性肾损伤 ✓
C. 肾小球疾病导致急性肾损伤
D. 肾小管间质疾病导致急性肾损伤
E. 肾血管疾病导致急性肾损伤
解析：本题考查急性肾损伤的病因诊断。肾后性急性肾损伤源于急性尿路梗阻，肾脏以下尿路梗阻，尿路内压力反向传导至肾小球囊腔，肾小球入球小动脉扩张，疾病进展，肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，GFR逐渐降低。患者高龄，表现为突然无尿，且有糖尿病病史，故前列腺疾病及糖尿病并发神经源性膀胱导致的肾后性急性肾损伤可能性大。故选项B正确。
A3 病例组题 患者，男，31岁。因“发热、咳嗽咳痰2周”就诊。咳黄色黏痰，体温最高达 \(38.8^{\circ}C\) ，伴寒战，伴恶心、呕吐，立即就诊于当地诊所，考虑为“肺部感染”，予氨苄西林抗炎及补液对... 答案 B
A. 尿路梗阻
B. 急性肾衰竭 ✓
C. 严重感染导致脱水
D. 慢性肾衰竭
E. 青霉素过敏
解析：本题考查急性肾衰竭的诊断。患者近2日无尿，实验室检查发现血肌酐极高，病程中有肺部感染和恶心、呕吐，且应用抗生素治疗后出现无尿，考虑急性肾衰竭可能性大；患者为青年男性，既往体健，泌尿系统彩超未见明显异常，排除尿路梗阻及慢性肾衰竭可能；患者2周前已开始青霉素抗感染治疗，10余日后药物过敏引发少尿可能性不大；患者治疗过程中有补液对症治疗，不考虑严重感染导致脱水。故选项B正确。
A3 病例组题 患者，男，31岁。因“发热、咳嗽咳痰2周”就诊。咳黄色黏痰，体温最高达 \(38.8^{\circ}C\) ，伴寒战，伴恶心、呕吐，立即就诊于当地诊所，考虑为“肺部感染”，予氨苄西林抗炎及补液对... 答案 A
A. 血液透析 ✓
B. 大剂量利尿剂
C. 碳酸氢钠注射液静脉注
D. 口服聚磺苯乙烯制剂
E. 抗感染
解析：本题考查急性肾衰竭的治疗。急性肾衰竭维持期可出现水、电解质紊乱，其中包括高钾血症，对于血钾超过 \(6.5\mathrm{mmol / L}\) ，心电图表现为QRS波增宽、T波高尖者应紧急处理，治疗方法包括： \(①\) 钙剂， \(10\%\) 葡萄糖酸钙 \(10\sim 20\mathrm{ml}\) 稀释后缓慢静脉注射； \(②11.2\%\) 乳酸钠或 \(5\%\) 碳酸氢钠 100\~200ml静脉输注； \(③\) 葡萄糖溶液加胰岛素缓慢静脉注射； \(④\) 口服聚磺苯乙烯 \(15\sim 30\mathrm{g}\) ，每日1\~2次（据血钾情况调节）； \(⑤\) 血液透析。血液透析是急性肾衰竭最有效的治疗。故选项A正确。
急性间质性肾炎 12 道
A3 病例组题 （1）该患者最可能的诊断是 答案 E
A. 急性肾小球肾炎
B. 慢性肾小球肾炎急性加重
C. 狼疮肾炎
D. 急性肾盂肾炎
E. 急性间质性肾炎 ✓
解析：本题考查急性间质性肾炎的诊断。患者服用药物后出现发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛，辅助检查显示肾功能损害，尿液检查见白细胞计数升高，血常规见嗜酸性粒细胞百分比升高，这是急性间质性肾炎典型表现。故选项E正确。
A3 病例组题 （2）该患者使用激素治疗时，以下正确的是 答案 B
A. 小剂量激素
B. 中等量激素 ✓
C. 大剂量激素
D. 激素 \(+\) 免疫抑制剂
E. 激素冲击
解析：本题考查急性间质性肾炎的治疗原则。急性间质性肾炎患者一般以支持治疗为主。中等量 糖皮质激素对于非感染性相关急性间质性肾炎患者有用，通常不用激素冲击和免疫抑制剂。故选项B正确。
A3 病例组题 2. 患者，女，25岁。因“视物模糊5年、乏力1周”就诊。5年前出现视物模糊，在当地医院诊断为“葡萄膜炎”，曾用激素治疗好转。实验室检查：血钾 \(2.7\mathrm{mmol / L}\) ... 答案 E
A. 急性肾小球肾炎
B. 急进性肾小球肾炎
C. 慢性间质性肾炎
D. 急性肾盂肾炎
E. 急性间质性肾炎 ✓
解析：本题考查急性间质性肾炎的诊断。患者乏力，病程较短，辅助检查显示肾功能损害，尿液检查可见白细胞且以嗜酸性粒细胞为主，这是急性间质性肾炎典型表现。血钾较低，提示近端肾小管受损，进一步支持急性间质性肾炎。故选项E正确。
A1 单选题 （2）引起该病病因为 答案 C
A. 激素等药物
B. 感染
C. 免疫因素 ✓
D. 肿瘤性
E. 病因不能明确
解析：本题考查急性间质性肾炎的病因。其病因包括药物、感染、免疫相关、特发性。该患者有葡萄膜炎，激素治疗有效，提示为免疫相关的急性间质性肾炎，考虑诊断肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征，故选项C正确。
A3 病例组题 3. 患者，男，25岁。因“服用药物后腰痛关节痛3日”就诊。患者因“呼吸道感染”后自行服氧氟沙星片，3日后出现间断腰疼及关节痛。辅助检查：尿蛋白 \((+)\) ，尿红细胞 \((-)\) ，尿... 答案 C
A. 足突融合
B. 系膜增生
C. 肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞 ✓
D. 新月体形成
E. 肾小管上皮细胞脱落
解析：本题考查急性间质性肾炎的病理。服用药物后出现发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛，尿中可见白细胞，考虑急性间质性肾炎。低钾血症、低磷血症提示近端肾小管受损，进一步支持急性间质性肾炎。其病理改变为肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞，故选项C正确。
A3 病例组题 （2）该患者诊断为 答案 A
A. 急性间质性肾炎 ✓
B. 急性肾盂肾炎
C. 急性肾小管坏死
D. 急性肾炎
E. 急进性肾炎
解析：本题考查急性间质性肾炎的诊断及鉴别诊断。该患者服用药物后出现发热、皮疹、关节酸 痛和腰背痛，尿中可见白细胞，考虑急性间质性肾炎。故选项A正确。
A3 病例组题 （3）该患者最重要的治疗是 答案 D
A. 使用免疫抑制剂
B. 透析治疗
C. 换用头孢等抗生素治疗
D. 停用氧氟沙星 ✓
E. 使用非甾体抗炎药
解析：本题考查急性间质性肾炎的治疗原则。氧氟沙星使用后出现急性间质性肾炎，应先予以停用药物。故选项D正确。 编者：黄文审校：金领微
A3 病例组题 患者，女，25岁。因“视物模糊5年、乏力1周”就诊。5年前出现视物模糊，在当地医院诊断为“葡萄膜炎”，曾用激素治疗好转。实验室检查：血钾 \(2.7\mathrm{mmol / L}\) ，血肌... 答案 E
A. 急性肾小球肾炎
B. 急进性肾小球肾炎
C. 慢性间质性肾炎
D. 急性肾盂肾炎
E. 急性间质性肾炎 ✓
解析：本题考查急性间质性肾炎的诊断。患者乏力，病程较短，辅助检查显示肾功能损害，尿液检查可见白细胞且以嗜酸性粒细胞为主，这是急性间质性肾炎典型表现。血钾较低，提示近端肾小管受损，进一步支持急性间质性肾炎。故选项E正确。
A3 病例组题 患者，女，25岁。因“视物模糊5年、乏力1周”就诊。5年前出现视物模糊，在当地医院诊断为“葡萄膜炎”，曾用激素治疗好转。实验室检查：血钾 \(2.7\mathrm{mmol / L}\) ，血肌... 答案 C
A. 激素等药物
B. 感染
C. 免疫因素 ✓
D. 肿瘤性
E. 病因不能明确
解析：本题考查急性间质性肾炎的病因。其病因包括药物、感染、免疫相关、特发性。该患者有葡萄膜炎，激素治疗有效，提示为免疫相关的急性间质性肾炎，考虑诊断肾小管间质性肾炎葡萄膜炎综合征，故选项C正确。
A3 病例组题 患者，男，25岁。因“服用药物后腰痛关节痛3日”就诊。患者因“呼吸道感染”后自行服氧氟沙星片，3日后出现间断腰疼及关节痛。辅助检查：尿蛋白 \((+)\) ，尿红细胞 \((-)\) ，尿白细胞... 答案 C
A. 足突融合
B. 系膜增生
C. 肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞 ✓
D. 新月体形成
E. 肾小管上皮细胞脱落
解析：本题考查急性间质性肾炎的病理。服用药物后出现发热、皮疹、关节酸痛和腰背痛，尿中可见白细胞，考虑急性间质性肾炎。低钾血症、低磷血症提示近端肾小管受损，进一步支持急性间质性肾炎。其病理改变为肾间质中灶状或弥漫分布的单个核细胞，故选项C正确。
A3 病例组题 患者，男，25岁。因“服用药物后腰痛关节痛3日”就诊。患者因“呼吸道感染”后自行服氧氟沙星片，3日后出现间断腰疼及关节痛。辅助检查：尿蛋白 \((+)\) ，尿红细胞 \((-)\) ，尿白细胞... 答案 A
A. 急性间质性肾炎 ✓
B. 急性肾盂肾炎
C. 急性肾小管坏死
D. 急性肾炎
E. 急进性肾炎
解析：本题考查急性间质性肾炎的诊断及鉴别诊断。该患者服用药物后出现发热、皮疹、关节酸 痛和腰背痛，尿中可见白细胞，考虑急性间质性肾炎。故选项A正确。
A3 病例组题 患者，男，25岁。因“服用药物后腰痛关节痛3日”就诊。患者因“呼吸道感染”后自行服氧氟沙星片，3日后出现间断腰疼及关节痛。辅助检查：尿蛋白 \((+)\) ，尿红细胞 \((-)\) ，尿白细胞... 答案 D
A. 使用免疫抑制剂
B. 透析治疗
C. 换用头孢等抗生素治疗
D. 停用氧氟沙星 ✓
E. 使用非甾体抗炎药
解析：本题考查急性间质性肾炎的治疗原则。氧氟沙星使用后出现急性间质性肾炎，应先予以停用药物。故选项D正确。
急进性肾小球肾炎 18 道
X 多选题 1. 概念 指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿及高血压）基础上短期内出现少尿和无尿，伴肾功能急剧下降的一组临床症候群。病理改变特征主要为肾小球内新月体形成，又名新月体（肾小球）肾炎。 2. 病理... 答案 C、E
A. 显著血压升高
B. 以肉眼血尿为主要变化
C. 短期内进行性肾功能减退 ✓
D. 血清补体水平下降
E. 肾脏病理可见肾小球囊腔内广泛的新月体形成 ✓
F. 肾脏病理可见肾小球毛细血管祥内皮细胞增生
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的临床和病理特征。它是在急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）的基础上，短期内肾功能进行性减退的一组临床症候群，故C正确，排除A、B。血清补体C3下降和肾小球毛细血管祥内皮细胞增生，是急性肾炎的特征性临床表现，排除D、F。急进性肾小球肾炎病理可见多数（ \(50\%\) 以上）肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔 \(50\%\) 以上），病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体，故选项C、E正确。
X 多选题 2. 患者，女，38岁。因“水肿1周，咯血3日”来医院就诊。2个月前体检肌酐 \(69\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，1周前开始出现双下肢水肿，近3日出现咳嗽、... 答案 A、B、C、E
A. 血浆置换 ✓
B. 激素冲击治疗 ✓
C. 免疫抑制剂治疗 ✓
D. 血液透析治疗
E. 免疫球蛋白冲击治疗 ✓
F. 腹膜透析治疗
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的治疗。该患者诊断为I型新月体肾炎，主要的治疗方案包括血浆置换治疗、甲泼尼龙冲击治疗、环磷酰胺治疗及免疫球蛋白冲击治疗，故答案A、B、C、E正确。患者目前尚无透析的指征，故D、F不正确。
X 多选题 3. 患者，女，72岁。因“乏力伴恶心1个月”来医院就诊。化验血肌酐 \(138\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，3日后复查为 \(277\mu \mathrm{... 答案 F
D. 双肾CT
E. 腹部彩超
F. 抗GBM抗体 ✓
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的临床特点。患者老年女性，表现为血肌酐快速升高，镜下血尿伴蛋白尿，临床表现为急进性肾炎综合征，需尽快完善相关抗体检查进行分型诊断。A、B选项为Ⅲ型急进性肾小球肾炎的特征性抗体，F为I型急进性肾小球肾炎的特征性抗体，抗核抗体（C选项）的检测可有助于鉴别Ⅱ型急进性肾小球肾炎。故答案A、B、C、F正确。
A3 病例组题 4. 患者，男，32岁。因“少尿、水肿1周”来医院就诊。体格检查：血压 \(165 / 95\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，尿红细胞 \(40\sim ... 答案 C
A. 急性肾炎
B. 慢性肾炎
C. 急进性肾小球肾炎I型 ✓
D. 急进性肾小球肾炎Ⅱ型
E. 急进性肾小球肾炎Ⅲ型
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的分型。青年男性，有血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征表现，并伴少尿、肾功异常及贫血，考虑急进性肾小球肾炎，结合其血清抗GBM抗体 \((+)\) ，诊断为急进性肾小球肾炎I型。故答案C正确。
A3 病例组题 5. 患者，男，35岁。因“双下肢水肿1周”来医院就诊。1个月前体检肌酐 \(72\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 。体格检查：血压 \(160 / 100\mat... 答案 C
A. 毛细血管内增生性肾小球肾炎
B. 新月体肾炎I型
C. 新月体肾炎Ⅱ型 ✓
D. 新月体肾炎Ⅲ型
E. 系膜增生性肾小球肾炎
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的诊断。该患者肾脏病理表现为新月体肾炎，结合IgA呈团块样或颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，诊断新月体肾炎Ⅱ型，故答案C正确。
A1 单选题 （2）其发病机制主要是 答案 D
A. 与抗GBM抗体有关
B. 与c-ANCA有关
C. 与p-ANCA有关
D. 与免疫复合物有关 ✓
E. 与细胞免疫有关
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的分型及发病机制。Ⅱ型新月体肾炎，又称免疫复合物型，因循环免疫复合物在肾小球沉积而致病，故答案D正确。
A1 单选题 （3）下一步治疗方案首选 答案 B
A. 强化血浆置换疗法
B. 激素冲击 \(^+\) 细胞毒类药物 ✓
C. 激素冲击治疗
D. 激素冲击 \(^+\) 血液透析
E. 口服泼尼松
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的治疗原则。Ⅱ型新月体肾炎的治疗方案首选激素冲击 \(^+\) 细胞毒类药物，故答案B正确。单用激素冲击治疗不能有效控制病情，排除C。口服泼尼松治疗为激素冲击治疗后的维持方式，非首选方案，排除E。目前认为Ⅱ型新月体肾炎一般无须血浆置换治疗，排除A。患者尿量可，血肌酐 \(392\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，暂时无透析指征，排除D。
A3 病例组题 6. 患者，男，68岁。因“发热、咳嗽3个月，咯血1周”来医院就诊。伴少尿、乏力、关节痛，近期体重下降 \(8\mathrm{kg}\) 。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{m... 答案 A
A. 急进性肾小球肾炎 ✓
B. 慢性肾小球肾炎急性发作
C. 急性肾小球肾炎
D. 急性肾孟肾炎
E. 肾病综合征
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的诊断。老年男性，有血尿、蛋白尿、高血压等急性肾炎综合征表现及少尿、贫血，同时有咳嗽、咯血等肺部受累表现及发热、乏力、体重下降、关节痛等全身表现，考虑急进性肾小球肾炎可能性大，故答案A正确。
A3 病例组题 （2）假设患者化验血清c-ANCA \((+)\) ，PR3 \((++ + )\) ，抗GBM抗体（-）；肾穿刺病理示光镜下26个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，其中1个节段性纤维素样坏死，5... 答案 C
A. 急进性肾小球肾炎I型
B. 急进性肾小球肾炎Ⅱ型
C. 急进性肾小球肾炎Ⅲ型 ✓
D. 狼疮性肾炎
E. IgA肾病
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的病理特点。肾脏病理光镜提示为新月体肾炎，免疫荧光提示肾小球内仅有微量IgM沉积，即寡免疫复合物沉积，结合其血清c- ANCA \((+)\) ，PR3 \((++ + )\) ，抗GBM抗体（-），诊断急进性肾小球肾炎Ⅲ型，故答案C正确。
X 多选题 （3）假设患者血肌酐 \(798\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，24小时尿量 \(300\sim 400\mathrm{ml}\) ，应给予的治疗有 答案 A、B、D、E
A. 甲泼尼龙冲击 ✓
B. 环磷酰胺冲击 ✓
C. 抗生素治疗
D. 血浆置换 ✓
E. 血液透析 ✓
F. 隔日泼尼松 \(30\sim 40\mathrm{mg}\) 口服
G. 雷公藤总苷口服
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的治疗。急进性肾小球肾炎一旦确诊，应尽早开始强化免疫抑制治疗，A、B、D正确，排除F、G；该患者血肌酐明显升高且少尿，已达到透析指征，应及时行血液透析，故答案E正确；该患者无感染表现，不需抗生素治疗，排除C。故A、B、D、E为正确答案。 编者：张晓华审校：苏晓乐 泌尿系统常见疾病 | 第四章
X 多选题 急进性肾小球肾炎不同于急性肾小球肾炎的主要特征包括 答案 C、E
A. 显著血压升高
B. 以肉眼血尿为主要变化
C. 短期内进行性肾功能减退 ✓
D. 血清补体水平下降
E. 肾脏病理可见肾小球囊腔内广泛的新月体形成 ✓
F. 肾脏病理可见肾小球毛细血管祥内皮细胞增生
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的临床和病理特征。它是在急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）的基础上，短期内肾功能进行性减退的一组临床症候群，故C正确，排除A、B。血清补体C3下降和肾小球毛细血管祥内皮细胞增生，是急性肾炎的特征性临床表现，排除D、F。急进性肾小球肾炎病理可见多数（ \(50\%\) 以上）肾小球大新月体形成（占肾小球囊腔 \(50\%\) 以上），病变早期为细胞新月体，后期为纤维新月体，故选项C、E正确。
X 多选题 c-ANCA+p-ANCA B.MPO+PR3 C.抗核抗体 答案 F
D. 双肾CT
E. 腹部彩超
F. 抗GBM抗体 ✓
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的临床特点。患者老年女性，表现为血肌酐快速升高，镜下血尿伴蛋白尿，临床表现为急进性肾炎综合征，需尽快完善相关抗体检查进行分型诊断。A、B选项为Ⅲ型急进性肾小球肾炎的特征性抗体，F为I型急进性肾小球肾炎的特征性抗体，抗核抗体（C选项）的检测可有助于鉴别Ⅱ型急进性肾小球肾炎。故答案A、B、C、F正确。
A3 病例组题 患者，男，35岁。因“双下肢水肿1周”来医院就诊。1个月前体检肌酐 \(72\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 。体格检查：血压 \(160 / 100\mathrm... 答案 C
A. 毛细血管内增生性肾小球肾炎
B. 新月体肾炎I型
C. 新月体肾炎Ⅱ型 ✓
D. 新月体肾炎Ⅲ型
E. 系膜增生性肾小球肾炎
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的诊断。该患者肾脏病理表现为新月体肾炎，结合IgA呈团块样或颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁，诊断新月体肾炎Ⅱ型，故答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，35岁。因“双下肢水肿1周”来医院就诊。1个月前体检肌酐 \(72\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 。体格检查：血压 \(160 / 100\mathrm... 答案 D
A. 与抗GBM抗体有关
B. 与c-ANCA有关
C. 与p-ANCA有关
D. 与免疫复合物有关 ✓
E. 与细胞免疫有关
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的分型及发病机制。Ⅱ型新月体肾炎，又称免疫复合物型，因循环免疫复合物在肾小球沉积而致病，故答案D正确。
A3 病例组题 患者，男，35岁。因“双下肢水肿1周”来医院就诊。1个月前体检肌酐 \(72\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 。体格检查：血压 \(160 / 100\mathrm... 答案 B
A. 强化血浆置换疗法
B. 激素冲击 \(^+\) 细胞毒类药物 ✓
C. 激素冲击治疗
D. 激素冲击 \(^+\) 血液透析
E. 口服泼尼松
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的治疗原则。Ⅱ型新月体肾炎的治疗方案首选激素冲击 \(^+\) 细胞毒类药物，故答案B正确。单用激素冲击治疗不能有效控制病情，排除C。口服泼尼松治疗为激素冲击治疗后的维持方式，非首选方案，排除E。目前认为Ⅱ型新月体肾炎一般无须血浆置换治疗，排除A。患者尿量可，血肌酐 \(392\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，暂时无透析指征，排除D。
A3 病例组题 患者，男，68岁。因“发热、咳嗽3个月，咯血1周”来医院就诊。伴少尿、乏力、关节痛，近期体重下降 \(8\mathrm{kg}\) 。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg... 答案 A
A. 急进性肾小球肾炎 ✓
B. 慢性肾小球肾炎急性发作
C. 急性肾小球肾炎
D. 急性肾孟肾炎
E. 肾病综合征
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的诊断。老年男性，有血尿、蛋白尿、高血压等急性肾炎综合征表现及少尿、贫血，同时有咳嗽、咯血等肺部受累表现及发热、乏力、体重下降、关节痛等全身表现，考虑急进性肾小球肾炎可能性大，故答案A正确。
A3 病例组题 患者，男，68岁。因“发热、咳嗽3个月，咯血1周”来医院就诊。伴少尿、乏力、关节痛，近期体重下降 \(8\mathrm{kg}\) 。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg... 答案 C
A. 急进性肾小球肾炎I型
B. 急进性肾小球肾炎Ⅱ型
C. 急进性肾小球肾炎Ⅲ型 ✓
D. 狼疮性肾炎
E. IgA肾病
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的病理特点。肾脏病理光镜提示为新月体肾炎，免疫荧光提示肾小球内仅有微量IgM沉积，即寡免疫复合物沉积，结合其血清c- ANCA \((+)\) ，PR3 \((++ + )\) ，抗GBM抗体（-），诊断急进性肾小球肾炎Ⅲ型，故答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，68岁。因“发热、咳嗽3个月，咯血1周”来医院就诊。伴少尿、乏力、关节痛，近期体重下降 \(8\mathrm{kg}\) 。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg... 答案 A、B、D、E
A. 甲泼尼龙冲击 ✓
B. 环磷酰胺冲击 ✓
C. 抗生素治疗
D. 血浆置换 ✓
E. 血液透析 ✓
F. 隔日泼尼松 \(30\sim 40\mathrm{mg}\) 口服
G. 雷公藤总苷口服
解析：本题考查急进性肾小球肾炎的治疗。急进性肾小球肾炎一旦确诊，应尽早开始强化免疫抑制治疗，A、B、D正确，排除F、G；该患者血肌酐明显升高且少尿，已达到透析指征，应及时行血液透析，故答案E正确；该患者无感染表现，不需抗生素治疗，排除C。故A、B、D、E为正确答案。
慢性肾小球肾炎 16 道
A3 病例组题 1. 积极控制高血压和减少尿蛋白尿蛋白的治疗目标：争取减少至 \(\mathrm{lg / d}\) 。高血压患者应限盐 \((< 6\mathrm{g / d})\) ；应尽量首选具有肾脏保护... 答案 C
A. 无症状性血尿和／或蛋白尿
B. 肾病综合征
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 急性肾小球肾炎
E. 急性性肾小球肾炎
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的诊断。该患者青年男性，临床表现为血尿、蛋白尿、血压升高，病程大于3个月，最可能的临床诊断为慢性肾小球肾炎，故答案C正确。
A1 单选题 （2）关于该疾病临床表现，正确的是 答案 E
A. 女性多见
B. 不伴有肾功能不全
C. 可发生于任何年龄，以儿童多见
D. 尿蛋白常为大量蛋白尿
E. 临床表现多样，逐渐进展为慢性肾衰竭 ✓
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的临床表现。慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐匿，患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和食欲缺乏，水肿可有可无。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在 \(1\sim 3\mathrm{g / d}\) ，肾小球源性血尿。血压可正常或轻度升高，部分患者血压持续性中等以上程度升高，甚至出现恶性高血压。肾功能正常或轻度受损，逐渐恶化，最后进入终末期肾衰竭。故答案E正确。
A3 病例组题 2. 患者，男，28岁。因“体检发现血压升高”来医院就诊。测血压 \(160 / 95\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿常规：蛋白 \((++)\) ，红细胞 \(5\sim 10... 答案 A
A. 多数慢性肾小球肾炎患者并无急性肾小球肾炎病史 ✓
B. 多数慢性肾小球肾炎是由急性肾小球肾炎发展而来
C. 多数慢性肾小球肾炎是由病原体侵犯肾小球所致
D. 多数慢性肾小球肾炎是由链球菌感染而发
E. 多数慢性肾小球肾炎是治疗不当引起
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的病程。绝大多数慢性肾小球肾炎由不同病因的原发性肾小球疾病发展而来，仅有少数慢性肾小球肾炎是由急性肾小球肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。慢性肾小球肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症，不是病原体直接侵犯小球。链球菌感染后引起的肾炎为急性肾小球肾炎。故答案A正确。
A3 病例组题 3. 患者，女，30岁。因“发现晨起眼睑水肿1年，加重2周”来医院就诊。体格检查：血压 \(165 / 100\mathrm{mmHg}\) ，双踝轻度水肿。实验室检查：血红蛋白 \(110\m... 答案 C
A. 原发性高血压
B. 急性肾小球肾炎
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 无症状性血尿、蛋白尿
E. 肾病综合征
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的诊断。患者青年女性，病程超过3个月，临床表现为镜下血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾功能异常，临床诊断慢性肾小球肾炎。故答案C正确。
A1 单选题 （2）关于治疗不正确的是 答案 B
A. 防止或延缓肾脏进行性恶化
B. 以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标 ✓
C. 改善或缓解临床症状
D. 积极控制高血压
E. 避免加重肾损害的因素
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的治疗。慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标，需积极控制高血压、减少尿蛋白延缓肾脏病进展，避免加重肾损害的因素。故应选择B选项。
A3 病例组题 4. 患者，男，50岁。因“全身轻度水肿5年，加重1周”来医院就诊。体格检查：血压 \(150 / 90\mathrm{mmHg}\) 。尿常规：尿蛋白 \((++)\) ，红细胞 \(10\s... 答案 C
A. 无症状性血尿和/或蛋白尿
B. 慢性肾盂肾炎
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 急性肾小球肾炎
E. 肾病综合征
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的诊断。患者中年男性，病程5年，临床表现为水肿、蛋白尿、血尿、高血压、肾功能异常，临床诊断慢性肾小球肾炎。故答案C正确。
A3 病例组题 5. 患者，女，28岁。因“发热、咽痛2日，肉眼血尿1日”来医院就诊。既往高血压病史1年余。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg}\) ，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，双下肢不肿... 答案 B
A. 急性肾小球肾炎
B. 慢性肾小球肾炎 ✓
C. 急进性肾小球肾炎
D. 无症状血尿和/或蛋白尿
E. 肾病综合征
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的诊断。患者青年女性，上呼吸道感染后2日后出现肉眼血尿、蛋白尿、肾功能异常、血IgA轻度升高，考虑慢性肾小球肾炎、IgA肾病可能性大，因患者无高血压家族史，考虑肾性高血压，即1年前已发生慢性肾小球肾炎，此次感染导致疾病呈急性发作。故答案B正确。
A3 病例组题 6. 患者，男，30岁。因“咽痛2日”来医院就诊。既往有尿蛋白阳性病史2年余。实验室检查：尿蛋白 \((++ + )\) ，尿红细胞 \(10\sim 20\) 个/HP；血压 \(130\si... 答案 C
A. 急性肾小球肾炎
B. 无症状性血尿、蛋白尿
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 慢性肾盂肾炎
E. 肾病综合征
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的诊断。患者临床表现为蛋白尿、血尿2年余，伴血压升高，最可能的诊断是慢性肾小球肾炎。故答案C正确。
A1 单选题 （2）进一步检查中最有价值的是 答案 C
A. 腹部X线片
B. 尿抗酸杆菌
C. 肾活检病理检查 ✓
D. 逆行肾盂造影
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的辅助检查。慢性肾小球肾炎行肾活检病理检查，对于指导治疗和估计预后具有重要价值。故答案C正确。
A1 单选题 （3）治疗的主要目的是 答案 E
A. 消除蛋白尿
B. 消除血尿
C. 控制感染
D. 应用血小板解聚药
E. 防止或延缓肾衰竭 ✓
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的治疗原则。详见本节“知识要点”，答案E正确。 编者：张桂霞审校：乔晞
A3 病例组题 患者，男，38岁。因“体检发现镜下血尿伴蛋白尿5个月”来医院就诊。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg}\) ，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，红细... 答案 C
A. 无症状性血尿和／或蛋白尿
B. 肾病综合征
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 急性肾小球肾炎
E. 急性性肾小球肾炎
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的诊断。该患者青年男性，临床表现为血尿、蛋白尿、血压升高，病程大于3个月，最可能的临床诊断为慢性肾小球肾炎，故答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，38岁。因“体检发现镜下血尿伴蛋白尿5个月”来医院就诊。体格检查：血压 \(150 / 95\mathrm{mmHg}\) ，双下肢无水肿。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，红细... 答案 E
A. 女性多见
B. 不伴有肾功能不全
C. 可发生于任何年龄，以儿童多见
D. 尿蛋白常为大量蛋白尿
E. 临床表现多样，逐渐进展为慢性肾衰竭 ✓
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的临床表现。慢性肾小球肾炎可发生于任何年龄，但以中青年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐匿，患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛和食欲缺乏，水肿可有可无。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在 \(1\sim 3\mathrm{g / d}\) ，肾小球源性血尿。血压可正常或轻度升高，部分患者血压持续性中等以上程度升高，甚至出现恶性高血压。肾功能正常或轻度受损，逐渐恶化，最后进入终末期肾衰竭。故答案E正确。
A3 病例组题 患者，女，30岁。因“发现晨起眼睑水肿1年，加重2周”来医院就诊。体格检查：血压 \(165 / 100\mathrm{mmHg}\) ，双踝轻度水肿。实验室检查：血红蛋白 \(110\math... 答案 C
A. 原发性高血压
B. 急性肾小球肾炎
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 无症状性血尿、蛋白尿
E. 肾病综合征
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的诊断。患者青年女性，病程超过3个月，临床表现为镜下血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾功能异常，临床诊断慢性肾小球肾炎。故答案C正确。
A3 病例组题 患者，女，30岁。因“发现晨起眼睑水肿1年，加重2周”来医院就诊。体格检查：血压 \(165 / 100\mathrm{mmHg}\) ，双踝轻度水肿。实验室检查：血红蛋白 \(110\math... 答案 B
A. 防止或延缓肾脏进行性恶化
B. 以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标 ✓
C. 改善或缓解临床症状
D. 积极控制高血压
E. 避免加重肾损害的因素
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的治疗。慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治心脑血管并发症为主要目的，不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标，需积极控制高血压、减少尿蛋白延缓肾脏病进展，避免加重肾损害的因素。故应选择B选项。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“咽痛2日”来医院就诊。既往有尿蛋白阳性病史2年余。实验室检查：尿蛋白 \((++ + )\) ，尿红细胞 \(10\sim 20\) 个/HP；血压 \(130\sim 1... 答案 C
A. 急性肾小球肾炎
B. 无症状性血尿、蛋白尿
C. 慢性肾小球肾炎 ✓
D. 慢性肾盂肾炎
E. 肾病综合征
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的诊断。患者临床表现为蛋白尿、血尿2年余，伴血压升高，最可能的诊断是慢性肾小球肾炎。故答案C正确。
A3 病例组题 中段尿细菌培养 治疗的主要目的是 答案 E
A. 消除蛋白尿
B. 消除血尿
C. 控制感染
D. 应用血小板解聚药
E. 防止或延缓肾衰竭 ✓
解析：本题考查慢性肾小球肾炎的治疗原则。详见本节“知识要点”，答案E正确。
慢性肾盂肾炎 3 道
A1 单选题 （2）若静脉肾孟造影提示肾盂肾盏变形、缩窄，最可能的诊断是 答案 E
A. 尿道综合征
B. 急性肾盂肾炎
C. 肾结核
D. 慢性肾小球肾炎
E. 慢性肾盂肾炎 ✓
解析：本题考查慢性肾盂肾炎的诊断。除反复发作尿路感染的病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查。 \(①\) 静脉肾孟造影可见肾盂肾盏变形，缩窄； \((2)\) 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等； \((3)\) 持续性肾小管功能损害。具备上述第1、2条的任何一项再加上第3条可诊断慢性肾盂肾炎，故选项E正确。尿道综合征无真性细菌尿。急性肾盂肾炎一般有膀胱刺激征及全身症状，尿白细胞、尿培养阳性。慢性肾小球肾炎肾小球功能受损较肾小管功能受损突出，肾影像学检查显示两肾对称性缩小等。
A1 单选题 （3）本病例的治疗原则，错误的是 答案 A
A. 三日疗法 ✓
B. 急性发作时用药同急性肾盂肾炎
C. 积极纠正和去除复杂因素
D. 反复发作者，可长程低剂量抑菌治疗
E. 选用敏感的抗生素，一般多采用两种药物联合应用，疗程稍长
解析：本题考查慢性肾盂肾炎的治疗。慢性肾盂肾炎治疗需纠正和去除复杂因素。急性发作时根据急性肾盂肾炎处理原则治疗。对于反复发作者，治疗前应通过尿细菌培养确定病原菌，根据药敏试验结果，选择最有效抗生素，由于致病菌多较复杂，一般多采用两种药物联合应用，疗程稍长。对半年内发作2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗。三日疗法一般用于急性膀胱炎，故选项A错误。 编者：徐晓燕审校：黄文
A3 病例组题 为确诊疾病，首选的检查是 答案 D
A. 尿培养
B. 内生肌酐清除率
C. 肾动脉造影
D. 静脉肾孟造影 ✓
E. 腹部X线片
解析：本题考查慢性肾盂肾炎的诊断。患者2年间有反复尿路感染病史，夜尿增多提示肾小管功能损害，结合双肾大小不等，考虑慢性肾盂肾炎可能，特征性静脉肾孟造影可见肾盂肾盏变形、缩窄，故选项D正确。尿培养可以明确有无病原菌。内生肌酐清除率是判断肾小球滤过功能损害的敏感指标，旨在评估肾脏功能有无下降。肾动脉造影是通过注入造影剂，观察肾动脉栓塞或狭窄的情况。腹部X线片主要用于检查急腹症，明确消化道穿孔、急性肠梗阻等，也可用于泌尿系统结石、异物等检查。
慢性肾衰竭 17 道
A3 病例组题 1. 早期防治对策早期诊断，积极治疗原发病，避免和纠正造成肾功能进展、恶化的危险因素。 及时、有效地控制高血压，目标血压为 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) 以下，但需注意个体... 答案 A
A. ACEI或ARB ✓
B. α受体阻滞剂
C. 钙通道阻滞剂（CCB）
D. β受体阻滞剂
E. 利尿剂
解析：本题考查慢性肾衰竭降压药物的选择。CKD降压药物首选CEI、ARB类药物，其有独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，故选项A正确。单/双侧肾动脉狭窄、血肌酐 \(>256\mu \mathrm{mol / L}\) 明显血容量不足的情况下慎用ACEI和ARB。其次药物如钙通道阻滞剂、祥利尿剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等也可选用。
A3 病例组题 2. 患者，男性，46岁。慢性肾炎多年，此次为行预造瘘入院。实验室检查：血红蛋白 \(107\mathrm{g / L}\) 血肌酐 \(800\mu \mathrm{mol / L}\) ，血... 答案 D
A. 非含钙磷结合剂
B. 含钙磷结合剂
C. 限制磷摄入
D. 骨化三醇冲击 ✓
E. 新型拟钙剂西那卡塞
解析：本题考查CKD矿物质和骨代谢异常的治疗。患者为慢性肾衰竭、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进，除限制磷摄入外，可应用磷结合剂口服，包括非含钙磷结合剂和含钙磷结合剂，选项A、B、C正确。对于继发性甲状旁腺功能亢进，PTH明显升高时，若无高钙、高磷，可考虑行骨化三醇冲击治疗，该患者血钙、血磷高，建议待血钙磷水平下降后再行骨化三醇冲击治疗，故选项D错误；新型拟钙剂西那卡塞对继发性甲状旁腺功能亢进有调控作用，且更适合高磷、高钙的患者，故选项E正确。
A3 病例组题 3. 患者，男性，43岁。因“反复水肿、蛋白尿5年，恶心、少尿3日”就诊。体格检查：血压 \(156 / 92\mathrm{mmHg}\) ，贫血貌，脉搏56次/min。辅助检查：血红蛋白 \... 答案 D
A. 急性心肌梗死
B. 酸中毒
C. 高磷血症
D. 高钾血症 ✓
E. 脑出血
解析：本题考查慢性肾衰竭的并发症。患者为慢性病程，血肌酐升高，结合贫血、双肾缩小，初步判断慢性肾衰竭。慢性肾衰竭可出现水、电解质和酸碱平衡失调，可出现高钾、高磷、高镁，低钙、低钠，高钾血症容易发生心律失常，严重的患者会因为心脏传导阻滞，减弱心脏收缩，导致心搏骤停，故选项D正确。慢性肾衰竭代谢性酸中毒可出现胃肠道症状、呼吸深长等，严重者可昏迷。脑出血、心肌梗死一般有相应症状或体征，实验室检查、心电图或CT等影像学有相应改变。
X 多选题 4. 患者，男性，42岁。因“乏力1周”就诊。10年前蛋白尿，行肾活检病理提示IgA肾病。辅助检查：血红蛋白 \(105\mathrm{g / L}\) ，血肌酐 \(275\mu \mathr... 答案 A、B、C、D、E
A. 细胞因子和生长因子作用 ✓
B. 肾组织上皮细胞表型转化的作用 ✓
C. 肾小球高滤过 ✓
D. 细胞凋亡 ✓
E. 肾单位高代谢 ✓
F. 肾小球低灌注
解析：本题考查慢性肾衰竭的发病机制。肾小球三高（高灌注、高压力、高滤过），肾单位、肾小管高代谢，肾组织上皮细胞表型转化的作用，细胞因子和生长因子均在肾小球硬化、肾小管间质纤维化过程中起重要作用。细胞凋亡可能在慢性肾衰竭进展中起某种作用。醛固酮增多也参与肾小球硬化和间质纤维化的过程。故选项A、B、C、D、E正确。
A3 病例组题 5. 患者，男性，27岁。因“乏力3日”就诊。既往曾有“上呼吸道感染”后肉眼血尿发作，未重视。体格检查：血压 \(181 / 107\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：血红蛋白 \(8... 答案 A
A. 肾脏超声 ✓
B. 尿常规
C. 肾磁共振
D. 肾脏核素检查
E. 排泄性尿路造影
解析：本题考查慢性肾衰竭的诊断。“上呼吸道感染”后肉眼血尿发作提示IgA肾病可能，为慢性肾炎的最常见病理类型。该患者肾功能不全，伴有贫血、低钙、高磷，提示慢性肾衰竭可能，若双肾缩小更支持本病诊断，故可行超声检查明确肾脏大小，故选项A正确。
A3 病例组题 （2）此时患者贫血的最主要原因是 答案 E
A. 失血
B. 缺铁
C. 维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 缺乏
D. 营养不良
E. 促红细胞生成素缺乏 ✓
解析：本题考查慢性肾衰竭贫血的病因。肾性贫血产生的主要原因是促红细胞生成素（EPO）生成 减少，故选项E正确。红细胞寿命缩短，尿毒症毒素及红细胞抑制因子影响骨髓造血，铁缺乏、维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 缺乏、营养不良、慢性失血等均可导致贫血。
A3 病例组题 （3）该患者贫血最合理的治疗是 答案 B
A. 使用雄激素
B. 给予EPO ✓
C. 使用干扰素
D. 使用糖皮质激素
E. 静脉补铁
解析：本题考查肾性贫血的治疗。肾性贫血是因为肾脏病患者肾脏分泌EPO减少，所以首选重组人EPO治疗，需静脉或皮下注射，血红蛋白上升至 \(110\sim 120\mathrm{g / L}\) 即达标，故选项B正确。新型缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂是一种口服纠正贫血的药物。缺铁的患者酌情补充铁剂。雄激素是慢性再生障碍性贫血的常用药物。溶血性贫血等可使用糖皮质激素治疗。
A3 病例组题 6. 患者，女性，58岁。因“反复水肿、少尿10年”就诊。冠心病多年。实验室检查：血红蛋白 \(105\mathrm{g / L}\) ，血白蛋白 \(31.4\mathrm{g / L}\) ... 答案 C
A. CKD1期
B. CKD2期
C. CKD3期 ✓
D. CKD4期
E. CKD5期
解析：本题考查CKD分期。本病例患者估算GER（eGFR） \(43.6\mathrm{ml / (min\cdot 1.73m^2)}\) ，处于CKD3期[eGFR \(30\sim 59\mathrm{ml / (min\cdot 1.73m^2)}\) ]，故选项C正确。
A1 单选题 （2）本病的饮食治疗原则是 答案 A
A. 低蛋白饮食 ✓
B. 高蛋白饮食
C. 高磷饮食
D. 高盐饮食
E. 低磷饮食
解析：本题考查慢性肾衰竭的饮食治疗。限制蛋白饮食是慢性肾衰竭治疗的重要环节，可延缓肾功能进展。一般CKD3期起，推荐低蛋白饮食，在蛋白质摄入量 \(0.6\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 的基础上，可同时补充 \(\alpha\) - 酮酸制剂或必需氨基酸。血液透析及腹膜透析患者标准适当放宽，推荐蛋白质摄入量为 \(1.0\sim 1.2\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 。故选项A正确。高蛋白饮食增加肾脏负担，一般不建议。慢性肾衰竭一般常伴有血压高，应低盐饮食，故选项D错误。CKD4期开始，需限制饮食中磷的摄入，故选项E错误。
A1 单选题 （3）本病的治疗，下列选项不合适的是 答案 D
A. ACEI或ARB
B. 输白蛋白
C. 利尿
D. 透析 ✓
E. EPO治疗
解析：本题考查慢性肾衰竭的治疗。慢性肾衰竭治疗包括一般对症治疗，控制血压、血糖等基础疾病，纠正酸中毒和水、电解质紊乱，治疗并发症及药物相关治疗，避免和纠正肾功能进展危险因素，必要时肾脏替代治疗。当 \(\mathrm{GFR}< 10\mathrm{ml / min}\) 并有明显尿毒症症状和体征时，可进行肾脏替代治疗，患者CKD3期，无须肾脏替代治疗，若患者出现急性肺水肿、心力衰竭，可行紧急血液透析治疗。故选项D正确。 编者：徐晓燕审校：黄文 泌尿系统常见疾病 | 第四章
A2 病例摘要题 患者，男性，62岁。因“血压控制欠佳1个月”就诊。既往糖尿病肾病3年。体格检查：血压 \(180 / 100\mathrm{mmHg}\) ，下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白 \(110\mat... 答案 A
A. ACEI或ARB ✓
B. α受体阻滞剂
C. 钙通道阻滞剂（CCB）
D. β受体阻滞剂
E. 利尿剂
解析：本题考查慢性肾衰竭降压药物的选择。CKD降压药物首选CEI、ARB类药物，其有独特的减少肾小球高滤过、减轻蛋白尿的作用，故选项A正确。单/双侧肾动脉狭窄、血肌酐 \(>256\mu \mathrm{mol / L}\) 明显血容量不足的情况下慎用ACEI和ARB。其次药物如钙通道阻滞剂、祥利尿剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂等也可选用。
A3 病例组题 患者，男性，27岁。因“乏力3日”就诊。既往曾有“上呼吸道感染”后肉眼血尿发作，未重视。体格检查：血压 \(181 / 107\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：血红蛋白 \(87\m... 答案 A
A. 肾脏超声 ✓
B. 尿常规
C. 肾磁共振
D. 肾脏核素检查
E. 排泄性尿路造影
解析：本题考查慢性肾衰竭的诊断。“上呼吸道感染”后肉眼血尿发作提示IgA肾病可能，为慢性肾炎的最常见病理类型。该患者肾功能不全，伴有贫血、低钙、高磷，提示慢性肾衰竭可能，若双肾缩小更支持本病诊断，故可行超声检查明确肾脏大小，故选项A正确。
A3 病例组题 患者，男性，27岁。因“乏力3日”就诊。既往曾有“上呼吸道感染”后肉眼血尿发作，未重视。体格检查：血压 \(181 / 107\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：血红蛋白 \(87\m... 答案 E
A. 失血
B. 缺铁
C. 维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 缺乏
D. 营养不良
E. 促红细胞生成素缺乏 ✓
解析：本题考查慢性肾衰竭贫血的病因。肾性贫血产生的主要原因是促红细胞生成素（EPO）生成 减少，故选项E正确。红细胞寿命缩短，尿毒症毒素及红细胞抑制因子影响骨髓造血，铁缺乏、维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 缺乏、营养不良、慢性失血等均可导致贫血。
A3 病例组题 患者，男性，27岁。因“乏力3日”就诊。既往曾有“上呼吸道感染”后肉眼血尿发作，未重视。体格检查：血压 \(181 / 107\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：血红蛋白 \(87\m... 答案 B
A. 使用雄激素
B. 给予EPO ✓
C. 使用干扰素
D. 使用糖皮质激素
E. 静脉补铁
解析：本题考查肾性贫血的治疗。肾性贫血是因为肾脏病患者肾脏分泌EPO减少，所以首选重组人EPO治疗，需静脉或皮下注射，血红蛋白上升至 \(110\sim 120\mathrm{g / L}\) 即达标，故选项B正确。新型缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂是一种口服纠正贫血的药物。缺铁的患者酌情补充铁剂。雄激素是慢性再生障碍性贫血的常用药物。溶血性贫血等可使用糖皮质激素治疗。
A3 病例组题 患者，女性，58岁。因“反复水肿、少尿10年”就诊。冠心病多年。实验室检查：血红蛋白 \(105\mathrm{g / L}\) ，血白蛋白 \(31.4\mathrm{g / L}\) ，血尿... 答案 C
A. CKD1期
B. CKD2期
C. CKD3期 ✓
D. CKD4期
E. CKD5期
解析：本题考查CKD分期。本病例患者估算GER（eGFR） \(43.6\mathrm{ml / (min\cdot 1.73m^2)}\) ，处于CKD3期[eGFR \(30\sim 59\mathrm{ml / (min\cdot 1.73m^2)}\) ]，故选项C正确。
A3 病例组题 患者，女性，58岁。因“反复水肿、少尿10年”就诊。冠心病多年。实验室检查：血红蛋白 \(105\mathrm{g / L}\) ，血白蛋白 \(31.4\mathrm{g / L}\) ，血尿... 答案 A
A. 低蛋白饮食 ✓
B. 高蛋白饮食
C. 高磷饮食
D. 高盐饮食
E. 低磷饮食
解析：本题考查慢性肾衰竭的饮食治疗。限制蛋白饮食是慢性肾衰竭治疗的重要环节，可延缓肾功能进展。一般CKD3期起，推荐低蛋白饮食，在蛋白质摄入量 \(0.6\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 的基础上，可同时补充 \(\alpha\) - 酮酸制剂或必需氨基酸。血液透析及腹膜透析患者标准适当放宽，推荐蛋白质摄入量为 \(1.0\sim 1.2\mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 。故选项A正确。高蛋白饮食增加肾脏负担，一般不建议。慢性肾衰竭一般常伴有血压高，应低盐饮食，故选项D错误。CKD4期开始，需限制饮食中磷的摄入，故选项E错误。
A3 病例组题 患者，女性，58岁。因“反复水肿、少尿10年”就诊。冠心病多年。实验室检查：血红蛋白 \(105\mathrm{g / L}\) ，血白蛋白 \(31.4\mathrm{g / L}\) ，血尿... 答案 D
A. ACEI或ARB
B. 输白蛋白
C. 利尿
D. 透析 ✓
E. EPO治疗
解析：本题考查慢性肾衰竭的治疗。慢性肾衰竭治疗包括一般对症治疗，控制血压、血糖等基础疾病，纠正酸中毒和水、电解质紊乱，治疗并发症及药物相关治疗，避免和纠正肾功能进展危险因素，必要时肾脏替代治疗。当 \(\mathrm{GFR}< 10\mathrm{ml / min}\) 并有明显尿毒症症状和体征时，可进行肾脏替代治疗，患者CKD3期，无须肾脏替代治疗，若患者出现急性肺水肿、心力衰竭，可行紧急血液透析治疗。故选项D正确。
慢性间质性肾炎 7 道
A3 病例组题 1. 患者，女，50岁。因“多尿3年，腰痛、肉眼血尿1日”就诊。因头痛长期服用镇痛剂10余年。体格检查：血压 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：红细胞沉降率 \(... 答案 B
A. 慢性肾盂肾炎、肾乳头坏死
B. 慢性间质性肾炎、肾乳头坏死 ✓
C. 急性肾小球肾炎、肾乳头坏死
D. 慢性肾小球肾炎、肾乳头坏死
E. 急性间质性肾炎、肾乳头坏死
解析：本题考查慢性间质性肾炎的诊断。患者为中年女性，长期口服镇痛剂，临床表现为多尿、少量蛋白尿、白细胞尿，考虑长期口服镇痛剂所致的慢性间质性肾炎；镇痛剂肾病可出现肾乳头坏死，临床表现为肾绞痛及肉眼血尿。故选项B正确。
A1 单选题 （2）以下关于该疾病的治疗，说法错误的是 答案 A
A. 对该疾病晚期的病例应积极去除致病因素 ✓
B. 对合并肾小管酸中毒者，给予相应的处理
C. 合并高血压及贫血者，同时给予降压、纠正贫血等对症处理
D. 合并肾功能不全进入尿毒症期者，可以行肾移植
E. 合并肾功能不全进入尿毒症期者，可以行血液透析治疗
解析：本题考查慢性间质性肾炎的治疗。对于慢性间质性肾炎，一经发现应立即去除病因，如停用相关药物、清除感染因素，但由于慢性间质性肾炎起病隐匿，发现时多已呈肾脏纤维化为主的慢性化且不可逆损伤，去除致病因素常已经不能起效，疾病晚期应多以对症支持治疗为主，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；纠正肾性贫血，控制高血压；进入尿毒症期给予肾脏替代治疗，如肾移植、血液透析等。故选项A正确。
A1 单选题 （2）下列辅助检查结果中，最可能存在异常的是 答案 A
A. 尿液缩稀释试验 ✓
B. 血清白蛋白
C. 免疫球蛋白
D. 红细胞沉降率
E. 血清补体
解析：本题考查慢性间质性肾炎的辅助检查。患者临床表现为夜尿增多，提示远端肾小管浓缩功能受损，最可能出现的是尿液浓缩稀释试验异常。故选项A正确。 编者：张桂霞审校：乔晞
A3 病例组题 患者，男，55岁。因“夜尿增多1年”就诊。患者因反复胸痛间断服用“冠心苏合丸（含马兜铃科植物青木香）”10余年，近1年来出现夜尿增多、乏力。尿常规：尿蛋白 \((+)\) ，葡萄糖 \((+)\... 答案 B
A. 急性间质性肾炎
B. 慢性间质性肾炎 ✓
C. 急性肾小管坏死
D. 慢性肾小球肾炎
E. 中毒性肾病
解析：本题考查慢性间质性肾炎的诊断。患者为中老年男性，慢性病程，有长期口服马兜铃科药物史，临床表现为夜尿增多、轻度蛋白尿、白细胞尿、尿糖阳性，贫血与肾功能程度不平行，考虑慢性间质性肾炎。故选项B正确。
A3 病例组题 患者，男，55岁。因“夜尿增多1年”就诊。患者因反复胸痛间断服用“冠心苏合丸（含马兜铃科植物青木香）”10余年，近1年来出现夜尿增多、乏力。尿常规：尿蛋白 \((+)\) ，葡萄糖 \((+)\... 答案 A
A. 对该疾病晚期的病例应积极去除致病因素 ✓
B. 对合并肾小管酸中毒者，给予相应的处理
C. 合并高血压及贫血者，同时给予降压、纠正贫血等对症处理
D. 合并肾功能不全进入尿毒症期者，可以行肾移植
E. 合并肾功能不全进入尿毒症期者，可以行血液透析治疗
解析：本题考查慢性间质性肾炎的治疗。对于慢性间质性肾炎，一经发现应立即去除病因，如停用相关药物、清除感染因素，但由于慢性间质性肾炎起病隐匿，发现时多已呈肾脏纤维化为主的慢性化且不可逆损伤，去除致病因素常已经不能起效，疾病晚期应多以对症支持治疗为主，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；纠正肾性贫血，控制高血压；进入尿毒症期给予肾脏替代治疗，如肾移植、血液透析等。故选项A正确。
A3 病例组题 患者，男，55岁。因“夜尿增多3年”就诊。平素血压正常。尿常规：蛋白 \((+)\) ，白细胞 \(5\sim 7\) 个/HP，尿糖 \((+)\) ，24小时尿蛋白定量 \(0.8\math... 答案 B
A. 急性间质性肾炎
B. 慢性间质性肾炎 ✓
C. 慢性肾小球肾炎
D. 泌尿系统感染
E. 肾结核
解析：本题考查慢性间质性肾炎的诊断。患者为中年男性，慢性病程，夜尿增多、轻度蛋白尿、白细胞尿、尿糖阳性，表现为近端肾小管重吸收和远端肾小管浓缩功能受损症状，考虑慢性间质性肾炎可能性大，故选项B正确；因病程缓慢，不考虑急性间质性肾炎，除外选项A；患者尿蛋白轻微，无血尿、水肿、高血压等肾炎综合征，主要表现为肾小管功能不全，不考虑慢性肾小球肾炎，除外选项C。患者无尿路刺激症状，不考虑泌尿系统感染和肾结核，除外选项D、E。
A3 病例组题 患者，男，55岁。因“夜尿增多3年”就诊。平素血压正常。尿常规：蛋白 \((+)\) ，白细胞 \(5\sim 7\) 个/HP，尿糖 \((+)\) ，24小时尿蛋白定量 \(0.8\math... 答案 A
A. 尿液缩稀释试验 ✓
B. 血清白蛋白
C. 免疫球蛋白
D. 红细胞沉降率
E. 血清补体
解析：本题考查慢性间质性肾炎的辅助检查。患者临床表现为夜尿增多，提示远端肾小管浓缩功能受损，最可能出现的是尿液浓缩稀释试验异常。故选项A正确。
抗凝药的应用 9 道
X 多选题 1. 抗凝药物 见表5-6-1。 2. 抗血栓药 见表5-6-2。 3. 用药指导 （1）在抗凝治疗过程中要密切观察患者神志、生命体征的变化，及时发现有无出血情况，并遵医嘱及时处理（如应观察是否... 答案 D、E
A. 阿司匹林
B. 双嘧达莫
C. 吲哚布芬
D. 华法林 ✓
E. 低分子量肝素钠 ✓
F. 氯吡格雷
解析：本题考查肾病综合征的抗凝治疗。当肾病综合征患者血清白蛋白低于 \(20\mathrm{g / L}\) 时，提示存在高凝状态，即开始预防性抗凝治疗，可给予低分子量肝素钠，也可服用华法林。故选项D、E正确。
X 多选题 （2）该患者入院后给予大剂量利尿剂治疗后全身水肿较前减轻，但逐渐出现双下肢非对称性水肿，以左下肢为著。双下肢动静脉血管彩超提示左下肢深静脉血栓形成。以下可以联合抗血小板药物治疗的有 答案 A、C
A. 阿司匹林 ✓
B. 阿加曲班
C. 吲哚布芬 ✓
D. 肝素注射液
E. 低分子量肝素钠
F. 利伐沙班
解析：本题考查肾病综合征的抗凝治疗和抗血小板治疗。当患者血清白蛋白低于 \(20\mathrm{g / L}\) 时，提示存在高凝状态，即开始预防性抗凝治疗，可给予低分子量肝素钠，也可服用华法林；同时可辅以抗血小板药物，如阿司匹林、双嘧达莫、吲哚布芬；对已发生血栓栓塞者应尽早给予尿激酶、链激酶全身或局部溶栓治疗，同时配合抗凝药物，一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时应避免药物过量导致出血。故选项A、C正确。
X 多选题 2. 患者，男，47岁。因“恶心、呕吐半个月”就诊。体格检查：血压 \(176 / 77\mathrm{mmHg}\) ，贫血貌。辅助检查：血红蛋白 \(76\mathrm{g / L}\) ，... 答案 A、B、C、D、E
A. 枸橡酸钠抗凝剂 ✓
B. 阿加曲班注射液 ✓
C. 低分子量肝素钙 ✓
D. 肝素注射液 ✓
E. 低分子量肝素钠 ✓
F. 华法林
解析：本题考查血液透析患者的抗凝剂选择。血液透析患者血常规、凝血功能及肝功能无异常，且无活动性出血疾病，临床上一般使用肝素类抗凝即可。华法林为非透析时使用的抗凝药物。故选项A、B、C、D、E正确。
A1 单选题 （2）给予低分子量肝素钠抗凝透析10日后监测血小板计数进行性下降，最低达 \(50\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 血红蛋白波动于 \(80\sim 90\mathrm{... 答案 A
A. 肝素诱发的血小板减少症 ✓
B. 尿毒症毒素清除不彻底
C. 发生血管内溶血
D. 并发其他血液系统疾病
E. 发生血管外溶血
解析：本题考查肝素引起的血小板减少症。临床上应用肝素类制剂治疗后 \(5\sim 10\) 日内血小板计数下降 \(50\%\) 以上或降至 \(100\times 10^{9}\) 以下，合并血栓栓塞性疾病（深静脉最常见）及肝素诱导的血小板减少症（HIT）抗体阳性可以诊断HIT；停用肝素 \(5\sim 7\) 日后，血小板可恢复至正常则更支持诊断。故选项A正确。
A3 病例组题 3. 患者，男，67岁。因“呕血3小时”就诊。既往规律血液透析3年，3次/周，透析量约 \(30\mathrm{ml}\) 。体格检查：血压 \(156 / 70\mathrm{mmHg}\) ... 答案 D
A. 肝素注射液
B. 阿加曲班注射液
C. 低分子量肝素钙
D. 枸橡酸钠抗凝剂 ✓
E. 低分子量肝素钠
解析：本题考查血液透析患者的抗凝剂选择。血液透析患者出现出血性疾病，透析时应选择体外抗凝药进行抗凝，其他肝素类制剂和阿加曲班等可能加重出血。故选项D正确。 编者：杨芳审校：王利华 泌尿系统常用药物 | 第六章
A3 病例组题 患者，男，55岁。因“双下肢水肿1个月”就诊。实验室检查：尿蛋白（+++）；血白蛋白 \(14\mathrm{g / L}\) ，血肌酐 \(77\mu \mathrm{mol / L}\) ，... 答案 D、E
A. 阿司匹林
B. 双嘧达莫
C. 吲哚布芬
D. 华法林 ✓
E. 低分子量肝素钠 ✓
F. 氯吡格雷
解析：本题考查肾病综合征的抗凝治疗。当肾病综合征患者血清白蛋白低于 \(20\mathrm{g / L}\) 时，提示存在高凝状态，即开始预防性抗凝治疗，可给予低分子量肝素钠，也可服用华法林。故选项D、E正确。
A3 病例组题 患者，男，55岁。因“双下肢水肿1个月”就诊。实验室检查：尿蛋白（+++）；血白蛋白 \(14\mathrm{g / L}\) ，血肌酐 \(77\mu \mathrm{mol / L}\) ，... 答案 A、C
A. 阿司匹林 ✓
B. 阿加曲班
C. 吲哚布芬 ✓
D. 肝素注射液
E. 低分子量肝素钠
F. 利伐沙班
解析：本题考查肾病综合征的抗凝治疗和抗血小板治疗。当患者血清白蛋白低于 \(20\mathrm{g / L}\) 时，提示存在高凝状态，即开始预防性抗凝治疗，可给予低分子量肝素钠，也可服用华法林；同时可辅以抗血小板药物，如阿司匹林、双嘧达莫、吲哚布芬；对已发生血栓栓塞者应尽早给予尿激酶、链激酶全身或局部溶栓治疗，同时配合抗凝药物，一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时应避免药物过量导致出血。故选项A、C正确。
A3 病例组题 患者，男，47岁。因“恶心、呕吐半个月”就诊。体格检查：血压 \(176 / 77\mathrm{mmHg}\) ，贫血貌。辅助检查：血红蛋白 \(76\mathrm{g / L}\) ，血肌酐... 答案 A、B、C、D、E
A. 枸橡酸钠抗凝剂 ✓
B. 阿加曲班注射液 ✓
C. 低分子量肝素钙 ✓
D. 肝素注射液 ✓
E. 低分子量肝素钠 ✓
F. 华法林
解析：本题考查血液透析患者的抗凝剂选择。血液透析患者血常规、凝血功能及肝功能无异常，且无活动性出血疾病，临床上一般使用肝素类抗凝即可。华法林为非透析时使用的抗凝药物。故选项A、B、C、D、E正确。
A3 病例组题 患者，男，47岁。因“恶心、呕吐半个月”就诊。体格检查：血压 \(176 / 77\mathrm{mmHg}\) ，贫血貌。辅助检查：血红蛋白 \(76\mathrm{g / L}\) ，血肌酐... 答案 A
A. 肝素诱发的血小板减少症 ✓
B. 尿毒症毒素清除不彻底
C. 发生血管内溶血
D. 并发其他血液系统疾病
E. 发生血管外溶血
解析：本题考查肝素引起的血小板减少症。临床上应用肝素类制剂治疗后 \(5\sim 10\) 日内血小板计数下降 \(50\%\) 以上或降至 \(100\times 10^{9}\) 以下，合并血栓栓塞性疾病（深静脉最常见）及肝素诱导的血小板减少症（HIT）抗体阳性可以诊断HIT；停用肝素 \(5\sim 7\) 日后，血小板可恢复至正常则更支持诊断。故选项A正确。
狼疮肾炎 18 道
A3 病例组题 1. 患者，女，18岁。因“面部红斑、关节痛1年，伴尿中泡沫增多2周”就诊。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，尿隐血 \((+)\) ，尿蛋白定量 \(2.9\mathrm{g} / 24... 答案 B
A. IgA肾病
B. 狼疮肾炎 ✓
C. 血管炎
D. 急性肾小球肾炎
E. 膜性肾病
解析：本题考查狼疮肾炎的诊断。该患者为育龄期女性，伴多系统受累，自身抗体阳性，如抗核抗体（ANA）和抗dsDNA抗体，考虑狼疮肾炎。故选项B正确。
A3 病例组题 （2）该患者做病理活检，以下改变提示急性病变的是 答案 A
A. 新月体形成 ✓
B. 足突广泛融合
C. 肾小管纤维化
D. 肾小球硬化
E. 肾动脉玻璃样变
解析：本题考查狼疮肾炎病理。新月体形成提示足细胞增生，为急性病变，可见于狼疮肾炎活动患者。肾小管纤维化、硬化为慢性病变。足突融合、肾动脉玻璃样变不能反映急性病变。故选项A正确。
A3 病例组题 2. 患者，女，23岁。因“眼睑及双下肢水肿3周”就诊。实验室检查：尿蛋白质 \((+++)\) ，尿隐血 \((++)\) ，尿红细胞50个/HP，尿白细胞60个/HP；血白蛋白 \(23.8... 答案 B
A. 紫癜性肾炎
B. 狼疮肾炎 ✓
C. IgA肾病
D. 急性链球菌感染后肾小球肾炎
E. 冷球蛋白肾损害
解析：本题考查狼疮肾炎的诊断。该患者为女性，多系统受累，有自身抗体阳性，SLE可能性大。故选项B正确。
A3 病例组题 （2）为该患者行肾活检进一步明确诊断，肾脏病理表现对明确诊断最有价值的是 答案 A
A. 免疫荧光“满堂亮” ✓
B. 光镜下局灶节段性坏死
C. 光镜可见新月体形成
D. 光镜可见内皮细胞弥漫增生
E. 电镜可见上皮下“驼峰”状电子致密物沉积
解析：本题考查狼疮肾炎的病理改变。狼疮肾炎特征性表现为免疫荧光“满堂亮”，即多个免疫荧光多个部位沉积。其余病理改变均无特异性。故选项A正确。
A3 病例组题 （3）该患者肾活检提示IV型狼疮肾炎，有活动，予以患者激素联合环磷酰胺治疗，最能提示狼疮肾炎治疗有效的指标是 答案
A. ANA转阴
B. 补体恢复正常
解析：本题考查狼疮肾炎的治疗原则。蛋白尿定量低于 \(0.5\mathrm{g / d}\) 是肾脏达到完全缓解的标准之一，提示治疗有效。故选项C正确。
A3 病例组题 3. 患者，女，32岁。因“发现蛋白尿3个月”就诊。查24小时尿蛋白总量为 \(3.5\mathrm{g}\) 。常有面部红斑，伴有肘、肩、双手指间关节疼痛病史已2年。 （1）为明确诊断，最需要... 答案 C
A. C反应蛋白
B. 抗链球菌溶血素O试验
C. 抗核抗体谱检查 ✓
D. 肾功能检查
E. 类风湿因子
解析：本题考查狼疮肾炎的诊断。患者为32岁女性，有多关节疼痛、红斑、蛋白尿，考虑狼疮肾炎，可以做抗核抗体检查进一步明确诊断。故选项C正确。
A3 病例组题 （2）该患者蛋白尿为 答案 A
A. 肾小球来源蛋白尿 ✓
B. 肾小管来源蛋白尿
C. 混合型蛋白尿
D. 溢出性蛋白尿
E. 生理性蛋白尿
解析：本题考查狼疮肾炎蛋白尿来源。狼疮肾炎累及肾小球时，可以表现大量蛋白尿、血尿，为肾小球来源蛋白尿，而非肾小管来源蛋白尿，故选项A正确。
A3 病例组题 （3）关于该患者的补体变化情况，正确的是 答案 A
A. 随着疾病活动而降低 ✓
B. 一直降低
C. 升高后降低
D. 2周内降低，8周恢复
E. 一直升高
解析：本题考查狼疮肾炎的活动情况判断。狼疮肾炎患者补体水平随着疾病活动而降低，疾病缓解时补体水平升高。故而补体水平可以反映疾病活动情况，故选项A正确。
A3 病例组题 4. 患者，女性，19岁。因“发热1周”就诊。既往肾穿后诊断狼疮肾炎，曾经治疗后蛋白转阴。近期服用激素维持。2日前出现发热，体温 \(38.5^{\circ}C\) 。自觉关节疼痛、晨僵加重。自... 答案 A
A. 狼疮活动 ✓
B. 合并感染可能
C. 肿瘤
D. 药物热
E. 吸收热
解析：本题考查狼疮肾炎的活动情况判断。狼疮肾炎患者，其关节痛和晨僵加重提示关节炎活动，该患者发热可能是狼疮活动引起。故选项A正确。
A3 病例组题 患者，女，18岁。因“面部红斑、关节痛1年，伴尿中泡沫增多2周”就诊。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，尿隐血 \((+)\) ，尿蛋白定量 \(2.9\mathrm{g} / 24\ma... 答案 B
A. IgA肾病
B. 狼疮肾炎 ✓
C. 血管炎
D. 急性肾小球肾炎
E. 膜性肾病
解析：本题考查狼疮肾炎的诊断。该患者为育龄期女性，伴多系统受累，自身抗体阳性，如抗核抗体（ANA）和抗dsDNA抗体，考虑狼疮肾炎。故选项B正确。
A3 病例组题 患者，女，18岁。因“面部红斑、关节痛1年，伴尿中泡沫增多2周”就诊。实验室检查：尿蛋白 \((++)\) ，尿隐血 \((+)\) ，尿蛋白定量 \(2.9\mathrm{g} / 24\ma... 答案 A
A. 新月体形成 ✓
B. 足突广泛融合
C. 肾小管纤维化
D. 肾小球硬化
E. 肾动脉玻璃样变
解析：本题考查狼疮肾炎病理。新月体形成提示足细胞增生，为急性病变，可见于狼疮肾炎活动患者。肾小管纤维化、硬化为慢性病变。足突融合、肾动脉玻璃样变不能反映急性病变。故选项A正确。
A3 病例组题 患者，女，23岁。因“眼睑及双下肢水肿3周”就诊。实验室检查：尿蛋白质 \((+++)\) ，尿隐血 \((++)\) ，尿红细胞50个/HP，尿白细胞60个/HP；血白蛋白 \(23.8\ma... 答案 B
A. 紫癜性肾炎
B. 狼疮肾炎 ✓
C. IgA肾病
D. 急性链球菌感染后肾小球肾炎
E. 冷球蛋白肾损害
解析：本题考查狼疮肾炎的诊断。该患者为女性，多系统受累，有自身抗体阳性，SLE可能性大。故选项B正确。
A3 病例组题 患者，女，23岁。因“眼睑及双下肢水肿3周”就诊。实验室检查：尿蛋白质 \((+++)\) ，尿隐血 \((++)\) ，尿红细胞50个/HP，尿白细胞60个/HP；血白蛋白 \(23.8\ma... 答案 A
A. 免疫荧光“满堂亮” ✓
B. 光镜下局灶节段性坏死
C. 光镜可见新月体形成
D. 光镜可见内皮细胞弥漫增生
E. 电镜可见上皮下“驼峰”状电子致密物沉积
解析：本题考查狼疮肾炎的病理改变。狼疮肾炎特征性表现为免疫荧光“满堂亮”，即多个免疫荧光多个部位沉积。其余病理改变均无特异性。故选项A正确。
A3 病例组题 患者，女，23岁。因“眼睑及双下肢水肿3周”就诊。实验室检查：尿蛋白质 \((+++)\) ，尿隐血 \((++)\) ，尿红细胞50个/HP，尿白细胞60个/HP；血白蛋白 \(23.8\ma... 答案
A. ANA转阴
B. 补体恢复正常
解析：本题考查狼疮肾炎的治疗原则。蛋白尿定量低于 \(0.5\mathrm{g / d}\) 是肾脏达到完全缓解的标准之一，提示治疗有效。故选项C正确。
A3 病例组题 患者，女，32岁。因“发现蛋白尿3个月”就诊。查24小时尿蛋白总量为 \(3.5\mathrm{g}\) 。常有面部红斑，伴有肘、肩、双手指间关节疼痛病史已2年。 为明确诊断，最需要做的检查是 答案 C
A. C反应蛋白
B. 抗链球菌溶血素O试验
C. 抗核抗体谱检查 ✓
D. 肾功能检查
E. 类风湿因子
解析：本题考查狼疮肾炎的诊断。患者为32岁女性，有多关节疼痛、红斑、蛋白尿，考虑狼疮肾炎，可以做抗核抗体检查进一步明确诊断。故选项C正确。
A3 病例组题 患者，女，32岁。因“发现蛋白尿3个月”就诊。查24小时尿蛋白总量为 \(3.5\mathrm{g}\) 。常有面部红斑，伴有肘、肩、双手指间关节疼痛病史已2年。 该患者蛋白尿为 答案 A
A. 肾小球来源蛋白尿 ✓
B. 肾小管来源蛋白尿
C. 混合型蛋白尿
D. 溢出性蛋白尿
E. 生理性蛋白尿
解析：本题考查狼疮肾炎蛋白尿来源。狼疮肾炎累及肾小球时，可以表现大量蛋白尿、血尿，为肾小球来源蛋白尿，而非肾小管来源蛋白尿，故选项A正确。
A3 病例组题 患者，女，32岁。因“发现蛋白尿3个月”就诊。查24小时尿蛋白总量为 \(3.5\mathrm{g}\) 。常有面部红斑，伴有肘、肩、双手指间关节疼痛病史已2年。 关于该患者的补体变化情况，正确的是 答案 A
A. 随着疾病活动而降低 ✓
B. 一直降低
C. 升高后降低
D. 2周内降低，8周恢复
E. 一直升高
解析：本题考查狼疮肾炎的活动情况判断。狼疮肾炎患者补体水平随着疾病活动而降低，疾病缓解时补体水平升高。故而补体水平可以反映疾病活动情况，故选项A正确。
A3 病例组题 患者，女性，19岁。因“发热1周”就诊。既往肾穿后诊断狼疮肾炎，曾经治疗后蛋白转阴。近期服用激素维持。2日前出现发热，体温 \(38.5^{\circ}C\) 。自觉关节疼痛、晨僵加重。自觉近期... 答案 A
A. 狼疮活动 ✓
B. 合并感染可能
C. 肿瘤
D. 药物热
E. 吸收热
解析：本题考查狼疮肾炎的活动情况判断。狼疮肾炎患者，其关节痛和晨僵加重提示关节炎活动，该患者发热可能是狼疮活动引起。故选项A正确。
糖尿病肾病 13 道
A3 病例组题 1. 患者，女，56岁。因“双下肢水肿1周”就诊。体检发现空腹血糖 \(9.8\mathrm{mmol / L}\) ，糖化血红蛋白 \(9.7\%\) ，血白蛋白 \(28\mathrm{g ... 答案 A
A. 眼底照相：可见血管瘤及黄白色渗出 ✓
B. 尿常规：红细胞65个/HP
C. 彩超：左肾长径 \(88\mathrm{mm}\) ，右肾长径 \(86\mathrm{mm}\)
D. 尿红细胞形态：异常 \(81\%\) ，正常 \(19\%\)
E. 血PLA2R升高
解析：本题考查糖尿病肾病的诊断及鉴别诊断。结合题干，考虑糖尿病肾病可能性大。糖尿病患者有糖尿病视网膜病变则支持糖尿病肾病诊断，故选项A正确。其余选项都不支持糖尿病肾病。糖尿病患者多无血尿、双肾体积不萎缩，故选项B、C、D不正确。血PLA2R升高提示原发性膜性肾病，选项E不正确。故选项A正确。
A3 病例组题 2. 患者，女，53岁。因“多尿口干多饮、体重下降1个月，加重3日”就诊。实验室检查：血白细胞计数 \(17.9\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，血中性粒细胞百分比 \... 答案 C
A. 糖尿病肾病
B. 糖尿病高血糖高渗状态
C. 糖尿病酮症酸中毒 ✓
D. 糖尿病酮症
E. 糖尿病乳酸酸中毒
解析：本题考查糖尿病肾病的鉴别诊断及相关并发症。患者pH下降，伴有阴离子间隙 \(20.9\mathrm{mmol / L}\) 尿检中可见酮体，均提示糖尿病酮症酸中毒，故选项C正确。需注意糖尿病高血糖高渗状态时代谢性酸中毒不明显，故选项B不正确。血乳酸正常不支持乳酸酸中毒，排除选项E。目前该患者蛋白尿不多，目前诊断糖尿病肾病依据不足，故排除选项A。选项D描述不准确，故排除。
A3 病例组题 3. 患者，男，30岁。因“血糖升高20年，水肿半年”就诊。既往糖尿病病史20年，使用胰岛素治疗时有低血糖症。近半年眼睑及下肢水肿。实验室检查：空腹血糖 \(13.4\mathrm{mmol /... 答案 E
A. 肾动脉硬化
B. 肾病综合征
C. 胰岛素性水肿
D. 肾小球肾炎
E. 糖尿病肾病 ✓
解析：本题考查糖尿病肾病的鉴别诊断。患者有多年糖尿病病史，伴蛋白尿，首先考虑糖尿病肾病。故选项E正确。
A1 单选题 （2）病期为 答案 D
A. V期
B. III期
C. I期
D. IV期 ✓
E. II期
解析：本题考查糖尿病肾病的临床分期。为记忆题型。
A1 单选题 （3）减轻尿蛋白可首选 答案 E
A. 倍他乐克
B. 维拉帕米
C. 酚妥拉明
D. 氢氯噻嗪
E. 卡格列净 ✓
解析：本题考查糖尿病肾病的治疗原则。近期发现钠- 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物可以抑制近端肾小管钠和葡萄糖的重吸收，有减轻尿蛋白的作用并延缓肾功能减退，此为糖尿病肾病治疗的新进展。故选项E正确。
A3 病例组题 4. 患者,女,49岁。因"水肿2日"就诊。糖尿病病史16年,未规律检测血糖。尿蛋白(+++)。目前临床上拟诊为"糖尿病肾病"。 (1)支持该患者糖尿病肾病诊断的是 答案 A
A. 有糖尿病视网膜病变 ✓
B. 急性肾损伤
C. 短期内蛋白尿明显增加
D. 肌电图正常
E. 肾小球源性血尿
解析：本题考查糖尿病肾病的鉴别诊断,详见本节"知识要点"中的"(五)诊断与鉴别诊断"。故选项A正确。
A3 病例组题 (2)该患者行肾脏穿刺,支持糖尿病肾病诊断的病理改变是 答案 D
A. 系膜增生明显
B. 内皮细胞增生
C. 新月体形成
D. K-W结节形成 ✓
E. 肾小管可见周围淋巴细胞
解析：本题考查糖尿病肾病的病理,详见本节"知识要点"中的"(三)病理"。故选项D正确。
X 多选题 5. 糖尿病肾病与慢性肾小球肾炎的临床表现相比,以下正确的是 答案 A、B、C、E
A. 水肿更明显 ✓
B. 贫血更加明显 ✓
C. 心力衰竭出现相对更早 ✓
D. 血压相对更低
E. 肾脏替代治疗更早 ✓
F. 钙磷代谢紊乱更明显
解析：本题考查糖尿病肾病的临床表现。糖尿病肾病往往水肿更加明显,贫血更重,心力衰竭更明显,故肾脏替代治疗更早,选项A、B、C、E正确。糖尿病肾病患者常伴有高血压,选项D不正确;关于钙、磷代谢,目前认为慢性肾炎和糖尿病肾病表现无差异,选项F不正确。 编者:黄文 审校:金领微
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“血糖升高20年，水肿半年”就诊。既往糖尿病病史20年，使用胰岛素治疗时有低血糖症。近半年眼睑及下肢水肿。实验室检查：空腹血糖 \(13.4\mathrm{mmol / L}... 答案 E
A. 肾动脉硬化
B. 肾病综合征
C. 胰岛素性水肿
D. 肾小球肾炎
E. 糖尿病肾病 ✓
解析：本题考查糖尿病肾病的鉴别诊断。患者有多年糖尿病病史，伴蛋白尿，首先考虑糖尿病肾病。故选项E正确。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“血糖升高20年，水肿半年”就诊。既往糖尿病病史20年，使用胰岛素治疗时有低血糖症。近半年眼睑及下肢水肿。实验室检查：空腹血糖 \(13.4\mathrm{mmol / L}... 答案 D
A. V期
B. III期
C. I期
D. IV期 ✓
E. II期
解析：本题考查糖尿病肾病的临床分期。为记忆题型。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“血糖升高20年，水肿半年”就诊。既往糖尿病病史20年，使用胰岛素治疗时有低血糖症。近半年眼睑及下肢水肿。实验室检查：空腹血糖 \(13.4\mathrm{mmol / L}... 答案 E
A. 倍他乐克
B. 维拉帕米
C. 酚妥拉明
D. 氢氯噻嗪
E. 卡格列净 ✓
解析：本题考查糖尿病肾病的治疗原则。近期发现钠- 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物可以抑制近端肾小管钠和葡萄糖的重吸收，有减轻尿蛋白的作用并延缓肾功能减退，此为糖尿病肾病治疗的新进展。故选项E正确。
A3 病例组题 患者,女,49岁。因"水肿2日"就诊。糖尿病病史16年,未规律检测血糖。尿蛋白(+++)。目前临床上拟诊为"糖尿病肾病"。 支持该患者糖尿病肾病诊断的是 答案 A
A. 有糖尿病视网膜病变 ✓
B. 急性肾损伤
C. 短期内蛋白尿明显增加
D. 肌电图正常
E. 肾小球源性血尿
解析：本题考查糖尿病肾病的鉴别诊断,详见本节"知识要点"中的"(五)诊断与鉴别诊断"。故选项A正确。
A3 病例组题 患者,女,49岁。因"水肿2日"就诊。糖尿病病史16年,未规律检测血糖。尿蛋白(+++)。目前临床上拟诊为"糖尿病肾病"。 该患者行肾脏穿刺,支持糖尿病肾病诊断的病理改变是 答案 D
A. 系膜增生明显
B. 内皮细胞增生
C. 新月体形成
D. K-W结节形成 ✓
E. 肾小管可见周围淋巴细胞
解析：本题考查糖尿病肾病的病理,详见本节"知识要点"中的"(三)病理"。故选项D正确。
糖皮质激素 4 道
A3 病例组题 1. 生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程。 2. 超生理剂量的糖皮质激素有抗炎、免疫抑制等药理作用。 ## （二）常用药物 临床上常用的糖皮质激素根据半衰期不同分为三类。 1. 短... 答案 C
A. 2型糖尿病
B. 1型糖尿病
C. 激素引起类固醇糖尿病 ✓
D. 血糖调节受损
E. 以上都不对
解析：本题考查糖皮质激素常见的不良反应。患者空腹血糖及糖化血红蛋白均正常，且有糖皮质激素用药史，考虑为激素引起类固醇糖尿病可能性大。故选项C正确。
A3 病例组题 2. 患者，男，15岁。因“全身水肿4日”就诊。实验室检查：血肌酐 \(56\mu \mathrm{mol / L}\) ，白蛋白 \(13\mathrm{g / L}\) 24小时尿蛋白 \(... 答案 C
A. 细胞毒性药物
B. 钙调神经酶抑制剂
C. 糖皮质激素 ✓
D. ACEI/ARB
E. 利妥昔单抗
解析：本题考查肾病综合征的治疗原则。患者大量蛋白尿、低蛋白血症，临床诊断为肾病综合征，结合其发病年龄，病理上倾向微小病变肾病。目前治疗微小病变肾病首选足量糖皮质激素。故选项C正确。
A3 病例组题 3. 患者，女，20岁。因“右侧髋关节疼痛”就诊。口服激素治疗2年余。2年前诊断为系统性红斑狼疮，狼疮肾炎开始口服泼尼松治疗，未规律复查及减量。目前口服泼尼松 \(15\mathrm{mg}\)... 答案 C
A. 骨肿瘤
B. 骨折
C. 股骨头坏死 ✓
D. 类风湿关节炎
E. 骨关节炎
解析：本题考查糖皮质激素常见的不良反应，主要包括水钠潴留、血压升高、重症感染、类固醇性糖尿病、消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死、诱发痤疮、皮肤紫纹和毛细血管扩张等。患者有长期大量使用激素病史，应首先考虑激素引起股骨头坏死的可能。故选项C正确。 编者：杨芳审校：王利华
A2 病例摘要题 患者，男，25岁。因“烦渴、多饮、多尿1周”就诊。口服泼尼松治疗3个月。3个月前诊断为肾病综合征，开始口服泼尼松 \(50\mathrm{mg}\) ，目前已减量至 \(35\mathrm{mg... 答案 C
A. 2型糖尿病
B. 1型糖尿病
C. 激素引起类固醇糖尿病 ✓
D. 血糖调节受损
E. 以上都不对
解析：本题考查糖皮质激素常见的不良反应。患者空腹血糖及糖化血红蛋白均正常，且有糖皮质激素用药史，考虑为激素引起类固醇糖尿病可能性大。故选项C正确。
肾病综合征 18 道
A3 病例组题 1. 微小病变型肾病 光镜下肾小球无明显病变；免疫病理检查阴性；电镜下的特征性改变是广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。微小病变型肾病特点是儿童发病率高，典型的临床表现为肾病综合征，突然起病，水肿... 答案 E
A. 膜性肾病
B. 局灶节段性肾小球硬化症（塌陷型）
C. 系膜增生性肾小球肾炎
D. 局灶节段性肾小球硬化症（细胞型）
E. 微小病变型肾病 ✓
解析：本题考查微小病变型肾病的临床特点。该患儿突然起病，临床表现为肾病综合征，不伴血尿，对糖皮质激素治疗敏感，最可能的病理诊断是微小病变型肾病。故答案E正确。
A3 病例组题 2. 患者，男，50岁。因“右侧肢体无力1日”来医院就诊。入院后查尿蛋白 \((+++)\) ，白蛋白 \(20\mathrm{g / L}\) ，血肌酐 \(75\mu \mathrm{mol... 答案 A
A. 膜性肾病 ✓
B. 微小病变型肾病
C. 系膜增生性肾小球肾炎
D. 膜增生性肾小球肾炎
E. 局灶节段性肾小球硬化症
解析：本题考查膜性肾病的临床特点。膜性肾病好发于中老年，通常起病隐匿，临床表现为肾病综合征或无症状蛋白尿，易发生血栓栓塞并发症，抗 \(\mathrm{PLA_2R}\) 效价升高对于诊断膜性肾病的特异性高。该患者中年，临床表现为肾病综合征，抗 \(\mathrm{PLA_2R}\) 效价升高，最可能的类型是膜性肾病。故答案A正确。
A3 病例组题 3. 患儿，男，13岁。因“双下肢水肿5日”来医院就诊。体格检查：血压 \(110 / 70\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白定量 \(10\mathrm{g / d}\) ，... 答案 B
A. 急性肾小球肾炎
B. 肾病综合征 ✓
C. 急进性肾小肾炎
D. 急性间质性肾炎
E. 狼疮性肾炎
解析：本题考查肾病综合征的诊断。该患儿临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症，诊断肾病综合征。故答案B正确。
A1 单选题 （2）最可能的肾脏病理类型是 答案 D
A. 新月体性肾病
B. 毛细血管内增生性肾炎
C. 膜性肾病
D. 微小病变型肾病 ✓
E. 系膜增生性肾小球肾炎
解析：本题考查微小病变型肾病的临床特点。微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合征的 \(80\% \sim 90\%\) ，突然起病，临床表现为肾病综合征，对糖皮质激素治疗敏感，复发率高。该患儿肾病综合征，考虑微小病变型肾病可能性大。新月体性肾病临床表现为急进性肾炎综合征；毛细血管内增生性肾炎临床表现为急性肾炎综合征；膜性肾病临床表现为肾病综合征，但好发于中老年；系膜增生性肾小球肾炎好发于青少年，临床常表现为肾炎综合征或合并肾病综合征。故答案D正确。
A3 病例组题 （3）若该患者并发急性肾衰竭，可能的原因不包括 答案 B
A. 有效血容量不足
B. 适当扩容、利尿 ✓
C. 肾间质弥漫重度水肿
D. 重症感染
E. 应用肾毒性药物
解析：本题考查肾病综合征的并发症。肾病综合征患者可因有效容量不足而致肾血流量下降，诱 发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。肾间质弥漫重度水肿、重症感染、应用肾毒性药物均可诱发急性肾衰竭。故应选择B选项。
A3 病例组题 4. 患者，男，52岁。因“双下肢水肿20日”来医院就诊。入院诊断肾病综合征，入院1周后突然出现肉眼血尿，肾区叩击痛阳性。 （1）该患者腰痛的原因最可能为 答案 B
A. 肾结石
B. 肾静脉血栓形成 ✓
C. 急性胰腺炎
D. 肾周脓肿
E. 肾孟肾炎
解析：本题考查肾病综合征的并发症。肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见，结合患者血尿、肾区叩击痛的临床特点，考虑肾静脉血栓形成。故答案B正确。
A3 病例组题 （2）该患者最可能的肾脏病理类型为 答案 C
A. 微小病变型肾病
B. 系膜增生性肾小球肾炎
C. 膜性肾病 ✓
D. 系膜毛细血管性肾小球肾炎
E. 局灶性节段性肾小球硬化
解析：本题考查膜性肾病的临床特点。该患者中年，肾病综合征合并肾静脉血栓形成，考虑膜性肾病可能性大。儿童肾病综合征常见病理类型为微小病变型肾病。青少年肾病综合征常见病理类型为系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化。故答案C正确。
A1 单选题 （3）关于该病理类型下列说法正确的是 答案 E
A. 光镜下有毛细血管样呈现“双轨征”
B. 好发于青壮年
C. \(90\%\) 可伴有镜下血尿
D. 常突然起病
E. 一般无肉眼血尿 ✓
解析：本题考查膜性肾病的病理特征。膜性肾病光镜特点是：光镜下可见肾小球弥漫性病变、基底膜增厚、肾小球基底膜上皮侧散在分布嗜复红小颗粒、钉突形成；本病好发于中老年，男性多见，起病隐匿， \(70\% \sim 80\%\) 的患者表现为肾病综合征，约 \(30\%\) 伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。光镜下毛细血管样呈现“双轨征”的是系膜毛细血管性肾小球肾炎。故答案E正确。
A3 病例组题 5. 患者，男，23岁。因“双下肢对称性散在针尖大小出血点及关节痛3日”来医院就诊。体格检查：血压 \(149 / 93\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿常规示尿蛋白 \((++ ... 答案 E
A. IgA肾病
B. 狼疮性肾炎
C. 乙肝病毒相关性肾炎
D. 高血压肾病
E. 过敏性紫癜肾炎 ✓
解析：本题考查过敏性紫癜肾炎的诊断。患者青年男性，临床表现为双下肢皮疹、关节痛、肾病综合征，肾脏活检免疫荧光提示IgA沉积，考虑过敏性紫癜肾炎可能性大。过敏性紫癜肾炎肾活检与IgA肾病相似，二者的鉴别取决于临床表现，如典型皮疹。故答案E正确。
A1 单选题 6. 关于系膜毛细血管性肾小球肾炎，下列说法错误的是 答案 D
A. 男女比例大致相等
B. \(1 / 4\sim 1 / 3\) 患者常在上呼吸道感染后发病
C. 几乎所有患者均伴有血尿
D. 肾功能损害、高血压及贫血出现晚 ✓
E. 血清C3持续降低
解析：本题考查系膜毛细血管性肾小球肾炎的临床特征。系膜毛细血管性肾小球肾炎好发于青少年，男女比例大致相等。 \(1 / 4\sim 1 / 3\) 患者常在上呼吸道感染后表现为急性肾炎综合征； \(50\% \sim 60\%\) 患者表现为肾病综合征，几乎所有患者均伴有血尿，其中少数为发作性肉眼血尿；其余少数患者表现为无症状性血尿和蛋白尿。肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续进展。 \(50\% \sim\) \(70\%\) 患者的血清C3持续降低。故答案D正确。
A3 病例组题 7. 患者，男，25岁。因“水肿伴尿量减少2日”来医院就诊。体格检查：血压 \(120 / 80\mathrm{mmHg}\) 尿常规：蛋白 \((++ + )\) ，血清白蛋白 \(20\ma... 答案 B
A. 青霉素静脉滴注
B. 糖皮质激素 ✓
C. 血浆置换
D. 环孢素
E. 环磷酰胺
解析：本题考查肾病综合征的治疗。青年男性，初发肾病综合征，最主要治疗为糖皮质激素；无激素使用禁忌，一般免疫抑制剂不作为首选或单独治疗用药；患者无感染，不使用青霉素静脉滴注；血浆置换一般用于急进性肾小球肾炎，该患者为肾病综合征，无血浆置换指征。故答案B正确。 编者：张桂霞审校：乔晞
A2 病例摘要题 患者，女，14岁。因“全身水肿4日”来医院就诊。实验室检查：血肌酐 \(50\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，白蛋白 \(15g / L\) ，24小时尿蛋白定量... 答案 E
A. 膜性肾病
B. 局灶节段性肾小球硬化症（塌陷型）
C. 系膜增生性肾小球肾炎
D. 局灶节段性肾小球硬化症（细胞型）
E. 微小病变型肾病 ✓
解析：本题考查微小病变型肾病的临床特点。该患儿突然起病，临床表现为肾病综合征，不伴血尿，对糖皮质激素治疗敏感，最可能的病理诊断是微小病变型肾病。故答案E正确。
A3 病例组题 患儿，男，13岁。因“双下肢水肿5日”来医院就诊。体格检查：血压 \(110 / 70\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白定量 \(10\mathrm{g / d}\) ，血清白... 答案 B
A. 急性肾小球肾炎
B. 肾病综合征 ✓
C. 急进性肾小肾炎
D. 急性间质性肾炎
E. 狼疮性肾炎
解析：本题考查肾病综合征的诊断。该患儿临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症，诊断肾病综合征。故答案B正确。
A3 病例组题 患儿，男，13岁。因“双下肢水肿5日”来医院就诊。体格检查：血压 \(110 / 70\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白定量 \(10\mathrm{g / d}\) ，血清白... 答案 D
A. 新月体性肾病
B. 毛细血管内增生性肾炎
C. 膜性肾病
D. 微小病变型肾病 ✓
E. 系膜增生性肾小球肾炎
解析：本题考查微小病变型肾病的临床特点。微小病变型肾病占儿童原发性肾病综合征的 \(80\% \sim 90\%\) ，突然起病，临床表现为肾病综合征，对糖皮质激素治疗敏感，复发率高。该患儿肾病综合征，考虑微小病变型肾病可能性大。新月体性肾病临床表现为急进性肾炎综合征；毛细血管内增生性肾炎临床表现为急性肾炎综合征；膜性肾病临床表现为肾病综合征，但好发于中老年；系膜增生性肾小球肾炎好发于青少年，临床常表现为肾炎综合征或合并肾病综合征。故答案D正确。
A3 病例组题 患儿，男，13岁。因“双下肢水肿5日”来医院就诊。体格检查：血压 \(110 / 70\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白定量 \(10\mathrm{g / d}\) ，血清白... 答案 B
A. 有效血容量不足
B. 适当扩容、利尿 ✓
C. 肾间质弥漫重度水肿
D. 重症感染
E. 应用肾毒性药物
解析：本题考查肾病综合征的并发症。肾病综合征患者可因有效容量不足而致肾血流量下降，诱 发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。肾间质弥漫重度水肿、重症感染、应用肾毒性药物均可诱发急性肾衰竭。故应选择B选项。
A3 病例组题 患者，男，52岁。因“双下肢水肿20日”来医院就诊。入院诊断肾病综合征，入院1周后突然出现肉眼血尿，肾区叩击痛阳性。 该患者腰痛的原因最可能为 答案 B
A. 肾结石
B. 肾静脉血栓形成 ✓
C. 急性胰腺炎
D. 肾周脓肿
E. 肾孟肾炎
解析：本题考查肾病综合征的并发症。肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见，结合患者血尿、肾区叩击痛的临床特点，考虑肾静脉血栓形成。故答案B正确。
A3 病例组题 患者，男，52岁。因“双下肢水肿20日”来医院就诊。入院诊断肾病综合征，入院1周后突然出现肉眼血尿，肾区叩击痛阳性。 该患者最可能的肾脏病理类型为 答案 C
A. 微小病变型肾病
B. 系膜增生性肾小球肾炎
C. 膜性肾病 ✓
D. 系膜毛细血管性肾小球肾炎
E. 局灶性节段性肾小球硬化
解析：本题考查膜性肾病的临床特点。该患者中年，肾病综合征合并肾静脉血栓形成，考虑膜性肾病可能性大。儿童肾病综合征常见病理类型为微小病变型肾病。青少年肾病综合征常见病理类型为系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化。故答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，52岁。因“双下肢水肿20日”来医院就诊。入院诊断肾病综合征，入院1周后突然出现肉眼血尿，肾区叩击痛阳性。 关于该病理类型下列说法正确的是 答案 E
A. 光镜下有毛细血管样呈现“双轨征”
B. 好发于青壮年
C. \(90\%\) 可伴有镜下血尿
D. 常突然起病
E. 一般无肉眼血尿 ✓
解析：本题考查膜性肾病的病理特征。膜性肾病光镜特点是：光镜下可见肾小球弥漫性病变、基底膜增厚、肾小球基底膜上皮侧散在分布嗜复红小颗粒、钉突形成；本病好发于中老年，男性多见，起病隐匿， \(70\% \sim 80\%\) 的患者表现为肾病综合征，约 \(30\%\) 伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。光镜下毛细血管样呈现“双轨征”的是系膜毛细血管性肾小球肾炎。故答案E正确。
肾穿刺活检术适应证和禁忌证及围手术期管理 3 道
A2 病例摘要题 患者，男，50岁。因“双下肢水肿3日”就诊。既往有糖尿病病史3年。实验室检查：尿蛋白 \((++ + )\) ，尿隐血 \((++ + )\) ，尿白细胞 \(0\sim 1\) 个/HP，尿红... 答案 C
A. 双肾CT
B. 双肾彩超
C. 肾穿刺活检 ✓
D. 尿渗透压检查
E. 肾血管造影
解析：本题考查肾穿刺活检术的适应证。凡有弥漫性肾实质损害，包括原发和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾穿刺活检术的适应证。该患者有糖尿病病史，但尿中大量红细胞提示可能为糖尿病合并其他肾小球疾病，需行肾穿刺活检明确诊断。故选项C正确。
A3 病例组题 患者，女，36岁。因“乏力2个月，发现肾功能不全1个月”入院。既往高血压病，血压最高达 \(190 / 110\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白 \((++ + )\) ，尿隐... 答案 A、B、C、D、E、A、B、C、D、E、F
A. 监测血压 ✓
B. 血常规 ✓
C. 凝血试验 \(+D\) -二聚体 ✓
D. 肾穿刺活检 ✓
E. 双肾彩超 ✓
A. 向患者解释肾穿刺活检术的必要性及安全性, 并简要说明操作过程, 消除其顾虑, 争取最佳配合 ✓
B. 向患者或监护人说明肾穿刺活检术可能引起的并发症, 交代相关注意事项 ✓
C. 术前有任何原因引起的剧烈性咳嗽, 应推迟肾穿刺活检术 ✓
D. 向患者确认目前是否在月经期 ✓
E. 要求受检患者尽可能在术前 \(12\sim 24\) 小时内排便 ✓
F. 签署书面同意书 ✓
解析：本题考查肾穿刺活检术的适应证。凡有弥漫性肾实质损害，包括原发性和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾穿刺活检术的适应证。故选项D正确。 2) 拟行相关检查前, 应完善的准备有 本题考查肾穿刺活检术前患者准备, 详见本节"知识要点"中相关内容。故选项A、B、C、D、E、F为正确答案。
A3 病例组题 患者，女，36岁。因“乏力2个月，发现肾功能不全1个月”入院。既往高血压病，血压最高达 \(190 / 110\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白 \((++ + )\) ，尿隐... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 监测血压, 已有高血压者积极控制血压 ✓
B. 查看尿色, 尤其是肾穿刺活检术后首次尿液 ✓
C. 24 小时内绝对卧床休息 ✓
D. 满 24 小时后缓慢坐起, 避免直立性低血压 ✓
E. 肾穿刺活检术后 72 小时复查双肾彩超, 查看有无肾周血肿 ✓
F. 注意休息, 避免腰部剧烈活动, 以免出现迟发型肾周血肿 ✓
解析：本题考查肾穿刺活检术后监测, 详见本节"知识要点"中相关内容。故选项A、B、C、D、E、F正确。
肾素血管紧张素转换酶抑制剂的应用 6 道
A3 病例组题 1. 降低高血压 对肾脏病患者合并的高血压应积极治疗。尿蛋白 \(< 1\mathrm{g / d}\) 时，血压应降至 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) ；尿蛋白 \(>1\... 答案 A
A. IgA肾病 ✓
B. 急性肾小球肾炎
C. 急进性肾小球肾炎
D. 慢性肾小球肾炎
E. 隐匿型肾小球肾炎
解析：本题考查IgA肾病临床诊断。
A1 单选题 （2）可采取的最佳治疗方案是 答案 C
A. 激素治疗
B. ACEI+激素治疗
C. ARB治疗 ✓
D. ACEI+青霉素治疗
E. ACEI+激素治疗+青霉素治疗
F. ACEI+ARB治疗
解析：本题考查ACEI、ARB的使用方法。患者体温 \(37.2^{\circ}C\) ，实验室检查无感染证据，故无须抗生素治疗，可排除选项D、E。根据《内科学》（第9版）IgA肾病治疗原则，ACEI+ARB不推荐联合使用，而且24小时蛋白尿量没有超过 \(1.0\mathrm{g}\) ，不需要使用激素治疗，故选项C正确。
A3 病例组题 2. 患者，女，27岁。因“怀孕5周”就诊。体格检查：血压 \(155 / 92\mathrm{mmHg}\) ，体重 \(55\mathrm{kg}\) 。实验室检查：24小时蛋白尿 \(0.... 答案 A
A. 硝苯地平 ✓
B. 卡托普利
C. 贝那普利
D. 氯沙坦减量使用
E. 沙坦减量使用
解析：本题考查ACEI、ARB使用注意事项。选项B、C均属于ACEI，选项D、E属于ARB，均会引起胎儿发育畸形，故禁用。选项F属于 \(\beta\) 受体阻滞剂，可引起胎儿或新生儿的心动过缓、发育迟缓、流产或早产等，不宜使用。选项A属于钙通道阻滞剂，肾组织内存在广泛钙通道，上皮足突细胞的钙通道与该处骨架功能有关，从而影响蛋白尿，既有降压又有降蛋白尿作用，对孕妇无禁忌证，故选项A正确。
X 多选题 3. 患者，男，33岁。发现“尿蛋白2年”入院。吸烟5年，每日10支。体格检查：血压 \(135 / 89\mathrm{mmHg}\) ，体重 \(54\mathrm{kg}\) 。辅助检查：... 答案 A、B、C
A. 与缓激肽有关 ✓
B. 与前列腺素有关 ✓
C. 与P物质有关 ✓
D. 与肾素有关
E. 与醛固酮有关
F. 与肺部结节有关
解析：本题考查ACEI的不良反应。ACEI可能抑制了激肽酶，而血中缓激肽浓度增高、前列腺素浓度增高及P物质浓度增高引发咳嗽。肾素为肾小球旁细胞所分泌，作用于血浆内的血管紧张素原，产生无活性的血管紧张素I，血管紧张素I在血管紧张素转化酶的作用下水解为有活性的血管紧张素Ⅱ，进而引起小动脉血管收缩升高血压，排除选项D。醛固酮可引起水钠潴留高血压有关，排除选项E。肺部周围结节，不易引起咳嗽，选项F错误。故选项A、B、C正确。 编者：金领微审校：徐晓燕 第六篇 内分泌与代谢性疾病
A2 病例摘要题 患者，女，27 岁。因“感冒后 3 日出现镜下血尿”就诊。体格检查：体温 \(37.2^{\circ}C\) ，血压 \(135 / 91\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：24 小时... 答案 A
A. IgA肾病 ✓
B. 急性肾小球肾炎
C. 急进性肾小球肾炎
D. 慢性肾小球肾炎
E. 隐匿型肾小球肾炎
解析：本题考查IgA肾病临床诊断。
A3 病例组题 患者，女，27 岁。因“感冒后 3 日出现镜下血尿”就诊。体格检查：体温 \(37.2^{\circ}C\) ，血压 \(135 / 91\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：24 小时... 答案 C
A. 激素治疗
B. ACEI+激素治疗
C. ARB治疗 ✓
D. ACEI+青霉素治疗
E. ACEI+激素治疗+青霉素治疗
F. ACEI+ARB治疗
解析：本题考查ACEI、ARB的使用方法。患者体温 \(37.2^{\circ}C\) ，实验室检查无感染证据，故无须抗生素治疗，可排除选项D、E。根据《内科学》（第9版）IgA肾病治疗原则，ACEI+ARB不推荐联合使用，而且24小时蛋白尿量没有超过 \(1.0\mathrm{g}\) ，不需要使用激素治疗，故选项C正确。
肾脏解剖和形态、肾脏的生理功能 20 道
A3 病例组题 2. 患者，女，79岁。因“夜尿增多1年”来医院就诊。高血压病史30余年。尿常规：尿蛋白 \((+)\) ，尿比重1.005，尿隐血 \((-)\) ，尿渗透压降低，24小时尿蛋白定量 \(0.... 答案 B
A. 肾小球滤过功能受损
B. 肾小管重吸收功能受损 ✓
C. 尿路病变分泌大量蛋白
D. 体内合成大量蛋白经肾脏排泄增多
E. 生理性蛋白尿
解析：本题考查肾脏的生理功能。该患者有高血压病史，伴尿比重和渗透压下降，尿蛋白电泳提示小分子蛋白为主，均支持肾小管重吸收功能蛋白的功能受损导致的蛋白尿。故答案B正确。
A3 病例组题 3. 患者，女，55岁。诊断IgA肾病15年。肾脏彩超提示双肾缩小，血肌酐 \(899\mu \mathrm{mol / L}\) ，血红蛋白 \(65\mathrm{g / L}\) 。大便隐... 答案 B
A. 慢性肾脏病导致前列腺素相对不足
B. 慢性肾脏病导致促红细胞生成素相对不足 ✓
C. 慢性肾脏病导致血管紧张素分泌障碍
D. 慢性肾脏病导致肾素分泌障碍
E. 慢性肾脏病导致 \(1\alpha\) -羟化酶分泌障碍
解析：本题考查肾脏的内分泌功能。肾脏具有重要的内分泌功能，分泌的激素有血管活性激素和非血管活性激素。前者包括肾素、血管紧张素、前列腺素和激肽类系统等，主要调节肾的血流动力学和水盐代谢；后者包括促红细胞生成素和 \(1\alpha\) - 羟化酶等，促红细胞生成素参与人体的红细胞生成， \(1\alpha\) - 羟化酶影响钙磷代谢及骨代谢等。故答案B正确。
A3 病例组题 （2）该患者发生大量蛋白尿的机制为 答案 A
A. 肾小球滤过功能受损 ✓
B. 肾小管重吸收功能受损
C. 肾小管酸化功能受损
D. 尿路病变分泌大量蛋白
E. 肝脏合成大量蛋白
解析：本题考查肾脏的生理功能。肾小球滤过屏障可因各种原因导致其滤过功能受损,患者会出现蛋白尿,故答案A正确。 编者:张晓华审校:苏晓乐 一、考纲要求 掌握 少尿、无尿的概念及诊断思路。掌握 血尿的概念、诊断思路及鉴别血尿来源的方法。掌握 蛋白尿的概念及分类。
A3 病例组题 2. 患者，女，32岁。因“尿频、尿急、尿痛1日”来医院就诊。实验室检查：尿蛋白 \((+)\) ，尿红细胞15个/HP，尿白细胞 \(50\sim 60\) 个/HP，脓细胞 \(3\sim ... 答案 D
A. 肾小球性蛋白尿
B. 肾小管性蛋白尿
C. 溢出性蛋白尿
D. 分泌性蛋白尿 ✓
E. 生理性蛋白尿
解析：本题考查各种蛋白尿的鉴别。该患者有明显的尿路刺激征，有脓细胞及白细胞，考虑尿路感染诊断明确。尿蛋白的原因考虑为感染引起的分泌性蛋白尿。故答案D正确。
A3 病例组题 3. 患者，男，32岁。因“地震致下肢严重挤压伤3小时”来医院就诊。尿常规示尿蛋白 \((+++)\) 其蛋白尿类型为 答案 C
A. 肾小球性蛋白尿
B. 肾小管性蛋白尿
C. 溢出性蛋白尿 ✓
D. 分泌性蛋白尿
E. 生理性蛋白尿
解析：本题考查蛋白尿的分类。溢出性蛋白尿是指肾小球滤过及肾小管重吸收功能均正常，但由于血中某种蛋白质的异常增多，大量从肾小球滤出，超出了肾小管的重吸收能力，从而在尿中出现的蛋白尿。本题中患者下肢肌肉因长时间挤压导致横纹肌溶解，肌细胞溶解后，细胞内的肌 红蛋白等内容物渗漏，当浓度过高时，超过肾小管吸收阈值，从尿中排出，即肌红蛋白尿，为溢出性蛋白尿。故答案C正确。
A1 单选题 （2）上述蛋白尿定量一般 答案 D
A. \(< 0.15\mathrm{g / d}\)
B. \(< 5\mathrm{g / d}\)
C. \(>1\mathrm{g / d}\)
D. \(< 0.5\mathrm{g / d}\) ✓
E. \(< 2\mathrm{g / d}\)
解析：本题考查蛋白尿的分类及特点。功能性蛋白尿是一种轻度暂时性良性蛋白尿，常见于剧烈运动、高热、过冷、精神紧张等原因，去除诱因后蛋白尿常可消失，其主要成分是白蛋白，尿蛋白定量一般 \(< 0.5\mathrm{g / d}\) ，很少超过 \(1\mathrm{g / d}\) 。故答案D正确。 编者：张晓华审校：苏晓乐 一、考纲要求 掌握 肾穿刺活检意义及禁忌证。了解 肾穿刺围手术期管理。
A3 病例组题 （2）若该患者尿常规检查结果：尿蛋白 \((++)\) ，红细胞 \((+)\) /HP。为明确诊断，最佳的检查手段是 答案 C
A. 尿蛋白定量
B. 尿红细胞形态
C. 肾穿刺活检 ✓
D. 内生肌酐清除率
E. 血生化
解析：本题考查尿红细胞形态。根据该患者眼睑水肿、高血压等临床表现，以及蛋白尿、血尿，临床诊断肾炎综合征。为进一步明确肾脏病理诊断，需要肾穿刺活检。故答案C正确。
A3 病例组题 （2）排除禁忌证后，在超声引导下行肾脏穿刺取肾组织，进行病理学检查，病理回报：肾小球系膜区呈结节状增生，以系膜基质增生为主，毛细血管祥呈分叶状，可见K- W结节形成，部分毛细血管瘤样，基底膜弥漫... 答案 A
A. 糖尿病肾病 ✓
B. 膜性肾病
C. IgA肾病
D. 高血压肾病
E. 狼疮肾炎
解析：本题考查肾病病理。 \(①\) 糖尿病肾病病理：光镜下早期肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽，随着病情进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型K- W结节，该患者肾脏病理可见K- W结节，故诊断糖尿病肾病； \((2)\) 其病理基底膜弥漫性增厚，无K- W结节，不能诊断膜性肾病； \((3)\) IgA肾病和狼疮肾炎需免疫荧光检查，故不能诊断； \((\widehat{\Delta})\) 高血压肾病的肾脏病理主要表现为血管损害，故不能诊断。故答案A正确。
X 多选题 3. 患者，男，32岁。因“四肢皮疹伴双下肢水肿1周”来医院就诊。体格检查：双上肢散在瘀点，双下肢散在紫癜，双下肢凹陷性水肿。尿常规检查：尿蛋白 \((++ + )\) ，红细胞 \((++ +... 答案 A、B、C、D、E
A. 血肌酐 ✓
B. 尿蛋白定量 ✓
C. 血IgE ✓
D. 自身免疫系列 ✓
E. 尿红细胞形态 ✓
F. 肾穿刺活检术
解析：本题考查肾穿刺活检术禁忌证及过敏性紫癜肾炎诊断。肾脏缩小肾穿刺活检无意义，过敏性紫癜肾炎病因可能为过敏及免疫性疾病，故需检查血IgE和自身免疫系列，明确肾炎需要检查尿蛋白定量和尿红细胞形态，明确肾功能需要检查血肌酐。故答案A、B、C、D、E正确。
X 多选题 4. 患者，男，56岁。因“糖尿病20年，下肢水肿5年加重1周”来医院就诊。体格检查：下肢凹陷性水肿。实验室检查：尿蛋白 \((++ + )\) ，血肌酐 \(213\mu \mathrm{mo... 答案 A、B、C
A. CKD- EPI公式 ✓
B. MDRD公式 ✓
C. Cockcroft- Gault公式 ✓
D. \(133\times (\mathrm{Scr} / 0.7)^{- 0.248}\times (\mathrm{Scy} / 0.8)^{- 0.375}\times 0.995^{\mathrm{age}}\times 1.08\) （黑色人种）
E. \((\mathrm{Na}^{+} + \mathrm{K}^{+})\times 2 + \mathrm{BS} + \mathrm{BUN}\)
F. 菊糖清除率
解析：本题考查估算糖尿病肾病GFR的公式。用于估算糖尿病肾病GFR的公式很多，包括MDRD公式、Cockcroft- Gault公式、CKD- EPI公式等；D为CKD- EPI公式的一部分，但适用于黑色人种，不适合该患者；E为血浆渗透压计算公式；F为可准确反映GFR的指标，非估算公式。故答案A、B、C正确。 编辑：赵艳玲 审校：金领微 第四章 泌尿系统常见疾病
X 多选题 患者，男，72岁。诊断慢性肾脏病15年，规律血液透析10年。近3个月出现双下肢骨痛，2周前出现腰椎压缩性骨折。下一步需检查 答案 A、C、D
A. 甲状旁腺激素 ✓
B. 促红细胞生成素
C. 血磷 ✓
D. 血钾 ✓
E. 血钙
F. 血钠
解析：本题考查肾脏的内分泌功能。该患者考虑诊断为肾性骨病，是由慢性肾脏病导致的钙、磷代谢紊乱，继发甲状旁腺功能亢进引起的骨病，故答案A、C、D正确。
A3 病例组题 患者，男，19岁。因“双下肢水肿1周”就诊。既往体健。尿常规：尿蛋白 \((+++)\) ，24小时尿蛋白定量 \(4.5\mathrm{g}\) ，肾功能在正常范围。 该病例考虑肾脏疾病的定位... 答案 A
A. 肾小球疾病 ✓
B. 肾小管疾病
C. 肾血管疾病
D. 肾间质疾病
E. 肾脏邻近器官疾病
解析：本题考查肾小球的基本功能，肾小球滤过功能是肾脏最重要的生理功能。大量蛋白尿的产生是肾小球滤过功能受损的表现。
A3 病例组题 患者，男，19岁。因“双下肢水肿1周”就诊。既往体健。尿常规：尿蛋白 \((+++)\) ，24小时尿蛋白定量 \(4.5\mathrm{g}\) ，肾功能在正常范围。 该患者发生大量蛋白尿的机制为 答案 A
A. 肾小球滤过功能受损 ✓
B. 肾小管重吸收功能受损
C. 肾小管酸化功能受损
D. 尿路病变分泌大量蛋白
E. 肝脏合成大量蛋白
解析：本题考查肾脏的生理功能。肾小球滤过屏障可因各种原因导致其滤过功能受损,患者会出现蛋白尿,故答案A正确。
A2 病例摘要题 患者，男，49岁。因“肉眼血尿2日”来医院就诊。5日前曾患“上呼吸道感染”，无腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状，无发热。实验室检查：尿蛋白 \((+)\) ，尿红细胞 \(80\sim 90\) 个... 答案 A
A. 肾小球疾病引起的血尿 ✓
B. 尿路结石引起的血尿
C. 尿路感染引起的血尿
D. 血液系统疾病导致的血尿
E. 肾脏邻近器官疾病引起的血尿
解析：本题考查肾小球源性血尿的特点。 \(①\) 常为无痛性，不伴发热、腰痛、尿频、尿急等； \(②\) 可呈镜下或肉眼血尿； \(③\) 尿血细胞比容分布曲线常呈非对称性曲线； \(④\) 新鲜尿沉渣相差显微镜检查为非均一形态血尿，故答案A正确。
A3 病例组题 患者，女，18岁。因“长跑后发现泡沫尿1日”来医院就诊。1日前患者参加学校运动会 \(5000\mathrm{m}\) 长跑后出现泡沫尿、乏力，尿常规示尿蛋白 \((+)\) ，休息1日后复查尿... 答案 A
A. 功能性蛋白尿 ✓
B. 肾小管性蛋白尿
C. 溢出性蛋白尿
D. 分泌性蛋白尿
E. 组织性蛋白尿
解析：本题考查蛋白尿的分类。患者为剧烈运动后出现的功能性蛋白尿，休息后可自行缓解。故答案A正确。
A3 病例组题 患者，女，18岁。因“长跑后发现泡沫尿1日”来医院就诊。1日前患者参加学校运动会 \(5000\mathrm{m}\) 长跑后出现泡沫尿、乏力，尿常规示尿蛋白 \((+)\) ，休息1日后复查尿... 答案 D
A. \(< 0.15\mathrm{g / d}\)
B. \(< 5\mathrm{g / d}\)
C. \(>1\mathrm{g / d}\)
D. \(< 0.5\mathrm{g / d}\) ✓
E. \(< 2\mathrm{g / d}\)
解析：本题考查蛋白尿的分类及特点。功能性蛋白尿是一种轻度暂时性良性蛋白尿，常见于剧烈运动、高热、过冷、精神紧张等原因，去除诱因后蛋白尿常可消失，其主要成分是白蛋白，尿蛋白定量一般 \(< 0.5\mathrm{g / d}\) ，很少超过 \(1\mathrm{g / d}\) 。故答案D正确。
A3 病例组题 患者，女，25岁。因“眼睑水肿1个月余”来医院就诊。体格检查：血压 \(146 / 96\mathrm{mmHg}\) ，全身无皮疹，双肺未闻及湿啰音，心率75次/min，肝脾肋下未触及，下肢无... 答案 B
A. 血肌酐
B. 尿常规 ✓
C. 泌尿系统超声
D. 内生肌酐清除率
E. 同位素测定
解析：本题考查尿常规目的。结合患者眼睑水肿、高血压，为肾炎综合征的两种表现，尿常规检查验证有无蛋白尿、血尿，是早期发现和诊断肾脏病的重要线索。故答案B正确。
A3 病例组题 患者，女，25岁。因“眼睑水肿1个月余”来医院就诊。体格检查：血压 \(146 / 96\mathrm{mmHg}\) ，全身无皮疹，双肺未闻及湿啰音，心率75次/min，肝脾肋下未触及，下肢无... 答案 C
A. 尿蛋白定量
B. 尿红细胞形态
C. 肾穿刺活检 ✓
D. 内生肌酐清除率
E. 血生化
解析：本题考查尿红细胞形态。根据该患者眼睑水肿、高血压等临床表现，以及蛋白尿、血尿，临床诊断肾炎综合征。为进一步明确肾脏病理诊断，需要肾穿刺活检。故答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，54岁。确诊“2型糖尿病”7年，平素口服二甲双胍及格列齐特药物治疗，空腹血糖控制在 \(6\sim 8\mathrm{mmol / L}\) ，糖化血红蛋白 \(6.8\% \sim ... 答案 A、B、C、D、E
A. 尿蛋白定量 ✓
B. 随机尿白蛋白/肌酐 ✓
C. 血肌酐 ✓
D. 胱抑素C ✓
E. 尿常规 ✓
F. 尿酸
解析：本题考查糖尿病肾病的诊断及检查。 \(①\) 糖尿病肾病早期可表现为一过性或持续性微量白蛋白尿，所以糖尿病患者定期测定随机尿白蛋白/肌酐以发现早期糖尿病肾病； \(②\) 病情进展尿蛋白 增多，需要进行尿蛋白定量检测； \((3)\) 出现肾功能下降，胱抑素C是反应早期肾功能下降的敏感指标，血肌酐检测是临床评估肾小球滤过功能常用方法； \((\widehat{\Delta})\) 患者下肢水肿，可能为非糖尿病肾病，另外，有约 \(16\%\) 的糖尿病肾病患者出现红细胞尿，故需进行尿常规检查。故答案A、B、C、D、E正确。
A3 病例组题 患者，男，54岁。确诊“2型糖尿病”7年，平素口服二甲双胍及格列齐特药物治疗，空腹血糖控制在 \(6\sim 8\mathrm{mmol / L}\) ，糖化血红蛋白 \(6.8\% \sim ... 答案 A
A. 糖尿病肾病 ✓
B. 膜性肾病
C. IgA肾病
D. 高血压肾病
E. 狼疮肾炎
解析：本题考查肾病病理。 \(①\) 糖尿病肾病病理：光镜下早期肾小球基底膜轻度增厚，系膜区轻度增宽，随着病情进展，肾小球基底膜弥漫增厚，基质增生，形成典型K- W结节，该患者肾脏病理可见K- W结节，故诊断糖尿病肾病； \((2)\) 其病理基底膜弥漫性增厚，无K- W结节，不能诊断膜性肾病； \((3)\) IgA肾病和狼疮肾炎需免疫荧光检查，故不能诊断； \((\widehat{\Delta})\) 高血压肾病的肾脏病理主要表现为血管损害，故不能诊断。故答案A正确。
腹膜透析疗法的适应证 10 道
A3 病例组题 1. 急性肾衰竭和急性肾损伤。 2. 各种原因导致的慢性肾衰竭的治疗，因腹膜透析有对血流动力学影响小、无须特殊设备、对残肾功能影响较小、无须抗凝治疗等优势，以下人群可优先考虑腹膜透析，如婴幼儿、... 答案 E
A. 急性肾损伤
B. 急性肾孟肾炎
C. 慢性肾脏病3期
D. 慢性肾脏病4期
E. 慢性肾脏病5期 ✓
解析：本题考查慢性肾脏病（CKD）的诊断和分期。患者既往有明确的CKD病史，目前有贫血、血肌酐显著升高伴双肾体积缩小，CKD5期诊断明确。故选项E正确。
A1 单选题 （2）下一步治疗方案应首选 答案 D
A. 补液治疗
B. 免疫抑制剂治疗
C. 激素治疗
D. 血液透析或腹膜透析治疗 ✓
E. 血液灌流治疗
解析：本题考查透析治疗的适应证。CKD5期患者应尽快开始透析治疗，可选择的方式包括血液透析和腹膜透析。故选项D正确。
A3 病例组题 2. 患者，女，42岁。因“腹泻1日”就诊。患者确诊慢性肾衰竭15年，于1年前开始腹膜透析治疗，持续非卧床腹膜透析方案，每日4袋， \(1.5\% 2000\mathrm{ml}\times 3... 答案 C
A. 急性胃炎
B. 细菌性痢疾
C. 腹膜透析相关性腹膜炎 ✓
D. 消化不良
E. 腹膜透析液质量问题
解析：本题考查腹膜透析治疗并发症。腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，诊断标准为： \(①\) 患者出现透析液混浊、腹痛、发热、恶心、呕吐； \(②\) 透析液培养发现病原体； \(③\) 透析液常规检查白细胞计数 \(>100\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，并且中性粒细胞百分比 \(>50\%\) 。以上3条中符合2条即可确诊。患者腹透液浑浊、腹透液常规中白细胞计数及中性粒细胞百分比均达标，腹膜透析相关性腹膜炎诊断明确，故选项C正确。
A3 病例组题 3. 患者，男，75岁。因“恶心、呕吐8日”就诊。既往冠心病伴慢性心功能不全病史5年，治疗不规律。体格检查：血压 \(109 / 60\mathrm{mmHg}\) ，余无明显阳性体。实验室检查... 答案 C
A. 血液透析
B. 肾移植
C. 腹膜透析 ✓
D. 血液灌流治疗
E. 血浆置换
解析：本题考查腹膜透析的适应证。该患者有慢性心功能不全，且双上肢血管条件较差，血液透析条件不成熟，应首选腹膜透析治疗。故选项C正确。 编者：张圣雪审校：刘新艳 第一节 肾穿刺活检术适应证和禁忌证及围手术期管理
A3 病例组题 1. 孤立肾。 2. 明显的出血倾向并不能纠正和/或凝血功能障碍者。 3. 未能控制的高血压或低血压。 4. 肾脏活动性感染性疾病，如急性肾孟肾炎、肾结核等。 5. 慢性肾衰竭、肾脏已小、肾实质... 答案 C
A. 双肾CT
B. 双肾彩超
C. 肾穿刺活检 ✓
D. 尿渗透压检查
E. 肾血管造影
解析：本题考查肾穿刺活检术的适应证。凡有弥漫性肾实质损害，包括原发和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾穿刺活检术的适应证。该患者有糖尿病病史，但尿中大量红细胞提示可能为糖尿病合并其他肾小球疾病，需行肾穿刺活检明确诊断。故选项C正确。
A3 病例组题 2. 患者，女，36岁。因“乏力2个月，发现肾功能不全1个月”入院。既往高血压病，血压最高达 \(190 / 110\mathrm{mmHg}\) 。实验室检查：尿蛋白 \((++ + )\) ... 答案 D
A. 监测血压
B. 血常规
C. 凝血试验 \(+D\) -二聚体
D. 肾穿刺活检 ✓
E. 双肾彩超
解析：本题考查肾穿刺活检术的适应证。凡有弥漫性肾实质损害，包括原发性和继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管性疾病等，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者，均为肾穿刺活检术的适应证。故选项D正确。 2) 拟行相关检查前, 应完善的准备有 A. 向患者解释肾穿刺活检术的必要性及安全性, 并简要说明操作过程, 消除其顾虑, 争取最佳配合B. 向患者或监护人说明肾穿刺活检术可能引起的并发症, 交代相关注意事项C. 术前有任何原因引起的剧烈性咳嗽, 应推迟肾穿刺活检术D. 向患者确认目前是否在月经期E. 要求受检患者尽可能在术前 \(12\sim 24\) 小时内排便F. 签署书面同意书 本题考查肾穿刺活检术前患者准备, 详见本节"知识要点"中相关内容。故选项A、B、C、D、E、F为正确答案。
X 多选题 (3) 完成上述相关检查/操作后, 应注意观察 答案 A、B、C、D、E、F
A. 监测血压, 已有高血压者积极控制血压 ✓
B. 查看尿色, 尤其是肾穿刺活检术后首次尿液 ✓
C. 24 小时内绝对卧床休息 ✓
D. 满 24 小时后缓慢坐起, 避免直立性低血压 ✓
E. 肾穿刺活检术后 72 小时复查双肾彩超, 查看有无肾周血肿 ✓
F. 注意休息, 避免腰部剧烈活动, 以免出现迟发型肾周血肿 ✓
解析：本题考查肾穿刺活检术后监测, 详见本节"知识要点"中相关内容。故选项A、B、C、D、E、F正确。
A3 病例组题 3. 患者, 男, 31 岁。因"双下肢水肿 3 日"入院。体格检查: 血压 \(130 / 80\mathrm{mmHg}\) , 全身重度水肿。实验室检查: 尿蛋白 \((+++)\) , ... 答案 D
A. 激素治疗
B. 必要时可加用免疫抑制剂
C. 预防性抗凝治疗
D. 行肾穿刺活检明确病理诊断 ✓
E. 利尿对症治疗
解析：本题考查肾穿刺活检术的禁忌证。患者为孤立肾, 为肾穿刺活检术的禁忌证。故选项D正确。 编者: 杨芳审校: 王利华
A2 病例摘要题 患者，男，35岁。因“恶心、呕吐10日”就诊。IgA肾病病史10年，治疗不规律。体格检查：血压 \(159 / 99\mathrm{mmHg}\) ，余无明显阳性体征。实验室检查：血肌酐 \(1... 答案 E
A. 急性肾损伤
B. 急性肾孟肾炎
C. 慢性肾脏病3期
D. 慢性肾脏病4期
E. 慢性肾脏病5期 ✓
解析：本题考查慢性肾脏病（CKD）的诊断和分期。患者既往有明确的CKD病史，目前有贫血、血肌酐显著升高伴双肾体积缩小，CKD5期诊断明确。故选项E正确。
A3 病例组题 患者，男，35岁。因“恶心、呕吐10日”就诊。IgA肾病病史10年，治疗不规律。体格检查：血压 \(159 / 99\mathrm{mmHg}\) ，余无明显阳性体征。实验室检查：血肌酐 \(1... 答案 D
A. 补液治疗
B. 免疫抑制剂治疗
C. 激素治疗
D. 血液透析或腹膜透析治疗 ✓
E. 血液灌流治疗
解析：本题考查透析治疗的适应证。CKD5期患者应尽快开始透析治疗，可选择的方式包括血液透析和腹膜透析。故选项D正确。
范科尼综合征 16 道
A3 病例组题 1. 患者，男，47岁。因“发现血肌酐升高半个月”就诊。既往乙型肝炎病史20余年，曾服用阿德福韦酯片治疗6年，规律复查。有高血压病4余年，现服用厄贝沙坦片降压，血压控制不详。患者半个月前血肌酐 ... 答案 E
A. 肾小球
B. 肾间质
C. 肾血管
D. 远端肾小管
E. 近端肾小管 ✓
解析：本题考查Fanconi综合征的相关实验室检查。肾性糖尿、低钾血症、低磷血症，提示近端肾小管受损。尿比重不低，不支持远端小管损伤。肾小球、肾间质、肾血管目前均无受累依据。故选项E正确。
X 多选题 （2）该患者考虑临床诊断为 答案 A、B、C、D、E
A. Fanconi综合征 ✓
B. 肾性低钾血症 ✓
C. 肾性低磷血症 ✓
D. 肾性尿糖 ✓
E. Ⅱ型肾小管酸中毒 ✓
F. I型肾小管酸中毒
G. IV型肾小管酸中毒
解析：本题考查Fanconi综合征的相关实验室检查及诊断。Fanconi综合征的近端肾小管受损导致尿磷、尿钾、尿葡萄糖、尿 \(\mathrm{HCO_3}^-\) 增加，选项A、B、C、D、E均符合。该患者为Ⅱ型肾小管酸中毒，故选项F、G不正确。
A3 病例组题 2. 患者，男，40岁。因“乏力2年”就诊。有乙型肝炎病史30年，长期服用阿德福韦酯片治疗6年。体格检查：双下肢肌力V级，余未见异常阳性体征。实验室检查：血磷 \(0.6\mathrm{mmol... 答案 A
A. 停用阿德福韦酯 ✓
B. 注射甘油磷酸钠
C. 补充氯化钾片
D. 补充碳酸氢钠片
E. 补充维生素D
解析：本题考查Fanconi综合征的治疗原则。考虑阿德福韦酯所致Fanconi综合征，先予以停用。因患者病史长、慢性低磷，若无急诊情况可不静脉补充含磷制。严重低磷血症时需补充中性磷酸盐和骨化三醇。选项C、D均不针对血磷治疗，故选项A正确。
A3 病例组题 （2）该患者低钾血症。为了判断低钾血症病因，可以首先进行的检查是 答案 D
A. 静脉血气分析
B. 动脉血气分析
C. 检查肾素、血管紧张素、醛固酮水平
D. 检查随机尿钾和肌酐比值 ✓
E. 查看有无高血压
解析：本题考查Fanconi综合征的实验室检查。先查尿钾有无升高，如随机尿钾和肌酐比值升高，则考虑肾性失钾。检查其余项目可进一步帮助低钾血症的鉴别诊断，但不是首选检查。故选项D正确。
A3 病例组题 （3）该Fanconi综合征患者补钾时，应该补充 答案 B
A. 口服氯化钾片
B. 口服补充枸橼酸氢钾 ✓
C. 静脉补充氯化钾
D. 静脉补充门冬氨酸钾镁
E. 口服枸橼酸氢钾钠
解析：本题考查Fanconi综合征的治疗原则。Fanconi综合征常伴有Ⅱ型肾小管酸中毒，予以枸橼酸钾补钾。补充枸橼酸氢钾钠含有钠，会导致补钾治疗效果差，不应该选用，排除选项E。不选择氯化钾，故选项A、C不正确。应该首选口服枸橼酸钾，选项D不正确。故选项B正确。
A3 病例组题 3. 患者，女，65岁。因“腰部疼痛2年”就诊。有高血压、糖尿病病史10余年，长期服用高血压、糖尿病药物，平日血压、血糖控制可。体格检查：贫血貌。实验室检查：血钾 \(2.4\mathrm{mm... 答案 C
A. 药物
B. 重金属中毒
C. 多发性骨髓瘤 ✓
D. 高血压
E. 糖尿病
解析：本题考查Fanconi综合征的病因。Fanconi综合征包括原发性和继发性，继发因素包括药物、重金属中毒、多发性骨髓瘤。常见药物包括常见致病药物，如乙酰唑胺、异环磷酰胺、丙戊酸、抗逆转录病毒药物（如阿德福韦、替诺福韦）等。高血压、糖尿病、维生素D中毒不会引起Fanconi综合征。该患者年龄较高，有腰痛伴球蛋白升高，考虑多发性骨髓瘤可能性大。故选项C正确。
X 多选题 4. 患者，男，45岁。因“乏力2年”就诊。既往长期服用关木通等中药6年，先自觉双下肢乏力明显。目前临床拟诊为关木通药物所致的完全型Fanconi综合征。 （1）为证实完全型Fanconi综合征... 答案 A、C、D、E、G
A. 血钾 ✓
B. 血钠
C. 血磷 ✓
D. 血碳酸氢根 ✓
E. 血维生素D水平 ✓
F. 血甲状旁腺激素
G. 血尿酸水平 ✓
H. 血糖
解析：本题考查Fanconi综合征的实验室检查。完全型Fanconi综合征伴有低钾血症、低磷血症、代谢性酸中毒、低尿酸血症，有继发性维生素D水平减少，可继发引起高甲状旁腺激素血症。血钠、血糖水平基本正常。故选项A、C、D、E、G正确。
X 多选题 （2）为符合完全型Fanconi综合征诊断，患者尿液成分含量增加的是 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 尿钾 ✓
B. 尿磷 ✓
C. 尿糖 ✓
D. 尿酸 ✓
E. 尿氨基酸 ✓
F. 尿钠 ✓
G. 尿碳酸氢钠根 ✓
解析：本题考查Fanconi综合征的实验室检查。完全型Fanconi综合征近端肾小管多项转运功能缺陷，包括氨基酸、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、碳酸氢钠、尿酸和蛋白质等，尿中相应成分液增加。故所有选项均正确。
A3 病例组题 （3）该患者查得血磷 \(0.32\mathrm{mmol / L}\) ，自觉乏力明显，伴有烦躁、唇周麻木。此时补充血磷应该使用 答案 E
A. 口服磷酸钠
B. 磷酸钠灌肠
C. 口服维生素D
D. 口服磷酸铝
E. 静脉补充磷酸钾 ✓
解析：本题考查Fanconi综合征的治疗原则。Fanconi综合征伴有低磷血症，严重时可静脉补充磷酸钾，严重时不选择口服补充磷治疗，故选项E正确，选项A、D错误。磷酸钠灌肠通常不用于治疗低磷，故选项B不正确。口服维生素D可以作为补充治疗，但不是紧急治疗措施，选项C不正确。故选项E正确。 编者：黄文审校：赵艳玲
A3 病例组题 患者，男，47岁。因“发现血肌酐升高半个月”就诊。既往乙型肝炎病史20余年，曾服用阿德福韦酯片治疗6年，规律复查。有高血压病4余年，现服用厄贝沙坦片降压，血压控制不详。患者半个月前血肌酐 \(1... 答案 A、B、C、D、E
A. Fanconi综合征 ✓
B. 肾性低钾血症 ✓
C. 肾性低磷血症 ✓
D. 肾性尿糖 ✓
E. Ⅱ型肾小管酸中毒 ✓
F. I型肾小管酸中毒
G. IV型肾小管酸中毒
解析：本题考查Fanconi综合征的相关实验室检查及诊断。Fanconi综合征的近端肾小管受损导致尿磷、尿钾、尿葡萄糖、尿 \(\mathrm{HCO_3}^-\) 增加，选项A、B、C、D、E均符合。该患者为Ⅱ型肾小管酸中毒，故选项F、G不正确。
A3 病例组题 患者，男，40岁。因“乏力2年”就诊。有乙型肝炎病史30年，长期服用阿德福韦酯片治疗6年。体格检查：双下肢肌力V级，余未见异常阳性体征。实验室检查：血磷 \(0.6\mathrm{mmol / ... 答案 A
A. 停用阿德福韦酯 ✓
B. 注射甘油磷酸钠
C. 补充氯化钾片
D. 补充碳酸氢钠片
E. 补充维生素D
解析：本题考查Fanconi综合征的治疗原则。考虑阿德福韦酯所致Fanconi综合征，先予以停用。因患者病史长、慢性低磷，若无急诊情况可不静脉补充含磷制。严重低磷血症时需补充中性磷酸盐和骨化三醇。选项C、D均不针对血磷治疗，故选项A正确。
A3 病例组题 患者，男，40岁。因“乏力2年”就诊。有乙型肝炎病史30年，长期服用阿德福韦酯片治疗6年。体格检查：双下肢肌力V级，余未见异常阳性体征。实验室检查：血磷 \(0.6\mathrm{mmol / ... 答案 D
A. 静脉血气分析
B. 动脉血气分析
C. 检查肾素、血管紧张素、醛固酮水平
D. 检查随机尿钾和肌酐比值 ✓
E. 查看有无高血压
解析：本题考查Fanconi综合征的实验室检查。先查尿钾有无升高，如随机尿钾和肌酐比值升高，则考虑肾性失钾。检查其余项目可进一步帮助低钾血症的鉴别诊断，但不是首选检查。故选项D正确。
A3 病例组题 患者，男，40岁。因“乏力2年”就诊。有乙型肝炎病史30年，长期服用阿德福韦酯片治疗6年。体格检查：双下肢肌力V级，余未见异常阳性体征。实验室检查：血磷 \(0.6\mathrm{mmol / ... 答案 B
A. 口服氯化钾片
B. 口服补充枸橼酸氢钾 ✓
C. 静脉补充氯化钾
D. 静脉补充门冬氨酸钾镁
E. 口服枸橼酸氢钾钠
解析：本题考查Fanconi综合征的治疗原则。Fanconi综合征常伴有Ⅱ型肾小管酸中毒，予以枸橼酸钾补钾。补充枸橼酸氢钾钠含有钠，会导致补钾治疗效果差，不应该选用，排除选项E。不选择氯化钾，故选项A、C不正确。应该首选口服枸橼酸钾，选项D不正确。故选项B正确。
A3 病例组题 患者，男，45岁。因“乏力2年”就诊。既往长期服用关木通等中药6年，先自觉双下肢乏力明显。目前临床拟诊为关木通药物所致的完全型Fanconi综合征。 为证实完全型Fanconi综合征的诊断，患者... 答案 A、C、D、E、G
A. 血钾 ✓
B. 血钠
C. 血磷 ✓
D. 血碳酸氢根 ✓
E. 血维生素D水平 ✓
F. 血甲状旁腺激素
G. 血尿酸水平 ✓
解析：本题考查Fanconi综合征的实验室检查。完全型Fanconi综合征伴有低钾血症、低磷血症、代谢性酸中毒、低尿酸血症，有继发性维生素D水平减少，可继发引起高甲状旁腺激素血症。血钠、血糖水平基本正常。故选项A、C、D、E、G正确。
A3 病例组题 患者，男，45岁。因“乏力2年”就诊。既往长期服用关木通等中药6年，先自觉双下肢乏力明显。目前临床拟诊为关木通药物所致的完全型Fanconi综合征。 为符合完全型Fanconi综合征诊断，患者尿... 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 尿钾 ✓
B. 尿磷 ✓
C. 尿糖 ✓
D. 尿酸 ✓
E. 尿氨基酸 ✓
F. 尿钠 ✓
G. 尿碳酸氢钠根 ✓
解析：本题考查Fanconi综合征的实验室检查。完全型Fanconi综合征近端肾小管多项转运功能缺陷，包括氨基酸、葡萄糖、钠、钾、钙、磷、碳酸氢钠、尿酸和蛋白质等，尿中相应成分液增加。故所有选项均正确。
A3 病例组题 患者，男，45岁。因“乏力2年”就诊。既往长期服用关木通等中药6年，先自觉双下肢乏力明显。目前临床拟诊为关木通药物所致的完全型Fanconi综合征。 该患者查得血磷 \(0.32\mathrm{... 答案 E
A. 口服磷酸钠
B. 磷酸钠灌肠
C. 口服维生素D
D. 口服磷酸铝
E. 静脉补充磷酸钾 ✓
解析：本题考查Fanconi综合征的治疗原则。Fanconi综合征伴有低磷血症，严重时可静脉补充磷酸钾，严重时不选择口服补充磷治疗，故选项E正确，选项A、D错误。磷酸钠灌肠通常不用于治疗低磷，故选项B不正确。口服维生素D可以作为补充治疗，但不是紧急治疗措施，选项C不正确。故选项E正确。
血液透析疗法的适应证 4 道
A3 病例组题 1. 患者，男，60岁。因“反复恶心1周”就诊。10年前血肌酐 \(112\mu \mathrm{mol / L}\) ，半年前血肌酐 \(500\mu \mathrm{mol / L}\) 。... 答案 D
A. 纠正贫血
B. 静脉输注葡萄糖酸钙针
C. 腹膜透析
D. 血液透析 ✓
E. 降压
解析：本题考查血液透析疗法的适应证。当 \(\mathrm{GFR}< 10\mathrm{ml / min}\) 并有明显尿毒症症状和体征时，应进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、肾移植。多囊肾患者不适宜腹膜透析。故选项D正确。
A3 病例组题 2. 患者，男，32岁。因“水肿、乏力3日”就诊。既往未体检，高血压病史半年，未服药。体格检查：血压 \(168 / 92\mathrm{mmHg}\) ，脸结膜苍白，双下肢轻度水肿。实验室检查... 答案 E
A. 输血
B. 利尿
C. 输注白蛋白
D. 葡萄糖加胰岛素静脉输注
E. 血液透析 ✓
解析：本题考查紧急血液透析指征，详见本节“知识要点”。故选项E正确。
A3 病例组题 3. 患者，男，56岁。因“行预造瘘”就诊。既往病史：糖尿病肾病6年。住院期间每日利尿后尿量 \(200\sim 400\mathrm{ml}\) ，住院第3日夜间出现呼吸费力、端坐呼吸。体格检... 答案 D
A. 静脉使用抗生素
B. 静脉推注葡萄糖酸钙
C. 静脉输注 \(5\%\) 碳酸氢钠
D. 急诊血液透析治疗 ✓
E. 口服碳酸氢钠片
解析：本题考查紧急血液透析指征，详见本节“知识要点”。故选项D正确。
X 多选题 4. 下列需紧急血液透析的情况有 答案 B、C、D、F
A. 血钾 \(>6.0\mathrm{mmol / L}\)
B. 严重代谢性酸中毒 ✓
C. 尿毒症脑病 ✓
D. 急性肺水肿 ✓
E. 血肌酐 \(>442\mu \mathrm{mol / L}\)
F. 尿毒症心包炎 ✓
解析：本题考查紧急血液透析指征，详见本节“知识要点”。故选项B、C、D、F正确。 编者：徐晓燕审校：黄文
血管炎肾损害 5 道
A1 单选题 1. 以下关于ANCA相关血管炎肾脏受累的描述，正确的是 答案 D
A. 常出现大量蛋白尿
B. 常表现为慢性肾炎综合征
C. 肾脏病理表现为基底膜增厚
D. 寡免疫沉积性新月体肾小球肾炎 ✓
E. 主要是激素治疗
解析：本题考查血管炎肾损害的临床表现、病理及治疗原则。ANCA血管炎肾脏受累时为寡免疫沉积性新月体肾小球肾炎，常有血尿伴不同程度蛋白尿。故选项D正确。血管炎肾损害表现为急进性肾炎，故选项A、B不正确。血管炎肾脏病理特征性改变为寡免疫沉积性新月体肾小球肾炎，故选项C不正确。血管炎肾脏的治疗主要为激素和免疫抑制剂，故选项E不正确。
X 多选题 （3）该患者宜采取的治疗措施是 答案 A、B、D
A. 大剂量甲泼尼龙冲击治疗 ✓
B. 血浆置换 ✓
C. 呋塞米静脉输注
D. 利妥昔单抗（抗CD20单抗）静脉输注 ✓
E. 口服依那普利
F. 静脉输注广谱抗生素
解析：本题考查血管炎肾损害的治疗原则。激素联合免疫抑制剂是血管炎肾损害的基础用药，必要时可以联用血浆置换。CD20单抗是新发现对血管炎肾损害的药物，为治疗最近进展之一，可以运用于治疗血管炎肾损害。故选项A、B、D正确。 编者：黄文审校：赵艳玲
A3 病例组题 患者，男，43岁。因“咽痛2周，少尿、肉眼血尿2日”就诊。患者2周前出现咽痛，随后出现少尿、血尿。体格检查：血压 \(160 / 100\mathrm{mmHg}\) 。辅助检查：尿蛋白 \((... 答案 A、B、E、F
A. ANA，抗dsDNA抗体 ✓
B. 抗GBM抗体 ✓
C. 心电图
D. 腹部X线检查
E. ANCA ✓
F. 肾活检 ✓
G. 大便常规
解析：本题考查血管炎肾损害的临床表现、诊断及鉴别诊断。该患者蛋白尿、血尿，起病较急，考虑急进性肾小球肾炎可能，可以查选项A、B、E、F的内容了解相关继发性肾小球疾病情况。其余选项不正确。
A3 病例组题 患者，男，43岁。因“咽痛2周，少尿、肉眼血尿2日”就诊。患者2周前出现咽痛，随后出现少尿、血尿。体格检查：血压 \(160 / 100\mathrm{mmHg}\) 。辅助检查：尿蛋白 \((... 答案 C、D、F
A. 血IgG升高
B. 血 \(\beta_{2}\) -微球蛋白升高
C. ANCA \((+)\) ✓
D. 肾脏免疫荧光示寡免疫复合物沉积 ✓
E. 尿比重1.010
F. 肾脏病理示新月体形成 ✓
解析：本题考查血管炎肾损害的临床表现。Ⅲ型急进性肾小球肾炎为ANCA相关性小血管炎肾损害，临床表现为急进性肾小球肾炎，病理改变为寡免疫复合物肾炎，有新月体形成。选项C、D、F符合急进性肾小球肾炎特点，其余选项对急进性肾小球肾炎而言没有特征性。
A3 病例组题 患者，男，43岁。因“咽痛2周，少尿、肉眼血尿2日”就诊。患者2周前出现咽痛，随后出现少尿、血尿。体格检查：血压 \(160 / 100\mathrm{mmHg}\) 。辅助检查：尿蛋白 \((... 答案 A、B、D
A. 大剂量甲泼尼龙冲击治疗 ✓
B. 血浆置换 ✓
C. 呋塞米静脉输注
D. 利妥昔单抗（抗CD20单抗）静脉输注 ✓
E. 口服依那普利
F. 静脉输注广谱抗生素
解析：本题考查血管炎肾损害的治疗原则。激素联合免疫抑制剂是血管炎肾损害的基础用药，必要时可以联用血浆置换。CD20单抗是新发现对血管炎肾损害的药物，为治疗最近进展之一，可以运用于治疗血管炎肾损害。故选项A、B、D正确。
血管通路围手术期管理 4 道
A3 病例组题 1. 患者，男，27岁。临床诊断为CKD。实验室检查：血肌酐 \(220\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 。建议患者外周血管保护的开始时期是 答案 D
A. CKD2期
B. CKD3a期
C. CKD3b期
D. CKD4期 ✓
E. CKD5期
解析：本题考查血管内瘘保护时机。患者27岁，血肌酐 \(220\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，根据MDRD公式计算eGFR为 \(33.27\mathrm{ml} / (\mathrm{min}\cdot 1.73\mathrm{m}^2)\) ，根据KDIGO12CKD分期及围手术期范围概念，选项D正确。
X 多选题 2. 患者，男，37岁。实验室检查：血肌酐 \(420\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 。准备行左上肢血管动静脉造瘘手术，具体的保护措施包括 答案 B、C、D、E
A. 住院患者手背静脉穿刺输液、抽血
B. 对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗 ✓
C. 预置PICC避免前臂静脉留置针的使用 ✓
D. 避免不必要的上肢头静脉、正中静脉、贵要静脉穿刺输液 ✓
E. 不可在该侧锁骨下静脉留置中心静脉导管 ✓
F. 可在该侧行人工血管移植
解析：本题考查血管保护措施。具体措施包括B、C、D、E选项内容及控制血糖、血脂、体重指数
X 多选题 3. 患者，男，45岁。内瘘成熟后进行穿刺透析2年。体格检查：血压 \(145 / 92\mathrm{mmHg}\) ，体重 \(57\mathrm{kg}\) 。实验室检查：血肌酐 \(92... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 内瘘血管狭窄 ✓
B. 高凝状态 ✓
C. 低血压 ✓
D. 反复穿刺造成的内皮损伤 ✓
E. 透析结束后长时间压迫 ✓
F. 高血红蛋白 ✓
解析：本题考查内瘘血栓形成的原因。其包括血管内膜的增生及中膜钙化狭窄、低血压、低血容量、内皮反复损伤、内瘘长时间压迫、高凝状态、继发高血红蛋白等，故选项A、B、C、D、E、F正确。
X 多选题 4. 患者，男，37岁。临床诊断为慢性肾脏病V期。左上肢血管动静脉造瘘手术后3个月，测肱动脉血流量 \(830\mathrm{ml / min}\) ，可穿刺范围长度 \(7\mathrm{cm... 答案 A、B、C、D
A. 内瘘自然血流量 \(>500\mathrm{ml / min}\) ✓
B. 穿刺段内瘘直径 \(\geq 5\mathrm{mm}\) ✓
C. 距离皮肤深度 \(< 6\mathrm{mm}\) 以下 ✓
D. 全程震颤良好 ✓
E. 可穿刺范围 \(2\mathrm{cm}\)
F. 内瘘自然血流量达 \(2000\mathrm{ml / min}\)
解析：本题考查良好成熟内瘘的标准。 \(①\) 物理检查：内瘘口震颤良好，内瘘震颤无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域（长约 \(5\mathrm{cm}\) ），瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。 \(②\) 测内瘘自然血流量 \(>500\mathrm{ml / min}\) ，穿刺段静脉内径 \(\geq 5\mathrm{mm}\) ，距皮深度 \(< 6\mathrm{mm}\) 。内瘘流量达 \(2000\mathrm{ml}\) 易发生心力衰竭。故选项A、B、C、D正确。 编者：金领微审校：徐晓燕 第六章 泌尿系统常用药物
高尿酸血症肾病 12 道
A3 病例组题 1. 患者，男，54岁。因“术后发现肌酐升高2日”就诊。患者因“肝癌”于局部麻醉下行“肝动脉栓塞术”；后再次行“超声引导下肝病损射频消融术”。术前肾功能正常。术后实验室检查：尿蛋白（±），尿比重... 答案 A
A. 肿瘤溶解综合征 ✓
B. 肝肾综合征
C. 肝癌相关膜性肾病
D. 药物相关性肾损伤
E. 肾前性肾衰竭
解析：本题考查急性高尿酸血症肾病的诊断。肿瘤患者，术后出现高磷血症、低钙血症、高尿酸血症、急性肾衰竭，考虑肿瘤溶解综合征。故选项A正确。
A3 病例组题 （2）该患者如做肾穿刺，可见最特异性的病理改变是 答案 B
A. 肾小管上皮细胞脱落
B. 肾小管腔内尿酸结晶沉积 ✓
C. 肾小球病变轻微
D. 肾小管周围炎症细胞浸润
E. 可见相关管型
解析：本题考查急性高尿酸血症肾病的病理。考虑肿瘤溶解综合征所引起的急性高尿酸血症肾病，特异性病理改变为肾小管腔内尿酸结晶沉积，故选项B正确。
X 多选题 （3）为了预防该疾病发生，手术前可以采取的措施有 答案 A、B、C
A. 别嘌醇片术前口服 ✓
B. 术前充分水化 ✓
C. 术前口服碳酸氢钠 ✓
D. 术前少量激素
E. 术前使用抗生素
F. 术前预防性透析治疗
G. 术前行血浆置换
解析：本题考查急性高尿酸血症肾病的治疗原则。充分水化、碱化，并予以别嘌醇片预防肿瘤化疗前的高尿酸血症。故选项A、B、C正确。
A3 病例组题 （2）该患者肾功能不全最可能的病因是 答案 C
A. 高血压肾病
B. 药物性肾病
C. 痛风性肾病 ✓
D. 多发性骨髓瘤肾病
E. 慢性肾炎
解析：本题考查慢性高尿酸血症肾病的诊断及鉴别诊断。该患者有痛风病史多年，伴有肾功能不全，以小管间质病变为主，考虑痛风性肾病可能性大。故选项C正确。
A3 病例组题 （2）关于该患者的痛风石，以下说法不正确的是 答案 C
A. 痛风石多见于长期痛风且尿酸水平控制不佳患者
B. 如尿酸水平控制佳，痛风石可以溶解或消失
C. 好发于躯干、四肢 ✓
D. 可引起关节畸形
E. 常伴有肾结石
解析：本题考查慢性高尿酸血症肾病的临床表现。痛风石好发于四肢、耳郭，因为四肢、耳郭的温度较躯干温度为低，更加有利于痛风石的析出。躯干的痛风石少见，故选项C正确。 编者：黄文审校：金领微
A3 病例组题 患者，男，54岁。因“术后发现肌酐升高2日”就诊。患者因“肝癌”于局部麻醉下行“肝动脉栓塞术”；后再次行“超声引导下肝病损射频消融术”。术前肾功能正常。术后实验室检查：尿蛋白（±），尿比重1.0... 答案 A
A. 肿瘤溶解综合征 ✓
B. 肝肾综合征
C. 肝癌相关膜性肾病
D. 药物相关性肾损伤
E. 肾前性肾衰竭
解析：本题考查急性高尿酸血症肾病的诊断。肿瘤患者，术后出现高磷血症、低钙血症、高尿酸血症、急性肾衰竭，考虑肿瘤溶解综合征。故选项A正确。
A3 病例组题 患者，男，54岁。因“术后发现肌酐升高2日”就诊。患者因“肝癌”于局部麻醉下行“肝动脉栓塞术”；后再次行“超声引导下肝病损射频消融术”。术前肾功能正常。术后实验室检查：尿蛋白（±），尿比重1.0... 答案 B
A. 肾小管上皮细胞脱落
B. 肾小管腔内尿酸结晶沉积 ✓
C. 肾小球病变轻微
D. 肾小管周围炎症细胞浸润
E. 可见相关管型
解析：本题考查急性高尿酸血症肾病的病理。考虑肿瘤溶解综合征所引起的急性高尿酸血症肾病，特异性病理改变为肾小管腔内尿酸结晶沉积，故选项B正确。
A3 病例组题 患者，男，54岁。因“术后发现肌酐升高2日”就诊。患者因“肝癌”于局部麻醉下行“肝动脉栓塞术”；后再次行“超声引导下肝病损射频消融术”。术前肾功能正常。术后实验室检查：尿蛋白（±），尿比重1.0... 答案 A、B、C
A. 别嘌醇片术前口服 ✓
B. 术前充分水化 ✓
C. 术前口服碳酸氢钠 ✓
D. 术前少量激素
E. 术前使用抗生素
F. 术前预防性透析治疗
G. 术前行血浆置换
解析：本题考查急性高尿酸血症肾病的治疗原则。充分水化、碱化，并予以别嘌醇片预防肿瘤化疗前的高尿酸血症。故选项A、B、C正确。
A3 病例组题 患者，男，60岁。因“左足第一跖趾关节肿痛3日”就诊。3日前出现左足第一跖趾关节肿痛，程度较为剧烈。痛风性关节炎病史10余年，反复发作。实验室检查：C反应蛋白 \(77.740\mathrm{m... 答案 A、B、C
A. 秋水仙碱片 ✓
B. 糖皮质激素 ✓
C. 非甾体抗炎药 ✓
D. 非布司他
E. 别嘌醇片
F. 头孢类抗生素
G. 喹诺酮类抗生素
解析：本题考查痛风性关节炎的治疗。急性发作时采用止痛治疗，可选用秋水仙碱、激素和非甾体抗炎药物。痛风性关节炎急性发作时不宜使用降尿酸药物，选项D、E不正确。痛风性关节炎为非感染性疾病，不需要使用抗生素，选项F、G不正确。故选项A、B、C正确。
A3 病例组题 患者，男，60岁。因“左足第一跖趾关节肿痛3日”就诊。3日前出现左足第一跖趾关节肿痛，程度较为剧烈。痛风性关节炎病史10余年，反复发作。实验室检查：C反应蛋白 \(77.740\mathrm{m... 答案 C
A. 高血压肾病
B. 药物性肾病
C. 痛风性肾病 ✓
D. 多发性骨髓瘤肾病
E. 慢性肾炎
解析：本题考查慢性高尿酸血症肾病的诊断及鉴别诊断。该患者有痛风病史多年，伴有肾功能不全，以小管间质病变为主，考虑痛风性肾病可能性大。故选项C正确。
A3 病例组题 患者，男，58岁。因“反复多关节疼痛20年”就诊。体格检查：第一跖趾关节痛风石沉积。辅助检查：血肌酐 \(154\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ；尿蛋白（-），尿... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 病史长 ✓
B. 痛风石存在 ✓
C. 无尿蛋白 ✓
D. 无血尿 ✓
E. 尿比重偏低 ✓
F. 双肾结石 ✓
解析：本题考查慢性高尿酸血症肾病的临床表现。患者有痛风病史多年，出现肾小管间质损伤，是慢性高尿酸血症肾病的特点。痛风石、肾结石进一步支持该诊断。故所有选项均正确。
A3 病例组题 患者，男，58岁。因“反复多关节疼痛20年”就诊。体格检查：第一跖趾关节痛风石沉积。辅助检查：血肌酐 \(154\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ；尿蛋白（-），尿... 答案 C
A. 痛风石多见于长期痛风且尿酸水平控制不佳患者
B. 如尿酸水平控制佳，痛风石可以溶解或消失
C. 好发于躯干、四肢 ✓
D. 可引起关节畸形
E. 常伴有肾结石
解析：本题考查慢性高尿酸血症肾病的临床表现。痛风石好发于四肢、耳郭，因为四肢、耳郭的温度较躯干温度为低，更加有利于痛风石的析出。躯干的痛风石少见，故选项C正确。