甲状腺疾病的诊治

一过性甲亢+摄碘率降低+ESR 增快（分离现象）。

空腹 8-10h，75g 葡萄糖，0.5/1/2/3h 采血。

发作性空腹低血糖（血糖<2.8）+加餐缓解→Whipple 三联征。

闭经+溢乳→查 PRL。

（一）内分泌激素的分类 1. 类固醇激素 如肾上腺皮质激素、性激素等。 2. 氨基酸类激素 如甲状腺素等。 3. 肽类激素 如下丘脑激素、垂体激素、胰岛素等。 4. 胺类激素 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、褪黑素等。 （二）内分泌激素的生理作用 内分泌激素是协调各器官、组织、细胞之间交流，维持生命活动完整性和精确性的物质基础。由内分泌器官和内分泌组织细胞产生，释放进入血液循环，转运至靶器官或靶组织，实现生物效应。 （三）激素的分泌方式 1. 内分泌 激素通过血液循环到达靶细胞，如胰岛素。 2. 旁分泌 激素在分泌的局部发挥作用，如睾酮在睾丸中控制精子形成。 3. 胞分泌 在分泌激素的细胞内直接发挥作用，如某些癌细胞分泌神经内分泌因子作用于自身导致其脱离生理性激素对细胞复制的调控。 4. 神经分泌 激素通过神经束移行发挥作用，如下丘脑室上核、室旁核合成精氨酸加压素，经过神经束移行到垂体后叶分泌。 （四）内分泌激素的反馈调节 1. 中枢神经系统调控 下丘脑分泌促激素和抑制激素释放激素（生长抑素、多巴胺）调控垂体激素分泌。 2. 负反馈调节 外周激素水平升高抑制下丘脑-垂体激素产生分泌。 3. 正反馈调节 当血中靶腺激素浓度升高时，兴奋下丘脑-垂体相应促激素的分泌。见于性腺激素和下丘脑-垂体促性腺激素之间的调节。

（一）内分泌与代谢性疾病的分类 按功能状况进行分类可分为功能亢进、功能低下、功能正常；按解剖结构分类可分为增大、萎缩、结节或肿瘤；根据病变部位在下丘脑、垂体还是在外周靶腺体分为原发性和继发性；按病因可分为自身免疫性、遗传性、激素不敏感（抵抗）、异位内分泌综合征等。

（一）兴奋试验 适用于腺体分泌功能减退的疾病，可估计激素的贮备功能。应用促激素试验探测靶腺的反应，如ACTH、hCG、TRH、GnRH、促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验，胰岛素低血糖兴奋试验，胰高血糖素兴奋试验，左旋多巴、精氨酸兴奋试验等。 （二）抑制试验 多适用于腺体分泌功能亢进的疾病，观察其正常反馈调节是否消失，有无自主性激素分泌过多，是否有功能性肿瘤存在。因检测指标不同，葡萄糖耐量试验可作为兴奋试验（胰岛素、C肽），又可作为抑制试验（GH）。可乐定抑制试验观察儿茶酚胺（CA）分泌情况。 1. 卡托普利醛固酮抑制试验 （1）原理：卡托普利是一种ACEI，正常人及原发性高血压患者用药后醛固酮分泌受抑制。 （2）步骤： \(①\) 普通饮食，卧位过夜，次日晨空腹抽血测定血浆醛固酮、肾素及血管紧张素Ⅱ水平，并测定血压； \(②\) 取血后立即口服卡托普利 \(25\mathrm{mg}\) ，保持坐位2小时，服药后1小时、2小时采血检测醛固酮、肾素及血管紧张素Ⅱ水平，并测血压。 （3）临床意义：正常人或原发性高血压患者血醛固酮水平被卡托普利抑制到 \(15\mathrm{ng / dl}\) 以下。原发性醛固酮增多症患者血醛固酮保持高水平，肾素活性处于抑制状态，但有些特醛患者醛固酮可能会降低。 2. 大小剂量地塞米松抑制试验（详见本篇第四章第二节）。 3. 葡萄糖抑制GH试验 （1）原理：葡萄糖负荷后通过下丘脑神经元的葡萄糖受体抑制生长激素释放激素（GHRH）的分泌或兴奋生长抑素（SS）分泌，使垂体GH分泌减少。 （2）步骤：口服葡萄糖 \(100\mathrm{g}\) （有糖尿病的患者可用 \(125\mathrm{g}\) 大米煮粥代替），分别于0、30、60、120和180分钟采血测定血糖和GH。 （3）临床意义： \(100\mathrm{g}\) 葡萄糖负荷后 \(\mathrm{GH}< 3\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) 为正常。肢端肥大症患者约1/3GH水平部分受抑（GH水平抑制 \(>50\%\) 但仍 \(>3\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) ）；约1/2患者GH在对照值的 \(50\%\) 以内波动，不受抑制； 约 \(20\%\) 的患者升高，超过对照值的 \(50\%\) 。

（一）甲状腺功能亢进药物的分类、适应证和不良反应 1. 分类 主要有咪唑类（甲巯咪唑，卡比咪唑）和硫脲类（丙硫氧嘧啶）。作用机制： \(①\) 通过抑制过氧化酶活化，使无机碘氧化为活性碘减少，阻止甲状腺激素合成； \(②\) 丙硫氧嘧啶还可以抑制甲状腺素（ \(\mathrm{T_4}\) ）在外周组织中转化为三碘甲腺原氨酸（ \(\mathrm{T_3}\) ）； \(③\) 有轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺刺激抗体下降的作用。 2. 适应证 \(①\) 病情较轻，病程短，甲状腺较小者： \(②\) 儿童、青少年甲亢及甲亢伴妊娠者，或合并严重心、肝、肾等脏器疾病不宜手术者： \(③\) 甲状腺手术后复发而又不宜用 \(^{131}\mathrm{I}\) 放疗者： \(④\) \(^{131}\mathrm{I}\) 放疗前后的辅助治疗。 3. 不良反应 （1）粒细胞减少：咪唑类较丙硫氧嘧啶多见，多发生在最初用药后 \(2\sim 3\) 个月内，故治疗初期每周、以后每 \(2\sim 4\) 周查白细胞计数及分类，若白细胞计数 \(< 3.0\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 、中性粒细胞计数 \(< 1.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 应考虑停药观察。如继续下降应做骨髓检查，以了解造血功能。 （2）药疹：较为常见，轻者可用抗组胺药物，严重者停药。 （3）肝功能损害：咪唑类多导致胆汁淤积，丙硫氧嘧啶多导致变态反应性肝炎，转氨酶升高较明显且预后较差。 （二）糖尿病药物的分类和作用机制、适应证、禁忌证和不良反应 1. 口服降糖药物 （1）促胰岛素分泌剂 1）磺酰脲类：磺酰脲类的主要作用为刺激 \(\beta\) 细胞分泌胰岛素，使血糖下降。磺酰脲类药物作为单药治疗，主要应用于新诊断的2型糖尿病（T2DM）非肥胖患者、饮食和运动治疗血糖控制不佳者。不得用于1型糖尿病（T1DM），有严重并发症或 \(\beta\) 细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿 病、孕妇、哺乳期，大手术围手术期，对磺酰脲类过敏或有不良反应的患者。不良反应包括低血糖、体重增加、皮肤过敏、上腹不适、食欲减退等。 2）格列奈类：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。不得用于T1DM，有严重并发症或β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病、孕妇、哺乳期，大手术围手术期，对磺酰脲类过敏或有不良反应者。不良反应包括低血糖、体重增加、皮肤过敏、上腹不适、食欲减退等。 （2）双胍类：二甲双胍主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。作为T2DM治疗的一线用药，可单用或联合其他药物。不得用于肾功能不全（肾小球滤过率 \(< 45\mathrm{ml / min}\) ）和T2DM合并严重代谢紊乱、外伤、手术、孕妇、哺乳期的患者。不良反应包括消化道反应、皮肤过敏、乳酸酸中毒。 （3）噻唑烷二酮类：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。不得用于T1DM或糖尿病酮症酸中毒患者，以及心力衰竭、活动性肝病、严重骨质疏松和骨折病史的患者。不良反应：本品与胰岛素或其他口服降糖药合用时，患者有发生低血糖的危险，必要时可减少合用药物的剂量。还与骨折和心力衰竭风险增加相关。 （4）α葡萄糖苷酶抑制剂：此类药品抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。不得用于胃肠道功能紊乱，儿童糖尿病、孕妇、哺乳期患者。肝肾功能不全者慎用。不良反应包括消化道反应、腹胀、排气增多。 （5）二肽基肽酶4（DPP-Ⅳ）抑制剂：该类药物通过抑制DPP-Ⅳ活性而减少胰高血糖素样肽1（GLP-1）的失活，提高内源性GLP-1活性。单独使用，或与其他口服降糖药物或胰岛素联合使用。该类药物不得用于T1DM患者或用于治疗糖尿病酮症酸中毒，不得用于有甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史患者及多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）患者。不良反应包括恶心、呕吐和腹泻。 （6）钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）：通过促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的作用。可单独使用，或与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用治疗T2DM。不得用于T1DM，T2DM \(\mathrm{GFR}< 45\mathrm{ml / min}\) 者可能出现泌尿生殖道感染，可能会引起酮症酸中毒。不良反应可能出现生殖泌尿道感染，部分可能增加截肢和骨折风险。 2.注射制剂 （1）GLP-1受体激动剂的分类和作用机制 1）短效制剂：对延迟胃排空作用较强，餐后血糖降低明显，如艾塞那肽、利司那肽。 2）长效制剂：对延迟胃排空作用较弱

（一）糖尿病酮症酸中毒 1. 发病机制 糖尿病病情加重时,胰岛素缺乏导致三大代谢物质紊乱: \(①\) 血糖显著升高; \(②\) 脂肪分解增加,脂肪酸在肝脏 \(\beta\) 氧化产生大量乙酰辅酶A,无法进入三羧酸循环缩合成酮体; \(③\) 蛋白质分解增加,血液中成糖、成酮氨基酸均增加,导致血糖和血酮体升高。 2. 临床表现 根据酮症酸中毒的严重程度,临床分为轻、中、重度。 \(①\) 轻度:"三多一少"症状加重,酮体 \((+)\) ,无酸中毒; \(②\) 中度:酮体浓度升高,失代偿酮症酸中毒,pH降低,疲乏、恶心、呕吐,呼吸深快,呼气有烂苹果味; \(③\) 重度:严重酸中毒伴有脱水,尿量减少,血压下降,皮肤干燥,甚至意识障碍、昏迷。 3. 诊断标准 \(①\) 血糖 \(>16.7\mathrm{mmol / L}\) ; \(②\) 血酮体 \(>1.0\mathrm{mmol / L}\) ,或尿酮体阳性; \(③\) 酸中毒pH 降低，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大， \(\mathrm{HCO_3}^-\) 降低， \(\mathrm{CO_2}\) 结合力降低。 4. 治疗原则 \(①\) 补液纠正脱水； \((2)\) 小剂量胰岛素降糖； \((3)\) 纠正电解质及酸碱平衡失调； \((\widehat{\Delta})\) 处理诱发病和防治并发症； \((5)\) 护理。 （二）高渗高血糖综合征 1. 发病机制在急性感染、外伤、手术等诱因下，严重高血糖导致脱水、血浆渗透压升高为特点的一种糖尿病急性并发症。 2. 临床表现起初表现为口干、多饮、多尿，脱水加重后逐渐出现精神症状、反应迟钝、烦躁、淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷，晚期尿量明显减少。 3. 诊断标准血糖 \(>16.7\mathrm{mmol / L}\) ，血浆渗透压 \(>320\mathrm{mOsm / L}\) [血浆渗透压 \(= 2\times\) （钠 \(^+\) 钾） \(\mathrm{mmol / L}+\) 血糖 \(\mathrm{mmol / L}\) ]，酮体正常或轻度升高。 4. 治疗原则治疗原则与糖尿病酮症酸中毒相同，但病死率更高。补液治疗应更为积极小心，2小时补液量达到体重的 \(10\% \sim 15\%\) ，但应注意患者的容量负荷加重的风险。一般采用等渗生理盐水，休克改善后，若血渗透压 \(>350\mathrm{mOsm / L}\) 可改为 \(0.45\%\) 氯化钠溶液。 （三）低血糖症 1. 发病机制各种病因引起的血葡萄糖水平减低，以及相应的临床症状和体征，当血糖浓度回升后，症状和体征随之消退。生理情况下，人体通过神经信号、激素、代谢底物网络调控，将空腹血糖维持在 \(3.9\sim 6.1\mathrm{mmol / L}\) 。同时，人体存在拮抗低血糖的三道防线：第一道防线为胰岛素分泌减少；第二道防线为胰高血糖素分泌增加；第三道防线为肾上腺素、生长激素、糖皮质激素等分泌增加。 2. 临床表现交感神经兴奋症状和神经精神行为异常（大脑几乎完全依赖葡萄糖提供能量）。Whipple三联征： \(①\) 与低血糖一致的症状； \((2)\) 症状存在时，血糖 \(\leq 2.8\mathrm{mmol / L}\) （糖尿病患者 \(\leq 3.9\mathrm{mmol / L}\) ）； \((3)\) 补充糖后低血糖症状迅速缓解。 3. 诊断标准对于出现饥饿、心慌、手抖、冒冷汗等典型低血糖症状的患者（部分患者可无典型症状），第一步为明确低血糖的诊断：无糖尿病者血糖 \(\leq 2.8\mathrm{mmol / L}\) ，糖尿病患者血糖 \(\leq 3.9\mathrm{mmol / L}\) ；第二步为判断低血糖的病因，如降糖药物、酒精、全身疾病病史；第三步为考虑胰岛素瘤者需定位引起低血糖的病灶。 4. 治疗原则立即补充糖分，15分钟后复测血糖确认低血糖得到纠正，随后纠正导致低血糖的病因。

（一）病因 1. 格雷夫斯病（Graves disease，GD）是器官特异性自身免疫病之一。 2. GD的特征性自身抗体是TSH受体抗体（thyrotropinreceptor antibody，TRAb），TRAb包括甲状腺刺激性抗体（thyroid stimulating antibody，TSAb）、甲状腺刺激阻断性抗体（thyroid stimulating blocking antibody，TSBAb），TSAb是GD甲亢的致病抗体，存在于 \(90\%\) 以上的患者。 （二）临床表现 1. 高代谢症候群 （1）易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。 （2）可伴发周期性瘫痪，以亚洲青壮年男性多见。 （3）甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主，表现为近端肌肉进行性无力、萎缩。 2. 体征 （1）甲状腺肿：弥漫性肿大，质地中等，无压痛，随吞咽活动良好，可触及震颤，闻及血管杂音。 （2）眼征：可表现为单纯性突眼、浸润性突眼。 （3）皮肤：少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。 （4）心血管系统表现：心率增快、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心房颤动、脉压增大等。 （三）诊断 1. 高代谢症状和体征。 2. 甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）。 3. 血清甲状腺激素水平增高、TSH减低。 4. 眼球突出和其他浸润性眼征。 5. 胫前黏液性水肿。 6. TRAb、TPOAb阳性。 以上标准中，第1、2、3项为诊断必备条件，第4、5、6项为诊断辅助条件。 1. 依靠放射性核素扫描和甲状腺超声检查GD的放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布。甲状腺自主高功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。甲状腺超声可以发现结节和肿瘤。 2. TRAb 阳性者见于GD。 （五）治疗 1. 根据患者情况可选择抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）治疗、放射性碘治疗和手术治疗。 2. ATD治疗 详见第六篇第二章第二节。 3. \(^{131}\mathrm{I}\) 放射碘治疗的机制是 \(^{131}\mathrm{I}\) 被甲状腺摄取后释放 \(\beta\) 射线，破坏甲状腺组织细胞，减少甲状腺激素产生。 （1）适应证： \(①\) 甲状腺肿大Ⅱ度以上； \((2)\) 对ATD过敏； \((3)\) ATD治疗或手术治疗后复发； \((\widehat{\Delta})\) 甲亢合并心、肝、肾等脏器功能损害； \((5)\) 甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少； \((6)\) 拒绝手术治疗或有手术禁忌证； \((7)\) 浸润性突眼。妊娠和哺乳期禁止放射碘治疗。 （2）并发症：放射性甲状腺炎、诱发甲状腺危象、加重活动性眼病。 4. 手术治疗 （1）适应证： \(①\) 甲状腺显著肿大（大于 \(80\mathrm{g}\) ），有压迫症状； \((2)\) 中、重度甲亢，长期服药无效、停药复发或不能坚持服药者； \((3)\) 胸骨后甲状腺肿； \((\widehat{\Delta})\) 细针穿刺细胞学（FNAC）证实甲状腺癌或怀疑恶变； \((5)\) ATD治疗无效或过敏的妊娠患者，手术需要在妊娠中期（4～6个月）施行。 （2）禁忌证： \(①\) 合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术； \((2)\) 妊娠早期（1～3个月）和晚期（7～9个月）。妊娠早期和晚期手术可出现流产和麻醉剂致畸不良反应。 5. 其他治疗 （1）碘剂：复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。 （2）β受体阻滞剂： \(①\) 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用； \((2)\) 阻断外周组织 \(\mathrm{T_4}\) 向 \(\mathrm{T_3}\) 的转化。

（一）临床表现 皮质醇增多症又称库欣综合征，是由多种原因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，主要临床表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、高血压、高血糖和骨质疏松等。病因有多种，因垂体分泌ACTH过多所致者称为库欣病。典型的病例比较容易诊断。患者有特殊的外貌，视诊即可明确诊断。有些病例需经过比较详细的实验室检查才能确诊。 1. 特征性外貌 患者大多呈特征性外观，满月脸，向心性肥胖，腹部膨隆，而四肢显得相对细小，锁骨上及颈背部有脂肪堆积，形成水牛背。紫纹也为本病特征性表现之一。 2. 心血管系统 约 \(75\%\) 的皮质醇增多症有高血压。长期高血压可导致心、肾、视网膜的病理变化。 3. 精神症状 约2/3患者有精神症状。 4. 性腺功能障碍 女性多数有月经紊乱或闭经，且多伴有不孕。男患者睾丸小而软，男性特征减少，性欲减退，勃起功能障碍及前列腺缩小。 5. 糖代谢紊乱 为本病重要表现之一。 6. 电解质紊乱 大量的皮质醇有潴钠、排钾作用，从而引起高血压、水肿、多尿、低血钾。7. 骨质疏松 由于皮质醇促进蛋白分解，骨基质减少，钙的沉着受影响，导致骨质疏松。8. 对感染抵抗力减弱 皮肤真菌感染多见。9. 皮肤色素沉着 多见于异位ACTH综合征患者。 （二）诊断 包括功能诊断，病因诊断（ACTH依赖性还是ACTH非依赖性皮质醇增多症），定位诊断（垂体、肾上腺、异位）。皮质醇增多症诊断程序包括典型的临床表现，以及相关检验、检查。 1. 实验室检验 （1）血常规：红细胞和血红蛋白增多，中性粒细胞增高，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞减少。（2）血生化：血钾偏低，血糖偏高，葡萄糖耐量试验减退。（3）皮质醇：血浆皮质醇水平增高，且昼夜节律消失。24小时尿游离皮质醇、尿17-羟皮质类固醇、尿17-酮皮质类固醇升高。（4）地塞米松抑制试验（详见本篇第四章第二节）。（5）ACTH浓度测定：测定ACTH可用于皮质醇增多症患者的病因诊断，即鉴别ACTH依赖性和ACTH非依赖性皮质醇增多症。（6）促肾上腺皮质激素释放激素兴奋试验。 2. 影像学检查 （1）鞍区磁共振成像（MRI）：推荐对所有ACTH依赖性皮质醇增多症患者进行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI。（2）肾上腺影像学检查：肾上腺影像学包括超声、CT、MRI检查，对诊断ACTH非依赖性皮质醇增多症患者有很重要的意义。首选双侧肾上腺CT薄层（ \(2\sim 3\mathrm{mm}\) ）增强扫描。（3）双侧岩下窦插管取血：创伤性介入检查，在双侧岩下窦、外周静脉同时取血测定ACTH。 （三）治疗原则 1. 库欣病 \(①\) 垂体瘤摘除术： \(②\) 垂体放射治疗： \(③\) 肾上腺切除术： \((\widehat{\Delta})\) 药物治疗。 2. ACTH非依赖性皮质醇增多症 （1）肾上腺肿瘤：手术治疗 （2）双侧肾上腺增生：手术切除后糖皮质激素替代治疗。

1. 概述原发性醛固酮增多症简称原醛症，是由肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌增多，导致潴钠、排钾、体液容量扩增、肾素－血管紧张素系统受抑制，表现为高血压和低血钾的临床综合征。 2. 病因分类根据病因主要分为5型，即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（特醛症）、糖皮质激素可治性醛固酮增多症、醛固酮癌、异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌。 3. 病理生理过量的醛固酮引起潴钠、排钾，细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血液循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应增强等原因引起高血压。大量失钾引起一系列神经、肌肉、心脏及肾的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠离子、氢离子增加，细胞内pH下降，细胞外液氢离子减少，pH上升呈碱血症。 4. 临床表现 （1）高血压：为最常出现的症状，部分患者可呈难治性高血压。 （2）神经、肌肉功能障碍： \(①\) 肌无力及周期性瘫痪； \((2)\) 肢端麻木，手足搐。 （3）肾脏表现： \(①\) 慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮； \((2)\) 常易并发尿路感染； \((3)\) 尿蛋白增多。 （4）心脏表现： \(①\) 心电图呈低血钾图形； \((2)\) 心律失常，较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。 （5）其他表现：儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。 5. 实验室检查 （1）血、尿生化检查： \(①\) 低血钾； \((2)\) 高血钠； \((3)\) 碱血症； \((4)\) 尿钾高。 （2）尿液检查： \(①\) 尿pH为中性或偏碱性； \((2)\) 尿比重通常在 \(1.010\sim 1.018\) ； \((3)\) 部分患者有蛋白尿。 （3）醛固酮测定：血浆、尿醛固酮均增高。

（一）临床特征 肾上腺皮质各层及髓质可被破坏， \(90\%\) 腺体受累时可出现明显临床症状。 1. 盐皮质激素不足。 2. 皮质醇不足。 3. 肾上腺危象 肾上腺皮质急剧破坏或未经充分治疗的慢性病变，遇应激等情况，病情可突然恶化，引发肾上腺危象。临床表现为高热、吐泻、脱水、低血压、低钠血症、低血糖、意识障碍等，终致休克、昏迷甚至死亡。 （二）诊断及鉴别诊断 1. 诊断 典型的临床表现、血和尿皮质醇水平低、血ACTH水平是区别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症的重要指标。诊断明确后，应确定病因，检查肾上腺、甲状腺、胰腺抗体，进行肾上腺和蝶鞍CT和MRI检查。 2. 鉴别诊断 需与一些慢性消耗性疾病鉴别，如恶性肿瘤、肺结核、慢性胰腺炎等。最具诊断价值的是ACTH兴奋试验。 （三）治疗方法 1. 一般治疗 膳食中注意补充碳水化合物、蛋白质、维生素及盐类。 2. 糖皮质激素替代治疗 一经确诊，即应补充，且需维持终生；首选氢化可的松或醋酸泼尼松，应激时增量 \(2\sim 3\) 倍。 3. 盐皮质激素 经足量食盐摄入仍不足以维持水、钠平衡及正常血压或症状明显时可给予氤氢可的松、11-去氧皮质酮等。 4. 去除病因 对有活动性结核者应积极抗结核治疗。 （四）肾上腺危象的治疗 初始给予氢化可的松或琥珀酸氢化可的松每次 \(100\sim 200\mathrm{mg}\) ，以后 \(100\mathrm{mg}\) ，每6小时1次，病情好转逐渐减量；糖皮质激素替代仍难以维持血压时可用氤氢可的松；维持水、电解质及酸碱平衡，防治低血糖；处理并发症，包括积极抗感染、纠正休克等。

1. 血脂异常定义是指血清中胆固醇（cholesterol，CH）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平降低。血浆脂蛋白是载脂蛋白和CH、TG、磷脂等组成的大分子复合物，根据密度不同，从小到大分为6类，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白、脂蛋白a。 2. 血脂异常临床分类分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度蛋白胆固醇血症。 3. 血脂异常的临床表现主要包括黄色瘤、早发角膜环、脂血症眼底，以及脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化。 4. 血脂异常的诊断采用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的标准（表6-3-2）。 表6- 3- 2 血脂异常诊断及分层标准 单位：mmol/L 5. 血脂异常的治疗原则建议根据ASCVD危险程度制订干预策略，同时将降低LDL- C作为首要指标，首选他汀类调脂药物。治疗方式包括生活方式干预、调脂药物治疗（他汀类、贝特类、烟酸类、肠道CH吸收抑制剂、胆酸螯合剂等）、脂蛋白血浆置换、手术治疗。

（一）口服葡萄糖耐量试验 1. 意义口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是一种葡萄糖负荷试验，用以了解胰岛 \(\beta\) 细胞功能和机体对血糖的调节能力，观察患者耐受葡萄糖的能力，是诊断糖尿病的确诊试验，已被广泛应用于临床。 2. 方法在无摄入热量8小时后，清晨空腹，成人口服含 \(75\mathrm{g}\) 无水葡萄糖的水溶液，儿童按每千克体重 \(1.75\mathrm{g}\) 计算，总量不超过 \(75\mathrm{g}\) \(5\sim 10\) 分钟内饮完，测定空腹及开始饮葡萄糖水溶液后2小时静脉血浆葡萄糖。需注意急性疾病或应激情况下不宜行OGTT。 3. 结果判读 见本篇第三章第一节糖尿病。 （二）甲状腺功能测定结果判读 1. 血清游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine， \(\mathrm{FT}_{3}\) ）、血清游离甲状腺素（free thyroxine， \(\mathrm{FT}_{4}\) ）不受甲状腺激素结合蛋白的影响，直接反映甲状腺功能状态，其灵敏度和特异度高于血清总三碘甲腺原氨酸（total triiodothyronine， \(\mathrm{TT}_{3}\) ）、血清总甲状腺素（total thyroxine， \(\mathrm{TT}_{4}\) ）。只有游离的激素浓度才能确切反映甲状腺功能，尤其是在妊娠、雌激素治疗、血中蛋白质含量异常的情况下，更为重要。认为联合测定 \(\mathrm{FT}_{3}\) 、 \(\mathrm{FT}_{4}\) 和超敏促甲状腺激素（TSH），是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。 \(\mathrm{FT}_{3}\) 、 \(\mathrm{FT}_{4}\) 升高见于甲亢； \(\mathrm{FT}_{3}\) 、 \(\mathrm{FT}_{4}\) 减低见于甲减、垂体功能减退及严重全身性疾病等。 2. \(\mathrm{TT}_{3}\) 、 \(\mathrm{TT}_{4}\) 在血液中大于 \(99\%\) 的 \(\mathrm{T}_{3}\) 、 \(\mathrm{T}_{4}\) 与血浆蛋白结合，其中主要与甲状腺素结合球蛋白结合，只有约占血浆总量 \(0.4\%\) 的 \(\mathrm{T}_{3}\) 和 \(0.04\%\) 的 \(\mathrm{T}_{4}\) 为游离的，而只有游离的 \(\mathrm{T}_{3}\) 、 \(\mathrm{T}_{4}\) 才能进入靶细胞发挥作用，与蛋白结合的部分则对游离的 \(\mathrm{T}_{3}\) 、 \(\mathrm{T}_{4}\) 起调节稳定作用。 \(\mathrm{TT}_{3}\) 、 \(\mathrm{TT}_{4}\) 是包括了与蛋白结合者的总量，受血浆蛋白的量和结合力变化的影响，此时应测定 \(\mathrm{FT}_{4}\) 和 \(\mathrm{FT}_{3}\) 才能有效地评价甲状腺功能。 3. TSH 由垂体前叶分泌，其分泌受下丘脑促甲状腺激素的兴奋性影响，生长抑素的抑制 性影响及外周甲状腺激素水平的负反馈调节。在甲状腺功能改变时，TSH的变化较 \(\mathrm{T}_3\) 、 \(\mathrm{T}_4\) 更迅速而显著，所以血中TSH是反映下丘脑- 垂体- 甲状腺轴功能的敏感指标，尤其是对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。 （三）禁水加压素试验 1. 方法 禁水时间视患者多尿程度而定，一般从夜间开始，重症患者可在白天进行。禁水 \(6\sim 16\) 小时，记录禁水期间每 \(1\sim 2\) 小时的血压、体重、尿量、尿渗透压等，当尿渗透压达到高峰平顶（连续两次尿渗透压差小于 \(30\mathrm{mOsm / kg}\) ），采血测血浆渗透压，然后立即皮下注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压。 2. 临床意义 鉴别正常人、精神性多饮、垂体性尿崩症和肾性尿崩症。

地塞米松抑制试验的原理、方法和临床意义如下。 （1）原理：正常情况下，垂体分泌ACTH受到血浆皮质醇水平调节，外源性给予糖皮质激素，可以抑制垂体ACTH分泌水平进而降低循环中的血、尿皮质醇水平。通过观察服用地塞米松后的皮质醇水平，可以帮助判断皮质醇分泌调控是否依赖于ACTH水平，以及皮质醇分泌增多的病灶来源。 （2）方法 1）小剂量地塞米松抑制试验：每6小时口服地塞米松 \(0.5\mathrm{mg}\) 或每8小时服 \(0.75\mathrm{mg}\) ，连服2日；或午夜口服地塞米松 \(1\mathrm{mg}\) ，分别于服药前及第2日上午8:00测定血浆皮质醇或尿17-羟皮质类固醇。 2）大剂量地塞米松抑制试验：地塞米松 \(2\mathrm{mg}\) ，每6小时口服一次，连服2日，服药前1日及服药第2日上午8:00采血测定血浆皮质醇水平或尿17-羟皮质类固醇。 （3）临床意义 1）小剂量地塞米松抑制试验：与基础值相比，第2日尿17-羟皮质类固醇不能被抑制到基础值 \(50\%\) 以下，或尿游离皮质醇不能被抑制在 \(55\mathrm{mmol} / 24\mathrm{h}\) 以下，可确诊为皮质醇增多症。 2）大剂量地塞米松抑制试验：血皮质醇或尿游离皮质醇抑制水平 \(< 50\%\) 考虑库欣病， \(\geq 50\%\) 考虑原发肾上腺疾病或异位ACTH综合征。

1. 血浆醛固酮/肾素活性比值（aldosterone to renin ratio，ARR）测定ARR是原发性醛固酮增多症最常用的检出指标，已被广泛应用于临床，可以很大程度上提高该病的检出率，使部分患者得到早期诊断和治疗。若ARR[血浆醛固酮单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/（ml·h）]>30提示原发性醛固酮增多症可能性， \(>50\) 具有诊断意义。 2. 动态试验（主要用于鉴别醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症）上午直立位前后血浆醛固酮浓度的变化：正常人隔夜卧床，上午8:00测血浆醛固酮，继而保持卧位到中午12:00，血浆醛固酮浓度下降，与血浆ACTH、皮质醇浓度的下降相一致；如取立位时，则血浆醛固酮上升，这是由于站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。特发性醛固酮增多症患者在上午8:00—12:00取立位时血浆醛固酮上升明显，并超过正常人，主要是由于患者站立后血浆肾素有 轻度升高，加上此病对血管紧张素敏感性增强所致；醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升反而下降，这是因为患者肾素- 血管紧张素系统受抑制更严重，立位后也不能升高，而ACTH浓度下降的影响更为明显。

（一）医学营养治疗 医学营养治疗是糖尿病的基础管理措施，根据患者具体情况（体重、活动量、营养状态、病情、生活习惯等）计算全天总热量，合理、均衡分配各种营养物质，帮助患者恢复并维持合理体重的一种治疗，是糖尿病治疗的基础，也是糖尿病综合管理的重要一环。 （二）营养食谱的制订方法 1. 控制总热量 （1）第一步：计算理想体重，理想体重（kg） \(=\) 身高-105cm。 （2）第二步：结合患者的体力活动强度，计算总热量需求（全天总热量 \(=\) 理想体重 \(\times\) 个体体力活动的需求量）。成年人完全卧床 \(15\sim 20\mathrm{kcal / kg}\) ，休息状态 \(25\sim 30\mathrm{kcal / kg}\) ，轻体力劳动 \(30\sim\) \(35\mathrm{kcal / kg}\) ，重体力劳动 \(40\mathrm{kcal / kg}\) 以上（1kcal \(= 4.1868\mathrm{kJ}\) ）。 （3）第三步：患者目前体重低于理想体重者增加 \(10\% \sim 20\%\) 的能量摄入，肥胖者减少能量摄 入，直至达到理想体重的 \(\pm 5\%\) 以内。 2. 均衡分配营养物质 每餐应包括碳水化合物（ \(50\% \sim 60\%\) ）、蛋白质（ \(15\% \sim 20\%\) ）、脂肪（ \(25\% \sim 30\%\) ）、膳食纤维（ \(25 \sim 30 \mathrm{~g} / \mathrm{d}\) ）、矿物质、维生素、水。每 \(1 \mathrm{~g}\) 碳水化合物和蛋白质产生 \(16.74 \mathrm{~kJ}\) （4kcal）能量，每 \(1 \mathrm{~g}\) 脂肪产生 \(37.67 \mathrm{~kJ}\) （9kcal）能量。 3. 合理分配餐次 早中晚餐热量配比 \(1:2:2\) 或 \(1:1:1\) ，注意保持规律的进餐时间，无低血糖等特殊情况时避免随意加餐。 4. 随访 以上仅是估算，在治疗过程中随访调整十分重要，坚持医学营养饮食。

1. 痛风急性发作主要临床特点 \(①\) 多见于40岁以上男性； \(②\) 多在午夜或清晨突然发病，症状在数小时内达到高峰； \(③\) 受累关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或虫蚀样，数小时后出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍； \(④\) 单侧第1跖趾关节受累最常见，其余为趾、踝、膝关节等； \(⑤\) 关节急性发作呈自限性，多数可自行缓解。 2. 痛风特征体征 \(①\) 多数侵犯单个关节； \(②\) 单侧第1跖趾关节最常见； \(③\) 受累关节及软组织呈暗红色，肿胀明显伴局部皮温增高； \(④\) 典型痛风石位于耳郭，也见于跗趾、指、腕、膝处； \(⑤\) 慢性痛风，关节可见僵直畸形。 3. 影像学表现 慢性痛风或反复发作的患者因尿酸盐沉积关节造成关节软骨下骨质破坏，出现囊性变、虫蚀样、穿凿样缺损，边界较清的典型影像学改变。 4. 痛风急性发作期治疗 为对症抗炎治疗，治疗目标是尽快且温和地终止急性发作；预防关节炎反复。临床上常用抗炎药： \(①\) NSAID，缓解急性痛风症状一线用药，常用药物有吲哚美辛、洛索洛芬钠、依托考昔等； \(②\) 秋水仙碱： \(③\) 糖皮质激素，对急性痛风有显著的疗效，用于不耐受NSAID、秋水仙碱或肾功能不全患者。 5. 降尿酸药物 根据患者尿酸排泄水平、肾小球滤过率、有无痛风石等情况选择降尿酸药物。常用的降尿酸药物种类： \(①\) 促进尿酸排泄药物，如苯溴马隆、丙磺舒； \(②\) 抑制尿酸生成药物，如非布司他、别嘌醇； \(③\) 尿酸氧化酶，如普瑞凯希。 6. 关节液偏振光显微镜检查或痛风石活检 对疑诊痛风患者的诊断及治疗具有指导意义。 7. 分类标准 1977年ACR急性痛风关节炎分类标准： （1）关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 （2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 （3）具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项： 1）急性关节炎发作 \(>1\) 次。 2）炎症反应在1日内达高峰。 3）单关节炎发作。 4）可见关节炎红。 5）第1跖趾关节疼痛或肿胀。 6）单侧第1跖趾关节受累。 7）单侧骨关节受累。 8）可疑痛风石。 9）高尿酸血症。 10）不对称关节内肿胀（X线证实）。 11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）。 12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

（一）病因 1. 甲状腺性甲减占 \(90\%\) 以上，主要病因： \(①\) 炎症，如免疫反应或病毒感染等所致的桥本甲状腺炎是自发性甲减中最常见的病因； \(②\) 放疗，常见于 \(^{131}\mathrm{I}\) 放疗后； \(③\) 甲状腺大部或全部手术切除后； \(④\) 严重缺碘或长期过度摄碘； \(⑤\) 某些遗传因素； \(⑥\) 其他原因。 2. 垂体性甲减由于垂体疾病引起促甲状腺激素（TSH）不足而发生继发性甲减，可由肿瘤、手术治疗和产后垂体缺血、坏死所致，后者腺垂体被广泛破坏，多表现为多种垂体促靶腺激素分泌减少。 3. 下丘脑性甲减又称三发性甲减，由促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌不足所致的TSH及甲状腺激素分泌功能低下而引起。可由下丘脑肿瘤、炎症、肉芽肿和放疗等所致。 4. 甲状腺激素抵抗综合征少见。特点是体内靶组织、靶器官对甲腺激素的反应降低或丧失，分为全身型、周围型和中枢型。除中枢型外，血中 \(\mathrm{T}_{3}\) \(\mathrm{T}_{4}\) 多增高，临床表现为明显的甲减综合征。 5. 消耗性甲减 可发生于患血管瘤或其他肿瘤的儿童和体外循环心脏手术患者。 6. 医源性甲减 抗甲状腺药物引起。 （二）临床表现 成年型甲减一般可表现为畏寒、少汗、乏力、懒言少动。典型黏液性水肿者呈表情淡漠、面色苍白、水肿。皮肤干燥、增厚、粗糙、脱屑，踝部呈非凹陷性水肿，毛发干燥稀疏。因贫血或胡萝卜素血症，手掌和足掌呈姜黄色。体重增加。女性月经量增多。 （三）诊断 1. 甲减的症状和体征。 2. 甲状腺激素测定 血清TSH增高、 \(\mathrm{FT}_{4}\) 减低为原发性甲减。 3. 病因诊断TPOAb阳性，结合甲状腺彩超表现可考虑甲减的疾病为自身免疫甲状腺炎。 4. 定位诊断原发性甲减者FT下降、TSH升高；继发性垂体性甲减者TSH、 \(\mathrm{FT}_{3}\) \(\mathrm{FT}_{4}\) 同时下降；三发性甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验。 （四）鉴别诊断 甲减主要应与贫血、肾炎、特发性水肿及低 \(\mathrm{T}_{3}\) 综合征进行鉴别。 1. 贫血甲减患者可表现为贫血，常伴月经量多、食欲减低和胃酸缺乏。而贫血患者常伴有怕冷、乏力。原发性甲减的甲状腺激素低下，TSH升高。 2. 肾炎肾炎慢性肾功能不全的患者，常表现为血清 \(\mathrm{T}_{3}\) 下降。肾炎多是凹陷性水肿，甲减多为非凹陷性水肿。 3. 特发性水肿甲减患者除水肿外常伴有怕冷、食欲低下、皮肤粗糙、心率慢、便秘等代谢低下的表现，而肾炎蛋白尿明显。 4. 低 \(\mathrm{T}_{3}\) 综合征 特点是低 \(\mathrm{T}_{3}\) 、高反 \(\mathrm{T}_{3}\) 、TSH正常。 （五）甲减的治疗 1. 左甲状腺素（L- \(\mathrm{T}_{4}\) ）是目前使用最广泛的甲减替代治疗药物。L- \(\mathrm{T}_{4}\) 在体内可转变为 \(\mathrm{T}_{3}\) 故血中 \(\mathrm{T}_{3}\) 水平亦可升高。作用较慢而持久，服药后1个月疗效明显。成年患者L- \(\mathrm{T}\) 替代剂量为 \(50\sim 200\mu \mathrm{g / d}\) ，平均 \(125\mu \mathrm{g / d}\) 。按照体重计算的剂量是 \(1.6\sim 1.8\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) ；儿童需要较高的剂量，约为 \(2.0\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) ；老年患者则需要较低的剂量，约为 \(1.0\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) ；妊娠时的替代剂量需要增加 \(30\% \sim 50\%\) ；甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代，约为 \(2.2\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 。 2. 黏液性水肿治疗 黏液性水肿昏迷的治疗包括去除或治疗诱因，补充甲状腺激素、保温、辅助呼吸，低血压和严重贫血者输注全血和静脉输注氢化可的松。