内分泌科
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教学重点难点（20）
一过性甲亢+摄碘率降低+ESR 增快（分离现象）。
空腹 8-10h，75g 葡萄糖，0.5/1/2/3h 采血。
发作性空腹低血糖（血糖<2.8）+加餐缓解→Whipple 三联征。
闭经+溢乳→查 PRL。
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由考核题引出（3 道）
A1 单选题 亚急性甲状腺炎：一过性甲亢 + 摄碘率降低（分离现象） （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】NSAIDs，重症用糖皮质激素；β受体阻滞剂控制症状。
A. 一过性甲功升高伴摄碘率降低（分离现象） ✓
B. TSH 显著升高伴摄碘率升高
C. 甲状腺过氧化物酶抗体显著升高
D. 甲状腺球蛋白抗体显著升高
E. 血降钙素升高
解析：亚甲炎因甲状腺滤泡破坏出现一过性甲亢与摄碘率降低的分离现象，血沉增快。
A2 病例摘要题 发作性空腹低血糖 + 加餐缓解 → 胰岛素瘤（Whipple 三联征） （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【定位】胰腺影像、超声内镜。
【处理要点】手术切除。
解析：发作性空腹低血糖（血糖1.3mmol/L），加餐可缓解，提示胰岛素瘤（Whipple三联征）。
A1 单选题 闭经 + 溢乳 → 首选检测血清 PRL（泌乳素） （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】溴隐亭/卡麦角林；垂体 MRI 定位。
A. PRL ✓
B. FSH
C. GH
D. ACTH
E. LH
解析：闭经+溢乳提示高泌乳素血症/泌乳素微腺瘤，首选检测血清 PRL。
例题库（130 道）
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出科考核要求
病种及例数要求
糖尿病 20 例（含门诊）、甲状腺结节 5 例、各型甲状腺炎 5 例、甲亢/Graves 病 5 例、甲减 4 例、痛风 2 例、DKA/高渗 1 例、皮质醇增多症/嗜铬细胞瘤/原醛 1 例；管理住院病人≥26 例（全程管理≥13 例）。
基本技能要求
OGTT≥5 次、糖尿病营养食谱处方≥10 例、激素血尿浓度标本采集≥5 次、腰围臀围测定≥10 次。
出科考核方式
理论考核（选择题+化验判读）+ 病例分析（糖尿病/DKA、甲状腺疾病病例）。
合格标准
理论≥70 分；掌握 DKA 处理流程与 OGTT 操作规范。
病种与考点（35 章）
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小讲座（3）
| 讲座题目 | 关联病种 | 时长 | 对象 | 来源考题 |
|---|---|---|---|---|
| 糖尿病的诊断与综合管理 | — | 45 分钟 | 全体住培医师 | — |
| 甲状腺疾病的诊治 | — | 45 分钟 | 全体住培医师 | 2 题 |
| 低血糖与垂体-肾上腺疾病 | — | 45 分钟 | 高年资为主 | 1 题 |
教学重点难点（20）
一过性甲亢+摄碘率降低+ESR 增快（分离现象）。
考核提示：回忆题考点。
空腹 8-10h，75g 葡萄糖，0.5/1/2/3h 采血。
考核提示：回忆题考点。
发作性空腹低血糖（血糖<2.8）+加餐缓解→Whipple 三联征。
考核提示：回忆题考点。
闭经+溢乳→查 PRL。
考核提示：回忆题考点。
（一）内分泌激素的分类 1. 类固醇激素 如肾上腺皮质激素、性激素等。 2. 氨基酸类激素 如甲状腺素等。 3. 肽类激素 如下丘脑激素、垂体激素、胰岛素等。 4. 胺类激素 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、褪黑素等。 （二）内分泌激素的生理作用 内分泌激素是协调各器官、组织、细胞之间交流，维持生命活动完整性和精确性的物质基础。由内分泌器官和内分泌组织细胞产生，释放进入血液循环，转运至靶器官或靶组织，实现生物效应。 （三）激素的分泌方式 1. 内分泌 激素通过血液循环到达靶细胞，如胰岛素。 2. 旁分泌 激素在分泌的局部发挥作用，如睾酮在睾丸中控制精子形成。 3. 胞分泌 在分泌激素的细胞内直接发挥作用，如某些癌细胞分泌神经内分泌因子作用于自身导致其脱离生理性激素对细胞复制的调控。 4. 神经分泌 激素通过神经束移行发挥作用，如下丘脑室上核、室旁核合成精氨酸加压素，经过神经束移行到垂体后叶分泌。 （四）内分泌激素的反馈调节 1. 中枢神经系统调控 下丘脑分泌促激素和抑制激素释放激素（生长抑素、多巴胺）调控垂体激素分泌。 2. 负反馈调节 外周激素水平升高抑制下丘脑-垂体激素产生分泌。 3. 正反馈调节 当血中靶腺激素浓度升高时，兴奋下丘脑-垂体相应促激素的分泌。见于性腺激素和下丘脑-垂体促性腺激素之间的调节。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）内分泌与代谢性疾病的分类 按功能状况进行分类可分为功能亢进、功能低下、功能正常；按解剖结构分类可分为增大、萎缩、结节或肿瘤；根据病变部位在下丘脑、垂体还是在外周靶腺体分为原发性和继发性；按病因可分为自身免疫性、遗传性、激素不敏感（抵抗）、异位内分泌综合征等。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）兴奋试验 适用于腺体分泌功能减退的疾病，可估计激素的贮备功能。应用促激素试验探测靶腺的反应，如ACTH、hCG、TRH、GnRH、促肾上腺皮质激素释放激素刺激试验，胰岛素低血糖兴奋试验，胰高血糖素兴奋试验，左旋多巴、精氨酸兴奋试验等。 （二）抑制试验 多适用于腺体分泌功能亢进的疾病，观察其正常反馈调节是否消失，有无自主性激素分泌过多，是否有功能性肿瘤存在。因检测指标不同，葡萄糖耐量试验可作为兴奋试验（胰岛素、C肽），又可作为抑制试验（GH）。可乐定抑制试验观察儿茶酚胺（CA）分泌情况。 1. 卡托普利醛固酮抑制试验 （1）原理：卡托普利是一种ACEI，正常人及原发性高血压患者用药后醛固酮分泌受抑制。 （2）步骤： \(①\) 普通饮食，卧位过夜，次日晨空腹抽血测定血浆醛固酮、肾素及血管紧张素Ⅱ水平，并测定血压； \(②\) 取血后立即口服卡托普利 \(25\mathrm{mg}\) ，保持坐位2小时，服药后1小时、2小时采血检测醛固酮、肾素及血管紧张素Ⅱ水平，并测血压。 （3）临床意义：正常人或原发性高血压患者血醛固酮水平被卡托普利抑制到 \(15\mathrm{ng / dl}\) 以下。原发性醛固酮增多症患者血醛固酮保持高水平，肾素活性处于抑制状态，但有些特醛患者醛固酮可能会降低。 2. 大小剂量地塞米松抑制试验（详见本篇第四章第二节）。 3. 葡萄糖抑制GH试验 （1）原理：葡萄糖负荷后通过下丘脑神经元的葡萄糖受体抑制生长激素释放激素（GHRH）的分泌或兴奋生长抑素（SS）分泌，使垂体GH分泌减少。 （2）步骤：口服葡萄糖 \(100\mathrm{g}\) （有糖尿病的患者可用 \(125\mathrm{g}\) 大米煮粥代替），分别于0、30、60、120和180分钟采血测定血糖和GH。 （3）临床意义： \(100\mathrm{g}\) 葡萄糖负荷后 \(\mathrm{GH}< 3\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) 为正常。肢端肥大症患者约1/3GH水平部分受抑（GH水平抑制 \(>50\%\) 但仍 \(>3\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) ）；约1/2患者GH在对照值的 \(50\%\) 以内波动，不受抑制； 约 \(20\%\) 的患者升高，超过对照值的 \(50\%\) 。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）甲状腺功能亢进药物的分类、适应证和不良反应 1. 分类 主要有咪唑类（甲巯咪唑，卡比咪唑）和硫脲类（丙硫氧嘧啶）。作用机制： \(①\) 通过抑制过氧化酶活化，使无机碘氧化为活性碘减少，阻止甲状腺激素合成； \(②\) 丙硫氧嘧啶还可以抑制甲状腺素（ \(\mathrm{T_4}\) ）在外周组织中转化为三碘甲腺原氨酸（ \(\mathrm{T_3}\) ）； \(③\) 有轻度抑制免疫球蛋白生成，使甲状腺刺激抗体下降的作用。 2. 适应证 \(①\) 病情较轻，病程短，甲状腺较小者： \(②\) 儿童、青少年甲亢及甲亢伴妊娠者，或合并严重心、肝、肾等脏器疾病不宜手术者： \(③\) 甲状腺手术后复发而又不宜用 \(^{131}\mathrm{I}\) 放疗者： \(④\) \(^{131}\mathrm{I}\) 放疗前后的辅助治疗。 3. 不良反应 （1）粒细胞减少：咪唑类较丙硫氧嘧啶多见，多发生在最初用药后 \(2\sim 3\) 个月内，故治疗初期每周、以后每 \(2\sim 4\) 周查白细胞计数及分类，若白细胞计数 \(< 3.0\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 、中性粒细胞计数 \(< 1.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 应考虑停药观察。如继续下降应做骨髓检查，以了解造血功能。 （2）药疹：较为常见，轻者可用抗组胺药物，严重者停药。 （3）肝功能损害：咪唑类多导致胆汁淤积，丙硫氧嘧啶多导致变态反应性肝炎，转氨酶升高较明显且预后较差。 （二）糖尿病药物的分类和作用机制、适应证、禁忌证和不良反应 1. 口服降糖药物 （1）促胰岛素分泌剂 1）磺酰脲类：磺酰脲类的主要作用为刺激 \(\beta\) 细胞分泌胰岛素，使血糖下降。磺酰脲类药物作为单药治疗，主要应用于新诊断的2型糖尿病（T2DM）非肥胖患者、饮食和运动治疗血糖控制不佳者。不得用于1型糖尿病（T1DM），有严重并发症或 \(\beta\) 细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿 病、孕妇、哺乳期，大手术围手术期，对磺酰脲类过敏或有不良反应的患者。不良反应包括低血糖、体重增加、皮肤过敏、上腹不适、食欲减退等。 2）格列奈类：非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。不得用于T1DM，有严重并发症或β细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病、孕妇、哺乳期，大手术围手术期，对磺酰脲类过敏或有不良反应者。不良反应包括低血糖、体重增加、皮肤过敏、上腹不适、食欲减退等。 （2）双胍类：二甲双胍主要药理作用是通过抑制肝葡萄糖输出，改善外周组织对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。作为T2DM治疗的一线用药，可单用或联合其他药物。不得用于肾功能不全（肾小球滤过率 \(< 45\mathrm{ml / min}\) ）和T2DM合并严重代谢紊乱、外伤、手术、孕妇、哺乳期的患者。不良反应包括消化道反应、皮肤过敏、乳酸酸中毒。 （3）噻唑烷二酮类：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。不得用于T1DM或糖尿病酮症酸中毒患者，以及心力衰竭、活动性肝病、严重骨质疏松和骨折病史的患者。不良反应：本品与胰岛素或其他口服降糖药合用时，患者有发生低血糖的危险，必要时可减少合用药物的剂量。还与骨折和心力衰竭风险增加相关。 （4）α葡萄糖苷酶抑制剂：此类药品抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。不得用于胃肠道功能紊乱，儿童糖尿病、孕妇、哺乳期患者。肝肾功能不全者慎用。不良反应包括消化道反应、腹胀、排气增多。 （5）二肽基肽酶4（DPP-Ⅳ）抑制剂：该类药物通过抑制DPP-Ⅳ活性而减少胰高血糖素样肽1（GLP-1）的失活，提高内源性GLP-1活性。单独使用，或与其他口服降糖药物或胰岛素联合使用。该类药物不得用于T1DM患者或用于治疗糖尿病酮症酸中毒，不得用于有甲状腺髓样癌（MTC）既往史或家族史患者及多发性内分泌肿瘤2型（MEN2）患者。不良反应包括恶心、呕吐和腹泻。 （6）钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）：通过促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的作用。可单独使用，或与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用治疗T2DM。不得用于T1DM，T2DM \(\mathrm{GFR}< 45\mathrm{ml / min}\) 者可能出现泌尿生殖道感染，可能会引起酮症酸中毒。不良反应可能出现生殖泌尿道感染，部分可能增加截肢和骨折风险。 2.注射制剂 （1）GLP-1受体激动剂的分类和作用机制 1）短效制剂：对延迟胃排空作用较强，餐后血糖降低明显，如艾塞那肽、利司那肽。 2）长效制剂：对延迟胃排空作用较弱
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）糖尿病酮症酸中毒 1. 发病机制 糖尿病病情加重时,胰岛素缺乏导致三大代谢物质紊乱: \(①\) 血糖显著升高; \(②\) 脂肪分解增加,脂肪酸在肝脏 \(\beta\) 氧化产生大量乙酰辅酶A,无法进入三羧酸循环缩合成酮体; \(③\) 蛋白质分解增加,血液中成糖、成酮氨基酸均增加,导致血糖和血酮体升高。 2. 临床表现 根据酮症酸中毒的严重程度,临床分为轻、中、重度。 \(①\) 轻度:"三多一少"症状加重,酮体 \((+)\) ,无酸中毒; \(②\) 中度:酮体浓度升高,失代偿酮症酸中毒,pH降低,疲乏、恶心、呕吐,呼吸深快,呼气有烂苹果味; \(③\) 重度:严重酸中毒伴有脱水,尿量减少,血压下降,皮肤干燥,甚至意识障碍、昏迷。 3. 诊断标准 \(①\) 血糖 \(>16.7\mathrm{mmol / L}\) ; \(②\) 血酮体 \(>1.0\mathrm{mmol / L}\) ,或尿酮体阳性; \(③\) 酸中毒pH 降低，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大， \(\mathrm{HCO_3}^-\) 降低， \(\mathrm{CO_2}\) 结合力降低。 4. 治疗原则 \(①\) 补液纠正脱水； \((2)\) 小剂量胰岛素降糖； \((3)\) 纠正电解质及酸碱平衡失调； \((\widehat{\Delta})\) 处理诱发病和防治并发症； \((5)\) 护理。 （二）高渗高血糖综合征 1. 发病机制在急性感染、外伤、手术等诱因下，严重高血糖导致脱水、血浆渗透压升高为特点的一种糖尿病急性并发症。 2. 临床表现起初表现为口干、多饮、多尿，脱水加重后逐渐出现精神症状、反应迟钝、烦躁、淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷，晚期尿量明显减少。 3. 诊断标准血糖 \(>16.7\mathrm{mmol / L}\) ，血浆渗透压 \(>320\mathrm{mOsm / L}\) [血浆渗透压 \(= 2\times\) （钠 \(^+\) 钾） \(\mathrm{mmol / L}+\) 血糖 \(\mathrm{mmol / L}\) ]，酮体正常或轻度升高。 4. 治疗原则治疗原则与糖尿病酮症酸中毒相同，但病死率更高。补液治疗应更为积极小心，2小时补液量达到体重的 \(10\% \sim 15\%\) ，但应注意患者的容量负荷加重的风险。一般采用等渗生理盐水，休克改善后，若血渗透压 \(>350\mathrm{mOsm / L}\) 可改为 \(0.45\%\) 氯化钠溶液。 （三）低血糖症 1. 发病机制各种病因引起的血葡萄糖水平减低，以及相应的临床症状和体征，当血糖浓度回升后，症状和体征随之消退。生理情况下，人体通过神经信号、激素、代谢底物网络调控，将空腹血糖维持在 \(3.9\sim 6.1\mathrm{mmol / L}\) 。同时，人体存在拮抗低血糖的三道防线：第一道防线为胰岛素分泌减少；第二道防线为胰高血糖素分泌增加；第三道防线为肾上腺素、生长激素、糖皮质激素等分泌增加。 2. 临床表现交感神经兴奋症状和神经精神行为异常（大脑几乎完全依赖葡萄糖提供能量）。Whipple三联征： \(①\) 与低血糖一致的症状； \((2)\) 症状存在时，血糖 \(\leq 2.8\mathrm{mmol / L}\) （糖尿病患者 \(\leq 3.9\mathrm{mmol / L}\) ）； \((3)\) 补充糖后低血糖症状迅速缓解。 3. 诊断标准对于出现饥饿、心慌、手抖、冒冷汗等典型低血糖症状的患者（部分患者可无典型症状），第一步为明确低血糖的诊断：无糖尿病者血糖 \(\leq 2.8\mathrm{mmol / L}\) ，糖尿病患者血糖 \(\leq 3.9\mathrm{mmol / L}\) ；第二步为判断低血糖的病因，如降糖药物、酒精、全身疾病病史；第三步为考虑胰岛素瘤者需定位引起低血糖的病灶。 4. 治疗原则立即补充糖分，15分钟后复测血糖确认低血糖得到纠正，随后纠正导致低血糖的病因。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）病因 1. 格雷夫斯病（Graves disease，GD）是器官特异性自身免疫病之一。 2. GD的特征性自身抗体是TSH受体抗体（thyrotropinreceptor antibody，TRAb），TRAb包括甲状腺刺激性抗体（thyroid stimulating antibody，TSAb）、甲状腺刺激阻断性抗体（thyroid stimulating blocking antibody，TSBAb），TSAb是GD甲亢的致病抗体，存在于 \(90\%\) 以上的患者。 （二）临床表现 1. 高代谢症候群 （1）易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、大便次数增多或腹泻、女性月经稀少。 （2）可伴发周期性瘫痪，以亚洲青壮年男性多见。 （3）甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主，表现为近端肌肉进行性无力、萎缩。 2. 体征 （1）甲状腺肿：弥漫性肿大，质地中等，无压痛，随吞咽活动良好，可触及震颤，闻及血管杂音。 （2）眼征：可表现为单纯性突眼、浸润性突眼。 （3）皮肤：少数病例下肢胫骨前皮肤可见黏液性水肿。 （4）心血管系统表现：心率增快、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、心房颤动、脉压增大等。 （三）诊断 1. 高代谢症状和体征。 2. 甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实）。 3. 血清甲状腺激素水平增高、TSH减低。 4. 眼球突出和其他浸润性眼征。 5. 胫前黏液性水肿。 6. TRAb、TPOAb阳性。 以上标准中，第1、2、3项为诊断必备条件，第4、5、6项为诊断辅助条件。 1. 依靠放射性核素扫描和甲状腺超声检查GD的放射性核素扫描可见核素均质性地分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布。甲状腺自主高功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。甲状腺超声可以发现结节和肿瘤。 2. TRAb 阳性者见于GD。 （五）治疗 1. 根据患者情况可选择抗甲状腺药物（antithyroid drugs，ATD）治疗、放射性碘治疗和手术治疗。 2. ATD治疗 详见第六篇第二章第二节。 3. \(^{131}\mathrm{I}\) 放射碘治疗的机制是 \(^{131}\mathrm{I}\) 被甲状腺摄取后释放 \(\beta\) 射线，破坏甲状腺组织细胞，减少甲状腺激素产生。 （1）适应证： \(①\) 甲状腺肿大Ⅱ度以上； \((2)\) 对ATD过敏； \((3)\) ATD治疗或手术治疗后复发； \((\widehat{\Delta})\) 甲亢合并心、肝、肾等脏器功能损害； \((5)\) 甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少； \((6)\) 拒绝手术治疗或有手术禁忌证； \((7)\) 浸润性突眼。妊娠和哺乳期禁止放射碘治疗。 （2）并发症：放射性甲状腺炎、诱发甲状腺危象、加重活动性眼病。 4. 手术治疗 （1）适应证： \(①\) 甲状腺显著肿大（大于 \(80\mathrm{g}\) ），有压迫症状； \((2)\) 中、重度甲亢，长期服药无效、停药复发或不能坚持服药者； \((3)\) 胸骨后甲状腺肿； \((\widehat{\Delta})\) 细针穿刺细胞学（FNAC）证实甲状腺癌或怀疑恶变； \((5)\) ATD治疗无效或过敏的妊娠患者，手术需要在妊娠中期（4～6个月）施行。 （2）禁忌证： \(①\) 合并较重心、肝、肾疾病，不能耐受手术； \((2)\) 妊娠早期（1～3个月）和晚期（7～9个月）。妊娠早期和晚期手术可出现流产和麻醉剂致畸不良反应。 5. 其他治疗 （1）碘剂：复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。 （2）β受体阻滞剂： \(①\) 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用； \((2)\) 阻断外周组织 \(\mathrm{T_4}\) 向 \(\mathrm{T_3}\) 的转化。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）临床表现 皮质醇增多症又称库欣综合征，是由多种原因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，主要临床表现为满月脸、水牛背、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、高血压、高血糖和骨质疏松等。病因有多种，因垂体分泌ACTH过多所致者称为库欣病。典型的病例比较容易诊断。患者有特殊的外貌，视诊即可明确诊断。有些病例需经过比较详细的实验室检查才能确诊。 1. 特征性外貌 患者大多呈特征性外观，满月脸，向心性肥胖，腹部膨隆，而四肢显得相对细小，锁骨上及颈背部有脂肪堆积，形成水牛背。紫纹也为本病特征性表现之一。 2. 心血管系统 约 \(75\%\) 的皮质醇增多症有高血压。长期高血压可导致心、肾、视网膜的病理变化。 3. 精神症状 约2/3患者有精神症状。 4. 性腺功能障碍 女性多数有月经紊乱或闭经，且多伴有不孕。男患者睾丸小而软，男性特征减少，性欲减退，勃起功能障碍及前列腺缩小。 5. 糖代谢紊乱 为本病重要表现之一。 6. 电解质紊乱 大量的皮质醇有潴钠、排钾作用，从而引起高血压、水肿、多尿、低血钾。7. 骨质疏松 由于皮质醇促进蛋白分解，骨基质减少，钙的沉着受影响，导致骨质疏松。8. 对感染抵抗力减弱 皮肤真菌感染多见。9. 皮肤色素沉着 多见于异位ACTH综合征患者。 （二）诊断 包括功能诊断，病因诊断（ACTH依赖性还是ACTH非依赖性皮质醇增多症），定位诊断（垂体、肾上腺、异位）。皮质醇增多症诊断程序包括典型的临床表现，以及相关检验、检查。 1. 实验室检验 （1）血常规：红细胞和血红蛋白增多，中性粒细胞增高，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞减少。（2）血生化：血钾偏低，血糖偏高，葡萄糖耐量试验减退。（3）皮质醇：血浆皮质醇水平增高，且昼夜节律消失。24小时尿游离皮质醇、尿17-羟皮质类固醇、尿17-酮皮质类固醇升高。（4）地塞米松抑制试验（详见本篇第四章第二节）。（5）ACTH浓度测定：测定ACTH可用于皮质醇增多症患者的病因诊断，即鉴别ACTH依赖性和ACTH非依赖性皮质醇增多症。（6）促肾上腺皮质激素释放激素兴奋试验。 2. 影像学检查 （1）鞍区磁共振成像（MRI）：推荐对所有ACTH依赖性皮质醇增多症患者进行垂体增强MRI或垂体动态增强MRI。（2）肾上腺影像学检查：肾上腺影像学包括超声、CT、MRI检查，对诊断ACTH非依赖性皮质醇增多症患者有很重要的意义。首选双侧肾上腺CT薄层（ \(2\sim 3\mathrm{mm}\) ）增强扫描。（3）双侧岩下窦插管取血：创伤性介入检查，在双侧岩下窦、外周静脉同时取血测定ACTH。 （三）治疗原则 1. 库欣病 \(①\) 垂体瘤摘除术： \(②\) 垂体放射治疗： \(③\) 肾上腺切除术： \((\widehat{\Delta})\) 药物治疗。 2. ACTH非依赖性皮质醇增多症 （1）肾上腺肿瘤：手术治疗 （2）双侧肾上腺增生：手术切除后糖皮质激素替代治疗。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 概述原发性醛固酮增多症简称原醛症，是由肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌增多，导致潴钠、排钾、体液容量扩增、肾素－血管紧张素系统受抑制，表现为高血压和低血钾的临床综合征。 2. 病因分类根据病因主要分为5型，即醛固酮瘤、特发性醛固酮增多症（特醛症）、糖皮质激素可治性醛固酮增多症、醛固酮癌、异位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌。 3. 病理生理过量的醛固酮引起潴钠、排钾，细胞外液扩张，血容量增多，血管壁内及血液循环钠离子浓度增加，血管对去甲肾上腺素的反应增强等原因引起高血压。大量失钾引起一系列神经、肌肉、心脏及肾的功能障碍。细胞内钾离子丢失后，钠离子、氢离子增加，细胞内pH下降，细胞外液氢离子减少，pH上升呈碱血症。 4. 临床表现 （1）高血压：为最常出现的症状，部分患者可呈难治性高血压。 （2）神经、肌肉功能障碍： \(①\) 肌无力及周期性瘫痪； \((2)\) 肢端麻木，手足搐。 （3）肾脏表现： \(①\) 慢性失钾致肾小管上皮细胞呈空泡变性，浓缩功能减退，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮； \((2)\) 常易并发尿路感染； \((3)\) 尿蛋白增多。 （4）心脏表现： \(①\) 心电图呈低血钾图形； \((2)\) 心律失常，较常见者为阵发性室上性心动过速，最严重时可发生心室颤动。 （5）其他表现：儿童患者有生长发育障碍，与长期缺钾等代谢紊乱有关。缺钾时胰岛素的释放减少，作用减弱，可出现糖耐量减低。 5. 实验室检查 （1）血、尿生化检查： \(①\) 低血钾； \((2)\) 高血钠； \((3)\) 碱血症； \((4)\) 尿钾高。 （2）尿液检查： \(①\) 尿pH为中性或偏碱性； \((2)\) 尿比重通常在 \(1.010\sim 1.018\) ； \((3)\) 部分患者有蛋白尿。 （3）醛固酮测定：血浆、尿醛固酮均增高。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）临床特征 肾上腺皮质各层及髓质可被破坏， \(90\%\) 腺体受累时可出现明显临床症状。 1. 盐皮质激素不足。 2. 皮质醇不足。 3. 肾上腺危象 肾上腺皮质急剧破坏或未经充分治疗的慢性病变，遇应激等情况，病情可突然恶化，引发肾上腺危象。临床表现为高热、吐泻、脱水、低血压、低钠血症、低血糖、意识障碍等，终致休克、昏迷甚至死亡。 （二）诊断及鉴别诊断 1. 诊断 典型的临床表现、血和尿皮质醇水平低、血ACTH水平是区别原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症的重要指标。诊断明确后，应确定病因，检查肾上腺、甲状腺、胰腺抗体，进行肾上腺和蝶鞍CT和MRI检查。 2. 鉴别诊断 需与一些慢性消耗性疾病鉴别，如恶性肿瘤、肺结核、慢性胰腺炎等。最具诊断价值的是ACTH兴奋试验。 （三）治疗方法 1. 一般治疗 膳食中注意补充碳水化合物、蛋白质、维生素及盐类。 2. 糖皮质激素替代治疗 一经确诊，即应补充，且需维持终生；首选氢化可的松或醋酸泼尼松，应激时增量 \(2\sim 3\) 倍。 3. 盐皮质激素 经足量食盐摄入仍不足以维持水、钠平衡及正常血压或症状明显时可给予氤氢可的松、11-去氧皮质酮等。 4. 去除病因 对有活动性结核者应积极抗结核治疗。 （四）肾上腺危象的治疗 初始给予氢化可的松或琥珀酸氢化可的松每次 \(100\sim 200\mathrm{mg}\) ，以后 \(100\mathrm{mg}\) ，每6小时1次，病情好转逐渐减量；糖皮质激素替代仍难以维持血压时可用氤氢可的松；维持水、电解质及酸碱平衡，防治低血糖；处理并发症，包括积极抗感染、纠正休克等。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 血脂异常定义是指血清中胆固醇（cholesterol，CH）、甘油三酯（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平降低。血浆脂蛋白是载脂蛋白和CH、TG、磷脂等组成的大分子复合物，根据密度不同，从小到大分为6类，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白、脂蛋白a。 2. 血脂异常临床分类分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度蛋白胆固醇血症。 3. 血脂异常的临床表现主要包括黄色瘤、早发角膜环、脂血症眼底，以及脂质在血管内皮下沉积引起动脉粥样硬化。 4. 血脂异常的诊断采用《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的标准（表6-3-2）。 表6- 3- 2 血脂异常诊断及分层标准 单位：mmol/L 5. 血脂异常的治疗原则建议根据ASCVD危险程度制订干预策略，同时将降低LDL- C作为首要指标，首选他汀类调脂药物。治疗方式包括生活方式干预、调脂药物治疗（他汀类、贝特类、烟酸类、肠道CH吸收抑制剂、胆酸螯合剂等）、脂蛋白血浆置换、手术治疗。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）口服葡萄糖耐量试验 1. 意义口服葡萄糖耐量试验（OGTT）是一种葡萄糖负荷试验，用以了解胰岛 \(\beta\) 细胞功能和机体对血糖的调节能力，观察患者耐受葡萄糖的能力，是诊断糖尿病的确诊试验，已被广泛应用于临床。 2. 方法在无摄入热量8小时后，清晨空腹，成人口服含 \(75\mathrm{g}\) 无水葡萄糖的水溶液，儿童按每千克体重 \(1.75\mathrm{g}\) 计算，总量不超过 \(75\mathrm{g}\) \(5\sim 10\) 分钟内饮完，测定空腹及开始饮葡萄糖水溶液后2小时静脉血浆葡萄糖。需注意急性疾病或应激情况下不宜行OGTT。 3. 结果判读 见本篇第三章第一节糖尿病。 （二）甲状腺功能测定结果判读 1. 血清游离三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine， \(\mathrm{FT}_{3}\) ）、血清游离甲状腺素（free thyroxine， \(\mathrm{FT}_{4}\) ）不受甲状腺激素结合蛋白的影响，直接反映甲状腺功能状态，其灵敏度和特异度高于血清总三碘甲腺原氨酸（total triiodothyronine， \(\mathrm{TT}_{3}\) ）、血清总甲状腺素（total thyroxine， \(\mathrm{TT}_{4}\) ）。只有游离的激素浓度才能确切反映甲状腺功能，尤其是在妊娠、雌激素治疗、血中蛋白质含量异常的情况下，更为重要。认为联合测定 \(\mathrm{FT}_{3}\) 、 \(\mathrm{FT}_{4}\) 和超敏促甲状腺激素（TSH），是甲状腺功能评估的首选方案和第一线指标。 \(\mathrm{FT}_{3}\) 、 \(\mathrm{FT}_{4}\) 升高见于甲亢； \(\mathrm{FT}_{3}\) 、 \(\mathrm{FT}_{4}\) 减低见于甲减、垂体功能减退及严重全身性疾病等。 2. \(\mathrm{TT}_{3}\) 、 \(\mathrm{TT}_{4}\) 在血液中大于 \(99\%\) 的 \(\mathrm{T}_{3}\) 、 \(\mathrm{T}_{4}\) 与血浆蛋白结合，其中主要与甲状腺素结合球蛋白结合，只有约占血浆总量 \(0.4\%\) 的 \(\mathrm{T}_{3}\) 和 \(0.04\%\) 的 \(\mathrm{T}_{4}\) 为游离的，而只有游离的 \(\mathrm{T}_{3}\) 、 \(\mathrm{T}_{4}\) 才能进入靶细胞发挥作用，与蛋白结合的部分则对游离的 \(\mathrm{T}_{3}\) 、 \(\mathrm{T}_{4}\) 起调节稳定作用。 \(\mathrm{TT}_{3}\) 、 \(\mathrm{TT}_{4}\) 是包括了与蛋白结合者的总量，受血浆蛋白的量和结合力变化的影响，此时应测定 \(\mathrm{FT}_{4}\) 和 \(\mathrm{FT}_{3}\) 才能有效地评价甲状腺功能。 3. TSH 由垂体前叶分泌，其分泌受下丘脑促甲状腺激素的兴奋性影响，生长抑素的抑制 性影响及外周甲状腺激素水平的负反馈调节。在甲状腺功能改变时，TSH的变化较 \(\mathrm{T}_3\) 、 \(\mathrm{T}_4\) 更迅速而显著，所以血中TSH是反映下丘脑- 垂体- 甲状腺轴功能的敏感指标，尤其是对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断有重要意义。 （三）禁水加压素试验 1. 方法 禁水时间视患者多尿程度而定，一般从夜间开始，重症患者可在白天进行。禁水 \(6\sim 16\) 小时，记录禁水期间每 \(1\sim 2\) 小时的血压、体重、尿量、尿渗透压等，当尿渗透压达到高峰平顶（连续两次尿渗透压差小于 \(30\mathrm{mOsm / kg}\) ），采血测血浆渗透压，然后立即皮下注射加压素5U，注射后1小时和2小时测尿渗透压。 2. 临床意义 鉴别正常人、精神性多饮、垂体性尿崩症和肾性尿崩症。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
地塞米松抑制试验的原理、方法和临床意义如下。 （1）原理：正常情况下，垂体分泌ACTH受到血浆皮质醇水平调节，外源性给予糖皮质激素，可以抑制垂体ACTH分泌水平进而降低循环中的血、尿皮质醇水平。通过观察服用地塞米松后的皮质醇水平，可以帮助判断皮质醇分泌调控是否依赖于ACTH水平，以及皮质醇分泌增多的病灶来源。 （2）方法 1）小剂量地塞米松抑制试验：每6小时口服地塞米松 \(0.5\mathrm{mg}\) 或每8小时服 \(0.75\mathrm{mg}\) ，连服2日；或午夜口服地塞米松 \(1\mathrm{mg}\) ，分别于服药前及第2日上午8:00测定血浆皮质醇或尿17-羟皮质类固醇。 2）大剂量地塞米松抑制试验：地塞米松 \(2\mathrm{mg}\) ，每6小时口服一次，连服2日，服药前1日及服药第2日上午8:00采血测定血浆皮质醇水平或尿17-羟皮质类固醇。 （3）临床意义 1）小剂量地塞米松抑制试验：与基础值相比，第2日尿17-羟皮质类固醇不能被抑制到基础值 \(50\%\) 以下，或尿游离皮质醇不能被抑制在 \(55\mathrm{mmol} / 24\mathrm{h}\) 以下，可确诊为皮质醇增多症。 2）大剂量地塞米松抑制试验：血皮质醇或尿游离皮质醇抑制水平 \(< 50\%\) 考虑库欣病， \(\geq 50\%\) 考虑原发肾上腺疾病或异位ACTH综合征。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 血浆醛固酮/肾素活性比值（aldosterone to renin ratio，ARR）测定ARR是原发性醛固酮增多症最常用的检出指标，已被广泛应用于临床，可以很大程度上提高该病的检出率，使部分患者得到早期诊断和治疗。若ARR[血浆醛固酮单位：ng/dl，肾素活性单位：ng/（ml·h）]>30提示原发性醛固酮增多症可能性， \(>50\) 具有诊断意义。 2. 动态试验（主要用于鉴别醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症）上午直立位前后血浆醛固酮浓度的变化：正常人隔夜卧床，上午8:00测血浆醛固酮，继而保持卧位到中午12:00，血浆醛固酮浓度下降，与血浆ACTH、皮质醇浓度的下降相一致；如取立位时，则血浆醛固酮上升，这是由于站立后肾素-血管紧张素升高的作用超过ACTH的影响。特发性醛固酮增多症患者在上午8:00—12:00取立位时血浆醛固酮上升明显，并超过正常人，主要是由于患者站立后血浆肾素有 轻度升高，加上此病对血管紧张素敏感性增强所致；醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升反而下降，这是因为患者肾素- 血管紧张素系统受抑制更严重，立位后也不能升高，而ACTH浓度下降的影响更为明显。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）医学营养治疗 医学营养治疗是糖尿病的基础管理措施，根据患者具体情况（体重、活动量、营养状态、病情、生活习惯等）计算全天总热量，合理、均衡分配各种营养物质，帮助患者恢复并维持合理体重的一种治疗，是糖尿病治疗的基础，也是糖尿病综合管理的重要一环。 （二）营养食谱的制订方法 1. 控制总热量 （1）第一步：计算理想体重，理想体重（kg） \(=\) 身高-105cm。 （2）第二步：结合患者的体力活动强度，计算总热量需求（全天总热量 \(=\) 理想体重 \(\times\) 个体体力活动的需求量）。成年人完全卧床 \(15\sim 20\mathrm{kcal / kg}\) ，休息状态 \(25\sim 30\mathrm{kcal / kg}\) ，轻体力劳动 \(30\sim\) \(35\mathrm{kcal / kg}\) ，重体力劳动 \(40\mathrm{kcal / kg}\) 以上（1kcal \(= 4.1868\mathrm{kJ}\) ）。 （3）第三步：患者目前体重低于理想体重者增加 \(10\% \sim 20\%\) 的能量摄入，肥胖者减少能量摄 入，直至达到理想体重的 \(\pm 5\%\) 以内。 2. 均衡分配营养物质 每餐应包括碳水化合物（ \(50\% \sim 60\%\) ）、蛋白质（ \(15\% \sim 20\%\) ）、脂肪（ \(25\% \sim 30\%\) ）、膳食纤维（ \(25 \sim 30 \mathrm{~g} / \mathrm{d}\) ）、矿物质、维生素、水。每 \(1 \mathrm{~g}\) 碳水化合物和蛋白质产生 \(16.74 \mathrm{~kJ}\) （4kcal）能量，每 \(1 \mathrm{~g}\) 脂肪产生 \(37.67 \mathrm{~kJ}\) （9kcal）能量。 3. 合理分配餐次 早中晚餐热量配比 \(1:2:2\) 或 \(1:1:1\) ，注意保持规律的进餐时间，无低血糖等特殊情况时避免随意加餐。 4. 随访 以上仅是估算，在治疗过程中随访调整十分重要，坚持医学营养饮食。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 痛风急性发作主要临床特点 \(①\) 多见于40岁以上男性； \(②\) 多在午夜或清晨突然发病，症状在数小时内达到高峰； \(③\) 受累关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或虫蚀样，数小时后出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍； \(④\) 单侧第1跖趾关节受累最常见，其余为趾、踝、膝关节等； \(⑤\) 关节急性发作呈自限性，多数可自行缓解。 2. 痛风特征体征 \(①\) 多数侵犯单个关节； \(②\) 单侧第1跖趾关节最常见； \(③\) 受累关节及软组织呈暗红色，肿胀明显伴局部皮温增高； \(④\) 典型痛风石位于耳郭，也见于跗趾、指、腕、膝处； \(⑤\) 慢性痛风，关节可见僵直畸形。 3. 影像学表现 慢性痛风或反复发作的患者因尿酸盐沉积关节造成关节软骨下骨质破坏，出现囊性变、虫蚀样、穿凿样缺损，边界较清的典型影像学改变。 4. 痛风急性发作期治疗 为对症抗炎治疗，治疗目标是尽快且温和地终止急性发作；预防关节炎反复。临床上常用抗炎药： \(①\) NSAID，缓解急性痛风症状一线用药，常用药物有吲哚美辛、洛索洛芬钠、依托考昔等； \(②\) 秋水仙碱： \(③\) 糖皮质激素，对急性痛风有显著的疗效，用于不耐受NSAID、秋水仙碱或肾功能不全患者。 5. 降尿酸药物 根据患者尿酸排泄水平、肾小球滤过率、有无痛风石等情况选择降尿酸药物。常用的降尿酸药物种类： \(①\) 促进尿酸排泄药物，如苯溴马隆、丙磺舒； \(②\) 抑制尿酸生成药物，如非布司他、别嘌醇； \(③\) 尿酸氧化酶，如普瑞凯希。 6. 关节液偏振光显微镜检查或痛风石活检 对疑诊痛风患者的诊断及治疗具有指导意义。 7. 分类标准 1977年ACR急性痛风关节炎分类标准： （1）关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 （2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 （3）具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项： 1）急性关节炎发作 \(>1\) 次。 2）炎症反应在1日内达高峰。 3）单关节炎发作。 4）可见关节炎红。 5）第1跖趾关节疼痛或肿胀。 6）单侧第1跖趾关节受累。 7）单侧骨关节受累。 8）可疑痛风石。 9）高尿酸血症。 10）不对称关节内肿胀（X线证实）。 11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）。 12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）病因 1. 甲状腺性甲减占 \(90\%\) 以上，主要病因： \(①\) 炎症，如免疫反应或病毒感染等所致的桥本甲状腺炎是自发性甲减中最常见的病因； \(②\) 放疗，常见于 \(^{131}\mathrm{I}\) 放疗后； \(③\) 甲状腺大部或全部手术切除后； \(④\) 严重缺碘或长期过度摄碘； \(⑤\) 某些遗传因素； \(⑥\) 其他原因。 2. 垂体性甲减由于垂体疾病引起促甲状腺激素（TSH）不足而发生继发性甲减，可由肿瘤、手术治疗和产后垂体缺血、坏死所致，后者腺垂体被广泛破坏，多表现为多种垂体促靶腺激素分泌减少。 3. 下丘脑性甲减又称三发性甲减，由促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌不足所致的TSH及甲状腺激素分泌功能低下而引起。可由下丘脑肿瘤、炎症、肉芽肿和放疗等所致。 4. 甲状腺激素抵抗综合征少见。特点是体内靶组织、靶器官对甲腺激素的反应降低或丧失，分为全身型、周围型和中枢型。除中枢型外，血中 \(\mathrm{T}_{3}\) \(\mathrm{T}_{4}\) 多增高，临床表现为明显的甲减综合征。 5. 消耗性甲减 可发生于患血管瘤或其他肿瘤的儿童和体外循环心脏手术患者。 6. 医源性甲减 抗甲状腺药物引起。 （二）临床表现 成年型甲减一般可表现为畏寒、少汗、乏力、懒言少动。典型黏液性水肿者呈表情淡漠、面色苍白、水肿。皮肤干燥、增厚、粗糙、脱屑，踝部呈非凹陷性水肿，毛发干燥稀疏。因贫血或胡萝卜素血症，手掌和足掌呈姜黄色。体重增加。女性月经量增多。 （三）诊断 1. 甲减的症状和体征。 2. 甲状腺激素测定 血清TSH增高、 \(\mathrm{FT}_{4}\) 减低为原发性甲减。 3. 病因诊断TPOAb阳性，结合甲状腺彩超表现可考虑甲减的疾病为自身免疫甲状腺炎。 4. 定位诊断原发性甲减者FT下降、TSH升高；继发性垂体性甲减者TSH、 \(\mathrm{FT}_{3}\) \(\mathrm{FT}_{4}\) 同时下降；三发性甲减的诊断有赖于TRH兴奋试验。 （四）鉴别诊断 甲减主要应与贫血、肾炎、特发性水肿及低 \(\mathrm{T}_{3}\) 综合征进行鉴别。 1. 贫血甲减患者可表现为贫血，常伴月经量多、食欲减低和胃酸缺乏。而贫血患者常伴有怕冷、乏力。原发性甲减的甲状腺激素低下，TSH升高。 2. 肾炎肾炎慢性肾功能不全的患者，常表现为血清 \(\mathrm{T}_{3}\) 下降。肾炎多是凹陷性水肿，甲减多为非凹陷性水肿。 3. 特发性水肿甲减患者除水肿外常伴有怕冷、食欲低下、皮肤粗糙、心率慢、便秘等代谢低下的表现，而肾炎蛋白尿明显。 4. 低 \(\mathrm{T}_{3}\) 综合征 特点是低 \(\mathrm{T}_{3}\) 、高反 \(\mathrm{T}_{3}\) 、TSH正常。 （五）甲减的治疗 1. 左甲状腺素（L- \(\mathrm{T}_{4}\) ）是目前使用最广泛的甲减替代治疗药物。L- \(\mathrm{T}_{4}\) 在体内可转变为 \(\mathrm{T}_{3}\) 故血中 \(\mathrm{T}_{3}\) 水平亦可升高。作用较慢而持久，服药后1个月疗效明显。成年患者L- \(\mathrm{T}\) 替代剂量为 \(50\sim 200\mu \mathrm{g / d}\) ，平均 \(125\mu \mathrm{g / d}\) 。按照体重计算的剂量是 \(1.6\sim 1.8\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) ；儿童需要较高的剂量，约为 \(2.0\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) ；老年患者则需要较低的剂量，约为 \(1.0\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) ；妊娠时的替代剂量需要增加 \(30\% \sim 50\%\) ；甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代，约为 \(2.2\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 。 2. 黏液性水肿治疗 黏液性水肿昏迷的治疗包括去除或治疗诱因，补充甲状腺激素、保温、辅助呼吸，低血压和严重贫血者输注全血和静脉输注氢化可的松。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
由考核题引出（3 道）
A1 单选题 亚急性甲状腺炎：一过性甲亢 + 摄碘率降低（分离现象） （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】NSAIDs，重症用糖皮质激素；β受体阻滞剂控制症状。
A. 一过性甲功升高伴摄碘率降低（分离现象） ✓
B. TSH 显著升高伴摄碘率升高
C. 甲状腺过氧化物酶抗体显著升高
D. 甲状腺球蛋白抗体显著升高
E. 血降钙素升高
解析：亚甲炎因甲状腺滤泡破坏出现一过性甲亢与摄碘率降低的分离现象，血沉增快。
A2 病例摘要题 发作性空腹低血糖 + 加餐缓解 → 胰岛素瘤（Whipple 三联征） （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【定位】胰腺影像、超声内镜。
【处理要点】手术切除。
解析：发作性空腹低血糖（血糖1.3mmol/L），加餐可缓解，提示胰岛素瘤（Whipple三联征）。
A1 单选题 闭经 + 溢乳 → 首选检测血清 PRL（泌乳素） （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】溴隐亭/卡麦角林；垂体 MRI 定位。
A. PRL ✓
B. FSH
C. GH
D. ACTH
E. LH
解析：闭经+溢乳提示高泌乳素血症/泌乳素微腺瘤，首选检测血清 PRL。
例题库（130 道 · 内科考点及案例精析）
内分泌与代谢性疾病的分类和发病机制 9 道
A1 单选题 2. 甲状腺功能减退症按病变发生的部位分类，最常见的是 答案 A
A. 原发性甲状腺功能减退 ✓
B. 垂体性甲状腺功能减退
C. 继发性甲状腺功能减退
D. 三发性甲状腺功能减退
E. 甲状腺激素抵抗综合征
解析：本题考查甲减的分类和病因。甲减按病变发生的部位可分为原发性甲减、中枢性甲减和甲状腺激素抵抗综合征，其中最常见的为原发性甲减，是由甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的 \(95\%\) 以上。
A1 单选题 3. 功能性垂体瘤中最常见的是 答案 B
A. GH瘤
B. PRL瘤 ✓
C. ACTH瘤
D. TSH瘤
E. LH/FSH瘤
解析：本题考查垂体瘤的分类。垂体瘤根据肿瘤细胞有无合成和分泌激素的功能，将垂体肿瘤分为功能性垂体瘤和无功能性垂体瘤。功能性垂体瘤可按其分泌的激素命名，如催乳素（PRL）瘤、生长激素（GH）瘤、ACTH瘤、促甲状腺激素（TSH）瘤、黄体生成素/促卵泡激素（LH/FSH）瘤及混合瘤等。其中以PRL瘤最常见，其次为GH瘤和ACTH瘤，TSH瘤和LH/FSH瘤少见。
A1 单选题 （2）该病的致病抗体是 答案 B
A. 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）
B. 甲状腺刺激性抗体（TSAb） ✓
C. 甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）
D. 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）
E. 甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
解析：本题考查Graves病的病因和发病机制。Graves病的特征性自身抗体是TSH受体抗体，其中包括甲状腺刺激性抗体、甲状腺刺激阻断性抗体。甲状腺刺激性抗体是Graves病甲亢的致病抗体，存在于 \(90\%\) 以上的患者。
A1 单选题 （2）经补充浓钠治疗，血钠无明显增高。下列实验室检查对诊断的意义较小的是 答案 E
A. 血浆基础ACTH
B. 血浆基础皮质醇
C. 24小时尿电解质
D. ACTH兴奋试验
E. 肝功能 ✓
解析：本题考查肾上腺皮质功能减退症的诊断。明确肾上腺皮质功能减退需要检查垂体分泌的ACTH、肾上腺分泌的皮质醇进一步验证是否存在肾上腺皮质功能减退及为原发性还是继发性。此外，由于肾上腺皮质激素主要调控水、盐代谢，因此需检查血电解质、尿电解质。肝功能对明确肾上腺疾病的诊断意义不大。
A1 单选题 最易引起抗利尿激素分泌失调综合征的肺癌是 答案 E
A. 肺大细胞癌
B. 肺腺癌
C. 肺炎癌
D. 肺鳞状细胞癌
E. 肺小细胞癌 ✓
解析：本题考查伴瘤内分泌综合征的相关知识。伴瘤内分泌综合征也称异位激素分泌综合征，包括起源于非内分泌组织的肿瘤产生了某种激素，或是起源于某内分泌腺的肿瘤，除产生此内分泌腺正常分泌的激素外，还释放其他激素。抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）常见病因为肺小细胞癌（或燕麦细胞癌），约 \(80\%\) 的SIADH患者由此引起。
A3 病例组题 患者，男，32岁。因“心悸、出汗、消瘦3个月”就诊。体格检查：轻度突眼，甲状腺I度大，质软，无压痛，心率110次/min，律齐，双手细颤 \((+)\) 。辅助检查： \(\mathrm{FT}... 答案 C
A. 单纯性甲状腺肿
B. 亚急性甲状腺炎
C. Graves病 ✓
D. 桥本甲状腺炎
E. 无痛性甲状腺炎
解析：本题考查甲状腺毒症的常见原因。甲状腺毒症可分为甲亢类型和非甲亢类型。甲亢类型包括Graves病、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等；非甲亢类型包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。本例患者符合甲亢，且该患者 \(\mathrm{TRAb(+)}\) ，最可能的诊断是Graves病。
A3 病例组题 患者，男，32岁。因“心悸、出汗、消瘦3个月”就诊。体格检查：轻度突眼，甲状腺I度大，质软，无压痛，心率110次/min，律齐，双手细颤 \((+)\) 。辅助检查： \(\mathrm{FT}... 答案 B
A. 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）
B. 甲状腺刺激性抗体（TSAb） ✓
C. 甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）
D. 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）
E. 甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
解析：本题考查Graves病的病因和发病机制。Graves病的特征性自身抗体是TSH受体抗体，其中包括甲状腺刺激性抗体、甲状腺刺激阻断性抗体。甲状腺刺激性抗体是Graves病甲亢的致病抗体，存在于 \(90\%\) 以上的患者。
A3 病例组题 患者，男，45岁。因“食欲缺乏、乏力、面部变黑1年”就诊。有肺结核病史。体格检查：体型偏瘦，齿龈、双手皮肤褶皱处及乳晕变黑。实验室检查：血钾 \(5.6\mathrm{mmol / L}\) ，... 答案 B
A. 继发性肾上腺皮质功能减退症
B. 原发性肾上腺皮质功能减退症 ✓
C. 皮肤黑变病
D. 库欣病
E. 原发性醛固酮增多症
解析：本题考查肾上腺皮质功能减退症的原因及发病机制。肾上腺皮质功能减退症分为原发性和继发性。原发性肾上腺皮质功能减退症是由于双侧肾上腺绝大部分受损，导致肾上腺皮质激 素分泌减少，由于反馈调节ACTH及黑素细胞刺激素分泌增高，表现为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，常伴有血钠降低、血钾增高。其常见病因为肾上腺结核。
A3 病例组题 患者，男，45岁。因“食欲缺乏、乏力、面部变黑1年”就诊。有肺结核病史。体格检查：体型偏瘦，齿龈、双手皮肤褶皱处及乳晕变黑。实验室检查：血钾 \(5.6\mathrm{mmol / L}\) ，... 答案 E
A. 血浆基础ACTH
B. 血浆基础皮质醇
C. 24小时尿电解质
D. ACTH兴奋试验
E. 肝功能 ✓
解析：本题考查肾上腺皮质功能减退症的诊断。明确肾上腺皮质功能减退需要检查垂体分泌的ACTH、肾上腺分泌的皮质醇进一步验证是否存在肾上腺皮质功能减退及为原发性还是继发性。此外，由于肾上腺皮质激素主要调控水、盐代谢，因此需检查血电解质、尿电解质。肝功能对明确肾上腺疾病的诊断意义不大。
内分泌兴奋/抑制试验的原理、步骤、意义 4 道
A1 单选题 不可用于诊断生长激素缺乏性侏儒症的试验有 答案 C
A. 精氨酸兴奋试验
B. 溴吡斯的明兴奋GH试验
C. 禁水加压试验 ✓
D. 胰岛素低血糖兴奋试验
E. 左旋多巴兴奋试验
解析：本题考查内分泌兴奋试验的原理、步骤和意义。精氨酸可通过抑制生长激素分泌而促进垂体GH的分泌。溴吡斯的明通过抑制胆碱酯酶提高中枢神经乙酰胆碱水平，刺激垂体GH释放。胰岛素低血糖兴奋试验可通过标准量的短效胰岛素引起低血糖，以检测GH的储备功能。左旋多巴在体内转化为多巴胺或去甲肾上腺素，兴奋下丘脑- 垂体刺激GHRH- GH的释放。禁水加压试验是鉴别正常人、精神性多饮、中枢性或肾性尿崩症最重要的试验，故选项C正确。
A2 病例摘要题 患者，女，36岁。因“头痛伴闭经5月余”就诊。体格检查：身高 \(160\mathrm{cm}\) ，体重 \(76\mathrm{kg}\) ，血压 \(170 / 100\mathrm{mm... 答案 C
A. 血清催乳素测定
B. 卡托普利醛固酮抑制试验
C. 血浆皮质醇检查 ✓
D. 小剂量地塞米松抑制试验
E. 大剂量地塞米松抑制试验
解析：本题考查内分泌抑制试验，即小剂量地塞米松抑制试验和大剂量地塞米松抑制试验的意义。患者具备皮质醇增多症的典型临床症状及体征，但血浆皮质醇检查是疾病确诊的首选检测指标。小剂量地塞米松抑制试验可用于与单纯性肥胖、高血压、糖尿病及多囊卵巢综合征的鉴别诊断。大剂量地塞米松试验是明确皮质醇增多症的病因并进行病灶定位的检查。故选项C正确。
A1 单选题 肾上腺腺瘤所致原发性醛固酮增多症的确诊试验是 答案 A
A. 卡托普利醛固酮抑制试验 ✓
B. 可乐定抑制试验
C. ACTH兴奋试验
D. 大剂量地塞米松抑制试验
E. 小剂量地塞米松抑制试验
解析：本题考查内分泌抑制试验，即卡托普利醛固酮抑制试验、可乐定抑制试验、小剂量地塞米松抑制试验、大剂量地塞米松抑制试验及ACTH兴奋试验的意义。正常或原发性高血压患者行卡托普利醛固酮抑制试验后，血浆醛固酮水平被抑制到 \(15\mathrm{ng / dl}\) 以下，而原发性醛固酮增多症患者血浆醛固酮水平不被抑制，故选项A正确。
A2 病例摘要题 患者，男，45岁。因“多尿、多饮3个月，其间发作性心悸、冷汗2次”就诊。近3个月较前尿量增多，有口干、多饮，2次午餐前出现心悸、冷汗、手抖，明显饥饿感，曾查即刻血糖为 \(3.2\mathrm{... 答案 C
A. 糖化血红蛋白检查
B. 口服葡萄糖（75g）耐量试验
C. 胰岛素及C肽释放试验 ✓
D. 血酮体测定
E. 尿白蛋白/尿肌酐
解析：本题考查内分泌兴奋试验，即胰岛素及C肽释放试验的意义。该试验可评价胰岛 \(\beta\) 细胞功能，根据葡萄糖负荷下胰岛素及C肽的分泌水平及分泌达峰时间评估是否存在胰岛素分泌缺陷，明确反应性低血糖的原因。因该患者为腹型肥胖，有糖尿病部分症状、空腹血糖增高史及糖尿病家族史，可能存在餐后胰岛素分泌峰值延迟所致下一餐餐前低血糖，可行胰岛素及C肽释放试验，故选项C正确。 编写：刘烨审核：朱亦堃
内分泌激素分类、生理作用、分泌和反馈调节机制 9 道
A3 病例组题 1. 类固醇激素 如肾上腺皮质激素、性激素等。 2. 氨基酸类激素 如甲状腺素等。 3. 肽类激素 如下丘脑激素、垂体激素、胰岛素等。 4. 胺类激素 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、褪黑素等。... 答案 C
A. 希恩综合征
B. 垂体功能减退
C. 原发性肾上腺皮质功能减退 ✓
D. 下丘脑综合征
E. 电解质紊乱
解析：本题考查靶激素与垂体激素的反馈机制。当患者出现皮质醇降低时，如果是原发性肾上腺皮质功能减退，促肾上腺皮质激素（ACTH）由于负反馈调节而升高。而本例患者ACTH水平降低不符合这一情况，所以选项C不符合诊断。
A2 病例摘要题 2. 患者，女，46岁。因“脸变圆变红，体重增加伴血压升高4月余”就诊。皮肤菲薄，为初步判断是否存在皮质醇增多症，患者需要完善的检查项目是 答案 C
A. 24小时尿游离皮质醇 \(^+\) 血ACTH
B. 21羟化酶测定
C. 24小时尿游离皮质醇 ✓
D. 醛固酮/肾素活性比值
E. 口服葡萄糖耐量试验
解析：本题考查内分泌激素定性检查及定位检查的意义。疑诊皮质醇增多症时，首先需要完善皮质醇定量检测。ACTH属于皮质醇增多症的定位诊断检测项目。
A1 单选题 3. 当腺垂体功能不全时，最早开始缺乏的激素是 答案 A
A. 促性腺激素 ✓
B. ACTH
C. 促甲状腺激素
D. hCG
E. 生长激素
解析：本题考查垂体激素的生理学特点。垂体分泌促激素，促进下游的靶腺体分泌靶激素。肾上腺轴、甲状腺轴、性腺轴可以互相影响。当腺垂体发生损伤时垂体会“弃卒保帅”，重点去维持生命体征，而性腺轴的激素就会率先受到影响。
A1 单选题 4. 在人体中对热能代谢起重要作用的激素是 答案 A
A. 甲状腺激素 ✓
B. 肾上腺素
C. 去甲肾上腺素
D. 糖皮质激素
E. 孕激素
解析：本题考查激素的生物学功能。甲状腺激素可以提高大多数组织的耗氧量，使产热量增加。这种作用在骨骼肌、心肌、肝和肾等组织的效果十分显著。
X 多选题 5. 患者，女，25岁。因“产后怕冷、乏力、月经不规律6个月”就诊。门诊辅助检查：FT \(_3\) 1.50ng/L(2.0\~4.4ng/L)，FT \(_4\) 6.9ng/L(9.3\~... 答案 B、F
A. 原发性甲状腺功能减退症
B. 继发性甲状腺功能减退症 ✓
C. 产后甲状腺炎
D. 桥本甲状腺炎
E. 亚急性甲状腺炎
F. 希恩综合征 ✓
解析：本题考查垂体- 甲状腺激素轴的负反馈调节。患者游离三碘甲状腺原氨酸（ \(\mathrm{FT}_3\) ）、游离甲状腺素（ \(\mathrm{FT}_4\) ）降低，促甲状腺激素（TSH）轻度升高（升高幅度 \(< 10\mathrm{mU / L}\) ），同时伴有甲状腺功能减退症（以下简称“甲减”）的症状，符合甲减的诊断。患者TSH升高幅度 \(< 10\mathrm{mU / L}\) ，需要考虑垂体TSH分泌不足引起的中枢性甲减。结合病史，患者可能存在产后大出血引起的垂体前叶功能减退。
X 多选题 （2）进一步需要完善的实验室检查项目是 答案 A、B、C、D
A. ACTH ✓
B. 24小时尿游离皮质醇 ✓
C. 生长激素 ✓
D. FS ✓
H. L
E. 尿渗透压
F. 24小时尿碘测定
解析：本题考查垂体前叶功能减退症的实验室检查意义。评估垂体前叶激素的分泌水平，选项A、B、C、D是垂体前叶分泌的激素及相关靶腺激素。
A1 单选题 6. 胰岛 \(\alpha\) 细胞分泌的胰高血糖素对胰岛 \(\beta\) 细胞分泌胰岛素的抑制作用，所属的激素作用方式是 答案 B
A. 内分泌
B. 旁分泌 ✓
C. 胞分泌
D. 神经分泌
E. 外分泌
解析：本题考查内分泌激素的分泌方式。旁分泌指激素在分泌的局部发挥作用，内分泌指激素通过血液循环发挥作用，胞分泌指激素在分泌激素的细胞内发挥作用，神经分泌指通过神经细胞束运输发挥作用；外分泌不属于内分泌激素的分泌方式。 编者：章燕 郭剑津审核：刘建英 李兴
A2 病例摘要题 患者，女，38岁。因“头晕、乏力、低血压5年，加重半年”就诊。有产后大出血昏迷病史，产后无泌乳，月经稀发。血常规红细胞、白细胞、血小板均偏低，电解质呈低钠、低氯。测血皮质醇及促肾上腺皮质激素均偏... 答案 C
A. 希恩综合征
B. 垂体功能减退
C. 原发性肾上腺皮质功能减退 ✓
D. 下丘脑综合征
E. 电解质紊乱
解析：本题考查靶激素与垂体激素的反馈机制。当患者出现皮质醇降低时，如果是原发性肾上腺皮质功能减退，促肾上腺皮质激素（ACTH）由于负反馈调节而升高。而本例患者ACTH水平降低不符合这一情况，所以选项C不符合诊断。
A3 病例组题 患者，女，25岁。因“产后怕冷、乏力、月经不规律6个月”就诊。门诊辅助检查：FT \(_3\) 1.50ng/L(2.0\~4.4ng/L)，FT \(_4\) 6.9ng/L(9.3\~17.... 答案 A、B、C、D
A. ACTH ✓
B. 24小时尿游离皮质醇 ✓
C. 生长激素 ✓
D. FSH、LH、 ✓
E. PRL、T
E. 尿渗透压
F. 24小时尿碘测定
解析：本题考查垂体前叶功能减退症的实验室检查意义。评估垂体前叶激素的分泌水平，选项A、B、C、D是垂体前叶分泌的激素及相关靶腺激素。
内分泌系统常用药物药理机制和合理应用 9 道
A2 病例摘要题 患者，女，14岁。因“多食、怕热3个月”就诊。体格检查：甲状腺I度肿大，质软。辅助检查： \(\mathrm{FT}_3\) 24.04pmol/L（正常范围： \(2.63\sim 5.70\... 答案 A
A. 抗甲状腺药物治疗 ✓
B. 碘剂治疗
C. 碳剂
D. 手术治疗
E. 131I治疗
解析：本题考查甲亢的药物治疗适应证。药物治疗用于： \(①\) 病情较轻，病程短，甲状腺较小者； \(②\) 儿童、青少年甲亢及甲亢伴妊娠者，或合并严重心、肝、肾等脏器疾病不宜手术者； \(③\) 甲状腺手术后复发而又不宜用 \(131\mathrm{I}\) 放疗者； \(④\) 131I放疗前后的辅助治疗。患者14岁，属于青少年甲亢，适合甲状腺药物治疗，故选项A正确。
A2 病例摘要题 患者，女，36岁。因“心悸、消瘦、多汗3年诊断为Graves病，应用抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗2年，停药1年后复发”就诊。现妊娠3个月。辅助检查： \(\mathrm{FT}_3\) 7.04pm... 答案 C
A. \(^{131}\mathrm{I}\) 治疗
B. 甲硫咪唑
C. 丙硫氧嘧啶 ✓
D. 碘剂
E. 手术治疗
解析：本题考查妊娠期甲亢的治疗。对于妊娠早期发现 Graves 病甲亢的患者，只能选择丙硫氧嘧啶治疗，故选项C正确。
A3 病例组题 患者，女，36岁。因“心悸、消瘦、多汗3年诊断为Graves病，应用抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗2年，停药1年后复发”就诊。现妊娠3个月。辅助检查： \(\mathrm{FT}_3\) 7.04pm... 答案 E
A. 白细胞计数 \(< 4 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞计数 \(< 1.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}\)
B. 白细胞计数 \(< 2 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞计数 \(< 1.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}\)
C. 白细胞计数 \(< 4 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞计数 \(< 2.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}\)
D. 白细胞计数 \(< 3.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞计数 \(< 2.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}\)
E. 白细胞计数 \(< 3 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞计数 \(< 1.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ✓
解析：本题考查抗甲状腺药物的不良反应。粒细胞缺乏症是药物不良反应之一，发生率约 \(0.7\%\) 。除了定期检测外周血白细胞计数外，还需监测患者有无发热、咽痛的临床症状。白细胞计数 \(< 3 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞计数 \(< 1.5 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) 时应当停药。故选项E正确。
A3 病例组题 患者，女，36岁。因“心悸、消瘦、多汗3年诊断为Graves病，应用抗甲状腺药物甲巯咪唑治疗2年，停药1年后复发”就诊。现妊娠3个月。辅助检查： \(\mathrm{FT}_3\) 7.04pm... 答案 D
A. 严重肝损害
B. 粒细胞下降
C. 过敏、皮疹
D. 闭经、泌乳 ✓
E. 甲状腺功能减退
解析：本题考查抗甲状腺药物的不良反应。甲亢药物治疗的不良反应： \(①\) 粒细胞减少，咪唑类较丙硫氧嘧啶多见，多发生在最初用药后 \(2\sim 3\) 个月内； \(②\) 药疹，较为常见，轻者可用抗组胺药物，严重者停药； \(③\) 肝功能损害，咪唑类多导致胆汁淤积，丙硫氧嘧啶多导致变态反应性肝炎，转氨酶升高较明显且预后较差， \(④\) 抗甲状腺药物治疗如果未及时调整用药剂量，可出现甲减。但一般不会影响生殖激素系列，所以不会导致闭经、泌乳。故选项D正确。
A2 病例摘要题 患者，男，30岁。因“心悸、出汗、消瘦3个月”就诊。体格检查：轻度突眼，甲状腺I度肿大，质软；心率120次/min，律齐，双手细颤 \((+)\) 。辅助检查：白细胞计数 \(2.5\times... 答案 C
A. 复方碘溶液
B. 甲硫咪唑
C. 普萘洛尔 \(^+\) 升白片 ✓
D. \(\mathrm{PTU}+\) 泼尼松 \(^+\) 维生素 \(\mathrm{B}_{4}\)
E. \(^{131}\mathrm{I}\)
解析：本题考查甲亢的药物选择治疗。普萘洛尔为 \(\beta\) 受体阻滞剂，因可阻断TH对心脏的兴奋作用，故能较快改善症状，其还可抑制外周组织 \(\mathrm{T}_{4}\) 转换为 \(\mathrm{T}_{3}\) ，患者在升白细胞治疗的同时联合普萘洛尔，故选项C正确。复方碘溶液在临床上仅用于术前准备和甲状腺危象的治疗。甲硫咪唑适应于甲亢病情较轻、病程短、甲状腺较小者，但患者目前白细胞计数为 \(2.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，故不能应用该药治疗。 \(\mathrm{PTU}+\) 泼尼松用于甲状腺危象治疗，且患者白细胞计数低于正常，不宜用PTU。故选项C正确。
A2 病例摘要题 患者，男，28岁。因“口渴、多饮、多尿症状2个月”就诊。辅助检查：空腹血糖 \(16.7\mathrm{mmol / L}\) ，糖化血红蛋白 \(12\%\) ；尿糖阳性、尿酮体阳性。治疗首选 答案 E
A. 胰岛素促泌剂
B. 双肌类降糖药
C. DPP-IV抑制剂
D. 噻唑烷二酮
E. 胰岛素 ✓
解析：本题考查糖尿病的治疗方案选择。患者“三多一少”症状明显，空腹血糖明显升高，糖化血红蛋白大于 \(9\%\) 。根据2020年版《中国2型糖尿病防治指南》首选胰岛素治疗。故选项E正确。
A2 病例摘要题 患者，男，60岁。既往糖尿病病史20年，近半年来感双足趾端麻木，无恶心、呕吐，大小便正常。体格检查：心率98次/min，血压 \(100 / 75\mathrm{mmHg}\) ，四肢肌肉无萎缩... 答案 E
A. 运动系统改变
B. 糖尿病微血管病变
C. 糖尿病自主神经病变
D. 糖尿病并发脑血管意外
E. 糖尿病周围神经病变 ✓
解析：本题考查糖尿病的慢性并发症。糖尿病周围神经病变早期症状包括疼痛和感觉异常。患者糖尿病病史20年，双足趾端麻木考虑为糖尿病的周围神经病变，故选项E正确。根据体格检查结果其他选项均不支持。
A3 病例组题 患者，女，36岁。因“昏迷半小时”就诊。患者10年前确诊2型糖尿病后开始应用二甲双胍 \(0.5\mathrm{g / }\) 次，1日3次。生化检查：空腹血糖 \(16.2\mathrm{mm... 答案 D、E、F
A. TPOAb
B. TgAb
C. 糖化血红蛋白
D. 空腹胰岛素和餐后2小时胰岛素 ✓
E. 空腹C肽和餐后2小时C肽 ✓
F. 谷氨酸脱羧酶抗体 ✓
解析：本题考查T1DM的诊断。谷氨酸脱羧酶抗体是T1DM发病初期的免疫标志。完善空腹胰岛素（C肽）和餐后2小时胰岛素测定（C肽）是诊断T1DM需要完善的检查。
A3 病例组题 患者，女，36岁。因“昏迷半小时”就诊。患者10年前确诊2型糖尿病后开始应用二甲双胍 \(0.5\mathrm{g / }\) 次，1日3次。生化检查：空腹血糖 \(16.2\mathrm{mm... 答案 F
A. 单纯饮食加运动
B. 饮食加运动加用双胍
C. 饮食加运动加用噻唑烷二酮药物
D. 饮食加运动加用葡萄糖苷酶抑制剂
E. 饮食加运动联合第三代磺酰脲类药物
F. 饮食加运动联合胰岛素 ✓
解析：本题考查T1DM的治疗。T1DM一经诊断就应该开始胰岛素治疗并需终身替代治疗。
原发性醛固酮增多症 11 道
A1 单选题 原发性醛固酮增多症的实验室检查特点是 答案 E
A. 肾素高而血管紧张素Ⅱ、醛固酮低
B. 醛固酮、肾素、血管紧张素Ⅱ均低
C. 醛固酮、肾素、血管紧张素Ⅱ均高
D. 肾素、血管紧张素Ⅱ高而醛固酮低
E. 肾素、血管紧张素Ⅱ低而醛固酮高 ✓
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的实验室检查特点。原发性醛固酮增多症是指由于肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，而引起潴钠、排钾，血容量增多而抑制了肾素活性的一种病症，临床表现为高血压和低血钾综合征。实验室检查示肾素、血管紧张素Ⅱ低而醛固酮高。
A2 病例摘要题 患者，男，35岁。因“发现血压升高3年”就诊。钙通道阻滞剂类药物降压疗效不佳，血压常在 \(180 / 100\mathrm{mmHg}\) 左右。伴口干、多尿，以夜尿增多为主，无头痛、无心悸、... 答案 C
A. 原发性高血压
B. 慢性肾脏疾病
C. 原发性醛固酮增多症 ✓
D. 嗜铬细胞瘤
E. 先天性肾上腺增生症
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的临床表现和诊断要点。该患者为青年男性，有高血压、低血钾，伴多尿，尤其夜尿多，继发口渴、多饮。高血压、低血钾的患者，螺内酯能纠正电解质紊乱并降低高血压，最可能的诊断是原发性醛固酮增多症。
A3 病例组题 患者，女，45岁。因“肢体软弱无力、夜尿多2年余”就诊。今晨起双下肢不能活动。体格检查：血压 \(170 / 100\mathrm{mmHg}\) ，均匀性轻度肥胖，双下肢松弛性瘫痪，血钾 \(... 答案 B
A. 嗜铬细胞瘤
B. 醛固酮瘤 ✓
C. 特发性醛固酮增多症
D. 皮质醇增多症
E. 肾素瘤
解析：本题考查醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症的临床表现和鉴别要点。该患者为中青年女性，有高血压、低血钾，ARR为50，卧位试验提示立位时醛固酮水平无明显上升，肾上腺CT提示左侧肾上腺瘤。最可能的诊断是醛固酮瘤。
A3 病例组题 患者，女，45岁。因“肢体软弱无力、夜尿多2年余”就诊。今晨起双下肢不能活动。体格检查：血压 \(170 / 100\mathrm{mmHg}\) ，均匀性轻度肥胖，双下肢松弛性瘫痪，血钾 \(... 答案 D
A. 尿pH偏酸性
B. 患者血钾越低，醛固酮水平一定会越高
C. 严重的低血钾、高血钠和酸中毒
D. 低血钾、尿钾高，醛固酮水平升高 ✓
E. 醛固酮高，肾素与血管紧张素Ⅱ也高
解析：本题考查醛固酮瘤的实验室检查。符合醛固酮瘤的实验室检查是低血钾、高血钠、尿钾高，尿pH为中性或偏碱性，尿比重通常在 \(1.010\sim 1.018\) ，少数患者呈低渗尿，醛固酮高，肾素与血管紧张素Ⅱ低。
A3 病例组题 患者，女，35岁。因“乏力半年，发作性手足搐搦伴瘫软3次”就诊。体格检查：血压 \(180 / 110\mathrm{mmHg}\) ，神志清楚，对答切题。心率92次/min，律齐；四肢不能自主... 答案 C
A. 甲状腺功能亢进伴周期性低钾性麻痹
B. 家族性周期性低钾麻痹
C. 原发性醛固酮增多症 ✓
D. 吉兰-巴雷综合征
E. 甲状旁腺功能减退
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的诊治。原发性醛固酮增多症主要以高血压、低血钾、反复发作性弛缓性瘫痪为特征，低血钾时往往代谢性碱中毒，因此可有手足搐搦的表现。该患者初步考虑为原发性醛固酮增多症。
A3 病例组题 患者，女，35岁。因“乏力半年，发作性手足搐搦伴瘫软3次”就诊。体格检查：血压 \(180 / 110\mathrm{mmHg}\) ，神志清楚，对答切题。心率92次/min，律齐；四肢不能自主... 答案 D
A. 小剂量地塞米松抑制试验
B. 大剂量地塞米松抑制试验
C. 胰岛素低血糖兴奋试验
D. 肾素-血管紧张素-醛固酮测定 ✓
E. ACTH兴奋试验
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的诊治。本例初步考虑为原发性醛固酮增多症，血钾明显降低，尿钾排出增多，应进一步确定有无醛固酮增多的证据。本病实验室检查的特点是血浆醛固酮增高，肾素和血管紧张素活性降低。因此，肾素- 血管紧张素- 醛固酮测定有助于原发性醛固酮增多症的诊断。
A3 病例组题 患者，女，35岁。因“乏力半年，发作性手足搐搦伴瘫软3次”就诊。体格检查：血压 \(180 / 110\mathrm{mmHg}\) ，神志清楚，对答切题。心率92次/min，律齐；四肢不能自主... 答案 C
A. 钙通道阻滞剂
B. 血管紧张素转换酶抑制剂
C. 醛固酮拮抗剂 ✓
D. α受体阻滞剂
E. β受体阻滞剂
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的治疗。决定手术的原发性醛固酮增多症患者术前应常规服用醛固酮拮抗剂（螺内酯）以降低血压，升高血钾至正常，恢复对侧被抑制的肾上腺球状带的反应性。
A3 病例组题 患者，女，42岁。因“多饮、多尿伴四肢乏力2个月”就诊。既往有甲状腺功能亢进症2年，近半年口服甲疏咪唑 \(2.5\mathrm{mg}\) ，每日1次。有高血压病史10年，降压药物疗效不佳，血... 答案 A
A. 醛固酮、肾素 ✓
B. 促甲状腺素
C. 促甲状腺激素释放激素
D. 去甲肾上腺素
E. ACTH
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的临床诊治思维。该患者有多饮、多尿，伴四肢乏力，有高血压病史10年，且为难治性高血压，有低血钾，应考虑诊断为原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症患者最应完善醛固酮测定及肾素、血管紧张素Ⅱ测定。原发性醛固酮增多症患者的血浆、尿醛固酮均增高，而血浆肾素、血管紧张素Ⅱ基础值降低，有时在可测范围之下。
A3 病例组题 患者，女，42岁。因“多饮、多尿伴四肢乏力2个月”就诊。既往有甲状腺功能亢进症2年，近半年口服甲疏咪唑 \(2.5\mathrm{mg}\) ，每日1次。有高血压病史10年，降压药物疗效不佳，血... 答案 C
A. 地塞米松抑制试验
B. 胰岛素低血糖试验
C. 卧位立试验 ✓
D. 螺内酯试验
E. ACTH兴奋试验
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的临床诊治思维。 \(\mathrm{ARR} > 50\) 对于原发性醛固酮增多症具有诊断意义，ARR是该病的最佳检出试验。诊断为原发性醛固酮增多症的患者需进行分型检查进一步明确病因，主要鉴别醛固酮瘤及特发性原发性醛固酮增多症。
A3 病例组题 患者，女，40岁。因“发现血压升高3年”就诊。血压经常维持在 \(180 / 100\mathrm{mmHg}\) ，伴口干、多尿，以夜尿增多为主，时常出现四肢麻木和手足搐。实验室检查：血钾 \... 答案 A、B、D、E、F
A. 细胞内钾离子丢失 ✓
B. 细胞内钠、氢离子增加 ✓
C. 细胞内pH上升
D. 碱中毒时，细胞外液游离钙减少 ✓
E. 尿镁排出增多 ✓
F. 血镁减低 ✓
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的病理生理特点。过量的醛固酮引起潴钠、排钾，当细胞内钾丢失后，钠、氢离子增加，细胞内pH下降，细胞外液氢离子减少，pH上升呈碱血症。碱中毒时细胞外液游离钙减少，加上醛固酮促进尿镁排出，使血镁减低，故可出现四肢麻木和手足搐。
A3 病例组题 患者，女，40岁。因“发现血压升高3年”就诊。血压经常维持在 \(180 / 100\mathrm{mmHg}\) ，伴口干、多尿，以夜尿增多为主，时常出现四肢麻木和手足搐。实验室检查：血钾 \... 答案 C、D、E、F
A. 手术切除单侧肾上腺
B. 手术切除双侧肾上腺
C. 口服螺内酯 ✓
D. 口服氨苯蝶啶或阿米洛利排钠潴钾 ✓
E. 口服钙通道阻滞剂降压治疗 ✓
F. 口服血管紧张素转换酶抑制剂降压治疗 ✓
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的治疗。该患者为双侧肾上腺增生，手术效果差，应采用药物治疗，建议螺内酯作为一线用药，长期应用螺内酯可出现男性乳腺发育、勃起功能障碍、女性月经不调等不良反应，可改为氨苯蝶啶或阿米洛利，以助排钠、潴钾。必要时加用降压药物，钙通道阻滞剂可使一部分原发性醛固酮增多症患者醛固酮产生量减少，血钾和血压恢复正常，因为醛固酮的合成需要钙的参与。对特发性原发性醛固酮增多症患者，给予血管紧张素转换酶抑制剂也有效。
口服葡萄糖耐量试验、甲状腺功能测定、禁水加压素试验 4 道
A1 单选题 关于禁水-加压素试验，错误的是 答案 D
A. 禁水期间每2小时排尿一次
B. 禁水期间每1小时测体重、血压
C. 禁水前测体重、血压、尿量、尿比重
D. 禁水时间为 \(12\sim 24\) 小时 ✓
E. 禁水期间当尿渗透压达到高峰平顶，抽血测血浆渗透压，注射加压素
解析：本题考查禁水加压素试验的方法。禁水时间视患者多尿程度而定，一般为 \(6\sim 16\) 小时。
A2 病例摘要题 患者，女，32岁。因“心悸、手抖、多汗2个月”就诊。6年前生产1女婴后口服避孕药至今。为明确诊断应检测 答案 C
A. 心肌酶
B. \(\mathrm{TT}_3\) 、 \(\mathrm{TT}_4\) 、TSH
C. \(\mathrm{FT}_3\) 、 \(\mathrm{FT}_4\) 、TSH ✓
D. TR- Ab
E. \(\mathrm{rT}_3\)
解析：本题考查甲状腺功能测定结果判读。血中游离 \(\mathrm{T}_3\) ( \(\mathrm{FT}_3\) )及游离 \(\mathrm{T}_4\) ( \(\mathrm{FT}_4\) )发挥生理功能。在血中蛋白质含量正常的情况下，总 \(\mathrm{T}_3\) ( \(\mathrm{TT}_3\) )和总 \(\mathrm{T}_4\) ( \(\mathrm{TT}_4\) )能够反映 \(\mathrm{FT}_3\) 、 \(\mathrm{FT}_4\) 的水平，但当患者在妊娠期、使用口服避孕药或肝肾功能异常时， \(\mathrm{TT}_3\) 、 \(\mathrm{TT}_4\) 不能反映 \(\mathrm{FT}_3\) 、 \(\mathrm{FT}_4\) 的水平，因此需要查 \(\mathrm{FT}_3\) 、 \(\mathrm{FT}_4\) 。
A2 病例摘要题 患者，男，50岁。因“体检发现空腹血糖 \(6.6\mathrm{mmol / L}\) ”就诊。无明显多尿、口干、多饮，体重无明显变化，体重指数 \(25.8\mathrm{kg / m}^2... 答案 D
A. 尿糖
B. 空腹指尖血糖
C. 餐后血糖
D. OGTT试验 ✓
E. 胰岛素释放试验
解析：本题考查口服葡萄糖耐量试验。根据2020年版《中国2型糖尿病防治指南》，OGTT和糖化血红蛋白用来诊断糖尿病。
A1 单选题 成人OGTT中，无水葡萄糖的负荷量为 答案 C
A. \(80\mathrm{g}\)
B. \(20\mathrm{g}\)
C. \(75\mathrm{g}\) ✓
D. \(40\mathrm{g}\)
E. \(65\mathrm{g}\)
解析：本题考查口服葡萄糖耐量试验。OGTT 是一种葡萄糖负荷试验，是诊断糖尿病的确诊试验。成人口服含 \(75\mathrm{g}\) 无水葡萄糖的水溶液， \(5\sim 10\) 分钟内饮完，测定空腹及开始饮葡萄糖水溶液后2小时静脉血浆葡萄糖，以观察患者耐受葡萄糖的能力。
大小剂量地塞米松抑制试验的方法和临床意义 3 道
A2 病例摘要题 患者，女，50岁。肥胖症，伴高血压、糖耐量异常，尿游离皮质醇、17-羟皮质类固醇排泄量增高，但可被小剂量地塞米松所抑制。诊断可能是 答案 B
A. 库欣病
B. 单纯性肥胖症 ✓
C. 糖尿病
D. 肾上腺皮质腺瘤
E. 甲减
解析：本题考查小剂量地塞米松抑制试验的意义。库欣病患者，因肾上腺皮质肿瘤引起的高皮质醇血症已在很大程度上抑制了垂体促肾上腺激素的分泌，再给予外源性糖皮质激素，也不会对促肾上腺激素分泌有多大影响，血、尿皮质醇变化也不大。而大剂量地塞米松对垂体病变引起 的库欣病会有一定的抑制作用，使垂体ACTH分泌减少，皮质醇分泌也相应减少。通过小剂量地塞米松试验，如果血皮质醇、尿游离皮质醇不被抑制，提示存在皮质醇增多症。
A2 病例摘要题 患者，女，35岁。诊断为皮质醇增多症。患者行小剂量地塞米松不能抑制，而大剂量地塞米松抑制试验可抑制。此患者病因可能为 答案 A
A. 库欣病 ✓
B. 不依赖ACTH的肾上腺双侧小结节
C. 异位ACTH综合征
D. 不依赖ACTH的肾上腺大结节
E. 肾上腺腺瘤
解析：本题考查大小剂量地塞米松抑制试验的临床意义。下丘脑- 垂体- 肾上腺皮质轴功能正常的其他疾病，若不被抑制则可考虑皮质醇增多症，进一步行大剂量地塞米松抑制试验来鉴定病因和定位，若能被抑制（下降 \(50\%\) 以上），则为库欣病，若不能被抑制则提示肾上腺皮质醇增多症或异位ACTH分泌综合征。
A1 单选题 下列用来鉴别库欣病和肾上腺皮质瘤最有意义的检查是 答案 E
A. 血皮质醇测定
B. 尿游离皮质醇测定
C. 尿17-羟皮质类固醇测定
D. 小剂量地塞米松抑制试验
E. 大剂量地塞米松抑制试验 ✓
解析：本题考查大小剂量地塞米松抑制试验的临床意义。小剂量地塞米松抑制试验用于皮质醇增多症的定性诊断，大剂量地塞米松抑制试验是皮质醇增多症病因鉴别诊断的经典方法。在大剂量地塞米松试验中库欣病多数能被抑制，而肾上腺皮质癌不能被抑制。
格雷夫斯病 13 道
A1 单选题 碘剂可用于甲状腺危象的治疗，其作用机制是 答案 A
A. 抑制甲状腺激素的释放 ✓
B. 抑制TSH分泌
C. 抑制外周血 \(\mathrm{T_4}\) 转化为 \(\mathrm{T_3}\) 及甲状腺激素合成
D. 抑制TRAb
E. 抑制甲状腺摄碘作用
解析：本题考查放射碘治疗GD的机制。大剂量碘可抑制甲状腺球蛋白水解，抑制甲状腺激素释放入血，此外可减弱促甲状腺激素对甲状腺的作用，使功能亢进的甲状腺组织退化，腺体变小变硬，血供减少。
A1 单选题 能够改善甲状腺毒症，但并不降低甲状腺激素分泌的药物是 答案 E
A. 丙硫氧嘧啶
B. 甲巯咪唑
C. 复方碘溶液
D. 碳酸锂
E. 普萘洛尔 ✓
解析：本题考查GD的其他治疗。β受体阻滞剂阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，阻断外周组织 \(\mathrm{T_4}\) 向 \(\mathrm{T_3}\) 的转化，主要在ATD治疗初期使用，可较快控制甲亢的临床症状。
A2 病例摘要题 患者，女，42岁。因“怕热、心悸、易怒、消瘦4年”就诊。既往诊断为Graves病，应用抗甲状腺药物治疗2.5年，停药1.5年后复发，准备行放射性碘治疗。该患者治疗后最可能出现的远期并发症是 答案 D
A. 放射性甲状腺炎
B. 甲状腺癌
C. 肝肾功能损伤
D. 甲状腺功能减退症 ✓
E. 骨髓抑制
解析：本题考查GD放射性碘治疗的并发症。 \(^{131}\mathrm{I}\) 治疗甲亢的目的是破坏甲状腺组织，减少甲状腺激素产生，治愈率达 \(85\%\) 以上，但因甲状腺组织被破坏易导致甲减，发生率每年 \(5\%\) 左右，10年达 \(40\% \sim 70\%\) 。因此该患者治疗后最可能出现的远期并发症是甲减。
A2 病例摘要题 患者，女，51岁。因“反应迟钝、腹泻、厌食、消瘦2个月”就诊。体格检查：甲状腺I度肿大，质软，无压痛；心率108次/min，律齐。实验室检查： \(\mathrm{FT}_3\) 18.64pm... 答案 E
A. 亚急性甲状腺炎
B. 亚临床型甲亢
C. 甲状腺危象
D. T3型甲亢
E. 淡漠型甲亢 ✓
解析：本题考查淡漠型甲亢。淡漠型甲亢多见于老年患者，起病隐袭，高代谢症状不典型，眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、晕厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房颤动、肌肉震颤和肌痛等体征。临床上患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原因突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。
A3 病例组题 患者，男，28岁。因“心悸、食欲亢进、消瘦2个月”就诊。体格检查：轻度突眼，甲状腺II度肿大，质软，无压痛；心率112次/min，律齐；双手细颤 \((+)\) 。辅助检查： \(\mathrm... 答案 C
A. 亚急性甲状腺炎
B. 桥本甲状腺炎
C. Graves病 ✓
D. 单纯性甲状腺肿
E. 神经官能症
解析：本题考查GD的诊断标准。该患者有高代谢症候群表现如心悸、食欲亢进、消瘦，体格检查轻度突眼，甲状腺肿大、心动过速、双手细颤阳性，结合甲状腺功能示甲状腺毒症、TRAb阳性，因此诊断为GD。故选项C正确。
A3 病例组题 患者，男，28岁。因“心悸、食欲亢进、消瘦2个月”就诊。体格检查：轻度突眼，甲状腺II度肿大，质软，无压痛；心率112次/min，律齐；双手细颤 \((+)\) 。辅助检查： \(\mathrm... 答案 D
A. 镇静剂
B. 泼尼松
C. 复方碘溶液
D. 甲巯咪唑 ✓
E. 丙硫氧嘧啶
解析：本题考查GD的治疗方法。GD的ATD药物包括甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶。甲硫咪唑血浆半衰期为6小时，可以每日单次使用；丙硫氧嘧啶血浆半衰期为1.5小时，因同时抑制外周组织 \(\mathrm{T_4}\) 转换为 \(\mathrm{T_3}\) ，故发挥作用较甲硫咪唑迅速，控制甲亢症状快，但是必须保证 \(6\sim 8\) 小时给药一次。两药比较，倾向于优先选择甲硫咪唑，因丙硫氧嘧啶的肝毒性明显，被美国食品药品管理局推荐为二线药物。
A3 病例组题 患者，男，28岁。因“心悸、食欲亢进、消瘦2个月”就诊。体格检查：轻度突眼，甲状腺II度肿大，质软，无压痛；心率112次/min，律齐；双手细颤 \((+)\) 。辅助检查： \(\mathrm... 答案 A
A. 周期性瘫痪 ✓
B. 重症肌无力
C. 急性肌病
D. 不典型癫痫发作
E. 急性脊髓炎
解析：本题考查GD的特殊临床表现。患者为年轻男性，清晨起床时出现肌肉弛缓性瘫痪或无力，结合患者诊断为GD，考虑周期性瘫痪，原因为过量甲状腺激素促进钠钾ATP酶活性，使钾离子向细胞内转移导致细胞外血钾过低，急诊给予补钾后症状缓解。
A3 病例组题 患者，女，30岁。因“心悸、出汗、消瘦1年半”就诊。患者目前应用甲硫咪唑 \(2.5\mathrm{mg / d}\) 近1个月双侧眼球明显突出，伴畏光、流泪，眼球运动时感疼痛。体格检查：眼球突... 答案 C
A. 甲状腺自主高功能腺瘤
B. 结节性甲状腺肿
C. Graves眼病 ✓
D. 桥本甲状腺炎
E. 亚急性甲状腺炎
解析：本题考查Graves眼病诊断。该患者有甲亢病史，畏光、流泪、眼球运动时感疼痛，体格检查见双眼脸红肿、结膜充血水肿，Mobius征阳性，突眼度大于 \(3\mathrm{mm}\) ，依据Graves眼病临床活动程度（clinical assessment score，CAS）判断该患者为中度活动性Graves眼病。
A3 病例组题 患者，女，30岁。因“心悸、出汗、消瘦1年半”就诊。患者目前应用甲硫咪唑 \(2.5\mathrm{mg / d}\) 近1个月双侧眼球明显突出，伴畏光、流泪，眼球运动时感疼痛。体格检查：眼球突... 答案 E
A. 交感神经兴奋
B. 双眼脸挛缩
C. 球后新生物
D. 炎性假瘤
E. 球后组织黏多糖和透明质酸积聚 ✓
解析：本题考查GD眼病发病机制。GD眼病的病理基础是眶后淋巴细胞浸润，大量黏多糖和糖胺聚糖在组织沉积，透明质酸增多，导致眼外肌和脂肪。肿胀损伤，引起突眼。
A3 病例组题 患者，女，30岁。因“心悸、出汗、消瘦1年半”就诊。患者目前应用甲硫咪唑 \(2.5\mathrm{mg / d}\) 近1个月双侧眼球明显突出，伴畏光、流泪，眼球运动时感疼痛。体格检查：眼球突... 答案 B
A. 泼尼松 \(1\mathrm{mg / kg}\) 口服
B. 大剂量甲泼尼龙冲击治疗 ✓
C. 眶后外照射治疗
D. 眼眶减压手术
E. 曲安奈德球后注射
解析：本题考查GD眼病治疗。该患者为中度活动性GD眼病，根据欧洲GD眼病专家组（EUGOGO）2016年版GD眼病管理专家共识提出，大剂量静脉糖皮质激素仍是目前治疗中重度活动性GD眼病的首选，故选项B正确。
A3 病例组题 患者，女，26岁。因“心悸、多汗、手抖伴体重下降1个月”就诊。患者体重减轻 \(3.5\mathrm{kg}\) ，大便次数增多， \(3\sim 4\) 次/d。体格检查：血压 \(130 /... 答案 A、B、D
A. \(\mathrm{FT}_3\) 、 \(\mathrm{FT}_4\) 、TSH ✓
B. TRAb ✓
C. 心电图
D. 甲状腺超声 ✓
E. 大便常规
F. 甲状腺吸碘率
解析：本题考查GD的诊断标准。高代谢症状和体征、甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声证实）、血清甲状腺激素水平增高、TSH减低为诊断必备条件；眼球突出和其他浸润性眼征、腔前黏液性水肿、TRAb、TPOAb阳性为诊断辅助条件。该患者为年轻女性，有心悸、出汗、消瘦、大便次数增加等高代谢症候群，体格检查甲状腺肿大、心动过速、双手抖、皮肤湿润，确诊需进行甲状腺功能、TRAb、甲状腺超声检查。
A3 病例组题 患者，女，26岁。因“心悸、多汗、手抖伴体重下降1个月”就诊。患者体重减轻 \(3.5\mathrm{kg}\) ，大便次数增多， \(3\sim 4\) 次/d。体格检查：血压 \(130 /... 答案 A、B
A. 甲巯咪唑 ✓
B. 普萘洛尔 ✓
C. 手术治疗
D. 放射碘治疗
E. 丙硫氧嘧啶
F. 碘剂
解析：本题考查GD的治疗方法。GD的治疗方法包括ATD治疗、放射性碘治疗和手术治疗。轻、中度病情及甲状腺中度肿大；β受体阻滞剂阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用。故选项A、B正确。
A3 病例组题 患者，女，26岁。因“心悸、多汗、手抖伴体重下降1个月”就诊。患者体重减轻 \(3.5\mathrm{kg}\) ，大便次数增多， \(3\sim 4\) 次/d。体格检查：血压 \(130 /... 答案 A、D
A. 停用抗甲状腺药物 ✓
B. 继续抗甲状腺药物并加量
C. 换另外一种抗甲状腺药物
D. 升白细胞药物 ✓
E. 放射碘治疗
F. 甲状腺手术
解析：本题考查GD的ATD不良反应。由于GD可以引起白细胞减少、肝功能受损，所以ATD之前应检查血常规和肝功能均正常后治疗，粒细胞缺乏症是ATD的不良反应，应停用甲巯咪唑，同时进行升白细胞治疗，待白细胞恢复正常后给予放射碘治疗。
甲状腺功能减退症 9 道
A1 单选题 下列关于甲减的说法，不正确的是 答案 E
A. 原发性甲减，TSH升高
B. 垂体或三发性甲减，TSH可正常、偏低或明显下降
C. TRH刺激后TSH延迟升高为三发性甲减
D. TSH升高，TRH刺激后更高为原发性甲减
E. TRH兴奋试验TSH升高为垂体性甲减 ✓
解析：本题考查甲减的分类。垂体性甲减为基础TSH正常、偏低或偏高，TRH刺激后血中TSH不升高或低弱反应，表明垂体TSH储备功能减低，故选项E正确。
A2 病例摘要题 患者，男，30岁。因“乏力、记忆减退、体重增加3个月”就诊。体格检查：身高 \(170\mathrm{cm}\) ，体重 \(65\mathrm{kg}\) ，血压 \(140 / 90\mat... 答案 B
A. 血脂异常
B. 甲减 ✓
C. 单纯性肥胖症
D. 原发性高血压
E. 慢性心力衰竭
解析：本题考查甲减的临床表现和诊断。患者乏力、记忆减退、体重增加，颜面水肿，舌有齿痕。实验室检查血 \(\mathrm{T}_4\) 、 \(\mathrm{T}_3\) 降低常，TSH升高，血脂升高符合原发性甲减的诊断。患者自主体位，双下肢无水肿，排除选项E。患者血压正常，排除D选项。体重指数在正常范围，排除选项C。患者血压正常，排除选项D。由于甲减患者代谢低、消耗少会出现血脂升高，排除选项A。故选项B正确。
A1 单选题 有关甲减的分类，描述错误的是 答案 B
A. 由甲状腺肿瘤引起的甲减，称原发性甲减
B. 甲亢手术后出现的甲减，称继发性甲减 ✓
C. 由于垂体疾病引起的TSH分泌减少，称继发性甲减
D. 由于下丘脑疾病引起的TRH分泌减少，称三发性甲减
E. 桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）引起的甲减属于原发性甲减
解析：本题考查甲减的分类。由于甲状腺腺体本身病变（如自身免疫、手术、肿瘤等）引起的甲减均为原发性甲减，占全部甲减的 \(90\%\) 以上；由于垂体病变引起的TRH或TSH和/或分泌减少所致的甲减为继发性甲减，其中，由于下丘脑病变使TRH分泌减少的甲减又称三发性甲减。故选项B正确。
A1 单选题 关于甲减的治疗，叙述错误的是 答案 C
A. 成年甲减患者 \(\mathrm{L} - \mathrm{T}_{4}\) 的替代剂量是 \(50\sim 200\mu \mathrm{g / d}\)
B. 妊娠时替代剂量需要增加 \(30\% \sim 50\%\)
C. 甲状腺癌全切术后患者 \(\mathrm{L} - \mathrm{T}_{4}\) 的替代治疗与其他甲减患者相同 ✓
D. 新生儿甲减越早发现、早治疗，对患儿发育的影响就越小
E. 老年甲减患者需要较低的替代治疗量
解析：本题考查甲减的治疗。甲减的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成年患者 \(\mathrm{L} - \mathrm{T}_{4}\) 替代剂量为 \(50\sim 200\mu \mathrm{g / d}\) ，平均 \(125\mu \mathrm{g / d}\) 。按照体重计算的剂量是 \(1.6\sim 1.8\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) ；儿童需要较高的剂量，约为 \(2.0\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) ；老年患者则需要较低的剂量，约为 \(1.0\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) ；妊娠时的替代剂量需要增加 \(30\% \sim 50\%\) ；甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代，约为 \(2.2\mu \mathrm{g / (kg\cdot d)}\) 。新生儿甲减的治疗原则是早期诊断，足量治疗，以避免新生儿甲减导致的生长发育迟缓及智力低下。
A1 单选题 下列不属于甲减临床表现的是 答案 D
A. 全身皮肤干燥、增厚
B. 体重增加
C. 反应迟钝
D. 肌肉松弛 ✓
E. 腹胀、便秘
解析：本题考查甲减的临床表现。甲减的临床表现面色苍白皮肤干燥，体重增加，反应迟钝，腹胀、便秘等。甲减患者由于黏液性水肿，所以一般不会出现肌肉松弛。
A3 病例组题 患者，女，48岁。因“乏力、记忆减退3年”就诊。体格检查：血压 \(140 / 95\mathrm{mmHg}\) ，体重指数 \(28.5\mathrm{kg / m^2}\) ；甲状腺Ⅱ度肿... 答案 B
A. 甲亢
B. 甲减 ✓
C. 慢性心力衰竭
D. 贫血
E. 慢性肾炎
解析：本题考查甲减的临床表现及体征。根据患者临床表现，乏力、记忆减退、体重增加，心率减慢，双下肢非凹陷性水肿符合甲减的临床表现。
A3 病例组题 患者，女，48岁。因“乏力、记忆减退3年”就诊。体格检查：血压 \(140 / 95\mathrm{mmHg}\) ，体重指数 \(28.5\mathrm{kg / m^2}\) ；甲状腺Ⅱ度肿... 答案 B
A. 24小时动态心电图检测
B. 血 \(\mathrm{FT}_{4}\) 、TSH测定 ✓
C. TPOAb
D. 尿常规
E. 心脏多普勒超声心动图
解析：本题考查甲减的功能检查。根据患者临床表现，乏力、记忆减退、体重增加，心率减慢，双下肢非凹陷性水肿符合甲减的临床表现，为了明确诊断，首先需要行的检查为选项B。
X 多选题 患者，男，79岁。因“乏力伴口齿不清，食欲缺乏1月余，意识模糊1日”就诊。体格检查：体温 \(36.5^{\circ}C\) ；躁动不安，毛发稀少干枯伴颜面部水肿；呼吸20次/min，脉搏70次... 答案 B、C
A. 甲亢
B. 甲减 ✓
C. 黏液性水肿昏迷 ✓
D. 慢性心力衰竭
E. 慢性肾炎
F. 脑卒中
解析：本题考查甲减所致黏液性水肿昏迷的临床表现及体征。由病史可知，患者无力，毛发稀少干枯伴颜面部水肿，且有意识模糊为甲减伴黏液性水肿昏迷，故选项B、C正确。患者无慢性心力衰竭和肾炎的临床表现；患者无口角歪斜、肢体活动障碍等脑卒中表现；故排除选项D、E、F。
A3 病例组题 患者，男，79岁。因“乏力伴口齿不清，食欲缺乏1月余，意识模糊1日”就诊。体格检查：体温 \(36.5^{\circ}C\) ；躁动不安，毛发稀少干枯伴颜面部水肿；呼吸20次/min，脉搏70次... 答案 A、B、D、E
A. 去除或治疗诱因 ✓
B. 补充甲状腺激素 ✓
C. 降温、辅助呼吸
D. 低血压和严重贫血输注全血 ✓
E. 静脉滴注氢化可的松 ✓
F. 口服糖皮质激素
解析：本题考查甲减所致黏液性水肿昏迷的治疗措施。治疗包括去除或治疗诱因，补充甲状腺激素、保温、辅助呼吸，低血压和严重贫血者输注全血和静脉滴注氢化可的松。患者需保温，静脉滴注氢化可的松，故排除选项C、F。
皮质醇增多症 6 道
A2 病例摘要题 患者，女，45岁。肥胖，紫纹（-），血浆皮质醇 \(552\mathrm{mmol / L}\) （正常范围： \(165\sim 441\mathrm{mmol / L}\) ）。为了明确诊断... 答案 E
A. 测定血浆ACTH
B. 大剂量地塞米松抑制试验
C. 甲状腺功能测定
D. 口服葡萄糖耐量试验
E. 小剂量地塞米松抑制试验 ✓
解析：本题考查皮质醇增多症的诊断。单纯性肥胖、皮质醇增多症都可以表现为血皮质醇升高，两者的区别在于小剂量地塞米松抑制试验是否可以抑制皮质醇的分泌，单纯性肥胖皮质醇的分泌存在负反馈，可以被小剂量地塞米松抑制，皮质醇增多症患者皮质醇的分泌不能被小剂量地塞米松抑制。
A2 病例摘要题 患者，女，33岁。因“体重增加伴月经减少，面部痤疮，不孕”就诊。体格检查：血压 160/96mmHg；腹下侧可见宽大的紫纹。实验室检查：上午8:00血浆皮质醇732nmol/L（正常范围： \(... 答案 C
A. 单纯性肥胖
B. 糖尿病
C. 皮质醇增多症 ✓
D. 肥胖生殖无能症
E. 甲减
解析：本题考查皮质醇增多症的诊断，皮质醇增多症的临床表现主要有满月脸、水牛背、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、月经紊乱、不孕、高血压、高血糖和骨质疏松。同时伴有血压升高、血尿皮质醇水平升高。
A3 病例组题 患者，女，44岁。因“间断四肢弛缓性瘫痪伴头晕”就诊。体格检查：神清，面红，满月脸，面部痤疮，腹下侧及大腿内侧可见紫纹。实验室检查：空腹血糖 \(11.6\mathrm{mmol / L}\) ... 答案 B
A. 原发性醛固酮增多症
B. 皮质醇增多症 ✓
C. 糖尿病
D. 单纯性肥胖
E. 特发性低钾血症
解析：本题考查皮质醇增多症的临床表现及实验室检查，皮质醇增多症的临床表现主要有满月脸、水牛背、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、月经紊乱、不孕、低血钾、高血压、高血糖和骨质疏松。实验室检查中血皮质醇升高且昼夜节律紊乱。
A3 病例组题 患者，女，44岁。因“间断四肢弛缓性瘫痪伴头晕”就诊。体格检查：神清，面红，满月脸，面部痤疮，腹下侧及大腿内侧可见紫纹。实验室检查：空腹血糖 \(11.6\mathrm{mmol / L}\) ... 答案 E
A. 高血脂
B. 高血压
C. 低钾血症
D. 病理性骨折
E. 代谢性酸中毒 ✓
解析：本题考查皮质醇增多症的临床表现，主要有满月脸、水牛背、向心性肥胖、多血质、皮肤紫纹、痤疮、月经紊乱、不孕、低血钾、高血脂、高血压、高血糖和骨质疏松及病理性骨折、代谢性碱中毒，不包括代谢性酸中毒。
A3 病例组题 患者，女，44岁。因“间断四肢弛缓性瘫痪伴头晕”就诊。体格检查：神清，面红，满月脸，面部痤疮，腹下侧及大腿内侧可见紫纹。实验室检查：空腹血糖 \(11.6\mathrm{mmol / L}\) ... 答案 D
A. ACTH兴奋试验
B. ACTH节律测定
C. 尿游离皮质醇测定
D. 大剂量地塞米松抑制试验 ✓
E. 醛固酮卧位试验
解析：本题考查皮质醇增多症定性检查。患者小剂量地塞米松抑制试验阳性，需继续进行大剂量地塞米松抑制试验，该检查主要用于鉴别肾上腺疾病导致的皮质醇增多症、异位ACTH综合征和库欣病，如用药后血皮质醇水平被抑制超过对照值的 \(50\%\) 则提示为库欣病，反之提示为异位ACTH综合征。
A3 病例组题 患者，女，44岁。因“间断四肢弛缓性瘫痪伴头晕”就诊。体格检查：神清，面红，满月脸，面部痤疮，腹下侧及大腿内侧可见紫纹。实验室检查：空腹血糖 \(11.6\mathrm{mmol / L}\) ... 答案 A
A. 垂体MRI和肾上腺CT ✓
B. 肾上腺超声
C. 垂体超声
D. 头颅CT
E. 肾上腺放射性核素扫描
解析：本题考查皮质醇增多症的定位检查，垂体瘤、肾上腺增生、肾上腺腺瘤、肾上腺癌均可引起皮质醇增多，垂体MRI及肾上腺薄层CT可以帮助明确病变部位。 编写：白晓丽审校：何军华
糖尿病 25 道
A1 单选题 根据WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，糖尿病的类型有 答案 C
A. 2种
B. 3种
C. 4种 ✓
D. 5种
E. 6种
解析：本题考查糖尿病的病因学分型。采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因 学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。故选项C正确。
A2 病例摘要题 患者，女，53岁。因“发现血糖高半个月”就诊。无多尿、口干、多饮，体重有减轻。家族史：父亲患有“糖尿病”。体格检查：心、肺、腹无阳性体征。实验室检查：空腹静脉血糖 \(6.9\mathrm{mm... 答案 B
A. 餐后2小时血糖
B. OGTT ✓
C. 随机血糖
D. 空腹胰岛素
E. 胰岛细胞自身抗体
解析：本题考查糖尿病的诊断。对空腹血糖 \(\geq 6.1\mathrm{mmol / L}\) 或随机血糖 \(\geq 7.8\mathrm{mmol / L}\) 的患者，建议行OGTT，同时检测空腹血糖和糖负荷后2小时血糖来进行糖尿病的诊断。故选项B正确。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“发现血糖高3年，听力下降1年”就诊。3年前葡萄糖耐量试验确诊为“糖尿病”，经控制饮食和口服降糖药治疗后，空腹血糖在 \(6\sim 8\mathrm{mmol / L}\)... 答案 E
A. 成人隐匿性自身免疫糖尿病
B. 1型糖尿病
C. 2型糖尿病
D. 青少年起病的成人型糖尿病
E. 线粒体糖尿病 ✓
解析：本题考查线粒体糖尿病的临床表现。线粒体糖尿病是母系遗传疾病，多在45岁以前起病，多无酮症倾向，但患者体型消瘦，常伴有神经性耳聋及神经肌肉症状。发病时其胰岛β细胞功能尚可，常用口服降糖药治疗。随着病程延长，胰岛β细胞功能进行性低下，口服降糖药物继发性失效而需用胰岛素治疗。
A3 病例组题 患者，男，30岁。因“发现血糖高3年，听力下降1年”就诊。3年前葡萄糖耐量试验确诊为“糖尿病”，经控制饮食和口服降糖药治疗后，空腹血糖在 \(6\sim 8\mathrm{mmol / L}\)... 答案 C
A. 糖化血红蛋白
B. 空腹血糖
C. 基因检测 ✓
D. 餐后2小时血糖
E. 空腹胰岛素
解析：本题考查线粒体糖尿病的诊断。线粒体糖尿病与T1DM的不同点在于： \(①\) 发病年龄相对较晚； \(②\) 病程呈缓慢进展，临床症状也随着年龄的老化而加重； \(③\) 胰岛β细胞功能低下是不完全的； \(④\) 胰岛细胞抗体多为阴性，少数表现为低效价持续阳性； \(⑤\) 多有2型糖尿病家族史。临床诊断以基因诊断技术确诊。故选项C正确。
A2 病例摘要题 患者，男，42岁。因“咽痛、乏力3日，恶心、呕吐6小时”就诊。患者3日前受凉后出现咽痛、乏力伴肌肉酸痛，无发热、咳嗽、咳痰，6小时前与朋友聚餐后出现恶心、呕吐，无柏油样便。体格检查：心、肺、腹无... 答案 D
A. 成人隐匿性自身免疫糖尿病
B. 青少年起病的成人型糖尿病
C. 2型糖尿病
D. 暴发性1型糖尿病 ✓
E. 线粒体糖尿病
解析：本题考查暴发性T1DM的临床表现和诊断。暴发性T1DM是急性起病的T1DM，东亚人多见，主要临床特征包括起病急、高血糖症状出现时间非常短（通常不到2周）、诊断时C肽分泌水平极低、酮症酸中毒起病、大多数胰岛相关自身抗体阴性、血清胰酶水平升高、疾病发作前有流感样症状和胃肠道症状。故选项D正确。
A2 病例摘要题 患者，女，60岁。因“体重下降半年”就诊。入院行口服葡萄糖耐量试验：空腹血糖 \(6.8\mathrm{mmol / L}\) 葡萄糖负荷后2小时血糖 \(7.2\mathrm{mmol / L... 答案 D
A. 正常血糖
B. 1型糖尿病
C. 2型糖尿病
D. 空腹血糖受损 ✓
E. 糖耐量减低
解析：本题考查糖尿病前期的诊断。空腹血糖、随机血糖或OGTT2小时血糖是诊断糖尿病的主要依据，空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。空腹血糖受损是指空腹血糖 \(\geq 6.1\mathrm{mmol / L}\) 且 \(< 7\mathrm{mmol / L}\) ，同时糖负荷后2小时血糖 \(< 7.8\mathrm{mmol / L}\) 。
A3 病例组题 患者，男，59岁。因“口干、多饮、多食”就诊。自测指尖血糖示空腹血糖 \(7.3\mathrm{mmol / L}\) ，餐后2小时血糖 \(12.5\mathrm{mmol / L}\) 。有... 答案 E
A. 可诊断为糖尿病
B. 可诊断为空腹血糖受损
C. 可诊断为糖耐量减低
D. 应测定胰岛素明确诊断
E. 应行OGTT明确诊断 ✓
解析：本题考查糖尿病的诊断。如果空腹血糖 \(\geq 6.1\mathrm{mmol / L}\) 或随机血糖 \(\geq 7.8\mathrm{mmol / L}\) ，建议行OGTT，同时检测空腹血糖和糖负荷后2小时血糖。故选项E正确。
A3 病例组题 患者，男，59岁。因“口干、多饮、多食”就诊。自测指尖血糖示空腹血糖 \(7.3\mathrm{mmol / L}\) ，餐后2小时血糖 \(12.5\mathrm{mmol / L}\) 。有... 答案 D
A. 生活方式干预 \(^+\) 磺酰脲类药物
B. 生活方式干预 \(^+\) 胰岛素
C. 生活方式干预 \(^+\) 葡萄糖苷酶抑制剂
D. 生活方式干预 \(^+\) GLP-1RA或SGLT2i ✓
E. 生活方式干预 \(^+\) 噻唑烷二酮类药物
解析：本题考查T2DM患者合并ASCVD的降糖药物选择。糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制T2DM高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时，应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。根据2020版CDS糖尿病防治指南，无论糖化血红蛋白水平是否达标，只要没有禁忌，T2DM患者合并ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或CKD，建议首先联合有心血管疾病和CKD获益证据的GLP- 1RA或SGLT2i。故选项D正确。
A2 病例摘要题 患者，男，56岁。因“口干3个月”就诊。行糖耐量试验示：空腹血糖 \(5.5\mathrm{mmol / L}\) ，葡萄糖负荷后2小时血糖 \(8.2\mathrm{mmol / L}\) 。... 答案 A
A. 糖耐量减低 ✓
B. 1型糖尿病
C. 2型糖尿病
D. 空腹血糖受损
E. 正常糖耐量
解析：本题考查糖耐量减低的诊断。空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。糖耐量减低是指糖负荷后2小时血糖空腹血糖 \(\geq 7.8\mathrm{mmol / L}\) 且 \(< 11.1\mathrm{mmol / L}\) ，同时空腹血糖 \(< 7.0\mathrm{mmol / L}\) 。故选项A最佳。
A2 病例摘要题 患者，女，26岁。妊娠第6周出现口干、多饮。实验室检查：空腹血糖 \(5.5\mathrm{mmol / L}\) ，行 \(75\mathrm{g}\) OGTT检查显示空腹血糖 \(5.6\... 答案 E
A. 1型糖尿病
B. 2型糖尿病
C. 妊娠期糖尿病
D. 妊娠期显性糖尿病
E. 暂时不能诊断为糖尿病 ✓
解析：本题考查GDM的诊断，见本节知识要点。由于空腹血糖随孕期进展逐渐下降，妊娠早期单纯空腹血糖 \(>5.1\mathrm{mmol / L}\) 不能诊断为GDM，需要随访。故选项E最佳。
A2 病例摘要题 糖尿病大血管并发症的主要病理表现为动脉粥样硬化，糖尿病合并ASCVD是糖尿病患者致残致死的主要病因。糖尿病大血管并发症不包括 答案 C
A. 冠心病
B. LEAD
C. 视网膜病变 ✓
D. 脑梗死
E. 脑出血
解析：本题考查糖尿病大血管病变的分类。动脉粥样硬化是糖尿病大血管并发症的主要病理表现，可侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体动脉等导致动脉狭窄或闭塞，如冠心病、出血性或缺血性脑卒中、LEAD等疾病。糖尿病视网膜病变属于糖尿病微血管病变。
A2 病例摘要题 患者，男，70岁。因“近半年行走时出现双下肢疼痛不适，伴下肢发凉及下垂时皮肤发红”就诊。既往糖尿病病史22年，合并高血压及长期吸烟史。体格检查：血压 \(155 / 96\mathrm{mmHg... 答案 A
A. 下肢多普勒超声检查 ✓
B. 下肢神经传导速度检查
C. 下肢肌电图检查
D. 下肢关节X线检查
E. 骨密度检查
解析：本题考查糖尿病合并LEAD临床常用检出工具。糖尿病合并LEAD患者临床表现为下肢无力、肌肉疼痛及间歇性跛行、静息痛，临床常用检出方法是下肢多普勒超声检查。而下肢神经传导速度、肌电图检查常用于为糖尿病周围神经病变患者提供诊断依据；下肢关节X线用于检查骨关节病变，与患者症状不符合；骨密度检查常用于骨质疏松患者的诊断。
A2 病例摘要题 患者，男，70岁。因“发作性黑朦1周，左侧肢体无力、活动受限伴言语笨拙1日”就诊。既往A糖尿病病史20年、高血压病史15年，有长期吸烟史。体格检查：血压 \(165 / 100\mathrm{m... 答案 B
A. 高血压脑病
B. 脑梗死 ✓
C. 糖尿病周围神经病变
D. 颈椎病
E. 癫痫
解析：本题考查糖尿病合并缺血性脑卒中的诊断。高龄、高血压、吸烟及糖尿病等是导致脑血管疾病发生的危险因素。患者有短暂脑缺血发作病史，出现偏瘫伴言语障碍，故高度怀疑合并脑梗死；糖尿病周围神经病变也可出现四肢麻木无力，常呈双侧对称性，体格检查病理征阴性。
A2 病例摘要题 患者，男，75岁。因“双下肢发凉、疼痛伴夜间静息痛1周”就诊。既往糖尿病病史10年。体格检查：双下肢凹陷性水肿伴远端皮肤发绀，下肢肌力5级，病理反射（-），双侧足背动脉、胫后动脉搏动减弱。ABI... 答案 D
A. 糖尿病周围神经病变
B. 糖尿病自主神经病变
C. 糖尿病合并脑血管病变
D. 糖尿病合并LEAD ✓
E. 糖尿病肾病
解析：本题考查糖尿病合并LEAD的诊断。糖尿病患者出现下肢动脉狭窄或闭塞的临床表现，如行走时下肢无力或肌肉疼痛，严重会出现间歇性跛行、静息痛，体格检查提示髂动脉或股动脉区可闻及血管杂音，股动脉、腘动脉或足部动脉（包括足背和胫后）搏动可减弱或消失，静息 \(\mathrm{ABI}\leq 0.90\) 时，可诊断为糖尿病合并LEAD。
A3 病例组题 患者，女，54岁。因“1周前劳累后间断出现胸闷、心前区疼痛，每日发作2～3次，每次发作持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油5分钟后可缓解，近2日发作频次较前增加”就诊。既往有糖尿病病史15年，高血... 答案 B
A. 急性心包炎
B. 冠心病、心绞痛 ✓
C. 心力衰竭
D. 慢性胆囊炎急性发作
E. 急性胰腺炎
解析：本题考查糖尿病合并冠心病、心绞痛的诊断。糖尿病患者常合并高血压、高血脂等心血管疾病的重要危险因素，糖尿病本身也是心血管疾病的独立危险因素。糖尿病患者出现劳累或情绪激动后出现心前区疼痛不适，可有左肩臂不适，休息或含服硝酸甘油 \(1\sim 5\) 分钟内缓解等临床症状，且行心电图有心肌缺血表现，考虑存在糖尿病合并冠心病、心绞痛。
A3 病例组题 患者，女，54岁。因“1周前劳累后间断出现胸闷、心前区疼痛，每日发作2～3次，每次发作持续数分钟，休息或舌下含服硝酸甘油5分钟后可缓解，近2日发作频次较前增加”就诊。既往有糖尿病病史15年，高血... 答案 E
A. 动态心电图
B. 超声心动图
C. 运动负荷试验
D. 胸部X线检查
E. 冠状动脉造影 ✓
解析：本题考查临床用于诊断冠心病的主要检查方法。临床上冠状动脉造影检查是冠心病诊断的金标准。运动负荷试验通过运动增加心脏负荷可加重患者心肌缺血症状，故不推荐；部分心绞痛患者静息状态下超声心动图检查可无异常。
A2 病例摘要题 患者，男，56岁。因“视力明显减退2个月”就诊。2型糖尿病病史12年，口服降糖药物治疗，空腹血糖 \(6.6\mathrm{mmol / L}\) ，餐后2小时血糖 \(14.9\mathrm{... 答案 C
A. Ⅱ期
B. Ⅲ期
C. IV期 ✓
D. V期
E. VI期
解析：本题考查糖尿病视网膜病变的分期，见本节知识要点。本患者符合糖尿病视网膜病变IV期特点。
A2 病例摘要题 患者，男，59岁。因“突发昏迷2小时”就诊。入院诊断脑出血、糖尿病肾病（尿毒症期）。实验室检查：血钾 \(6.5\mathrm{mmol / L}\) 。此时下列措施不宜采用 答案 B
A. \(10\%\) 葡萄糖酸钙静脉推注
B. 立即进行血液透析（用抗凝剂） ✓
C. \(5\% \sim 10\%\) 的葡萄糖加 \(6\sim 12\mathrm{U}\) 胰岛素静脉滴注，促进钾向细胞内转移
D. 应用利尿剂
E. \(5\%\) 碳酸氢钠静脉滴注
解析：本题考查糖尿病肾病（尿毒症期）高钾血症的治疗方案。患者糖尿病肾病终末期，导致高钾血症。首先应纠正高血钾。 \(①\) 乳酸钠或碳酸氢钠液碱化尿液，促使钾进入细胞内； \(②\) 钙剂对抗钾的心肌毒性； \(③\) 葡萄糖和胰岛素使血清钾转移至细胞内； \(④\) 选择性 \(\beta_{2}\) 受体激动剂，促进钾进入细胞内； \(⑤\) 排钾利尿药。除此之外，可以透析治疗，但该患者突发脑出血，透析时使用抗凝剂，更易引起脑出血加重，故不考虑加用抗凝剂的透析治疗，如遇紧急情况，可酌情考虑使用无肝素透析。
A3 病例组题 患者，男，64岁。2型糖尿病15年，长期口服二甲双胍片 \(500\mathrm{mg / }\) 次，1日3次。体格检查：血压 \(140 / 90\mathrm{mmHg}\) 。心、肺和腹... 答案 D
A. 尿酸化功能试验
B. 肌酐清除率
C. 尿相差显微镜检
D. 尿微量白蛋白 ✓
E. 尿酸和尿肌酐
解析：本题考查糖尿病肾病的实验室检查方法。最早反映糖尿病肾病的指标是尿微量白蛋白。糖尿病肾病早期肾病可出现微量蛋白尿，即蛋白尿排泄率持续在 \(20\sim 200\mu \mathrm{g} / \mathrm{min}\) （正常 \(< 10\mu \mathrm{g} / \mathrm{min}\) ），肾小球滤过率仍高于正常或正常。
A3 病例组题 患者，男，64岁。2型糖尿病15年，长期口服二甲双胍片 \(500\mathrm{mg / }\) 次，1日3次。体格检查：血压 \(140 / 90\mathrm{mmHg}\) 。心、肺和腹... 答案 E
A. DPP-IV抑制剂
B. 磺酰脲类降糖药物
C. α葡萄糖苷酶抑制剂
D. 噻唑烷二酮类
E. 胰岛素 ✓
解析：本题考查糖尿病的治疗。胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。该患者血糖较高，已经出现了严重并发症，即视网膜病变Ⅲ期，且血肌酐已高于正常，肾功能损伤，故治疗应选用胰岛素。
A3 病例组题 患者，男，64岁。2型糖尿病15年，长期口服二甲双胍片 \(500\mathrm{mg / }\) 次，1日3次。体格检查：血压 \(140 / 90\mathrm{mmHg}\) 。心、肺和腹... 答案 B
A. 利尿剂
B. 血管紧张素转换酶抑制剂 ✓
C. α受体阻滞剂
D. β受体阻滞剂
E. 钙通道阻滞剂
解析：本题考查糖尿病早期肾病时高血压的治疗。血管紧张素转换酶抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、心房颤动、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。
A1 单选题 糖尿病神经病变中最常见受累的是 答案 C
A. 脊髓前角
B. 第Ⅲ对脑神经
C. 周围神经 ✓
D. 脊髓神经根
E. 自主神经
解析：本题考查糖尿病神经病变主要的类型。糖尿病神经病变主要包括周围神经病变、自主神经病变、脑神经病变、脊髓病变、脑部病变及糖尿病营养不良（肌肉萎缩）等疾病，其中以周围神经病变最多见。
A2 病例摘要题 患者，男，46岁。因“下腹部憋胀，排尿不畅伴尿失禁1个月”就诊。患糖尿病10余年。实验室检查：尿蛋白阴性。泌尿系统彩超：膀胱扩大，尿潴留。其原因应考虑 答案 A
A. 糖尿病自主神经病变 ✓
B. 糖尿病合并泌尿系统感染
C. 糖尿病合并慢性前列腺炎
D. 糖尿病肾病
E. 糖尿病合并泌尿系统结石
解析：本题考查糖尿病神经病变的临床表现。糖尿病神经系统并发症主要为中枢神经系统并发症、周围神经病变、自主神经病变。自主神经病变多影响胃肠和心血管、泌尿生殖系统等。在泌尿生殖系统主要表现为小腹胀痛，尿频、尿急、尿痛而排尿无力，甚至尿失禁或尿潴留，称为神经源性膀胱。由于长期残余尿增加可导致尿路感染，可发展为慢性肾炎，最终导致肾功能减退或衰竭。患者性功能减退，甚至出现不育症。
A2 病例摘要题 患者,男,56岁。因"多尿、口干、多饮2个月"就诊。体格检查:身高 \(175\mathrm{cm}\) ,体重 \(80\mathrm{kg}\) 体重指数 \(26.1\mathrm{kg}... 答案 C
A. 控制饮食 \(^+\) 格列齐特
B. 控制饮食 \(^+\) 胰岛素
C. 控制饮食 \(^+\) 二甲双胍 ✓
D. 控制饮食 \(^+\) 阿卡波糖
E. 控制饮食 \(^+\) 西格列汀
解析：本题考查糖尿病的药物治疗。患者为中年男性,考虑T2DM。生活方式干预和二甲双胍治疗作为T2DM的一线治疗。生活方式干预是T2DM的基础治疗措施,应该贯穿于糖尿病治疗的始终。药物首选二甲双胍,如果没有禁忌证,应一直保留在治疗方案中。
A2 病例摘要题 患者,女,62岁。因"发现泡沫尿2年"就诊。既往高血压病史30年,糖尿病病史10年,未规律降糖治疗。体格检查:身高 \(165\mathrm{cm}\) ,体重 \(70\mathrm{kg}\... 答案 D
A. 格列喹酮
B. 胰岛素
C. 瑞格列奈
D. 二甲双胍 ✓
E. 利格列汀
解析：本题考查糖尿病的药物治疗。患者为老年女性,糖尿病病史10年,目前尿中有泡沫,血清肌酐升高,计算eGFR为 \(34.0\mathrm{ml / min}\) ,在eGFR \(\leq 45\mathrm{ml / min}\) 禁忌使用二甲双胍。轻中度肾功能损害时可以使用格列喹酮。瑞格列奈可以在肾功能不全的患者使用。利格列汀在肾功能损害的患者中无须调整剂量。
糖尿病急性并发症 8 道
A3 病例组题 患者，男，70岁。因“早晨被家人发现呼之不应1小时”就诊。患者2日前在附近诊所查尿常规示尿糖阳性，尿酮体 \((+)\) ，未接受降糖药治疗。早餐后家人发现其卧床不起，呼之不应。既往体健。体格检... 答案 A
A. 糖尿病酮症酸中毒 ✓
B. 低血糖
C. 高血糖高渗状态
D. 脑卒中
E. 药物中毒
解析：本题考查糖尿病酮症酸中毒的鉴别诊断。需要与其他引起昏迷的急性疾病鉴别，包括高渗高血糖状态、低血糖、脑血管意外、药物中毒等。患者起病前2日发现尿糖、尿酮体阳性，提示存 在进一步发展为糖尿病酮症酸中毒的风险，故选项A正确。
A3 病例组题 患者，男，70岁。因“早晨被家人发现呼之不应1小时”就诊。患者2日前在附近诊所查尿常规示尿糖阳性，尿酮体 \((+)\) ，未接受降糖药治疗。早餐后家人发现其卧床不起，呼之不应。既往体健。体格检... 答案 D
A. 肝功能
B. 血渗透压
C. 糖化血红蛋白
D. 动脉血气分析 ✓
E. 血常规
解析：本题考查糖尿病酮症酸中毒的诊断。需要符合三条标准： \(①\) 血糖 \(\geq 16.7\mathrm{mmol / L}\) ； \(②\) 血／尿酮体阳性； \(③\) 动脉血气pH下降。题干中已符合第1、2条，因此动脉血气分析急需完善。
A3 病例组题 患者，女，53岁。因“反复心慌、手抖2周”就诊。10年前确诊“2型糖尿病”后开始二甲双胍 \(0.5\mathrm{g}/\) 次，每日3次口服治疗，5年前因血糖控制不佳改用阿卡波糖，1个月前因... 答案 A
A. 不适时的血糖、胰岛素、C肽 ✓
B. 糖化血红蛋白
C. 糖化血清蛋白
D. 肝肾功能
E. 电解质
解析：本题考查低血糖的诊断及实验室检查的意义。典型低血糖症状、发作时血糖 \(< 2.8\mathrm{mmol / L}\) 进食后可以缓解，因此患者低血糖定性诊断成立，其次需要对引起低血糖的病因进行鉴别。
A3 病例组题 患者，女，53岁。因“反复心慌、手抖2周”就诊。10年前确诊“2型糖尿病”后开始二甲双胍 \(0.5\mathrm{g}/\) 次，每日3次口服治疗，5年前因血糖控制不佳改用阿卡波糖，1个月前因... 答案 E
A. 肝、肾功能不全
B. 药物性低血糖
C. 胰岛β细胞瘤
D. 恶性肿瘤消耗性疾病
E. 胰岛素自身免疫综合征 ✓
解析：本题考查低血糖的病因鉴别诊断。α- 硫辛酸的疏基可能导致胰岛素肽链断裂，诱导机体产生胰岛素抗体，进而引起低血糖。患者用药史与低血糖发生的时间顺序相符合。根据病史，可排除患者肝肾功能不全、肿瘤性疾病引起的低血糖。患者近5年服用阿卡波糖，药物性低血糖风险极低。胰岛β细胞瘤一般在空腹状态下发作，可排除。
A3 病例组题 患者，女，53岁。因“反复心慌、手抖2周”就诊。10年前确诊“2型糖尿病”后开始二甲双胍 \(0.5\mathrm{g}/\) 次，每日3次口服治疗，5年前因血糖控制不佳改用阿卡波糖，1个月前因... 答案 B
A. 肝肾功能
B. 胰岛素自身抗体 ✓
C. OGTT试验
D. 血常规
E. 肿瘤标志物
解析：本题考查胰岛素自身免疫综合征的诊断标准。胰岛素自身抗体是人体自身对内源性胰岛素产生抗体，胰岛素与抗体解离后导致低血糖发生。
A2 病例摘要题 患者，女，53岁。因“多尿、口干、多饮，体重下降1个月，加重3日”就诊。既往体健。辅助检查：血糖 \(34.27\mathrm{mmol / L}\) ，血pH6.89，乳酸 \(1.7\mat... 答案 C
A. 糖尿病肾病
B. 糖尿病高血糖高渗状态
C. 糖尿病酮症酸中毒 ✓
D. 糖尿病酮症
E. 糖尿病乳酸酸中毒
解析：本题考查糖尿病酮症酸中毒的诊断。 \(①\) 血糖 \(>16.7\mathrm{mmol / L}\) \(②\) 血酮体 \(>1.0\mathrm{mmol / L}\) ，或尿酮体阳性； \(③\) 酸中毒，pH降低，碱剩余负值增大，阴离子间隙增大， \(\mathrm{HCO_3}\) 降低， \(\mathrm{CO_2}\) 结合力降低。患者符合糖尿病酮症酸中毒的3条诊断标准，故选项C正确。
A2 病例摘要题 患者，女，36岁。因“多饮、多食、多尿、乏力、消瘦2周，近1日恶心”就诊。体格检查：体重指数 \(28\mathrm{kg} / \mathrm{m}^2\) ，口唇干燥。辅助检查：空腹血糖 \... 答案 D
A. 二甲双胍联合皮下注射胰岛素
B. 单纯皮下注射胰岛素
C. 静脉推注 \(6\sim 8\mathrm{U}\) 常规胰岛素
D. 静脉持续输注小剂量胰岛素，起始剂量 \(0.1\mathrm{U} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{h})\) ✓
E. 二甲双胍联合胰岛素促泌剂治疗
解析：本题考查糖尿病酮症酸中毒的治疗。静脉输注 \(0.1\mathrm{U} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{h})\) 胰岛素是糖尿病酮症酸中毒的标准治疗方案之一。盐酸二甲双胍禁用于酸中毒的患者，皮下注射胰岛素仅适用于无酸中毒的糖尿病患者，静脉推注胰岛素不利于患者血糖平稳下降，且可能会导致糖尿病酮症酸中毒进一步加重。
A3 病例组题 患者，男，85岁。因“发现血糖高22年，食欲缺乏1周，突发晕厥2小时”就诊。既往高血压病史15年，平时血压控制情况不详，饮酒史40年，已戒酒10余年。平时采用“甘精胰岛素”12U每晚20:00皮... 答案 B、C、D、F
A. 低血糖
B. 糖尿病酮症酸中毒 ✓
C. 高血糖高渗状态 ✓
D. 脑卒中 ✓
E. CO中毒
F. 肝性脑病 ✓
解析：本题考查糖尿病急性并发症的鉴别诊断。高龄糖尿病患者，采用胰岛素和磺酰脲类降糖药物治疗，存在低血糖风险，但指尖血糖不低，排除选项A。检测血糖极高，需要考虑糖尿病急性并发症，选项B、C正确。同时合并高血压病史，需要考虑脑卒中的可能。长期饮酒史，存在肝性脑病可能。封闭房间中有可能CO中毒，但患者面色无发绀等缺氧表现，可排除选项E。
糖尿病营养食谱 4 道
A1 单选题 关于糖尿病医学营养治疗，下列说法错误的是 答案 B
A. 医学营养治疗是糖尿病治疗的基础，目标是帮助患者恢复并维持合理体重
B. 每日保证合理的热量摄入范围，尽量减少碳水化合物的摄入，可增加蛋白质、脂肪摄入 ✓
C. 粗粮是低血糖指数（glycemic index，GI）食物，建议与高GI的米饭、面条等主食混合进食有利于控制餐后血糖
D. 均衡分配营养物质，包括碳水化合物（ \(50\% \sim 60\%\) ）、蛋白质（ \(15\% \sim 20\%\) ）、脂肪（ \(25\%\) ）膳食纤维（ \(25 \sim 30 \mathrm{~g} / \mathrm{d}\) ）、矿物质、维生素、水
E. 血糖控制达标的2型糖尿病患者可在早餐和中餐之间进行含低碳水化合物食物的加餐
解析：本题考查医学应用治疗的基本原则。选项A、C、D、E均为正确的描述。选项B违反了均衡营养原则。
A2 病例摘要题 患者，女，68岁。因“发现血糖高12年，反复头晕2周”就诊。平时采用“门冬30胰岛素”早晚各20U皮下注射降糖治疗。近2周感到中餐前饥饿感明显，伴有头晕症状，自测早餐后2小时血糖 \(7.0 \... 答案 C
A. 增加早餐进食量
B. 增加中餐进食量
C. 根据早餐后血糖情况，适量加餐 \(15\sim 20\mathrm{g}\) 含淀粉食物 ✓
D. 根据早餐后血糖情况，适量加餐 \(50\mathrm{g}\) 左右鸡蛋
E. 根据早餐后血糖情况，适量加餐 \(15\sim 20\mathrm{ml}\) 含糖饮料
解析：本题考查低血糖情况下的饮食治疗。患者早餐后血糖达标，中餐前反复低血糖，考虑与患者早中餐之间碳水化合物储备不足有关，因此选项C正确。选项A会引起早餐后高血糖，选项B不能缓解患者中餐前的低血糖，选项D的食物不能快速纠正低血糖，选项E易导致血糖过快升高，造成血糖波动。
A3 病例组题 患者，男，28岁。因“体重减轻1年，乏力2个月”就诊。因顾虑糖尿病家族史，1年前开始减肥，每日限制碳水化合物摄入量 \(< 150\mathrm{g}\) ，体重逐渐下降约 \(25\mathr... 答案 C
A. \(>80\mathrm{kg}\)
B. \(80\sim 75\mathrm{kg}\)
C. \(75\sim 70\mathrm{kg}\) ✓
D. \(65\sim 60\mathrm{kg}\)
E. \(< 60\mathrm{kg}\)
解析：本题考查理想体重的计算方法。理想体重 \((\mathrm{kg}) =\) 身高（cm）一105。 \(70\mathrm{kg}\pm 5\%\) 为理想体重。
A3 病例组题 患者，男，28岁。因“体重减轻1年，乏力2个月”就诊。因顾虑糖尿病家族史，1年前开始减肥，每日限制碳水化合物摄入量 \(< 150\mathrm{g}\) ，体重逐渐下降约 \(25\mathr... 答案 E
A. 1500kcal
B. 1750kcal
C. 2100kcal
D. 2300kcal
E. 2500kcal ✓
解析：本题考查全天总热量的计算。第一步：计算理想体重 \((\mathrm{kg}) =\) 身高（cm）一105。第二步：结合患者的体力活动强度，计算总热量需求。第三步：结合患者目前的体型，患者理想体重 \(70\mathrm{kg}\) ，目前体重 \(48\mathrm{kg}\) ，属于偏瘦，结合患者日常职业为轻体力劳动者， \(70\times (30\sim 35)\mathrm{kcal}\times 1.1 / 1.2\) ，全天总热量 \(2310\sim 2940\mathrm{kcal}\) ，故选项E正确。
肾上腺皮质功能减退症 6 道
A2 病例摘要题 患者，女，43岁。因“体重减轻伴皮肤变黑3个月，头晕1周”就诊。体格检查：卧位血压 \(90 / 60\mathrm{mmHg}\) ，心率82次/min，立位血压 \(78 / 54\math... 答案 C
A. Nelson综合征
B. 继发性肾上腺功能减退症
C. Addison病 ✓
D. 甲状腺功能减退症
E. 库欣病
解析：本题考查肾上腺皮质功能减退症的临床表现。原发性肾上腺皮质功能减退症最具特征性的表现为全身皮肤色素加深，其他系统症状包括乏力、疲劳；血压降低；食欲减退；糖异生作用减低，可发生低血糖。结合此患者表现，可诊断为原发性肾上腺功能减退症，即Addison病。故选项C正确。
A1 单选题 下列关于原发性肾上腺功能减退症的叙述不正确的是 答案 D
A. 血浆总皮质醇及24小时尿游离皮质醇明显降低对诊断有意义
B. 特征性临床表现为皮肤色素沉着、乏力等
C. 其病因为肾上腺结核或自身免疫性肾上腺炎
D. 治疗主要用氢化可的松替代治疗，当患者出现发热、感冒时氢化可的松应适当减量 ✓
E. 原发性肾上腺皮质功能减退症不治疗或中断治疗有可能会诱发肾上腺危象
解析：本题考查肾上腺功能减退症的治疗。氢化可的松替代治疗过程中，当患者出现发热、感冒、创伤等应激状态时体内对氢化可的松的需要量增加，为避免肾上腺危象应将氢化可的松的量增加 \(2\sim 3\) 倍。故选项D正确。
A1 单选题 原发性肾上腺皮质功能减退症的典型体征是 答案 D
A. 皮肤多毛及低热
B. 皮肤紫纹
C. 血压升高
D. 皮肤、黏膜色素沉着 ✓
E. 轻度肥胖
解析：本题考查肾上腺皮质功能减退症的典型体征。肾上腺功能减退症典型临床表现和体征有低血压、食欲缺乏、厌食，皮肤、黏膜色素沉着，记忆力减退等，故选项D正确。
A1 单选题 关于Addison病应用肾上腺皮质激素替代治疗的叙述，正确的是 答案 B
A. 剂量一旦确定，则终生不变
B. 一般应终身使用肾上腺皮质激素替代治疗 ✓
C. 合并活动性肺结核时禁用
D. 出现症状时才给予肾上腺皮质激素替代治疗
E. 感染、创伤等应激时才使用肾上腺皮质激素替代治疗
解析：本题考查肾上腺皮质功能减退症的治疗。Addison病的基础治疗应终身使用肾上腺皮质激素，激素剂量根据病情控制情况可以减量，故选项B正确。
A2 病例摘要题 患者，男，41岁。因“体重减轻伴皮肤变黑5个月，头晕1个月”就诊。体格检查：卧位血压 \(95 / 62\mathrm{mmHg}\) ，心率81次/min，立位血压 \(78 / 54\mat... 答案 C
A. 贫血
B. 低血钠
C. 低血钾 ✓
D. 低血压
E. 低血糖
解析：本题考查原发性肾上腺皮质功能减退症的临床表现。皮质醇分泌不足，排钾、保钠作用减弱，血钾有增高倾向，而非降低，余四项均为Addison病的临床表现，故选项C正确。
A1 单选题 Addison病最有诊断价值的检查是 答案 E
A. 地塞米松抑制试验
B. 可的松替代试验
C. 尿17-羟和尿17-酮
D. 血皮质醇
E. ACTH兴奋试验 ✓
解析：本题考查Addison病的诊断。ACTH兴奋试验：静脉注射ACTH或其类似物后，测定血浆皮质醇水平。若皮质醇 \(\geq 200\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) 为正常， \(< 200\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) 提示垂体- 肾上腺轴有功能障碍。血浆皮质醇水平下降，上午8:00为佳，若血浆皮质醇 \(\leq 850\mathrm{mmol} / \mathrm{L}\) ( \(30\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) )可确诊本症。故选项E正确。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能测定 2 道
A1 单选题 鉴别醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症的试验是 答案 D
A. 盐水输注试验
B. 卡托普利抑制试验
C. 螺内酯试验
D. 卧立位试验 ✓
E. 高钠试验
解析：本题考查鉴别醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症的动态试验。
A2 病例摘要题 患者，男，52岁。因“尿量增多，伴头痛、头晕2年”就诊。既往有高血压10年，最高达 \(190 / 110\mathrm{mmHg}\) 。血生化：血钾 \(2.8\mathrm{mmol / ... 答案 B
A. 酚妥拉明试验
B. 卧立位试验 ✓
C. 大剂量地塞米松抑制试验
D. 小剂量地塞米松抑制试验
E. OGTT
解析：本题考查原发性醛固酮增多症的临床诊治思维。根据题干病史提供，考虑诊断可能为原发性醛固酮增多症，此类患者应完善卧立位试验鉴别醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症。
血脂异常和脂蛋白异常血症 8 道
A1 单选题 以下关于HDL- C的正确描述是 答案 A
A. HDL- C主要功能是将CH从周围组织转运至肝脏进行再循环 ✓
B. 高HDL- C是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的独立危险因素
C. HDL- C主要经由肾脏代谢清除
D. HDL- C是IDL的前体，部分由肝脏合成
E. HDL- C以TG为主要成分，蛋白质含量较低
解析：本题考查HDL- C的代谢特征。HDL- C的主要生理功能是进行胆固醇的逆转运，选项A正确。HDL- C富含CH、载脂蛋白A1和A2及蛋白质，主要经过肝脏和小肠合成，通过胆汁从肠道排泄，HDL- C降低是动脉粥样硬化的危险因素。
A2 病例摘要题 患者，男，28岁。因“体检发现血脂异常”就诊。实验室检查：CH6.73mmol/L，TG3.51mmol/L，LDL- C3.20mmol/L，HDL- C1.09mmol/L。体格检查：身高1... 答案 B
A. 贝特类
B. 他汀类 ✓
C. 烟酸类
D. 胆酸螯合剂
E. 高纯度鱼油制剂
解析：本题考查调脂药物的临床应用。该患者以CH、LDL- C升高为主，同时伴有TG升高，首选他汀类调脂药物。
A3 病例组题 患者，男，53岁。因“头晕、乏力半年”就诊。既往有高血压病6年，平时服用苯磺酸氨氯地平片 \(10\mathrm{mg / d}\) ，近半年偶有头晕、乏力。体格检查：身高 \(170\math... 答案 C
A. 高CH血症
B. 高TG血症
C. 混合型高脂血症 ✓
D. 低HDL-C血症
E. 非HDL-C血症
解析：本题考查血脂异常的临床分类。患者CH、TG同时升高，属于混合型高脂血症。非HDL- C不属于血脂异常的临床分类，是指HDL- C以外的其他脂蛋白CH的总和，用于评估患者动脉粥样硬化性疾病的风险。
A3 病例组题 患者，男，53岁。因“头晕、乏力半年”就诊。既往有高血压病6年，平时服用苯磺酸氨氯地平片 \(10\mathrm{mg / d}\) ，近半年偶有头晕、乏力。体格检查：身高 \(170\math... 答案 A
A. 双侧颈动脉超声 ✓
B. 胸部CT
C. 心电图
D. 心脏超声
E. 双下肢踝肱动脉指数
解析：本题考查血脂异常的临床表现。根据该患者血脂异常的特点，需要学生意识到对高脂血症患者进行动脉粥样硬化性疾病的风险评估。颈动脉彩超是临床最为常用的动脉粥样硬化性疾病的检查。
A3 病例组题 患者，女，28岁。因“乏力、怕冷、食欲缺乏2个月”就诊。2年前有甲亢病史，间断服药治疗（甲疏咪唑），其间未规律复查。否认其他慢性疾病，自诉月经量逐渐稀少，经期 \(28\sim 30\) 日。体... 答案 C
A. 血常规
B. 促甲状腺激素受体抗体测定
C. 甲状腺激素测定 ✓
D. 抗甲状腺过氧化物酶抗体、抗甲状腺球蛋白抗体
E. 红细胞沉降率
解析：本题考查血脂异常的病因判断，包括原发性血脂异常和继发性血脂异常。患者为青年，体型正常，既往有甲状腺疾病史，需要考虑可能存在继发于甲亢的血脂异常。
A3 病例组题 患者，女，28岁。因“乏力、怕冷、食欲缺乏2个月”就诊。2年前有甲亢病史，间断服药治疗（甲疏咪唑），其间未规律复查。否认其他慢性疾病，自诉月经量逐渐稀少，经期 \(28\sim 30\) 日。体... 答案 E
A. 他汀类调脂药物
B. 贝特类调脂药物
C. 他汀类联合贝特类调脂药物
D. 正常饮食
E. 暂不使用调脂药物 ✓
解析：本题考查原发性甲减继发血脂紊乱的治疗。甲减引起血脂紊乱的特征表现为总CH、LDL- C升高，TG和HDL- C正常。临床治疗原则是先纠正甲状腺功能异常，部分患者血脂异常会随之恢复正常，暂不需要调脂药物治疗，同时建议低脂饮食。
A3 病例组题 患者，男，75岁。因“双下肢酸痛、乏力半个月”就诊。步行后加重，休息时稍缓解。既往有2型糖尿病病史20年，每日三餐口服阿卡波糖 \(100\mathrm{mg}\) ，高血压病史10年，口服硝苯... 答案 A、F
A. 周围血管病变 ✓
B. 周围神经病变
C. 小脑梗死后遗症
D. 痛风性关节炎
E. 腰椎间盘突出症
F. 调脂药物的不良反应 ✓
解析：本题考查对复杂病情患者的诊断分析能力，动脉粥样硬化性疾病的临床表现和他汀类药物的不良反应。围绕患者主诉进行鉴别诊断，选项A对应主诉症状和脑梗死病史，需要重点考虑。患者服用他汀类调脂药物后出现症状，提示可能是他汀类药物引起的横纹肌溶解，选项F需要高度怀疑。
A3 病例组题 患者，男，75岁。因“双下肢酸痛、乏力半个月”就诊。步行后加重，休息时稍缓解。既往有2型糖尿病病史20年，每日三餐口服阿卡波糖 \(100\mathrm{mg}\) ，高血压病史10年，口服硝苯... 答案 A、D、F
A. 生活方式干预 ✓
B. 他汀类药物治疗
C. 保肝治疗
D. 降血糖治疗 ✓
E. 降尿酸治疗
F. 抗血小板治疗 ✓
解析：本题考查复杂病情患者的临床处理和对药物不良反应的处理。患者肌酸激酶升高，考虑为他汀类药物不良反应，首先需要立刻停止他汀类药物，选项B错误。根据患者检查结果不需要进行C、E所述治疗。选项A、D、F是针对高血糖、脑梗死的治疗。