脑卒中的急诊识别与处理

脑出血的最常见原因是高血压合并细小动脉硬化，其他原因包括颅内动静脉畸形，脑淀粉样血管病变、血液病（如血小板减少症、白血病、血友病、再生障碍性贫血等）、医源性（抗凝或静脉溶栓治疗、颅内外动脉狭窄支架植入术后等）。

（一）病理及生化病理 （一）病理及生化病理帕金森病理主要表现为黑质致密区多巴胺能神经元及其他含色素的神经元大量变性丢失，残留神经元胞质中出现嗜酸性包涵体——路易体（Lewy body）。生化病理主要表现为黑质多巴胺能神经元变性、丢失，纹状体多巴胺含量显著降低，产生震颤、肌强直、运动减少等症状。此外，中脑-边缘系统和中脑-皮质系统多巴胺递质含量减少导致认知功能减退、行为情感异常、言语错乱等高级神经活动障碍。 （二）临床表现 包括特征性运动症状及非运动症状。 1. 运动症状 包括运动迟缓、静止性震颤、肌强直、姿势平衡障碍。 2. 非运动症状 包括自主神经功能障碍、精神和认知障碍、睡眠障碍和感觉障碍。

（一）以觉醒度改变为主的意识障碍 1. 嗜睡 表现为睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后能勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡（巧记：能叫醒，易入睡）。 2. 昏睡 患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，仅能含糊、简单而不完全地答话，停止刺激后又很快入睡（巧记：强刺激可唤醒，模糊应答，极易入睡）。 3. 昏迷 患者意识完全丧失，强刺激不能唤醒。根据程度分为（记忆点：对强刺激的反应、生理反射、生命体征）： \(①\) 浅昏迷：对强刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，各种生理反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等存在，生命体征平稳； \(②\) 中昏迷：对强刺激的防御反射及各种生理反射减弱，生命体征已有改变； \(③\) 深昏迷：对强刺激无反应，无意识，自发动作消失，各种生理反射消失，生命体征明显变化。 （二）失语 失语是指在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个基本方面能力残缺或丧失。下面主要介绍外侧裂周围失语。 1. 布罗卡失语（Broca 失语）又称表达性失语或运动性失语，由优势侧额下回后部（Broca 区）病变引起。表现为口语表达明显障碍，谈话为非流利型、电报式语言，讲话费力，找词困难或仅能发个别语音。听理解相对保留，复述、命名、阅读和书写均有一定程度损害。 2. 韦尼克失语（Wernicke 失语）又称听觉性失语或感觉性失语，由优势侧颞上回后部（Wernicke 区）病变引起。临床特点为听理解严重障碍，表现为患者听觉正常，但不能理解别人和自己的讲话。口语表达流利，但找词困难，缺乏实质词或有意义的词句。复述障碍和听理解障碍一致，存在不同程度的命名、阅读和书写障碍。

脑神经为与脑相连的神经，其中第I、Ⅱ对脑神经属于中枢神经系统，余10对属于周围神经。 （一）嗅神经 传导嗅觉，属于特殊内脏感觉。 （二）视神经 传导视觉，属于特殊内脏感觉。不同部位的视觉传导通路损害会产生视力障碍与视野缺损。 （三）动眼、滑车和外展神经 共同支配眼外肌，管理眼球运动，其中动眼神经还支配瞳孔括约肌及睫状肌，参与瞳孔对光反射。

（一）感觉障碍的分类、定位定性诊断 感觉障碍根据受损部位可分为神经干型、末梢型、后根型、髓内型、脑干型、丘脑型、内囊型及皮质型。以下对其中部分重要类型进行详细阐述。 1. 末梢型感觉障碍 表现为四肢末端感觉障碍，呈手套、袜套样，多见于多发性周围神经病。 2. 后根型感觉障碍 为单侧节段性感觉障碍，常伴剧烈疼痛，常见于腰椎间盘突出等。 3. 脊髓半离断型（脊髓半切综合征）表现为病变侧损伤平面以下深感觉障碍及上运动神经元性瘫痪，对侧损伤平面 \(1\sim 2\) 个节段以下痛温觉缺失，常见于髓外占位性病变。 4. 内囊型感觉障碍 为对侧偏身感觉障碍，常伴对侧偏瘫及偏盲，称为三偏综合征，常见于脑血管病。 （二）运动障碍的分类、定位定性诊断 运动障碍主要表现为瘫痪，分为上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪。上运动神经元性瘫痪是由大脑皮质运动区及其发出的下行纤维病变所致。下运动神经元性瘫痪是脑干运动神经核及其轴突、脊髓前角运动神经元及轴突组成的前根、神经丛及其周围神经受损所致（表8- 1- 1）。 表8- 1- 1 上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪鉴别

（一）锥体外系统的主要组成部分 锥体外系统主要以位于大脑皮质下的一组灰质核团（基底核）为代表，主要有尾状核、壳核、苍白球、丘脑底核和黑质等。 （二）锥体外系统病变时出现的症状 锥体外系统病变时出现的症状大致可分为三类，即肌张力异常（过高或过低）、运动迟缓和异常不自主运动（震颤、舞蹈症、投掷症、手足徐动症）。一般没有瘫痪，感觉及共济运动也不受累。 病损表现及定位： 1. 新纹状体病变 可表现为肌张力降低-运动过多综合征。壳核病变可出现舞蹈样动作，尾状核病变可出现手足徐动症，丘脑底核病变出现偏身投掷运动。 2. 旧纹状体及黑质病变 可表现为肌张力增高-运动减少综合征，多见于帕金森病。

（一）幻觉 幻觉指个体在没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的映像。幻听是最常见的幻觉。 （二）妄想 妄想是在病态推理和判断基础上形成的一种病理性的歪曲信念，具有以下特征： 1. 妄想内容与事实不符，缺乏客观现实基础，但患者仍坚信不疑。 2. 妄想内容具有个体独特性，是个体的心理现象，并非集体信念。 3. 妄想内容涉及患者本人，且与个人有利害关系。 4. 妄想内容与患者的文化背景和经历有关，且通常有浓厚的时代色彩。 （三）谵妄状态 谵妄状态指患者在意识清晰度降低的同时出现大量幻觉、错觉，这些幻觉和错觉以形象鲜明的恐怖性幻视和错视为主，也称急性脑病综合征，为一种意识异常状态。常见对客观环境的认知能力及反应能力均有下降，注意涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒- 睡眠周期紊乱；在恐怖性错、幻觉的影响下，表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动攻击行为。大多急性起病，波动性病程，夜间恶化。

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）是吉兰- 巴雷综合征（Guillain- Barré syndrome，GBS）中最常见的类型，也称经典型吉兰- 巴雷综合征，主要病变为多发神经根和周围神经节段性脱髓鞘。 （一）临床特点 1. 起病前1\~3周有呼吸道或胃肠道感染症状，病情多在2周左右达高峰。 2. 临床症状 （1）运动症状：四肢远端对称性弛缓性瘫痪，严重病例可累及肋间肌和膈肌导致呼吸麻痹。（2）感觉症状：感觉障碍比运动障碍轻，可出现肢体远端感觉异常和手套-袜套样感觉减退，也可无感觉障碍。（3）脑神经症状：脑神经损害以双侧面神经麻痹最常见，表现为面瘫、声音嘶哑、吞咽困难，其次为舌咽神经和迷走神经麻痹，动眼、外展、舌下、三叉神经的损害较少见。（4）自主神经功能受损症状：出汗、皮肤潮红、手足肿胀、营养障碍、心动过速。罕见出现括约肌功能障碍，血压降低。 （二）诊断标准 1. 常有前驱感染史，呈急性起病，进行性加重，多在2周左右达高峰。 2. 对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，重者有呼吸肌无力，四肢腱反射减低或消失。 3. 可伴有感觉异常和自主神经功能障碍。 4. 脑脊液出现蛋白-细胞分离现象。 5. 电生理检查提示运动神经传导远端潜伏期延长、传导速度减慢、F波异常、传导阻滞、异常波形离散等周围神经脱髓鞘改变。 6. 病程有自限性。 （三）鉴别诊断 1. 以四肢无力为表现的疾病 脊髓炎、周期性瘫痪、重症肌无力、多发性肌炎、横纹肌溶解、肉毒毒素中毒、癌性瘫痪等。 2. 其他病因所致的多发性神经病 感染性周围神经病，如白喉神经病、神经系统莱姆病；代谢性相关的周围神经病，如叶啉病周围神经病、糖尿病、尿毒症、甲状腺功能减退症等；中毒相关的周围神经病，如药物、化学品、重金属等。 （四）治疗原则 1. 一般治疗 抗感染，呼吸道管理，营养支持，防治并发症。 2. 免疫治疗 血浆置换，免疫球蛋白静脉注射。 3. 神经营养及康复治疗。

1. 概念广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD）是一种精神障碍，表现为不明原因的提心吊胆、紧张不安，自主神经功能紊乱、肌肉紧张及运动性不安。患者明知道这些担忧是过度和不恰当的，但不能控制，因而感到十分痛苦。 2.临床表现 （1）精神性焦虑：核心是过度担心，表现为自由浮动性焦虑、预期焦虑、警觉性增高。（2）躯体性焦虑：表现为运动性不安与肌肉紧张。 3. 诊断要点 必须在至少 6 个月内的大多数时间存在以下三种症状，同时排除器质性及物质相关原因所致焦虑。 （1）过度的焦虑和担忧。 （2）运动性紧张。 （3）自主神经活动亢进。 4. 治疗 （1）药物治疗：包括急性期、巩固期（2～6个月）及维持期（至少1年）治疗。常用药物： \(①\) 有抗焦虑作用的抗抑郁药，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）和选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor，SNRI），效果好且不良反应少，代表药物有帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛、度洛西汀等； \(②\) 其他，如丁螺环酮、坦度螺酮是5- \(\mathrm{HT}_{1\mathrm{A}}\) 受体的部分激动剂，因无依赖性常用于广泛性焦虑障碍； \(③\) β受体阻滞剂对减轻患者自主神经功能亢进所致的心悸、心动过速等效果较好； \(④\) 苯二氮草类药物在早期可以联合SSRI/SNRI使用2～4周，以弥补抗抑郁药起效较慢的不足。 （2）心理治疗：包括健康教育、认知行为治疗、适当的体育锻炼、放松训练等。 5. 焦虑自评量表 仅为诊断提供参考依据，不能作为确诊依据。该量表共有20个选项，被试者应根据过去一周内自身的情况作答，并按照计算规则得出总分，将总分乘以1.25后取整数为标准分。标准分 \(< 50\) 分，无明显焦虑症状；标准分为 \(50\sim 60\) 分，可能轻度焦虑；标准分为 \(61\sim 70\) 分，可能中度焦虑；标准分 \(>70\) 分，可能重度焦虑。

（一）临床表现 抑郁障碍的临床表现可以分为核心症状、心理症候群和躯体症候群。 1. 核心症状 心境低落、兴趣减退、快感缺失。 2. 心理症候群 思维迟缓、认知功能损害、负性认知模式、自责自罪、自杀观念和行为、精神运动性迟滞或激越、焦虑、精神病性症状，部分严重患者自知力缺乏。 3. 躯体症候群 睡眠障碍、与自主神经功能紊乱相关的症状、进食紊乱、精力下降、性功能障碍。 （二）抑郁自评量表 主要适用于具有抑郁症状的成年人，对精神科患者均可使用。该量表共有20个选项，被试者根据最近一星期以来的实际情况作答。根据规则计算出总分，然后将总分乘以1.25得出标准分（取整数）。标准分 \(< 53\) 分，无明显抑郁症状；标准分为 \(53\sim 62\) 分，可能轻度抑郁；标准分为 \(63\sim 72\) 分，可能中度抑郁；标准分 \(>72\) 分，可能重度抑郁。 （三）治疗 治疗原则：全病程治疗，个体化合理用药，量化评估，一般不主张联合用药，建立治疗联盟。 药物治疗上，新型抗抑郁药物如SSRI、SNRI、去甲肾上腺素和特异性5- 羟色胺能抗抑郁药（noradrenergic and specific serotonergic antidepressant，NaSSA）、去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor，NDRI）、5- 羟色胺受体拮抗剂/再摄取抑制剂（serotonin antagonist/reuptake inhibitors，SARI）、褪黑素 \(\mathrm{MT_1 / MT_2}\) 受体激动剂和 \(5\mathrm{- HT}_{2\mathrm{e}}\) 受体拮抗剂作为一线推荐药物；而传统抗抑郁药物如三环类、单胺氧化酶抑制剂作为二线推荐药物。

（一）腰椎穿刺术 1. 适应证 包括用于诊断及治疗两方面。 \(①\) 诊断方面：可用于中枢神经系统感染、中枢神经系统脱髓鞘病变、脑膜瘤病、蛛网膜下腔出血等疾病的诊断；评估颅内压力情况；注入放射性核素扫描，用于脑或脊髓显像等。 \(②\) 治疗方面：蛛网膜下腔内注入药物，用于协助治疗某些中枢系统感染及颅内肿瘤或全身系统肿瘤脑部转移；某些情况下，通过腰椎穿刺引流出适量的脑脊液用来短时缓解颅内高压等。 2. 禁忌证 包括颅内压力明显增高，特别是颅内局灶性病变所致；腰椎邻近穿刺部位皮肤的感染；有明显出血倾向；脊髓压迫症脊髓功能代偿不良等。 3. 并发症 包括低颅内压综合征、脑疝形成、神经根疼痛等。注意低颅内压综合征的概念及预防、处理的措施。 （二）脑电图 熟悉脑电图描记的各种诱发放试验，正常清醒及睡眠各期的脑电波形特点，癫痫样放电脑电图的类型。 （三）肌电图 熟悉正常肌电图的特点，熟悉神经传导速度的测量及临床应用，熟悉重复神经电刺激的检查价值。

脑血管疾病是指脑血管病变引起的脑功能障碍。脑梗死（cerebral infarction）是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。脑梗死是卒中最常见类型，具有高发病率、病死率及致残率。 脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎- 基底动脉系统。以顶枕沟为界，大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑由椎基底动脉供应。动脉分为皮质支和中央支，前者供应大脑皮质及其深面的髓质，后者供应基底核、内囊及间脑等。 （一）分类 1. 临床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究分型（Oxfordshire community stroke project，OCSP）。OCSP不依赖影像学结果，可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。分为： \(①\) 完全前循环梗死； \(②\) 部分前循环； \(③\) 后循环梗死； \(④\) 腔隙性梗死。 2. 病因分型按照国际上广泛使用的TOAST（trialofORG10172inacutestrokereatment）分型分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。 （二）临床表现 一般特点 \(^+\) 不同脑血管闭塞导致的神经功能缺损症状。 （三）诊断 中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，迅速出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。 （四）鉴别诊断 1. 脑出血多为活动中起病，病情进展快，发病时血压明显升高常提示脑出血，头颅CT检查发现高密度出血灶可明确诊断。 2. 颅内占位病变颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易混淆，CT或MRI检查有助于确诊。

蛛网膜下腔出血定义:颅内血管破裂,血液流入蛛网膜下腔。 （一）常见病因 颅内动脉瘤,血管畸形,其他如烟雾病(moyamoya病)、颅内肿瘤。 （二）临床表现 1. 一般症状 头痛、脑膜刺激征、眼部症状、精神症状。 2. 动脉瘤的定位症状 不同部位动脉瘤的临床表现各异。 （三）诊断 突发的剧烈持续性头痛、呕吐,脑膜刺激征阳性,伴或不伴意识障碍,检查无局灶性神经系统体征,需要高度怀疑蛛网膜下腔出血,头颅CT和腰椎穿刺术检查有助于明确诊断。 （四）鉴别诊断 需与高血压性脑出血、颅内感染、脑肿瘤及其他有头痛表现的疾病如偏头痛、鼻窦炎、颈椎疾病、中毒等鉴别。 （五）治疗 1. 治疗目的 防治再出血,降低颅内压,减少并发症,治疗原发病和预防复发。 2. 治疗原则 遵循分级管理、多模态检测、优化脑灌注和脑保护,预防脑血管痉挛。

（一）癫痫 1. 癫痫发作的分类根据癫痫发作时的临床表现和脑电图特征进行分类，分为部分性发作、全面性发作及不能分类的发作。部分性发作指源于大脑半球局部神经元的异常放电，包括单纯部分性、复杂部分性、部分性继发全面性发作三类；全面性发作指最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部，常见类型有全面性强直-痉挛发作、强直性发作、阵挛性发作、肌阵挛发作、失神发作等。 2. 癫痫临床表现癫痫的临床表现复杂、多样，取决于癫痫放电起始的部位及其传导路径，可有运动、感觉、自主神经、意识、精神等多种症状及其不同组合。 3. 癫痫的诊断需遵循三步原则：发作性症状是否为癫痫发作；是哪种类型的癫痫或癫痫综合征；发作的病因是什么。癫痫发作的诊断依据可靠而详细的病史资料，包括患者和目击者对发作细节的描述。脑电图描记是最重要的辅助检查，有助于明确癫痫的诊断及分型和确定某些特殊综合征，但不能单纯依据脑电活动的异常来诊断癫痫。 4. 癫痫的鉴别诊断癫痫临床上需与假性癫痫发作、晕厥等疾病鉴别。假性癫痫发作由心理障碍而非脑电紊乱所致，发作形式多样，有强烈的自我表现，以闭目、哭喊为特征；晕厥由脑血流灌注短暂全面下降，缺血、缺氧所致，多有明显的诱因，意识丧失极少超过15秒，少数患者可出现四肢抽搐，但持续时间短，强度弱。 5. 癫痫的治疗原则寻找并去除病因，结合临床发作类型合理选择药物、个体化治疗、尽量使用单药治疗是癫痫的治疗原则。对成人癫痫部分性发作多首选卡马西平，对成人癫痫全面性发作可选择丙戊酸钠、拉莫三嗪等，儿童失神发作首选的药物是丙戊酸钠、拉莫三嗪等。临床 医师需熟悉抗癫痫药物的常见不良反应。 （二）癫痫持续状态 1. 癫痫持续状态的定义传统定义为“癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止”。目前观点认为，若全面强直-痉挛发作患者发作持续5分钟以上应考虑癫痫持续状态的诊断，并需紧急处理。 2. 癫痫持续状态的治疗治疗目的为：保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；及早终止持续状态的癫痫发作；寻找及去除病因及诱因；处理并发症。目前地西泮静脉注射仍是终止发作的首选。

1. 急性脊髓炎发病前 \(1\sim 2\) 周常有上呼吸道感染、消化道感染症状，或有预防接种史。 2. 急性脊髓炎临床表现急性起病，病变部位神经根痛、肢体麻木无力和病变节段束带感；大多在数小时或数日内出现病变水平以下运动障碍、感觉缺失及自主神经功能障碍。 （1）运动障碍：急性起病，早期常为脊髓休克，表现为肢体瘫痪、肌张力减低、腱反射消失、病理反射阴性。一般持续 \(2\sim 4\) 周进入恢复期，肌张力、腱反射逐渐增高，出现病理反射。 （2）感觉障碍：表现为脊髓损害平面以下所有感觉均消失，在感觉缺失平面的上缘可有束带感或感觉过敏带。 （3）自主神经功能障碍：可有尿潴留、大便干结，心动过速；病变平面以下皮肤脱屑及水肿，少汗或无汗等。 3.急性脊髓炎治疗 （1）一般治疗：加强护理，防治各种并发症是保证功能恢复的前提。 \(①\) 皮肤护理：保持清洁、定期翻身、拍背，防止压疮； \(②\) 防治坠积性肺炎； \(③\) 防治尿路感染； \(④\) 高位脊髓炎有呼吸肌麻痹者应尽早行气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸，吞咽困难者应留置胃管。 （2）药物治疗： \(①\) 类固醇皮质激素，急性期可采用大剂量甲泼尼龙短期冲击治疗（ \(500\sim 1000\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日1次，连用 \(3\sim 5\) 日），后逐渐减量至口服； \(②\) 大剂量免疫球蛋白，每日用量可按 \(0.4\mathrm{g / kg}\) 计算，成人每次用量一般 \(20\mathrm{g}\) 左右，静脉滴注，每日1次，连用 \(3\sim 5\) 日为一个疗程； \(③\) B族维生素，有助于神经功能的恢复。 （3）康复治疗：加强瘫痪肢体的功能锻炼，并配合理疗、针灸，以防止肢体的畸形和促进肢体的功能恢复。