脓毒症与感染性休克

（一）意识障碍分类 1. 以觉醒程度改变为主的意识障碍 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 （1）意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，对外界刺激可有反应。 （2）妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降。 （二）意识障碍的鉴别诊断 1. 闭锁综合征 2. 意志缺乏症 3. 木僵 （三）伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断 1. 头痛 脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑外伤。 2. 视神经乳头水肿 高血压脑病、颅内占位病变。 3. 瞳孔散大 脑疝、脑外伤、乙醇中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中毒。 4. 肌震颤 乙醇或镇静药过量、拟交感神经药物中毒。 5. 偏瘫 脑梗死、脑出血、脑外伤。 6. 脑膜刺激征 脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血。 7. 肌强直 低钙血症、破伤风、弥漫性脑病。 8. 病性发作 脑炎、脑出血、脑外伤、颅内占位病变、低血糖。 9. 发热 脑炎、脑膜炎、败血症。 10. 体温过低 低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退。 11. 血压升高 脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病。 （四）意识障碍的诊断思路 1. 定位诊断 ①大脑病变；②脑干病变；③小脑病变。 2. 定性诊断 （1）血管性疾病：起病急骤，症状在短时间（数秒、数分钟、数小时或数日）内达到高峰。多见于中、老年人，既往常有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病或高脂血症等病史。计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查可获得比较确切的中枢神经系统损害的证据。 （2）感染性疾病：起病呈急性或亚急性，病情多于数日内，少数于数周内达到高峰。针对性地进行血及脑脊液微生物学、免疫学、寄生虫学等有关检查可进一步明确感染的性质和原因。 （3）变性疾病：起病及病程经过缓慢，呈进行性加重。各年龄段均可发病。 （4）外伤：有外伤史，呈急性起病。X线及CT检查有助于诊断。 （5）肿瘤：起病缓慢，病情呈进行性加重。脑脊液检查可有蛋白质含量增加，CT、MRI等检查可以发现转移瘤来源。 （6）脱髓鞘性疾病：常呈急性或亚急性起病，有缓解和复发的倾向，部分病例起病缓慢，呈进行性加重。MRI、脑脊液和诱发电位检查有助于诊断。 （7）代谢和营养障碍性疾病：常发病缓慢，病程相对较长；可依据组织、体液中相应酶、蛋白质、脂质等异常作出诊断。 （8）其他：包括中毒和遗传性疾病等。诊断中毒时需要结合病史及必要的检查才能确定。

（一）Starling定律 1. 随着心室前负荷的增加，心室舒张末期压力升高，每搏输出量也相应增加。 2. 补液时回心血量增加，前负荷增加导致心输出量增加。如果心功能受损，回心血量不能及时排出，易导致心力衰竭。 （二）中心静脉压 1. 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是腔静脉与右心房交界处的压力，反映心脏前负荷的压力指标。正常值为5~10mmHg。 2. 中心静脉压本身是压力的参数，在反映容量上有一定局限性。动态监测的临床意义更大。 （三）容量反应性 1. 容量反应性与容量是不同的概念。容量反应性基于Starling定律，评估心脏前负荷的储备能力。有容量反应性说明处于Starling曲线的上升期。 2. 临床上以扩容后的心输出量或每搏输出量增加≥15%作为有容量反应性的依据。 3. 容量反应性是补液的必要条件，但有容量反应性并不意味着一定要补液。 （四）微循环的监测 1. 正常情况下，静脉血氧饱和度65%~75%。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）反映氧输送与组织需要之间的关系。ScvO2正常值≥70%。过低（<70%）或过高（>90%）均提示组织缺氧可能。 2. 组织缺氧及微循环障碍时，机体通过无氧酵解产生大量乳酸。动脉乳酸水平升高通常被认为机体缺氧的指标，也与疾病严重程度和预后相关。乳酸水平受到肝功能、药物、洗脱效应的影响。 （五）氧输送 1. 人体血液中氧以物理溶解和化学结合两种形式存在。氧输送（oxygen delivery，DO2）是指机体通过循环系统单位时间内（每分钟）向全身组织输送的氧的总量。正常值为520~720ml/(min·m2)。DO2与心输出量、血红蛋白含量、血氧饱和度、血氧分压有关。 2. 休克的本质是缺氧，提高氧输送是休克治疗的关键点。

（一）营养支持分类与适应证 1. 分类 根据营养供给方式分为肠内营养和肠外营养。 （1）肠内营养：经胃肠道提供营养。 （2）肠外营养：经静脉提供营养的途径。 2. 适应证 （1）肠内营养的适应证：①不能经口摄食；②摄食量不能满足机体合成代谢需要；③胃肠道存在一定的功能。 （2）肠外营养的适应证：①1周以上不能进食，或者有胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时。 3. 营养状况评定 （1）临床检查：①病史采集包括膳食调查、病史、精神史、用药史，以及生理功能史；②查体包括肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水，以及必需脂肪酸和维生素缺乏。 （2）人体测量 1）体重与身高：无主观意识控制体重的情况下，体重丢失>10%（无时间限制）或3个月内体重丢失>5%，即可认为存在营养不良。体重指数正常值为18.5~24.0kg/m2 (<18.5kg/m2为营养不良，>30.0kg/m2为肥胖）。 2）皮褶厚度及肌围：三头肌皮褶厚度，上臂中点周径及上臂肌肉周径。 3）握力测定。 （3）生化及实验室检查：①血浆蛋白；②氮平衡与净氮利用率；③免疫功能：总淋巴细胞计数正常值为(2.5~3.0)×10^9/L，低于1.8×10^9/L为营养不良。 4. 营养风险及营养风险筛查工具 （1）营养风险：现存的营养因素相关的，能导致患者出现不利临床结局的风险。涉及四个营养相关的问题：体重指数、近期的体重丢失量、饮食摄入情况、疾病严重程度。 （2）营养风险筛查工具：重症患者的营养风险筛查2002（NRS2002）包括营养状况受损评分(0~3分）、疾病的严重程度评分（0～3分）、年龄评分（年龄≥70岁者加1分）。NRS评分≥3分提示存在营养不良风险。 （二）重症患者营养支持的实施原则 1. 营养支持的时机 一般在有效复苏与初期治疗24~48小时内考虑开始营养供给，首选

多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体受到严重感染、创伤、烧伤等打击后，同时或序贯出现2个或2个以上器官功能障碍以致衰竭的临床综合征。 （一）概念 1. 原发致病因素的急性发作，受损器官可包括肺、肝、肾、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能；慢性疾病器官退化致失代偿时不属于MODS。 2. 至少2个器官出现功能障碍。 3. 机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆的，一旦发病机制被阻断，器官功能可恢复。 4. 器官功能障碍属于动态的过程，可以同时或者序贯出现。 （二）发病机制 1. 促炎/抗炎平衡失调 机体受到感染、创伤后会释放炎症介质引起全身炎症反应综合征（SIRS），同时大量释放抗炎介质，产生代偿性抗炎反应综合征。当两者失衡，均可导致机体免疫炎症紊乱，导致组织器官损伤，发生MODS。 2. 缺血再灌注和自由基的损伤 缺氧缺血致氧输送不足导致组织细胞受损和氧利用障碍，并且促发自由基大量释放，引起全身组织器官的缺氧缺血，导致器官功能损害。 3. 肠道细菌/毒素移位 在感染、创伤、休克时,肠道内毒素移位将激活肠道及其相关的免疫炎症细胞,导致大量炎症介质释放,参与MODS的发病。 4. 基因多态性。 5. 二次打击学说。 （一）诊断标准 1. 诱导因素 严重创伤、感染、休克、大手术、心肺复苏后、大面积烧伤、急性重症胰腺炎等。 2. SIRS表现。 3. 有2个或2个以上器官功能障碍 呼吸系统、循环系统、肝脏、肾脏、胃肠道、代谢、中枢神经系统、血液系统的功能障碍。 4. 用MODS评分（Marshall评分）评估病情严重程度（表11-2-3）。 表11-2-3 多器官功能障碍综合征的评分诊断（Marshall评分） （二）治疗原则 1. 控制原发病 2. 纠正组织低灌注和改善氧代谢 调整前负荷、增加心输出量，降低氧耗。 3. 各个器官功能支持治疗 4. 免疫调节治疗

（一）相关概念 1. 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）由感染和非感染因素引起的全身炎症反应。诊断标准如下。 （1）体温>38℃或<36℃。 （2）心率>90次/min。 （3）呼吸频率>20次/min，或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)。 （4）外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L，或者幼稚杆状核白细胞>10%。 具备以上4项中的2项或以上即可诊断。 2. 脓毒症（sepsis）指机体对感染的失调反应导致的危及生命的器官功能不全。诊断：①确定或可疑的感染；②SOFA评分（表11-2-1）改变≥2分。 表11-2-1 全身性感染相关性器官功能衰竭评分标准（SOFA） 3. 脓毒症休克（septic shock）脓毒症休克是脓毒症的一种类型，是一种可导致病死率明显增加的循环系统衰竭、细胞和/或代谢异常。 4. 脓毒症休克的诊断标准 在脓毒症基础上，液体复苏后仍需要使用血管活性药才能将平均动脉压维持在65mmHg或以上，同时乳酸>2mmol/L。 （二）休克治疗的基本原则 （1）尽早去除休克病因，积极抗感染治疗。（2）尽快容量复苏，恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，纠正组织缺氧。（3）器官功能支持治疗。 （三）脓毒症休克的集束化治疗 1. 3小时集束化治疗 是指在确诊严重感染后立即开始，并在3小时内必须完成的治疗措施：①测定乳酸水平；②在应用抗生素前留取血培养；③应用广谱抗生素；④对于低血压或乳酸水平≥4mmol/L的患者输注晶体液30ml/kg。 2. 液体复苏的时机与目标 （1）复苏时机：当患者出现组织低灌注时（持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）开始液体复苏。（2）液体复苏目标：6小时达到复苏目标。①中心静脉压8~12mmHg；②平均动脉压≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h)；④ScvO2≥70% 或 SvO2≥65%。

（一）水、钠代谢失常 水、钠代谢失常常相伴发生。 1. 失水 分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水。 2. 水过多或水中毒 水过多和水中毒是稀释性低钠血症的病理表现。 3. 低钠血症 分为高渗性低钠血症、等渗性低钠血症、低渗性低钠血症。 4. 高钠血症 （二）钾代谢失常 1. 低钾血症 血清钾<3.5mmol/L。治疗原则包括去除引起低钾的潜在原因和补钾。 2. 高钾血症 血清钾>5.5mmol/L。治疗原则主要包括识别和治疗原发疾病，限制摄入，纠正酸血症和钾异常。 （1）稳定心肌细胞膜。 （2）促进钾离子重新分布。 （3）促进钾离子排出。 （三）酸碱平衡 临床上主要测定pH、呼吸性和代谢性因素三方面指标。 1. pH 正常值7.35~7.45，平均7.40，受呼吸和代谢因素共同影响。pH<7.35为酸中毒，pH>7.45为碱中毒；7.35<pH<7.45有3种可能：①酸碱平衡正常；②酸碱平衡失常代偿；③混合型酸碱平衡失常。 2. 动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 正常动脉血为35~45mmHg，平均40mmHg，是呼吸性酸碱平衡的重要指标。 3. 标准碳酸氢盐（SB）正常范围22~26mmol/L，平均24mmol/L，是代谢性酸碱平衡的重要指标。SB增高提示代谢性碱中毒，减低提示代谢性酸中毒。 4. 实际碳酸氢盐（AB）正常人AB=SB=22~26mmol/L。AB>SB提示呼吸性酸中毒；AB<SB提示呼吸性碱中毒；AB=SB<正常值，提示代谢性酸中毒；AB=SB>正常值，提示代谢性碱中毒。 5. 碱剩余（BE）正常值为±3mmol/L。 6. 阴离子间隙（AG）正常范围8~16mmol/L。AG>16mmol/L时，无论pH是否正常，均提示代谢性酸中毒；AG<8mmol/L，可能是低蛋白血症所致。AG是区分代谢性酸中毒的类型和诊断的多重酸碱失衡的重要指标。 7. 酸碱失衡的判断步骤 （1）根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 [H+] = 24×PaCO2 / [HCO3^-]。如果pH和[H+]对应的数值不一致，该血气结果可能是错误的。 （2）是否存在酸碱失衡 pH<7.35为酸血症，pH>7.45为碱血症。通常就是原发酸碱失衡的类型，即使pH正常也可能存在酸碱失衡。 （3）原发失衡类型决定pH变化方向 在原发呼吸障碍时，pH和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH和PaCO2改变方向相同。 （4）原发失衡的变化幅度必然大于代偿变化的幅度 针对原发异常是否产生适当的代偿，可通过代偿公式计算。通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。酸碱失衡的代偿预计值计算公式见表11-2-2。 表11-2-2 酸碱失衡的代偿预计值计算公式 5. 计算阴离子间隙 AG = [Na+] - [Cl^-] - [HCO3^-]，正常值为8~16mmol/L，平均为12mmol/L，用于鉴别不同类型的代谢性酸中毒。 （1）增高：高AG代谢性酸中毒以产生过多酸为特征，见于乳酸酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 （2）正常：正常AG代谢性酸中毒，可由HCO3^-减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管酸中毒）或使用过多含氯的酸（盐酸精氨酸）引起。 （3）减低：见于低蛋白血症。 6. 如果AG增高，再计算潜在[HCO3^-]，ΔAG = AG实测值 - AG正常值，潜在[HCO3^-] = ΔAG + [HCO3^-]实测值。如果潜在[HCO3^-]<22mmol/L，则提示合并高氯性代谢性酸中毒；如果潜在[HCO3^-]>26mmol/L，则提示合并代谢性碱中毒；如果在22~26mmol/L之间，说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。

机械通气是指利用特别设施提供大气与肺泡-肺毛细血管膜间的氧和二氧化碳运输，机械通气的目的是维持氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PO2）在适当的水平，并减少呼吸做功。机械通气的四大生理目标：改善或维持动脉氧合、维持适当肺泡通气、减少呼吸做功、维持或增加肺容积。 （一）适应证 1. 通气异常 与呼吸功能有关的肌肉和神经（中枢和外周）异常、胸廓异常、气道梗阻。 2. 氧合异常 弥散功能异常。 3. 呼吸做功明显增加。 4. 特殊情况 使用镇静和/或肌肉松弛药、降低全身和心肌氧耗、过度通气降低颅内压。 （二）禁忌证 1. 机械通气没有绝对禁忌证。 2. 相对禁忌证 未引流的气胸、大咯血、肺大疱、低血压及心力衰竭。遇到相对禁忌证需要对呼吸机参数进行调整。 （三）机械通气的撤离 1. 第一步 撤离前评估：导致呼吸衰竭的主要原因是否去除、患者全身情况是否稳定、呼吸功能改善的状况。 2. 第二步 自主呼吸试验（spontaneous breathing，SBT）筛查通过。主要从呼吸、循环等综合判断。 3. 第三步 拔管评估：气道保护能力、气道通畅度、气道分泌物。一般要求咳嗽能力好，气道通畅，分泌物少。

1. 无创正压通气（NPPV）是指没有建立人工气道的正压通气，临床上通常用鼻/面罩等方法进行正压通气。多种病因导致的呼吸衰竭均可考虑使用无创通气。总体分为2类：气道阻塞性疾病及低氧性呼吸衰竭。 2. 无创正压通气的条件 （1）较好的意识状态。（2）良好的自主呼吸能力。（3）血流动力学稳定。（4）良好的配合度。 在临床上，大量的研究表明NIPV可作为慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。 3. 无创通气的禁忌证 心肺复苏、血流动力学不稳定、呼吸暂停或即将发生呼吸暂停、未控制的上消化道出血、不能控制的呕吐、不能保护上呼吸道或清除气道分泌物、多器官衰竭、不合作、不能耐受面罩的患者。 4. 无创通气的模式 持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）和双相气道正压通气（bi-level positive airway pressure，BIPAP）。BIPAP的参数设置：吸气相压力、呼气相压力和后备控制通气频率。双BIPAP参数调节原则：吸气相压力/呼气相压力均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到满意的通气和氧合水平。常见的吸气压力设定在10~12cmH2O，PEEP设定在4~5cmH2O，根据需要可以逐渐上调。动态监测血气分析，并根据血气分析结果调整参数。

（一）定义 气管切开是切开颈段气管前壁，置入气管切开导管，使患者可以通过气管切开导管进行呼吸的一种手术。一般选用第2~4气管环间，临床实践中，一般在经口气管插管2~3周后考虑择期进行气管切开术。 （二）适应证 1. 预期或需要较长时间机械通气治疗。 2. 上呼吸道梗阻。 3. 气道保护性机制受损，如咳嗽反射抑制、反复误吸或下呼吸道分泌物潴留。 4. 减少通气无效腔。 5. 口腔、颌面/咽喉、头颈部大手术或严重烧伤。 6. 高位颈椎损伤。 （三）禁忌证 气管切开无绝对禁忌证，以下情况为相对禁忌证。 1. 儿童。 2. 颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形。 3. 气管切开局部软组织感染或有恶性肿瘤浸润。 4. 难以纠正的凝血功能障碍。 （四）并发症 ①皮下气肿；②气胸；③出血；④感染；⑤气道狭窄；⑥气管食管瘘；⑦气管套管意外脱出；⑧拔管困难；⑨皮肤气管瘘。

（一）概念 高级生命支持，主要是在基础生命支持基础上应用器械和药物，建立和维持有效的通气循环，识别及控制心律失常，直流电非同步除颤，建立有效的静脉通道及治疗原发疾病。 （二）高级生命支持内容 A（airway）确定初次开放气道技术和通气是否适当，必要时气管内插管。B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，经气管内导管做正压通气。C（circulation）连接心电监护，开放静脉通路，给予药物，激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡。D（differential diagnosis）识别心搏骤停的可能原因，并进行鉴别诊断。 （三）人工气道的建立 咽部置管、阻塞食管通气法、喉罩、球囊面罩装置（简易呼吸器）、气管插管、光导纤维支气管镜插管、环甲膜切开、气管切开、经皮穿刺扩张放置气管导管。 （四）复苏药物 1. 给药途径 静脉内给药、经气管支气管树给药、心内注射。 2. 复苏药物 肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁、血管升压素、阿托品、碳酸氢钠。

（一）动脉穿刺术的适应证 1. 重度休克及危重患者，血流动力学不稳定，需用血管活性药物进行调控，需经动脉输液或输血。 2. 呼吸、心搏停止后复苏的患者。 3. 重症患者、复杂大手术的术中和术后监护。 4. 需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉乳酸浓度的测定等。 5. 经动脉穿刺试行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。 （二）动脉穿刺术的禁忌证 1. 有出血倾向。 2. 穿刺局部有感染。 3. 穿刺部位血管有病变。桡动脉穿刺前应进行Allen试验，阳性者不应做穿刺。Allen试验方法为嘱患者握拳，观察两手指尖，同时压迫挠、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指颜色。如5秒内手掌由苍白变红，则表明桡动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；如5秒以上手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen试验阳性。 （三）桡动脉穿刺置管术 1. 穿刺径路 固定手和前臂，侧腕屈肌腱外侧，桡骨茎突内下方，可触及搏动，是最佳触摸搏部位。患者腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上1~2cm的动脉搏动处。 2.穿刺步骤 （1）将患者的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60°。 （2）术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间。 （3）常规消毒皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤成15°角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。 （4）如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可缓缓退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功（插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内）。 （5）经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压。 3. 注意事项 （1）严防动脉内血栓形成。 （2）保持测压管道通畅。 （3）严格执行无菌操作技术。 （4）防止气栓发生。 （5）防止穿刺针及测压管脱落。 （6）拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。 （7）严密观察穿刺点有无出血、渗血，随时观察肢体血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度、湿度。 （8）留置的导管应采用肝素持续冲洗（速度为3ml/h，肝素浓度为2U/ml），以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。 4. 并发症 (1) 远端肢体缺血。(2) 局部出血血肿。(3) 感染。(4) 假性动脉瘤。(5) 桡动脉痉挛。