重症医学科
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教学重点难点（11）
（一）意识障碍分类 1. 以觉醒程度改变为主的意识障碍 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 （1）意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，对外界刺激可有反应。 （2）妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降。 （二）意识障碍的鉴别诊断 1. 闭锁综合征 2. 意志缺乏症 3. 木僵 （三）伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断 1. 头痛 脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑外伤。 2. 视神经乳头水肿 高血压脑病、颅内占位病变。 3. 瞳孔散大 脑疝、脑外伤、乙醇中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中毒。 4. 肌震颤 乙醇或镇静药过量、拟交感神经药物中毒。 5. 偏瘫 脑梗死、脑出血、脑外伤。 6. 脑膜刺激征 脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血。 7. 肌强直 低钙血症、破伤风、弥漫性脑病。 8. 病性发作 脑炎、脑出血、脑外伤、颅内占位病变、低血糖。 9. 发热 脑炎、脑膜炎、败血症。 10. 体温过低 低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退。 11. 血压升高 脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病。 （四）意识障碍的诊断思路 1. 定位诊断 ①大脑病变；②脑干病变；③小脑病变。 2. 定性诊断 （1）血管性疾病：起病急骤，症状在短时间（数秒、数分钟、数小时或数日）内达到高峰。多见于中、老年人，既往常有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病或高脂血症等病史。计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查可获得比较确切的中枢神经系统损害的证据。 （2）感染性疾病：起病呈急性或亚急性，病情多于数日内，少数于数周内达到高峰。针对性地进行血及脑脊液微生物学、免疫学、寄生虫学等有关检查可进一步明确感染的性质和原因。 （3）变性疾病：起病及病程经过缓慢，呈进行性加重。各年龄段均可发病。 （4）外伤：有外伤史，呈急性起病。X线及CT检查有助于诊断。 （5）肿瘤：起病缓慢，病情呈进行性加重。脑脊液检查可有蛋白质含量增加，CT、MRI等检查可以发现转移瘤来源。 （6）脱髓鞘性疾病：常呈急性或亚急性起病，有缓解和复发的倾向，部分病例起病缓慢，呈进行性加重。MRI、脑脊液和诱发电位检查有助于诊断。 （7）代谢和营养障碍性疾病：常发病缓慢，病程相对较长；可依据组织、体液中相应酶、蛋白质、脂质等异常作出诊断。 （8）其他：包括中毒和遗传性疾病等。诊断中毒时需要结合病史及必要的检查才能确定。
（一）Starling定律 1. 随着心室前负荷的增加，心室舒张末期压力升高，每搏输出量也相应增加。 2. 补液时回心血量增加，前负荷增加导致心输出量增加。如果心功能受损，回心血量不能及时排出，易导致心力衰竭。 （二）中心静脉压 1. 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是腔静脉与右心房交界处的压力，反映心脏前负荷的压力指标。正常值为5~10mmHg。 2. 中心静脉压本身是压力的参数，在反映容量上有一定局限性。动态监测的临床意义更大。 （三）容量反应性 1. 容量反应性与容量是不同的概念。容量反应性基于Starling定律，评估心脏前负荷的储备能力。有容量反应性说明处于Starling曲线的上升期。 2. 临床上以扩容后的心输出量或每搏输出量增加≥15%作为有容量反应性的依据。 3. 容量反应性是补液的必要条件，但有容量反应性并不意味着一定要补液。 （四）微循环的监测 1. 正常情况下，静脉血氧饱和度65%~75%。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）反映氧输送与组织需要之间的关系。ScvO2正常值≥70%。过低（<70%）或过高（>90%）均提示组织缺氧可能。 2. 组织缺氧及微循环障碍时，机体通过无氧酵解产生大量乳酸。动脉乳酸水平升高通常被认为机体缺氧的指标，也与疾病严重程度和预后相关。乳酸水平受到肝功能、药物、洗脱效应的影响。 （五）氧输送 1. 人体血液中氧以物理溶解和化学结合两种形式存在。氧输送（oxygen delivery，DO2）是指机体通过循环系统单位时间内（每分钟）向全身组织输送的氧的总量。正常值为520~720ml/(min·m2)。DO2与心输出量、血红蛋白含量、血氧饱和度、血氧分压有关。 2. 休克的本质是缺氧，提高氧输送是休克治疗的关键点。
（一）营养支持分类与适应证 1. 分类 根据营养供给方式分为肠内营养和肠外营养。 （1）肠内营养：经胃肠道提供营养。 （2）肠外营养：经静脉提供营养的途径。 2. 适应证 （1）肠内营养的适应证：①不能经口摄食；②摄食量不能满足机体合成代谢需要；③胃肠道存在一定的功能。 （2）肠外营养的适应证：①1周以上不能进食，或者有胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时。 3. 营养状况评定 （1）临床检查：①病史采集包括膳食调查、病史、精神史、用药史，以及生理功能史；②查体包括肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水，以及必需脂肪酸和维生素缺乏。 （2）人体测量 1）体重与身高：无主观意识控制体重的情况下，体重丢失>10%（无时间限制）或3个月内体重丢失>5%，即可认为存在营养不良。体重指数正常值为18.5~24.0kg/m2 (<18.5kg/m2为营养不良，>30.0kg/m2为肥胖）。 2）皮褶厚度及肌围：三头肌皮褶厚度，上臂中点周径及上臂肌肉周径。 3）握力测定。 （3）生化及实验室检查：①血浆蛋白；②氮平衡与净氮利用率；③免疫功能：总淋巴细胞计数正常值为(2.5~3.0)×10^9/L，低于1.8×10^9/L为营养不良。 4. 营养风险及营养风险筛查工具 （1）营养风险：现存的营养因素相关的，能导致患者出现不利临床结局的风险。涉及四个营养相关的问题：体重指数、近期的体重丢失量、饮食摄入情况、疾病严重程度。 （2）营养风险筛查工具：重症患者的营养风险筛查2002（NRS2002）包括营养状况受损评分(0~3分）、疾病的严重程度评分（0～3分）、年龄评分（年龄≥70岁者加1分）。NRS评分≥3分提示存在营养不良风险。 （二）重症患者营养支持的实施原则 1. 营养支持的时机 一般在有效复苏与初期治疗24~48小时内考虑开始营养供给，首选
多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体受到严重感染、创伤、烧伤等打击后，同时或序贯出现2个或2个以上器官功能障碍以致衰竭的临床综合征。 （一）概念 1. 原发致病因素的急性发作，受损器官可包括肺、肝、肾、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能；慢性疾病器官退化致失代偿时不属于MODS。 2. 至少2个器官出现功能障碍。 3. 机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆的，一旦发病机制被阻断，器官功能可恢复。 4. 器官功能障碍属于动态的过程，可以同时或者序贯出现。 （二）发病机制 1. 促炎/抗炎平衡失调 机体受到感染、创伤后会释放炎症介质引起全身炎症反应综合征（SIRS），同时大量释放抗炎介质，产生代偿性抗炎反应综合征。当两者失衡，均可导致机体免疫炎症紊乱，导致组织器官损伤，发生MODS。 2. 缺血再灌注和自由基的损伤 缺氧缺血致氧输送不足导致组织细胞受损和氧利用障碍，并且促发自由基大量释放，引起全身组织器官的缺氧缺血，导致器官功能损害。 3. 肠道细菌/毒素移位 在感染、创伤、休克时,肠道内毒素移位将激活肠道及其相关的免疫炎症细胞,导致大量炎症介质释放,参与MODS的发病。 4. 基因多态性。 5. 二次打击学说。 （一）诊断标准 1. 诱导因素 严重创伤、感染、休克、大手术、心肺复苏后、大面积烧伤、急性重症胰腺炎等。 2. SIRS表现。 3. 有2个或2个以上器官功能障碍 呼吸系统、循环系统、肝脏、肾脏、胃肠道、代谢、中枢神经系统、血液系统的功能障碍。 4. 用MODS评分（Marshall评分）评估病情严重程度（表11-2-3）。 表11-2-3 多器官功能障碍综合征的评分诊断（Marshall评分） （二）治疗原则 1. 控制原发病 2. 纠正组织低灌注和改善氧代谢 调整前负荷、增加心输出量，降低氧耗。 3. 各个器官功能支持治疗 4. 免疫调节治疗
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例题库（82 道）
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出科考核要求
病种及例数要求
严重水电解质酸碱失衡 6 例、休克(含脓毒性)4 例、急性Ⅰ型呼衰 4 例、急性Ⅱ型呼衰 2 例、重症肺炎 2 例、AKI 2 例、多脏器功能不全 1 例、DIC 1 例；管理住院病人≥12 例（全程管理≥6 例）。
基本技能要求
心肺复苏≥2 次、呼吸机使用≥10 次、氧疗≥10 次、吸痰≥10 次、雾化≥10 次、危重患者转运≥5 次、气管插管/深静脉置管/CRRT 医嘱（参与）。
出科考核方式
理论考核（血气分析+选择题）+ 技能考核（呼吸机/氧疗）+ 脓毒症病例分析。
合格标准
理论≥70 分；血气判读正确率≥80%；掌握脓毒症 1 小时集束化治疗。
病种与考点（19 章）
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小讲座（1）
| 讲座题目 | 关联病种 | 时长 | 对象 | 来源考题 |
|---|---|---|---|---|
| 脓毒症与感染性休克 | 重症肺炎 | 45 分钟 | 高年资为主 | — |
教学重点难点（11）
（一）意识障碍分类 1. 以觉醒程度改变为主的意识障碍 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 （1）意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，对外界刺激可有反应。 （2）妄：是一种急性的脑高级功能障碍，患者对周围环境的认识及反应能力均有下降。 （二）意识障碍的鉴别诊断 1. 闭锁综合征 2. 意志缺乏症 3. 木僵 （三）伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断 1. 头痛 脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑外伤。 2. 视神经乳头水肿 高血压脑病、颅内占位病变。 3. 瞳孔散大 脑疝、脑外伤、乙醇中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中毒。 4. 肌震颤 乙醇或镇静药过量、拟交感神经药物中毒。 5. 偏瘫 脑梗死、脑出血、脑外伤。 6. 脑膜刺激征 脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血。 7. 肌强直 低钙血症、破伤风、弥漫性脑病。 8. 病性发作 脑炎、脑出血、脑外伤、颅内占位病变、低血糖。 9. 发热 脑炎、脑膜炎、败血症。 10. 体温过低 低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退。 11. 血压升高 脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病。 （四）意识障碍的诊断思路 1. 定位诊断 ①大脑病变；②脑干病变；③小脑病变。 2. 定性诊断 （1）血管性疾病：起病急骤，症状在短时间（数秒、数分钟、数小时或数日）内达到高峰。多见于中、老年人，既往常有高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病或高脂血症等病史。计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查可获得比较确切的中枢神经系统损害的证据。 （2）感染性疾病：起病呈急性或亚急性，病情多于数日内，少数于数周内达到高峰。针对性地进行血及脑脊液微生物学、免疫学、寄生虫学等有关检查可进一步明确感染的性质和原因。 （3）变性疾病：起病及病程经过缓慢，呈进行性加重。各年龄段均可发病。 （4）外伤：有外伤史，呈急性起病。X线及CT检查有助于诊断。 （5）肿瘤：起病缓慢，病情呈进行性加重。脑脊液检查可有蛋白质含量增加，CT、MRI等检查可以发现转移瘤来源。 （6）脱髓鞘性疾病：常呈急性或亚急性起病，有缓解和复发的倾向，部分病例起病缓慢，呈进行性加重。MRI、脑脊液和诱发电位检查有助于诊断。 （7）代谢和营养障碍性疾病：常发病缓慢，病程相对较长；可依据组织、体液中相应酶、蛋白质、脂质等异常作出诊断。 （8）其他：包括中毒和遗传性疾病等。诊断中毒时需要结合病史及必要的检查才能确定。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）Starling定律 1. 随着心室前负荷的增加，心室舒张末期压力升高，每搏输出量也相应增加。 2. 补液时回心血量增加，前负荷增加导致心输出量增加。如果心功能受损，回心血量不能及时排出，易导致心力衰竭。 （二）中心静脉压 1. 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是腔静脉与右心房交界处的压力，反映心脏前负荷的压力指标。正常值为5~10mmHg。 2. 中心静脉压本身是压力的参数，在反映容量上有一定局限性。动态监测的临床意义更大。 （三）容量反应性 1. 容量反应性与容量是不同的概念。容量反应性基于Starling定律，评估心脏前负荷的储备能力。有容量反应性说明处于Starling曲线的上升期。 2. 临床上以扩容后的心输出量或每搏输出量增加≥15%作为有容量反应性的依据。 3. 容量反应性是补液的必要条件，但有容量反应性并不意味着一定要补液。 （四）微循环的监测 1. 正常情况下，静脉血氧饱和度65%~75%。中心静脉血氧饱和度（ScvO2）反映氧输送与组织需要之间的关系。ScvO2正常值≥70%。过低（<70%）或过高（>90%）均提示组织缺氧可能。 2. 组织缺氧及微循环障碍时，机体通过无氧酵解产生大量乳酸。动脉乳酸水平升高通常被认为机体缺氧的指标，也与疾病严重程度和预后相关。乳酸水平受到肝功能、药物、洗脱效应的影响。 （五）氧输送 1. 人体血液中氧以物理溶解和化学结合两种形式存在。氧输送（oxygen delivery，DO2）是指机体通过循环系统单位时间内（每分钟）向全身组织输送的氧的总量。正常值为520~720ml/(min·m2)。DO2与心输出量、血红蛋白含量、血氧饱和度、血氧分压有关。 2. 休克的本质是缺氧，提高氧输送是休克治疗的关键点。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）营养支持分类与适应证 1. 分类 根据营养供给方式分为肠内营养和肠外营养。 （1）肠内营养：经胃肠道提供营养。 （2）肠外营养：经静脉提供营养的途径。 2. 适应证 （1）肠内营养的适应证：①不能经口摄食；②摄食量不能满足机体合成代谢需要；③胃肠道存在一定的功能。 （2）肠外营养的适应证：①1周以上不能进食，或者有胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者；②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时。 3. 营养状况评定 （1）临床检查：①病史采集包括膳食调查、病史、精神史、用药史，以及生理功能史；②查体包括肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水，以及必需脂肪酸和维生素缺乏。 （2）人体测量 1）体重与身高：无主观意识控制体重的情况下，体重丢失>10%（无时间限制）或3个月内体重丢失>5%，即可认为存在营养不良。体重指数正常值为18.5~24.0kg/m2 (<18.5kg/m2为营养不良，>30.0kg/m2为肥胖）。 2）皮褶厚度及肌围：三头肌皮褶厚度，上臂中点周径及上臂肌肉周径。 3）握力测定。 （3）生化及实验室检查：①血浆蛋白；②氮平衡与净氮利用率；③免疫功能：总淋巴细胞计数正常值为(2.5~3.0)×10^9/L，低于1.8×10^9/L为营养不良。 4. 营养风险及营养风险筛查工具 （1）营养风险：现存的营养因素相关的，能导致患者出现不利临床结局的风险。涉及四个营养相关的问题：体重指数、近期的体重丢失量、饮食摄入情况、疾病严重程度。 （2）营养风险筛查工具：重症患者的营养风险筛查2002（NRS2002）包括营养状况受损评分(0~3分）、疾病的严重程度评分（0～3分）、年龄评分（年龄≥70岁者加1分）。NRS评分≥3分提示存在营养不良风险。 （二）重症患者营养支持的实施原则 1. 营养支持的时机 一般在有效复苏与初期治疗24~48小时内考虑开始营养供给，首选
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
多器官功能障碍综合征（MODS）是指机体受到严重感染、创伤、烧伤等打击后，同时或序贯出现2个或2个以上器官功能障碍以致衰竭的临床综合征。 （一）概念 1. 原发致病因素的急性发作，受损器官可包括肺、肝、肾、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能；慢性疾病器官退化致失代偿时不属于MODS。 2. 至少2个器官出现功能障碍。 3. 机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆的，一旦发病机制被阻断，器官功能可恢复。 4. 器官功能障碍属于动态的过程，可以同时或者序贯出现。 （二）发病机制 1. 促炎/抗炎平衡失调 机体受到感染、创伤后会释放炎症介质引起全身炎症反应综合征（SIRS），同时大量释放抗炎介质，产生代偿性抗炎反应综合征。当两者失衡，均可导致机体免疫炎症紊乱，导致组织器官损伤，发生MODS。 2. 缺血再灌注和自由基的损伤 缺氧缺血致氧输送不足导致组织细胞受损和氧利用障碍，并且促发自由基大量释放，引起全身组织器官的缺氧缺血，导致器官功能损害。 3. 肠道细菌/毒素移位 在感染、创伤、休克时,肠道内毒素移位将激活肠道及其相关的免疫炎症细胞,导致大量炎症介质释放,参与MODS的发病。 4. 基因多态性。 5. 二次打击学说。 （一）诊断标准 1. 诱导因素 严重创伤、感染、休克、大手术、心肺复苏后、大面积烧伤、急性重症胰腺炎等。 2. SIRS表现。 3. 有2个或2个以上器官功能障碍 呼吸系统、循环系统、肝脏、肾脏、胃肠道、代谢、中枢神经系统、血液系统的功能障碍。 4. 用MODS评分（Marshall评分）评估病情严重程度（表11-2-3）。 表11-2-3 多器官功能障碍综合征的评分诊断（Marshall评分） （二）治疗原则 1. 控制原发病 2. 纠正组织低灌注和改善氧代谢 调整前负荷、增加心输出量，降低氧耗。 3. 各个器官功能支持治疗 4. 免疫调节治疗
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）相关概念 1. 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）由感染和非感染因素引起的全身炎症反应。诊断标准如下。 （1）体温>38℃或<36℃。 （2）心率>90次/min。 （3）呼吸频率>20次/min，或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)。 （4）外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L，或者幼稚杆状核白细胞>10%。 具备以上4项中的2项或以上即可诊断。 2. 脓毒症（sepsis）指机体对感染的失调反应导致的危及生命的器官功能不全。诊断：①确定或可疑的感染；②SOFA评分（表11-2-1）改变≥2分。 表11-2-1 全身性感染相关性器官功能衰竭评分标准（SOFA） 3. 脓毒症休克（septic shock）脓毒症休克是脓毒症的一种类型，是一种可导致病死率明显增加的循环系统衰竭、细胞和/或代谢异常。 4. 脓毒症休克的诊断标准 在脓毒症基础上，液体复苏后仍需要使用血管活性药才能将平均动脉压维持在65mmHg或以上，同时乳酸>2mmol/L。 （二）休克治疗的基本原则 （1）尽早去除休克病因，积极抗感染治疗。（2）尽快容量复苏，恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，纠正组织缺氧。（3）器官功能支持治疗。 （三）脓毒症休克的集束化治疗 1. 3小时集束化治疗 是指在确诊严重感染后立即开始，并在3小时内必须完成的治疗措施：①测定乳酸水平；②在应用抗生素前留取血培养；③应用广谱抗生素；④对于低血压或乳酸水平≥4mmol/L的患者输注晶体液30ml/kg。 2. 液体复苏的时机与目标 （1）复苏时机：当患者出现组织低灌注时（持续低血压或血乳酸≥4mmol/L）开始液体复苏。（2）液体复苏目标：6小时达到复苏目标。①中心静脉压8~12mmHg；②平均动脉压≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h)；④ScvO2≥70% 或 SvO2≥65%。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）水、钠代谢失常 水、钠代谢失常常相伴发生。 1. 失水 分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水。 2. 水过多或水中毒 水过多和水中毒是稀释性低钠血症的病理表现。 3. 低钠血症 分为高渗性低钠血症、等渗性低钠血症、低渗性低钠血症。 4. 高钠血症 （二）钾代谢失常 1. 低钾血症 血清钾<3.5mmol/L。治疗原则包括去除引起低钾的潜在原因和补钾。 2. 高钾血症 血清钾>5.5mmol/L。治疗原则主要包括识别和治疗原发疾病，限制摄入，纠正酸血症和钾异常。 （1）稳定心肌细胞膜。 （2）促进钾离子重新分布。 （3）促进钾离子排出。 （三）酸碱平衡 临床上主要测定pH、呼吸性和代谢性因素三方面指标。 1. pH 正常值7.35~7.45，平均7.40，受呼吸和代谢因素共同影响。pH<7.35为酸中毒，pH>7.45为碱中毒；7.35<pH<7.45有3种可能：①酸碱平衡正常；②酸碱平衡失常代偿；③混合型酸碱平衡失常。 2. 动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 正常动脉血为35~45mmHg，平均40mmHg，是呼吸性酸碱平衡的重要指标。 3. 标准碳酸氢盐（SB）正常范围22~26mmol/L，平均24mmol/L，是代谢性酸碱平衡的重要指标。SB增高提示代谢性碱中毒，减低提示代谢性酸中毒。 4. 实际碳酸氢盐（AB）正常人AB=SB=22~26mmol/L。AB>SB提示呼吸性酸中毒；AB<SB提示呼吸性碱中毒；AB=SB<正常值，提示代谢性酸中毒；AB=SB>正常值，提示代谢性碱中毒。 5. 碱剩余（BE）正常值为±3mmol/L。 6. 阴离子间隙（AG）正常范围8~16mmol/L。AG>16mmol/L时，无论pH是否正常，均提示代谢性酸中毒；AG<8mmol/L，可能是低蛋白血症所致。AG是区分代谢性酸中毒的类型和诊断的多重酸碱失衡的重要指标。 7. 酸碱失衡的判断步骤 （1）根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 [H+] = 24×PaCO2 / [HCO3^-]。如果pH和[H+]对应的数值不一致，该血气结果可能是错误的。 （2）是否存在酸碱失衡 pH<7.35为酸血症，pH>7.45为碱血症。通常就是原发酸碱失衡的类型，即使pH正常也可能存在酸碱失衡。 （3）原发失衡类型决定pH变化方向 在原发呼吸障碍时，pH和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH和PaCO2改变方向相同。 （4）原发失衡的变化幅度必然大于代偿变化的幅度 针对原发异常是否产生适当的代偿，可通过代偿公式计算。通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常。如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。酸碱失衡的代偿预计值计算公式见表11-2-2。 表11-2-2 酸碱失衡的代偿预计值计算公式 5. 计算阴离子间隙 AG = [Na+] - [Cl^-] - [HCO3^-]，正常值为8~16mmol/L，平均为12mmol/L，用于鉴别不同类型的代谢性酸中毒。 （1）增高：高AG代谢性酸中毒以产生过多酸为特征，见于乳酸酸中毒、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。 （2）正常：正常AG代谢性酸中毒，可由HCO3^-减少（如腹泻）、酸排泄衰竭（如肾小管酸中毒）或使用过多含氯的酸（盐酸精氨酸）引起。 （3）减低：见于低蛋白血症。 6. 如果AG增高，再计算潜在[HCO3^-]，ΔAG = AG实测值 - AG正常值，潜在[HCO3^-] = ΔAG + [HCO3^-]实测值。如果潜在[HCO3^-]<22mmol/L，则提示合并高氯性代谢性酸中毒；如果潜在[HCO3^-]>26mmol/L，则提示合并代谢性碱中毒；如果在22~26mmol/L之间，说明是单纯性的酸碱平衡紊乱。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
机械通气是指利用特别设施提供大气与肺泡-肺毛细血管膜间的氧和二氧化碳运输，机械通气的目的是维持氧分压（PO2）和二氧化碳分压（PO2）在适当的水平，并减少呼吸做功。机械通气的四大生理目标：改善或维持动脉氧合、维持适当肺泡通气、减少呼吸做功、维持或增加肺容积。 （一）适应证 1. 通气异常 与呼吸功能有关的肌肉和神经（中枢和外周）异常、胸廓异常、气道梗阻。 2. 氧合异常 弥散功能异常。 3. 呼吸做功明显增加。 4. 特殊情况 使用镇静和/或肌肉松弛药、降低全身和心肌氧耗、过度通气降低颅内压。 （二）禁忌证 1. 机械通气没有绝对禁忌证。 2. 相对禁忌证 未引流的气胸、大咯血、肺大疱、低血压及心力衰竭。遇到相对禁忌证需要对呼吸机参数进行调整。 （三）机械通气的撤离 1. 第一步 撤离前评估：导致呼吸衰竭的主要原因是否去除、患者全身情况是否稳定、呼吸功能改善的状况。 2. 第二步 自主呼吸试验（spontaneous breathing，SBT）筛查通过。主要从呼吸、循环等综合判断。 3. 第三步 拔管评估：气道保护能力、气道通畅度、气道分泌物。一般要求咳嗽能力好，气道通畅，分泌物少。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 无创正压通气（NPPV）是指没有建立人工气道的正压通气，临床上通常用鼻/面罩等方法进行正压通气。多种病因导致的呼吸衰竭均可考虑使用无创通气。总体分为2类：气道阻塞性疾病及低氧性呼吸衰竭。 2. 无创正压通气的条件 （1）较好的意识状态。（2）良好的自主呼吸能力。（3）血流动力学稳定。（4）良好的配合度。 在临床上，大量的研究表明NIPV可作为慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。 3. 无创通气的禁忌证 心肺复苏、血流动力学不稳定、呼吸暂停或即将发生呼吸暂停、未控制的上消化道出血、不能控制的呕吐、不能保护上呼吸道或清除气道分泌物、多器官衰竭、不合作、不能耐受面罩的患者。 4. 无创通气的模式 持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）和双相气道正压通气（bi-level positive airway pressure，BIPAP）。BIPAP的参数设置：吸气相压力、呼气相压力和后备控制通气频率。双BIPAP参数调节原则：吸气相压力/呼气相压力均从较低水平开始，患者耐受后再逐渐上调，直到满意的通气和氧合水平。常见的吸气压力设定在10~12cmH2O，PEEP设定在4~5cmH2O，根据需要可以逐渐上调。动态监测血气分析，并根据血气分析结果调整参数。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）定义 气管切开是切开颈段气管前壁，置入气管切开导管，使患者可以通过气管切开导管进行呼吸的一种手术。一般选用第2~4气管环间，临床实践中，一般在经口气管插管2~3周后考虑择期进行气管切开术。 （二）适应证 1. 预期或需要较长时间机械通气治疗。 2. 上呼吸道梗阻。 3. 气道保护性机制受损，如咳嗽反射抑制、反复误吸或下呼吸道分泌物潴留。 4. 减少通气无效腔。 5. 口腔、颌面/咽喉、头颈部大手术或严重烧伤。 6. 高位颈椎损伤。 （三）禁忌证 气管切开无绝对禁忌证，以下情况为相对禁忌证。 1. 儿童。 2. 颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形。 3. 气管切开局部软组织感染或有恶性肿瘤浸润。 4. 难以纠正的凝血功能障碍。 （四）并发症 ①皮下气肿；②气胸；③出血；④感染；⑤气道狭窄；⑥气管食管瘘；⑦气管套管意外脱出；⑧拔管困难；⑨皮肤气管瘘。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）概念 高级生命支持，主要是在基础生命支持基础上应用器械和药物，建立和维持有效的通气循环，识别及控制心律失常，直流电非同步除颤，建立有效的静脉通道及治疗原发疾病。 （二）高级生命支持内容 A（airway）确定初次开放气道技术和通气是否适当，必要时气管内插管。B（breathing）评估气管内插管通气是否充分，经气管内导管做正压通气。C（circulation）连接心电监护，开放静脉通路，给予药物，激发心脏复跳，增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡。D（differential diagnosis）识别心搏骤停的可能原因，并进行鉴别诊断。 （三）人工气道的建立 咽部置管、阻塞食管通气法、喉罩、球囊面罩装置（简易呼吸器）、气管插管、光导纤维支气管镜插管、环甲膜切开、气管切开、经皮穿刺扩张放置气管导管。 （四）复苏药物 1. 给药途径 静脉内给药、经气管支气管树给药、心内注射。 2. 复苏药物 肾上腺素、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁、血管升压素、阿托品、碳酸氢钠。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）动脉穿刺术的适应证 1. 重度休克及危重患者，血流动力学不稳定，需用血管活性药物进行调控，需经动脉输液或输血。 2. 呼吸、心搏停止后复苏的患者。 3. 重症患者、复杂大手术的术中和术后监护。 4. 需动脉采血进行实验室检查，如血气分析和动脉乳酸浓度的测定等。 5. 经动脉穿刺试行选择性动脉造影，或注射抗肿瘤药物，行区域性化疗。 （二）动脉穿刺术的禁忌证 1. 有出血倾向。 2. 穿刺局部有感染。 3. 穿刺部位血管有病变。桡动脉穿刺前应进行Allen试验，阳性者不应做穿刺。Allen试验方法为嘱患者握拳，观察两手指尖，同时压迫挠、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指颜色。如5秒内手掌由苍白变红，则表明桡动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；如5秒以上手掌的颜色仍不变红，提示桡动脉侧支循环不佳，Allen试验阳性。 （三）桡动脉穿刺置管术 1. 穿刺径路 固定手和前臂，侧腕屈肌腱外侧，桡骨茎突内下方，可触及搏动，是最佳触摸搏部位。患者腕部伸直掌心向上，手自然放松，穿刺点位于手掌横纹上1~2cm的动脉搏动处。 2.穿刺步骤 （1）将患者的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背屈60°。 （2）术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间。 （3）常规消毒皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤成15°角进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉。 （4）如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可缓缓退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功（插入导引钢丝时应无阻力，若有阻力不可插入，否则将穿透动脉进入软组织内）。 （5）经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压。 3. 注意事项 （1）严防动脉内血栓形成。 （2）保持测压管道通畅。 （3）严格执行无菌操作技术。 （4）防止气栓发生。 （5）防止穿刺针及测压管脱落。 （6）拔针后局部用纱布或棉球压迫止血，压迫后仍出血不止者，需加压包扎至完全止血，以防形成血肿。 （7）严密观察穿刺点有无出血、渗血，随时观察肢体血液循环情况，注意局部皮肤颜色、温度、湿度。 （8）留置的导管应采用肝素持续冲洗（速度为3ml/h，肝素浓度为2U/ml），以保证管道通畅，避免局部血栓形成和远端栓塞。 4. 并发症 (1) 远端肢体缺血。(2) 局部出血血肿。(3) 感染。(4) 假性动脉瘤。(5) 桡动脉痉挛。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
例题库（82 道 · 内科考点及案例精析）
严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调 1 道
A3 病例组题 5. 某患者，因“发作性喘息1个月余，加重3日”入院。血气结果： \(\mathrm{pH}7.48\) \(\mathrm{PaO}_{2}55\mathrm{mmHg}\) \(\mathr... 答案 C
A. 代谢性碱中毒
B. 代谢性酸中毒
C. 呼吸性碱中毒 ✓
D. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
E. 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒
解析：本题考查血气分析判读。 \(\mathrm{PaO}_{2}< 60\mathrm{mmHg}\) ，缺氧状态， \(\mathrm{pH} > 7.35\) \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 降低，是呼吸性碱中毒； \(\mathrm{HCO}_{3}^{- }\) 、BE处于正常范围，不考虑合并其他类型酸碱失衡。
动脉穿刺术 5 道
A1 单选题 下列动脉穿刺术的适应证不正确的是 答案 B
A. 重度休克及危重患者
B. Allen试验阳性 ✓
C. 行血气分析和乳酸浓度的测定
D. 选择性动脉造影
E. 重症及大手术患者
解析：本题考查动脉穿刺术的适应证。重度休克及危重患者需经动脉输液或输血，以争取时间，提高血压，改善心、脑、肾等重要器官的供血。血气分析和动脉乳酸浓度的测定，需动脉采血进行实验室检查。选择性动脉造影需经动脉穿刺来施行；重症及大手术患者需直接作动脉血压监测。故A、C、D、E选项均是动脉穿刺术的适应证。Allen试验阳性为动脉穿刺的禁忌证，故应选B。
A2 病例摘要题 患者，女，68岁。桡动脉穿刺术后半小时，出现术侧手指皮肤苍白、发凉且伴有疼痛感。以下并发症中首先考虑 答案 D
A. 感染
B. 假性动脉瘤
C. 桡动脉痉挛
D. 远端肢体缺血 ✓
E. 局部出血
解析：本题考查桡动脉穿刺术的并发症。桡动脉穿刺术时，如血栓形成，会引起远端肢体缺血，具体表现为术侧手指皮肤苍白、发凉且伴有疼痛感，故选项D正确。其余并发症包括感染、假性动脉瘤、桡动脉痉挛及局部出血，均不会有上述术侧手指皮肤苍白、发凉且伴有疼痛感的表现，故都不选。
A2 病例摘要题 患者，女，76岁。诊断为消化道穿孔、腹腔感染、脓毒症休克。血压以血管活性药物维持，需行动脉血压监测。为该患者行桡动脉穿刺术时，为避免血栓形成，应采取的措施中不包括 答案 D
A. 桡动脉置管前做Allen试验
B. 选择适当的穿刺针，不选择太粗的穿刺针及反复穿刺
C. 穿刺动作轻柔，直视下置管
D. 固定置管肢体时，行环形包扎 ✓
E. 密切观察术侧远端手指的颜色和温度，发现肤色苍白、发凉及有疼痛感时，立即拔出导管
解析：本题考查动脉穿刺术最常见的并发症“血栓形成”。该患者基础疾病为恶性肿瘤，机体处于高凝状态，形成血栓风险大。固定置管肢体时若行环形包扎，会使血流缓慢，容易形成血栓，故不使用环形包扎，所以本题应选D。桡动脉置管前应进行Allen试验，故不选A。太粗的穿刺 针，反复穿刺，穿刺动作粗暴，盲穿均易损伤血管，增加血栓形成风险，故不选B和C。穿刺时发现有肤色苍白、发凉及疼痛感时，考虑远端肢体缺血，形成血栓可能性大，需尽快拔出导管，故不选E。
A3 病例组题 患者，男，28岁。因“车祸致右下肢肿胀、活动受限2小时”来医院就诊。行相关检查后诊断为“右胫腓骨骨折”。来医院就诊时血压70/36mmHg，面色苍白，全身湿冷，需紧急手术治疗，麻醉医师拟行动脉穿... 答案 C
A. 肱动脉
B. 股动脉
C. 桡动脉 ✓
D. 腋动脉
E. 足背动脉
解析：本题考查动脉穿刺术的路径选择。重度休克及危重患者需经动脉输液或输血，以争取时间、提高血压；动脉穿刺最常用于麻醉或手术期及危重患者持续监测动脉血压，最常选用桡动脉，故选项C正确。股动脉穿刺术广泛用于选择性血管造影及各种经血管介入治疗术。腋动脉、肱动脉及足背动脉也可选用，但不作为首选，故选项A、B、D、E不正确。
A3 病例组题 患者，男，28岁。因“车祸致右下肢肿胀、活动受限2小时”来医院就诊。行相关检查后诊断为“右胫腓骨骨折”。来医院就诊时血压70/36mmHg，面色苍白，全身湿冷，需紧急手术治疗，麻醉医师拟行动脉穿... 答案 A
A. 将患者的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，使手腕背伸60° ✓
B. 术者的左手中指触及桡动脉，在桡骨茎突近端定位，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在两手指间
C. 常规消毒皮肤、铺巾，用1%普鲁卡因或利多卡因局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤成15°进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉
D. 如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝
E. 经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管，即可测压
解析：本题考查桡动脉穿刺术的正确步骤。桡动脉穿刺术正确步骤关键点：①穿刺侧手腕背屈60°；②术者的左手中指及示指定位，穿刺点在两手指间；③常规消毒皮肤、铺巾，局部麻醉后，术者右手持针，与皮肤成15°进针，对准中指触及的桡动脉方向，在接近动脉时才刺入动脉；④如有血液从针尾涌出，即可插入导引钢丝；如无血液流出，可徐徐退针，直至有血液涌出，表示穿刺成功；⑤经导引钢丝插入塑料导管，并固定导管。A选项中手腕背伸是错误的，故选项A正确。
基础血流动力学的监测 4 道
A2 病例摘要题 患者，女，70岁。因“活动后胸闷气短1年，加重2周”来医院就诊。既往有“房间隔缺损”病史。2周前因“胸闷气促加重，伴有阵发性呼吸困难、端坐呼吸”，入院后留置右侧颈内静脉导管，需监测中心静脉压指导... 答案 E
A. 颈内静脉内的压力
B. 锁骨下静脉内的压力
C. 右心房内的压力
D. 肺动脉与右心室交界处压力
E. 腔静脉与右心房交界处压力 ✓
解析：本题考查中心静脉压的概念。
A2 病例摘要题 患者，男，56岁。因“发热1日”来医院就诊。既往有高血压病史、左输尿管D-J管置入术史。1日前出现发热，伴有畏寒寒战。查体：体温39.8℃，心率110次/min，血压85/55mmHg 神志清，... 答案 E
A. 中心静脉血氧饱和度
B. 混合静脉血氧饱和度
C. 动脉血乳酸
D. 胃黏膜pH
E. 血pH ✓
F. 旁流暗场成像
解析：本题考查反映微循环常见指标和方法。混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度(ScvO2)在临床上具有良好的一致性，由于前者需要通过肺动脉导管取血，临床应用不方便，常常使用后者替代，两者都可间接反映微循环情况。血乳酸、胃黏膜pH也能间接反映微循环。旁流暗场成像（SDF）可以通过成像技术直接观测微循环情况，但目前还处于临床研究当中。故应选E。
A1 单选题 关于氧输送（DO2）的影响因素，下面说法中正确的是 答案 A
A. 与心输出量、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度、血氧分压有关 ✓
B. 与心输出量、血细胞比容、动脉血氧饱和度、血氧分压有关
C. 与每搏输出量、血细胞比容、动脉血氧饱和度、血氧分压有关
D. 与每搏输出量、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度有关
E. 与心输出量、血细胞比容、动脉血氧饱和度有关
解析：本题考查氧输送的计算。DO2(m/min) = (化学结合氧+物理溶解氧）×心输出量，即每分钟心脏向全身组织输送的氧量。化学结合氧=1.34×Hb×SaO2，物理溶解氧=0.0031×PaO2。故选项A正确。
A2 病例摘要题 患者，男，65岁。因“发热，尿少2日”来医院就诊。就诊后查血压75/35mmHg，血乳酸1.5mmol/L。诊断为“发热待查”。患者经过治疗后循环改善，但乳酸水平增加。这种效应称为 答案 A
A. 洗脱效应 ✓
B. 反常现象
C. 病情加重
D. 肾衰竭
E. 肝衰竭
解析：本题考查洗脱效应的概念。洗脱效应是指在休克好转后，出现一过性乳酸升高的现象，可能与微循环改善后，堆积乳酸冲刷至循环中有关。故选项A正确。
多器官功能障碍综合征 11 道
A2 病例摘要题 患者,男,58岁。因"受凉后出现发热、咳嗽咳痰1周,气促2日"来医院就诊。查体:体温39.8℃,心率110次/min,呼吸30次/min,血压80/50mmHg,口唇发绀,氧饱和度90%,两肺可... 答案 D
A. 具有SIRS的全部特征
B. 受损器官可包括肺、肝、肾、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等
C. 同时或者序贯出现2个或以上的器官功能障碍
D. 器官损伤是不可逆的 ✓
E. 感染是病因
解析：本题考查MODS的概念。体温: >38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg;外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L,或者幼稚杆状核白细胞>10% 符合上述4项中的2项或以上即可诊断SIRS,该患者符合。MODS是指在严重创伤、感染、大手术、大面积烧伤等诱因下,同时或序贯出现2个或2个以上器官功能障碍。并且原发疾病控制后,功能损害是可恢复、可逆的。
A3 病例组题 患者,男,35岁。因"右上腹痛3日,加重伴少尿1日"来医院就诊。既往有胆结石病史。查体:血压88/50mmHg,呼吸30次/min,神志清楚,精神萎靡,腹隆起,中上腹及右上腹压痛明显,无反跳痛,... 答案 E
A. 急性呼吸窘迫综合征
B. 急性肾衰竭
C. I型呼吸衰竭
D. 急性化脓性胆管炎
E. MODS ✓
解析：本题考查MODS的诊断。根据题干,该患者症状累及了循环系统、肾脏、呼吸系统,故最准确的应该诊断MODS。
A3 病例组题 患者,男,35岁。因"右上腹痛3日,加重伴少尿1日"来医院就诊。既往有胆结石病史。查体:血压88/50mmHg,呼吸30次/min,神志清楚,精神萎靡,腹隆起,中上腹及右上腹压痛明显,无反跳痛,... 答案 B
A. 肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损
B. Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤,肺泡表面活性物质增多,肺泡萎陷 ✓
C. 肺容积减少,功能残气量降低
D. 肺顺应性下降
E. 通气血流比例失调
解析：本题考查MODS在肺部的病理生理变化。MODS在肺部的病变主要表现为急性呼吸窘迫综合征，其病理生理变化：肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受损，Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤，肺泡表面活性物质减少，肺泡萎陷，导致肺容积减少，功能残气量降低，肺顺应性下降和通气血流比例失调。因此B选项的肺泡表面活性物质增多是错误的。
A3 病例组题 患者,男,35岁。因"右上腹痛3日,加重伴少尿1日"来医院就诊。既往有胆结石病史。查体:血压88/50mmHg,呼吸30次/min,神志清楚,精神萎靡,腹隆起,中上腹及右上腹压痛明显,无反跳痛,... 答案 C
A. 心、肺、脑
B. 脑、肺、血液
C. 心、肺、肾 ✓
D. 肝、肾、脑
E. 血液、心、脑
解析：本题考查MODS累及的常见器官。在严重感染引起的MODS中，最常累及是心、肺、肾，脑是最后累及的器官。
A1 单选题 下列不能诊断MODS的是 答案 D
A. 脓毒症休克合并肝、肾衰竭
B. 羊水栓塞合并DI
C. 呼吸衰竭
C. 重症急性胰腺炎合并呼吸衰竭、肾衰竭
D. 肺癌晚期合并呼吸、肾脏、循环衰竭 ✓
E. 心源性休克合并肝、肾衰竭
解析：本题考查MODS的概念。肺癌晚期合并呼吸、肾脏、循环衰竭是指慢性疾病综末期的器官功能衰竭，不属于多器官功能障碍的诊断标准，所以不正确。
A2 病例摘要题 患者，女，58岁。因“咳嗽伴发热5日，呼吸困难1日”来医院就诊。既往有高血压病史。查体：体温38.8℃，心率110次/min，呼吸32次/min，血压90/50mmHg(1mmHg=0.133k... 答案 B
A. 2条
B. 3条 ✓
C. 4条
D. 5条
E. 6条
解析：本题考查SIRS的诊断标准。SIRS诊断标准符合以下2项或2项以上即可诊断：体温>38℃或<36℃；心率>90次/min；呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg；外周血白细胞计数>12×10^9/L或<4×10^9/L，或者幼稚杆状核白细胞>10%。题干中的体温、呼吸、心率3项均符合。
A3 病例组题 患者，男，35岁。因“腹痛3日，加重伴少尿1日”来医院就诊。既往有高脂血症病史。查体：呼吸30次/min，血压88/50mmHg；神志清，精神萎靡，心率130次/min；腹隆起，中上腹压痛明显，... 答案 E
A. 急性化脓性胆管炎
B. 急性呼吸窘迫综合征
C. 急性肾衰竭
D. I型呼吸衰竭
E. MODS（循环、呼吸、肾脏） ✓
解析：本题考查MODS的概念。根据题干，该患者考虑重症急性胰腺炎，累及循环系统，本题出现血压下降（<90mmHg），PaO2/FiO2<300mmHg，肌酐210μmol/L，考虑合并多脏器功能障碍综合征，故选项E正确。
A3 病例组题 患者，男，35岁。因“腹痛3日，加重伴少尿1日”来医院就诊。既往有高脂血症病史。查体：呼吸30次/min，血压88/50mmHg；神志清，精神萎靡，心率130次/min；腹隆起，中上腹压痛明显，... 答案 A
A. 补液扩容 ✓
B. 使用抗生素抗感染
C. 气管插管
D. 连续性血液净化治疗
E. 内镜逆行胰胆管造影术
解析：本题考查MODS的治疗。根据题干，该患者有高脂血症病史，首选考虑高脂血症引起的重症急性胰腺炎。该患者出现MODS，胰腺炎患者胰腺大量渗出，血容量存在严重不足，治疗上首选补液扩容；患者为高脂血症引起的胰腺炎，早期可不抗感染，若后期合并感染再考虑使用抗生 素；患者低氧首选考虑吸氧；连续性血液净化治疗并非首选治疗；患者非胆源性胰腺炎，不需要行内镜逆行胰胆管造影术治疗。
A3 病例组题 患者，男，65岁。因“左下肢溃烂2日，意识模糊6小时”来医院就诊。既往有高血压、糖尿病病史。查体：体温38.8℃，心率122次/min，血压85/40mmHg，氧饱和度94%，呼唤能睁眼，无法言... 答案 E
A. 肝、肾、呼吸系统、循环系统
B. 肝、肾、呼吸系统、循环系统、胃肠道
C. 肾、循环系统、神经系统、胃肠道
D. 肾、循环系统、呼吸、神经系统
E. 肾、循环系统、神经系统 ✓
解析：本题考查多器官功能障碍累及的常见器官。根据题干，患者出现循环系统（血压低、四肢肢端凉）、神经系统（意识模糊，呼唤能睁眼，但无法言语）、肾脏相关（肌酐升高合并持续6小时无尿）的症状，患者氧饱和度94%，偏低，但无血气分析结果，无法明确。故选项E正确。
A3 病例组题 患者，男，65岁。因“左下肢溃烂2日，意识模糊6小时”来医院就诊。既往有高血压、糖尿病病史。查体：体温38.8℃，心率122次/min，血压85/40mmHg，氧饱和度94%，呼唤能睁眼，无法言... 答案 E
A. 呼吸系统
B. 凝血系统
C. 肝脏
D. 循环系统
E. 胃肠道 ✓
F. 肾脏
解析：本题考查Marshall评分的标准。Marshall评分包括呼吸系统、凝血系统、肝脏、循环系统、肾脏、中枢神经系统六大系统。
A3 病例组题 患者，男，65岁。因“左下肢溃烂2日，意识模糊6小时”来医院就诊。既往有高血压、糖尿病病史。查体：体温38.8℃，心率122次/min，血压85/40mmHg，氧饱和度94%，呼唤能睁眼，无法言... 答案 C
A. 控制原发病
B. 加用抗革兰氏阴性菌抗生素
C. 抗真菌治疗 ✓
D. 免疫调节治疗
E. 补液抗休克的基础上使用血管活性药物
解析：本题考查MODS的治疗。该患者考虑肠源性感染引起的低血压休克、肾功能损害、中枢神经系统的改变。治疗上首先要进行原发病的控制；患者有肠源性感染，肠道革兰氏阴性菌居多，抗生素选择上优先针对革兰氏阴性菌的治疗；脓毒症休克的治疗需要改善组织低灌注，选择液体复苏增加前负荷；严重感染患者会出现免疫功能低下，可以选择免疫调节治疗。
意识障碍的诊断与鉴别诊断思路 6 道
A2 病例摘要题 某意识障碍患者不能被唤醒，但对压迫眶上神经有反应。其意识障碍为 答案 C
A. 嗜睡
B. 昏睡
C. 浅昏迷 ✓
D. 中昏迷
E. 深昏迷
解析：本题考查意识障碍觉醒度的判断。浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作；对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。故选项C正确。
A2 病例摘要题 患者，男，78岁。因“家属发现患者呼之不应半小时”急送医院。既往有吸烟史40年，慢性阻塞性肺疾病病史20年。查体：血压140/75mmHg，浅昏迷状，球结膜水肿；双肺可闻及干湿啰音，A2>P2，... 答案 B
A. 胸部X线片
B. 动脉血气分析 ✓
C. 肺功能
D. 动态心电图
E. 心脏超声波
解析：本题考查肺性脑病的常用检查方法。患者为老年男性，有吸烟史及慢性阻塞性肺疾病病史多年，查体有球结膜水肿二氧化碳潴留表现，且A2>P2，下肢水肿，有肺动脉高压及肺源性心脏病表现。根据患者病史及查体，考虑肺性脑病引起的意识障碍，诊断肺性脑病首选检查血气分析看有无肺功能不全及高碳酸血症以明确诊断，故选项B正确。
A2 病例摘要题 患者，男，38岁。劳动中突然剧烈头痛、呕吐、一度出现意识不清，醒后颈枕部痛，右侧眼睑下垂，右瞳孔大，颈强直，克尼格征(+)。最可能的诊断是 答案 D
A. 急性脑膜炎
B. 脑出血、脑疝
C. 脑干出血
D. 蛛网膜下腔出血 ✓
E. 小脑出血
解析：本题考查蛛网膜下出血的诊断和鉴别诊断。患者为青年男性，劳动中急性起病，伴有头痛及意识障碍全脑症状，可疑颅内高压及脑膜受累，同时一侧动眼神经受累，综合考虑右侧后交通动脉瘤破裂。故选项D正确。
A2 病例摘要题 患者，男，50岁。因“突发意识障碍1小时”来医院就诊。查体：体温38.9℃，心率113次/min，呼吸20次/min，血压190/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)，氧饱和度90%。... 答案 E
A. 脑干梗死
B. 脑炎
C. 糖尿病酮症酸中毒
D. 药物中毒
E. 脑干出血 ✓
解析：本题考查脑出血的诊断和鉴别诊断。患者为中年男性，急性起病。查体：中度昏迷，双瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，血压190/110mmHg明显升高，双下肢病理征(+)。符合急性脑血管病表现，结合患者CT显示脑干区高密度影，考虑脑干出血，故选项E正确。患者头颅CT显示脑干区高密度影，脑梗死CT影像表现为低密度影，故选项A不正确。患者虽体温38.9℃，但查体无脑膜刺激征，不考虑脑炎，故选项B不正确。患者血糖13.2mmol/L，排除糖尿病酮症酸中毒，故选项C不正确。患者无药物服用史，D可排除。
A2 病例摘要题 患者，男，50岁。因“乏力6年，呕血、黑便3日，意识不清15小时”来医院就诊。查体：体温37℃，心率120次/min，呼吸22次/min，血压98/53mmHg，氧饱和度95%；皮肤轻度黄染，双... 答案 C
A. 脑血管病
B. 糖尿病酮症酸中毒
C. 肝性脑病 ✓
D. 肺性脑病
E. 药物中毒
解析：本题考查肝性脑病的诊断和鉴别诊断。患者为中年男性，慢性病程急性加重，有乏力，腹胀6年慢性病史，出现呕血、黑便急性消化道出血症状，结合查体皮肤有黄染，考虑患者存在慢性肝病病史，消化道出血诱发肝性脑病可能性大，故选项C正确。患者无高血压、糖尿病史，查血糖不高，可排除A、B选项。患者氧饱和度、呼吸频率均在正常范围，不考虑肺性脑病，故选项D不正确。无服药史，故可不选E。
A2 病例摘要题 患者，女，72岁。因“突发意识障碍，右侧肢体活动不能3小时”来医院就诊。既往高血压、冠心病、心房颤动病史。查体：血压160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。中度昏迷，两侧瞳孔不等... 答案 B
A. 颅脑CT
B. 颅脑MRI ✓
C. 颅脑超声
D. 颅脑X线
E. 腰椎穿刺
解析：本题考查急性脑血管病的常用检查方法。患者老年人，起病急骤，症状在短时间内达到高峰。既往患有高血压、动脉粥样硬化、心房颤动等病史。神经系统症状表现中度昏迷，两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，口唇轻度发绀，血压偏高，右下肢病理征(+)，右侧肢体活动差，右侧肌力1级，左侧肌力3级。颅脑CT示多发腔隙性脑梗死，MRI用于脑部异常的神经影像学检查，可获得比较确切的中枢神经系统损害的证据，用于脑血管疾病的确诊检查。因此正确答案是B。
无创通气的临床应用 6 道
A1 单选题 以下采用无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的依据，不正确的是 答案 B
A. 轻度到中度呼吸衰竭（PaCO2 25~60mmHg，pH≥7.30）
B. 严重胃肠胀气 ✓
C. 神志清楚
D. 配合度好
E. 能有效咳痰
解析：本题考查无创正压通气的条件。无创正压通气可作为慢性阻塞性肺疾病急性发作的首选呼吸治疗手段。神志清楚、配合度好、能有效咳痰都是无创通气的条件，但严重胃肠胀气不能采用无创通气，因为无创通气后会加重胃肠胀气及增加反流风险。
A2 病例摘要题 患者，女，65岁。诊断为急性心肌梗死。行经皮冠状动脉介入术后第2日突发呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，心电监护提示氧饱和度90%，两肺听诊闻及两下肺散在湿啰音，考虑急性左心衰竭，心源性肺水肿... 答案 D
A. 首选无创通气
B. 模式选择BIPAP，参数设置包括呼气相压力、呼气相压力和后备控制通气频率
C. BIPAP参数调节从较低水平开始逐渐上升，直到满意的通气和氧合水平
D. 若患者不配合、烦躁不安，立即给予镇静处理 ✓
E. 应用NIPV后1~2小时及时复查血气分析，并观察病情变化
解析：本题考查无创正压通气参数的设定和治疗观察。无创通气患者若出现不配合、烦躁不安，首先要考虑是否有病情加重的可能（如出现二氧化碳潴留），故需要及时复查血气分析，不能盲目镇静。
A2 病例摘要题 患者，男，40岁。因“车祸致神志不清6小时”来医院就诊。查体：血压160/80mmHg；神志不清，GCS评分8分；口鼻腔出血，自主呼吸微弱。氧饱和度80%。CT提示：左侧脑挫裂伤，左侧硬膜外血肿... 答案 D
A. 意识障碍者
B. 自主呼吸微弱
C. 颌面部损伤者
D. 血流动力学不稳定 ✓
E. 呼吸道自主清除能力差
解析：本题考查无创正压通气的禁忌证。无创通气的禁忌证包括：心肺复苏、血流动力学不稳定、呼吸暂停或即将发生呼吸暂停、未控制的上消化道出血、不能控制的呕吐、不能保护上呼吸道或清除气道分泌物、多器官衰竭、不合作、不能耐受面罩的患者。根据上述题干，该患者的血压高不是其禁忌证。
A2 病例摘要题 患者，男，78岁。慢性阻塞性肺疾病急性发作，来医院就诊后予无创呼吸机支持，后症状缓解，能自主进食，但出现明显腹胀，叩诊鼓音，大便通畅。查体：无腹部压痛及反跳痛，腹膜刺激征阴性。该患者腹胀原因需考虑 答案 A
A. 无创通气后引起的胃肠胀气 ✓
B. 肠梗阻
C. 消化道穿孔
D. 气压伤
E. 肠内营养不耐受
解析：本题考查无创正压通气的并发症。无创通气，尤其是面罩使用下的无创通气易引起胃肠胀气、而胃肠胀气后易诱发反流误吸，无创通气面罩压迫易导致颜面部皮肤压疮，使用无创通气后会影响咳痰能力。但是无创通气较少引起消化道穿孔。该患者大便通畅，且无腹部阳性体征，故肠梗阻和消化道穿孔不支持。
A3 病例组题 患者，女，70岁。有慢性阻塞性肺疾病史20余年，近3年来活动后气促，下肢水肿。因“近1周受凉后出现咳嗽、咳黄黏痰，气促加重”来医院就诊。查体：呼吸30次/min，神志清楚，呼吸费力，口唇发绀，两... 答案 D
A. 立即气管插管
B. 鼻导管吸氧
C. 使用呼吸兴奋剂
D. 先试用无创通气，若病情未见改善时再考虑插管行有创通气 ✓
E. 用储氧面罩
解析：本题考查无创正压通气的适应证。无创正压通气可作为慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。该患者神志清，出现慢性阻塞性肺疾病的急性发展，可以首选无创通气。治疗开始后观察1~2小时复查血气分析，若症状改善及血气分析结果较前好转，继续无创通气，若病情加重可考虑及时转为气管插管行有创通气。
A3 病例组题 患者，女，70岁。有慢性阻塞性肺疾病史20余年，近3年来活动后气促，下肢水肿。因“近1周受凉后出现咳嗽、咳黄黏痰，气促加重”来医院就诊。查体：呼吸30次/min，神志清楚，呼吸费力，口唇发绀，两... 答案 C
A. 立即气管插管
B. 使用呼吸兴奋剂
C. 调整无创呼吸机参数，1~2小时后复查血气分析 ✓
D. 使用激素
E. 改鼻导管吸氧
解析：本题考查无创正压通气的治疗判断。该患者无创通气后呼吸较前减慢、氧合改善，结合无创设置参数问题，考虑参数设置不当，潮气量过低，可先考虑更改无创通气的参数，观察患者病情变化，1~2小时后复查血气分析。
机械通气的临床应用 6 道
A2 病例摘要题 患者，男，32岁。肥胖，体重指数35kg/m²，因“进食油腻食物后上腹部疼痛1日”来医院就诊。诊断为急性胰腺炎。入院第3日腹痛稍缓解，但腹胀明显，肠鸣音消失，呼吸36次/min，面罩吸氧，吸氧浓... 答案 D
A. 继续面罩吸氧，提高吸氧浓度至80%
B. 鼻导管吸氧，氧浓度至80%
C. 无创通气支持
D. 紧急气管插管，机械通气 ✓
E. 经鼻高流量吸氧（HFNO）
解析：本题考查机械通气的适应证。患者以急性胰腺炎发病，进展为重症，合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。氧合指数(54/0.6=90mmHg)<100mmHg，符合严重ARDS标准。对于严重ARDS首选机械通气支持，一方面机械通气能改善缺氧，另一方面机械通气后可以使用镇静和/或肌肉松弛药，能够有效降低患者的氧耗，故选项D正确。无创通气对于轻中度ARDS可以短时间试用，但是患者腹胀明显，是无创通气的相对禁忌，C不是合适的选择。经鼻高流量吸氧适用于轻中度ARDS患者治疗，E不合适。
A2 病例摘要题 患者，女，54岁。因“车祸致右胸痛、呼吸急促2小时”来医院就诊。查体：呼吸38次/min，血压80/43mmHg，经皮动脉氧饱和度78%；意识模糊，烦躁，右肺呼吸音低，右侧胸壁活动度减弱，可触及... 答案 C
A. 休克
B. 气胸未引流
C. 低氧血症 ✓
D. 气道大出血
E. 肺大疱
解析：本题考查机械通气的禁忌证。该患者出现休克，呼吸急促，氧饱和度降低原因不明，可能为张力性气胸，但是严重低氧血症会危及生命，可先行气管插管，再进行病因治疗。故选项C正确。其他选项均为机械通气的相对禁忌证。
A3 病例组题 患者，女，40岁。既往体健。因“腹痛伴呕吐15日，呼吸困难6日”来医院就诊。查体：体温38.1℃，脉搏146次/min，呼吸19次/min，血压117/58mmHg [去甲肾上腺素0.1μg/(... 答案 A、B、C、D、F、G
A. 血气分析 ✓
B. 血常规、CRP、肝肾功能 ✓
C. 减轻镇静深度 ✓
D. 呼吸机撤机前评估 ✓
E. 拔除气管插管
F. 胸部X线检查 ✓
G. 腹部超声检查 ✓
解析：本题考查机械通气撤离前的评估。患者治疗后原发疾病已经控制（瘘的处理）、血压正常、意识清楚、呼吸频率不快、氧饱和度可，初步符合脱机条件，但需进一步辅助检查明确，故A、B、F、G正确。降低镇静深度，实施浅镇静是脱机前的必要步骤，故C正确。D选项包含上述操作，也正确。拔除气管插管需要在自主呼吸试验、拔管评估通过后方可实施，故E错误。
A3 病例组题 患者，女，40岁。既往体健。因“腹痛伴呕吐15日，呼吸困难6日”来医院就诊。查体：体温38.1℃，脉搏146次/min，呼吸19次/min，血压117/58mmHg [去甲肾上腺素0.1μg/(... 答案 A、E
A. 自主呼吸试验筛查 ✓
B. 沙丁胺醇雾化吸入
C. 拔除气管插管
D. 糖皮质激素使用以减轻长期插管导致喉头水肿
E. 停用镇静剂 ✓
F. 停用抗生素
解析：本题考查机械通气撤离自主呼吸试验的筛查。撤离前评估满足后，需进行自主呼吸试验（SBT）。停用镇静剂是SBT前提。故选项A、E正确。
A3 病例组题 患者，女，40岁。既往体健。因“腹痛伴呕吐15日，呼吸困难6日”来医院就诊。查体：体温38.1℃，脉搏146次/min，呼吸19次/min，血压117/58mmHg [去甲肾上腺素0.1μg/(... 答案 B、C、D、E、F
A. 呼吸浅快指数（RVR）≤105
B. 呼吸频率<8次/min ✓
C. 呼吸频率>35次/min ✓
D. 心率>140次/min或变化>20%，有新发心律失常 ✓
E. 自主呼吸时潮气量<4ml/kg ✓
F. SO2<90% ✓
解析：本题考查SBT中止标准。①呼吸浅快指数（RVR）>105；②呼吸频率<8次/min或>35次/min；③心率>140次/min或变化>20%，有新发心律失常；④自主呼吸时潮气量<4ml/kg；⑤SO2<90%。
A2 病例摘要题 患者，男，83岁。因“胸痛10小时”来医院就诊。既往有糖尿病史。诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死KillipI级”。冠状动脉造影提示3支病变，择期行体外循环旁路移植术后... 答案 B
A. 急性肺水肿
B. 呼吸机相关性肺炎 ✓
C. 肺不张
D. 气胸
E. 呼吸机相关性肺损伤
解析：本题考查机械通气的并发症。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指机械通气后48小时新发的感染性肺实质炎症。本例患者机械通气48小时后表现为发热、脓性痰、白细胞升高、氧合下降，肺部渗出性改变，符合VAP诊断，应首先考虑。急性肺水肿胸部X线片以两肺门部渗出为主，常伴有脑利尿钠肽升高，故A不符合。呼吸机相关性肺损伤主要表现为气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤，也可出现容积伤，一般在ARDS患者中常见，E不是很符合。C、D在影像学标准上不符合。
气管切开 5 道
A1 单选题 以下为气管切开的相对禁忌证的是 答案 E
A. 高位颈椎损伤
B. 口腔、颌面/咽喉、头颈部大手术或严重烧伤
C. 上呼吸道梗阻
D. 严重烧伤
E. 难以纠正凝血功能障碍 ✓
解析：本题考查气管切开的相对禁忌证。行气管切开术时，需纠正凝血功能障碍后再行手术，防止手术及术后出血。A高位颈椎损伤累及呼吸肌功能，短期内无法脱机拔管，需要气管切开。B选项的手术需要气管切开。C、D累及呼吸道，影响呼吸，需要气管切开。
A2 病例摘要题 患者，男，68岁。气管切开后1小时，患者烦躁不安，呼吸增快。心电监护提示：心率120次/min，血压90/58mmHg。气管切开处敷料可见新鲜血液渗出。考虑并发大出血，应立即进行的处理是 答案 C
A. 应用止血药物，密切观察
B. 在套管周围填入碘伏纱条，压迫止血
C. 打开切口，寻找并结扎出血点 ✓
D. 换上带气囊的气管套管或麻醉导管
E. 立即行气管插管
解析：本题考查气管切开并发大出血的处理方法。气管切开并发大出血一般见于手术时伤及甲状腺或颈部大血管，应立即打开伤口，寻找出血处，进行结扎或缝扎。
A2 病例摘要题 患者，男，23岁。因“全身多处火焰烧伤后灼痛3小时”来医院就诊。查体：呼吸40次/min，鼻导管吸氧；鼻毛有烧焦，声嘶，呼吸道中度梗阻，双眼及双耳有烧伤，头面部创面明显肿胀，基底部以苍白或蜡白为... 答案 E
A. 继续鼻导管吸氧（调高吸氧浓度）
B. 面罩吸氧
C. 无创通气
D. 气管插管，呼吸机辅助通气
E. 立即气管切开 ✓
解析：本题考查气管切开的适应证，该患者呼吸急促（40次/min），声嘶，呼吸道中度梗阻，头面部有烧伤，首选立即气管切开。
A3 病例组题 患者，男，70岁。因“慢性阻塞性肺疾病，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病”来医院就诊，目前气管插管3周。 若患者脱机拔管失败，需要气管切开，其气管切开一般选择 答案 A
A. 2~4气管环间 ✓
B. 7~8气管环间
C. 1~2气管环间
D. 5~6气管环间
E. 6~7气管环间
解析：本题考查气管切开的位置。一般选用第2~4气管环间。
A3 病例组题 患者，男，70岁。因“慢性阻塞性肺疾病，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病”来医院就诊，目前气管插管3周。 患者气管切开后，第2日患者颈部轻度肿胀，按压有“踩雪感”。该患者局部肿胀考虑为 答案 E
A. 气胸
B. 出血
C. 感染
D. 气管食管瘘
E. 皮下气肿 ✓
解析：本题考查气管切开的并发症。该患者气管切开术后，颈部局部肿胀，按压有“踩雪感”，考虑出现皮下气肿。
脓毒症、脓毒症休克的诊断与治疗原则 15 道
A2 病例摘要题 患者，男，61岁。因“醉酒呕吐后气紧、少尿1日”来医院就诊。查体：意识清楚，精神差，体温38.2℃，脉搏112次/min，呼吸22次/min，血压108/65mmHg。听诊闻及右下肺湿啰音。鼻导... 答案 C
A. SIRS
B. 脓毒症休克
C. 脓毒症 ✓
D. 急性支气管炎
E. 乙醇过敏性休克
解析：本题考查脓毒症诊断依据。确诊或疑似感染 + SOFA评分（表11-2-1）≥2分。患者体温、肺部湿啰音及胸部X线片提示肺炎，结合SOFA评分中呼吸系统氧合指数为214，低于300，评2分；24小时尿量<500ml，评3分；SOFA评分5分符合脓毒症诊断。故选项C正确。
A2 病例摘要题 患者，男，85岁。既往患有2型糖尿病，慢性阻塞性肺疾病20余年。因“咳痰、气喘”来医院就诊。治疗1周后病情好转，因气温下降，受凉后再次加重，出现脓毒症休克转入重症监护室，予以液体复苏同时经验性给... 答案 B
A. 革兰氏阳性菌
B. 革兰氏阴性菌 ✓
C. 病毒
D. 真菌
E. 支原体、衣原体
解析：本题考查医院获得性肺炎的常见致病菌。医院获得性肺炎常见致病菌为革兰氏阴性菌，占55%~85%，如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等引起脓毒症休克。
A2 病例摘要题 患者，男，38岁。因“躯干、左下肢烧伤后破溃、疼痛14日，高热3日”由基层医院转入。查体：体温38.3℃，血压79/54mmHg，前胸、后背、左下肢上端面积约35%的皮肤烧伤（深二度15%，三度... 答案 B
A. 补充血容量
B. 补充血容量同时抗感染 ✓
C. 使用血管活性药物
D. 肾上腺皮质激素
E. 其他治疗，包括营养支持、纠正酸碱失衡等
解析：本题考查脓毒症休克治疗。A选项，仅单独补充血容量，没有尽早抗感染治疗，没有去除休克病因。C选项，血管活性药物的使用应该在补充血容量基础上或同时使用，不单一使用。D选项，在补充血容量及血管活性药物以后，血压仍较低时，可考虑使用肾上腺皮质激素。E选项为抗休克的辅助治疗。B选项，补充血容量（容量复苏抗休克）的同时给予抗感染治疗去除病因，符合稳定生命体征最重要的标准。故选项B正确。
A2 病例摘要题 患者，女，86岁。因“尿频、尿急尿痛伴发热3日”来医院就诊。既往糖尿病、高血压病史20余年。查体：体温38.6℃，脉搏117次/min，呼吸25次/min，血压82/53mmHg，神志淡漠。神经... 答案 B
A. 心源性休克
B. 脓毒症休克 ✓
C. 低血容量性休克
D. 低血糖昏迷
E. 急性脑梗死
解析：本题考查脓毒症休克诊断标准。在脓毒症基础上，液体复苏后仍需要血管活性药才能将平均动脉压维持在65mmHg或以上，同时乳酸>2mmol/L。该患者有泌尿系统感染 + SOFA评分中，循环系统平均动脉压58mmol/L（1分）+ 乳酸>2mmol/L，符合诊断标准。故选项B正确。
A3 病例组题 患者，男，57岁。因“咳黄黏痰伴发热7日，加重伴气紧1日”来医院就诊。查体：体温39.2℃，呼吸30次/min，血压81/43mmHg，指脉氧饱和度87%。神志模糊，口唇发绀，双肺呼吸音粗，左下... 答案 E
A. 尽早留取痰培养完善病原学资料，积极控制肺部感染
B. 积极补液容量复苏
C. 无创呼吸机辅助通气，监测血气变化，必要时有创呼吸机支持治疗
D. 血管活性药物使用，积极恢复全身各脏器组织的血液灌注和正常代谢
E. 大剂量使用糖皮质激素 ✓
解析：本题考查脓毒症休克治疗中糖皮质激素的使用。当严重感染或脓毒症休克，经容量复苏及血管活性药物支持治疗后，血压仍较低时，可考虑应用小剂量糖皮质激素，一般宜选择氢化可的松，每日不超过300mg。当不再需要血管活性药物时，逐渐减量停用，不建议大剂量使用，故应选E。
A3 病例组题 患者，男，57岁。因“咳黄黏痰伴发热7日，加重伴气紧1日”来医院就诊。查体：体温39.2℃，呼吸30次/min，血压81/43mmHg，指脉氧饱和度87%。神志模糊，口唇发绀，双肺呼吸音粗，左下... 答案 B
A. 抗感染
B. 利尿 ✓
C. 输注晶体液
D. 血管活性药物维持血压
E. 人血白蛋白提高胶体渗透压
解析：本题考查脓毒症休克的治疗原则。患者重症肺炎感染明确，应控制感染，A正确。患者少尿原因考虑为有效循环血量减少，肾血流灌注不足，故不易利尿，应尽早输注晶体液30ml/kg补液治疗，C正确。在抗感染、补液基础上，血压仍低时，应给予血管活性药物维持血压，D正确。人血白蛋白能够提高胶体渗透压，扩容、改善肾灌注，E正确。利尿会使得有效循环容量进一步减少，加重休克状态，故治疗不正确是选项B。
A3 病例组题 患者，女，74岁。因“转移性右下腹痛伴发热10日，加重1日”就诊。查体：体温39.6℃，脉搏129次/min，呼吸25次/min，血压101/58mmHg；神志清楚，精神差；鼻导管吸氧2L/mi... 答案 A
A. 血小板减低 ✓
B. 呼吸频率25次/min
C. 体温39.6℃
D. 指脉氧饱和度98%
E. 意识障碍
解析：本题考查脓毒症诊断标准。①确定的或可疑的感染；②出现SOFA评分改变≥2分。该患者确诊阑尾炎、腹膜炎 + SOFA评分中，凝血系统血小板计数82×10^9/L，<100×10^9/L评2分，符合诊断标准。
A3 病例组题 患者，女，74岁。因“转移性右下腹痛伴发热10日，加重1日”就诊。查体：体温39.6℃，脉搏129次/min，呼吸25次/min，血压101/58mmHg；神志清楚，精神差；鼻导管吸氧2L/mi... 答案 B
A. 不管是否有出血，都输注血小板
B. 血小板进行性下降，伴有明显出血危险时，可以考虑输注血小板 ✓
C. 外科手术或侵入性操作时才考虑输注血小板
D. 以治疗感染为主，不输血小板
E. 应结合血小板功能是否输注血小板
解析：本题考查脓毒症引起血小板低下时的血小板输注指征。当脓毒症休克患者血小板计数<5×10^9/L时，无论是否出血，都推荐输注血小板，但患者血小板计数远大于该条件，A项不选。C项外科开腹手术时血小板数量不能低于80×10^9/L，患者目前82×10^9/L，暂无输注血小板指征。E项应该结合血小板计数，不是血小板功能。当血小板计数在(5~30)×10^9/L并且有明显出血危险时，可以考虑输注血小板。故选项B正确。
A3 病例组题 患者，女，74岁。因“转移性右下腹痛伴发热10日，加重1日”就诊。查体：体温39.6℃，脉搏129次/min，呼吸25次/min，血压101/58mmHg；神志清楚，精神差；鼻导管吸氧2L/mi... 答案 A
A. 在诊断后3小时内，给予抗生素抗感染治疗 ✓
B. 抗生素使用前尽可能留取血培养、尿培养、腹腔穿刺引流液培养，鉴定病原微生物，明确病原学种类及药敏试验结果
C. 根据本科室微生物流行病学资料，选择覆盖可能致病微生物的广谱抗生素，早期经验性抗感染治疗，尽量选用对感染组织具有良好组织穿透力的抗生素
D. 每日监测体温、降钙素原、C反应蛋白等炎性指标，评估抗感染效果
E. 经验性联合用药不应该超过3日，应用抗生素48~72小时后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选用针对性的窄谱抗生素
解析：本题考查脓毒症的抗生素治疗。脓毒症诊断后1小时内，应立即给予静脉抗生素治疗，故选择A项。其余4项均为脓毒症抗生素治疗原则均正确。
A3 病例组题 患者，女，74岁。因“转移性右下腹痛伴发热10日，加重1日”就诊。查体：体温39.6℃，脉搏129次/min，呼吸25次/min，血压101/58mmHg；神志清楚，精神差；鼻导管吸氧2L/mi... 答案 D
A. 体温过高(>38.3℃)
B. 非神经系统疾病而出现神志改变，烦躁不安
C. 伴低氧血症和血浆乳酸浓度增高
D. 胸部X线片异常表现 ✓
E. 尿量减少[<0.5ml/(kg·h)]
解析：本题考查脓毒症休克诊断。脓毒症休克的诊断标准：在脓毒症基础上，液体复苏后仍需要血管活性药物才能将平均动脉压维持在65mmHg或以上，同时乳酸>2mmol/L。A项为诊断SIRS条件之一。B项为脑血流低灌注导致的。C项为呼吸系统功能障碍，乳酸增高提示组织低灌注。E项为肾脏低灌注导致尿量减少。D项脓毒症休克的胸部X线片不一定有明显的异常。
A3 病例组题 患者，女，74岁。因“转移性右下腹痛伴发热10日，加重1日”就诊。查体：体温39.6℃，脉搏129次/min，呼吸25次/min，血压101/58mmHg；神志清楚，精神差；鼻导管吸氧2L/mi... 答案 E
A. 补液扩容
B. 使用有效抗生素
C. 纠正酸中毒
D. 改善微循环
E. 输注浓缩红细胞及血浆补充血容量 ✓
解析：本题考查脓毒症休克的治疗原则。①尽早去除休克的病因；②尽快恢复有效循环血量，纠正组织缺氧，纠正酸中毒，改善微环境；③器官功能支持。A、B、C、D项为容量复苏、纠酸、改善微循环障碍，均正确；患者无活动性出血及凝血障碍，血红蛋白80g/L，无输血指征，故应选E。
A3 病例组题 患者，男，63岁。因“间断右上腹痛伴发热3日，加重1日”来医院就诊。既往否认高血压、冠心病、糖尿病及低血压病史。查体：体温39.3℃，脉搏127次/min，呼吸28次/min，血压 为明确诊断，... 答案 A
A. 腹部超声 ✓
B. 胸部X线片
C. 冠状动脉造影
D. 头颅CT
E. 心脏彩超
解析：本题考查脓毒症休克诊断条件。A项，腹部超声检查可了解腹部肝胆胰脾脏器功能状态。B项，患者无呼吸道症状及体征，暂不行胸部X线。患者心率快，心电图未见心肌缺血改变，不考虑心脏彩超及冠状动脉造影术，排除C、E项。D项，患者神志淡漠考虑低血压状态，脑血流灌注不足，暂不考虑中枢性疾病，暂无须行头颅CT检查。故选项A正确。
A3 病例组题 患者，男，63岁。因“间断右上腹痛伴发热3日，加重1日”来医院就诊。既往否认高血压、冠心病、糖尿病及低血压病史。查体：体温39.3℃，脉搏127次/min，呼吸28次/min，血压 患者经检查，... 答案 E
A. 过敏性休克
B. 心源性休克
C. 低血容量休克
D. 消化道穿孔
E. 脓毒症休克 ✓
解析：本题考查脓毒症休克的诊断及鉴别诊断。A项，患者未出现皮疹、呼吸困难等过敏症状，暂不考虑过敏因素。B项，患者否认心脏基础疾病史，心电图未见明显异常，不考虑心源性休克。C项，患者无短期大量液体丢失或急性失血病因，不考虑为低血容量引起。D项，腹部X线片未见膈下游离气体，排除消化道穿孔。E项，患者存在胆管结石、炎性指标均显著升高，考虑胆管炎，且神志淡漠，四肢末梢皮肤湿冷，血压低，乳酸高(>2mmol/L)，组织低灌注，符合脓毒症休克。故选项E正确。
A3 病例组题 患者，男，63岁。因“间断右上腹痛伴发热3日，加重1日”来医院就诊。既往否认高血压、冠心病、糖尿病及低血压病史。查体：体温39.3℃，脉搏127次/min，呼吸28次/min，血压 液体复苏6小... 答案 C
A. 中心静脉压8~12mmHg
B. 平均动脉压≥65mmHg
C. 乳酸<3mmol/L ✓
D. ScvO2≥70%或SvO2≥65%
E. 尿量≥0.5ml/(kg·h)
解析：本题为记忆性题，考查脓毒症休克液体复苏6小时早期目标导向治疗。①中心静脉压8~12mmHg；②平均动脉压≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h)；④ScvO2≥70%或SvO2≥65%。未提及乳酸水平。
A3 病例组题 患者，男，63岁。因“间断右上腹痛伴发热3日，加重1日”来医院就诊。既往否认高血压、冠心病、糖尿病及低血压病史。查体：体温39.3℃，脉搏127次/min，呼吸28次/min，血压 患者经初始容... 答案 C
A. 多巴酚丁胺
B. 肾上腺素
C. 去甲肾上腺素 ✓
D. 血管升压素
E. 多巴胺
解析：本题考查血管活性药物的使用。A项，多巴酚丁胺能增加心肌收缩力，提高心输出量、每搏输出量，使外周阻力下降，用于心源性休克。B项，肾上腺素的作用表现为心肌收缩力增强，皮肤、黏膜及内脏小血管收缩，当大剂量升压药不能维持足够血压时，可作为补充或替代。D项，血管升压素对心输出量、每搏输出量、平均动脉压无明显影响。E项，多巴胺中剂量表现为心脏的正性肌力作用，增加心肌收缩力及心率，心率较快者不宜使用。C项，去甲肾上腺素液具有兴 奋α和β受体的双重效应，对肾功能具有保护作用，能改善内脏器官灌注，增加心输出量，减少心肌氧耗。故选项C正确。
营养支持的临床应用 7 道
A1 单选题 肠外营养治疗的并发症不包括 答案 C
A. 静脉血栓
B. 空气栓塞
C. 腹胀腹泻 ✓
D. 导管相关性感染
E. 气胸、血胸
解析：本题考查肠外营养的并发症。主要表现为代谢性并发症、脏器功能损害、静脉导管相关并发症、感染性并发症及代谢性骨病。选项中的静脉血栓、空气栓塞、气胸、血胸、导管相关性感染均为肠外营养时静脉导管相关性并发症，而腹胀腹泻是肠内营养的胃肠道并发症的临床表现之一。故应选C。
A2 病例摘要题 对于临床具有营养不良风险的患者，开始进行营养支持的时机是 答案 B
A. 入院后12~24小时
B. 入院后24~48小时 ✓
C. 入院72小时后
D. 入院1周内
E. 入院1周后
解析：本题考查营养支持的时机。目前临床实践和相关指南认为，具有营养不良风险的患者，应在入院后24~48小时内开始进行营养支持，因此B选项正确。A、B、C选项均不符合目前临床实践和相关指南推荐。
A2 病例摘要题 患者，女，43岁。因“全身多处火焰烧伤后灼痛2小时”来医院就诊。查体：双眼及双耳有烧伤，头面部创面明显肿胀，胸部及四肢皮肤基底部以苍白或蜡白为主，烧伤面积为75%。该患者如需进行营养支持，每日至... 答案 E
A. 0.8~1.2g/kg
B. 1.0~1.2g/kg
C. 1.2~2.0g/kg
D. 1.5~1.8g/kg
E. >2.0g/kg ✓
解析：本题考查烧伤患者营养支持的蛋白质目标。烧伤患者处于严重的分解代谢状态，需要量增加，相关指南推荐：对于一般的重症患者蛋白质需要量是1.2~2.0g/kg，而烧伤患者建议增加到每日2.0g/kg以上。故选项E正确。
A3 病例组题 患者，男，89岁。因“反复咳嗽咳痰10多年，加重10日”来医院就诊。既往慢性阻塞性肺疾病病史10多年。在当地医院予以“抗感染，化痰”等处理，上述症状未见好转，3日前出现畏寒发热，上述症状加重，体... 答案 A
A. 近期体重下降程度和血浆白蛋白水平 ✓
B. 三头肌皮褶厚度
C. 握力
D. 氮平衡
E. 血清转铁蛋白和视黄醇结合蛋白
解析：本题考查评估患者营养状态的常用指标。以上指标都可评估患者的营养状态，测量三头肌皮褶厚度可以推算机体脂肪及肌肉总量，间接反映机体营养状况。握力主要反映肌肉功能，氮平衡是评价机体蛋白质代谢状况的指标，血浆蛋白水平反映机体蛋白质营养状况，包括血浆白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白。其中在临床上最简单而实用的还是体重和血浆白蛋白水平。故选项A正确。
A3 病例组题 患者，男，89岁。因“反复咳嗽咳痰10多年，加重10日”来医院就诊。既往慢性阻塞性肺疾病病史10多年。在当地医院予以“抗感染，化痰”等处理，上述症状未见好转，3日前出现畏寒发热，上述症状加重，体... 答案 D
A. 机体出现高代谢和分解代谢
B. 脂肪动员加速
C. 蛋白质分解加速
D. 低血糖 ✓
E. 机体处于负氮平衡
解析：本题考查三大物质在应激时的代谢特点。机体处于感染、应激情况下，机体会出现高代谢和分解代谢，脂肪动员增加，蛋白质分解加速，机体处于负氮平衡，因此A、B、C、E选项符合机体应激的代谢变化。而碳水化合物代谢改变为糖异生明显增加，组织、器官的葡萄糖氧化利用下降且外周组织对胰岛素抵抗，会导致高血糖。因此应选D。
A3 病例组题 患者，女，52岁。体重指数21.5kg/m²。既往体健。因“发热5日”来医院就诊。发热时最高体温39.7℃，伴有畏寒寒战，发病来伴有咳嗽、咳痰，痰多，呈黄色，同时伴有乏力、食欲缺乏，无胸痛、胸闷... 答案 C
A. 该患者具有营养不良风险，应尽早开始营养支持，可首选肠外营养
B. 早期给予高能量，以保证应激需要
C. 患者目前有低血压，先进行有效的容量和循环复苏，再进行营养支持 ✓
D. 可考虑免疫调理以调控炎症
E. 重症患者应在12~24小时内开始营养支持
解析：本题考查休克患者的营养时机。对于休克患者，需进行有效的复苏后，才能营养支持；肠内营养时内脏血流量会增加40%~60%，在低血压患者中使用肠内营养会增加肠缺血等额外的风险。患者目前处于脓毒症休克期，需要进行补液治疗及血管活性药物维持血压，因此该患者目前主要的治疗是进行有效的液体复苏，待循环稳定后，再进行营养支持。故选项C正确。
A3 病例组题 患者，女，52岁。体重指数21.5kg/m²。既往体健。因“发热5日”来医院就诊。发热时最高体温39.7℃，伴有畏寒寒战，发病来伴有咳嗽、咳痰，痰多，呈黄色，同时伴有乏力、食欲缺乏，无胸痛、胸闷... 答案 B
A. 10~20kcal/kg
B. 20~25kcal/kg ✓
C. 30~40kcal/kg
D. 40~50kcal/kg
E. >50kcal/kg
解析：本题考查重症患者开始营养支持的目标能量。目前认为，对于非肥胖患者，推荐目标量为25~30kcal/(kg·d)；而体重指数≥30kg/m²的肥胖患者，推荐为正常目标量的70%~80%；对于重症患者，早期营养支持的目标能量采用“允许性低能量”，即20~25kcal/(kg·d)。故选项B正确。
酸碱失衡及电解质紊乱的诊断与治疗 9 道
A2 病例摘要题 外科术后患者，大量输注葡萄糖和胰岛素后最常发生的电解质紊乱是 答案 B
A. 高钾血症
B. 低钾血症 ✓
C. 高钠血症
D. 低钙血症
E. 低钠血症
解析：本题考查电解质紊乱的原因。胰岛素可活化Na+-K+-ATP酶，从而促进细胞外的钾离子进入细胞内。此外，胰岛素能促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，血浆钾随葡萄糖进入细胞以合成糖原。故选项B正确，排除A。本题治疗对钠、钙代谢无显著影响，故排除C、D、E选项。
A2 病例摘要题 患者,男,60岁。慢性阻塞性肺疾病30余年,多次血气分析示PaCO2 55~60mmHg,近来受凉后咳嗽、气短症状加重,伴发绀。血气分析: PaCO2 80mmHg, PaO2 50mmHg。拟... 答案 B
A. PaCO2降至35~45mmHg
B. PaCO2降至55~60mmHg ✓
C. PaO2恢复正常
D. PaCO2降至50mmHg以下
E. PaCO2维持现状
解析：本题考查慢性阻塞性肺疾病患者机械通气的治疗目标。慢性阻塞性肺疾病患者存在慢性二氧化碳潴留,机械通气应以避免过度通气,维持PaCO2不低于基础水平为目标。该患者PaCO2基础水平55~60mmHg,应以此作为患者机械通气的治疗目标,故选项B正确。无须将PaCO2降至50mmHg以下甚至正常范围,排除D选项;但也不应维持现状,高碳酸血症可致肺性脑病等严重并发症,排除E。氧分压正常值80~100mmHg,慢性阻塞性肺疾病治疗目标为维持SO2>90%,即PaO2 60mmHg以上,故排除C选项。
A3 病例组题 患者,男,72岁。近半个月大量酗酒,因"呕吐伴发热、咳痰1日"来医院就诊。查体:体温38.1℃,脉搏100次/min,呼吸28次/min,血压102/70mmHg;双肺呼吸音清,右下肺可闻及湿啰... 答案 D
A. 代谢性碱中毒
B. 代谢性酸中毒
C. 呼吸性酸中毒
D. 呼吸性碱中毒 ✓
E. 无酸碱失衡
解析：本题考查酸碱失衡的诊断。识别原发紊乱首选看pH,pH向哪边偏移,就提示哪边是原发损害。原发呼吸障碍时,pH和PaCO2改变方向相反;原发代谢障碍时,pH和PaCO2改变化方向相同。本题中,pH7.50提示碱中毒,PaCO2降低与pH变化方向相反,故原发损害的类型为呼吸性碱中毒(D选项)。A选项代谢性碱中毒常见于胃肠道H+丢失过多,如剧烈呕吐时,该患者有呕吐病史,但反应代谢因素的指标HCO3^-降低,提示代谢性碱中毒并非原发损害。B、C选项从pH变化方向即可排除。
A3 病例组题 患者,男,72岁。近半个月大量酗酒,因"呕吐伴发热、咳痰1日"来医院就诊。查体:体温38.1℃,脉搏100次/min,呼吸28次/min,血压102/70mmHg;双肺呼吸音清,右下肺可闻及湿啰... 答案 E
A. 呼吸性碱中毒
B. 代谢性碱中毒
C. 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒
D. 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒
E. 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒 ✓
解析：本题考查酸碱失衡的诊断。根据公式AG=[Na+]-[HCO3^-]-[Cl-],计算AG=30mmol/L 远大于正常范围8~16mmol/L,提示为AG增高型代谢性酸中毒,这与酗酒引起酮症酸中毒符合。计算ΔAG=AG实际值- AG正常值(12mmol/L)=18mmol/L,最后计算潜在[HCO3^-]=实际潜在[HCO3^-]+ΔAG=15+18=33mmol/L,也就是说在排除了代谢性酸中毒影响的情况下,[HCO3^-]的值明显高于正常范围,存在代谢性碱中毒,与其呕吐病史相符。结合上题,该患者的 酸碱失衡类型为呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒的三重酸碱失衡，故选项E正确。
A3 病例组题 患者,男,72岁。近半个月大量酗酒,因"呕吐伴发热、咳痰1日"来医院就诊。查体:体温38.1℃,脉搏100次/min,呼吸28次/min,血压102/70mmHg;双肺呼吸音清,右下肺可闻及湿啰... 答案 C
A. 补钾必须监测肾功能和尿量，尿量>30ml/h则补钾安全
B. 静脉补钾速度一般以20~40mmol/h为宜
C. 补钾过程中可能引起高钙血症，应注意监测血钙水平 ✓
D. 难治性低钾血症应注意纠正碱中毒和低镁血症
E. 常用针剂为10%氯化钾溶液，经稀释后静脉滴注，严禁直接静脉推注
解析：本题考查补钾原则。补钾可加重原有的低钙血症出现手足搐，应及时补充钙剂，错误项为C。A选项，尿量>700ml/d或>30ml/h则补钾安全，正确。B选项，静脉补钾速度以20~40mmol/h为宜，不超过50~60mmol/h，正确。D选项，难治性低钾血症不应一味补钾，应注意纠正碱中毒和低镁血症，正确。E选项，10%氯化钾溶液针剂严禁直接静脉推注，正确。
X 多选题 下列与高钾血症的临床表现有关的是 答案 A、B、D、E、F
A. 心律失常 ✓
B. 心脏传导阻滞 ✓
C. 心动过速
D. 心电图表现PR间期延长，QRS波变宽，T波高尖 ✓
E. 肌无力及感觉异常 ✓
F. 恶心、呕吐、腹痛 ✓
解析：本题考查高钾血症的临床表现。高钾血症的临床表现主要与心脏、肌肉有关，包括心律失常，心脏传导阻滞，心动过缓，传导和收缩减少，心电图异常（高尖T波、PR间期延长、QRS波变宽、P波减小、正弦波），肌无力，麻痹及感觉异常。高钾血症还能引起乙酰胆碱释放增加，出现恶心、呕吐及腹痛症状。故C错误，其他选项正确。
A1 单选题 下列不是呼吸性酸中毒病因的是 答案 B
A. 呼吸中枢及呼吸肌麻痹
B. 肺泡弥散障碍 ✓
C. 气道阻塞
D. 镇静药物过量
E. 慢性肺部疾病急性加重
解析：本题考查呼吸性酸中毒的病因。呼吸性酸中毒通常由外呼吸道通气功能障碍而引起CO2排出障碍，A、C、D、E选项均可导致，从而引起呼吸性酸中毒。弥散障碍属于换气障碍，不会引起CO2增高，不是呼吸性酸中毒的原因，故选项B正确。
A3 病例组题 患者，男，65岁。主因“慢性咳嗽、咳痰伴喘息十余年，加重1周”来医院就诊。查体：体温37℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压130/80mmHg，嗜睡，球结膜水肿，桶状胸，双肺呼吸音... 答案 D
A. 酸碱平衡正常
B. 呼吸性酸中毒
C. 代谢性碱中毒
D. 原发呼吸性酸中毒合并原发代谢性碱中毒 ✓
E. 原发呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿
F. 原发代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒代偿
解析：本题考查酸碱失衡的诊断。患者pH在正常范围，但<7.40，提示偏酸，和PaCO2的变化方向相反，故原发损害为呼吸性酸中毒。结合慢性阻塞性肺疾病病史，存在慢性CO2潴留，CO2达80mmHg仍意识清楚，为慢性呼吸衰竭表现。按照代偿公式计算，慢性呼吸性酸中毒时，ΔHCO3^- = 0.35×ΔPaCO2 = 14mmol/L，加正常值24mmol/L可得出[HCO3^-]的最大代偿值可达38mmol/L，该患者为39mmol/L，超出代偿范围，故代谢性碱中毒为原发改变。故选项D正确。
A3 病例组题 患者，男，65岁。主因“慢性咳嗽、咳痰伴喘息十余年，加重1周”来医院就诊。查体：体温37℃，脉搏90次/min，呼吸22次/min，血压130/80mmHg，嗜睡，球结膜水肿，桶状胸，双肺呼吸音... 答案 C
A. 低流量鼻导管氧疗
B. 面罩吸氧
C. 无创呼吸机辅助通气 ✓
D. 气管插管机械通气
E. 气管切开机械通气
解析：本题考查呼吸衰竭的氧疗方法选择。无创呼吸机适用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定，且没有无创禁忌证的患者，该患者符合上述情况，可以首选无创呼吸机改善通气，故选项C正确。患者慢性病程伴有急性加重，有意识改变，应在使用过程中密切监测，若治疗效果不佳、意识障碍加重或伴有血流动力学改变，应立即转为D或E的有创通气，E选项气管切开尤适用于需要长期进行气道管理的患者，不适于该患者。A、B适用于单纯缺氧的患者。
高级生命支持 7 道
A1 单选题 高级生命支持中的一线复苏药物不包括 答案 C
A. 肾上腺素
B. 胺碘酮
C. 阿托品 ✓
D. 利多卡因
E. 硫酸镁
解析：本题考查高级生命支持中的一线复苏药物的选择。A、B、D、E均为一线复苏药物。肾上腺素适用于各种类型的心搏骤停；胺碘酮适用于心肺复苏、电除颤或缩血管药物等治疗无反应的心室颤动或无脉搏心动过速者；利多卡因推荐用于没有胺碘酮时抢救心搏骤停；硫酸镁用于尖端扭转型室性心动过速时。阿托品在相关研究中未显示在复苏中的优势，从《2010心肺复苏与心血管急救指南》开始已将其从高级生命支持的心搏骤停流程中去掉。
A2 病例摘要题 患者，男，50岁。在家中突发意识障碍，倒地，家人给予胸外按压并开车送入医院急诊。入急诊时心电监护示：心率50次/min，血压80/40mmHg，氧饱和度50%。呼吸微弱，下一步应采取的措施是 答案 C
A. 简易呼吸器辅助呼吸
B. 环甲膜穿刺
C. 气管插管呼吸机辅助通气 ✓
D. 气管切开
E. 经皮穿刺扩张放置气管导管术
解析：本题考查高级生命支持呼吸道管理的方法。患者呼吸微弱，氧饱和度低，为保证重要器官的供氧，需立即给予充分及适当的开放气道及通气。院内急救设备齐全，应优先选择气管插管呼吸机辅助通气。A为初级生命支持，多为院前急救或气管插管前的辅助通气装置。B主要用于现场急救，多用于颈部或颌面外伤等导致的上呼吸道阻塞，但尚有自主呼吸者，为争取抢救时机可行环甲膜穿刺。D、E均适用于需要长期进行气道管理的患者，不适于紧急抢救时使用。
A3 病例组题 患者，男，65岁。因“突发胸闷气紧1小时”来医院就诊。在急诊室突发呼吸心搏骤停，给予心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助通气，后转入重症监护室。转入时查体：心率60次/min，血压95/56mmHg，... 答案 B
A. 给予药物，增强心肌收缩力，防止心律失常
B. 防止心跳停止后缺氧性脑损伤，脑复苏 ✓
C. 提高血氧饱和度至100%，防止器官缺氧
D. 主动脉内球囊反搏
E. 使用糖皮质激素
解析：本题考查高级生命支持优先措施的选择。心肺复苏后要尽早实施脑复苏，防止心搏停止后导致的缺氧性脑损伤，研究发现心搏骤停后动脉高氧合水平会增加大脑的缺氧和损伤，反而导致病死率增加和神经学结局恶化，C不正确。心搏骤停后患者存在相对性肾上腺皮质功能不全，但没有证据显示激素能改善预后，故不主张常规使用，E不正确。患者心肺复苏后血压、心率基本正常，血流动力学基本稳定，暂不需要给予药物及主动脉内球囊反搏改善心功能，A和D暂不考虑。
A3 病例组题 患者，男，65岁。因“突发胸闷气紧1小时”来医院就诊。在急诊室突发呼吸心搏骤停，给予心肺复苏，气管插管，呼吸机辅助通气，后转入重症监护室。转入时查体：心率60次/min，血压95/56mmHg，... 答案 B
A. 脑复苏的措施包括低温、脱水、药物治疗和高压氧治疗
B. 心肺复苏后无意识成人患者需降温至32~34℃，并持续至少48小时 ✓
C. 在第一个72小时的发热要用退热药，同时注意癫痫的控制与预防，持续到神志好转为止
D. 机械通气患者，需预防过度通气引起的颅内压增高和脑缺血恶化
E. 复温时速率控制在0.2~0.5℃/h，过快复温将削弱或抵消低温治疗的神经保护作用
解析：本题考查脑复苏措施。心肺复苏后无意识成人患者需降温至32~34℃，并持续至少24小时。其余选项均正确。
A2 病例摘要题 患者，女，58岁。因“突发意识障碍5分钟”来医院就诊。考虑呼吸心搏骤停，给予心肺复苏。若复苏有效，以下血流动力学指标不正确的是 答案 C
A. 中心静脉压8~12mmHg
B. 平均动脉压65~100mmHg
C. 中心静脉血氧饱和度不低于80% ✓
D. 尿量不低于1.0ml/(kg·h)
E. 血红蛋白浓度80~100g/L
解析：本题考查心肺复苏的血流动力学监测指标。患者恢复自主循环后仍然有很高的病死率，原因包括心搏骤停后脑损伤，心肌功能障碍及全身性缺血/再灌注损伤，因此《2010心肺复苏与心血管急救指南》及其他共识均建议，A、B、D、E的血流动力学指标的达标证明复苏有效。C错误，正确标准为中心静脉血氧饱和度不低于70%。
A3 病例组题 患者，男，72岁。此次因“胸闷半日”来医院门诊就诊。既往有高血压病史。排队等候时突发意识丧失，摔倒在地。医师检查示：颈动脉搏动消失，瞳孔散大。立即给予胸外按压，简易呼吸器辅助通气，并转运至急诊室... 答案 B
A. 直流电同步电复律
B. 直流电非同步电复律 ✓
C. 静脉注射胺碘酮300mg，如未好转可再给予150mg一次
D. 静脉注射利多卡因1.0~1.5mg/kg
E. 碳酸氢钠1mmol/kg静脉滴注
解析：本题考查心室颤动的处理。治疗心室颤动最有效的措施是直流电非同步电复律。胺碘酮对房性和室性心律失常都有效，当患者对心肺复苏、除颤等无反应时可考虑使用。利多卡因为治疗室性心律失常的药物，在心室颤动的治疗中，可作为胺碘酮的替代品。呼吸心搏骤停后肌体首先发生的是呼吸性酸中毒，之后才是代谢性酸中毒，因此首先应建立有效通气来纠正呼吸性酸中毒，而当有效通气及胸外按压后pH仍小于7.2，或心搏骤停前已经存在代谢性酸中毒，才考虑使用碳酸氢钠。
A3 病例组题 患者，男，72岁。此次因“胸闷半日”来医院门诊就诊。既往有高血压病史。排队等候时突发意识丧失，摔倒在地。医师检查示：颈动脉搏动消失，瞳孔散大。立即给予胸外按压，简易呼吸器辅助通气，并转运至急诊室... 答案 D
A. 立即进行超声心动图，心输出量等血流动力学监测
B. 静脉补液，纠正低血压
C. 给予强心及血管活性药
D. 尽早使用主动脉内球囊反搏支持循环，纠正心肺复苏过程中的并发症 ✓
E. 如合并二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，应安置临时起搏器
解析：本题考查心肺复苏后血流动力学异常的处理。心肺复苏后血流动力学不稳定，常与低血压，心律失常等有关。因此应立即进行血流动力学监测，静脉补液纠正低血压，提高中心静脉压。如果仍未纠正血流动力学指标，可给予强心及血管活性药。如果以上方法均使用后仍未改善，可考虑使用机械循环辅助设备如主动脉内球囊反搏。