消化道出血的评估与处理

消化内科 · 60 分钟 · 全体住培医师

讲座目标

掌握上/下消化道出血的病因评估、危险分层、液体复苏与内镜/介入时机。

重点内容

活动性出血的判断（黑便、心率、Hb 动态变化）；食管胃底静脉曲张破裂出血与消化性溃疡出血处理；急诊胃镜指征。

难点与易错

出血病因未明时的进一步检查策略（小肠检查）；肝硬化出血的 Child-Pugh 评估。

对应考核点

回忆题为消化道大出血系列病例题（多选），考查活动性出血判断与再出血处理。

预测出题方向

可能出题：肝硬化呕血患者血压下降后的首选处理；黑便+心悸提示活动性出血的征象。

本讲座的来源考题（4 道）

以下考核题引出了本讲座的授课内容。

A1 单选题（结业考核回忆考点）肝硬化患者有肝掌、蜘蛛痣，反复多次呕血共约 500ml。最可能的出血原因是

A. 食管胃底静脉曲张破裂出血 ✓

B. 消化性溃疡出血

C. 急性胃黏膜病变

D. 胃癌出血

E. 食管贲门黏膜撕裂

解析：肝硬化门脉高压最常导致食管胃底静脉曲张破裂出血。

A1 单选题男，45岁。呕血、便血 2天。突然恶心，并呕出大量鲜血，头晕、四肢无力。乙肝病史

A. 胆石病

B. 门静脉高压症 ✓

C. 胃癌

D. 胃溃疡

E. 十二指肠溃疡

解析：患者有多年乙型肝炎病史，呕血、便血，查体发现肝大、脾大、腹水（移动性浊音阳性），考虑为乙型肝炎肝硬化所致的门脉高压症，其常导致食管胃底静脉曲张出血。故选 B。

X 多选题消化道大出血病例（第5问）：患者夜间再次出现大量黑便，血压下降，复查血Hb 66g/L。此时下列处理措施正确的是（　）【多选题】

A. 联系普外科手术进行胃大部切除

B. 急诊行全消化道造影

C. 联系介入科行血管造影

D. 如急诊胃镜未发现活动性出血病变，应待病情平稳后进行针对小肠的检查

E. 可再次急诊胃镜检查 ✓

F. 输血，维持生命体征稳定 ✓

解析：再出血伴血压下降：输血维持生命体征、再次急诊胃镜明确出血灶；全消化道造影不用于急诊活动性出血。

A2 病例摘要题（回忆版题干：肝脏多发密度影，直肠显著增厚，突发剧烈腹痛，无大量腹水）该患者最可能的病因是（　）

A. 急性肠梗阻

B. 肝癌结节破裂

C. 结肠癌并穿孔（或直肠癌破裂） ✓

D. 腹腔转移癌

E. 急性门静脉血栓形成

解析：直肠显著增厚提示直肠癌，突发剧烈腹痛且无大量腹水，考虑癌肿破裂/穿孔。