消化内科
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教学重点难点（32）
分流术后口服乳果糖通便减少氨吸收。
腹水+发热→诊断性腹穿（PMN≥250/mm³），三代头孢治疗。
黑便增多变稀、心率↑提示活动性出血；Hb 变化不大不除外。
肝大+肝静脉血流方向向上（下腔静脉阻塞）。
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由考核题引出（8 道）
A1 单选题 肝肿大 + 肝静脉血流方向向上 → 布加综合征 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】抗凝、介入（球囊/支架）、必要时手术。
A. 布加综合征 ✓
B. 门静脉血栓形成
C. 肝硬化
D. 原发性肝癌
E. 右心衰竭
解析：肝静脉/下腔静脉阻塞（布加综合征）可致肝大及肝静脉血流方向异常。
A1 单选题 肝硬化呕血约 500ml → 食管胃底静脉曲张破裂出血 （引出小讲座 1 / 重难点 0）
【处理要点】禁食、补液、生长抑素/奥曲肽、内镜下套扎或硬化、预防性抗生素。
A. 食管胃底静脉曲张破裂出血 ✓
B. 消化性溃疡出血
C. 急性胃黏膜病变
D. 胃癌出血
E. 食管贲门黏膜撕裂
解析：肝硬化门脉高压最常导致食管胃底静脉曲张破裂出血。
A1 单选题 肝硬化分流术后预防肝性脑病 → 口服乳果糖通便 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【要点】保持每日 2-3 次软便；监测血氨与神志。
A. 口服乳果糖通便 ✓
B. 口服抗生素预防
C. 静脉输注支链氨基酸
D. 限制蛋白质摄入
E. 口服利尿剂
解析：口服乳果糖可酸化肠道、促进氨排出，是分流术后预防肝性脑病的主要措施。
A1 单选题 乙肝肝硬化门脉高压 → 食管胃底静脉曲张破裂出血 （引出小讲座 1 / 重难点 0）
【处理要点】急诊止血（生长抑素、内镜）、预防再出血（β受体阻滞剂/套扎）。
A. 胆石病
B. 门静脉高压症 ✓
C. 胃癌
D. 胃溃疡
E. 十二指肠溃疡
解析：患者有多年乙型肝炎病史，呕血、便血，查体发现肝大、脾大、腹水（移动性浊音阳 性） ， 考虑为乙型肝炎肝硬化所致的门脉高压症， 其常导致食管胃底静脉曲张出血。 故选 B。
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例题库（202 道）
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出科考核要求
病种及例数要求
消化性溃疡 3 例、肝硬化 2 例、急性胰腺炎 2 例、消化道出血 3 例、胃癌 3 例、炎症性肠病 2 例等；管理住院病人≥30 例（全程管理≥15 例）。
基本技能要求
腹腔穿刺≥5 次、胃管置入≥3 次、腹部 X 线/CT 读片≥20 份。
出科考核方式
理论考核（选择题+读片）+ 技能操作（腹腔穿刺/胃管置入）+ 病例分析（消化道出血病例串题）。
合格标准
理论≥70 分；腹腔穿刺操作规范；掌握活动性出血判断。
病种与考点（70 章）
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小讲座（3）
| 讲座题目 | 关联病种 | 时长 | 对象 | 来源考题 |
|---|---|---|---|---|
| 消化道出血的评估与处理 | — | 60 分钟 | 全体住培医师 | 4 题 |
| 肝硬化并发症的防治 | 肝性脑病 | 45 分钟 | 全体住培医师 | 3 题 |
| 急性胰腺炎与黄疸鉴别 | — | 45 分钟 | 低年资为主 | 1 题 |
教学重点难点（32）
分流术后口服乳果糖通便减少氨吸收。
考核提示：回忆题考点。
腹水+发热→诊断性腹穿（PMN≥250/mm³），三代头孢治疗。
考核提示：回忆题考点。
黑便增多变稀、心率↑提示活动性出血；Hb 变化不大不除外。
考核提示：回忆题多选考点。
肝大+肝静脉血流方向向上（下腔静脉阻塞）。
考核提示：回忆题考点。
上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）是消化内科最常见的急重症疾病之一，指十二指肠悬韧带以上消化道疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胆胰管及胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。 （一）临床表现 1. 呕血、黑便常见，便血少见。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血症状，应注意避免漏诊。 2. 发热部分患者在大出血后24小时内出现低热，持续3～5日，可能与循环衰竭影响体温调节中枢功能有关。 3. 血常规变化早期血液浓缩，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化；3～4小时后出现贫血；24～72小时血液稀释到最大限度。 4. 氮质血症数小时后开始上升，24～48小时达高峰，3～4日降至正常。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 消化系统的结构及位置 （1）食管：位于脊柱前方，分为颈段、胸段及腹段，全长约 \(25\mathrm{cm}\) （2）胃：位在左季肋部、上腹部和脐部，分为贲门部、胃底部、胃体部及幽门部。 （3）十二指肠：位于腹后壁第 \(1\sim 3\) 腰椎的高度，呈“C”形包绕胰头。 （4）小肠：起始于胃幽门，连接盲肠，分为十二指肠、空肠和回肠三部分。 （5）阑尾：附着于盲肠末端内侧的长条形管状器官，长 \(6\sim 8\mathrm{cm}\) （6）结肠：包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，长约 \(1.5\mathrm{m}\) ，管壁可分为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜四层。 2. 消化系统血管来源及淋巴引流 （1）食管：主要动脉有甲状腺下动脉、胸主动脉食管支等。 （2）胃：主要动脉有胃短动脉，胃左、右动脉，胃网膜左动脉及胃后动脉。 （3）十二指肠：包括十二指肠上前、上后动脉，胰十二指肠上、下动脉形成的前、后动脉弓。 （4）小肠：主要动脉包括空、回肠动脉。 （5）阑尾：其动脉是回结肠动脉的一个分支。 （6）结肠：其动脉主要包括肠系膜上、下动脉。 3. 消化系统神经分布 （1）食管：受交感神经和副交感神经的支配。 （2）胃：受交感神经及副交感神经的支配。 （3）十二指肠：受到肠平滑肌基本电节律、神经和体液因素的调控。 （4）小肠：受自主神经支配。 （5）阑尾：其神经源于肠系膜上动脉周围的交感神经。 （6）结肠：受交感神经和副交感神经支配。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）生理性食管抗反流防御机制 1. 食管-胃抗反流屏障是食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃底间的锐角。 2. 食管清除作用正常情况下，一旦发生胃食管反流，大部分反流物通过 \(1\sim 2\) 次食管自发和继发的蠕动性收缩后，将会排入胃内，即食管廓清。 3. 食管黏膜屏障反流物进入食管后，食管黏膜屏障凭借唾液、复层鳞状上皮及黏膜下丰富的血液供应，抵抗反流物对食管黏膜的损伤。 （二）胃黏膜屏障 正常人胃液pH为 \(0.9\sim 1.5\) ，每日分泌量为 \(1.5\sim 2.5\mathrm{L}\) 。胃黏膜屏障所涉及的三个层面是胃上皮前、胃上皮细胞和胃上皮后。 （三）肠黏膜屏障 肠黏膜屏障是由机械屏障、化学屏障、免疫屏障、生物屏障和肠蠕动共同构成。 （四）肠道微生态 1. 肠道微生态由细菌、真菌和病毒等共同构成。 2. 肠道菌群分类 \(①\) 益生菌：主要是各种双歧杆菌、乳酸杆菌等厌氧菌； \(②\) 条件致病菌：如大肠埃希菌、肠球菌等具有双重作用的细菌； \(③\) 有害菌：如志贺菌属、沙门菌等。 3. 肠道微生态具备功能代谢功能、营养功能、宿主免疫功能和肠道防御功能。 （五）主要营养物质的消化、吸收 1. 糖食物淀粉经过胰淀粉酶和双糖酶作用被分解成单糖后，一部分为机体供能，另一部分以糖原方式贮存于肌肉（肌糖原）及肝脏（肝糖原）。 2. 脂肪脂类在小肠经胆汁酸盐乳化后，被胰脂肪酶消化为甘油一酯、脂肪酸及胆固醇后，在空肠上段吸收入门静脉。 3. 蛋白质蛋白质在胃液、胰蛋白酶和寡肽酶作用下水解为氨基酸，再被转运至小肠细胞。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）常见肝功能检查 丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和胆红素是肝损伤的生化标志物；白蛋白、胆红素和凝血酶原时间（PT）是反映肝细胞功能的标志物。转氨酶升高常反映肝损伤或胆道梗阻，而血清白蛋白或凝血酶原时间异常反映肝合成功能的受损。胆红素在一定程度上反映肝对代谢物的解毒能力和转运有机阴离子到胆汁的能力。 （二）肝功能检查异常患者的评估 对于肝功能检查异常患者的初始评估，包括采集病史、体格检查、肝功能检测及相关检查。 （三）常见肝功能异常的诊断和鉴别诊断思路 1. 血清转氨酶升高的鉴别诊断肝细胞损伤时，ALT和AST从肝细胞中释放，导致这两种物质的血清浓度水平升高。血清转氨酶升高的鉴别诊断广泛，包括病毒性肝炎、药物或毒性物质引起的肝脏毒性、酒精性肝病、肝脏缺血，以及恶性肿瘤浸润等。评估时应考虑到患者肝病的危险因素和可能提示特定诊断的体检发现。评估通常包括检测病毒性肝炎和自身免疫性疾病， 偶尔需要肝脏活检。 2. ALP升高的鉴别诊断 肝内外胆道阻塞时可发生胆汁淤积。对于胆汁淤积的患者，ALP通常升高，至少为正常上限的4倍。较低程度的ALP升高无特异性，可见于多种其他类型的肝病，如病毒性肝炎、肝脏浸润性疾病和淤血性肝病。 以胆汁淤积为主的患者可通过右上腹超声检查进一步明确胆汁淤积是在肝内还是肝外。若有胆管扩张，提示肝外胆汁淤积，常见病因有胆管结石、胆道狭窄和恶性肿瘤；若无胆管扩张，提示肝内胆汁淤积。肝内胆汁淤积有多种可能的原因，包括药物毒性、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎、妊娠期胆汁淤积、良性术后胆汁淤积、浸润性疾病及全胃肠外营养。 为确定潜在病因而实施的后续检查可包括抗线粒体抗体（AMA）、磁共振胆胰管成像（MRCP）、CT、内镜超声和/或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。 3. 胆红素升高的鉴别诊断 非结合型高胆红素血症主要由3种基础病理生理机制引起：胆红素生成过量、摄取减少和结合受损。结合型高胆红素血症的获得性疾病分类：胆道梗阻（肝外胆汁淤积）、肝内胆汁淤积、肝细胞损伤。当发生红细胞破坏过多、肝细胞对胆红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结合缺陷（Crigler-Najjar综合征）、排泄障碍（Dubin-Johnson综合征），以及胆管阻塞（各型肝炎、胆管炎症等）时，均可出现胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、尿内胆红素和尿胆原，可鉴别诊断溶血性疾病和肝胆疾病。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
(一)定义 腹泻是指排便次数增多 \((>3\) 次/d),或大便量增加 \((>200\mathrm{g / d})\) ,或粪质稀薄(含水量 \(>85\%\) )。超过4周或长期反复发作为慢性腹泻。 (二)腹泻类型 1. 渗透性腹泻 特点:禁食后腹泻减轻或停止。 2. 分泌性腹泻 特点: \(①\) 每日大便量 \(>1\mathrm{L}\) ; \(②\) 大便为水样,无脓血; \(③\) 大便的pH多为中性或碱性; \(④\) 禁食48小时后腹泻仍持续存在。 3. 渗出性腹泻 特点:大便含有渗出液或血液成分,甚至血液。 4. 动力异常性腹泻 特点:便急、大便不成形或水样便,大便不带渗出物和血液,常伴肠鸣音亢进或腹痛。 (三)诊断与鉴别诊断 1. 诊断思路 (1)临床资料:从年龄、性别、起病方式、病程、腹泻次数、大便特点、腹泻与腹痛的关系、伴随症状和体征、缓解与加重因素等方面初步判断腹泻病因。 (2)实验室检查: \(①\) 大便检查; \(②\) 血液检查; \(③\) 小肠吸收试验。 (3)影像及内镜检查: \(①\) 超声; \(②\) X线; \(③\) 内镜。 2. 鉴别诊断 腹泻应与大便失禁相鉴别,后者为不自主排便。 (四)治疗 1. 病因治疗 (1)抗生素相关性腹泻:停止抗生素或调整原来使用的抗生素,可加用益生菌。粪菌移植可治疗难辨梭状芽孢杆菌感染。 2. 对症治疗 （1）纠正腹泻所致的水电解质紊乱和酸碱平衡失调。 （2）对严重营养不良者，应给予肠内或肠外营养支持。 （3）根据患者腹泻的病理生理特点，酌情使用止泻药（表3-3-2）。 表3-3-2 常用止泻药
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）病因和发病机制 1. 胃肠动力异常 2. 内脏高敏感性 3. 中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常 4. 肠道感染 5. 肠道微生态失衡 6. 精神心理障碍 （二）临床表现 1. 症状 （1）腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多见，排便或排气后好转。极少睡眠中痛醒。 （2）排便习惯和大便性状改变：腹泻型IBS大便呈糊状或稀水样，一般 \(3\sim 5\) 次/d，可带黏液，但无脓血；便秘型IBS常有排便困难、大便干结。 （3）其他症状：常伴腹胀、排便不尽感，部分患者同时有消化不良症状和失眠、焦虑、抑郁、头晕、头痛等精神症状。 2. 体征一般无明显体征，可有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。 3. 分型 便秘型、腹泻型、腹泻便秘交替型。西方国家便秘型多见，我国以腹泻型为主。 （三）诊断 在缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常基础上，反复发作的腹痛，近3个月发作至少1次/周，伴以下2项或者2项以上症状： \(①\) 与排便相关； \(②\) 症状发生伴随排便次数改变； \(③\) 症状发生伴随大便性状（外观）改变。 诊断前症状出现需至少6个月，且近3个月符合以上标准。 （四）鉴别诊断 主要与器质性疾病相鉴别。存在报警症状的患者不宜轻易诊断IBS，包括体重下降、持续性腹泻、夜间腹泻、便中带血、顽固性腹胀、贫血、低热等，特别是50岁以上出现新发症状者，要高度警惕器质性疾病。 （五）治疗 1. 一般治疗 2. 对症治疗 （1）腹痛：解痉药、调节内脏感觉药物。 （2）腹泻：止泻药。 3）便秘：泻药、促动力药。（4）抗抑郁药。（5）肠道微生态制剂。3. 心理和行为疗法 经一般治疗和药物治疗无效者，应考虑心理和行为疗法，包括心理治疗、认知疗法、催眠疗法和生物反馈疗法。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）定义 下消化道出血是指回盲部以远的结直肠出血。 （二）病因 下消化道出血的病因： \(①\) 痔疮和肛裂是最常见的原因； \(②\) 结肠息肉； \(③\) 结肠癌； \(④\) 炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎）； \(⑤\) 血管病变； \(⑥\) 肠道憩室； \(⑦\) 放射性肠炎等。 （三）临床表现 1. 便血 多为暗红色血便或鲜血便，少数可表现为黑便。 2. 失血性周围循环衰竭 多见于急性大量失血。 3. 贫血 4. 发热 （四）实验室检查和特殊检查 1. 结肠镜检查 是诊断下消化道出血的首选方法。 2. 腹部CT 有助于结直肠肿物、憩室出血的诊断。 3. 选择性血管造影术 常用于消化道动脉活动性出血的诊断。 4. 手术探查 各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命时，可选择手术探查。 （五）治疗 1. 一般急救措施 监测生命体征，观察血便情况，定期复查血红蛋白、尿素氮等。 2. 积极补充血容量 尽快建立有效的静脉通道，用于快速静脉输液、输血。 3. 止血措施 包括药物止血、内镜止血、血管介入栓塞止血、外科手术等。 （1）痔疮：直肠栓剂抗炎治疗、注射硬化剂及套扎治疗。 （2）血管病变：内镜下止血，必要时可行血管介入栓塞治疗。 （3）过敏性紫癜：可使用糖皮质激素治疗。 （4）结直肠肿瘤：内镜或手术切除。 5) 息肉: 内镜下治疗。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）非酒精性脂肪性肝病 1. 定义 指除外酒精和其他明确的肝损害所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。 2. 发病机制 （1）易感因素：高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，以及肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。 （2）“多重打击”学说可以解释部分NAFLD发病机制。 3. 病理 大泡性或以大泡性为主的肝细胞脂肪变性是其特征，可分为单纯性脂肪性肝病、脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化。 4. 临床表现 乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛、上腹胀痛；严重者可出现黄疸、食欲缺乏、恶心、呕吐等，发展至肝硬化失代偿期则与肝硬化相似。 5. 实验室及其他检查 （1）实验室检查：以ALT升高为主。 （2）影像学检查：超声检查是诊断脂肪性肝病重要而实用的手段。 3) 病理学检查：肝穿刺活检是确诊 NAFLD 的主要方法。6. 诊断及鉴别诊断 具备以下第 1\~5 项的同时，符合第 6 或第 7 项中任何一项即可诊断 NAFLD。(1) 有易患因素：肥胖、2 型糖尿病、高脂血症等。(2) 无饮酒史或饮酒折合酒精量符合以下标准：男性每周 \(< 140\mathrm{g}\) ，女性每周 \(< 70\mathrm{g}\) 。(3) 除外病毒性肝炎、药物性肝病、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等。(4) 除原发疾病的临床表现外，如乏力、肝区隐痛、肝脾大等。(5) 血清转氨酶或 \(\gamma\) -GGT、转铁蛋白升高。(6) 符合脂肪性肝病的影像学诊断标准。(7) 肝组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。7. 治疗(1) 病因治疗：针对原发病和危险因素予以治疗。(2) 药物治疗：单纯性脂肪性肝病一般无须药物治疗，脂肪性肝炎可选用多烯磷脂酰胆碱等减轻过脂质氧化。(3) 患者教育：控制饮食、增强运动是治疗肥胖相关 NAFLD 的最佳措施。(二) 酒精性肝病1. 定义 是长期大量饮酒所致的慢性肝病。表现为脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。2. 病因和发病机制(1) 乙醛- 蛋白复合物：既可直接损伤肝细胞，也可致肝细胞受免疫反应的攻击。(2) 酒精耗氧导致小叶中央区缺氧。(3) 酒精氧化途径产生活性氧，导致肝损伤。(4) 酒精代谢消耗辅酶 I 而使还原型辅酶 I 增加，肝内代谢的紊乱可导致高脂血症和脂肪肝。(5) 肝脏微循环障碍和低氧血症。3. 增加酒精性肝病的危险因素(1) 饮酒量及时间(2) 遗传易感因素(3) 性别：女性比男性易患酒精性肝病。(4) 其他肝病：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）感染。(5) 继发性营养不良4. 病理 主要为大泡性或以大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。Mallory 小体为酒精性肝炎的特征。5. 临床表现 因饮酒方式、个体对酒精的敏感性以及肝脏组织损伤的严重程度而有所不同。6. 实验室及其他检查(1) 实验室检查：天冬氨酸转氨酶（AST）升高比丙氨酸转氨酶（ALT）升高明显。(2) 影像学检查：CT 示肝脏密度明显降低。(3) 病理学检查：肝穿刺活检。7. 诊断与鉴别诊断(1) 酒精性肝病的诊断标准：长期饮酒超过 5 年，折合酒精量男性 \(\geq 40\mathrm{g / d}\) ，女性 \(\geq 20\mathrm{g / d}\) ；或 2 周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>80\mathrm{g / d}\) 。(2) 酒精性肝病应与非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝病等 其他肝病及其病因引起的肝硬化进行鉴别。 8. 治疗 （1）患者教育：戒酒是治疗酒精性肝病的关键。 （2）营养支持：戒酒基础上应给予高能量、高蛋白、低脂饮食并补充多种维生素。 （3）药物治疗：多烯磷脂酰胆碱可减轻肝细胞脂肪变性及其伴随的炎症和纤维化。 （4）肝移植：严重酒精性肝硬化可考虑肝移植。 9. 预后 酒精性脂肪肝一般预后良好，戒酒后可部分恢复。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
常见消化系统疾病X线检查表现分述如下： 1）贲门失弛症X线钡餐检查表现： \(①\) 食管贲门阻塞部呈边缘光滑的锥形狭窄，呈“鸟嘴状”； \((2)\) 其上伴有食管扩张； \((3)\) 解痉剂能使贲门弛缓而使钡剂通过。 2）食管癌X线钡餐检查表现： \(①\) 局部黏膜中断破坏； \((2)\) 腔内充盈缺损或狭窄； \((3)\) 管壁僵硬，蠕动消失，钡剂通过障碍； \((4)\) 癌阻塞上方少见食管扩张。 3）胃癌X线钡餐检查表现： \(①\) 充盈缺损； \((2)\) 胃腔狭窄； \((3)\) 龛影形成； \((4)\) 胃壁僵硬，蠕动消失。 4）结肠癌X线钡剂灌肠检查表现： \(①\) 腔内不规则充盈缺损，肠壁僵直，结肠袋消失； \((2)\) 肠管狭长，向心性狭窄； \((3)\) 梗阻后钡剂不能通过； \((4)\) 较大龛影，形状不规则，边缘不整齐。 5）肠梗阻： \(①\) 肠腔梗阻扩张； \((2)\) 扩张肠腔内“阶梯样”分布的液-气平面影。 6）胃肠道穿孔：膈下游离气体。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. CT检查可以客观及敏感地显示肝癌，1cm左右肝癌的检出率可 \(>80\%\) 。对于2cm以上的肝癌，可以通过CT检查典型影像学表现即“快进快出”的强化方式及其他检查手段（超声、MRI、选择性肝动脉造影或甲胎蛋白 \(>400\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) ），临床诊断肝癌。 2. CT检查可显示 \(>2\mathrm{cm}\) 的胰腺癌，增强扫描时多呈低密度肿块；胰腺弥漫或局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄；可见大血管受压或受侵、淋巴结或肝转移等征象。 3. 脾大、腹水、肝脏形态变化均可通过CT显示进而提示肝硬化。腹部增强CT可准确显示门静脉增宽及其侧支静脉侧支循环形成的情况，有利于对门静脉高压进行较全面的评估。 4. CT平扫有助于确定有无急性胰腺炎、胰周炎性改变、胰腺局部并发症及胸腔积液、腹水等；增强CT有助于确定胰腺坏死程度，并有助于确定急性胰腺炎的分型。 5. 慢性胰腺炎CT表现为胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化、胰管不规则扩张或胰腺假性囊肿等改变。 6. 胆石症 CT 常表现为胆囊或扩张胆管内单发或多发的结节状高密度影。急性胆囊炎 CT 可发现胆囊壁增厚或水肿；慢性胆囊炎 CT 检查可发现胆囊萎缩、壁增厚。 7. CT 检查可反映肠壁的炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄的存在、肠腔外并发症，可作为克罗恩病的常规检查。 8. CT 检查发现肺结核和回盲部病变、腹腔淋巴结中央坏死或钙化等改变有助于肠结核的诊断与鉴别诊断。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）三腔二囊管的适用范围 适用于门静脉高压中的食管- 胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。 （二）三腔二囊管的应用原理 物理原理：通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用。 （三）三腔二囊管操作指征 门静脉高压性所致的食管- 胃底静脉曲张破裂出血。 （四）操作前准备 1. 物品准备三腔二囊管、液体石蜡、纱布若干、 \(50\mathrm{ml}\) 注射器、外科胶布、血压计、玻璃接头、胃管夹（止血钳）2个、负压盒、 \(500\mathrm{ml}\) 盐水、输液架、绷带、棉花（或创可贴）、吸痰装备、抢救车。 2. 医师准备 签署知情同意书、洗手、戴口罩、戴帽子。 3. 患者准备 对清醒患者说明该项操作的作用，消除紧张情绪，取得合作。 患者取平卧位或半坐卧位，头偏向一侧，口服 \(20\sim 30\mathrm{ml}\) 的液体石蜡；检查鼻腔是否通畅。 4. 气密性检查治疗碗内装3/4盐水，将胃囊充气（ \(200\mathrm{ml}\) ）、食管囊充气（ \(100\mathrm{ml}\) ），放入治疗碗内观察有无漏气，抽尽各气囊，用胃管夹夹闭各管口。 （五）操作流程 1. 操作者戴帽子口罩，戴手套，认真检查气密性及胃管是否通畅。远端 \(45\mathrm{cm}\) \(60\mathrm{cm}\) \(65\mathrm{cm}\) 处管外有记号。检查合格后抽尽双囊内气体，将三腔管头端及气囊表面涂以液体石蜡，从患者鼻腔插入，到达咽部时嘱患者吞咽配合，使三腔管顺利进入 \(65\mathrm{cm}\) 标记处。 2. 确认 \(①\) 听诊气过水声： \(②\) 放水里观察有无气泡： \(③\) 胃肠减压管引流血性液体。 3. 确认在胃内后，往胃气囊注入空气 \(200\mathrm{ml}\) ，即用止血钳将此管腔钳住。然后将三腔管向外牵引，适度拉紧三腔管，再以 \(500\mathrm{ml}\) 盐水袋牵引，牵拉时管与皮肤成 \(45^{\circ}\) ，并垫有棉花（创可贴）。 4. 经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气 \(80\sim 120\mathrm{ml}\) ，然后钳住此管腔。 5. 首次胃囊充气压迫可持续24小时，24后必须减压 \(15\sim 30\) 分钟。如无活动性出血，30分钟后仍需再度充气压迫12小时，再喝液体石蜡、放气减压，留管观察24小时，如无出血，即可拔管。拔管前必须先喝液体石蜡 \(20\mathrm{ml}\) ，并将气囊内气体抽净，然后才能缓缓拔出。 6. 注意如果双气囊都已充气，放气时应先食管囊放气，再胃囊放气。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）胃肠镜检查的适应证及禁忌证 1. 适应证 怀疑消化道疾病或普查人群无禁忌者。 2. 禁忌证 包括患者拒绝检查或精神不正常、意识障碍者，严重心、肺功能障碍患者，咽喉部病变患者，急性心肌梗死患者以及其他重症内脏疾病不能耐受检查者。 （二）胃肠镜的检查前的注意事项 1. 胃镜检查前12小时开始禁食，肠镜检查前一日禁食、服泻药做清肠准备。 2. 检查当日治疗心脏病药物、降压药可服用。 3. 注意询问患者既往疾病史，有无食物及药物过敏史等。 4. 检查前应服用祛黏液剂及祛泡剂。 （三）结肠镜检查 本节了解常见肠道疾病的结肠镜下特点。 1. 溃疡性结肠炎 内镜下表现为病变呈连续性、弥漫性分布，从直肠开始逆行向近端进展。 2. 克罗恩病（CD）内镜下表现为病变呈节段性、非对称性改变，其中最具特征性的表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。 3. 大肠息肉 （1）形态学分类：广基型、亚蒂型和有蒂型，也可按日本山田分型。 （2）组织学分类： \(①\) 管状腺瘤； \(②\) 绒毛状腺瘤； \(③\) 管状绒毛状腺瘤。 4. 进展期结直肠癌 大体分型可分为隆起型、溃疡型、浸润型和胶样型4型。内镜下多按 5. 缺血性肠病 内镜下表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，病变部与正常肠段之间界限清晰。 6. 肠结核 病变多位于回盲部及回肠末端，直肠较少受累。 7. 肠阿米巴病 病变多累及盲肠、升结肠而非直肠，急性期有弥漫性黏膜脆性增加、颗粒形成、黏液脓性渗出、溃疡和充血等。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP术）是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，选择性插管至胆胰管，注入造影剂显示胰胆管的技术，为治疗胆胰腺疾病的重要手段。 （一）ERCP适应证 胆管结石、良恶性狭窄、胆管损伤；胆道梗阻所致黄疸；胰腺疾病如胰管结石、慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺囊肿、胰瘘、胰腺分裂、原因不明的胰腺炎；十二指肠乳头病变。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）食管癌 （一）食管癌食管癌（carcinoma of esophagus）是原发于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，主要为鳞癌和腺癌。食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。 1. 临床表现 （1）早期症状：早期食管癌的症状多不典型，主要表现为胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛。 （2）中晚期症状 1）进行性吞咽困难：中晚期食管癌的典型症状。 2）食物反流 3）咽部疼痛 4）其他症状：如声嘶、呛咳、呕逆、黄痘、疼痛等。 5）体征：早期体征可缺如，晚期可出现消瘦、贫血、营养不良、脱水或恶病质等。 2. 辅助检查 （1）胃镜：食管癌诊断的首选方法，并取活检以确诊。 （2）食管钡剂造影：当患者不宜行胃镜检查时，可选用此方法。 (3)CT （4）超声内镜检查术（EUS） （5）其他检查 如PET/CT。 3. 诊断与鉴别诊断食管癌可通过胃镜加活检组织病理确诊，需与贲门失弛症、胃食管反流病、食管良性狭窄、癌球症等相鉴别。 4. 治疗早期食管癌在内镜下切除常可达到根治效果。中晚期食管癌可采取手术、放疗、化疗及内镜治疗（如放置食管支架等）或多种方式联合应用。 （二）胃癌 胃癌（gastriccancer）是指源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，绝大多数是腺癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超过黏膜下层的胃癌，不论有无局部淋巴结转移；进展期胃癌深度超过黏膜下层；已侵入肌层者称为中期胃癌；侵及浆膜或浆膜外者称为晚期胃癌。 1. 临床表现 （1）症状： \(80\%\) 的早期胃癌无症状，部分患者可有消化不良症状。进展期胃癌最常见的症状是体重减轻（约 \(60\%\) ）和上腹痛（ \(50\%\) ）。 （2）体征：早期胃癌无明显体征，进展期在上腹部可扪及肿块，有压痛。如肿瘤转移可出现黄痘，腹水，移动性浊音阳性。有远处淋巴结转移时可扪及Virchow淋巴结。 2. 诊断 （1）胃镜：胃镜检查结合黏膜活检是目前最可靠的诊断手段。 （2）实验室检查：若伴有大便隐血阳性，缺铁性贫血较常见。血清肿瘤标志物如癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9）及糖类抗原72-4（CA72-4）等升高。 （3）X线（包括CT）检查：当患者有胃镜检查禁忌证时，可选择X线钡剂检查及CT、PET/CT检查。 3. 治疗早期胃癌无淋巴转移时，可采取内镜治疗；进展期胃癌在无全身转移时，可行手术治疗；肿瘤切除后，应尽可能清除残胃的幽门螺杆菌感染。无法手术者可予化疗。 （三）结直肠癌 结直肠癌（colorectalcancer）即大肠癌，包括结肠癌和直肠癌，通常指结直肠腺癌（colorectaladenocarcinoma），约占全部结直肠恶性肿瘤的 \(95\%\) 。早期结直肠癌是指癌瘤局限于结直肠黏膜及黏膜下层，进展期结直肠癌则为肿瘤已侵入固有肌层。进展期结直肠癌病理大体分为肿块型、浸润型和溃疡型3型。 1. 临床表现 （1）排便习惯与大便性状改变常为本病最早出现的症状。 （2）腹痛，多见于右侧结肠癌。 （3）直肠及腹部肿块。 （4）全身情况：可有贫血、低热，多见于右侧结直肠癌。右侧结直肠癌以全身症状、贫血和腹部包块为主要表现；左侧结直肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主。 2. 实验室和其他检查 （1）大便隐血：方法简便易行，可作为普查筛检或早期诊断的线索。 （2）结肠镜：对结直肠癌具有确诊价值。 （3）X线钡剂灌肠：目前仅用于不愿行肠镜检查、肠镜检查有禁忌或肠腔狭窄肠镜难以通过但需窥视狭窄近端结肠者。 （4）CT结肠成像：主要用于了解结直肠癌肠壁和肠外浸润及转移情况，有助于进行临床分期。 3. 诊断与鉴别诊断右侧结直肠癌应注意和肠阿米巴病、肠结核、阑尾病变、克罗恩病等鉴别。左侧结直肠癌则需与痔、功能性便秘、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠结肠息肉等鉴别。 4. 治疗 （1）外科治疗：本病唯一根治方法是癌肿早期切除。 （2）结肠镜治疗：结直肠腺瘤癌变、黏膜内的早期癌可行内镜下切除术。 （3）化疗：中晚期癌术后常用化疗作为辅助治疗。新辅助化疗可降低肿瘤临床分期，有助于手术切除肿瘤。 （4）放射治疗：主要用于直肠癌，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率；术后放疗仅用于手术未能根治或术后局部复发者。 （5）免疫靶向治疗 （四）原发性肝癌 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）指起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同的病理类型，其中HCC约占 \(90\%\) ，日常所称的“肝癌”指HCC。 1. 临床表现 起病隐匿，早期缺乏典型症状。临床症状
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）腹水特点 1. 结核性腹膜炎腹水特点 多为草黄色渗出液，比重一般超过1.018，蛋白质定性试验（李凡他试验）阳性，定量在 \(30\mathrm{g / L}\) 以上，白细胞计数超过 \(500\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，以淋巴细胞或单核细胞为主，有时血清腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于诊断（ \(< 11\mathrm{g / L}\) ）。一般腹水中腺苷脱氨酶（ADA）活性常增高，但需排除恶性肿瘤，测定ADA同工酶ADA2升高对本病的诊断有一定特异性。 2. 肝硬化失代偿期腹水特点 多为漏出液，且伴失代偿期肝硬化典型表现。合并感染（自发性腹膜炎）腹水多为渗出液，或介于渗出液与漏出液之间，细胞以多形核为主，腹水培养多以革兰氏阴性菌为主。 3. SAAG≥11g/L提示门静脉高压所致腹水的可能性大，而SAAG<11g/L时，提示结核、肿瘤等非门静脉高压所致腹水可能性大。 4. 渗出液与漏出液鉴别要点（表3-3-9）。 表3-3-9 渗出液与漏出液鉴别要点 （二）结核性腹膜炎鉴别诊断 1. 以腹水为主要表现者 \(①\) 腹腔恶性肿瘤； \((2)\) 肝硬化腹水及自发性腹膜炎； \((3)\) 其他疾病引起的腹水，包括结缔组织病、Budd-Chiari综合征等。 2. 以腹部包块为主要表现者 腹部包块的部位、性状与腹部肿瘤及克罗恩病等鉴别。 3. 以发热为主要表现者 需与长期发热的其他疾病鉴别，如淋巴瘤、风湿热等鉴别。 4. 以急性腹痛为主要表现者 与其他急腹症的病因鉴别。 （三）肝硬化腹水治疗原则 1. 限制钠、水摄入 2. 利尿 常以螺内酯联合呋塞米，起始可选择螺内酯 \(60\mathrm{mg / d} +\) 呋塞米 \(20\mathrm{mg / d}(3:1\) 的比例)，逐步增加至 \(100\mathrm{mg} + 40\mathrm{mg}(5:2\) 的比例)，效果不佳可输注白蛋白。 3. 经颈静脉肝内门腔分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPS） 4. 排放腹水加输注白蛋白 一般每放 \(1000\mathrm{ml}\) 腹水，输注白蛋白 \(8\mathrm{g}\) 5. 自发性腹膜炎 选择广谱、足量、肝肾毒性小的原则，主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌，首选第三代头孢类抗生素。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
胆石症是指胆道系统（包括胆囊或胆管）发生结石的疾病。 （一）分类 分成胆囊结石及胆管结石。 （二）临床特点 1. 胆囊结石临床特点症状取决于结石大小及部位，可导致右上腹痛（胆绞痛），伴恶心及呕吐，多于饱餐或进食油腻食物诱发，炎症加重时可出现右上腹部肌紧张、压痛、墨菲征（Murphy征）阳性等体征，并可能触及肿大胆囊，进而演变为急性化脓性胆囊炎，甚至胆囊穿孔，出现弥漫性腹膜炎表现。米里齐综合征（Mirizzi syndrome）是特殊类型的胆囊结石，为胆囊管结石压迫肝总管引起胆管狭窄、梗阻所致，表现为急性胆囊炎、胆管炎反复发作、黄痘。 2. 胆管结石临床特点根据部位可分为肝内胆管结石及肝外胆管结石；根据来源可分为原发性胆管结石（胆管内形成）及继发性胆管结石（胆囊排石）。临床上可表现为查科（Charcot）三联征，即上腹痛、寒战高热和黄痘。病情加重时，还可出现休克、神经中枢系统受抑制表现，称为雷诺（Reynolds）五联征。胆管结石还可导致急性胆源性胰腺炎。 （三）诊断 临床表现 \(^+\) 血生化 \(^+\) 腹部彩超/CT/MRI/MRCP，对于高度怀疑的胆管结石，还可以采用超声内镜进一步证实。 （四）鉴别诊断 需要跟急性胰腺炎（血清淀粉酶增高）、胆管癌及胰腺癌（肿瘤标志物及CT/MRI协助判断）、病毒性肝炎（肝炎病毒标志物阳性）、急性胃炎及消化性溃疡（胃镜检查判断）相鉴别，老年患者还需要跟心脏疾病相鉴别（心电图检查有异常）。 （五）治疗 1. 对于无症状胆囊结石，可随访观察。 2. 肝外胆管结石，不论有无症状，均需要处理。 3. 药物治疗如合并急性胆囊炎或胆管炎，需要抗生素治疗，多选择三代头孢、喹诺酮类药物等，主要针对革兰氏阴性杆菌。胆管结石患者可以采用解痉、利胆、护肝等治疗。 4. 手术治疗胆囊结石的手术适应证： \(①\) 结石数量多且直径大于2cm； \(②\) 合并急性胆囊炎； \(③\) 慢性胆囊炎； \(④\) 伴有胆囊息肉大于1cm； \(⑤\) 瓷性胆囊或胆囊壁钙化。肝外胆管结石需要手术治疗，可以采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术或外科手术；肝内胆管结石多采用外科手术。急性梗阻性化脓性胆管炎需要立即解除胆道梗阻，可以采用ERCP胆道引流、胆总管切开减压及经皮肝穿刺胆道引流手术。发生化脓性胆囊炎，需要行外科手术或胆囊穿刺引流；如发生胆囊穿孔，需要考虑行外科手术。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）定义、病因、病理 1. 定义 肝硬化（liver cirrhosis）是指各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段。 2. 病因 导致肝硬化的病因有十余种，我国目前以乙型肝炎病毒为主；欧美国家酒精及丙型肝炎病毒为多见病因。 3. 病理 肝细胞坏死、再生结节、假小叶形成
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（一）临床特点 1. 消化道息肉一般无临床表现，部分可导致消化不良、腹胀、黑便、便血等症状，肠息肉有恶变风险。 2. 家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP），是一种遗传性疾病，可累及全大肠，癌变风险高。 （二）诊断 首选内镜检查。 （三）鉴别诊断 内镜可协助诊断息肉性质，病理是诊断金标准。 （四）治疗 内镜治疗为主，病变广泛者建议外科手术，并定期随访。 消化系统常见疾病 | 第三章
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）临床表现 1. 消化系统表现 \(①\) 反复发作的黏液脓血便； \(②\) 下腹痛，便后缓解，常有里急后重； \(③\) 其他非特异性症状。 2. 全身反应 \(①\) 发热； \(②\) 营养不良。 3. 肠外表现 包括口、眼、关节和皮肤病变等。 4. 临床分型 （1）临床类型： \(①\) 初发型； \(②\) 慢性复发型。 （2）疾病分期：分为活动期与缓解期。活动期分为轻、中、重度，详见表3-3-3。 表3-3-3 改良Truelove和Witts疾病严重程度分型 （3）病变范围：详见表3-3-4。 表3-3-4 溃疡性结肠炎病变范围的蒙特利尔分型 （二）并发症 并发症包括中毒性巨结肠、癌变以及其他，如结肠大出血、肠穿孔等。 （三）诊断 需结合： \(①\) 病史及体格检查； \(②\) 实验室检查； \(③\) 肠镜； \(④\) X线钡剂灌肠； \(⑤\) 病理。 完整诊断举例：UC（慢性复发型、重度、广泛结肠型、活动期、中毒性巨结肠）。 （四）治疗 1. 控制炎症反应 （1）氨基水杨酸制剂：用于轻、中度UC。 （2）糖皮质激素：用于中、重度UC，不宜长期使用。 （3）环孢素：重度UC的补救治疗。 （4）生物制剂：用于重度UC。 （5）免疫抑制剂：起效慢。 2. 对症治疗 禁用抗胆碱能药物或止泻药。 3. 患者教育 饮食、药物、心理。 4. 手术治疗 （1）紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔及中毒性巨结肠经积极内科治疗无效者。 （2）择期手术指征： \(①\) 癌变； \(②\) 内科治疗效果不理想者； \(③\) 药物副反应大不能耐受者； \(④\) 严重影响患者生存质量者。 （一）临床表现 1. 消化系统表现 \(①\) 腹痛； \(②\) 腹泻； \(③\) 腹部包块； \(④\) 瘘管形成； \(⑤\) 肛门周围病变。 2. 全身表现 \(①\) 发热； \(②\) 营养障碍。 3. 肠外表现 与UC相似，但发生率较高。 （二）并发症 肠梗阻、腹腔脓肿。 （三）诊断 需结合： \(①\) 症状； \(②\) 体征； \(③\) 内镜； \(④\) 影像学等。 完整诊断举例：CD（回结肠型、狭窄型 \(^+\) 肛瘘、活动期、中度）。 诊断标准见表3- 3- 5。 表3-3-5 世界卫生组织推荐的克罗恩病诊断标准 消化系统常见疾病 | 第三章 （四）治疗 1. 控制炎症反应 （1）氨基水杨酸类：病变局限在回肠末端或结肠的轻度CD患者。 （2）糖皮质激素：用于中至重度CD患者，不能长期维持。 （3）免疫抑制剂：同UC。 （4）抗生素：活动期并发感染时使用。 （5）生物制剂：活动期和缓解期相同用药。 （6）全肠内营养。 2. 对症治疗 3. 手术治疗 4. 患者教育
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胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是临床常见疾病，是由于食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）功能障碍引起的动力障碍性疾病。 （一）定义 胃十二指肠内容物反流入食管引起的胃灼热等症状，还可引起咽喉、气道等食管邻近组织的损害，出现食管外症状。 （二）病因和发病机制 1. 抗反流结构和功能受损 静息状态时LES压力比胃内压高，可防止胃内容物反流。当出现腹内压增高，摄入某些激素、食物、药物等时，均可引起LES一过性松弛。 2. 食管清除作用降低 食管一般可以通过自身蠕动及唾液的中和作用清除食管内容物，当食管蠕动减弱时可引起食管炎。 3. 食管黏膜抵御能力下降 长期吸烟、饮酒、进食刺激食物可引起食管黏膜受损。 （三）病理 主要表现为复层鳞状上皮细胞层增生，固有层内中性粒细胞浸润。若食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代，称之为Barrett食管。 （四）分类 根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）和非糜烂性胃食管反流病。 （五）临床表现 表现多样，轻重不一。主要表现包括食管症状及食管外症状。 1. 食管症状 胃灼热及反流是常见的典型症状；反流物刺激食管可发生胸痛，是非心源性胸痛的常见病因；还可出现吞咽困难、胸骨后异物感。 2. 食管外症状 包括咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘，严重者可发生吸入性肺炎、肺间质纤维化。 3. 并发症 上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。 消化系统常见疾病 | 第三章 （六）检查 结合胃镜、食管测压、24小时食管pH监测检查诊断。胃镜是诊断反流性食管炎最准确的方法；食管测压可测定食管下括约肌压力，24小时pH监测可明确是否存在过度反酸；对于非糜烂性胃食管反流病患者，食管测压及24小时pH监测有助于明确诊断。 （七）治疗 1. 药物治疗 \(①\) 抑酸药：质子泵抑制剂（PPI）治疗 \(4\sim 8\) 周，疗效优于 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体阻滞剂； \(②\) 促动力药：如多潘立酮、伊托必利、莫沙必利等。 2. 维持治疗 因患者而异，以无症状之最低剂量为适宜剂量。 3. 手术 可行胃底折叠抗反流术，药物治疗效果欠佳者可考虑。 4. 并发症治疗 上消化道出血需加强抑酸、止血治疗，必要时给予内镜、介入或外科手术治疗；食管狭窄可行食管扩张或外科手术；Barrett食管需定期随访，发现早期癌变者需及时手术治疗。 5. 健康教育 戒烟戒酒，避免饭后平卧，减少便秘等引起腹压增高的因素，避免摄入浓茶、咖啡、甜食、高脂食物等。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 消化道造影检查的适应证 协助诊断胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形及运动异常等，在对于膈疝和胃黏膜脱垂的诊断上优于内镜检查。尤其适宜于： \(①\) 了解胃肠道运动情况； \(②\) 消化内镜检查禁忌者； \(③\) 不愿接受消化内镜检查者和没有消化内镜检查条件时。 2. 消化道造影检查的禁忌证 肠梗阻患者禁行消化道造影检查。 消化系统基本理论知识 | 第二章
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）抑酸药 1. 分类 分为质子泵抑制剂、 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体拮抗剂。 2. 药理学机制 （1）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）：该类药可在胃黏膜壁细胞分泌管的酸性环境中被质子化，转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，与 \(\mathrm{H}^{+}\) -K+-ATP酶的巯基形成共价结合的二硫键，使 \(\mathrm{H}^{+}\) -K+-ATP酶不可逆性失活，从而阻滞胃酸分泌。 （2） \(\mathrm{H}_{2}\) 受体拮抗剂：该类药能特异性地竞争结合胃壁细胞膜上的 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体，使组胺不能与受体结合，从而抑制胆碱受体激动剂、组胺及促胃液素引起的胃酸分泌。 3.作用特点 （1）PPI：分为第一代及第二代。第二代（雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑）较第一代（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）的主要特点： \(①\) 临床抑酸效果好； \(②\) 抑酸作用起效快； \(③\) 雷贝拉唑因主要经非酶途径代谢，与其他药物之间相互作用影响较小。 （2） \(\mathrm{H}_{2}\) 受体拮抗剂：代表药物为西咪替丁、雷尼替丁等，雷尼替丁抗酸强度为西咪替丁的 \(4\sim 10\) 倍，对肝药酶抑制作用较西咪替丁弱。 4.注意事项 （1）PPI口服标准剂量：奥美拉唑 \(20\mathrm{mg / d}\) ，兰索拉唑 \(30\mathrm{mg / d}\) ，泮托拉唑 \(40\mathrm{mg / d}\) ，雷贝拉唑 \(20\mathrm{mg / d}\) ，艾司奥美拉唑 \(20\mathrm{mg}\) 或 \(40\mathrm{mg / d}\) 。 （2）PPI用药时间：餐前 \(30\sim 60\) 分钟服用。 （3）各类常见消化疾病中PPI用法用量，见表3-2-1。 表3-2-1 各类常见消化疾病中质子泵抑制剂的用法用量 5.不良反应 （1）PPI常见不良反应：头痛、耳鸣、便秘、呕吐等；长期或高剂量使用的不良反应，如骨质疏松、二重感染、维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 和铁吸收不良等。 （2） \(\mathrm{H}_{2}\) 受体拮抗剂：头痛、头晕、幻觉、躁狂等，静脉注射可致心动过缓。 （二）促动力药物 1. 分类 分为多巴胺 \(\mathrm{D}_{2}\) 受体拮抗剂、5- \(\mathrm{HT}_{4}\) 受体激动剂。 2. 药理学机制 伊托必利、西尼必利具有双靶点作用，其他为单靶点作用，具体见表3-2-2。 表3- 2- 2 促动力药物作用机制 3. 作用特点 （1）作用部位、药理作用：单纯5- \(\mathrm{HT}_4\) 受体激动剂仅具有促动力作用，多巴胺 \(\mathrm{D}_{2}\) 受体拮抗剂一般兼有促动力及止吐作用。 （2）代谢途径：多潘立酮、莫沙必利、西尼必利主要经CYP3A4代谢，伊托必利主要经黄素单加氧酶代谢，甲氧氯普胺主要经CYP2D6代谢。 4. 注意事项 （1）使用多潘立酮时，对60岁以上者或存在基础疾病者，注意相关禁忌证并根据个体情况进行评估，建议每日剂量不超过 \(30\mathrm{mg}\) 。 （2）国外建议老年人除胃轻瘫外，应避免用甲氧氯普胺，尤其是身体虚弱的老年人。但国内长期应用的常用剂量为 \(5\mathrm{mg}\) ，3次/d，不良反应少见。 （3）促动力药物用药时间：餐前 \(15\sim 30\) 分钟服用。 5. 不良反应促动力药物较为典型的不良反应：心脏不良反应（QT间期延长、心律失常等）、锥体外系统不良反应、血清催乳素升高。多潘立酮心脏不良反应多见，甲氧氯普胺锥体外系统不良反应多见。
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（一）腹痛 腹痛一般分为急性腹痛和慢性腹痛两大类。 1. 病因 （1）急性腹痛：常见于腹腔脏器急性炎症、空腔脏器梗阻、腹腔血管疾病、腹腔脏器扭转或破裂、腹壁疾病、腹膜炎、胸腔疾病牵涉腹部及全身性疾病等。 （2）慢性腹痛：常见于腹腔脏器慢性炎症、消化性溃疡、腹腔脏器梗阻、胃肠道动力障碍、脏器包膜牵拉、中毒及代谢性疾病，以及肿瘤性疾病导致的腹痛。 2. 腹痛伴随症状 （1）伴有发热、黄疸常见于胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿等。 （2）伴重度贫血及循环衰竭常见于腹腔脏器破裂。 （3）伴有反酸、暖气常见于消化性溃疡等，伴呕吐常见于消化道梗阻。 （4）伴腹泻常见于肠炎、肠道肿瘤或者消化吸收障碍。 （5）伴血尿多见于泌尿系统结石。 （二）腹泻 腹泻是指排便次数增多（每日超过3次）或者解稀水样大便（大便水含量 \(>80\%\) 且大便总量 \(>200\mathrm{g}\) ）。根据病程是否超过2个月分为急性腹泻和慢性腹泻。 1. 病因 （1）急性腹泻常见于肠道疾病、中毒、感染、过敏、药物副作用、内分泌疾病等。 （2）慢性腹泻常见于消化系统疾病、全身性疾病。 2. 发生机制腹泻的发病机制相对复杂，可分为以下几种类型。 （1）渗透性腹泻：是由于肠道内存在大量高渗的食物或药物，阻碍肠腔内水分与电解质的吸收引起。 （2）分泌性腹泻：是由于肠黏膜受刺激后分泌大量液体，或肠黏膜吸收受抑制所致。 3）渗出性腹泻：是由于炎症、溃疡等病变引起肠黏膜的完整性被破坏所致肠腔内液体大量渗出。 （4）胃肠动力失常：部分疾病可导致肠蠕动加快，使肠内容物通过肠腔的时间缩短，影响消化与吸收，进而出现腹泻。 3. 诊断 腹泻的诊断需综合病史、症状、体格检查、实验室检查等，了解临床表现对诊断有重要意义。 （三）黄痘 黄痘是指血清胆红素升高后导致皮肤、黏膜、巩膜变黄的症状及体征。血清胆红素如超过 \(17.1\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 则称为黄痘， \(17.1\sim 34.2\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 称为隐性黄痘，超过 \(34.2\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 则称为显性黄痘。 1. 胆红素肝肠循环 指直接胆红素从肝细胞经胆管排入肠道后经细菌分解成尿胆原，一部分经肠道吸收，通过门静脉回到肝内再转变为直接胆红素的过程。 2. 病因及分类 （1）溶血性黄疸一般以间接胆红素升高为主，直接胆红素可基本正常，常见于先天性溶血性贫血及后天获得性溶血性贫血，溶血性黄疸一般不伴有皮肤瘙痒。 （2）肝细胞性黄疸多是由于各种因素导致的肝细胞破坏引起，血液中的间接胆红素及直接胆红素均增加，可伴有轻度皮肤瘙痒。 （3）胆汁淤积性黄疸分为肝内胆汁淤积及肝外胆汁淤积，胆道完全堵塞者可出现白陶土样大便，常伴有皮肤瘙痒。 （4）先天性非溶血性黄疸常见以下四种：Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Crigler-Najjar综合征及Roter综合征。 （四）恶心呕吐 1. 病因 按发病机制分为反射性呕吐、中枢性呕吐和前庭功能障碍性呕吐。 2. 伴随症状 （1）伴有腹痛、腹泻常见于急性胃肠道细菌或病毒感染。（2）伴有右上腹痛、发热、黄痘应考虑胆系结石或者胆囊炎。（3）伴有喷射性呕吐及头痛见于颅内高压性疾病、青光眼等。（4）伴有眼球震颤或眩晕需考虑前庭器官障碍疾病。（5）育龄女性晨起呕吐应注意早孕反应。（6）有些药物的副作用可表现为呕吐，如阿司匹林、抗生素等。（7）呕吐宿食常见于幽门梗阻，呕吐合并肛门停止排气、排便见于肠梗阻。 （五）呕血 呕血是指十二指肠悬韧带以上的消化道出血，常伴有黑便及血压下降等症状。 1. 病因 引起呕血最常见的病因是消化系统疾病，包括食管、胃及十二指肠疾病，还有门静脉高压性疾病。全身性疾病也可引起消化道出血。上消化道周边器官疾病导致的出血也较常见。 2. 伴随症状 （1）伴有慢性节律性周期性上腹痛常见于消化性溃疡。（2）中老年患者如有腹痛伴消瘦、贫血需考虑上消化道肿瘤。（3）伴肝脾大、腹水或腹壁静脉曲张需考虑肝硬化出血。（4）伴右上腹痛、发热、黄痘需考虑胆道疾病导致的胆道出血。（5）伴有周围循环衰竭表现提示患者存在活动性出血且出血量较大，血容量严重不足，需尽快纠正休克。 消化系统基本理论知识 | 第二章 （6）如呕血前存在剧烈呕吐，先呕出胃内容物继而呕血，需考虑贲门黏膜撕裂。 （六）便血 便血根据出血量、出血部位及出血速度的不同，可表现为黑便、暗红色血便或鲜红色血便。 1. 病因 常见于下消化道疾病、上消化道疾病、全身性疾病。 2. 伴随症状 （1）伴上腹痛患者常见于消化性溃疡或胃癌。 （2）便血后腹痛减轻常见于细菌性痢疾或溃疡性结肠炎。 （3）腹痛伴便血还
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（一）病因 多因吞下含结核分枝杆菌的痰液而被感染。 （二）病理特点 主要位于回盲部。 1. 溃疡型肠结核 可见长径与肠长轴垂直的“环行溃疡”，不易发生急性穿孔，腹腔脓肿或肠瘘远较CD少见，较少发生大出血。2. 增生型肠结核 易导致肠梗阻。3. 混合型肠结核 兼有上述两种病变。 （三）临床表现 中青年女性多见。并发症以肠梗阻和结核性腹膜炎多见。 1. 腹痛 右下腹或脐周多见。 2. 大便习惯改变 溃疡型常伴腹泻，增生型以便秘为主。 3. 腹部肿块 多位于右下腹，溃疡型、增生型和混合型肠结核均可出现。 4. 全身症状和肠外结核表现 结核毒血症症状多见于溃疡型。 （四）诊断 需结合： \(①\) 既往史； \((2)\) 症状； \((3)\) 体征； \((\widehat{\Delta})\) X线钡剂检查； \((5)\) 结肠镜； \((6)\) 结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验强阳性或 \(\gamma\) 干扰素释放试验阳性。 肠黏膜病理活检发现干酪性肉芽肿可确诊，找到抗酸杆菌可助诊。对高度疑诊者，如抗结核治疗 \(2\sim 6\) 周内症状明显改善， \(2\sim 3\) 个月后结肠镜检查病变明显改善或好转，可作出临床诊断。 （五）鉴别诊断 克罗恩病、结肠癌（结肠镜及病理）（表3- 3- 6），以及阿米巴病或血吸虫性肉芽肿（流行病学史、大便常规、结肠镜）。 表3-3-6 肠结核和克罗恩病的鉴别
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慢性胃炎（chronic gastritis）是指由多种病因引起的慢性胃黏膜炎症病变。幽门螺杆菌（helicobacter pylori，HP）感染是最常见的病因。胃镜及活检组织病理学检查是诊断和鉴别诊断慢性胃炎的主要手段。 1. 分类 可分为胃窦炎、胃体炎和全胃炎。 2. 病因与发病机制 HP 感染、十二指肠液反流、药物、自身免疫及年龄相关的其他因素。 3. 病理学特征 （1）炎症：以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润。 （2）萎缩：病变扩展至腺体深部，腺体破坏、数量减少，固有层纤维化。根据是否伴有化生而分为非化生性萎缩及化生性萎缩。 （3）化生：长期慢性炎症使胃黏膜表层上皮和腺体被杯状细胞和幽门腺细胞所取代，可分为肠上皮化生和假幽门腺化生两类。 （4）异型增生：又称不典型增生，表现为增生的上皮细胞核增大失去极性，有丝分裂象增多，腺体结构紊乱。异型增生是胃癌的癌前病变，轻度者常可逆转为正常；重度者有时与高分化腺癌不易区别，应密切观察。 胃癌前情况包括萎缩、肠上皮化生和异型增生等。通常将其分为胃癌前状态（即胃癌前疾病，伴有或不伴有肠上皮化生的慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡和残胃，以及肥厚性胃炎等）和癌前病变（即异型增生）两部分。 4. 临床表现 多数患者无症状，即便有症状也多为非特异性。可表现为上腹痛或不适、上腹胀、食欲缺乏、嗳气、泛酸、恶心等消化不良症状，症状的轻重与胃镜和病理组织学所见并无明确的相关性。恶性贫血者常有全身衰弱、疲软、可出现明显的厌食、体重减轻。 5. 诊断 胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的关键。病因诊断包括以下方法。 （1）HP检测：包括非侵入性检测和侵入性检测两大类。非侵入性检测最常采用 \(^{13}\mathrm{C}\) 或 \(^{14}\mathrm{C}\) 尿素呼气试验。侵入性检测主要包括快速尿素酶试验、胃黏膜组织切片染色镜检及细菌培养等。 （2）通过血清抗壁细胞抗体、内因子抗体及维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 水平测定，有助于诊断自身免疫性胃炎。 6. 治疗 （1）对因治疗： \(①\) HP相关胃炎，目前根除HP的主流方案为铋剂四联疗法，即PPI+铋剂+2种抗生素，尽量选择当地耐药率低的抗生素，疗程 \(10\sim 14\) 日； \(②\) 十二指肠胃反流，可用保护胃黏膜、改善胃肠动力等的药物； \(③\) 胃黏膜营养因子缺乏，补充复合维生素，恶性贫血者需终生注射维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 。 （2）对症治疗：可用抑酸药、黏膜保护剂、促动力剂或酶制剂缓解相关症状。 （3）癌前情况处理：在根除HP的前提下，适量补充复合维生素和含硒药物及某些中药等。对药物不能逆转的局灶性高级别上皮内瘤变，可在胃镜下行黏膜剥离术，并定期随访。 4) 患者教育: 提倡分餐制可减少 HP 感染的传播机会。少吃熏制、腌制、富含硝酸盐或亚硝酸盐的食物。
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消化性溃疡(peptic ulcer,PU)指胃肠道黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作 用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。男性多于女性，可发生于任何年龄段，全球约有10% 的人在其一生中患过本病。 1.病因与发病机制 包括胃酸和胃蛋白酶；幽门螺杆菌(HP)感染；药物，如非甾体抗炎药、 糖皮质激素等；黏膜防御与修复异常；遗传易感性；其他因素，如吸烟、遗传、急性应激、胃十二 指肠运动异常等。 2.病理 十二指肠溃疡多发生在球部，胃溃疡多发生在胃角和胃窦小弯。活动性溃疡周围 黏膜常有炎症水肿，溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆膜层，溃破血管时引起出血， 穿破浆膜层时引起穿孔，溃疡愈合后产生瘢痕。 3.临床表现 典型的消化性溃疡腹痛有以下临床特点：①慢性病程，病史可达数年至数十 年；②周期性发作，发作与自身缓解相交替；③发作时上腹痛呈节律性，腹痛性质多为灼痛，亦 可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感；④腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。 4.实验室检查和特殊检查 (1)胃镜检查：确诊消化性溃疡的首选方法。 (2)X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。 (3)CT检查：对于穿透性溃疡或穿孔，CT有诊断价值。 (4)HP检查：消化性溃疡病因诊断的常规检查项目。 (5)其他：胃液分析和血清促胃液素测定可鉴别胃泌素瘤，血常规和大便隐血有助于了解溃 疡有无活动出血。 5.诊断和鉴别诊断 慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸 药所缓解的临床表现，是诊断消化性溃疡的重要临床病史。确诊依靠胃镜检查，X线钡餐检 查发现龛影亦有确诊价值。需与胃癌(恶性溃疡)和胃泌素瘤(Zollinger Ellison综合征)加以 鉴别。 444231 6. 并发症 穿孔、出血、幽门梗阻、癌变。出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。胃溃疡可发生癌变，十二指肠溃疡一般不癌变。 7. 治疗 （1）药物治疗：抑制胃酸分泌、根除HP、保护胃黏膜，抑酸药的疗程通常为4～6周，部分患者需要8周。根除HP所需的1～2周疗程可重叠在4～8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。 （2）患者教育：适当休息，减少精神压力；停服不必要的非甾体抗炎药，如确有需要可遵医嘱加用抑酸和胃肠黏膜保护剂；改善进食规律、戒烟、戒酒等。 （3）维持治疗：对反复溃疡复发、HP阴性及已去除其他危险因素的患者，可给予维持治疗。 （4）外科手术：适用于大量出血经药物、胃镜及血管介入治疗无效时；急性穿孔、慢性穿透溃疡；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡有癌变。 8. 特殊类型消化性溃疡 （1）无症状性溃疡：占 \(15\% \sim 35\%\) ，老年人多见，无任何症状。 （2）老年人消化性溃疡：临床表现不典型，大多数无症状或症状不明显、疼痛无规律，食欲缺乏，恶心，呕吐，体重减轻，贫血症状较重。 （3）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时存在的溃疡，十二指肠溃疡先于胃溃疡出现，幽门梗阻发生率较单独胃溃疡或十二指肠溃疡高。 （4）幽门管溃疡：常缺乏典型周期性、节律性上腹痛，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔，内科治疗差，常要手术。 （5）球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端后壁。夜间疼痛和背部放射痛更多见，易并发出血，药物治疗反应差。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种常见的消化系统疾病，它是由胆石症、高甘油三酯血症和饮酒等多种病因引发胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，导致胰腺及胰周组织自我消化，出现胰腺局部水肿、出血，甚至坏死的炎症反应。 （一）临床表现、诊断和鉴别诊断 1. 临床表现 （1）症状：急性起病，上腹或全腹部疼痛，持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐；重症患者可有心率和呼吸增快、血压下降、少尿等表现。 （2）体征：轻症上腹压痛，严重者有腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，胰腺坏死出血者可有卡伦征（Cullen征）和格雷·特纳征（Grey Turner征）。 2. 辅助检查 主要有血清淀粉酶、血清脂肪酶、腹部超声和CT检查，其中CT对AP的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值。 3. 诊断标准 有以下3个标准的任意2个可诊断AP。 1) 腹痛符合 AP 特征。(2) 血清淀粉酶或脂肪酶大于正常上限 3 倍。(3) 影像学显示胰腺肿大、渗出或坏死等胰腺炎改变。4. 诊断器官功能衰竭 采用改良的 Marshall 评分动态评估呼吸、心血管和肾脏 3 个系统/器官。5. 诊断局部并发症(1) 急性胰周液体积聚 (acute peripancreatic fluid collection, APFC), 4 周内。(2) 胰腺假性囊肿 (pancreatic pseudocyst, PPC), 4 周后。(3) 急性坏死性积聚 (acute necrotic collection, ANC), 4 周内。(4) 包裹性坏死 (walled-off necrosis, WON), 4 周后。(5) 其他局部并发症包括胃流出道梗阻、腹腔间隔室综合征、门静脉系统并发症。6. 鉴别诊断 需与消化性溃疡急性穿孔、胆石症、急性胆囊炎、急性肠梗阻和心肌梗死等疾病鉴别。(二) 病因、发病机制、临床类型和治疗原则1. 病因 我国 AP 的常见病因依次为胆源性、高甘油三酯血症性和酒精性, 其他少见病因包括外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 术后胰腺炎 (PEP) 等, 无法找到病因者可称为特发性。2. 发病机制 各种致病因素导致胰管内高压, 腺泡细胞内 \(\mathrm{Ca}^{2 + }\) 水平显著上升, 溶酶体在腺泡细胞内提前激活酶原, 大量活化的胰酶消化胰腺自身。3. 临床类型(1) 严重程度分类: 轻症 AP (MAP)、中度重症 AP (MSAP) 和重症 AP (SAP)。(2) 影像学分类: 分为间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。(3) 病程分期: 早期指发病第 1 周内; 后期指发病 1 周后。4. 治疗原则(1) MAP: 寻找并去除病因, 控制炎症, 尽早恢复饮食。(2) MSAP: 早期加强监护, 控制全身炎症反应综合征, 尽早肠内营养、预防感染。坏死组织感染首选介入、内镜等微创技术, 必要时手术。(3) SAP: 液体复苏、去除病因、阻断全身炎症反应综合征、器官功能支持、防治腹腔高压/腹腔间隔室综合征、合理使用抗生素等。(4) 抑胃酸和胰液分泌药物。(5) 镇痛。(6) 抗感染。(7) 去除病因。(三) 急性胰腺炎的并发症及处理1. 胰腺假性囊肿 处理指征包括合并感染、压迫症状, 或 \(>6\mathrm{cm}\) 持续 6 周以上无缩小和吸收; 干预首选内镜引流。2. 感染性腺坏死 合并感染或压迫症状需干预, 干预方式采用升阶梯式微创疗法: 先经皮穿刺置管引流, 或经胃内镜引流; 如病情无改善在 4 周后行内镜下坏死组织清创术, 治疗失败行开腹清创术。3. 其他并发症 一般首选内镜或介入治疗, 无法微创治疗时行手术。 消化系统常见疾病 | 第三章
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）病因 \(①\) 各种胆胰管疾病； \(②\) 酒精； \(③\) B组柯萨奇病毒； \(④\) 特发性胰腺炎； \(⑤\) 遗传性胰腺炎； \(⑥\) 自身免疫性胰腺炎； \(⑦\) 高钙血症； \(⑧\) 营养因素。 （二）临床表现 临床上表现为反复发作性或持续性腹痛、腹胀、腹泻或脂肪泻、消瘦、黄疸、腹部包块和糖尿病。 （三）实验室检查和特殊检查 1. 影像学检查 （1）腹部超声和超声内镜：主胰管狭窄或不规则扩张，分支胰管扩张、胰管结石、胰腺实质钙化等。 （2）腹部CT和MRI：胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化等，IgG4相关性自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）胰腺可呈“腊肠样”肿胀或胰头局部结节样占位。 （3）磁共振胰胆管造影（MRCP）：可显示胰管扩张的程度和结石位置。 2. 胰腺内外分泌功能测定 空腹血糖、糖耐量试验及血胰岛素水平可反映胰腺内分泌功能，粪弹力蛋白酶用于胰腺外分泌功能检测。 3. 免疫学检测 患者血清 IgG4 可用于诊断自身免疫性胰腺炎。 （四）治疗 治疗目标：消除病因，控制症状，改善胰腺功能，治疗并发症和提高生活质量等。 1. 腹痛 （1）药物：胰酶制剂、生长抑素及类似物、非阿片类止痛药等。 （2）内镜：经内镜逆行胰胆管造影术，必要时联合体外冲击波碎石术。 （3）手术：适用于内镜治疗失败或疼痛反复发作的患者。 2. 胰腺外分泌功能不全 胰酶制剂联合质子泵抑制剂。 3. 糖尿病 口服降糖药物或皮下注射胰岛素。 4. 自身免疫性慢性胰腺炎 无明显禁忌证时，可考虑使用激素治疗。 5. 外科手术治疗。 6. 日常教育 主要是生活和饮食指导。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
由考核题引出（8 道）
A1 单选题 肝肿大 + 肝静脉血流方向向上 → 布加综合征 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】抗凝、介入（球囊/支架）、必要时手术。
A. 布加综合征 ✓
B. 门静脉血栓形成
C. 肝硬化
D. 原发性肝癌
E. 右心衰竭
解析：肝静脉/下腔静脉阻塞（布加综合征）可致肝大及肝静脉血流方向异常。
A1 单选题 肝硬化呕血约 500ml → 食管胃底静脉曲张破裂出血 （引出小讲座 1 / 重难点 0）
【处理要点】禁食、补液、生长抑素/奥曲肽、内镜下套扎或硬化、预防性抗生素。
A. 食管胃底静脉曲张破裂出血 ✓
B. 消化性溃疡出血
C. 急性胃黏膜病变
D. 胃癌出血
E. 食管贲门黏膜撕裂
解析：肝硬化门脉高压最常导致食管胃底静脉曲张破裂出血。
A1 单选题 肝硬化分流术后预防肝性脑病 → 口服乳果糖通便 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【要点】保持每日 2-3 次软便；监测血氨与神志。
A. 口服乳果糖通便 ✓
B. 口服抗生素预防
C. 静脉输注支链氨基酸
D. 限制蛋白质摄入
E. 口服利尿剂
解析：口服乳果糖可酸化肠道、促进氨排出，是分流术后预防肝性脑病的主要措施。
A1 单选题 乙肝肝硬化门脉高压 → 食管胃底静脉曲张破裂出血 （引出小讲座 1 / 重难点 0）
【处理要点】急诊止血（生长抑素、内镜）、预防再出血（β受体阻滞剂/套扎）。
A. 胆石病
B. 门静脉高压症 ✓
C. 胃癌
D. 胃溃疡
E. 十二指肠溃疡
解析：患者有多年乙型肝炎病史，呕血、便血，查体发现肝大、脾大、腹水（移动性浊音阳 性） ， 考虑为乙型肝炎肝硬化所致的门脉高压症， 其常导致食管胃底静脉曲张出血。 故选 B。
B 型题 天冬氨酸鸟氨酸：促进降氨治疗肝性脑病 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】与乳果糖联合；控制诱因（出血、感染、电解质紊乱）。
A. 抑制细菌，减少氨气形成
B. 促进氨的代谢 ✓
C. 维持氨的平衡
D. 减少假性神经递质产生
E. 减少氨的吸收
A1 单选题 结核性腹膜炎强化治疗方案（选项待补） （引出小讲座 1 / 重难点 1）
X 多选题 消化道再出血伴血压下降 → 输血维持生命体征 + 再次急诊胃镜 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【易错点】急诊活动性出血不宜行全消化道造影。
A. 联系普外科手术进行胃大部切除
B. 急诊行全消化道造影
C. 联系介入科行血管造影
D. 如急诊胃镜未发现活动性出血病变，应待病情平稳后进行针对小肠的检查
E. 可再次急诊胃镜检查 ✓
F. 输血，维持生命体征稳定 ✓
解析：再出血伴血压下降：输血维持生命体征、再次急诊胃镜明确出血灶；全消化道造影不用于急诊活动性出血。
A2 病例摘要题 直肠显著增厚 + 突发剧烈腹痛（无大量腹水）→ 直肠癌破裂/穿孔 （引出小讲座 1 / 重难点 0）
【鉴别要点】与肝癌结节破裂、急性肠梗阻鉴别。
【处理要点】急诊评估、外科干预。
A. 急性肠梗阻
B. 肝癌结节破裂
C. 结肠癌并穿孔（或直肠癌破裂） ✓
D. 腹腔转移癌
E. 急性门静脉血栓形成
解析：直肠显著增厚提示直肠癌，突发剧烈腹痛且无大量腹水，考虑癌肿破裂/穿孔。
例题库（202 道 · 内科考点及案例精析）
三腔二囊管操作 10 道
A3 病例组题 1. 物品准备三腔二囊管、液体石蜡、纱布若干、 \(50\mathrm{ml}\) 注射器、外科胶布、血压计、玻璃接头、胃管夹（止血钳）2个、负压盒、 \(500\mathrm{ml}\) 盐水... 答案 D
A. 加强抑酸护胃治疗
B. 输血、加快补液治疗
C. 三腔二囊管压迫止血
D. 内镜下手术治疗 ✓
E. 外科手术治疗
解析：本题考查三腔二囊管的使用指征。结合该患者病史，本次消化道出血首先考虑食管- 胃底静脉曲张破裂出血，入院后患者有消化道活动性出血表现，根据指南，内镜下治疗是首选处理措施。
A2 病例摘要题 2. 患者，男，54岁。既往有酒精性肝硬化病史，本次住院考虑食管-胃底静脉曲张破裂出血，住院期间患者再发呕血，故予三腔二囊管压迫止血，关于三腔二囊管，下列描述错误的是 答案 D
A. 插管前需检查患者鼻腔是否通畅
B. 需检查三腔二囊管的气密性
C. 一般先胃囊充气，必要时食管囊充气
D. 放气时，应先放胃囊，再放食管囊 ✓
E. 拔管前应让患者口服液体石蜡
解析：本题考查三腔二囊管使用的注意事项。三腔二囊管放气时一般先放食管囊，再放胃囊，如果胃囊先放气时，食管囊会滑出，卡住食管入口造成患者室息。
A3 病例组题 3. 患者，男，40岁。既往有酒精性肝硬化病史，本次住院诊断考虑“食管-胃底静脉曲张伴出血”，住院期间患者出现呕血，告知患者家属后，建议予三腔二囊管压迫止血。 （1）请问三腔二囊管操作的操作指征是 答案 A
A. 内科保守治疗上仍有消化道活动性出血 ✓
B. 无再发解黑便
C. 心率减慢
D. 血红蛋白水平未见明显下降
E. 血压升高
解析：本题考查三腔二囊管的使用指征。三腔二囊管压迫止血适用于门静脉高压中的食管- 胃底静脉曲张破裂所致上消化道活动性出血，常表现为患者反复呕血、解黑便，心率加快，血压降低，血红蛋白进行性下降。
A1 单选题 （2）当成功插入三腔二囊管时，确认在胃内的方法是 答案 D
A. 接引流袋
B. 往胃管内注入生理盐水
C. 往胃囊内充气
D. 听诊气过水声 ✓
E. 无须确认
解析：本题考查的三腔二囊管插入胃内的确诊方法。当插入三腔二囊管后，确认在胃内的方法包括以下方法：听诊气过水声，放水里观察有无气泡，胃肠减压管引流血性液体。
A3 病例组题 4. 患者，女，50岁。因“呕血1小时”来医院就诊。既往有“肝硬化”病史。在急诊科出现血压下降，考虑失血性休克，予深静脉穿刺（股静脉）、抗休克、抑酸、降门静脉压力等治疗。 （1）患者仍有呕血，此... 答案 A
A. 三腔二囊管压迫止血 ✓
B. 氨甲环酸止血治疗
C. 去甲肾上腺素升压治疗
D. 外科手术治疗
E. 维持原治疗方案
解析：患者首选考虑食管- 胃底静脉曲张破裂出血，予药物治疗后仍有活动性出血，首选三腔二囊管压迫止血。
A3 病例组题 （2）患者三腔二囊管压迫止血（胃囊充气 \(200\mathrm{ml}\) ），后患者血压回升，患者无再发呕血，急诊拟“食管-胃底静脉曲张破裂出血”收住入院，住院后患者突发胸闷气促，喉头堵塞感... 答案 D
A. 肺栓塞
B. 气胸
C. 呼吸衰竭
D. 三腔二囊管气囊破裂 ✓
E. 心力衰竭
解析：该患者因考虑食管- 胃底静脉曲张破裂出血，已予三腔二囊管压迫止血，住院期间突发胸闷气促，喉头堵塞感。患者有深静脉穿刺病史，但部位为股静脉，且听诊两肺呼吸音无减低，所以气胸依据不足。患者虽有胸闷气促，但无端坐呼吸，两下肺未闻及湿啰音，故心力衰竭依据不足；根据血气分析表现，呼吸衰竭依据不足。所以根据患者病史，患者有喉头堵塞感，故首先考虑三腔二囊管气囊破裂致气囊脱出压迫喉头所致。
A1 单选题 （3）下一步需做的检查或处理是 答案 D
A. 心脏超声
B. 肺动脉CTA
C. X线胸片或胸部CT
D. 检查三腔二囊管外露刻度及抽取胃囊气体量，立即拔除三腔二囊管 ✓
E. 肺功能
解析：此刻患者喉头堵塞感，病情危重，最直接的方法就是检查三腔二囊管外露刻度及抽取胃囊气体量，立即拔除三腔二囊管，必要时可以完善其他检查。
A3 病例组题 5. 患者，男，42岁。因“呕血1小时”来医院就诊。既往有大量饮酒病史。体格检查：贫血貌，体温 \(36.5^{\circ}C\) ，脉搏98次/min，呼吸18次/min，血压 \(92 / ... 答案 D
A. 急性出血糜烂性胃炎
B. 贲门撕裂症伴出血
C. 消化性溃疡伴出血
D. 食管-胃底静脉曲张破裂伴出血 ✓
E. 胃恒径动脉破裂出血
解析：本题考查食管- 胃底静脉曲张破裂伴出血的诊断。患者有大量饮酒病史，查血小板及白细胞计数减少，合并脾大，故首先考虑酒精性肝硬化相关的食管- 胃底静脉曲张破裂伴出血。
X 多选题 （2）该患者入院后仍反复呕血，需要采取的措施是 答案 A、B、C、D、E、F
A. 加用生长抑素降门静脉压力 ✓
B. 输血治疗 ✓
C. 加快补液治疗 ✓
D. 三腔二囊管压迫止血 ✓
E. 内镜下手术治疗 ✓
F. 转重症监护室进一步诊治 ✓
解析：本题考查三腔二囊管压迫止血的指征，即适用于门静脉高压中的食管- 胃底静脉曲张破裂所致上消化道活动性出血，患者常表现为反复呕血、解黑便，心率加快，血压降低，血红蛋白进行性下降。而针对消化道活动性出血，需要加快补液、输血，加强抑酸护胃，必要时转重症监护室治疗，而上述治疗仍无法维持生命体征，则需要内镜下手术治疗。
X 多选题 （3）关于三腔二囊管压迫止血，描述错误的是 答案
A. 插管前应检查气密性
解析：本证实管道是否进入胃内的方法是向胃管内注气，采用的是听气过水声的方法；充气首先充胃囊，再充食管囊，因为胃囊压迫胃底曲张静脉后，食管曲张静脉往往血流也会被阻断，如果胃囊压迫没有效果，需要直接用食管囊压迫食管下段静脉曲张；放松牵引首次时间是24小时，后面是12小时；拔除三腔二囊管前需要口服液体石蜡，避免气囊与胃壁或食管壁粘连；放气时首先要放食管囊，再放胃囊，胃囊如果首先放气的话，食管囊会脱出致室息。 编者：金秀秀审校：黄鑫
上消化道出血 11 道
A3 病例组题 3. 患者，女，30岁。妊娠16周，解柏油样黑便1日，量约 \(100\mathrm{g}\) ，成形。体格检查：生命体征平稳，无贫血貌，上腹部轻压痛，无反跳痛。诊断为上消化道出血。 （1）该患... 答案 A
A. 奥美拉唑 ✓
B. 兰索拉唑
C. 艾司奥美拉唑
D. 西咪替丁
E. 雷贝拉唑
解析：本题考查PPI的特殊人群用药。PPI用于妊娠妇女的临床资料有限，目前仅有原研注射用奥美拉唑说明书中明确表示妊娠期妇女可使用，因此根据药品说明书，妊娠期间宜选用奥美拉唑。
A3 病例组题 1. 呕血、黑便常见，便血少见。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血症状，应注意避免漏诊。 2. 发热部分患者在大出血后24小时内出现低热，持续3～5日，可能与循环衰竭影响体温调节中枢功能... 答案 C
A. 静脉加用止血药
B. 上消化道钡餐造影
C. 急诊胃镜 ✓
D. 血管造影
E. 外科手术
解析：本题考查上消化道出血的诊疗原则。该患者血流动力学稳定，排除禁忌后应尽快行急诊胃镜检查。考虑到血栓风险及实际临床受益，目前并不推荐消化道出血患者常规使用止血药，尤其是血栓高风险患者。上消化道钡餐造影虽然对消化道溃疡具有一定的诊断价值，但不适合在消化道出血时进行。一般在药物及内镜均无法有效止血时才考虑血管造影，必要时行栓塞治疗。外科手术探查一般在内镜和/或介入治疗均无法有效止血时才考虑，并非优先选择。
A2 病例摘要题 2. 患者，男，22岁。因“呕血6小时”急诊就诊，伴头晕、乏力、少尿。既往史：无特殊。体格检查：神志清楚，心率112次/min，血压92/56mmHg，贫血貌，上腹轻压痛，肠鸣音约8次/min。... 答案 D
A. 大于5ml
B. 大于50ml
C. 大于250ml
D. 大于400ml ✓
E. 大于1000ml
解析：本题考查上消化道出血量判断。出血量与病情严重程度呈正相关，目前临床常用判断标准如下：每日出血量 \(>5\mathrm{ml}\) 可出现大便隐血阳性；每日出血量 \(>50\mathrm{ml}\) 可出现黑便；胃内积血量 \(>250\mathrm{ml}\) 可引起呕血；出血量 \(>400\mathrm{ml}\) 可导致头晕、心悸、乏力等症状；短时间内出血量 \(>1000\mathrm{ml}\) 可导致休克。该患者出血后出现头晕、乏力、口渴、心率快、血压低等周围循环不足的表现，但无肢冷、意识模糊等休克表现，故出血量考虑大于 \(400\mathrm{ml}\) ，但不足 \(1000\mathrm{ml}\) 。
A3 病例组题 3. 患者，男，23岁。因“反复上腹痛3年，呕血12小时”急诊就诊。上腹痛于冬春季节变化时出现，空腹时明显，进食后可有缓解。12小时前无明显诱因出现呕吐咖啡色样液体1次，量约 \(400\mat... 答案 B
A. 胃溃疡并出血
B. 十二指肠球部溃疡并出血 ✓
C. 食管贲门黏膜撕裂综合征
D. 食管-胃底静脉曲张破裂出血
E. 胃癌并出血
解析：本题考查上消化道出血常见病因的鉴别诊断。典型的消化性溃疡腹痛具有周期性、季节性、节律性，胃溃疡多于餐后出现，十二指肠球部溃疡多见于饥饿时或夜间，进食后可有缓解。食管贲门黏膜撕裂综合征的典型表现为剧烈呕吐后出现呕血。食管- 胃底静脉曲张患者多有各种导致门静脉高压的病史，体格检查可见肝硬化失代偿期表现。进展期胃癌患者需注意报警症状。该患者腹痛具有季节性，空腹时明显，进食后可有缓解，因此诊断优先考虑十二指肠球部溃疡并出血。
A1 单选题 （2）关于该疾病治疗的方式，以下错误的是 答案 E
A. 吸氧
B. PPI
C. 胃肠黏膜保护剂
D. 必要时根除幽门螺杆菌
E. 常规使用抗生素 ✓
解析：本题考查十二指肠球部溃疡并出血的治疗原则。患者吸氧可改善贫血症状。上消化道出血目前药物治疗主要是PPI，可提高胃内pH，促进凝血及减少形成的血凝块溶解。PPI联合胃肠黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量。绝大多数的十二指肠球部溃疡患者合并幽门螺杆菌感染，根除治疗不仅可以促进溃疡愈合，还可降低溃疡复发风险。十二指肠球部溃疡并出血中，部分患者可能出现低热和/或白细胞计数升高，但并不提示感染，不常规使用抗生素，因此答案选E。
A3 病例组题 4. 患者，女，43岁。因“间断黑便3日”就诊。3日前开始解柏油样黑便，糊状，每次量约 \(100\mathrm{ml},2\sim 3\) 次/d。既往史：痛风病史1年，间断口服非甾体抗炎药。... 答案 D
A. 胃癌并出血
B. 胃溃疡并出血
C. 十二指肠溃疡并出血
D. 急性糜烂出血性胃炎 ✓
E. 食管-胃底静脉曲张破裂出血
解析：本题考查上消化道出血常见病因的鉴别诊断。上消化道出血常见病因主要是消化性溃疡、食管- 胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化道肿瘤。消化性溃疡、胃癌及食管- 胃底静脉曲张破裂出血的鉴别详见第3题的解析。急性糜烂出血性胃炎多见于各种口服抗栓、止痛药物，以及烧伤、脑出血、外科大手术、重症感染等患者。该患者因痛风间断使用非甾体抗炎药，因此诊断优先考虑药物导致的急性糜烂出血性胃炎。
A1 单选题 （2）以下诊疗措施不合适的是 答案 B
A. 吸氧
B. 输血 ✓
C. 静脉使用PPI
D. 停用非甾体抗炎药
E. 胃镜检查
解析：本题考查上消化道出血的治疗原则。吸氧、PPI治疗及胃镜检查的理由详见第3题。对于药物导致的消化道出血，病情允许时临床上一般建议出血期间停用相关药物。目前临床上一般采用限制性输血策略，建议血红蛋白 \(< 70\mathrm{g / L}\) 时才给予输血。然而患者高龄、有基础心脑血管疾病或血流动力学不稳定患者，输血指征可放宽至血红蛋白 \(< 90\mathrm{g / L}\) 或以上。该患者血红蛋白 \(> 70\mathrm{g / L}\) 无基础心脑血管疾病，目前无血流动力学不稳定或持续大量出血，因此暂不建议输血。
A3 病例组题 5. 患者，男，56岁。因“呕血8小时”急诊就诊。进食坚果后突发呕血1次，鲜血含暗红色血块，量约 \(600\mathrm{ml}\) ，伴头晕并晕倒在地。 （1）患者既往有乙肝病史20余年。体... 答案 D
A. 胃溃疡并出血
B. 十二指肠球部溃疡并出血
C. 食管贲门黏膜撕裂综合征
D. 食管-胃底静脉曲张破裂出血 ✓
E. 胃癌并出血
解析：本题考查上消化道出血常见病因的鉴别诊断。鉴别理由详见第3题。该患者有乙肝病史，体格检查见肝硬化失代偿期及门静脉高压表现。因此，诊断优先考虑乙型肝炎后肝硬化失代偿 期所致的食管- 胃底静脉曲张破裂出血。
A1 单选题 （2）体格检查：神志清楚，心率93次/min，血压 \(110 / 65\mathrm{mmHg}\) 。体格检查：白细胞计数 \(2.11\times 10^{9} / \mathrm{L}\... 答案 D
A. 输血治疗，使血红蛋白在 \(90\mathrm{g / L}\) 以上
B. 留置胃管，并用冰盐水冲洗
C. 三腔二囊管压迫止血
D. 急诊胃镜 ✓
E. 急诊手术
解析：本题考查上消化道出血的治疗原则。目前针对消化道出血临床上一般采用限制性输血策略，建议血红蛋白 \(< 70\mathrm{g / L}\) 时才给予输血。插胃管对于食管- 胃底静脉曲张患者是禁忌，有诱发或加重出血风险。对于食管- 胃底静脉曲张破裂出血，目前临床首选急诊内镜止血，在无急诊内镜条件或内镜下止血失败时，可采用三腔二囊管压迫止血过渡。同样急诊手术也不是食管- 胃底静脉曲张破裂出血的首选止血方法。该患者目前血流动力学稳定，因此首选急诊胃镜诊疗。
A1 单选题 （3）如急诊胃镜提示食管静脉曲张破裂出血，进一步处理正确的是 答案 C
A. 三腔二囊管压迫止血
B. 内镜下钛夹机械止血
C. 内镜下套扎止血 ✓
D. 内镜下组织胶注射止血
E. 内镜下食管覆膜支架置入
解析：本题考查食管静脉曲张破裂出血的内镜下止血方法。在血流动力学稳定的情况下，目前食管- 胃底静脉曲张破裂出血首选急诊内镜下止血，止血方法主要有套扎、硬化剂及组织胶注射等，其中食管静脉曲张首选套扎和/或硬化剂注射。钛夹机械止血一般用于非静脉曲张破裂出血，食管覆膜支架置入也是止血方法之一，但并非首选。三腔二囊管压迫止血一般在无急诊内镜条件或内镜下止血失败时作为临时过渡使用。
X 多选题 （2）检验提示：血红蛋白 \(77\mathrm{g / L}\) 。以下治疗方法中正确的是 答案 A、B、E
A. 吸氧、监测生命体征 ✓
B. 静脉使用PPI ✓
C. 输血治疗，使血红蛋白在 \(90\mathrm{g / L}\) 以上
D. 上消化道钡餐造影
E. 胃镜检查 ✓
F. 血管造影
解析：本题考查上消化道出血的治疗原则。详见第1、3和第4题。 3) 如内镜提示胃窦溃疡并出血(Forrest Ib级),行内镜止血术。术后提示再出血的是 A.出现呕血 B.黑便次数增多 C.黑便性状变稀、颜色变红 D.血红蛋白浓度、血细胞比容持续下降 E.网织红细胞计数持续升高 F.补液和尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高 本题考查上消化道出血内镜止血后再出血的判断。如果出现A、B、C、D、E、F情况,均需要高度警惕活动性出血。 编写:潘晓林审校:沈玲燕
下消化道出血 10 道
A3 病例组题 1. 便血 多为暗红色血便或鲜血便，少数可表现为黑便。 2. 失血性周围循环衰竭 多见于急性大量失血。 3. 贫血 4. 发热 ## （四）实验室检查和特殊检查 1. 结肠镜检查 是诊断下消化道... 答案 B
A. 胃镜
B. 结肠镜 ✓
C. 腹部CT
D. 腹部彩超
E. 超声内镜
解析：本题型主要考查的是炎性肠病的临床表现及首选检查手段。患者以腹痛、黏液脓血便为主要症状, 伴营养不良, 需考虑为炎性肠病或肠道恶性病变。但该患者年轻, 肿瘤可能性偏小, 考虑炎性肠病可能性大, 临床上多联合结肠镜下表现、病理结果及临床表现来诊断, 因此正确答案为 B。
A3 病例组题 (2) 若该患者确诊为溃疡性结肠炎, 以下叙述中不正确的是 答案 E
A. 并发中毒性巨结肠时常以横结肠最为严重
B. 有一定的癌变风险
C. 钡剂灌肠有诱发中毒性巨结肠的风险
D. 并发结肠大出血的发生率约为 \(3\%\)
E. 并发肠梗阻的发生率高于克罗恩病 ✓
解析：本题主要考查的是溃疡性结肠炎的并发症相关知识点。溃疡性结肠炎并发肠梗阻的发生率低于克罗恩病, 因此 E 选项是错误的。
A3 病例组题 2. 患者, 男, 73 岁。突发脐周疼痛 2 日, 便血 1 日, 暗红色血液为主。既往有心房颤动及冠心病病史。体格检查: 生命体征平稳, 急性面容, 轻度贫血貌, 腹肌软, 脐周轻压痛, 无... 答案 B
A. 过敏性紫癜并出血
B. 缺血性肠病并出血 ✓
C. 结肠癌并出血
D. 胃癌并出血
E. 急性胃黏膜病变
解析：本题主要考查的是缺血性肠病的发病高危因素、临床表现及影像学检查表现。患者高龄, 有心房颤动及冠心病病史, 均是血栓形成的高危因素, 患者突发腹痛及便血, 且 CT 提示肠系膜上动脉分支可见充盈缺损影, 考虑为肠系膜上动脉分支血栓形成, 因此需高度怀疑为缺血性肠病, 故正确答案为 B。
A3 病例组题 (2) 若该患者想进一步确诊, 首选的检查手段是 答案 E
A. 胃镜
B. 直肠指检
C. 选择性动脉造影
D. 胶囊内镜
E. 结肠镜 ✓
解析：本题主要考查缺血性肠病的首选检查手段。该患者临床高度怀疑为缺血性肠病, 考虑为下消化道出血, 临床上多首选结肠镜检查以确诊。胃镜主要用于诊断上消化道疾病; 直肠指检主 要用于诊断肛周疾病；胶囊内镜主要用于诊断小肠疾病；选择性动脉造影主要用于消化道活动性动脉出血。因此正确答案为E。
A3 病例组题 3. 患者，女，52岁。反复便后滴血4年，加重2日，血色鲜红，体重无明显变化。血红蛋白 \(124\mathrm{g / L}\) 。体格检查：营养良好，生命体征平稳。 （1）该患者首选的检查手段是 答案 C
A. 腹部CT
B. 腹部X线片
C. 结肠镜 ✓
D. 腹部MRI
E. 胶囊内镜
解析：本题型主要考查出血性内痔的临床表现及首选检查手段。便后滴血为出血性内痔的常见临床表现，且患者病程时间长，无贫血，临床上考虑为出血性内痔可能性大。结肠镜检查为出血性内痔诊断的首选检查；胶囊内镜主要用于小肠疾病的诊断；腹部CT、X线及MRI等腹部影像学检查对诊断内痔意义不大。因此正确答案为C。
A3 病例组题 （2）该患者最有可能的诊断是 答案 D
A. 结肠癌并出血
B. 溃疡性结肠炎
C. 直肠癌并出血
D. 出血性内痔 ✓
E. 克罗恩病
解析：本题考查的主要是下消化道出血疾病的临床表现。结肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病并发消化道出血多为暗红色，且伴血红蛋白明显下降，而该患者为便后滴血，血色鲜红，多为肛周或直肠疾患；患者病程时间长，体重无明显下降，营养良好，直肠恶性病变可能性小，因此考虑为出血性内痔。正确答案为D。
A3 病例组题 （3）以下不适于该患者的处理方法 答案 D
A. 外科微创手术治疗
B. 痔疮栓剂抗炎治疗
C. 内镜下套扎治疗
D. 放疗 ✓
E. 肛门填塞治疗
解析：本题考查的是出血性内痔的治疗方法。具体包括痔疮栓抗炎治疗、内镜下套扎术、外科微创手术、肛门填塞等。内痔是一种良性血管性病变，放疗常用于恶性肿瘤的治疗，不适于内痔的治疗。因此正确答案为D。
X 多选题 4. 患者，男，64岁。反复中下腹痛伴大便性状改变1年，便血1日，近1年来体重下降约8kg。入院查血红蛋白 \(68\mathrm{g / L}\) 。体格检查：消瘦体型，生命体征平稳，右下腹可... 答案 A、B、C
A. 腹部CT ✓
B. 癌胚抗原 ✓
C. 结肠镜 ✓
D. 上消化道钡餐
E. 上消化道造影
F. 大便培养
解析：本题考查的是结肠癌的临床表现、体征及诊断方法。该患者年龄偏大，体重明显减轻，且有便血及大便性状改变，右下腹可触及一质硬包块，需考虑是由右半结肠恶性病变引起，腹部CT、癌胚抗原及肠镜均有助于结肠癌的诊断。因此正确答案为A、B、C。
A3 病例组题 （3）在患者生命体征平稳的情况下，为进一步确诊，首选的检查手段是 答案 A
A. 结肠镜联合病理检查 ✓
B. 全腹部增强CT
C. 腹部X线
D. 腹部彩超
E. 小肠低张CT
F. 消化道造影
解析：本题主要考查结肠癌的诊断方法。结肠镜是临床上诊断结肠癌的首选方法，其联合病理活检可用于确诊结肠癌；腹部增强CT尽管有利于结肠癌的诊断，但仍无法确诊，且无法行病理活检，不作为首选。因此正确答案为A。
X 多选题 （4）若该患者确诊为结肠癌，其治疗措施应包括的有 答案 A、B、C、D、E、F
A. 药物止血 ✓
B. 外科手术 ✓
C. 化疗 ✓
D. 支持治疗 ✓
E. 免疫靶向治疗 ✓
F. 输血 ✓
解析：本题主要考查结肠癌的治疗。其中外科手术、化疗、支持治疗、免疫靶向治疗等均为常规治疗手段，该患者目前有明显消化道出血的表现，因此药物止血治疗、输血亦是其治疗手段之一。 编写：雷宇鹏审校：祝荫
内镜逆行胰胆管造影术 3 道
A2 病例摘要题 2. 患者，女，67岁。因“上腹痛伴黄疸2日”来医院就诊，无呕血及黑便，ERCP造影图片如图3-4-5所示，该患者诊断为 答案 C
A. 胆道出血
B. 胆管癌
C. 胆总管结石 ✓
D. 胆瘘
E. 胆囊结石
解析：本题考查胆总管结石的诊断及其ERCP造影图片的判读。根据病史及ERCP造影图片，胆总管结石诊断成立。患者无上消化道出血表现，故胆道出血可能性小。胆管癌造影所示为胆管截断性狭窄。造影未提示造影剂外溢，故不支持胆瘘。造影后胆囊未充分显影，且未见胆囊结石，故排除E。
A1 单选题 （2）以下各项对于诊断帮助最大的是 答案 B
A. 血IgG4检测
B. ERCP-胆道镜下活检 ✓
C. ERCP-胆道刷检
D. ERCP下收集胆汁，检测肿瘤标志物
E. ERCP下收集胆汁，检测脱落细胞学
解析：本题考查胆管癌的诊断。ERCP- 胆道镜下活检为最重要的诊断方式，胆管刷检及胆汁脱落细胞检测灵敏度较差。胆汁肿瘤标志物检测灵敏度及特异度均较差。血IgG4检测很难完全鉴别胆管癌和IgG4相关性胆管炎。
A3 病例组题 （3）ERCP后，次日患者上腹痛，血清淀粉酶435U/L，需要考虑的诊断是 答案 C
A. ERCP术后出血
B. ERCP术后穿孔
C. ERCP术后胰腺炎 ✓
D. 胆道感染
E. 急性胆囊炎
解析：本题考查ERCP并发症的诊断。根据ERCP术后上腹痛及血清淀粉酶升高至正常上限3倍以上，明确ERCP术后胰腺炎的诊断。 编写：洪军波 审校：骆定海 第四章 血液系统疾病
常见肝功能异常的诊断和鉴别诊断思路 4 道
A3 病例组题 1. 血清转氨酶升高的鉴别诊断肝细胞损伤时，ALT和AST从肝细胞中释放，导致这两种物质的血清浓度水平升高。血清转氨酶升高的鉴别诊断广泛，包括病毒性肝炎、药物或毒性物质引起的肝脏毒性、酒精性肝病... 答案 C
A. 急性梗阻性黄疸
B. 急性重型肝炎
C. 急性黄疸性肝炎 ✓
D. 急性淤胆型肝炎
E. 急性溶血性黄疸
解析：本题考查肝功能异常的诊断。患者为青年男性，急性起病，症状为黄疸和消化道症状，有肝大和肝功能异常，提示急性肝病，临床以黄疸为主要表现，答案C符合诊断。患者胆红素增高，总胆红素和直接胆红素占比相近，伴转氨酶明显增高，符合肝细胞性黄疸，可排除答案A和D；反映肝脏合成功能的白蛋白和凝血酶原时间下降不明显，没有肝性脑病和腹水的表现，未达到重症肝炎诊断标准，排除B答案；患者以直接胆红素升高为主，无贫血，不支持急性溶血性黄疸，排除E答案。
A3 病例组题 2. 患者，男，59岁。因“上腹痛伴恶心呕吐3日”来医院就诊。患者3日前于家中油腻饮食后突发上腹痛，右上腹明显，伴恶心呕吐。体格检查：体温 \(37.8^{\circ}C\) ，巩膜黄染，腹平坦... 答案 A
A. 急性胆管炎 ✓
B. 急性胆囊炎
C. 急性胰腺炎
D. 急性黄疸性肝炎
E. 急性淤胆型肝炎
解析：本题考查胆红素增高的诊断和鉴别诊断。患者有腹痛、发热、黄疸，结合总胆红素和直接胆红素增高、MRCP提示胆总管结石，考虑为胆总管结石并梗阻，继发急性胆管炎。
A3 病例组题 （2）患者诊断应排除病毒感染，需排除的病毒中不包括 答案 E
A. EB病毒
B. 巨细胞病毒
C. 单纯疱疹病毒
D. 水痘-带状疱疹病毒
E. 流感病毒 ✓
解析：本题考查知识点是药物性肝损伤的鉴别诊断。药物性肝炎的诊断需要排除其他肝损伤病因，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，嗜肝病毒，酒精中毒，自身免疫性肝病等。A、B、C、D为RUCAM评分Ⅱ组病因中包含的可导致肝损伤的病毒感染，E引起肝损伤的少见。
A3 病例组题 （2）患者有长期饮酒史（ \(>5\) 年），下列符合酒精性肝病诊断标准的是 答案 B
A. 折合酒精量男性 \(\geq 80\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>160\mathrm{g / d}\)
B. 折合酒精量男性 \(\geq 40\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>80\mathrm{g / d}\) ✓
C. 折合酒精量男性 \(\geq 20\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>40\mathrm{g / d}\)
D. 折合酒精量女性 \(\geq 40\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>80\mathrm{g / d}\)
E. 折合酒精量女性 \(\geq 20\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>40\mathrm{g / d}\)
解析：本题考查的知识点是酒精性肝病的诊断标准。我国现有的酒精性肝病诊断标准：长期饮酒史（ \(>5\) 年），折合酒精量男性 \(\geq 40\mathrm{d}\) ，女性 \(\geq 20\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>80\mathrm{g / d}\) 。酒精量换算公式：酒精量 \(=\) 饮酒量 \(\times\) 酒精含量 \(\times 0.8\) 。答案A、C、D、E均设置错误数值作为干扰项。 编者：何必立审校：雷宇鹏
急性胰腺炎 8 道
A3 病例组题 2. 患者，女，23岁。因“上腹部胀痛1日来医院”就诊。体格检查：脉搏130次/min，呼吸39次/min。急性病容，表情痛苦，心率130次/min，律齐，腹部平坦，腹壁紧张，全腹部压痛、反跳痛... 答案 E
A. 消化性溃疡并穿孔
B. 急性阑尾炎并穿孔
C. 急性胆源性胰腺炎，轻症
D. 急性肠梗阻
E. 急性胆源性胰腺炎，中度重症 ✓
解析：本题考查AP的诊断、鉴别诊断、病因和临床类型。首先，患者符合2个诊断AP的标准；其次，患者有肝内胆管结石和胆囊内胆泥，故AP病因考虑胆源性；患者心率快（130次/min），呼吸急促（39次/min），提示存在全身炎症反应综合征；有腹膜炎体征，超声发现腹水，诊断性穿刺有血性腹水，提示出血坏死性胰腺炎；存在上述并发症可判定为中度重症；因此E为最佳答案。
A3 病例组题 （2）患者此次发病的病因可能是 答案 B
A. 胆道结石
B. 高甘油三酯血症 ✓
C. 酒精
D. 高钙血症
E. 胰管梗阻
解析：本题考查AP的病因。血脂11.1mmol/L以上可判定为高甘油三酯血症，该患者的血甘油三酯为23mmol/L，因此B为最佳答案。
A1 单选题 （3）以下诊疗计划不恰当的是 答案 D
A. 禁食、胃肠减压
B. 积极补液，24小时内补充4000ml液体
C. 盐酸布桂嗪肌内注射
D. 腹部CT检查 ✓
E. 腹部超声检查
解析：本题考查AP的治疗原则和辅助检查。禁食、胃肠减压、液体复苏、镇痛均是合理的治疗；妊娠期如非必要，禁止行X线和CT检查，以保护胎儿免受辐射，选择超声检查或MRI是恰当的。因此D为最佳答案。
A1 单选题 （2）为确诊首选的检查方法是 答案 C
A. MRCP
B. 超声
C. CT ✓
D. ERCP
E. 胃镜
解析：本题考查AP的并发症诊断和辅助检查。CT对AP的并发症诊断、评估严重程度有重要价值。磁共振胆胰管成像（MRCP）可诊断胆管和胰管病变，但要行MRI才能诊断局部并发症；腹部超声受胃肠气体干扰，对并发症的诊断准确性不如CT。ERCP主要用于诊断胰胆管病变，更多用于治疗，一般不作为胰腺并发症的首选方法。胃镜可观察胃十二指肠是否受压及消化道瘘等，但不能观察胰腺局部并发症。
X 多选题 （2）患者应完善的检查包括 答案 A、B、C、E、F
A. 血气分析 ✓
B. 血常规 ✓
C. CT ✓
D. 急诊胃镜
E. 血清淀粉酶 ✓
F. 肾功能 ✓
解析：本题考查AP的诊断。急性腹痛一般不做急诊胃镜，先完善实验室检查和影像学，故不选D项。
X 多选题 （3）患者3日后病情加重，出现腹部膨隆、呼吸困难、血压下降，腹腔穿刺出血性液体，淀粉酶1200U/L。目前应考虑的诊断包括 答案 A、B、C、E
A. 重症急性胰腺炎 ✓
B. 腹腔间隔室综合征 ✓
C. 胰腺坏死并出血 ✓
D. 原发性腹膜炎
E. 麻痹性肠梗阻 ✓
F. 上消化道穿孔
解析：本题考查AP的临床类型和并发症诊断。患者呼吸困难、血压下降考虑呼吸和循环衰竭，病情分类为重症急性胰腺炎；患者出现腹部膨隆，新发呼吸和循环衰竭，要考虑腹腔间隔室综合征可能；腹部膨隆常见于麻痹性肠梗阻；患者穿刺出血性液体，腹腔穿刺液淀粉酶1200U/L，考虑胰腺坏死出血。故答案A、B、C、E正确。原发性腹膜炎往往在失代偿肝硬化或肾病综合征合并腹水时发生；上消化道穿孔常有慢性、周期性、节律性腹痛史，患者无消化性溃疡病史，可能性小。
X 多选题 （2）对于诊断及鉴别诊断有价值的检查是 答案 C、D、E、F
A. 胃镜
B. 尿淀粉酶
C. 上腹部CT ✓
D. 腹部超声 ✓
E. 心肌酶谱 ✓
F. 心电图 ✓
解析：本题考查急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断。患者血清淀粉酶 \(659\mathrm{U / L}\) 超过正常值3倍，此外患者腹痛符合急性胰腺炎特征，可诊断急性胰腺炎；急性胰腺炎早期不需要行胃镜检查；尿淀粉酶对急性胰腺炎诊断及鉴别诊断均无价值。
X 多选题 （4）经治疗24小时后腹痛较前加重，脉搏110次/min，呼吸急促，尿量 \(20\mathrm{ml / L}\) ，血气示pH7.25， \(\mathrm{PaO_2}65\mathrm{... 答案 A、C、F
A. 快速输入乳酸钠林格液 ✓
B. 静脉注射呋塞米
C. 中流量给氧 ✓
D. 急诊行ERCP
E. 口服美托洛尔
F. 哌替啶镇痛 ✓
解析：本题考查急性胰腺炎的治疗原则和辅助检查。患者存在血容量不足或低容量休克的早期表现，应积极补液，而不应利尿治疗，也不应口服美托洛尔减慢心率；早期肺损伤可给予中流量给氧治疗；患者胆红素不高，无高热，无急性化脓性胆管炎时不需急诊行ERCP，而应先进行器官支持治疗；急性胰腺炎腹痛剧烈时可以镇痛治疗。 编写：何文华审校：顾彬彬 祝荫
慢性胃炎 7 道
A3 病例组题 1. 分类 可分为胃窦炎、胃体炎和全胃炎。 2. 病因与发病机制 HP 感染、十二指肠液反流、药物、自身免疫及年龄相关的其他因素。 3. 病理学特征 （1）炎症：以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症... 答案 C
A. 浆细胞浸润的多少
B. 淋巴细胞浸润的多少
C. 中性粒细胞浸润的多少 ✓
D. 淋巴细胞浸润的深度
E. 淋巴细胞浸润的部位
解析：本题考查慢性胃炎的病理分型。活动性胃炎指慢性胃炎活动期, 慢性胃炎炎症的活动性是指中性粒细胞出现, 它存在于固有膜、小凹上皮和腺管上皮之间, 严重者可形成小凹脓肿。浆细胞浸润、淋巴细胞浸润是慢性炎症的表现, 不是判断慢性胃炎有无活动的病理学依据。
A3 病例组题 2. 患者, 女, 65 岁。近 1 年来食欲缺乏、上腹部不适, 腹胀, 有时有反酸、嗳气, 无明显体重下降。疼痛与进食、变换体位无关, 无恶心、呕吐、吞咽困难、无腹泻、无消瘦。既往体健。体格检... 答案 C
A. 腹部 X 线片
B. X 线胃肠钡餐检查
C. 胃镜及组织病理学检查 ✓
D. 胃脱落细胞学检查
E. 上腹 CT 检查
解析：本题考查慢性胃炎的诊断。胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的关键, 仅依靠临床表现不能确诊。腹部 X 线一般用于消化道穿孔的诊断。X 线胃肠钡餐检查一般用于身体状态差, 不愿做胃镜的患者, 随着消化内镜技术发展, 目前胃炎诊断很少应用; 胃脱落细胞检查常用于胃癌的诊断。上腹部 CT 检查不适用于胃炎诊断。
A1 单选题 (2) 胃镜检查见胃窦部黏膜苍白, 皱襞变细, 黏膜下血管透见。此病例考虑诊断为 答案 D
A. 急性单纯性胃炎
B. 急性糜烂性胃炎
C. 慢性浅表性胃炎
D. 慢性萎缩性胃炎 ✓
E. 消化性溃疡
解析：本题考查慢性胃炎的内镜表现。胃镜表现为胃窦部黏膜苍白, 皱襞变细, 黏膜下血管透见, 为慢性萎缩性胃炎的典型表现。慢性浅表性胃炎患者胃镜表现为红黄相间, 黏膜皱襞增粗。
A3 病例组题 3. 患者, 男, 56 岁。上腹部不适、食欲欠佳 2 年余, 体重减轻、乏力半年。胃镜及组织病理报告慢性萎缩性胃炎, \(^{13}\mathrm{C}\) 呼气试验阳性。 (1) 该患者目前... 答案 D
A. PPI
B. 促胃动力药
C. 胃肠黏膜保护剂
D. 根除 HP ✓
E. \(\mathrm{H}_{2}\) 受体拮抗剂
解析：本题考查慢性胃炎的治疗原则。慢性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌的感染，首先应针对病因进行根除HP治疗。此外，还可以给予胃肠黏膜保护剂、动力药等改善症状。
A1 单选题 （2）经上述治疗后症状明显好转，再次复查 \(^{13}\mathrm{C}\) 呼气试验至少需要在治疗后 答案 C
A. 1周
B. 2周
C. 4周 ✓
D. 6周
E. 8周
解析：本题考查根除HP后的复查时机。相关共识推荐应常规对根除HP患者进行复查，以避免假阴性，复查必须在完全停药至少4周后，临床上首选无创性检测方法进行复查。
X 多选题 4. 患者，男，49岁。上腹不适伴餐后饱胀感1年余。疼痛无节律，与进食无关，嗳气、胃灼热，无呕吐，每周上述症状至少出现4次。无其他不适。伴食欲稍减退，体重无明显变化。体格检查：体温 \(37^{... 答案 A、D、E、F
A. 肾功能 ✓
B. 腹部CT
C. 上消化道造影
D. 胃镜 ✓
E. 血常规 ✓
F. 肝功能 ✓
解析：本题考查慢性胃炎的诊断和鉴别诊断。本题中患者出现明显的上消化道不良症状，考虑慢性胃炎可能性较大。胃镜加组织病理学检查是慢性胃炎诊断的金标准，肝肾功能检查可以排外常规引起食欲减退的肝肾疾病，血常规可以判断是否出现贫血等全身表现，也助于判断慢性胃炎类型以及指导治疗方案。故答案A、D、E、F正确。
A3 病例组题 （2）如患者血常规提示轻度贫血，胃镜提示萎缩性胃炎。下列实验室检查中有助于鉴别诊断的是 答案 D
A. 血清维生素C水平
B. 血清促胃液素测定
C. 尿素呼气试验
D. 血清抗壁细胞抗体检测 ✓
E. 胃液分析
F. 快速尿素酶试验
解析：本题考查萎缩性胃炎的鉴别诊断和实验室检查。萎缩性胃炎主要应与自身免疫性胃炎相鉴别，自身免疫性胃炎的病因是患者血液中存在自身抗体，即壁细胞抗体和内因子抗体，前者使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或缺乏，后者使内因子缺乏，引起维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 吸收不良，导致恶性贫血。故答案D正确。
慢性胰腺炎 10 道
A3 病例组题 1. 影像学检查 （1）腹部超声和超声内镜：主胰管狭窄或不规则扩张，分支胰管扩张、胰管结石、胰腺实质钙化等。 （2）腹部CT和MRI：胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化等，IgG4相关性自身免... 答案 A
A. 腹痛 ✓
B. 腹泻
C. 消瘦
D. 黄痘
E. 发热
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的临床表现，其中以腹痛最为常见，且以上腹痛为主，反复发作，初为间歇性，后可转为持续性，与体位有一定关系。慢性胰腺炎可表现为腹泻、消瘦、黄痘、发热等，但并不是该疾病最常见的临床表现，因此正确答案为A。
A3 病例组题 2. 患者，女，38岁。反复上腹部疼痛2年，腹部彩超及MRCP均提示胰管结石伴胰管扩张，其结石大小约 \(0.8\mathrm{cm}\times 1.0\mathrm{cm}\) ，该患者的首... 答案 C
A. 口服非阿片类止痛药
B. 口服胰酶制剂
C. 体外冲击波碎石联合ERCP取石术 ✓
D. 激素治疗
E. 外科手术治疗
解析：本题主要考查的是慢性胰腺炎合并胰管结石，且有反复腹痛的治疗措施。该患者反复出现腹痛可能与胰管结石引起胰管梗阻有关，去除结石有利于缓解症状，减缓病情进展；当结石直径大于 \(0.5\mathrm{cm}\) 时，应首选体外冲击波碎石联合ERCP取石术；若结石直径小于 \(0.5\mathrm{cm}\) ，可考虑尝试ERCP直接取石，因此正确答案为C。
A3 病例组题 3. 患者，男，62岁。饮酒30余年，每日约半斤白酒，反复上腹痛5年，加重1周，弯腰屈膝位稍减轻。体格检查：上腹部轻压痛，上腹部MRCP见图3-3-6。 （1）该患者最可能的诊断是 答案 D
A. 肠梗阻
B. 胆总管结石
C. 胰腺癌
D. 慢性胰腺炎 ✓
E. 胆囊炎
解析：图3- 3- 6 磁共振胆胰管成像（MRCP）检查 本题主要考查慢性胰腺炎的诊断方法。图3- 3- 6可见胰管内有低密度影，考虑为胰管结石，且伴胰管明显扩张，胰管结石及扩张是诊断慢性胰腺炎的典型影像学表现，因此正确答案为D。
A3 病例组题 （2）该患者最有可能的病因是 答案 A
A. 酒精 ✓
B. 基因遗传
C. 自身免疫性
D. 高钙血症
E. 胆胰管疾病
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的病因及发病机制。酒精一直被认为是慢性胰腺炎的常见病因，该患者长期大量饮酒，因此其可能的病因就是酒精，其他如遗传、自身免疫、高钙血症等可作为慢性胰腺炎的病因，但该患者无明显支持此类病因的依据，因此正确答案为A。
A3 病例组题 4. 患者，女，24岁。反复腹痛伴脂肪泻4年。体格检查：消瘦体型，腹软，无压痛及反跳痛，入院查腹部彩超提示胰腺呈“腊肠样”肿胀， \(\mathrm{IgG4 > 1350mg / L}\) 。... 答案 C
A. 胰腺癌
B. 遗传性慢性胰腺炎
C. 自身免疫性慢性胰腺炎 ✓
D. 胰腺导管内黏液腺瘤
E. 小肠性吸收功能不良
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的临床表现及自身免疫性慢性胰腺炎的典型影像学表现。反复腹痛、腹泻、体重下降是慢性胰腺炎常见的临床表现，影像学检查提示胰腺呈“腊肠样”肿胀是典型的 \(\mathrm{IgG4}\) 相关性自身免疫性胰腺炎的影像学表现，且该患者血清 \(\mathrm{IgG4 > 1350mg / L}\) ，因此正确答案为C。
A3 病例组题 （2）该患者多年来反复有脂肪泻，体型消瘦，为进一步明确其原因，首选的检查是 答案 E
A. 腹部CT
B. 血糖测定及糖耐量试验
C. 小肠镜检查
D. 大便常规
E. 粪弹力蛋白酶 ✓
解析：本题主要考查慢性胰腺炎外分泌功能的临床表现及确诊方法，患者反复出现脂肪泻，主要是胰脂肪酶分泌减少，难以消化吸收食物中的脂肪引起，粪弹力蛋白酶检测尽管临床开展少，但仍是检测胰腺外分泌功能最直接的手段，因此正确答案为E。
A3 病例组题 5. 患者，男，51岁。饮酒、吸烟20年，每日约 \(200\mathrm{g}\) 白酒，每日吸烟40支，反复上腹痛3年，加重1个月。体格检查：上腹部轻压痛，腹部CT检查见图3-3-7。 （1... 答案 C
A. 肾结石
B. 慢性阑尾炎
C. 慢性胰腺炎 ✓
D. 急性胰腺炎
E. 胆囊炎
解析：该本题主要考查慢性胰腺炎的病因、临床表现及诊断方法。图3- 3- 7可见胰腺实质有多发高密度影，考虑为胰腺实质钙化，胰腺钙化是诊断慢性胰腺炎的典型影像学表现，因此正确答案为C。
A3 病例组题 （2）该患者的常规治疗措施不包括 答案 E
A. 戒烟、戒酒
B. 口服胰酶制剂
C. 口服非阿片类止痛药
D. 忌暴饮暴食
E. 手术行全胰切除 ✓
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的治疗措施。慢性胰腺炎的治疗目标是消除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等，行全胰腺切除不作为常规治疗措施，因此选E。
A1 单选题 （3）进一步完善上腹部MRCP提示胰管结石，直径约为 \(0.2\mathrm{cm}\) ，且伴有胰管扩张，首选的治疗措施是 答案 B
A. 外科手术
B. ERCP取石术 ✓
C. 补充胰酶治疗
D. 体外冲击波碎石
E. 药物排石
解析：本题主要考查的是慢性胰腺炎合并胰管小结石、胰管扩张的处理措施。因结石较小，可首选ERCP取石术，若结石较大，可选择体外冲击波碎石联合ERCP术，若微创操作失败，必要时可选择外科手术取石，因此正确答案为B。
A3 病例组题 （4）若患者出现脂肪泻，首选的检查手段是 答案 B
A. 空腹血糖及糖耐量
B. 粪弹力蛋白酶 ✓
C. 超声内镜
D. 腹部彩超
E. 血清淀粉酶
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的临床表现及致病原理。患者出现脂肪泻，多为胰腺外分泌功能不全，导致胰脂肪酶分泌较少，难以吸收食物中的脂肪导致，因此主要是检测胰腺外分泌功能，而临床上胰腺外分泌功能检测最常用的方法是粪弹力蛋白酶检测，正确答案为B。 编写：雷宇鹏审校：祝荫
慢性腹泻 5 道
A3 病例组题 1. 渗透性腹泻 特点:禁食后腹泻减轻或停止。 2. 分泌性腹泻 特点: \(①\) 每日大便量 \(>1\mathrm{L}\) ; \(②\) 大便为水样,无脓血; \(③\) 大便的pH多... 答案 C
A. 渗透性腹泻
B. 渗出性腹泻
C. 分泌性腹泻 ✓
D. 动力性腹泻
E. 吸收不良性腹泻
解析：本题考查腹泻的分型。患者大便量多、为稀水样便、禁食后腹泻无好转，符合分泌性腹泻表现。
A3 病例组题 2. 患者，男，60岁。既往慢性胰腺炎病史。因“反复腹泻10余年”来医院就诊。进食油腻食物时明显，有时大便含油滴，无黏液脓血，禁食后腹泻好转。大便常规：黄色稀糊便，脂肪滴 \((+)\) 。 （... 答案 A
A. 渗透性腹泻 ✓
B. 渗出性腹泻
C. 分泌性腹泻
D. 动力性腹泻
E. 吸收不良性腹泻
解析：本题考查腹泻的分型。患者进食油腻后腹泻明显，禁食后好转，无黏液脓血便，符合渗透性腹泻表现。 2）该患者最适宜的治疗药物是 A.蒙脱石 B.生长抑素 C.消化酶 D.洛哌丁胺 E.抗生素 本题考查腹泻的治疗。患者首先考虑外分泌不足引起消化酶不足导致脂肪泻，可补充消化酶，故答案C正确。蒙脱石可用于止泻对症治疗，但不是对因治疗，不是首选药物；生长抑素可用于类癌综合征及胃肠胰神经内分泌肿瘤，该患者不考虑此类疾病引起的腹泻；洛哌丁胺可用于肠道蠕动过快引起的腹泻；该患者不考虑感染性腹泻，不建议用抗生素。
X 多选题 3. 患者，男，60岁。因“肺部感染”予头孢曲松针抗感染治疗。治疗5日时出现腹泻，每日解 \(5\sim 6\) 次黄色糊状便，无明显脓血，伴下腹痛，便后腹痛有所好转，停药后腹泻无缓解。 （1）... 答案 A、B、D、E、F
A. 血常规+CRP ✓
B. 电解质 ✓
C. 肿瘤指标
D. 大便常规 ✓
E. 大便培养 ✓
F. 大便难辨梭状芽孢杆菌检测 ✓
解析：本题考查腹泻的诊断方法。患者急性腹泻，可查血常规、CRP判断有无感染，查大便常规判断有无肠道炎症、出血，查大便培养、大便难辨梭状芽孢杆菌检测可明确相关病原体。查电解质明确有无腹泻导致电解质紊乱。
A3 病例组题 （2）该患者血常规：白细胞计数 \(11\times 10^{9} / 1\) ，中性粒细胞百分比 \(78\%\) 。大便常规：白细胞计数 \(10\sim 15\) 个/HP，红细胞计数 \... 答案 C
A. 药物副反应
B. 急性细菌性痢疾
C. 抗生素相关性肠炎 ✓
D. 缺血性肠病
E. 结肠癌
F. 阿米巴肠炎
解析：本题考查腹泻的病因诊断。患者使用抗生素后出现腹泻，大便常规有白细胞和红细胞，首先考虑抗生素相关性肠炎，故答案C正确。患者停药后腹泻无缓解，不首先考虑药物副反应；急性细菌性痢疾常有不洁饮食史，表现为发热、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，该患者无不洁饮食史，不首先考虑；缺血性肠病常表现为腹痛、便血，该患者解黄色糊状便，不首先考虑；该患者急性起病，无消瘦等，不首选考虑结肠癌；阿米巴肠炎大便常为暗红色或果酱样，该患者解黄色糊状便，不首选考虑阿米巴肠炎。
X 多选题 （3）该患者下一步治疗措施包括 答案 A、B、D、E
A. 纠正水、电解质紊乱 ✓
B. 停用头孢曲松针 ✓
C. 改用亚胺培南西司他丁抗感染
D. 益生菌调节肠道菌群 ✓
E. 蒙脱石散止泻 ✓
F. 洛哌丁胺止泻
解析：本题考查腹泻的治疗。患者目前考虑抗生素相关性肠炎，建议停用相关抗生素或调整原来使用的抗生素，可予蒙脱石止泻，益生菌调节肠道菌群，如仍腹泻严重，可予甲硝唑和/或万古霉素（口服）。患者考虑肠炎引起的腹泻，不建议用洛哌丁胺止泻。 编者：王珍珍审校：谢川 消化系统常见疾病 | 第三章
消化内镜检查 3 道
A3 病例组题 1. 适应证 怀疑消化道疾病或普查人群无禁忌者。 2. 禁忌证 包括患者拒绝检查或精神不正常、意识障碍者，严重心、肺功能障碍患者，咽喉部病变患者，急性心肌梗死患者以及其他重症内脏疾病不能耐受检查... 答案 D
A. 肠结核
B. 肠伤寒
C. 溃疡性结肠炎
D. 克罗恩病 ✓
E. 肠息肉
解析：本题考查克罗恩病的知识要点。结合患者病史和肠镜下典型表现，诊断考虑克罗恩病，与典型的肠结核、溃疡性结肠炎等鉴别并不困难。
A3 病例组题 2. 患者，男，70岁。间断便中带血半年。结肠镜检查：乙状结肠直径 \(2.5\mathrm{cm}\) 的息肉，放大内镜观察腺管开口呈沟槽、分支、脑回状，局部结构不规则，活检组织病理回报为“绒... 答案 C
A. 建议长期服用非甾体抗炎药，观察随访
B. 直接外科切除
C. 行ESD切除 ✓
D. 标准方案化疗
E. 放射治疗
解析：本题考查结直肠腺瘤和早期癌的知识要点。在大多数的情况下，结直肠腺瘤或早期癌，通过内镜黏膜下剥离术（ESD）就能治愈。
A3 病例组题 3. 患者，男，50岁。上腹隐痛，早饱10年，幽门螺杆菌阳性，胃蛋白酶原I/Ⅱ比值降低，有胃癌家族史。 （1）该患者进一步明确诊断需完善的检查为 答案 C
A. 腹部CT检查
B. 腹部超声检查
C. 胃镜检查 ✓
D. 腹部MRI检查
E. 钡餐检查
解析：本题考查胃镜的适应证。该患者为胃癌高危人群，需行内镜筛查进一步明确疾病，必要时行活检行病理检查。
消化性溃疡 10 道
A3 病例组题 3. 患者，男，24岁。间断上腹饥饿痛1年，自服奥美拉唑可缓解。半个月前再发上腹痛，自行服用奥美拉唑后腹痛无明显缓解，并感腹胀、恶心呕吐，呕吐物含宿食，无呕血黑便。体格检 查：腹软，上腹明显压痛... 答案 A
A. 消化性溃疡并幽门梗阻 ✓
B. 消化性溃疡并穿孔
C. 胃癌
D. 小肠梗阻
E. 慢性胰腺炎急性发作
解析：本题考查腹痛及恶心呕吐的病因。患者为青年男性，腹痛有慢性、周期性、节律性的特点，且口服奥美拉唑治疗有效，故考虑为消化性溃疡可能性大；患者还存在恶心、呕吐宿食，说明存在消化道梗阻，结合患者振水音阳性，最有可能的诊断为消化性溃疡并幽门梗阻。
A3 病例组题 1.病因与发病机制 包括胃酸和胃蛋白酶；幽门螺杆菌(HP)感染；药物，如非甾体抗炎药、 糖皮质激素等；黏膜防御与修复异常；遗传易感性；其他因素，如吸烟、遗传、急性应激、胃十二 指肠运动异常等。 ... 答案 D
A. 急性穿孔
B. 慢性穿孔
C. 幽门梗阻
D. 癌变 ✓
E. 出血
解析：本题考查消化性溃疡的并发症。消化性溃疡指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃- 空肠吻合口附件，以及含有胃黏膜的Meckel憩室。并发症主要包括穿孔、出血、幽门梗阻及癌变，其中出血是最常见的并发症，癌变是最少见的并发症，胃溃疡癌变 \(< 1\%\) ，十二指肠球部溃疡一般不发生癌变。
A3 病例组题 2. 患者，男，35岁。反复上腹部疼痛伴反酸5年，疼痛于空腹时加重，餐后缓解，近1日呕出暗红色胃内容物伴黑便2次，头晕乏力，面色苍白，既往无肝炎病史。体格检查：血压100/60mmHg，心率11... 答案 A
A. 十二指肠球部溃疡 ✓
B. 急性胃黏膜病变
C. 胃癌
D. 食管-胃底静脉曲张破裂出血
E. 食管贲门黏膜撕裂
解析：本题考查消化性溃疡的并发症。患者既往有慢性周期性腹痛病史，符合消化性溃疡的临床表现，且消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，故答案A正确。此外，上消化道出血常见病因还包括食管- 胃底静脉曲张破裂、急性出血糜烂性胃炎和胃癌。但该患者既往无肝病史，且发病前无饮酒或服药病史，年纪较轻，故选项B、C、D可能性较小。
A1 单选题 （2）如果考虑为消化性溃疡，最重要的病史是 答案 C
A. 恶心呕吐
B. 反酸暖气
C. 规律性上腹痛 ✓
D. 出现黑便
E. 腹泻
解析：本题考查消化性溃疡的临床表现。典型的消化性溃疡有以下临床特点：慢性过程，周期性发作，发作与自发缓解相交替，常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。发作时上腹痛呈规律性，腹痛多可因服用抗酸药缓解。
A1 单选题 （3）入院进行积极治疗，首选的治疗是 答案 A
A. 静脉注射质子泵抑制剂 ✓
B. 氨甲苯酸
C. 6-氨基己酸
D. 立即输血
E. 静脉注射垂体后叶激素
解析：本题考查消化性溃疡并出血的治疗原则。消化性溃疡导致的出血首先要抑制胃酸分泌，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在 \(\mathrm{pH} > 6.0\) 时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在 \(\mathrm{pH}< 5.0\) 的胃液中会迅速被消化，因此静脉注射质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用；输血指征是血红蛋白 \(< 60\mathrm{g / L}\) 。患者是由于消化性溃疡引起的出血，首选PPI治疗。
A3 病例组题 3. 患者，女，30岁。半年来出现进食后上腹部不适伴腹胀，近日出现呕吐，呕吐物有酸臭味。体格检查：上腹部压痛，可见胃型和蠕动波，振水音阳性。 （1）该患者最可能的诊断是 答案 D
A. 良性十二指肠瘀滞症
B. 胃黏膜脱垂症
C. 胃食管反流
D. 消化性溃疡合并幽门梗阻 ✓
E. 肠梗阻
解析：本题考查消化性溃疡并发症的诊断。从题干可知患者上腹痛半年且有节律性，考虑胃溃疡，消化性溃疡合并幽门梗阻时可使胃排空延迟，上腹胀满不适，恶心、呕吐隔夜酸性宿食，大量呕吐后症状可以缓解，严重呕吐会导致脱水、低钾低氯性碱中毒。体格检查可出现胃型和蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音。
A3 病例组题 4. 患者，女，45岁。上腹部反复发作性疼痛5年，近来疼痛不规律，昨日饱腹后出现持续的剧烈上腹痛及后背痛。体格检查：上腹部压痛、反跳痛。急诊血常规：白细胞计数 \(15\times 10^{9}... 答案 C
A. 腹式呼吸消失
B. 突发严重上腹疼痛
C. 肝浊音区消失 ✓
D. 白细胞计数升高
E. 上腹部压痛及反跳痛
解析：本题考查消化性溃疡并发穿孔的临床表现。该患者上腹部反复发作性疼痛5年，考虑消化性溃疡，饱腹后出现持续剧烈上腹及后背痛，体格检查及实验室检查提示有局限性腹膜炎，可考虑并发穿孔的发生。消化性溃疡穿孔时有膈下游离气体，所以叩诊时肝浊音界消失。突发上腹痛、腹式呼吸消失、上腹部压痛及反跳痛是急腹症的常见临床表现。
A1 单选题 （2）为进一步明确诊断，首选的检查方法是 答案 E
A. 胃镜检查
B. 肝胆脾超声检查
C. 腹部MRI检查
D. 钡餐检查
E. 腹部立位X线片 ✓
解析：本题考查胃、十二指肠溃疡穿孔的诊断。胃、十二指肠溃疡穿孔时可出现膈下游离气体，通过腹部立位X线片检查可见膈下新月形气体影。胃镜检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法，不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织进行病理学检查及幽门螺杆菌检测，但在并发穿孔时，胃镜检查为禁忌证。腹部超声、MRI及钡餐检查不用于消化性溃疡的诊断。
X 多选题 5. 患者，男，56岁。既往有慢性胃溃疡病史10余年，发作时自行服用抑酸药可缓解，未正规治疗。近半年来上腹痛发作频繁，伴恶心、呕吐，体重减轻约 \(2\mathrm{kg}\) 。体格检查：体温... 答案 A、B、F
A. 大便隐血试验 ✓
B. 胃镜检查 ✓
C. 胃脱落细胞学检查
D. 腹部X线片
E. 胃酸检测
F. 肿瘤标志物 ✓
解析：本题考查消化性溃疡的诊断和鉴别诊断。患者为老年男性，慢性胃溃疡多年病史，近期出现上腹痛发作频繁、无规律，体重下降等症状，需要排除溃疡恶变可能。大便隐血试验可助判断是否有消化道出血，胃溃疡常阴性，胃癌一般呈阳性，胃镜检测和活检是最关键的检查，用于疾病确诊。检查肿瘤标志物有助于筛查消化道肿瘤。目前胃镜检查已取代胃脱落细胞学检查。腹部X线片多用于肠梗阻、腹部空腔脏器穿孔等诊断，对于胃溃疡良恶性鉴别意义不大。
X 多选题 （2）胃镜提示：胃窦溃疡（A1）。病理提示：部分区域胃黏膜上皮缺失，坏死及炎性渗出物附着，周边黏膜被覆修复性上皮，腺体形态规则，间质多量淋巴细胞和中性粒细胞浸润，HP阳性。推荐的治疗措施包括 答案 B、C、D、E、F
A. 手术治疗
B. 质子泵抑制剂治疗 ✓
C. 根除HP治疗 ✓
D. 改变生活方式，规律饮食 ✓
E. 给予胃肠黏膜保护剂治疗 ✓
F. 抗溃疡治疗后复查胃镜 ✓
解析：本题考查消化性溃疡的治疗原则。消化性溃疡一般药物治疗，抑酸药的疗程通常为4～6周，部分患者需要8周。根除HP所需的1～2周疗程可重叠在4～8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。可给予胃肠黏膜保护剂促进溃疡愈合。同时要进行患者教育，适当休息，减少精神压力；由于胃溃疡有一定癌变风险，因此给予正规抗溃疡治疗后，应常规进行内镜复查。急性穿孔、慢性穿透性溃疡、瘢痕性幽门梗阻或胃溃疡疑有癌变等情况则考虑手术治疗。故答案B、C、D、E、F正确。 编写：谢川审校：祝荫
消化系统常用药物 5 道
A3 病例组题 2. 患者，女，67岁。既往有冠心病，心房颤动病史2年，平素服用胺碘酮 \(0.2\mathrm{g / d}\) ，1次/d，控制心率。因“胃灼热、反酸2个月”就诊。该患者治疗药物应避免使用 答案 A
A. 多潘立酮 ✓
B. 甲氧氯普胺
C. 莫沙必利
D. 西尼必利
E. 伊托必利
解析：本题考查多潘立酮的常见不良反应。多潘立酮对心脏有严重影响，可能会导致QT间期延 长，严重室性心律失常等，尤其是60岁以上老年人，该患者有冠心病伴有心房颤动病史，使用多潘立酮会增加心脏不良反应风险。选项中其他药物对心脏影响较小。
A3 病例组题 （2）该患者的奥美拉唑治疗剂量是 答案 A
A. \(40\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日两次 ✓
B. \(80\mathrm{mg}\) 静脉注射30分钟 \(+8\mathrm{mg / h}\) 持续静脉滴注71.5小时
C. \(30\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日两次
D. \(10\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日两次
E. \(40\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日一次
解析：本题考查PPI用于上消化道出血的用法用量。患者为上消化道出血低危，剂量选择为奥美拉唑标准剂量 \(40\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日两次。
A1 单选题 （2）伊托必利的作用机制是 答案 D
A. 阻断 \(5\mathrm{-HT_3}\) 受体
B. 阻断 \(\mathrm{M}_{1}\) 受体
C. 阻断 \(\alpha_{1}\) 受体
D. 阻断多巴胺受体、抑制乙酰胆碱酯酶 ✓
E. 阻断 \(5\mathrm{-HT_4}\) 受体
解析：本题考查促动力药物的作用机制。伊托必利具有双重作用机制，它通过阻断多巴胺受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性的协同作用，不仅刺激乙酰胆碱的释放，还能抑制其降解，从而发挥促胃肠双动力作用。
A1 单选题 （3）伊托必利适宜的给药时间为 答案 B
A. 清晨
B. 餐前 ✓
C. 餐中
D. 餐后
E. 睡前
解析：本题考查促动力药物的给药时间。药物服用时间主要基于药物吸收及起效时间的考虑。促动力药物需在餐前 \(15\sim 30\) 分钟给药，待进食时药效恰好到达高峰，促进胃肠蠕动，因此促动力药物给药时间为餐前。
A1 单选题 （2）该首选方案中抑酸药物的剂量是 答案 A
A. 标准剂量，2次/d ✓
B. 标准剂量，1次/d
C. 标准剂量，3次/d
D. 标准剂量，睡前服用
E. 标准剂量，4次/d
解析：本题考查幽门螺杆菌的根除治疗方案中PPI的用法用量。根除幽门螺杆菌的抑酸要求为胃内 \(\mathrm{pH} > 5\) 的时间超过 \(18\mathrm{h / d}\) ，需要口服加倍标准剂量的PPI，即标准剂量2次/d。PPI能抑制胃酸分泌，提高胃内pH，从而降低抗生素的最低抑制浓度。 编者：刘 婧 审校：何必立
消化系统常见恶性肿瘤 9 道
A3 病例组题 2. 患者，女，45岁。因“眼黄尿黄伴食欲缺乏、乏力1周”入院，稍腹胀，无腹痛，无发热畏寒。既往有乙肝病史，近期有体重下降。体格检查：体温 \(36.5^{\circ}C\) ，脉搏87次/mi... 答案 C
A. 慢性胆囊炎
B. 急性黄痘性肝炎
C. 胰腺癌 ✓
D. 胆总管结石
E. 胆管瘤
解析：本题考查胰腺癌临床表现。慢性胆囊炎一般表现为腹痛、消化不良，黄痘比较少见，该患者与此不符。患者虽有乙肝病史，并有眼黄尿黄，但体格检查提示肿大胆囊，这点与急性黄痘性肝炎不相符。胆总管结石患者常表现为腹痛、黄痘、发热等，该患者症状不相符。胆管癌患者多表现为腹部不适、腹痛、上腹肿块、黄痘、发热，胆囊肿大相对少见。该患者无明显腹痛，表现为无痛性黄痘，且伴有体重下降，故首先考虑胰腺癌。
A3 病例组题 （2）该患者目前首选的检查是 答案 B
A. 食管造影
B. 胃镜检查 ✓
C. 食管测压
D. 食管CT
E. X线胸片
解析：本题考查食管癌的确诊手段。确诊食管癌的最佳检查是胃镜。
A3 病例组题 （2）患者入院后需完善的检查是 答案 D
A. 胃镜
B. 结肠镜
C. 肝胆脾胰超声
D. 上腹部增强CT ✓
E. PET/CT检查
解析：本题考查胰腺癌的检查手段。诊断胰腺癌的检查首选上腹部增强CT或MRI，肝胆脾胰超声只作为筛查手段。PET/CT检查价格昂贵，故不作为首选。
A1 单选题 （2）需要首先完善检查的是 答案 D
A. 肝胆超声
B. 选择性肝动脉造影
C. 肝穿刺
D. 腹部增强CT ✓
E. PET/CT检查
解析：本题考查诊断肝癌的主要检查。诊断肝癌最好的影像学检查是腹部增强CT或MRI。肝胆超声常作为常规筛查手段；肝动脉造影及肝穿刺都是有创操作，不作为首选检查；PET/CT检查价格昂贵，不作为首选检查。
A3 病例组题 （3）该患者入院后突发腹痛、血压下降。体格检查：腹肌紧张，有压痛反跳痛。该患者首先考虑 答案 C
A. 消化道穿孔
B. 自发性腹膜炎
C. 肝癌破裂 ✓
D. 食管-胃底静脉曲张破裂出血
E. 伴癌综合征
解析：本题考查肝癌的并发症。患者首选考虑原发性肝癌，突发腹痛、血压下降、腹膜炎征象，首选考虑肝癌破裂。
A3 病例组题 （2）该患者首先考虑胃癌，首选的检查是 答案 C
A. 腹部超声
B. 腹部增强CT
C. 胃镜 ✓
D. 上消化道造影
E. PET/CT检查
解析：本题考查胃癌的首选检查。胃癌患者首选胃镜检查明确。
A3 病例组题 （3）该患者胃镜提示胃窦巨大溃疡，周围提样隆起。CT提示胃窦壁增厚。该患者首选治疗为 答案 C
A. 抑酸治疗
B. 内镜下切除
C. 手术治疗 ✓
D. 放疗
E. 化疗
解析：本题考查胃癌的治疗方法。患者目前考虑进展期胃癌，CT未见远处转移，首选手术治疗。
A3 病例组题 (2)该患者入院后查CEA升高,首先考虑的诊断是 答案 C
A. 溃疡性结肠炎
B. 肠结核
C. 结肠癌 ✓
D. 慢性细菌性痢疾
E. 溃疡性结肠炎
解析：本题考查CEA升高的意义。CEA升高主要见于消化道肿瘤,如胃肠道恶性肿瘤、胰腺癌等。
A1 单选题 (3)进一步明确诊断,需完善的检查是 答案 B
A. 腹部增强CT
B. 结肠镜检查 ✓
C. PET/CT检查
D. 结肠造影
E. 胃镜
解析：本题考查诊断结肠癌的首要检查,即结肠镜检查。 编者:杨海登审校:熊慧芳 第四章 基本技能
消化系统常见疾病CT检查结果判读 5 道
A3 病例组题 1. CT检查可以客观及敏感地显示肝癌，1cm左右肝癌的检出率可 \(>80\%\) 。对于2cm以上的肝癌，可以通过CT检查典型影像学表现即“快进快出”的强化方式及其他检查手段（超声、MRI、... 答案 B
A. 胆囊癌
B. 胆囊结石 ✓
C. 胆囊息肉
D. 急性胆囊炎
E. 慢性胆囊炎
解析：本题考查胆囊结石的CT阅片诊断分析。图3- 4- 3示胆囊腔内小结节状高密度影，提示胆囊结石，胆囊壁无明显异常，故答案B正确。胆囊癌常表现胆囊壁增厚并软组织肿块形成，故排除A选项。胆囊息肉于CT平扫往往难以显示，故排除C选项。急性胆囊炎常表现为胆囊壁增厚、水肿，故排除D选项。慢性胆囊炎CT常表现为胆囊体积缩小，胆囊壁增厚，故排除E选项。
A3 病例组题 2. 患者，男，59岁。因“反复发作性腹痛、腹泻伴消瘦10余年”来医院就诊，既往有2型糖尿病病史3年。CT提示慢性胰腺炎。 （1）以下不属于慢性胰腺炎CT影像表现的是 答案 E
A. 胰腺体积缩小
B. 胰腺实质内多发高密度钙化灶
C. 胰管扩张
D. 胰管内多发高密度结石
E. 胰腺周围渗出改变，并可见高密度出血灶 ✓
解析：本题考查慢性胰腺炎CT表现与急性胰腺炎的影像鉴别诊断。A、B、C、D选项均为慢性胰腺炎CT影像表现，E选项为急性胰腺炎CT影像表现。 2）以下关于慢性胰腺炎病因描述错误的是 A. 高钙血症 B. 酗酒 C. B组柯萨奇病毒感染 D. 高甘油三酯血症 E. 基因突变 本题考查慢性胰腺炎与急性胰腺炎病因的鉴别分析。A、B、C、E选项均为慢性胰腺炎的病因，D选项为急性胰腺炎的病因。
A3 病例组题 3. 患者，男，56岁。因“体检发现肝占位性病变5日”来医院就诊。既往慢性乙型肝炎病史20年。辅助检查：甲胎蛋白 \(578\mu \mathrm{g} / \mathrm{L}\) 。上腹部C... 答案 E
A. 肝脏体积缩小
B. 肝叶比例失调
C. 肝裂增宽
D. 肝脏表面凹凸不平
E. 肝实质内多发低密度结节影，动脉期明显强化 ✓
解析：本题考查肝硬化的CT影像学表现。A、B、C、D选项均为肝硬化CT影像表现。肝硬化合并再生结节形成时应表现为肝实质内多发等稍高密度结节影，动脉期明显强化提示存在结节癌变，故答案为E选项。
A3 病例组题 4. 患者，女，25岁。因“右下腹痛1年，加重伴发热、体重下降3个月”来医院就诊。体格检查：体温 \(38.0^{\circ}C\) ，右下腹压痛，无反跳痛。既往有口腔溃疡及肛瘘病史，自发病以来... 答案 B
A. C反应蛋白
B. 结肠镜及病理活检 ✓
C. 血常规
D. 血生化
E. 红细胞沉降率
解析：本题考查克罗恩病的诊断。其中B选项结肠镜下克罗恩病的典型征象（纵行溃疡、铺路石样改变等）及典型的病理特征（非干酪性肉芽肿、裂隙样溃疡等）有助于克罗恩病的诊断。其余各选项提示的检查主要用于评估疾病活动情况及排除其他肠道感染性疾病。
X 多选题 （2）入院后完善结肠镜检查提示：全结肠可见散在纵行溃疡及铺路石样改变。病理提示：非干酪性肉芽肿，裂隙状溃疡。考虑为克罗恩病。为了解疾病小肠受累情况，拟行CT肠道显像进一步检查。以下关于克罗恩病C... 答案 A、C、D、E、G
A. 病灶常呈多节段分布 ✓
B. 病变部位通常在回盲部附近，很少累及空肠
C. 表现为肠壁明显增厚、肠黏膜明显强化伴有肠壁分层改变，黏膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶征”或“双晕征” ✓
D. 相应系膜脂肪密度增高、模糊 ✓
E. 肠系膜淋巴结肿大 ✓
F. 可见腹腔淋巴结中央坏死或钙化
G. 肠系膜血管增多、扩张扭曲，呈“木梳征” ✓
解析：本题考查克罗恩病CT肠道显像的影像学表现与肠结核的影像鉴别诊断。A、C、D、E、G选项为克罗恩病CT肠道显像的影像学表现，B、F为肠结核CT肠道显像的影像学表现。 编写：余晨审校：祝荫
消化系统常见疾病X线检查结果判读 6 道
A2 病例摘要题 1. 患者，男，65岁。既往反复上腹痛不适，空腹及夜间时疼痛明显，2小时前突发上腹痛加剧，难以忍受。体格检查：腹肌紧张，拒按，肠鸣音消失。腹部立位片如图3-4-1所示。该患者诊断首先考虑 答案 D
A. 急性胰腺炎
B. 急性肠梗阻
C. 急性胆囊炎
D. 十二指肠溃疡伴穿孔 ✓
E. 急性阑尾炎
解析：本题考查消化道穿孔的X线表现。患者既往长期规律性、节律性上腹痛，空腹及夜间明显，首先考虑十二指肠溃疡，突发腹痛加重，伴有腹膜炎体征，首先考虑溃疡穿孔。故答案D正确。
A3 病例组题 2. 患者，女，75岁。既往长期喜食热烫食物，近半年来出现进食梗阻，症状逐渐加重，进食后伴有恶心呕吐。食管造影如图3-4-2所示。 图3- 4- 1 腹部立位片 （1）以下描述符合以上食管造影检... 答案 B
A. 串珠状、蚯蚓状充盈缺损
B. 管壁僵硬，蠕动消失，钡剂通过障碍 ✓
C. 阻塞上方食管扩张明显
D. 边缘清晰光滑
E. 鸟嘴状改变
解析：本题考查食管癌食管造影的表现。患者进食梗阻，造影显示管壁僵硬，蠕动消失，钡剂通过障碍，为食管癌典型表现，因此B为最佳答案。串珠状、蚯蚓状充盈缺损为食管静脉曲张表现，故A排除。C、D、E为贲门失弛症的表现。
A3 病例组题 （2）该患者诊断需考虑 答案 D
A. 食管静脉曲张
B. 食管裂孔疝
C. 食管间质瘤
D. 食管癌 ✓
E. 贲门失弛症
解析：本题考查食管癌的食管造影诊断。老年患者，近半年出现进食梗阻并加重，伴有消瘦，X线造影提示典型食管癌表现。
A3 病例组题 3. 患者，女，50岁。间歇性进食哽噎感10年余，伴胃灼热，偶有胸骨后针刺样疼痛，近半年来进食哽噎感加重，进食流质时明显。 （1）该患者诊断首先考虑 答案 D
A. 反流性食管炎
B. 食管癌
C. 稳定型心绞痛
D. 贲门失弛症 ✓
E. 神经症
解析：本题考查贲门失弛症的临床诊断，结合典型病史，故答案D正确。反流性食管炎典型表现为反酸、胃灼热，进食哽噎感不明显，疾病后期食管下段瘢痕形成可出现进食梗阻，多以进食固体食物时出现梗阻感，排除A选项。食管癌进食梗阻症状多进行性加重，且疾病进展迅速，排除B选项。稳定型心绞痛患者胸骨后疼痛间歇发作，多与劳力相关，排除C选项。神经 症是一组精神障碍的总称，临床上无器质性病变，症状出现多伴发焦虑、抑郁等情绪障碍，故排除E选项。
X 多选题 （2）以下属于该疾病的典型X线钡餐检查表现的是 答案 A、C、D
A. 鸟嘴状改变 ✓
B. 管壁僵硬，蠕动消失
C. 伴有食管扩张 ✓
D. 服用解痉剂可使钡剂通过 ✓
E. 黏膜破坏，伴有龛影
F. 串珠状、蚯蚓状充盈缺损
解析：本题考查贲门失弛症的X线钡餐检查诊断，表现为鸟嘴状改变，梗阻上方伴有食管扩张，解痉剂能使贲门弛缓而使钡剂通过，B、E选项为食管癌表现，F选项为食管静脉曲张表现。
X 多选题 （3）关于该患者下一步诊治方案，正确的是 答案 B、C、E
A. 动态心电图
B. 胃镜检查 ✓
C. 食管测压 ✓
D. 冠状动脉造影
E. POEM ✓
F. 食管24小时pH监测
解析：本题考查贲门失弛症的多模态诊治，需进一步行胃镜、食管测压明确诊断，必要时行经口内镜下食管括约肌切开术（POEM术）治疗。其余选项为干扰项。 编者：何叶群审校：余晨
消化系统常见症状的诊断和鉴别诊断思路 4 道
A2 病例摘要题 2. 患者，男，55岁。劳累后突发上腹剧烈疼痛，伴恶心、头晕、乏力、心慌、晕厥，3分钟后神志转清。既往酒精性肝硬化病史10余年。体格检查：脉搏124次/min，血压76/41mmHg，心律齐，重... 答案 A
A. 肝癌破裂出血 ✓
B. 胆管结石并胆管炎
C. 肠梗阻
D. 十二指肠球部溃疡并穿孔
E. 急性坏死性胰腺炎
解析：本题考查腹痛的病因。患者为中老年男性，起病急，主要表现为突发剧烈腹痛，有贫血表现。腹部体格检查有腹膜炎表现，首先需要考虑腹腔脏器破裂或者穿孔。由于患者无明显发热、黄疸等表现，无肛门停止排气、排便，无典型上腹持续性胀痛，无明显胰腺炎诱因，故排除B、C、D、E。结合患者肝硬化病史，肝硬化基础上并发肝癌可能性较大，故答案A正确。
A1 单选题 （2）胃肠减压后，为明确诊断，首选的检查是 答案 C
A. 腹部CT平扫
B. 肿瘤标志物
C. 胃镜 ✓
D. 腹部立位X线片
E. 小肠镜
解析：患者诊断为消化性溃疡并幽门梗阻，为明确诊断应首选胃镜检查，可以直接观察胃内情况。肿瘤标志物仅可辅助排除肿瘤，对明确诊断无意义；腹部立位X线片、腹部平扫CT可见胃腔扩张，无法判断是肿瘤导致的还是溃疡导致的消化道梗阻；小肠镜用于小肠检查，对于幽门梗阻不作为首选。
A1 单选题 （2）为进一步明确诊断，应首选的检查是 答案 A
A. MRCP ✓
B. ERCP
C. CT
D. PET/CT
E. 超声造影
解析：患者考虑为胆总管结石并胆管炎，磁共振胆胰管成像（MRCP）可以显示整个胆道系统，对于胆管结石诊断为最优选择，故答案A正确；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）为有创操作，对于明确诊断一般不作为首选；CT因为断层扫描的缘故，小的结石容易漏诊，故不作为首选；PET/CT一般用于排除不明原因肿瘤，故不考虑；超声造影一般是为排除肿瘤才会选择，故也不考虑。
A1 单选题 （2）进一步检查应首选的检查是 答案 C
A. 肿瘤标志物
B. ERCP
C. 腹部增强CT ✓
D. PET/CT
E. 超声内镜
解析：患者诊断考虑为壶腹部癌，壶腹部癌目前无特异性肿瘤标志物，故A不考虑；ERCP可以解除胆道梗阻，对于壶腹部癌诊断不作为首选检查；腹部增强CT可以明确腹部占位性病变情况及性质，故作为首选；PET/CT费用昂贵，一般仅作为无法明确肿瘤部位时的筛查，不作为首选；超声内镜可明确壶腹部占位情况及性质，但其为侵入性检查，不作为首选。 编者：钟嘉玮 葛淑琼审校：祝萌
消化系统应用生理 5 道
A1 单选题 1. 食管-胃抗反流屏障是食管和胃交接的解剖结构，包括食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃底间的锐角。 2. 食管清除作用正... 答案 E
A. 代谢功能
B. 营养功能
C. 宿主免疫功能
D. 肠道防御功能
E. 解毒功能 ✓
解析：本题考查肠道微生态功能。肠道微生态具备的功能有代谢功能、营养功能、宿主免疫功能和肠道防御功能。肝脏具有解毒功能。
A1 单选题 2. 一位健康者胃液pH及每日分泌胃液总量分别为 答案 D
A. \(1.5\sim 4.0,2.5\sim 3.5\mathrm{L}\)
B. \(0.9\sim 1.5,2.5\sim 3.5\mathrm{L}\)
C. \(1.5\sim 4.0,1.5\sim 2.5\mathrm{L}\)
D. \(0.9\sim 1.5,1.5\sim 2.5\mathrm{L}\) ✓
E. \(0.9\sim 1.5,3.0\sim 4.0\mathrm{L}\)
解析：本题考查胃的生理知识。正常人胃液pH为 \(0.9\sim 1.5\) ，每日分泌量为 \(1.5\sim 2.5\mathrm{L}\) 。
A2 病例摘要题 3. 患者，男，35岁。因“进食生冷食物后出现腹痛伴解黏液血便”就诊。大便培养为志贺菌属。抵御细菌的肠黏膜屏障功能中最为重要的是 答案 A
A. 机械屏障 ✓
B. 化学屏障
C. 免疫屏障
D. 生物屏障
E. 肠蠕动
解析：本题考查肠黏膜屏障功能。肠黏膜屏障由机械屏障、化学屏障、免疫屏障、生物屏障和肠蠕动共同构成，但机械屏障最为重要。
A2 病例摘要题 4. 患者，女，52岁。因“腹泻”就诊，其大便培养发现有多种细菌，检出下列细菌。其中属于条件致病菌的是 答案 B
A. 乳酸杆菌
B. 肠球菌 ✓
C. 志贺菌属
D. 沙门菌
E. 双歧杆菌
解析：本题考查肠道菌群分类。乳酸杆菌和双歧杆菌属于益生菌，肠球菌属于条件致病菌，志贺菌属和沙门菌属于有害菌。
A2 病例摘要题 5. 患者，男，50岁。因“发现胃黏膜下肿瘤10日”就诊，拟行内镜切除术治疗。术前需禁食，这位患者禁食大约多少时间后机体会发生糖异生作用 答案 C
A. 大于6小时
B. 大于8小时
C. 大于10小时 ✓
D. 大于12小时
E. 大于15小时
解析：本题考查糖的代谢。禁食 \(>10\) 小时，血糖下降，储备的肝糖原大部分被消耗，肝脏可将体内的部分蛋白质和脂肪合成为肝糖原和葡萄糖。 编者：张玉审校：胡奕 第二章 消化系统基本理论知识
消化系统应用解剖 15 道
A1 单选题 1. 消化系统的结构及位置 （1）食管：位于脊柱前方，分为颈段、胸段及腹段，全长约 \(25\mathrm{cm}\) （2）胃：位在左季肋部、上腹部和脐部，分为贲门部、胃底部、胃体部及幽门部。... 答案 B
A. 贵门部
B. 球部 ✓
C. 体部
D. 底部
E. 幽门部
解析：本题考查胃的结构。球部属于十二指肠的结构之一。
A1 单选题 2. 十二指肠呈“C”形包绕的位置是 答案 A
A. 胰头 ✓
B. 胰颈
C. 胰体
D. 胰尾
E. 胆总管
解析：本题考查十二指肠的位置及形态。十二指肠分为上部、降部、水平部和升部，呈“C”形包绕胰头。
A2 病例摘要题 3. 患者，男，21岁。反复空腹、夜间痛1年。胃镜检查提示十二指肠溃疡。十二指肠溃疡的常见部位是 答案 A
A. 球部前壁 ✓
B. 球部后壁
C. 球降交界处
D. 降部
E. 水平部
解析：本题考查十二指肠的结构、解剖特点及十二指肠溃疡的常见部位。十二指肠球部前壁较薄，且血管网丰富，是溃疡的好发部位。
A3 病例组题 4. 患者，女，35岁。脐周痛伴恶心、呕吐6小时，呕吐物为胃内容物，腹部压痛以右下腹为主。白细胞计数 \(15\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，考虑为急性阑尾炎。关于阑... 答案 E
A. 附着于回肠末端内侧的长条形管状器官
B. 长 \(16\sim 18\mathrm{cm}\)
C. 阑尾动脉是空肠动脉的一个分支
D. 分为黏膜层、肌层和外膜三层
E. 阑尾神经源于肠系膜上动脉周围的交感神经 ✓
解析：该题考查常见阑尾的形态、结构及血管来源、神经分布。阑尾为附着于盲肠末端内侧的长条形管状器官，长 \(6\sim 8\mathrm{cm}\) 。阑尾壁分为黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜四层。阑尾动脉是回结肠动脉的一个分支。阑尾神经源于肠系膜上动脉周围的交感神经。
A3 病例组题 5. 患者，男，73岁。便血伴消瘦6个月余，结肠镜检查：距肛门 \(20\mathrm{cm}\) 可见一新生物，占据管腔半周，质硬，触之易出血，活检弹性消失。考虑结肠癌可能。该患者的病变部位为 答案 E
A. 盲肠
B. 升结肠
C. 横结肠
D. 降结肠
E. 乙状结肠 ✓
解析：该题考查结肠的分段及长度。结肠包括盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，长约 \(1.5\mathrm{m}\) 。距肛门 \(20\mathrm{cm}\) 处是乙状结肠。 编者：胡奕审校：祝荫
A3 病例组题 1. 病因 （1）急性腹痛：常见于腹腔脏器急性炎症、空腔脏器梗阻、腹腔血管疾病、腹腔脏器扭转或破裂、腹壁疾病、腹膜炎、胸腔疾病牵涉腹部及全身性疾病等。 （2）慢性腹痛：常见于腹腔脏器慢性炎症、消... 答案 B
A. 急性胃黏膜病变并出血
B. 食管贲门黏膜撕裂综合征并出血 ✓
C. 胃癌并出血
D. 肝硬化并食管静脉曲张破裂出血
E. 十二指肠溃疡出血
解析：本题考查消化道出血的原因。患者表现为呕血、黑便，故考虑为上消化道出血；患者无明显消瘦表现，无恶病质，C可能性小；既往无肝硬化病史，D可能性小；因患者呕血前有剧烈呕吐，且刚开始呕吐所进食物，后开始呕血，需考虑食管贲门黏膜撕裂综合征并出血，故答案B正确；患者无规律性、节律性腹痛病史，E选项虽然也可出现呕血、黑便，但和B选项比较，E选项可能性小。
A3 病例组题 1. 消化道造影检查的适应证 协助诊断胃肠道的溃疡、肿瘤、炎症、静脉曲张、结构畸形及运动异常等，在对于膈疝和胃黏膜脱垂的诊断上优于内镜检查。尤其适宜于： \(①\) 了解胃肠道运动情况； \(②... 答案 E
A. 无痛胃镜
B. 超声检查
C. CT
D. MRI
E. X线上消化道造影 ✓
解析：本题考查内镜检查和消化道造影检查的适应证和禁忌证。患者为年轻女性，有反复发作的吞咽困难，诊断需考虑到食管贲门失弛缓症。患者存在食管内食物潴留可能，无痛胃镜可能引起误吸，故排除A选项；B、D选项无法判断上消化道梗阻原因，属于干扰项，排除；CT无法动态了解食管蠕动及排空情况，故排除C选项；E选项X线上消化道造影可以明确食管贲门失弛缓症的诊断并进行初步的鉴别诊断，故选E。
A3 病例组题 2. 患者，女，25岁。因“因误服不明液体8小时”急诊就诊。患者8小时前误服不明液体后出现颜面潮红、大汗淋漓，伴胸痛、频繁呛咳，无明显呼吸困难，自行服用约 \(500\mathrm{ml}\) ... 答案 D
A. 胃镜
B. CT
C. MRI
D. X线上消化道造影 ✓
E. 超声检查
解析：本题考查内镜检查和消化道造影检查的适应证和禁忌证。急性期腐蚀性食管损伤属于胃镜检查的禁忌证，排除A选项；B、C、E选项无法判断上消化道损伤情况，属于干扰项，排除；D选项X线上消化道造影可显示黏膜损伤，还可评估消化道的功能损伤情况，为目前最优检查手段。
X 多选题 5. 患者壁细胞抗体阴性，胃镜病理提示慢性萎缩性胃炎伴肠化生，HP阳性。根除HP治疗可选择的方案包括 答案 D、E
A. \(\mathrm{H}_{2}\) 受体拮抗剂 \(^+\) 铋剂 \(^+\) 克拉霉素，疗程14日
B. 奥美拉唑 \(20\mathrm{mg}\) （2次/d） \(^+\) 枸橼酸铋钾片 \(220\mathrm{mg}\) （2次/d），疗程8周
C. 枸橼酸铋钾片 \(220\mathrm{mg}\) （2次/d） \(^+\) 克拉霉素 \(500\mathrm{mg}\) （2次/d） \(^+\) 甲硝唑 \(400\mathrm{mg}\) （2次/d），疗程10日
D. 奥美拉唑 \(20\mathrm{mg}\) （2次/d） \(^+\) 克拉霉素 \(500\mathrm{mg}\) （2次/d） \(^+\) 阿莫西林 \(1.0\mathrm{g}\) （2次/d） \(^+\) 枸橼酸铋钾 \(220\mathrm{mg}\) （2次/d），疗程10日 ✓
E. 泮托拉唑40mg(2次/d)+阿莫西林1.0g(2次/d)+甲硝唑400mg(2次/d)+枸橼酸铋 ✓
F. 长期口服奥美拉唑20mg/d
解析：本题考查根除HP的药物治疗。过去常用的标准三联方案由于抗生素耐药的原因，目前在 大多数地区根除率已远低于80??不可接受。目前根除幽门螺杆菌治疗提倡含有铋剂的四联 疗法，即1种PPI+2种抗生素+铋剂，疗程10～14日。 编写：谢 川 审校：祝 荫 第三节 消化性溃疡 一、考纲要求 掌握 消化性溃疡的病因和发病机制、临床表现、实验室和特殊检查、诊断和鉴别诊断、并 发症和特殊类型的消化性溃疡。 二、知识要点 消化性溃疡(peptic ulcer,PU)指胃肠道黏膜发生的炎性缺损，通常与胃液的胃酸和消化作 用有关，病变穿透黏膜肌层或达更深层次。男性多于女性，可发生于任何年龄段，全球约有10% 的人在其一生中患过本病。
A3 病例组题 1. 消化系统表现 \(①\) 腹痛； \(②\) 腹泻； \(③\) 腹部包块； \(④\) 瘘管形成； \(⑤\) 肛门周围病变。 2. 全身表现 \(①\) 发热； \(②\) 营养障碍。... 答案 C
A. 肠易激综合征
B. 溃疡性结肠炎
C. 克罗恩病 ✓
D. 肠结核
E. 白塞病
解析：本题考查CD的诊断。患者为年轻男性，慢性病程，有肠道节段性病变、肛瘘，首先考虑CD。
X 多选题 患者，女，24岁。因“间断腹痛、腹泻1年余，加重2周”来院就诊。右下腹绞痛，近2周大便2~4次/d，有时便血，伴反复发热、肛周疼痛，体重下降4kg。体格检查：体温38.9℃，贫血貌，腹软，右下腹... 答案 A、C、D、G、H
A. T-SPOT ✓
B. 骨髓穿刺
C. 结肠镜检查 ✓
D. CTE检查 ✓
E. MRCP检查
F. 胶囊内镜
G. 胃镜检查 ✓
H. 肛周MRI ✓
解析：本题考查克罗恩病（CD）的辅助检查选择。患者青年女性，慢性腹痛腹泻、便血、肛周病变、炎症指标升高，高度疑诊CD：T-SPOT用于鉴别肠结核（A对），结肠镜是CD诊断核心可直视病变取活检（C对），CTE评估小肠透壁性及肠系膜病变（D对），胃镜排查CD上消化道受累（G对），肛周MRI明确肛周脓肿/肛瘘类型（H对）。排除B：无血液系统疾病指征；排除E：MRCP用于胰胆道疾病评估；排除F：可疑肠狭窄者禁用胶囊内镜，避免滞留风险。
A3 病例组题 患者，女，50岁。因“反复上腹胀痛1年、发现胃体多发息肉1日”来诊。既往体健。体格检查无特殊异常。下一步治疗应考虑 答案 A
A. 内镜下切除 ✓
B. 手术切除
C. 继续PPI治疗
D. 抗生素治疗
E. 中药调理
解析：本题考查胃息肉的治疗。胃息肉目前首选内镜治疗；手术切除的创伤大；PPI不宜长期使用；抗生素对本病无效；中药调理疗效不详。
A3 病例组题 2. 患者，女，28岁。有消化道肿瘤家族史。偶有阵发性腹痛、便血。体格检查：无特殊症状。 （1）患者目前首选检查 答案 B
A. CT
B. 胃肠镜检查 ✓
C. 消化道造影
D. 超声
E. 心电图
解析：本题考查肠息肉。对于有消化道症状的，胃肠镜检查为首选，其余检查可作为辅助检查。
A3 病例组题 3. 患者，男，15岁。因“反复腹泻伴体重下降1个月”来诊。既往体健。体格检查：无特殊症状。 （1）该患者下一步首选的检查是 答案 C
A. CT
B. 消化道造影
C. 肠镜 ✓
D. 超声
E. 心电图
解析：本题考查结肠息肉的诊断。有消化道肿瘤家族史，且有消化道症状，内镜首选，其余可作为辅助检查，但不作为首选。
A3 病例组题 4. 患者，男，29岁。因“结肠癌家族史”来诊。体格检查：无特殊症状。 （1）该患者首先需完善的检查是 答案 C
A. CT
B. 消化道造影
C. 胃肠镜检查 ✓
D. 超声
E. 心电图
解析：患者有消化道肿瘤家族史，建议首选胃肠镜，其余腹部影像学检查可协助评估；心电图无特殊价值。
消化道造影检查的适应证和禁忌证 1 道
A1 单选题 （2）病情后期怀疑形成食管纵隔瘘，为明确诊断并同时了解食管瘘口和纵隔内窦道的位置，以下检查手段中最适宜的是 答案 D
A. 胃镜
B. CT
C. MRI
D. X线上消化道造影 ✓
E. 超声检查
解析：本题考查内镜检查和消化道造影检查的适应证和禁忌证。A选项，胃镜检查可发现食管瘘口，但无法发现位于纵隔内的窦道，排除；B选项，CT可以发现并明确纵隔内窦道的位置，但难以显示食管瘘口位置，排除；C、E选项无法发现上消化道瘘口，属于干扰项，排除；D选项X线上消化道造影可明确显示瘘口和纵隔内瘘管的位置，正确。 编者：余晨审校：祝萌 第三章 消化系统常见疾病
炎 性 肠 病 4 道
A3 病例组题 1. 消化系统表现 \(①\) 反复发作的黏液脓血便； \(②\) 下腹痛，便后缓解，常有里急后重； \(③\) 其他非特异性症状。 2. 全身反应 \(①\) 发热； \(②\) 营养不良。 ... 答案 B
A. 细菌性痢疾
B. 溃疡性结肠炎 ✓
C. 结肠癌
D. 克罗恩病
E. 肠易激综合征
解析：本题考查UC的诊断。慢性反复黏液脓血便、肠道连续性病变，首先考虑UC。细菌性痢疾多为急性病程；患者病程8年，结肠癌不考虑；C、D选项在肠镜下表现为节段性病变；患者解黏液脓血便，有体重下降，肠镜下有结肠病变，不支持肠易激综合征诊断。
A3 病例组题 （2）该患者目前诊断UC，最适合的治疗方案是 答案 E
A. 氨基水杨酸制剂
B. 微生态制剂
C. 喹诺酮类抗生素
D. 甲硝唑
E. 糖皮质激素与水杨酸制剂联合应用 ✓
解析：本题考查UC的治疗。结合患者腹泻次数及血红蛋白数值，考虑为重度UC、活动期，故可考虑应用糖皮质激素，可口服及静脉注射，如病变局限于直肠、乙状结肠，可行灌肠治疗；可与氨基水杨酸制剂合用。
X 多选题 2. 患者，女，27岁。因“腹痛、间断脓血便4年，加重1周”来医院就诊。每日黏液脓血便10余次，伴里急后重，便前左下腹隐痛，便后缓解。体格检查：体温 \(38.4^{\circ}C\) ，脉搏1... 答案 A、C、E、G
A. 活动期 ✓
B. 初发型
C. 慢性反复型 ✓
D. 中度
E. 重度 ✓
F. 直肠型
G. 广泛结肠型 ✓
解析：本题考查UC的完整诊断。完整诊断应包括临床类型、疾病分期及严重度、病变范围、并发症。
X 多选题 （2）下一步的治疗应选择 答案 A、B、C、E、F
A. 禁食，全肠外营养 ✓
B. 抗生素 ✓
C. 输注人血白蛋白 ✓
D. 止泻
E. 5-ASA ✓
F. 糖皮质激素 ✓
G. 硫唑嘌呤
H. 手术
解析：本题考查UC的治疗选择。重度UC需积极对症治疗，继发感染时需抗菌治疗，禁用止泻药物，因有诱发中毒性巨结肠的危险。硫唑嘌呤不作为活动期诱导治疗。患者病情未达手术指征。 编者：沈玲燕审校：潘晓林
炎性肠病 2 道
A3 病例组题 （2）1日前患者出现频繁恶心呕吐，肛门停止排气、排便，腹胀明显，无明显压痛、反跳痛。此时最有可能的并发症是 答案 B
A. 肠穿孔
B. 肠梗阻 ✓
C. 中毒性巨结肠
D. 腹腔脓肿
E. 缺血性肠病
解析：本题考查CD的并发症。肠梗阻为CD最常见的并发症，该患者症状符合肠梗阻的表现。
X 多选题 （3）患者目前的治疗应包括 答案 A、C、E
A. 抗生素 ✓
B. 硫唑嘌呤
C. 糖皮质激素 ✓
D. 氨基水杨酸
E. 肠内营养 ✓
F. 手术
解析：本题考查CD的治疗。患者有发热、炎症指标升高、肛周脓肿，需抗生素治疗；硫唑嘌呤不在急性期使用；糖皮质激素对控制中度CD的疾病活动有较好疗效；氨基水杨酸类药物仅适用于轻度CD；肠内营养有利于诱导缓解；手术主要针对肠梗阻、腹腔脓肿、急性穿孔等并发症。 编者：沈玲燕审校：潘晓林
炎症性肠病 1 道
X 多选题 患者，女，24岁。因“间断腹痛、腹泻1年余，加重2周”就诊，右下腹绞痛，近2周大便2~4次/d，偶有便血，伴反复发热、肛周疼痛，体重下降4kg。体格检查：体温38.9℃，贫血貌，腹软，右下腹压痛... 答案 A、C、E、H
A. 活动期 ✓
B. 结肠型
C. 回结肠型 ✓
D. 非狭窄非穿透 \(^+\) 肛瘘
E. 狭窄 \(^+\) 肛瘘 ✓
F. 穿透 \(^+\) 肛瘘
G. 轻度
H. 中度 ✓
解析：本题考查CD的完整诊断。该患者简化克罗恩病活动指数（CDAI）分值为8分，为中度活动性。根据患者有腹痛、腹泻、发热，结合影像学及内镜提示疾病处于活动期，故选A，肠镜及CTE提示回肠及结肠病变，故选C，CTE提示肠腔狭窄，MRI提示存在肛瘘，故选E。
肝硬化及其常见并发症 7 道
A3 病例组题 2. 患者，男，55岁。体检发现肝硬化8年。3日前出现呕血，量约 \(1000\mathrm{ml}\) ，经治疗后好转。1日前出现嗜睡，伴有言语不清。实验室检查：血红蛋白 \(78\mathr... 答案 B
A. 尿毒症脑病
B. 肝性脑病 ✓
C. 失血性休克
D. 低血糖
E. 脑血管意外
解析：本题考查肝性脑病的诊断。肝硬化消化道出血后容易并发肝性脑病，该患者在肝硬化消化道出血后，出现精神症状，有血氨明显升高，考虑肝性脑病。
A3 病例组题 （2）患者可以应用的利尿剂中，最合适的为 答案 A
A. 呋塞米 ✓
B. 丁脲胺
C. 托伐普坦
D. 螺内酯
E. 托拉塞米
解析：本题考查腹水的机制及治疗。该患者有电解质紊乱，血钾偏高，应选择排钾利尿剂，如呋塞米。
A1 单选题 （2）下列不属于肝性脑病诱因的是 答案 D
A. 蛋白食物摄入过多
B. 便秘
C. 感染
D. 代谢性酸中毒 ✓
E. 酒精
解析：本题考查肝性脑病的诱因。肝性脑病常见的诱因有大量排钾利尿、感染低钾导致的代谢性碱中毒、高蛋白饮食、安眠镇静药、麻醉药等。
A3 病例组题 （2）按常规积极治疗8小时后，患者血红蛋白继续下降，血压下降，波动在 \((80 / 50)\sim (70 / 40)\mathrm{mmHg}\) 之间，心率波动在 \(100\sim 12... 答案 A
A. 三腔二囊管压迫止血 ✓
B. 开腹探查
C. 立即转院
D. 加大升压药剂量
E. 维持原治疗方案
解析：本题考查EGVB的治疗。患者正处于活动性出血状态，三腔管压迫止血作为暂时性止血手段，可为准备进行其他更有效的治疗赢得时间。
A3 病例组题 （2）该患者消化道出血的原因最可能的是 答案 D
A. 胃癌
B. 胃溃疡
C. 十二指肠溃疡
D. 食管静脉曲张破裂 ✓
E. 胃黏膜病变
解析：本题主要考察肝硬化失代偿期的并发症。门静脉压增高可引起食管静脉曲张破裂，是肝硬化合并上消化道出血的重要原因。
X 多选题 8. 患者，男，64岁。“丙肝后肝硬化”病史21年。2日前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，病情逐渐加重。体格检查：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨 \(200\mu \mathrm{m... 答案 A、B、D、E、F
A. 血氨干扰脑细胞三羧酸循环 ✓
B. 大脑对中性氨基酸的摄取增加 ✓
C. 酪氨酸学说
D. 色氨酸学说 ✓
E. \(\gamma\) -氨基丁酸/苯二氮草类神经递质学说 ✓
F. 假性神经递质 ✓
G. 球-管平衡学说
H. 苯丙氨酸学说
解析：本题考查肝性脑病的发病机制。 \(①\) 氨中毒学说：血氨干扰脑细胞三羧酸循环；大脑对中性氨基酸的摄取增加。 \(②\) 假性神经递质学说： \(\gamma\) - 氨基丁酸/苯二氮草类神经递质、假性神经递质。 \(③\) 色氨酸学说。
X 多选题 （2）血常规：血红蛋白 \(75\mathrm{g / L}\) 。血气分析：pH7.52，血清钾 \(2.80\mathrm{mmol / L}\) ，血氨 \(180\mu \mathrm{... 答案 A、C、D、E、F
A. 乳果糖灌肠治疗 ✓
B. 给予高蛋白饮食
C. 应用精氨酸和L- 鸟氨酸-L- 天门冬氨酸 ✓
D. 静脉输注高渗葡萄糖溶液 ✓
E. 静脉滴注甘露醇 ✓
F. 纠正低钾性碱中毒 ✓
G. 输血
H. 给予地西洋镇静
解析：本题考查肝性脑病的治疗。肝性脑病的药物治疗包括纠正电解质紊乱、减少氨的生成和吸收、促进氨的代谢、调节神经递质等，口服乳果糖可以减少氨的生成和吸收；促进体内氨的代谢的药物包括L- 鸟氨酸-L- 天门冬氨酸（OA）、鸟氨酸- α- 酮戊二酸、精氨酸等；为预防脑水肿，可静脉输注高渗葡萄糖溶液或甘露醇。 编者：颜小丹审校：何文华
肠 结 核 6 道
A3 病例组题 1. 溃疡型肠结核 可见长径与肠长轴垂直的“环行溃疡”，不易发生急性穿孔，腹腔脓肿或肠瘘远较CD少见，较少发生大出血。2. 增生型肠结核 易导致肠梗阻。3. 混合型肠结核 兼有上述两种病变。 #... 答案 A
A. 肠结核 ✓
B. 结肠癌
C. 右侧卵巢囊肿
D. 克罗恩病
E. 阑尾周围脓肿
解析：本题考查肠结核的鉴别诊断。结肠癌多见于中老年人，有排便习惯性改变、消瘦等症状，不会 有PPD皮试强阳性；卵巢囊肿不会导致红细胞沉降率升高及PPD皮试阳性；克罗恩病PPD皮试不会强阳性；阑尾周围脓肿会先急性腹痛后出现腹部包块。
A1 单选题 （2）肠结核最常见的感染途径是 答案 C
A. 直接蔓延
B. 血行播散
C. 经口感染 ✓
D. 淋巴结扩散
E. 粪口途径
解析：本题考查肠结核的感染途径。 \(①\) 含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了肠黏膜感染的机会； \(②\) 回盲部有丰富的淋巴组织，而结核分枝杆菌容易侵犯淋巴组织，因此回盲部好发。
A3 病例组题 2. 患者，男，26岁。因“间断性右下腹疼痛8个月余”来医院就诊。腹痛于进餐后加重，伴解糊状便，无脓血及黏液。体格检查：腹平软，右下腹可及包块，部位较固定，有轻度压痛。 （1）为进一步确诊，还应... 答案 C
A. 腹部超声
B. X线胸片
C. 结肠镜 ✓
D. 腹部CT
E. MRI
解析：本题考查肠结核的检查方法。结肠镜检查可观察病灶，并可做活检，如找到干酪性肉芽肿，本病可确诊。
A1 单选题 （2）最有助于诊断肠结核的病理性改变是 答案 D
A. 黏膜弥漫性炎症
B. 节段性炎症
C. 裂沟状溃疡
D. 干酪样肉芽肿 ✓
E. 非干酪样肉芽肿
解析：本题考查肠结核的病理知识。黏膜弥漫性炎症多见于UC，节段性炎症、裂沟状溃疡、非干酪样肉芽肿多见于CD。
X 多选题 3. 患者，男，29岁。因“低热、腹痛5个月余”来医院就诊。右下腹痛，伴乏力、大便稀、体重减轻。体格检查：体温 \(37.7^{\circ}C\) ，心肺无特殊症状，腹软，右下腹轻压痛，肠鸣音活... 答案 A、B、D、E、F
A. 红细胞沉降率 ✓
B. 大便常规 ✓
C. 腹部超声
D. 结核菌素试验 ✓
E. X线钡剂灌肠 ✓
F. 结肠镜 ✓
解析：本题考查肠结核的诊断方法，红细胞沉降率增快考虑结核活动，大便常规中无明显白细胞和红细胞，X线钡剂灌肠可见“激惹征”，结肠镜病理发现干酪样肉芽肿时可确诊。
X 多选题 （2）下列属于溃疡型肠结核表现的是 答案 A、B、E
A. 以腹泻为主，可腹泻便秘交替 ✓
B. 可有腹绞痛 ✓
C. 多伴里急后重
D. 常并发肠瘘
E. 常有结核中毒症状 ✓
F. 常有脓血便
解析：本题考查肠结核的临床表现。肠结核好发于回盲部，所以不伴里急后重；瘘管、肠出血少见。 与CD相比，肠结核的特点是 A. 病程复发与缓解交替 B. 少见腹腔脓肿 C. 病变多节段分布 D. 环行、不规则溃疡 E. 抗结核治疗有效 F. 肠外结核多见 本题考查肠结核的临床表现。克罗恩病复发与缓解交替，而肠结核病程复发的少见，故不选A，克罗恩病病变呈节段性分布，故不选C，余选项为肠结核的特点。 编者：沈玲燕审校：洪军波
肠易激综合征 9 道
A3 病例组题 1. 胃肠动力异常 2. 内脏高敏感性 3. 中枢神经系统对肠道刺激的感知异常和脑-肠轴调节异常 4. 肠道感染 5. 肠道微生态失衡 6. 精神心理障碍 ## （二）临床表现 1. 症状 （1... 答案 B
A. 大便培养
B. 大便常规+隐血 ✓
C. 大便难辨梭状芽孢杆菌检测
D. 腹部CT
E. 结肠镜
解析：本题考查IBS的诊断。根据患者症状：慢性病程，有腹痛，精神紧张时诱发，伴大便性状改变，便后好转，目前首先考虑IBS。可先行大便常规+隐血初步排除有无器质性疾病。
A2 病例摘要题 2. 患者，女，50岁。父亲因结肠癌去世。因“反复腹痛、腹泻10余年”来医院就诊。便后腹痛好转，无血便，无消瘦。体格检查：腹软，无压痛。对于该患者最有意义的检查是 答案 E
A. 大便培养
B. 大便常规+隐血
C. 肿瘤系列
D. 腹部CT
E. 结肠镜 ✓
解析：本题考查IBS的诊断。患者慢性病程，有腹痛，伴大便性状改变，便后好转，目前首先考虑IBS。但患者50岁，有结肠癌家族史，可行结肠镜排除有无结肠息肉、结肠癌。
A3 病例组题 3. 患者，男，60岁。结肠癌术后4年。因“反复腹痛3年”来医院就诊。进食较冷食物时易出现，腹痛时解稀便，便后腹痛缓解，无黏液脓血便。近3个月每周出现1～2次上述症状。体格检查：腹软，下腹部有轻... 答案 C
A. 功能性腹泻
B. 中枢介导的腹痛综合征
C. 肠易激综合征 ✓
D. 慢性肠炎
E. 结肠癌复发
解析：本题考查肠易激综合征（IBS）的诊断。患者慢性病程，近3个月发作每周超过1次，便后腹痛缓解，伴大便性状改变，首先考虑IBS。患者目前无警报症状，大便常规+隐血无异常，无复发依据。
A3 病例组题 （2）以下对于该患者的治疗中，不恰当的是 答案 B
A. 避免进食较冷食物
B. 左氧氟沙星 ✓
C. 双歧杆菌三联活菌胶囊
D. 奥替溴铵
E. 蒙脱石散
解析：本题考查IBS的治疗。IBS的治疗包括一般治疗、药物治疗、心理和行为治疗。一般治疗包 括去除诱发因素。该患者为腹泻型 IBS，药物治疗包括解痉药、调节内脏感觉药物、止泻药、肠道微生态制剂等。患者无感染依据，不建议使用抗生素。
A3 病例组题 4. 患者，女，51岁。因“反复腹痛2年”来医院就诊。大便呈羊粪样，排便费力，每2～3日解一次黄色大便，便后腹痛好转，无食欲缺乏、消瘦。患者平素夜间睡眠差、多思。 （1）该患者目前诊断首先考虑 答案 B
A. 功能性便秘
B. 肠易激综合征 ✓
C. 结肠癌
D. 中枢介导的腹痛综合征
E. 功能性腹胀
解析：本题考查IBS的诊断。患者为慢性病程，超过6个月，腹痛与排便相关，伴排便次数减少和大便性状改变，首先考虑IBS。
A3 病例组题 （2）如诊断肠易激综合征，该患者的类型为 答案 C
A. 腹痛型肠易激综合征
B. 腹胀型肠易激综合征
C. 便秘型肠易激综合征 ✓
D. 混合型肠易激综合征
E. 未定型肠易激综合征
解析：本题考查IBS的分型。该患者大便干结、排便次数减少，考虑为便秘型IBS。
X 多选题 5. 患者，女，52岁。因“反复腹痛、腹泻7个月”来医院就诊。每日解3～4次黄色稀便，无黏液脓血，便后腹痛好转，无发热、盗汗、消瘦。体格检查：腹软，无压痛，肠鸣音8～9次/min。 （1）下一步... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 血常规 ✓
B. 大便常规 ✓
C. 生化 ✓
D. 肠镜 ✓
E. 大便培养 ✓
F. 肿瘤指标 ✓
解析：本题考查IBS的诊断。患者为52岁女性，反复腹痛腹泻7个月，血常规明确有无贫血及炎症指标有无升高，大便常规及大便培养明确大便中有无隐血、白细胞、病原体等，生化明确有无肝肾功能异常，肿瘤指标排除有无相关肿瘤，肠镜排除有无肠道器质性疾病。
A3 病例组题 （2）大便常规：黄色稀便，隐血阴性，大便培养阴性，血常规、生化、肿瘤指标阴性，肠镜未见明显异常。该患者目前首先考虑 答案 C
A. 溃疡性结肠炎
B. 克罗恩病
C. 肠易激综合征 ✓
D. 细菌性痢疾
E. 缺血性肠病
F. 肠阿米巴
解析：本题考查的是IBS的诊断。患者反复腹痛7个月，与排便相关，伴排便次数和大便性状改变，首先考虑IBS。
X 多选题 （3）如该患者诊断考虑肠易激综合征，其病因和发病机制包括 答案 B、C、D、E、F
A. 3次/min的慢波频率增加
B. 内脏敏感性增高 ✓
C. 肠道微生态失衡 ✓
D. 脑-肠轴异常 ✓
E. 既往肠道感染 ✓
F. 精神应激 ✓
解析：本题考查IBS的病因和发病机制。IBS是多因素共同作用的结果，该患者为腹泻型IBS，高幅收缩波增加。选项B、C、D、E、F是IBS可能的病因和发病机制。 编者：王珍珍审校：谢川
胃炎与消化性溃疡 1 道
A3 病例组题 6. 患者，女，54岁。因“反复上腹痛2年，黑便5日”急诊就诊。上腹痛于冬春季节变化时出现，常于进食后2小时后出现。5日前开始解柏油样便，糊状，每次量约 \(120\mathrm{ml}\) ，... 答案 A
A. 胃溃疡并出血 ✓
B. 十二指肠球部溃疡并出血
C. 食管贲门黏膜撕裂综合征
D. 食管-胃底静脉曲张破裂出血
E. 胃癌并出血
F. 急性糜烂出血性胃炎
解析：本题考查上消化道出血常见病因的鉴别诊断。鉴别理由详见第3题。该患者为中年，腹痛具有季节性，同时餐后2小时明显，无特殊药物使用史及重大应激，体格检查未见明显肝硬化失代偿期表现及肿瘤局部及远处转移征象，因此诊断需要考虑胃溃疡并出血。
胃肠道息肉病 6 道
A3 病例组题 （2）患者需首先考虑的疾病是 答案 D
A. 慢性胃炎
B. 胆囊炎
C. 阑尾炎
D. 结肠腺瘤样息肉病 ✓
E. 胰腺炎
解析：本题考查结肠息肉的诊断。患者有消化道肿瘤家族史，需首先考虑结肠腺瘤样息肉病；慢性胃炎无特异性；胆囊炎有发热、恶心呕吐；急性阑尾炎有转移性右下腹痛；胰腺炎腹痛为持续性。
A1 单选题 （2）肠道腺瘤、息肉发生癌变可能性最大的是 答案 E
A. 绒毛状腺瘤
B. 管状腺瘤
C. 乳头状腺瘤
D. 炎性息肉
E. 家族性多发性息肉病 ✓
解析：本题考查各类病变的癌变概率。家族性多发性息肉病癌变率最高；绒毛状腺瘤癌变率约 \(40\%\) ；管状、乳头状腺瘤约 \(20\%\) ；增生性息肉癌变率仅约 \(1\%\) 。
A1 单选题 （3）家族性多发性息肉病目前首选的治疗是 答案 A
A. 内镜治疗 ✓
B. 开腹手术
C. 腹腔镜手术
D. 经肛门镜显微摘除
E. 扩肛后拖出手术
解析：本题考查家族性多发性息肉病的治疗原则，依据内科住培考点内容，无广泛病变、无癌变征象的家族性多发性息肉病首选内镜治疗，创伤小且可完整切除息肉、保留肠道正常功能。开腹手术、腹腔镜手术仅用于病变广泛、疑有癌变的患者，经肛门镜显微摘除、扩肛后拖出手术仅用于低位息肉的特殊情况，均不作为首选。
A3 病例组题 （2）如该患者决定行内镜检查，考虑其有家族性多发性息肉病，若要明确诊断，首选方式为 答案 B
A. 胃肠镜
B. 活检病理 ✓
C. 超声
D. 腹部CT检查
E. 消化道造影
解析：本题考查家族性多发性息肉病的诊断。病理是该病的诊断“金标准”。其余检查可作为参考。
A1 单选题 （3）如该病确诊为家族性多发性息肉病，且为散发、 \(10\mathrm{mm}\) 以下的。目前首选的治疗是 答案 A
A. 内镜治疗 ✓
B. 开腹手术
C. 腹腔镜手术
D. 经肛门镜显微摘除
E. 扩肛后拖出手术
解析：本题考查家族性多发性息肉病的治疗。该病以内镜治疗为主，病变广泛者可发生癌变，应及时行外科手术、或腹腔镜手术；或者可经肛门镜显微摘除、扩肛后拖出手术。
X 多选题 （3）如果该患者诊断为家族性多发性息肉病，下一步可选择的治疗方式有 答案 A、B、C、D、E
A. 内镜摘除 ✓
B. 开腹 ✓
C. 腹腔镜 ✓
D. 经肛门镜摘除 ✓
E. 扩肛后拖出 ✓
F. 药物保守
解析：本题考查家族性多发性息肉病的治疗。以内镜治疗为主，病变广泛者可发生癌变，应及时外科手术或腹腔镜手术；或者可经肛门镜显微摘除、扩肛后拖出手术。 编者：吴坚芬审校：潘晓林
胃食管反流病 10 道
A3 病例组题 1. 抗反流结构和功能受损 静息状态时LES压力比胃内压高，可防止胃内容物反流。当出现腹内压增高，摄入某些激素、食物、药物等时，均可引起LES一过性松弛。 2. 食管清除作用降低 食管一般可以通... 答案 D
A. A级
B. B级
C. C级
D. D级 ✓
E. E级
解析：本题考查食管炎的洛杉矶分级。根据食管黏膜破损情况分为： \(①\) A级，一个或以上食管黏膜破损，长径 \(< 5\mathrm{mm}\) ； \(②\) B级，一个或以上食管黏膜破损，长径 \(>5\mathrm{mm}\) ，但没有融合性病变； \(③\) C级，黏膜破损有融合，但 \(< 75\%\) 的食管周径； \(④\) D级，黏膜破损融合， \(>75\%\) 食管周径。此患者食管病变融合面积 \(>75\%\) ，故选择D。
A3 病例组题 2. 患者，男，48岁。反酸、胃灼热2个月余，伴阵发性胸部不适，患者体型偏胖，行胃镜检查未见明显异常。 （1）该患者需进一步完善的检查中，意义不大的是 答案 D
A. 食管测压
B. 24小时pH监测
C. 质子泵抑制剂试验性治疗
D. 食管X线钡餐检查 ✓
E. 心电图
解析：本题考查GERD的常用检查方法。患者反酸胃灼热，考虑GERD，胃镜是诊断RE最准确的方法，若内镜检查阴性，考虑为非糜烂性胃食管反流病，此时可行24小时pH监测、食管测压及质子泵试验性治疗以明确诊断；患者存在胸闷，行心电图检查有助于排除心脏疾病；患者已行胃镜检查，进一步行食管X线钡餐检查意义不大。
A3 病例组题 （2）该患者最主要的治疗药物是 答案 B
A. 法莫替丁
B. 奥美拉唑 ✓
C. 多潘立酮
D. 替普瑞酮
E. 莫沙必利
解析：本题考查GERD的药物治疗。反流性食管炎的治疗药物主要包括抑酸药、促动力药，其中促动力药的疗效有限且不确定，仅能作为与抑酸药合用的辅助治疗；抑酸治疗是治疗反流性食管炎的主要措施，质子泵抑制剂（如奥美拉唑）的疗效优于 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体阻滞剂。
A3 病例组题 3. 患者，男，68岁。体型肥胖，突发饮酒后胸骨不适，伴胃灼热1日，夜间胸痛加重2小时，至急诊科就诊。 （1）此患者首先应完善的检查是 答案 C
A. 胃镜
B. X线胸片
C. 心电图 ✓
D. 食管钡餐
E. 心脏彩超
解析：本题考查心源性胸痛与GERD的鉴别。患者为老年男性，体型胖，出现胸痛应首先排除冠心病、急性心肌梗死等心源性胸痛，故应首选心电图检查，其他检查可在首先排除心脏疾病后进一步完善。
A3 病例组题 （2）上述检查结果正常，此患者应首选的治疗药物是 答案 B
A. 硝酸甘油
B. 奥美拉唑 ✓
C. 法莫替丁
D. 吗啡
E. 阿司匹林
解析：本题考查治疗GERD的主要药物。患者心电图正常，结合患者存在反酸，平卧位加重，考虑非心源性胸痛，GERD可能性大，可选用质子泵抑制剂试验性治疗，考虑奥美拉唑及法莫替丁，而两者中质子泵抑制剂抑酸效果强于 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体阻滞剂，故首选奥美拉唑。
A3 病例组题 （3）次日，患者出现呕吐少量咖啡色液体。应首先完善的检查是 答案 C
A. 运动平板实验
B. 食管X线检查
C. 胃镜 ✓
D. 食管测压
E. 24小时pH监测
解析：本题考查GERD并发症的检查方法。患者呕吐咖啡色液体，考虑食管炎并出血，首选胃镜检查明确食管病变；择期可进一步完善食管测压、pH监测等；食管X线常在患者无法耐受内镜 检查时进行筛查用；运动平板实验用于进一步排外心脏疾病引起的心源性胸痛。
A1 单选题 （4）关于该疾病治疗描述错误的是 答案 A
A. PPI可在数日内降低食管对反酸的高度敏感 ✓
B. 联合促动力药物治疗效果更佳
C. 治疗可分为按需治疗及长程维持治疗
D. 减少高脂高糖饮食、控制体重
E. 避免餐后平卧及睡前进食
解析：本题考查GERD的治疗方法。反酸引起的食管高度敏感往往需要 \(8\sim 12\) 周，因此治疗需要一段时间方能显示疗效。食管炎治疗分为按需治疗及维持治疗，以PPI治疗为主，促动力药物可加强疗效。减少高脂高糖饮食、控制体重、避免餐后平卧及睡前进食可以减少反酸等诱因。
X 多选题 4. 患者，男，40岁，司机。反复反酸、嗳气，伴胸闷、胸痛不适2个月，行心电图检查未见异常，胃镜检查确诊为食管炎。 （1）用于治疗该疾病的主要药物是 答案 A、B、E
A. 奥美拉唑 ✓
B. 多潘立酮 ✓
C. 吗啡
D. β受体阻滞剂
E. 法莫替丁 ✓
F. 硝酸甘油
解析：本题考查GERD的药物治疗。反流性食管炎的治疗药物主要包括抑酸药、促动力药，抑酸治疗是治疗反流性食管炎的主要措施，质子泵抑制剂（如奥美拉唑）的疗效优于 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体阻滞剂（如法莫替丁）；促动力药（如多潘立酮）是抑酸药合用的辅助治疗药物；吗啡、硝酸甘油可引起食管下括约肌一过性松弛，患者虽存在胸闷，但与心脏疾病无关，无须硝酸甘油治疗。
X 多选题 （2）食管炎常见食管外症状包括 答案 A、B、C、D、E、F
A. 咳嗽 ✓
B. 哮喘 ✓
C. 慢性咽喉炎 ✓
D. 肺间质纤维化 ✓
E. 吸入性肺炎 ✓
F. 瘿球症 ✓
解析：本题考查GERD的食管外症状。反流性食管炎常见的食管外症状包括咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎，甚至肺间质纤维化，瘿球症目前也认为与胃食管反流有关。
X 多选题 （3）关于胃食管反流病治疗的叙述，错误的是 答案 C、D
A. 首选抑酸药物联合促动力药物治疗
B. 一般需以无症状之最低剂量维持治疗
C. 内镜阴性的胃食管反流患者无须维持治疗 ✓
D. 按需治疗更适合有并发症的患者 ✓
E. 药物疗效欠佳时可考虑手术治疗
F. 部分患者合并焦虑，可联用抗焦虑药
解析：本题考查GERD的治疗方法。GERD患者需抑酸药治疗，联合促动力药物可增加疗效；有食管炎并发症（如食管溃疡、食管狭窄及Barrett食管）者，需长程维持治疗；对无食管炎的患者也要考虑按需维持治疗，有症状时用药，症状消失时停药。 编写：熊慧芳审核：祝萌 第二节 慢性胃炎
胆石症、胆囊炎 7 道
A1 单选题 （2）为进一步证实该诊断，首选的检查方式为 答案 D
A. MRI
B. MRCP
C. 胃镜
D. 腹部彩超 ✓
E. CT增强
解析：本题考查急性胆囊炎的诊断。腹部彩超为胆囊结石伴急性胆囊炎的首选检查方式。
A1 单选题 （2）需要完善的检查中，不包括 答案 E
A. 血常规
B. 血生化
C. 腹部彩超
D. 肝炎病毒标志物
E. 腹部CTA ✓
解析：本题考查腹痛的诊断与鉴别诊断。急性胆囊炎的诊断依靠症状及腹部彩超；急性胰腺炎的诊断依靠腹痛、血清淀粉酶及腹部影像学；胆总管结石的诊断依靠症状、肝功能及腹部影像学； 血常规可用于炎症评估；腹部CTA主要用于腹部血管性病变，故并不需要。
A3 病例组题 （3）该患者血生化：ALT451U/L，总胆红素76μmol/L，直接胆红素54μmol/L，谷氨酰转移酶367U/L，碱性磷酸酶478U/L，血清淀粉酶113U/L；腹部彩超提示胆囊结石、胆总... 答案 D
A. 上腹部增强CT
B. IgG4
C. ERCP
D. MRCP ✓
E. 肝炎病毒标志物
解析：本题考查胆总管结石的临床表现。根据提供的检查结果，胆囊结石诊断明确，结合血生化提示梗阻性黄疸，彩超所示胆总管扩张，需要完善MRCP以明确胆总管结石的诊断；上腹部增强CT多用于腹腔实质性脏器病变性质的诊断及鉴别诊断；IgG4水平检测用于IgG4相关性疾病的诊断及鉴别诊断；ERCP为侵入性操作，根据最新相关指南，并不用于胆管结石的诊断；肝炎病毒标志物主要用于病毒性肝炎的诊断，根据题干内容，该患者并不符合病毒性肝炎的诊断，故并不需要检查。
A3 病例组题 （4）经过内科保守治疗后，患者病情加重，黄疸加深，高热，并出现休克表现。最可能的原因 答案 C
A. 急性化脓性胆囊炎
B. 重症胰腺炎
C. 胆总管结石并AOSC ✓
D. 肝脓肿
E. 胆瘘
解析：本题考查胆总管结石的并发症。患者在Charcot三联征的基础上，出现休克，且腹痛及黄疸加深，考虑为胆道梗阻加重，首先需要考虑合并急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），其他疾病并不符合。
X 多选题 （2）该患者需要进一步完善检查为 答案 A、B、C、D、F
A. 血常规 ✓
B. 肝功能 ✓
C. 血清淀粉酶 ✓
D. 腹部彩超 ✓
E. 胃镜
F. 腹部CT ✓
解析：本题考查胆胰腺疾病的诊断和鉴别诊断。急性胆囊炎的诊断依靠临床表现及腹部影像学；急性胆源性胰腺炎的诊断依靠腹痛、肝功能、血清淀粉酶及腹部影像学；胆总管结石的诊断依靠 临床表现、肝功能及腹部影像学；血常规能反映炎症情况；胃镜可用于明确食管、胃及十二指肠疾病，故不适合。
X 多选题 （3）若该患者诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，经过内科保守治疗后病情加重，出现全腹部压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，血清淀粉酶正常。可以选择的检查是 答案 A、C、E、F
A. 腹部彩超 ✓
B. 胃镜
C. 全腹部CT ✓
D. 肠镜
E. MRI ✓
F. 腹水检查 ✓
解析：本题考查急性胆囊炎的并发症。急性胆囊炎患者出现腹膜刺激征及移动性浊音，需要考虑胆囊穿孔可能。另外，患者血清淀粉酶正常，可排外急性胆源性胰腺炎。因此，需要完善腹水检查、腹部彩超、CT或者MRI以进一步证实。超声内镜及胃镜并不能用于胆囊穿孔的诊断。
X 多选题 （4）针对上一题的情况，可以选择的处理方式为 答案 B、C、D、E、F
A. 急诊ERCP取石
B. 腹腔穿刺引流 ✓
C. 积极抗感染治疗 ✓
D. 外科手术治疗 ✓
E. ERCP下鼻胆道引流 ✓
F. ERCP下胆道支架引流 ✓
解析：本题考查胆囊穿孔的处理。积极抗感染、腹腔穿刺引流及外科手术为合适选择。另外，如果患者存在外科手术风险，ERCP胆道引流也可采取。 编写：洪军波审校：骆定海
腹 水 5 道
A3 病例组题 1. 结核性腹膜炎腹水特点 多为草黄色渗出液，比重一般超过1.018，蛋白质定性试验（李凡他试验）阳性，定量在 \(30\mathrm{g / L}\) 以上，白细胞计数超过 \(500\tim... 答案 E
A. 肝硬化失代偿期
B. 腹膜转移癌
C. 肾病综合征
D. 营养不良
E. 结核性腹膜炎 ✓
解析：本题考查结核性腹膜炎的诊断。结核性腹膜炎腹水以渗出液为主，比重超过1.018，李凡他试验阳性，白蛋白大于 \(30\mathrm{g / L}\) ，细胞数常大于 \(500\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，多以淋巴细胞或单核细胞为主。其腹水中腺苷脱氨酶活性常增高。
A3 病例组题 2. 患者，女，40岁。因“反复腹胀发热2个月”入院，病程中体重下降 \(5\mathrm{kg}\) 。体格检查：体温 \(38.2^{\circ}C\) ，血压 \(135 / 75\mat... 答案 D
A. 肝硬化失代偿期
B. 腹膜转移癌
C. 自发性腹膜炎
D. 结核性腹膜炎 ✓
E. 重症急性胰腺炎
解析：本题考查结核性腹膜炎的诊断。腹水白蛋白大于 \(30\mathrm{g / L}\) ，细胞数大于 \(500\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，淋巴细胞为主提示渗出液，结合临床表现及结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验结果符合结核性腹膜炎。肝硬化失代偿期多为漏出液细暗示腹膜转移癌可能性不排除自发性腹膜腺炎腹水，但多以中性粒细胞为主。
A3 病例组题 （2）患者腹水检查中最可能出现的结果是 答案 E
A. 淀粉酶升高
B. 李凡他试验阴性
C. CEA升高
D. 葡萄糖降低
E. ADA升高 ✓
解析：本题考查结核性腹膜炎的特点。结核性腹膜炎腹水李凡他试验阳性，腺苷脱氨酶（ADA）增高，淀粉酶升高多见于重症急性胰腺炎或消化道穿孔，癌胚抗原（CEA）升高多见于腹膜转移癌。结核性腹膜炎可出现葡萄柚降低及ADA升高，但细菌性腹水葡萄糖降低更明显，所以ADA更具有特异性。
A3 病例组题 3. 患者，男，50岁。因“反复腹胀4周”入院。既往有乙肝病史20余年。体格检查：腹膨隆，质软及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度对称凹陷性水肿。血常规：白细胞计数 \(2.8\times 10... 答案 A
A. 肝硬化失代偿期 ✓
B. 重症急性胰腺炎
C. 结核性腹膜炎
D. 肾病综合征
E. 腹膜转移癌
解析：本题考查肝硬化失代偿期的诊断。患者有长期的乙肝病史，有肝功能减退引起腹胀、下肢水肿，门静脉高压表现。重症急性胰腺炎、结核性腹膜炎、肾病综合征及腹膜转移癌腹水多以渗出液为主。
A3 病例组题 （2）患者入院治疗后出现发热。体格检查：腹肌紧，有压痛及反跳痛。行腹水检查可能出现的结果是 答案 D
A. 白蛋白 \(5\mathrm{g / L}\)
B. 李凡他试验阴性
C. CEA升高
D. 白细胞计数 \(1200\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞百分比 \(90\%\) ✓
E. 血性腹水
解析：本题考查肝硬化失代偿期自发性腹膜炎腹水的特点。自发性腹膜炎腹水多为渗出液，外观浑浊，细胞数高，以中性粒细胞为主。选项中白蛋白低及李凡他试验阴性多见于漏出液，CEA高及血性腹水常见于腹膜转移癌。
腹水 1 道
X 多选题 （2）入院腹水常规：浅黄透明，比重1.010，有核细胞 \(50\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，淋巴细胞百分比 \(80\%\) ，间皮细胞百分比 \(5\%\) 。... 答案 A、D、F
A. 白蛋白 \(10\mathrm{g / L}\) ✓
B. 葡萄糖降低
C. CEA升高
D. CA12-5升高 ✓
E. ADA60U/L
F. 李凡他试验阴性 ✓
解析：本题考查肝硬化失代偿期腹水特点。肝硬化失代偿期腹水多以漏出液为主，白蛋白小于 \(25\mathrm{g / L}\) ，李凡他试验阴性，癌抗原12- 5（CA12- 5）会升高。葡萄糖降低多见于感染性腹水，CEA升高多见于腹膜转移癌腹水，ADA升高常见于结核性腹膜炎。 编写：黄鑫 审校：祝萌
酒精性及非酒精性脂肪性肝病 12 道
A3 病例组题 1. 定义 指除外酒精和其他明确的肝损害所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。 2. 发病机制 （1）易感因素：高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，以及肥胖、2型糖... 答案 B
A. 酒精性脂肪肝
B. 酒精性肝炎 ✓
C. 酒精性肝硬化
D. 代谢性肝病
E. 自身免疫性肝病
解析：本题考查酒精性肝炎的诊断。患者饮酒多年，转氨酶异常，应考虑为酒精性肝炎。
A3 病例组题 2. 患者，男，42岁。饮酒史15年，平均50度白酒 \(500\mathrm{g / d}\) 。体检发现：ALT78U/L，AST1201U/L，碱性磷酸酶（ALP）254U/L、谷氨酰转肽... 答案 D
A. 病毒因素
B. 药物性
C. 自身免疫性
D. 酒精性 ✓
E. 高血脂
解析：本题考查脂肪肝的病因。该患者长期饮酒，AST升高较ALT升高明显，肝炎标志物阴性，首先考虑酒精性脂肪肝。
A1 单选题 （2）酒精性肝炎特征性的酶学改变是 答案 B
A. ALT比AST上升明显
B. AST比ALT上升明显 ✓
C. \(\gamma\) -GGT升高明显
D. 胆红素上升明显
E. ALP上升明显
解析：本题考查酒精性肝炎的酶学改变。酒精性肝炎AST升高比ALT升高明显，并且AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500U/L。
A3 病例组题 （3）该患者的治疗关键是 答案 A
A. 戒酒 ✓
B. 护肝药物治疗
C. 营养支持治疗
D. 控制饮食，增加运动
E. 抗病毒治疗
解析：本题考查酒精性肝病的治疗。治疗关键是戒酒。
A3 病例组题 3. 患者，男，48岁。因“食欲缺乏1个月，意识模糊、烦躁不安1日”来医院就诊。既往长期饮酒25年，黄酒1kg/d。体格检查：血压110/70mmHg，肥胖体型，嗜睡状态，颈部可见数枚 蜘蛛痣，... 答案 A
A. 酒精性肝硬化合并肝性脑病 ✓
B. 高渗性非酮症糖尿病昏迷
C. 糖尿病酮症酸中毒
D. 脑血管意外
E. 尿毒症性
解析：本题考查酒精性肝硬化及肝性脑病的诊断。根据患者的长期饮酒史及体格检查结果，可判断为酒精性肝硬化，合并意识改变，需首先考虑合并肝性脑病。患者血糖值 \(15.0\mathrm{mmol / L}\) ，未达到高渗性非酮症性昏迷标准。尿酮体阴性，不支持糖尿病酮症酸中毒表现。四肢肌力正常，病理征阴性，排除脑血管意外。肌酐 \(120\mathrm{mmol / L}\) 未达到尿毒症性标准。
A1 单选题 （2）有关酒精性肝病饮酒量的描述，错误的是 答案 D
A. 男性每周饮用酒精量 \(>40\mathrm{g}\) ，持续5年以上，需考虑可能有酒精性肝病
B. 每日饮用酒精量 \(>80\mathrm{g}\) ，持续2周以上，需警惕急性酒精性肝病可能
C. 男性日均饮用酒精量 \(< 20\mathrm{g}\) 不会导致酒精性肝损害
D. 非酒精性脂肪性肝病每周酒精摄入量不能 \(>40\mathrm{g}\) ✓
E. 女性安全的酒精摄入量小于男性
解析：本题考查酒精性肝病的诊断标准，详见知识要点部分。
A3 病例组题 4. 患者，男，52岁。长期饮酒20余年，白酒 \(250\mathrm{g / d}\) ，1年前因肝功能不全诊断为酒精性肝炎，肝炎系列阴性。 （1）关于酒精性肝炎的血清酶学检查，下列选项不正确的是 答案 E
A. AST升高
B. ALT升高
C. ALP升高
D. 总胆红素升高
E. \(\gamma\) -GGT降低 ✓
解析：本题考查酒精性肝炎的酶学变化。酒精性肝炎AST、ALT、ALP、总胆红素、 \(\gamma\) - GGT均可升高。
A3 病例组题 （2）患者近1个月以来，自觉乏力、腹胀、肝区疼痛就诊。体格检查：肝脾轻度肿大、轻度黄疸，前胸壁可见蜘蛛痣。凝血酶原时间延长、转氨酶、胆红素升高。最可能的诊断是 答案 C
A. 原发性肝癌
B. 自身免疫性肝病
C. 酒精性肝硬化 ✓
D. 病毒性肝炎
E. 阿米巴肝脓肿
解析：本题考查酒精性肝硬化的诊断。该患者脾脏增大、有蜘蛛痣、凝血酶原时间延长，考虑存在肝硬化。
A1 单选题 （3）下列关于酒精性肝病的叙述，错误的是 答案 B
A. 酒精性脂肪肝可不经过酒精性肝炎直接进展为酒精性肝硬化、肝癌
B. 酒精性肝病是我国肝硬化最常见的病因 ✓
C. 戒酒是酒精性肝病最重要的治疗干预
D. Mallory 小体是酒精性肝病的特征性病理表现
E. 肝脏活检是确定酒精性肝病及分期、分级的可靠方法
A3 病例组题 5. 患者，男，42岁。糖尿病患者，无饮酒史，平时无明显症状，体检发现肝功能不全，ALT120U/L，AST80U/L，总胆红素24.9mmol/L，肝炎系列阴性。体格检查：肝右肋下一指。 （1... 答案 B
A. 酒精性脂肪肝
B. 非酒精性脂肪肝 ✓
C. 病毒性肝炎
D. 代谢性肝病
E. 自身免疫性肝病
解析：本题考查非酒精性脂肪肝的诊断。患者无饮酒史，可排除A选项；肝炎系列阴性，可排除C选项；D、E在题干中无证据支持，故可排除。
X 多选题 （2）非酒精性脂肪性肝病进展的易感因素有 答案 B、C、D
A. 高血压
B. 中重度肥胖 ✓
C. 糖尿病 ✓
D. 高脂血症 ✓
E. 男性
F. 老年
解析：本题考查非酒精性脂肪性肝病的易感因素。易感因素包括肥胖、2型糖尿病、高脂血症，“两次打击”学说可解释部分非酒精性脂肪肝的发病机制。
X 多选题 （3）非酒精性脂肪性肝病的治疗方法和药物包括 答案 A、B、C、D、E、F
A. 锻炼和节制饮食 ✓
B. 肝细胞保护剂 ✓
C. 抗氧化剂 ✓
D. 控制血糖 ✓
E. 降血脂药物 ✓
F. 益生菌 ✓
解析：本题考查非酒精性脂肪肝的治疗。具体见本节酒精性肝病知识要点。 编者：顾彬彬审校：何文华