精析例题（1832 道 · 内科考点及案例精析）
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血液内科 80 道
多发性骨髓瘤 8 道
A2 病例摘要题 3. 患者，男，67岁。因“发现大量蛋白尿2周”来诊。入院后查本周蛋白尿阳性。为明确诊断，检查意义最大的是 答案 B
A. 肾活检
B. 骨髓穿刺 ✓
C. 核素骨扫描
D. 全身X线骨扫描
E. 血清蛋白电泳
解析：本题考查骨髓瘤诊断。考虑为多发性骨髓瘤，确诊首选骨髓穿刺。
A3 病例组题 4. 患者，男，70岁。贫血1年余，腰痛2个月，近日因外伤致腰椎骨折，肝、脾未触及。血红蛋白 \(85\mathrm{g / L}\) ，白细胞计数 \(3.5\times 10^{9} / \... 答案 E
A. 反应性浆细胞增多
B. 淋巴瘤
C. 良性单株丙种球蛋白增多症
D. 原发性巨球蛋白血症
E. 多发性骨髓瘤 ✓
解析：本题考查多发性骨髓瘤诊断。多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤，主要临床表现为CRAB，骨髓检查浆细胞比例大于 \(10\%\) ，并有单克隆M蛋白。患者出现M蛋白，骨髓见异常浆细胞，伴CRAB，符合多发性骨髓瘤诊断。
A3 病例组题 5. 患者，男，63岁。因“腰背部疼痛3周”来诊。3周前提重物时感腰背部疼痛，活动后明显，逐渐不能站立和行走。当地医院检查，腰椎X线片示第2腰椎压缩性骨折。血红蛋白 \(80\mathrm{g ... 答案 D
A. 血、尿免疫球蛋白鉴定
B. 尿常规
C. 血清 \(\beta_{2}\) -微球蛋白测定
D. 尿本周蛋白测定 ✓
E. 血清钠测定
解析：本题考查多发性骨髓瘤诊断。患者合并贫血，肾功能损害，伴骨骼破坏，骨髓检查可见异常浆细胞，临床考虑多发性骨髓瘤，需测定尿本周蛋白。
A3 病例组题 （2）根据目前的临床资料及DS临床分期标准，该患者最可能的临床分期是 答案 C
A. Ⅲ期A组
B. I期B组
C. Ⅲ期B组 ✓
D. Ⅱ期A组
E. Ⅱ期B组
解析：本题考查多发性骨髓瘤分期。骨髓瘤肌酐大于 \(177\mu \mathrm{mol / L}\) ，属于B组，DS分期包括贫血、血钙、骨骼破坏等，患者属于Ⅲ期。
A3 病例组题 （3）该患者疾病最可能的类型是 答案 D
A. 轻链型
B. 不分泌型
C. IgE型
D. IgG型 ✓
E. IgD型
解析：本题考查多发性骨髓瘤类型。多发性骨髓瘤最常见的类型为IgG型。
A3 病例组题 6. 患者，男，56岁。因“乏力、骨痛2周”来诊。体格检查：贫血貌，肋骨、髂骨压痛。血常规：白细胞计数 \(4.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，红细胞计数 \(3.... 答案 C
A. 慢性肾衰竭
B. 溶血性贫血
C. 多发性骨髓瘤 ✓
D. 老年骨质疏松症
E. 恶性肿瘤骨转移
解析：本题考查多发性骨髓瘤的诊断。有症状多发性骨髓瘤的诊断： \(①\) 单克隆浆细胞比例 \(\geq 10\%\) 和/或组织活检证明有浆细胞； \(②\) 血清和/或尿出现单克隆M蛋白； \(③\) 骨髓瘤引起的相关表现，包括CRAB、SLiM，需满足 \(①\) 和 \(②\) ，加上 \(③\) 中任意一项。患者有贫血、骨痛症状，血生化检查提示IgG明显升高，X线提示多发骨骼破坏，骨髓可见异常浆细胞，首先考虑多发性骨髓瘤。
A3 病例组题 （2）患者入院后出现呕吐、尿少、乏力明显加重，进一步查肾功能检查示：肌酐 \(467\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) 尿素氮 \(20.5\mathrm{mmol ... 答案 A
A. 透析治疗 ✓
B. 纠正电解质紊乱
C. 输血治疗
D. 利尿治疗
E. 止吐治疗
解析：本题考查多发性骨髓瘤的治疗。患者有急性肾衰竭，应积极透析。
A1 单选题 （3）有移植治疗意愿，后期的治疗不宜选择 答案 C
A. 硼替佐米 + 地塞米松
B. 硼替佐米 + 环磷酰胺 + 地塞米松
C. 美法仑 + 泼尼松 + 沙利度胺 ✓
D. 输血治疗
E. 镇痛治疗
解析：本题考查多发性骨髓瘤的治疗。移植患者应避免使用损伤造血干细胞并影响其动员采集的药物。美法仑可损伤造血干细胞。 编者：沈健审校：郭群依
巨幼细胞贫血 5 道
A3 病例组题 1. 摄入量不足 素食人群，单纯母乳喂养的婴儿未及时添加辅食者，其乳汁中维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 的含量极少，导致婴儿发病。 2. 需要量增加 溶血性贫血患者红细胞代偿性增... 答案 A
A. 内因子分泌减少，壁细胞数量减少 ✓
B. 胃酸分泌减少，壁细胞数量减少
C. 蛋白酶原分泌减少，主细胞数量减少
D. 储存食物量减少，胃容积减少
E. 残胃出血
解析：本题考查巨幼细胞贫血的发病机制。行胃大部切除的患者，壁细胞数量减少，内因子分泌减少，维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 失去内因子的保护而被肠内水解酶破坏，出现吸收障碍。
A1 单选题 2. 巨幼细胞贫血为 答案 C
A. 单纯小细胞性贫血
B. 小细胞低色素性贫血
C. 大细胞性贫血 ✓
D. 正常细胞性贫血
E. 慢性病性贫血
解析：本题考查巨幼细胞贫血的临床表现。大细胞性贫血常见于巨幼细胞贫血及骨髓增生异常综合征。正常细胞性贫血常见于再生障碍性贫血、急性失血性贫血、多数溶血性贫血等。小细胞性贫血病因常为缺铁性贫血、珠蛋白合成障碍、慢性病性贫血。
A3 病例组题 3. 患者，女，50岁。因“面色苍白、乏力2年余”就诊。体格检查：镜面舌，肝、脾肋下未及。血常规：血红蛋白 \(64\mathrm{g / L}\) ，MCV115fl，白细胞计数 \(3.7\... 答案 E
A. 缺铁性贫血
B. 原发免疫性血小板减少性紫癜
C. 再生障碍性贫血
D. 急性白血病
E. 巨幼细胞贫血 ✓
解析：本题考查巨幼细胞贫血的诊断。患者为中年女性，血常规示大细胞性贫血，骨髓象示骨髓增生活跃，粒系正常，红系增生占 \(30\%\) ，幼红细胞呈巨幼样变（巨幼细胞贫血典型表现），根据以上分析可诊断为巨幼细胞贫血。原发免疫性血小板减少性紫癜血常规检查时应有血小板减少。缺铁性贫血为小细胞性贫血。急性白血病的血常规通常表现为白细胞异常增高或降低，同时会伴有贫血和血小板减少，骨髓增生极度活跃，并有原始细胞。再生障碍性贫血骨髓象呈现增生减低。
A3 病例组题 4. 患者，男，2岁。因“面色苍黄、毛发稀枯15个月”来医院就诊。血常规：血红蛋白 \(89\mathrm{g / L}\) 中性粒细胞变大并有分叶过多。骨髓象：幼红细胞巨幼样变。为了明确诊断，... 答案 B
A. 血清铁蛋白测定
B. 血清维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 测定 ✓
C. 血清铁测定
D. 血清LDH测定
E. 血清胆红素测定
解析：本题考查巨幼细胞贫血的诊断与鉴别诊断。根据患儿临床表现为面色苍黄、毛发稀枯，血常规示血红蛋白 \(89\mathrm{g / L}\) （儿童正常值： \(110\sim 160\mathrm{g / L}\) ），中性粒细胞变大并有分叶过多，骨髓象示幼红细胞巨幼样变等可诊断为巨幼细胞贫血。在此基础上，如神经精神症状明显，则考虑为维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 缺乏所致。有条件时可测定血清维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 或叶酸水平进一步确诊。
A3 病例组题 5. 患者，男，24岁。患急性淋巴细胞白血病4年，以 \(\mathrm{MTX} + 6\mathrm{-MP}\) 为主进行维持治疗，近2个月来面色苍黄，血象及骨髓象提示有巨幼细胞贫血。以下... 答案 E
A. 输少量新鲜血浆
B. 维生素 \(\mathrm{B}_{12}+\) 叶酸治疗
C. 维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 肌内注射
D. 叶酸口服
E. 肌内注射甲酸四氧叶酸钙 ✓
解析：本题考查巨幼细胞贫血的发病机制。患者患急性淋巴细胞性白血病，服用甲氨蝶呤（MTX）+ 疏唑嘌呤（6- MP）治疗，现血象及骨髓象提示有巨幼细胞贫血，因MTX能阻止体内叶酸的代谢过程，为抗叶酸代谢药物，故考虑药物性叶酸缺乏导致巨幼细胞贫血，故需补充亚叶酸钙才能有效，肌内注射甲酸四氧叶酸钙是其首选治疗。 编者：齐凌审校：李菲
弥散性血管内凝血 9 道
A3 病例组题 1. 概念弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)是在许多疾病基础上,致病因素损伤微血管体系,导致凝血活化,全身微血管血栓形成、凝... 答案 C
A. 抗感染治疗
B. 低分子量肝素
C. 尿激酶 ✓
D. 输注冷沉淀或新鲜血浆
E. 纠正休克
解析：本题考查DIC的治疗原则。DIC治疗原则： \(①\) 治疗基础疾病及消除病因，选项A、E符合； \(②\) 抗凝治疗，选项B符合； \(③\) 替代治疗，选项D符合； \(④\) 原则上不使用溶栓剂治疗，故选项C正确。
X 多选题 2. 弥散性血管内凝血的可能病因有 答案 A、B、C、D、E、F
A. 感染 ✓
B. 肿瘤 ✓
C. 产科 ✓
D. 创伤 ✓
E. 急性胰腺炎 ✓
F. 中毒 ✓
解析：本题考查DIC的病因。DIC的病因包括严重感染、恶性肿瘤、产科、手术及创伤、严重中毒及免疫反应，以及其他如急性胰腺炎、重症肝炎、溶血性贫血、急性肾小球肾炎等。
X 多选题 3. 弥散性血管内凝血中反映凝血因子消耗与合成减少的检验指标是 答案 B、C、D
A. D-二聚体增加
B. 纤维蛋白原降低 ✓
C. PT延长 ✓
D. APTT延长 ✓
E. 血小板计数下降
F. 3P实验阳性
解析：本题考查DIC的实验室检查。在发生急性DIC时，纤维蛋白原、凝血酶原、凝血因子V等迅速消耗，其中凝血酶原在转化为凝血酶后即被抗凝血酶（AT）清除，使之消耗增加，故出现血小板计数进行性下降，PT、APTT延长，纤维蛋白原水平减低。随着病情发展，继发性纤溶亢进可出现D- 二聚体和纤维蛋白降解产物升高，3P实验阳性。故选项B、C、D正确。
A3 病例组题 4. 患者，女，35岁。因“咳嗽1周，发热伴出血倾向4日”来医院就诊。咳嗽伴鼻出血和皮肤出血。体格检查：体温 \(39^{\circ}C\) 。皮肤散在出血点和瘀斑，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染。... 答案 C
A. 急性早幼粒细胞白血病
B. 急性早幼粒细胞白血病，肺部感染
C. 急性早幼粒细胞白血病，肺部感染，弥散性血管内凝血 ✓
D. 急性早幼粒细胞白血病，弥散性血管内凝血
E. 急性粒细胞白血病，肺部感染，弥散性血管内凝血
解析：本题考查急性早幼粒细胞白血病及DIC的诊断。依据患者骨髓象可明确诊断急性早幼粒细胞白血病，症状、体征及胸部X线片提示肺部感染，结合患者基础疾病，出血症状，血常规示血小板减少及凝血异常，DIC可明确诊断。
A3 病例组题 （2）患者需进行的治疗为 答案 E
A. 补充凝血因子及血小板，抗感染治疗
B. 全反式维甲酸，补充凝血因子及血小板
C. 化学治疗，小剂量肝素，抗感染治疗
D. 全反式维甲酸，补充凝血因子及血小板
E. 全反式维甲酸，小剂量肝素，补充凝血因子及血小板，抗感染治疗 ✓
解析：本题考查急性早幼粒细胞白血病及DIC的治疗。结合患者目前诊断，依据急性早幼粒细胞白血病及DIC治疗原则，给予全反式维甲酸、小剂量肝素、补充凝血因子及血小板治疗。患者合并肺部感染，给予抗感染治疗。故选项E正确。
A3 病例组题 5. 患者，男，70岁。因“受寒后出现高热”来医院就诊。抗感染治疗效果不佳，渐出现皮肤瘀斑、穿刺部位大片瘀斑。实验室检查：白细胞计数 \(13\times 10^{9} / \mathrm{L}... 答案 E
A. 类白血病反应
B. 维生素K缺乏症
C. 血小板减少
D. 败血症
E. 弥散性血管内凝血 ✓
解析：本题考查DIC的诊断。患者肺部感染明确，出血症状明显，结合血常规示血小板减少及凝血异常结果，DIC诊断明确。
A1 单选题 6. 下列各种组合中最多见的是 答案
A. 急性淋巴细胞白血病-绿色瘤
B. 急性髓系白血病-脑膜白血病
解析：本题考查血液系统各种疾病的并发症。急性早幼粒细胞白血病最常见的合并症是DIC。
A1 单选题 7. 弥散性血管内凝血时，其实验室检查有下述改变，但除外 答案 D
A. 血小板计数进行性下降
B. 凝血酶原时间延长或缩短
C. 纤维蛋白原进行性减少
D. 血浆FDP<20mg/L ✓
E. 3P试验阳性
解析：本题考查DIC的实验室检查。DIC实验室检查指标：同时有下列3项以上异常。 \(①\) 血小板计数 \(< 100\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，或进行性下降，肝病、白血病患者血小板计数 \(< 50\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ； \(②\) 血浆纤维蛋白原含量 \(< 1.5\mathrm{g / L}\) 或进行性下降，或 \(>4\mathrm{g / L}\) ，白血病及其他恶性肿瘤 \(< 1.8\mathrm{g / L}\) ，肝病 \(< 1.0\mathrm{g / L}\) ； \(③\) 3P试验阳性或血浆纤维蛋白降解产物（FDP） \(>20\mathrm{mg / L}\) ，肝病、白血病 \(\mathrm{FDP} > 60\mathrm{mg / L}\) ，或D- 二聚体水平升高或阳性； \(④\) PT缩短或延长3秒以上，肝病、白血病延长5秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。
A2 病例摘要题 8. 妊娠合并重症肝炎患者，产后当日皮肤、黏膜瘀斑，阴道出血不止。下列各项中符合该病合并弥散性血管内凝血诊断的是 答案 D
A. 血小板计数 \(40\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，纤维蛋白原 \(1.4\mathrm{g / L}\) ，3P试验阴性
B. 血小板计数 \(50\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，纤维蛋白原 \(2.0\mathrm{g / L}\) ，FDP \(30\mathrm{mg / L}\)
C. 血小板计数 \(150\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，3P试验阴性，PT20秒（对照12秒）
D. 血小板计数 \(40\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，FDP \(65\mathrm{mg / L}\) ，纤维蛋白原 \(0.9\mathrm{g / L}\) ，PT20秒（对照13秒） ✓
E. 血小板计数 \(80\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，FDP \(20\mathrm{mg / L}\) ，纤维蛋白原 \(2\mathrm{g / L}\)
解析：本题考查DIC的诊断，参见上题解析。 编者：康建民审校：马艳萍
慢性白血病 12 道
A3 病例组题 1. 慢性髓系白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）是一种发生在多能造血干细胞的恶性肿瘤增殖性肿瘤。分为慢性期、加速期、急变期，加速期和急变期统称为CML的进... 答案 B
A. 急性早幼粒细胞白血病
B. 慢性髓系白血病 ✓
C. 慢性淋巴细胞白血病
D. 急性粒细胞白血病
E. 急性淋巴细胞白血病
解析：本题考查慢性髓系白血病的临床表现和外周血涂片特点。慢性髓系白血病的临床表现有疲乏、低热等高代谢症状，脾大引起的食欲缺乏，左上腹憋胀不适；外周血白细胞明显增高，血涂片可见到中性粒细胞显著增多，以中性中、晚幼粒及杆状核粒细胞增多为主，原始和早幼粒细胞 \(< 10\%\) ，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多。因此选项B正确。
A3 病例组题 2. 患者，男，62岁。因“腹部憋胀、消瘦半年”来诊。患者于半年前无明显诱因出现左上腹憋胀，进食后明显，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无发热，近半年体重减轻约 \(10\mathrm{kg}\) 。... 答案 A
A. t(9;22)(q34;q11),BCR-ABL \((+)\) ✓
B. t(8;21)(q22;q22.1),AML-ETO \((+)\)
C. t(15;17)(q22;q21),PML-RARe \((+)\)
D. t(16;16)(p13.1;q22),CBFβ-MYH11 \((+)\)
E. t(12;21)(p13;q22),TEL-AML1 \((+)\)
解析：本题考查慢性髓系白血病的实验室检查特点。 \(①\) 老年男性，慢性病程，消瘦，巨脾，无淋巴结肿大。血象：白细胞数明显增高，血小板增高。 \(②\) 骨髓象：可以见到中性中幼、晚幼粒细胞增多，嗜酸性、嗜碱性粒细胞增多，未见原始细胞，符合慢性髓系白血病的骨髓特点。故诊断考虑慢性髓系白血病。慢性髓系白血病的染色体核型是t(9;22)(q34;q11),BCR- ABL融合基因阳性。因此选项A正确。
X 多选题 3. 患者，女，18岁。因“腹胀4个月，加重20日”来诊。患者4个月前无明显诱因出现腹胀，伴食欲缺乏，疲乏，不伴腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无发热、出血。个人史、既往史无特殊。体格检查：体温 \(3... 答案 A、C
A. 血常规 ✓
B. 骨髓穿刺
C. 外周血涂片 ✓
D. 肝功能
E. 腹部CT
F. 融合基因
解析：本题考查骨髓增殖性疾病的实验室检查。患者为年轻女性，慢性病程，临床表现疲乏，阳性体征是贫血、巨脾，无淋巴结肿大、出血、发热。诊断和鉴别诊断主要考虑骨髓增殖性肿瘤，特别是慢性髓系白血病、原发性骨髓纤维化，以及淋巴细胞增殖性疾病、特殊类型急性白血病。血常规和外周血涂片检查简单快捷，可以进行初步的鉴别诊断。
X 多选题 （2）若该患者血常规显示：白细胞计数 \(324.8\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，血红蛋白 \(91\mathrm{g / L}\) ，血小板计数 \(526\ti... 答案 A、B、C、D、E
A. 融合基因 ✓
B. 免疫分型 ✓
C. 染色体核型 ✓
D. 骨髓穿刺 ✓
E. 骨髓活检 ✓
F. 骨髓培养
解析：本题考查慢性髓系白血病的实验室检查。患者血常规白细胞计数明显增高，血小板计数增高，轻度贫血；外周血涂片可见到中性中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞，未见原始细胞。这些是慢性髓系白血病的血象特点。进一步明确诊断需要做骨髓穿刺涂片和活检、免疫分型、染色体核型、BCR- ABL融合基因检测。
X 多选题 （4）该患者目前可选择的治疗措施有 答案 A、D
A. 白细胞单采去除 ✓
B. 阿糖胞苷
C. 干扰素α
D. 羟基脲 ✓
E. 伊马替尼
F. 美法仑
解析：本题考查慢性髓系白血病的治疗。患者初步诊断为慢性髓系白血病，外周血白细胞计数 \(324.8\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，显著增高，发生白细胞瘀滞症的风险极高。当白细胞计数大于 \(100\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，应尽快降低白细胞。如有条件，应用血细胞分离机将外周血白细胞单采去除是安全有效的治疗方法。也可口服羟基脲进行降低白细胞治疗。伊马替尼、干扰素 \(\alpha\) 、小剂量阿糖胞苷是确诊慢性髓系白血病后的治疗药物。美法仑是多发性骨髓瘤的常用药物。因此选项A、D正确。
A3 病例组题 （5）若该患者Ph染色体和BCR-ABL融合基因阳性。最佳治疗方案是 答案 B
A. 阿糖胞苷
B. 伊马替尼 ✓
C. 干扰素α
D. 异基因造血干细胞移植
E. 高三尖杉酯碱
解析：本题考查慢性髓系白血病的治疗。患者Ph染色体阳性，BCR- ABL融合基因阳性，明确诊断为慢性髓系白血病。一线治疗首选酪氨酸激酶抑制剂（TKI）分子靶向治疗，伊马替尼属于第一代TKI。因此正确答案是B。
A3 病例组题 4. 患者，女，68岁。因“乏力、低热、盗汗半年，加重1周”来诊。体格检查：体温 \(38.1^{\circ}C\) 。皮肤苍白，双侧颈部、腋窝和腹股沟可触及肿大的淋巴结，直径约 \(1.5\m... 答案 D
A. 淋巴瘤
B. 坏死性淋巴结炎
C. 急性淋巴细胞白血病
D. 慢性淋巴细胞白血病 ✓
E. 慢性髓系白血病
解析：本题考查慢性淋巴细胞白血病的诊断。患者老年女性，临床表现为乏力、低热、盗汗，有浅表淋巴结和脾大。外周血淋巴细胞绝对值 \(>5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，形态为成熟淋巴细胞。符合慢性淋巴细胞白血病的疾病特点。
X 多选题 5. 患者，男，72岁。因“左上腹不适半年，伴发热1周”来诊。体格检查：体温 \(38.3^{\circ}C\) ，皮肤无苍白，双侧颈部可触及淋巴结肿大，直径 \(1\sim 2cm\) ，质中... 答案 A、B、D、E
A. 淋巴结活检 ✓
B. 骨髓穿刺 \(+\) 活检 ✓
C. IgHV 基因突变
D. 免疫分型 ✓
E. 染色体核型 ✓
F. 浅表淋巴结超声
解析：本题考查慢性淋巴细胞白血病的辅助检查。患者为老年男性，临床表现为发热、颈部淋巴结和脾大。外周血白细胞明显增高，淋巴细胞绝对值 \(>5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，形态为成熟淋巴细胞。属于淋巴细胞增殖性疾病，骨髓受累。需要行淋巴结活检、骨髓穿刺和活检、免疫分型、染色体核型等检查明确诊断；IgHV 基因是慢性淋巴细胞白血病危险度分层的一个重要指标。浅表淋巴结超声是进行分期的指标。故选项A、B、D、E正确。
A3 病例组题 （2）该患者的骨髓象示增生明显活跃，淋巴细胞百分比 \(92\%\) ，形态为成熟小淋巴细胞。免疫分型：异常淋巴细胞占 \(89.5\%\) 。表型： \(\mathrm{CD5(+),CD19... 答案 D
A. 淋巴瘤
B. 坏死性淋巴结炎
C. 急性淋巴细胞白血病
D. 慢性淋巴细胞白血病 ✓
E. 慢性髓系白血病
解析：本题考查慢性淋巴细胞白血病的诊断。患者为老年男性，临床表现为发热、浅表淋巴结和脾大。外周血淋巴细胞绝对值 \(>5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，形态为成熟淋巴细胞。骨髓象淋巴细胞 \(>40\%\) ，形态为成熟小淋巴细胞。免疫分型提示为克隆性B淋巴细胞， \(\mathrm{CD5(+),CD19(+),CD23(+),CD200(+),}\) \(\mathrm{CD43(+),CD10(-),cyclinD1(-)}\) ，符合慢性淋巴细胞白血病免疫表型特点。故诊断慢性淋巴细胞白血病。
A3 病例组题 （3）该患者目前最佳治疗方案是 答案 C
A. 伊布替尼
B. 利妥昔单抗
C. 抗感染及对症治疗 ✓
D. 苯丁酸氮芥
E. 氟达拉滨
解析：本题考查慢性淋巴细胞白血病的治疗。患者诊断为慢性淋巴细胞白血病，有2个区域淋巴组织肿大（颈部淋巴结和脾），血细胞在正常范围，故Rai分期Ⅱ期，Binent分期A期，无治疗指征，主要处理并发症如发热、感染等问题。故选项C正确。
A3 病例组题 （4）定期随访期间，患者出现疲乏明显、尿色深黄就诊。体格检查：皮肤苍白，巩膜黄染，双侧颈部、腋窝和腹股沟可触及淋巴结肿大，直径约 \(2\mathrm{cm}\) ，质中，无压痛，活动可；心、肺... 答案 C
A. 伊布替尼
B. 利妥昔单抗
C. 糖皮质激素 ✓
D. 苯达莫司汀
E. 氟达拉滨
解析：本题考查慢性淋巴细胞白血病的治疗。慢性淋巴细胞白血病患者，出现贫血、黄疸，网织红细胞增高，尿中尿胆原增高，胆红素阴性，血清胆红素增高，以间接胆红素增高为主，Coombs试验 \((+)\) ，提示并发自身免疫性溶血性贫血。治疗首选糖皮质激素。
X 多选题 （5）该患者接受醋酸泼尼松治疗后，疲乏和黄痘未减轻。复查血常规：白细胞计数 \(124\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 血红蛋白 \(60\mathrm{g / L}\)... 答案 B、C、D、F
A. 苯丁酸氮芥
B. 利妥昔单抗 ✓
C. 苯达莫司汀 ✓
D. 伊布替尼 ✓
E. 伊马替尼
F. 氟达拉滨 ✓
解析：本题考查慢性淋巴细胞白血病的治疗。慢性淋巴细胞白血病并发自身免疫性溶血性贫血，糖皮质激素治疗无效，提示疾病处于活动状态，需要开始治疗慢性淋巴细胞白血病。慢性淋巴细胞白血病治疗药物可选择分子靶向治疗，如布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂伊布替尼；也可选择免疫治疗药物如利妥昔单抗及化学治疗药物，如苯达莫司汀、氟达拉滨等，以及化学免疫治疗。苯丁酸氮芥多用于年龄较大，不能耐受其他药物，或有并发症的患者。伊马替尼是慢性髓系白血病的靶向治疗药物。因此答案B、C、D、F正确。 编者：葛晓燕审校：马艳萍
淋巴瘤 9 道
A3 病例组题 1. 临床特点 HL 主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是 R-S 细胞存在于不同类型反应性炎症细胞特征背景中，并伴有不同程度的纤维化。 （1）分类 1）结节性淋巴细胞为主... 答案 B
A. 大量淋巴细胞
B. 出现R-S细胞 ✓
C. 浆细胞
D. 嗜酸性粒细胞增多
E. 存在网状细胞
解析：本题考查霍奇金淋巴瘤的病理表现。R- S细胞为霍奇金淋巴瘤的典型病理表现，R- S细胞表现为巨大双核和多核细胞，直径为 \(25\sim 30\mu \mathrm{m}\) ，核仁巨大而明显，可伴毛细血管增生和不同程度的纤维化。
A3 病例组题 2. 患者，女，65岁。因“发现右侧颈部淋巴结增大半个月，伴发热，体温最高达 \(39^{\circ}C\) ”入院。近1个月体重下降明显。体格检查：右侧颈部及双侧腹股沟可触及肿大淋巴结，大者约... 答案 C
A. 右侧颈部淋巴结穿刺
B. 腹股沟淋巴结穿刺
C. 右侧颈部淋巴结活检 ✓
D. 腹股沟淋巴结活检
E. CT检查
解析：本题考查淋巴瘤的诊断方法。病理检查是诊断淋巴瘤的金标准，为明确病理需淋巴结活检术，除非深部组织无法活检或浅表淋巴结风险高，以及复发患者才考虑淋巴结穿刺。腹股沟淋巴结受炎症等因素影响较大，颈部淋巴结为淋巴瘤好发部位，病理阳性率相对高。
A3 病例组题 3. 患者，女，53岁。因“左侧颈部淋巴结肿大伴发热1周”入院。体格检查：体温 \(38.7^{\circ}C\) ，左颈部和双腹股沟区可触及数枚肿大淋巴结，最大者 \(2\mathrm{cm}... 答案 B
A. IIEB
B. IIISB ✓
C. IIA
D. IIB
E. IIEB
解析：本题考查淋巴瘤分期。Ⅲ期：膈肌上下淋巴结区域均有侵犯（Ⅲ），可伴有局限性结外器官侵犯（ⅢE）或脾侵犯（ⅢS）或两者均侵犯（ⅢES）。B症状包括6个月内不明原因的体重下降 \(>10\%\) 原因不明的发热（ \(38^{\circ}C\) 以上）及盗汗。该患者颈部、腹股沟、脾脏累及，有发热，因此为ⅢSB期。
A3 病例组题 4. 患者，男，42岁。因“发热伴乏力1个月”入院。体格检查：体温 \(38.5^{\circ}C\) ，右颈部触及多个蚕豆大淋巴结，无压痛；胸部CT、腹部超声检查及骨髓检查无异常；淋巴结活检病... 答案 C
A. 抗感染治疗
B. 局部放射治疗
C. CHOP方案化疗 ✓
D. 干扰素治疗
E. 手术治疗
解析：本题考查非霍奇金淋巴瘤的治疗。患者诊断考虑侵袭性恶性淋巴瘤（发热、淋巴结肿大，病理提示结构消失、大量异常淋巴母细胞浸润），故选项C正确。
A2 病例摘要题 5. 患者，男，51岁。因“发现双侧颈部淋巴结肿大1周”入院。体格检查：发现双侧颈部、腋窝和腹股沟淋巴结肿大。CT扫描发现脾大。骨髓涂片及活检未见异常。左侧颈部淋巴结活检病理诊断为结节性淋巴细胞... 答案 A
A. ABVD方案化疗6个疗程 ✓
B. 自体造血干细胞移植
C. 利妥昔单抗单药治疗
D. 全淋巴结放疗
E. 观察和等待
解析：本题考查霍奇金淋巴瘤的治疗。该患者分期ⅢSB期，以全身化疗为主，ABVD方案为一线治疗；Ⅲ、IV期化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存行放疗。
A3 病例组题 6. 患者，男，68岁。因“乏力、低热1个月”来诊。体格检查：体温 \(38.1^{\circ}C\) ，双侧颈部、腋窝和腹股沟淋巴结肿大，以右侧颈部最大，直径约3cm，均无压痛，肝肋下1.5c... 答案 A
A. 淋巴瘤 \(^+\) 自身免疫性溶血性贫血 ✓
B. 坏死性淋巴结炎 \(^+\) 自身免疫性溶血性贫血
C. 急性淋巴细胞白血病 \(^+\) 阵发性睡眠性血红蛋白尿
D. 急性髓系白血病 \(^+\) 阵发性睡眠性血红蛋白尿
E. 慢性髓系白血病 \(^+\) 自身免疫性溶血性贫血
解析：本题考查淋巴瘤及自身免疫性溶血性贫血的诊断。患者表现为无痛性淋巴结肿大，伴有肝大、脾大及低热症状，首先考虑淋巴瘤。淋巴瘤可并发溶血性贫血。患者血红蛋白 \(55\mathrm{g / L}\) ，网织红细胞百分比 \(14\%\) ，Coombs试验 \((+)\) ，考虑自身免疫性溶血性贫血。
X 多选题 7. 患者，女，42岁。因“发热伴乏力1个月”就诊。体温最高 \(39.0^{\circ}C\) ，近1个月体重下降 \(5\mathrm{kg}\) 体格检查：右侧颈部可及肿大淋巴结，约 \(... 答案 C、F、G、H
A. 国内以混合细胞为最常见
B. 结节硬化型不易转变
C. 结节硬化型预后差 ✓
D. 淋巴细胞消减型以老年多见
E. 富于淋巴细胞型中R-S细胞少见
F. 淋巴细胞消减型病变局限，预后好 ✓
G. 混合细胞型呈跳跃性播散 ✓
H. 富于淋巴细胞型常出现纤维化伴坏死 ✓
解析：本题考查霍奇金淋巴瘤的分型及特点。依据病理特点，经典型霍奇金淋巴瘤分为四型：结节硬化型，富于淋巴细胞型，混合细胞型，淋巴细胞消减型。 \(①\) 国内以混合细胞型最为常见，结节硬化型次之，淋巴细胞消减型及富于淋巴细胞型较少见。 \(②\) 结节硬化型较为固定，其他各型可相互转化。 \(③\) 组织分型与预后相关，结节硬化型和富于淋巴细胞型的预后优于混合细胞型，淋巴细胞消减型预后最差。 \(④\) 发病年龄：结节硬化型多见于青年，淋巴细胞消减型以老年人多见。 \(⑤\) 霍奇金淋巴瘤通常从原发部位向邻近淋巴结依次转移，越过邻近淋巴结向远处淋巴结区的跳跃性播散较少见。 \(⑥\) 弥漫性纤维化及坏死灶见于淋巴细胞消减型。
X 多选题 （2）霍奇金淋巴瘤的全身症状包括 答案 A、B、F、H
A. 盗汗 ✓
B. 周期性发热 ✓
C. 无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大
D. 骨痛
E. 带状疱疹
F. 皮肤瘙痒 ✓
G. 贫血
H. 消瘦 ✓
解析：本题考查霍奇金淋巴瘤的临床表现。霍奇金淋巴瘤多见于青年，儿童少见。首发症状常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大。 \(5\% \sim 16\%\) 的霍奇金淋巴瘤患者发生带状疱疹。饮酒后引起的淋巴结疼痛是HL所特有。发热、盗汗、瘙痒及消瘦等全身症状较多见。 \(30\% \sim 40\%\) 的霍奇金淋巴瘤患者以原因不明的持续发热为起病症状。这类患者一般年龄稍大，男性较多，常有腹膜后淋巴结受累。周期性发热（Pel- Ebstein热）约见于1/6的患者，可有皮肤瘙痒。
X 多选题 （3）与淋巴瘤相关的病毒有 答案 A、B、C、F
A. HTLV-I ✓
B. EB病毒 ✓
C. Kaposi肉瘤病毒 ✓
D. 巨细胞病毒
E. HHV-8
F. 肝炎病毒 ✓
G. SARS病毒
H. 腺病毒I.幽门螺杆菌
解析：本题考查淋巴瘤的病因。 \(20\%\) 霍奇金淋巴瘤的R- S细胞中可找到EB病毒。EB病毒也可能是移植后淋巴瘤和艾滋病相关淋巴瘤的病因。伯基特（Burkitt）淋巴瘤有明显的地方流行性。T淋巴细胞病毒I型（HTLV- I）被证明是成人T细胞白血病、淋巴瘤的病因。HTLV- II近来被认为与T细胞皮肤淋巴瘤的发病有关。卡波西（Kaposi）肉瘤病毒也被认为是原发于体腔的淋巴瘤的病因。边缘区淋巴瘤合并丙肝病毒（HCV）感染，经干扰素和利巴韦林治疗HCVRNA转阴时，淋巴瘤可获得部分或完全缓解。幽门螺杆菌抗原的存在与胃黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤的发病有密切的关系，部分患者抗幽门螺杆菌治疗好转。 编者：邵燕萍审校：郭群依
溶血性贫血 18 道
A1 单选题 1. 确定溶血性贫血的存在依据病史，有贫血、黄疸，网织红细胞计数增高，包括血红蛋白降低、高胆红素血症（间接胆红素），尿检查可见血红蛋白尿、含铁血黄素尿、尿胆原排出增多，大便检查有粪胆原排出增多，... 答案 D
A. 血清结合珠蛋白降低
B. 尿含铁血黄素试验阳性
C. 血清胆红素增高
D. 外周血出现晚幼红细胞 ✓
E. 外周血出现破碎红细胞
解析：本题考查溶血性贫血的实验室检查。溶血性贫血时骨髓红系代偿性增生，反映骨髓红系代偿性增生的实验室检查包括骨髓象（增生活跃，红系比例增高，以中、晚幼红细胞为主）和外周血涂片（可见有核红细胞），网织红细胞计数（增高）。故选项D正确。
A1 单选题 2. 诊断自身免疫性溶血性贫血最重要的实验室检查是 答案 B
A. 免疫球蛋白测定
B. Coombs试验 ✓
C. 血红蛋白电泳
D. Ham试验
E. 红细胞渗透性脆性试验
解析：本题考查溶血性贫血的病因诊断。自身免疫性溶血性贫血是因免疫调节功能发生异常，产生抗自身红细胞抗体致使红细胞破坏的一种溶血性贫血，库姆斯试验（Coombs试验）可检测到红细胞表面的自身抗体，是诊断温抗体型溶血性贫血最重要的实验室检查。
A3 病例组题 3. 患者，女，30岁。因“乏力、头晕半个月”就诊。无出血倾向。既往体健。体格检查：皮肤、巩膜黄染。实验室检查：血红蛋白 \(80\mathrm{g / L}\) ，红细胞计数 \(2.7\ti... 答案 B
A. 肝细胞性
B. 溶血性 ✓
C. 肝内胆汁淤积性
D. 肝外胆汁淤积性
E. 药物性胆汁淤积性
解析：本题考查黄痘的鉴别诊断。患者有贫血，无出血，营养状况良好。但其血清总胆红素升高，且间接胆红素亦升高，而直接胆红素不高，其肝功能（丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶）基本正常，故首先考虑为溶血性黄痘。
A3 病例组题 4. 患者，女，17岁。因“贫血、黄痘7年”就诊。无尿色加深，无肝病病史。体格检查：脾肋下5cm，质韧，肝肋下未触及。实验室检查：血红蛋白 \(79\mathrm{g / L}\) ，网织红细胞... 答案 C
A. 缺铁性贫血
B. 地中海贫血
C. 遗传性球形红细胞增多症 ✓
D. 再生障碍性贫血
E. 巨幼细胞贫血
解析：本题考查溶血性贫血的病因诊断。该女性患者从小发病，临床病史、体格检查及实验室检查特点：贫血、黄疸、脾大、红细胞渗透脆性增高；其父有轻度黄疸。应首先考虑遗传性球形红细胞增多症的诊断。
A1 单选题 （2）该贫血属于 答案 D
A. 造血原料不足引起的贫血
B. 肝病继发的贫血
C. 血管内溶血
D. 血管外溶血 ✓
E. 原位溶血
解析：本题考查溶血性贫血的病因诊断。遗传性红细胞增多症为血管外溶血，溶血部位在脾脏。
A1 单选题 （3）应首选的治疗是 答案 C
A. 输血
B. 糖皮质激素
C. 脾切除 ✓
D. 口服叶酸，补充造血原料
E. 肌内注射维生素 \(\mathrm{B}_{12}\)
解析：本题考查溶血性贫血的治疗。治疗措施应首选脾切除，糖皮质激素治疗用于自身免疫性溶血性贫血。贫血严重时需输注红细胞，并补充叶酸。一般不需要补充维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 。
A3 病例组题 5. 患者，女，25岁。因“乏力伴四肢关节痛、脱发3个月”就诊。无腹胀、恶心，无尿色加深。实验室检查：血红蛋白 \(70\mathrm{g / L}\) ，中性粒细胞百分比 \(72\%\) ，... 答案 A
A. 自身免疫性溶血性贫血 ✓
B. 骨髓增生异常综合征
C. 脾功能亢进
D. 肾性贫血
E. 阵发性睡眠性血红蛋白尿
解析：本题考查溶血性贫血的诊断。患者为青年女性，乏力伴四肢关节痛、脱发3个月，尿蛋白 \((++)\) ，合并贫血，且网织红细胞比例升高，血肌酐 \(93\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ，提示患者可能患有系统性红斑狼疮累及血液系统。骨髓检查显示骨髓增生明显活跃，粒红比例倒置，提示骨髓红系代偿性增生（符合溶血性贫血的变化），Ham试验阴性，进一步支持患者为自身免疫性疾病引起的自身免疫性溶血性贫血可能性大。
A1 单选题 （2）需要进一步完善的检查 答案 B
A. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶筛选试验
B. Coombs试验 ✓
C. 血红蛋白电泳
D. 尿含铁血黄素试验
E. 红细胞渗透性脆性试验
解析：本题考查溶血性贫血的实验室检查。Coombs试验是自身免疫性溶血性贫血的具有诊断意义的检查。葡萄糖- 6- 磷酸脱氢酶缺乏症的葡萄糖- 6- 磷酸脱氢酶筛选试验阳性。地中海贫血的特异性实验室检查是血红蛋白电泳。血管内溶血的患者尿含铁血黄素试验阳性。遗传性球形红细胞增多症患者的红细胞渗透性脆性增高。
A1 单选题 （3）治疗该病的首选方式为 答案 D
A. 脾切除
B. 免疫抑制剂治疗
C. 输血
D. 糖皮质激素 ✓
E. 口服维生素 \(\mathrm{B}_{12}\)
解析：本题考查溶血性贫血的治疗。自身免疫性溶血性贫血的最佳治疗方式为糖皮质激素治疗，疗效不佳时可选用免疫抑制剂治疗。 编者：齐凌审校：李菲 第一节 急性白血病
A3 病例组题 1. 血象 白细胞可升高、正常或降低。外周血分类幼稚细胞增多。常伴有不同程度的正细胞性贫血和血小板减少。 2. 骨髓象 可提供确诊依据。骨髓增生活跃至极度活跃，原始细胞达到骨髓非红系有核细胞的比... 答案 A
A. 急性淋巴细胞白血病 ✓
B. 骨髓增生异常综合征
C. 原发免疫性血小板减少性紫癜
D. 急性早幼粒细胞白血病
E. 淋巴瘤
解析：本题考查急性白血病的诊断。急性白血病依据临床症状、体征及外周血、骨髓相关检查进行诊断。患者以乏力、咳嗽伴颌下包块起病，体格检查贫血貌，脾及浅表淋巴结肿大，血常规提示“一高两低”（白细胞升高，血红蛋白及血小板降低），外周血见大量幼稚细胞。骨髓象提示有核细胞增生极度活跃，原始及幼稚淋巴细胞比例大于 \(20\%\) ，诊断为急性淋巴细胞白血病。急性淋巴细胞白血病患者常易出现肝、脾及淋巴结肿大等器官浸润表现。
A2 病例摘要题 2. 患者，男，28岁。确诊急性淋巴细胞白血病2年，口角歪斜3日。患者2年前诊断为急性B淋巴细胞白血病，完成多个疗程化疗，多次复查骨髓象提示完全缓解。3日前出现口角歪斜，饮水时口角漏水，吐词不清... 答案 A
A. 中枢神经系统白血病 ✓
B. 急性脑出血
C. 脑梗死
D. 急性淋巴细胞白血病髓内复发
E. 中枢神经系统感染
解析：本题考查急性淋巴细胞白血病中租复发的诊断。急性淋巴细胞白血病患者骨髓完全缓解后容易中租或率九复发。患者为年轻男性，有急性B淋巴细胞白血病病史2年，无高血压、糖尿病及心脏病病史，骨髓已达完全缓解，此次入院前出现口角歪斜、吐词不清及头痛、呕吐等症状，复查血常规未见明显异常，考虑中租复发。
A3 病例组题 3. 患者，女，16岁。因“乏力、皮肤瘀斑1周”就诊。血常规：白细胞计数 \(110.2\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，幼稚细胞百分比 \(95\%\) ，红细胞、血... 答案 E
A. ALIP现象
B. 增生极度活跃，骨髓中、晚幼粒细胞增生
C. 非特异性酯酶染色阴性
D. 外周血涂片示粒细胞核左移
E. 骨髓涂片示原始细胞可见Auer小体 ✓
解析：本题考查Auer小体在急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病中的鉴别诊断意义。Auer小体对急性髓系白血病有独立诊断意义。
A3 病例组题 4. 患者，男，32岁。因“头昏、乏力伴发热6日”就诊。6日前无明显诱因出现头昏、乏力，症状明显，活动后心悸、黑朦，偶有牙龈出血，伴发热，最高体温 \(38^{\circ}C\) ，热型不详，无... 答案 A
A. 输注血液制品 ✓
B. 大量补液
C. 急查头颅CT
D. 化学药物治疗
E. 应用血管活性药物
解析：本题考查急性白血病的紧急处理。患者为青年男性，以头昏、乏力起病，伴活动后心悸、黑朦，皮肤有出血点，提示贫血症状重，出血风险高，急诊血常规提示血红蛋白及血小板极低，此时需立即给予输注血液制品改善贫血症状及预防重要脏器出血。
A3 病例组题 （2）骨髓象：骨髓有核细胞增生活跃，单核系统增生活跃，以原始和幼稚单核细胞增生为主，占 \(72.5\%\) ；骨髓流式细胞结果：在CD45/SsCC散点图上设门，CD45弱阳性区见 \(78.... 答案 B
A. 输血治疗
B. IA或DA方案化疗 ✓
C. VP方案化疗
D. 抗感染治疗
E. 小剂量化疗
解析：本题考查急性髓系白血病治疗方案选择。患者骨髓象及免疫分型提示诊断为急性髓系白血病，对于年轻且骨髓增生活跃的急性髓系白血病患者，首选化疗方案为IA（去甲氧柔红霉素 \(+\) 阿糖胞苷）/DA（柔红霉素 \(+\) 阿糖胞苷）。 3）经标准方案化疗1个疗程，复查骨髓象未达完全缓解，原方案再次诱导治疗1个疗程，骨髓象提示部分缓解，更换化疗方案重新诱导后患者骨髓象提示达完全缓解。该患者后续治疗选择 A.继续原方案化疗 B.自体造血干细胞移植C.姑息治疗 D.异基因造血干细胞移植E.小剂量化疗 本题考查急性髓系白血病缓解后治疗选择。尽管该患者无细胞遗传学及分子遗传学不良预后因素，但经两个疗程标准剂量诱导治疗未达完全缓解，为难治性急性髓系白血病，后续需行异基因造血干细胞移植以获取长期生存机会。
X 多选题 5. 患者，男，18岁。因“牙龈出血伴血尿7日”就诊。7日前无明显诱因出现牙龈出血及血尿，尿为鲜红色，量不多，牙龈出血不能自止。门诊血常规：白细胞计数 \(33.7\times 10^{9} /... 答案 A、B、C、D、E、F、G、H
A. 骨髓象及组织化学染色检查 ✓
B. 骨髓细胞基因突变检查 ✓
C. 骨髓细胞染色体核型分析 ✓
D. 骨髓细胞流式免疫分型检查 ✓
E. 骨髓细胞融合基因 ✓
F. 心脏彩超及心电图 ✓
G. 腹部及泌尿系统彩超 ✓
H. 胸部CT检查I.膀胱镜 ✓
解析：本题考查急性白血病为明确诊断及后续治疗需完善的检查。患者以出血症状起病，门诊血常规提示白细胞计数升高，见大量幼稚细胞，考虑急性白血病，入院后需立即完善骨髓相关检查明确诊断，同时完善胸部CT、心脏彩超及腹部彩超等检查评估脏器功能，为后续化疗做准备。
X 多选题 （2）骨髓象：骨髓增生极度活跃，原始单核和幼稚单核细胞占 \(90\%\) 。骨髓流式细胞结果：在CD45/SsCC散点图上设门，CD45弱阳性区见 \(89.7\%\) 细胞，主要表达CD13... 答案 A、D、E、F、G、H
A. IAD/A方案化疗 ✓
B. VP化疗方案
C. 白细胞单采
D. 输血小板 ✓
E. 水化，碱化 ✓
F. 补充纤维蛋白原 ✓
G. 检测生化 ✓
H. 复查血常规及凝血功能 ✓
解析：本题考查急性白血病治疗。患者经骨髓象及流式细胞检查明确诊断为急性髓系白血病，且患者为青年男性，既往无合并症，能够耐受化疗，需给予IA/DA方案化疗。患者入院血常规提示血小板及纤维蛋白原极低，需输注血小板及补充纤维蛋白原；患者白细胞高，化疗同时需进行水化、碱化，并监测血常规、生化及凝血功能，谨防肿瘤溶解综合征。
X 多选题 （3）患者在化疗第2日出现尿量减少，体重增加。体格检查：颜面部及双下肢水肿。血生化： 丙氨酸转氨酶620U/L, 天冬氨酸转氨酶546U/L, 白蛋白 \(36\mathrm{g / L}\) ... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 水化, 碱化 ✓
B. 利尿 ✓
C. 降尿酸 ✓
D. 纠正电解质紊乱 ✓
E. 保护肝功能 ✓
F. 必要时血液透析 ✓
G. 终止化疗
H. 插尿管
解析：本题考查急性白血病治疗过程中合并症的识别及处理。患者在治疗过程中出现颜面水肿、体重增加及少尿等症状, 血生化提示转氨酶明显升高, 肌酐、乳酸脱氢酶升高, 同时伴有血钾、尿酸升高, 考虑肝脏浸润及合并肿瘤溶解综合征, 需在积极化疗的基础上进行脏器保护及维持体内水、电解质平衡, 如肾功能进行性恶化, 可采用血液透析治疗。
X 多选题 （4）化疗第5日，患者尿量仍少，约 \(150\mathrm{ml} / 24\mathrm{h}\) ，体温正常。复查血生化：丙氨酸转氨酶46U/L，天冬氨酸转氨酶54U/L，白蛋白 \(37... 答案 A、B
A. 肿瘤溶解综合征 ✓
B. 急性肾衰竭 ✓
C. 感染
D. 出血
E. 肝功能异常
F. 维生素K缺乏
解析：本题考查急性白血病治疗过程中合并症的识别及处理。患者在其后的治疗过程中肌酐、乳酸脱氢酶进行性升高，伴尿量显著减少，同时血钾、血尿酸、血磷持续升高，此时患者出现肿瘤溶解综合征及急性肾衰竭。 编者：孔繁聪 审校：李 菲
白细胞减少和粒细胞缺乏 5 道
A3 病例组题 2.0×10°/L，儿童≥10岁低于1.8×10°/L或<10岁低于1.5×10°/L。其中粒细胞缺乏是指中性粒细胞计数<0.5×10°/L。 ## （二）病因和发病机制 骨髓是产生中性粒细胞的... 答案 D
A. 中性粒细胞 \(< 1.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\)
B. 中性粒细胞 \(< 1.0\times 10^{9} / \mathrm{L}\)
C. 中性粒细胞 \(\leq 1.0\times 10^{9} / \mathrm{L}\)
D. 中性粒细胞 \(< 0.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ✓
E. 中性粒细胞 \(\leq 0.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\)
解析：本题考查粒细胞缺乏的定义，中性粒细胞低于 \(0.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 时，称为粒细胞缺乏，此时感染风险明显增加，临床需及时干预。
A1 单选题 2. 成熟的中性粒细胞多贮存于骨髓，是血液中的（）倍 答案 D
A. \(2\sim 3\)
B. \(4\sim 5\)
C. \(6\sim 8\)
D. \(8\sim 10\) ✓
E. \(12\sim 14\)
解析：本题考查中性粒细胞的分布，成熟的中性粒细胞 \(90\%\) 贮存于骨髓，约是血液中的9倍，可随时释放入血。
A1 单选题 3. 以下可引起白细胞生成减少的疾病是 答案 E
A. 遗传性良性假性中性粒细胞减少
B. 系统性红斑狼疮
C. 脾功能亢进
D. 异体蛋白反应
E. 多发性骨髓瘤 ✓
解析：本题考查白细胞生成减少的疾病。多发性骨髓瘤是由于骨髓内被原幼浆细胞浸润，导致正常造血受抑制，从而生成不足，其他选项均非白细胞生成不足导致。
A1 单选题 5. 不会引起中性粒细胞减少的药物有 答案 E
A. 抗甲状腺药物
B. 解热镇痛剂
C. 抗肿瘤药物
D. 氯霉素
E. 糖皮质激素 ✓
解析：本题考查引起中性粒细胞减少的常见药物。糖皮质激素的应用可以导致淋巴细胞下降,但不会引起粒细胞减少,反而对后者具有一定的动员升高作用,其他选项中药物均可导致中性粒细胞减少。
A1 单选题 6. 内毒素血症导致外周血白细胞计数下降的原因为 答案 B
A. 粒细胞生成减少
B. 粒细胞破坏或消耗过多 ✓
C. 粒细胞分布异常
D. 粒细胞释放障碍
E. 白细胞被吞噬
解析：本题考查引起白细胞减少的机制,重症感染时,中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多。 编者:应双伟审校:郭群依 第四章 出凝血疾病
血型系统 11 道
A3 病例组题 1. ABO血型系统的概念ABO血型系统是人类发现的第一个血型系统。ABO血型由A、B和O三个等位基因控制遗传。其中A和B基因是显性基因，O基因是隐性基因。 根据红细胞表面是否具有A或B抗原（又... 答案 A
A. 他的红细胞上有A凝集原 ✓
B. 他的血清中有抗A凝集素
C. 他的血型一定是A型
D. 他的血型一定是AB型
E. 他的血型一定是B型
解析：本题考查血型和抗原、抗体的关系。人类的红细胞含有两种抗原，分别为A抗原和B抗原（A和B凝集原）；人类血清中则含有与它们相对的两种抗体，分别为抗A抗体和抗B抗体（抗A和抗B凝集素）。用B型标准血清（含抗A抗体）检查，发现血液会被凝集，说明这个人的红细胞上有A抗原，所以血型是A型或AB型。
A3 病例组题 2. 患者，女，54岁。因“头痛2日”入院。育有一子，其血型为Rh阳性A型。血常规提示血小板计数 \(50\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ;CT提示硬膜下血肿，压迫颅脑... 答案 A
A. Rh阴性AB型 ✓
B. Rh阴性O型
C. Rh阳性AB型
D. Rh阳性O型
E. Rh阳性A型
解析：本题考查血型配型。Rh阴性妇女曾孕育过Rh阳性胎儿，当输入Rh阳性血时可发生溶血反应，因此需选择Rh阴性血。患者为A型血，红细胞中有A抗原，血清中有抗B抗体。AB型血清中无抗体，O型血清中有抗A和抗B抗体。患者目前拟输注血小板，血清中应无抗B抗体。因此紧急情况下可输AB型血小板。
A1 单选题 3. 一对夫妻血型分别为A型和O型,这对夫妻所生的孩子血型可能为 答案 A
A. A型和O型 ✓
B. B型和O型
C. AB型和O型
D. AB型和A型
E. AB型和B型
解析：本题考查ABO血型的遗传特点。ABO血型由A、B和O三个等位基因控制遗传。其中A和B基因是显性基因,O基因是隐性基因。A型血基因型AA、AO,O型血基因型为OO。这对夫妻所生的孩子血型基因型可能是AO、OO,所以血型可能为A型和O型。
A1 单选题 4. ABO抗原遗传的"三复等位基因"学说认为,ABO血型基因型和表现型分别是 答案 D
A. 3种,5种
B. 4种,6种
C. 5种,6种
D. 6种,4种 ✓
E. 7种,3种
解析：本题考查ABO基因型和表现型的概念。ABO血型有A、B、O三个等位基因。父母双方如各遗传给子代一个基因,则可组成6个基因型:OO、AA、AO、BB、BO、AB;其中A和B基因是显性基因,O基因是隐性基因,所以形成4种表现型:A、B、O、AB。 编者:郭群依审校:郭群依 第一节 缺铁性贫血
A3 病例组题 1. 外周血象血红蛋白和红细胞减少，呈小细胞低色素性贫血。红细胞平均体积（MCV） \(< 80\) ，平均血红蛋白含量（MCH） \(< 27g / L\) 。白细胞和血小板一般无异常。外周血... 答案 A
A. 异食癖 ✓
B. 口唇发钳
C. 心悸
D. 头晕
E. 乏力
解析：本题考查缺铁性贫血的临床表现，可分为三类： \(①\) 缺铁原发病表现； \(②\) 贫血表现； \(③\) 组织缺铁表现。异食癖为缺铁时下丘脑摄食中枢功能紊乱（细胞中含铁酶和铁依赖酶的活性降低）引起的摄食异常，属于组织缺铁表现。口唇发钳是血液中还原血红蛋白增多导致，常见的疾病有严重的呼吸系统疾病，心力衰竭等。头晕、心悸、乏力均为红细胞数量减少引起的贫血表现。
A1 单选题 2. 缺铁性贫血早期的最敏感指标是 答案 A
A. 血清铁蛋白 ✓
B. 转铁蛋白饱和度
C. 血清铁
D. 血红蛋白
E. 红细胞游离原叶啉
解析：本题考查缺铁性贫血早期主要表现，为贮存铁（血清铁蛋白、含铁血黄素）减少，血红蛋白和血清铁尚正常，故血清铁蛋白是诊断缺铁性贫血的敏感指标。红细胞游离原叶啉升高和转铁蛋白饱和度降低常出现在缺铁性红细胞生成期以后，铁减少期尚无改变。
A3 病例组题 3. 患者，女，32岁。因“乏力、头晕、心悸6个月”就诊。既往月经量增多2年。实验室检查：血红蛋白 \(50\mathrm{g / L}\) ，红细胞计数 \(3.5\times 10^{12}... 答案 B
A. 肌内注射维生素 \(\mathrm{B}_{12}\)
B. 口服铁剂 ✓
C. 输血
D. 脾切除
E. 口服维生素 \(\mathrm{B}_{12}\)
解析：本题考查缺铁性贫血的诊断和治疗。该女性患者因月经量多引起贫血，根据实验室检查中血红蛋白和红细胞计数，属于小细胞低色素性贫血，血白细胞和血小板正常，铁蛋白低，骨髓红系增生活跃，中、晚幼红细胞体积小，以及既往月经史均支持缺铁性贫血。由于诊断为缺铁性贫血。 血，所以治疗应首选口服铁剂。其他治疗均不适宜。其中肌内注射维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 和口服叶酸用于治疗巨幼细胞贫血；脾切除用于治疗遗传性球形红细胞增多症和自身免疫性溶血性贫血等；该中年女性患者的血红蛋白大于 \(60\mathrm{g / L}\) ，所以不需要输血治疗。
A3 病例组题 4. 患者，男，50岁。因“头晕、乏力半年”于门诊就诊，诊断为“缺铁性贫血”。实验室检查：血红蛋白 \(75\mathrm{g / L}\) ，红细胞计数 \(2.5\times 10^{12}... 答案 A
A. 服药时间短 ✓
B. 药物吸收不良
C. 诊断错误
D. 未按时服药
E. 需要改为静脉补铁
解析：本题考查缺铁性贫血的治疗。缺铁性贫血患者口服铁剂治疗后，外周血网织红细胞计数首先增高， \(5\sim 10\) 日达到高峰，2周后血红蛋白开始升高，2个月左右恢复正常，后继续口服治疗共 \(3\sim 6\) 个月补充储存铁。该患者服药仅1周，血红蛋白和红细胞计数未上升的最可能原因是服药时间短。
A3 病例组题 5. 患者，女，47岁。因“头晕、乏力、面色苍白半年，加重1周”就诊。既往有十二指肠溃疡5年。实验室检查：血红蛋白 \(88\mathrm{g / L}\) ，红细胞计数 \(2.5\times... 答案 D
A. 月经过多
B. 消化道失血
C. 痔疮
D. 需铁量增加 ✓
E. 铁吸收异常
解析：本题考查缺铁性贫血的诊断。患者为中年女性，有可能是子宫肌瘤或宫血导致月经过多引发缺铁性贫血。患者既往有十二指肠溃疡病史，可能是十二指肠溃疡导致消化道出血继而引发缺铁性贫血。痔疮出血亦可导致缺铁性贫血。需铁量增加常见于婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳，与该患者不符，是最不可能的致病原因。
A3 病例组题 （2）该患者需要进一步完善的检查不包括 答案 D
A. 子宫超声
B. 肿瘤标志物
C. 胃肠镜
D. 头颅CT ✓
E. 肠镜
解析：本题考查缺铁性贫血的鉴别诊断。患者为中年女性，有十二指肠溃疡病史，诊断我缺铁性贫血，需要完善子宫超声了解是否存在子宫肌瘤导致月经量增多，完善肿瘤标志物、胃肠镜了解是否存在消化道良恶性疾病。患者头晕、乏力考虑贫血引起，暂不需行头颅CT。
A3 病例组题 （3）该患者最不适宜的处理是 答案 D
A. 口服琥珀酸亚铁
B. 肌内注射右旋糖酐铁
C. 口服质子泵抑制剂
D. 浓缩红细胞输注 ✓
E. 口服胃黏膜保护剂
解析：本题考查缺铁性贫血的治疗。缺铁性贫血的治疗包括去除病因和补充铁剂。治疗性铁剂分有机铁剂和无机铁剂两类，琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁均为有机铁剂，可用于缺铁性贫血的治疗。患者原发病可能为消化道溃疡，可能需要口服质子泵抑制剂。若患者为重度贫血，可输注红细胞改善患者贫血症状，该患者血红蛋白 \(88\mathrm{g / L}\) ，暂不需要输注浓缩红细胞。 编者：齐 凌审校：李 菲
血涂片 1 道
A2 病例摘要题 患者，女，23岁。以发热、乏力起病。血常规：血红蛋白 \(75\mathrm{g / L}\) ，白细胞计数 \(26.0\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 血小板计数 \... 答案 B
A. 急性淋巴细胞白血病
B. 急性髓系白血病 ✓
C. 骨髓纤维化
D. 慢性髓系白血病
E. 毛细胞白血病
解析：本题考查外周血涂片中出现棒状小体的临床意义。患者以发热、乏力起病，血常规白细胞计数高，可见幼稚细胞，需要考虑白血病，结合患者外周血涂片可见Auer 小体，首先应考虑急性髓系白血病。
输血及输血反应处理 2 道
A3 病例组题 1. 替代治疗 主要为原发性、继发性血液成分减少或缺乏性疾病，如各类贫血、血小板减少、 血浆凝血因子缺乏、低白蛋白血症等。 2. 免疫治疗 如输注人丙种球蛋白、输注外周血淋巴细胞。 3. 置换治... 答案 E
A. 血尿
B. 胆红素尿
C. 白蛋白尿
D. 酮尿
E. 血红蛋白尿 ✓
解析：本题考查输血不良反应及血管内溶血的特点。血型不合的输血可引起血管内溶血，血管内溶血时红细胞释放出游离血红蛋白，其中未被结合的游离血红蛋白从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外。
A3 病例组题 3. 患者，男，58岁。急性白血病化疗后骨髓抑制期，重度贫血，有输血指征。当输入红细胞悬液约 \(100\mathrm{ml}\) 时，突发畏寒、寒战、发热，解酱油色尿一次，血压 \(70 / ... 答案 E
A. 大剂量丙种球蛋白
B. 大剂量糖皮质激素
C. 输注新鲜冰冻血浆
D. 大量补液
E. 立即停止输血 ✓
解析：本题考查输血反应的处理。患者输血过程中出现畏寒发热，解酱油色尿，诊断考虑急性溶血性输血反应，首先应采取的措施是立即停止输血。