精析例题（1832 道 · 内科考点及案例精析）
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未分类 76 道
综合例题 76 道
A3 病例组题 4. 患者，男，31岁。因"活动后胸闷"就诊。自述从小有心脏病，未经正规诊断治疗。体格检查：心率110次/min，听诊胸骨左缘 \(3\sim 4\) 肋间可闻及 \((3\sim 4) / 6... 答案 E
A. 法洛四联症
B. 肥厚型心肌病
C. 动脉导管未闭
D. 主动脉瓣狭窄
E. 室间隔缺损 ✓
解析：本题考查先天性心脏病杂音。患者为胸骨左缘 \(3\sim 4\) 肋间，可闻及 \((3\sim 4) / 6\) 级全收缩期杂音，结合其"从小有心脏病"，应高度怀疑先天性心脏病。结合病史及听诊特点，考虑室间隔缺损可能性最大。
A3 病例组题 3. 患者，男，74岁。因“胸闷、气促6日”就诊。否认高血压、糖尿病、冠心病等既往史及家族史。转移性非小细胞肺癌（IV期、低分化腺癌、PD-1L阳性）半个月余，帕博利珠单抗（pembrolizu... 答案 E
A. 胸部X线检查
B. 心力衰竭标志物
C. 心脏MRI
D. 心肌内膜活检
E. 冠状动脉造影 ✓
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关心肌损伤——免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor，ICI）相关心肌炎的诊断。患者心肌损伤标志物明显异常、心电图可见ST- T改变，同时合并胸闷、气促等症状，考虑为急性冠脉综合征、重症心肌炎两种疾病的可能性大。为进一步明确诊断，冠状动脉造影为首先需要完善的检查。
A3 病例组题 1. 血气分析测定标本采集的基本要求 （1）合理的采血部位（烧动脉、肱动脉、股动脉）。 （2）严格地隔绝空气，在海平面大气压（101.3kPa，760mmHg）、安静状态下，采集肝素抗凝血。 （... 答案 C
A. 身高
B. 性别
C. 吸氧方式及 \(\mathrm{FiO_2}\) ✓
D. 体重
E. 年龄
解析：本题考查血气分析的影响因素。动脉血气中的 \(\mathrm{PaO_2}\) 、 \(\mathrm{PaCO_2}\) 、氢离子浓度是由血气分析仪直接测得的，其他数值均由公式计算得到，吸入气氧浓度（ \(\mathrm{FiO_2}\) ）及体温会对计算结果产生影响，因此需特别标注 \(\mathrm{FiO_2}\) 及体温。
A3 病例组题 4. 患者，男，35岁。因“右上腹痛、发热、黄疸2日”入院。既往胆囊结石病史5年，反复发作，抗感染治疗有效。体格检查：皮肤巩膜黄染，脉搏118次/min，上腹压痛，无反跳痛、无肌紧张，墨菲征阴性... 答案 C
A. 急性胆囊炎
B. 急性胆源性胰腺炎
C. 胆总管结石并急性胆管炎 ✓
D. 消化性溃疡穿孔
E. 急性阑尾炎
解析：本题考查黄痘病因，急性胆囊炎一般表现为腹痛、发热，除非合并胆管结石，一般不出现黄痘；患者有腹痛、发热、黄疸，胆源性胰腺炎可出现上述症状，但患者血清淀粉酶正常，故B排除；患者体格检查腹部有压痛，无反跳痛，无明显腹膜刺激征，故D排除；患者无转移性右下腹疼痛，故E排除；患者既往胆囊结石病史，胆囊结石易掉入胆总管导致胆道梗阻引起腹痛、发热、黄疸，故答案C正确。
A3 病例组题 5. 患者，男，70岁。皮肤、巩膜黄染进行性加重1个月，有尿黄，无腹痛。MRCP提示胆总管扩张，胰管扩张。体格检查：右侧肋下2cm可触及肿大胆囊，无触痛。 （1）该患者最可能的诊断是 答案 C
A. 胆囊癌
B. 肝癌
C. 壶腹部癌 ✓
D. 胆道虫
E. 胆总管结石
解析：本题考查黄疸的病因。患者为老年男性，表现为黄疸无痛性进行性加重，影像学提示胆管扩张，体格检查可触及胆囊增大，无腹痛，常见于胰腺癌或壶腹部癌，因患者MRCP可见胆胰管扩张，考虑为壶腹部癌可能性最大；患者MRCP提示双管征，胆囊癌一般不会有此表现，故可能性小；肝癌浸润生长侵入胆管引起胆管梗阻可引起胆管扩张，但一般不引起胰管扩张；患者无明显腹痛表现，胆道虫及胆管结石可能性小。
A3 病例组题 3. 患者，女，69岁。因“眼黄、尿黄伴腹胀、恶心10日”就诊。1个月前因右肩部肿痛于骨科门诊就诊，服用“大活络胶囊”、塞来昔布后好转。体格检查：体温 \(37.5^{\circ}C\) ，血压... 答案 A
A. 肝细胞损伤型 ✓
B. 胆汁淤积型
C. 梗阻性黄疸型
D. 混合型
E. 肝血管损伤型
解析：本题考查的知识点是药物性肝损伤诊断分型。基于受损靶细胞类型的分类，可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型4种类型。 \(①\) 肝细胞损伤型的血清ALT水平显著升高，其诊断标准为ALT≥3正常上限（ULN），且R值≥5[R=(ALT实测值/ALTULN)/(ALP实测值/ALPULN)]； \(②\) 胆汁淤积型的主要表现为黄疸和瘙痒，ALP≥2ULN且R值≤2； \(③\) 混合型为兼有肝细胞损伤和淤胆的表现，ALT≥3ULN和ALP≥2，且R值介于2～5； \(④\) 肝血管损伤型相对少见，临床类型包括肝窦阻塞综合征、肝小静脉闭塞病、紫癜性肝病等。经计算患者ALT≥3的正常上限，R值为8，符合选项A。
A3 病例组题 4. 患者，男，48岁。因“右上腹痛、乏力食欲缺乏1周”就诊。有高血压病史5年，规则服用硝苯地平缓释片。10年前有戊型肝炎病史，有饮酒史6年，每日约 \(100\mathrm{g}\) 白酒（5... 答案 B
A. 戊型肝炎
B. 酒精性肝病 ✓
C. 药物性肝损伤
D. 自身免疫性肝病
E. 脂肪肝
解析：本题考查的知识点是酒精性肝病的诊断和鉴别诊断。患者有长期饮酒史，近期大量饮酒后出现乏力食欲缺乏、肝区疼痛，肝大，符合酒精性肝病的诊断，B为正确答案。戊型肝炎是急性肝炎，可排除A；患者有高血压史服药史，诊断时需要排除C的可能，但患者病史5年，规则服药情况下出现药物性肝损伤可能性小；自身免疫性肝病诊断依赖血液检查自身抗体阳性，脂肪肝诊断需要影像学依据，D、E诊断缺乏依据。
A3 病例组题 1. 分类 分为质子泵抑制剂、 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体拮抗剂。 2. 药理学机制 （1）质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）：该类药可在胃黏膜壁... 答案 C
A. 拮抗胃泌素受体
B. 拮抗 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体
C. 抑制 \(\mathrm{H}^{+} - \mathrm{K}^{+} - \mathrm{ATP}\) ✓
D. 抑制 \(\mathrm{Na}^{+} - \mathrm{K}^{+} - \mathrm{ATP}\)
E. 抑制胆碱酯酶
解析：本题考查质子泵抑制剂（PPI）的作用机制。PPI在胃黏膜壁细胞分泌管的酸性环境中被质子化，转化为具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺后，与 \(\mathrm{H}^{+} - \mathrm{K}^{+} - \mathrm{ATP}\) 酶的巯基形成共价结合的二硫键，使 \(\mathrm{H}^{+} - \mathrm{K}^{+} - \mathrm{ATP}\) 酶不可逆性失活，从而阻滞胃酸分泌。
A3 病例组题 4. 患者，女，61岁。间断性上腹部饱胀1年，餐后加重伴呕吐，诊断为功能性消化不良。 （1）追问病史，发现患者同时使用氟康唑抗真菌治疗，此情况下该患者宜选用 答案 E
A. 多潘立酮
B. 甲氧氯普胺
C. 莫沙必利
D. 西尼必利
E. 伊托必利 ✓
解析：本题考查促动力药物的药理作用及相互作用。莫沙必利为 \(5\mathrm{- HT_4}\) 受体激动剂，只有促动力作用，无止吐作用；多潘立酮、莫沙必利、西尼必利均主要通过CYP3A4代谢，与氟康唑存在相互作用；而伊托必利通过黄素单加氧酶代谢，不通过CYP3A4代谢，与氟康唑不存在相互作用。甲氧氯普胺导致的锥体外系统不良反应多见，尤其是老年人，应谨慎使用。
A3 病例组题 5. 患者，男，40岁。胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂， \(^{13}\mathrm{C}\) 呼气试验阳性，无药物过敏史。 （1）该患者的首选治疗方案为 答案 D
A. 雷尼替丁+氢氧化铝
B. 枸橼酸铋钾+氢氧化铝+阿莫西林
C. 奥美拉唑+枸橼酸铋钾
D. 奥美拉唑+四环素+阿莫西林+枸橼酸铋钾 ✓
E. 西咪替丁+枸橼酸铋钾+克林霉素
解析：本题考查幽门螺杆菌的根除治疗方案。幽门螺杆菌的根除治疗方案目前推荐四联疗法，包含两种抗生素，以及抑酸剂、铋剂。其中抗生素主要包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素，因此D选项正确。近年来我国幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素、呋喃唑酮耐药率相对较低，目前最新指南给出了7种抗生素联合应用方案，根除率可达 \(85\% \sim 94\%\) 。
X 多选题 5. 患者，女，40岁。因“便中带血1周，体重下降 \(4\mathrm{kg}\) ”来诊。有消化道肿瘤家族史。体格检查：无特殊症状。 （1）该患者下一步检查应为 答案 A、C、F、G、H
A. CT ✓
B. 消化道造影
C. 胃肠镜 ✓
D. 超声
E. 心电图
F. 肿瘤系列 ✓
G. 大便常规 ✓
H. 血常规 I.血糖测定J.甲状腺功能 ✓
解析：IJ本题考查有便中带血，需考虑消化道出血，查大便常规予以明确，查血常规明确有无贫血。患者消化道肿瘤不能排除，可查CT、胃肠镜、肿瘤系列、大便常规。另外患者体重下降需排除内分泌相关疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进，可查血糖及甲状腺功能。消化道出血不建议行消化道造影，另外胃肠道对超声检查有气体干扰，患者无胸闷胸痛等，心电图对胃肠道疾病诊断意义不大，故不选BDE。
X 多选题 （2）该患者考虑疾病为 答案 A、B、E、F、G
A. 结肠腺瘤 ✓
B. 结肠息肉 ✓
C. 慢性浅表性胃炎伴糜烂
D. 十二指肠球部溃疡
E. 结肠多发息肉病 ✓
F. 结肠肿瘤 ✓
G. 痔疮 ✓
解析：该患者为下消化道出血，需考虑肠道腺瘤、息肉，同时需排除肿瘤；胃、十二指肠溃疡一般表现为解黑便，故选项C、D错误。
A3 病例组题 1. 定义 肝硬化（liver cirrhosis）是指各种慢性肝病进展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化、假小叶、再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段。 2. 病因 导致肝硬化的病因有十余种，... 答案 E
A. 巴德-基亚里综合征
B. 肝硬化伴腹水
C. 缩窄性心包炎
D. 结核性腹膜炎
E. 肝硬化伴自发性腹膜炎 ✓
解析：本题考查肝硬化及其并发症的诊断。患者肝炎病史多年，有蜘蛛痣、腹水，首先考虑存在肝硬化，目前有腹痛、发热，腹水白细胞高，以中性粒细胞为主，考虑存在自发性腹膜炎，故选E，E选项比B选项更合适。
A3 病例组题 3. 患者，男，53岁。因“腹胀1周”来院就诊。既往有“大三阳”病史。体格检查：腹膨隆移动性浊音 \((+)\) ，双下肢水肿。血常规：白细胞计数 \(3.0\times 10^{9} / \m... 答案 B
A. 癌性腹水
B. 肝硬化 ✓
C. 腹腔结核
D. 肾病综合征
E. 甲状腺功能减退
解析：本题考查肝硬化的诊断，该患者既往有乙肝病史，“血三系”减少，考虑存在脾功能亢进，因 此腹水最可能的原因首先考虑肝硬化。
A3 病例组题 4. 患者，女，55岁。乙肝后肝硬化20余年。3日前聚餐后出现意识恍惚，胡言乱语，伴行为反常，病情逐渐加重。体格检查：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射消失。血氨 \(220\mu \mathrm{mo... 答案 E
A. 肌张力降低
B. 阵发性惊厥
C. 扑翼样震颤不能引出
D. 换气过度
E. 脑电图无明显异常 ✓
解析：本题考查肝性脑病分期。患者不能唤醒，腱反射消失，脑电图有异常波形，目前为肝性脑病IV期。
A3 病例组题 5. 患者，男，51岁。腹胀、乏力1年，曾诊断为“乙肝肝硬化”。近1日呕血2次，量约 \(400\mathrm{ml}\) ，感头晕、心悸，于当地医院急诊就诊。既往有冠心病病史5年，间断口服药物... 答案 B
A. 口服普萘洛尔
B. 扩容、补液，必要时输血治疗 ✓
C. 急诊手术治疗
D. 注射垂体后叶激素
E. 急诊胃镜检查
解析：本题考查EGVB的治疗。患者考虑肝硬化合并消化道出血、失血性休克。首先应建立静脉通路，补液、扩容。该患者有冠心病病史，禁用垂体后叶激素。
A3 病例组题 6. 患者，男，48岁。体检发现肝硬化5年。1日前进硬食物时出现呕血，暗红色，量约 \(1000\mathrm{ml}\) 。应用止血药治疗后未见活动性出血，但半日前出现睡眠障碍，并出现幻听和言... 答案 B
A. 抗生素治疗
B. 应用降血氨药 ✓
C. 胰岛素治疗
D. 血液透析治疗
E. 应用镇静药
解析：本题考查肝性脑病的治疗。肝性脑病的病因主要为血氨升高，因此减少氨的吸收和加强氨的排出是药物治疗的主要手段。
A3 病例组题 7. 患者，女，56岁。“乙肝肝硬化”病史11年，长期服用利尿剂，近1周来少尿。体格检查：全腹膨隆，无压痛，未触及包块，移动性浊音阳性。 （1）该患者最可能的诊断是 答案 B
A. 肝性脑病
B. 肝肾综合征 ✓
C. 急性肾衰竭
D. 慢性肾小球肾炎
E. 肾病综合征
解析：本题主要考查肝肾综合征的诊断。肝肾综合征是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，肾脏本身并无器质性损害，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症和血肌酐升高、稀释性低钠血症、低尿钠。
X 多选题 （2）该患者可出现下列表现中的 答案 A、C、E、F
A. 自发性少尿或无尿 ✓
B. 输尿管扩张
C. 低钠血症 ✓
D. 肾脏出现器质性改变
E. 血肌酐高 ✓
F. 氮质血症 ✓
G. 高钠血症
H. 血肌酐正常
解析：本题考查肝肾综合征的临床表现。肝肾综合征患者可出现自发性少尿或无尿、低尿钠、稀释性低钠血症、氮质血症、血肌酐高。肾脏、输尿管等本身并无器质性损害。
A3 病例组题 1. 胆囊结石临床特点症状取决于结石大小及部位，可导致右上腹痛（胆绞痛），伴恶心及呕吐，多于饱餐或进食油腻食物诱发，炎症加重时可出现右上腹部肌紧张、压痛、墨菲征（Murphy征）阳性等体征，并可... 答案 C
A. 急诊ERCP胆道引流
B. 急诊手术胆囊切除
C. 超声引导下胆囊穿刺引流 ✓
D. 急诊外科手术胆囊引流
E. 抗感染等保守治疗，观察病情变化
解析：本题考查胆囊结石伴急性胆囊炎的治疗，根据提供的病史，考虑为重症胆囊炎合并多脏器功能不全，鉴于患者处于休克阶段，外科手术风险大，最佳治疗方式为超声引导下胆囊穿刺引流。另外，患者胆总管轻度扩张，总胆红素轻度升高，胆管炎轻，不支持急性胆管炎所致休克等表现。
A3 病例组题 2. 患者，女，55岁。因“上腹痛、发热2日”就诊。体格检查：右上腹压痛，墨菲征阳性。血常规：白细胞计数 \(12\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞百分比 \... 答案 C
A. 急性胃炎
B. 急性胰腺炎
C. 急性胆囊炎 ✓
D. 胆总管结石
E. 急性胆管炎
解析：本题考查急性胆囊炎临床表现。该患者急性起病，表现为上腹痛及发热，右上腹压痛，墨菲征阳性，血常规中白细胞计数升高，故考虑为急性胆囊炎。另外，患者肝功能及血清淀粉酶正常，故不支持胆总管结石、急性胆管炎及胰腺炎。急性胃炎患者并不会出现发热、Murphy征及血常规项目数值高的表现。
A3 病例组题 3. 患者，男，32岁。因“上腹痛伴发热1日”急诊就诊。体格检查：血压 \(123 / 76\mathrm{mmHg}\) ，脉搏87次/min，右上腹压痛，移动性浊音阴性。 （1）需要考虑的疾... 答案 D
A. 急性胆囊炎
B. 急性胰腺炎
C. 胆总管结石
D. 胆管癌 ✓
E. 肝脓肿
解析：本题考查腹痛的诊断与鉴别诊断。胆管癌慢性起病，中老年多见，多表现为无痛性黄疸。该患者为青年，起病急，病程短，故胆管癌可能性最小。其余疾病均可能表现为上腹痛、发热，且起病急的特点。
X 多选题 4. 患者，男，67岁。因“进食油腻食物后上腹痛1日”入院。否认高血压及冠心病病史。体格检查：血压 \(123 / 67\mathrm{mmHg}\) ，脉搏76次/min，急性痛苦病容，右上腹... 答案 A、B、D
A. 急性胆囊炎 ✓
B. 急性胆源性胰腺炎 ✓
C. 急性胃炎
D. 胆总管结石 ✓
E. 消化性溃疡
F. 心肌梗死
解析：本题考查腹痛的诊断和鉴别诊断。根据上腹痛，诱因为进食油腻食物，以及右上腹压痛，肝区叩击痛阳性，考虑为胆胰方面的疾病可能。急性胃炎及消化性溃疡无右上腹紧张及肝区叩击痛表现；患者否认高血压及冠心病，发病时血压及脉搏正常，题干中未提供其他心肌梗死表现，故不支持。
A3 病例组题 1. 临床表现 （1）症状：急性起病，上腹或全腹部疼痛，持续性，向腰背部放射，伴恶心、呕吐；重症患者可有心率和呼吸增快、血压下降、少尿等表现。 （2）体征：轻症上腹压痛，严重者有腹肌紧张、压痛、... 答案 C
A. 腹部MRI
B. 腹部彩超
C. 腹部CT ✓
D. X线腹部立位片
E. 腹腔穿刺液常规 \(^+\) 生化
解析：本题考查AP的临床表现、诊断知识。结合患者的症状和体征，首先要考虑AP，而CT检查被认为是AP诊断的金标准，对AP的诊断、鉴别诊断、评估严重程度有重要价值。
A3 病例组题 3. 患者，女，23岁。“停经32周，上腹持续性胀痛伴呕吐2日”入院。体格检查：体温 \(37.2^{\circ}C\) 脉搏126次/min，呼吸35次/min，血压 \(128 / 85\m... 答案 C
A. 先兆流产
B. 上消化道穿孔
C. 急性胰腺炎 ✓
D. 急性胆囊炎
E. 急性妊娠脂肪肝
解析：本题考查AP的诊断和鉴别诊断。患者在妊娠晚期出现腹痛，腹痛符合AP特征，血脂11.1mmol/L易发生AP；先兆流产指妊娠28周前，先出现少量的阴道流血，继而出现阵发性下腹痛或腰痛，患者不符；患者无反跳痛，上消化道穿孔可能性小；急性胆囊炎腹痛以右上腹为主，该患者腹痛不符合胆囊炎；急性妊娠脂肪肝主要临床表现为乏力、厌食、可出现进行性黄疸加重，故暂不考虑急性妊娠脂肪肝。
A3 病例组题 4. 患者，男，24岁。腹胀、腹围增大3个月，呕血1日。既往2年前有急性胰腺炎病史。体格检查：脉搏106次/min，神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌和蜘蛛痣，腹部膨隆，移动性浊音阳性。血常规... 答案 C
A. 胰腺包裹性坏死
B. 胰源性门静脉高压
C. 肝硬化失代偿期并门静脉高压 ✓
D. 门静脉系统血栓形成
E. 胃底静脉曲张破裂出血
解析：本题考查AP的并发症。患者既往2年前有急性胰腺炎病史，CT提示胰腺包裹性坏死、胃底静脉曲张，而肝功能基本正常，应考虑胰源性门静脉高压。CT显示肝包膜光滑，肝硬化失代偿期并门静脉高压可能性小。患者有大量腹水，需考虑门静脉系统血栓形成；呕血要考虑胃底静脉曲张破裂出血可能。
A3 病例组题 （2）患者的诊疗方案中不恰当的是 答案 C
A. 输血、补液
B. 急诊胃镜止血
C. 立即开腹手术 ✓
D. 奥美拉唑持续泵入
E. 奥曲肽持续泵入
解析：本题考查AP的并发症处理。患者的诊断考虑胰源性门静脉高压合并胃底静脉曲张破裂出血，治疗上首先应输血、补液；在出血原因不明时可以给予奥美拉唑抑酸、奥曲肽降门静脉压力；患者血压133/84mmHg，循环稳定条件下，上消化道出血应在24小时内行急诊胃镜止血；内镜和介入治疗失败后可以选择开腹手术止血，但不应立即开腹手术。
A3 病例组题 5. 患者，男，44岁。因上腹胀痛、呕吐半个月入院。2个月前ERCP术后并发急性胰腺炎。既往有高血压病史2年。体格检查：体温 \(37.2^{\circ}C\) ；神志清楚，上腹部稍膨隆，可触及... 答案 B
A. 胰腺囊腺瘤
B. 胰腺包裹性坏死 ✓
C. 胃间质瘤
D. 幽门梗阻
E. 腹主动脉瘤
解析：本题考查AP的并发症诊断。患者2个月前ERCP术后并发急性胰腺炎，此次有腹痛、呕吐，上腹部稍膨隆，可触及一直径5cm大小包块，故考虑胰腺包裹性坏死或假性囊肿。胰腺囊腺瘤在临床上非常少见，症状不典型，病程进展缓慢，不作为首要诊断；胃间质瘤一般无明显腹痛；幽门梗阻常发生在消化性溃疡之后，呕吐宿食；腹主动脉瘤可有上腹包块，一般无压痛。
A3 病例组题 6. 患者，男，42岁。上腹持续性胀痛8小时。偶有饮酒史。体格检查：体温 \(36.5^{\circ}C\) ，血压 \(149 / 86\mathrm{mmHg}\) 。急性病容，表情痛苦，腹... 答案 C
A. 急性胆囊炎
B. 胆管结石
C. 急性胰腺炎 ✓
D. 胃溃疡并穿孔
E. 急性肠梗阻
解析：本题考查AP的临床表现和诊断。患者腹痛符合急性胰腺炎特征，故首先考虑急性胰腺炎；胆管结石的腹痛特点是阵发性上腹绞痛；急性胆囊炎的腹痛部位一般位于右上腹；胃溃疡并穿孔常有慢性、周期性、节律性上腹痛史，再出现上腹痛，可能性较小；急性肠梗阻的腹痛为阵发性发作，性质为绞痛。
X 多选题 （4）患者病情加重后转入重症监护室，经积极液体复苏、呼吸机辅助呼吸、连续性肾脏替代治疗治疗后呼吸循环稳定，行CT检查结果见图3-3-4和图3-3-5，CT提示存在的并发症包括 答案 A、D
A. ARDS ✓
B. 胸腔积液
C. 急性胰周液体积聚
D. 急性胰腺坏死性积聚 ✓
E. 胰腺假性囊肿
F. 胰腺包裹性坏死
解析：本题考查AP的并发症影像学诊断。患者呼吸困难后行呼吸机辅助呼吸，CT可见双侧对称性阴影，无胸腔积液，故考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；患者CT显示胰腺体尾部广泛坏死，未形成包裹，故考虑急性胰腺坏死性积聚。
X 多选题 7. 患者，男，68岁。因上腹持续性胀痛6小时入院。既往有高血压病史10余年。体格检查：体温 \(38.2^{\circ}C\) ，脉搏149次/min。皮肤无黄染，腹部稍膨隆，腹肌紧张，全腹有... 答案 A、B、C、E、F
A. 急性胆囊炎 ✓
B. 胆管结石并胆管炎 ✓
C. 急性胆源性胰腺炎 ✓
D. 胃溃疡并穿孔
E. 肠系膜上动脉栓塞 ✓
F. 急性心肌梗死 ✓
解析：本题考查急性胰腺炎的诊断、病因和鉴别诊断。胃溃疡并穿孔常有慢性、周期性、节律性上腹痛史，再出现上腹痛，患者无消化性溃疡病史，体格检查无板状腹，故不考虑。
X 多选题 （3）患者入院24小时行肝功能检查：丙氨酸转氨酶 \(154\mathrm{U / L}\) ，天冬氨酸转氨酶 \(112\mathrm{U / L}\) ，总胆红素 \(24.8\mu \ma... 答案 A、B、C
A. MRCP ✓
B. 超声内镜 ✓
C. 腹部CT增强 ✓
解析：本题考查急性胰腺炎的病因诊断方法。患者有胆囊结石且胆总管上段扩张，最可能是胆管结石引起；MRCP可观察胰胆管扩张；超声内镜可发现胆管微小结石和胆道占位；CT增强能发现胰胆管占位；肿瘤标志物可提示胰胆管及胃肠道肿瘤病变；IgG4可鉴别IgG4相关胆管炎和胰腺炎；十二指肠镜能观察十二指肠乳头及周围病变；故以上检查均可用于明确胆管扩张的原因。
A1 单选题 （3）现需抗感染治疗，建议首选的抗生素是 答案 B
A. 碳青霉烯类
B. 三代头孢类 ✓
C. 氨基糖苷类
D. 大环内酯类
E. 四环素类
解析：本题考查肝硬化失代偿期自发性腹膜炎抗感染治疗的药物选择。自发性腹膜炎抗感染需选择肝毒性小、主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮等三代头孢或喹诺酮类，若培养出细菌可根据药敏试验结果选择。
X 多选题 4. 患者，男，65岁。因“反复乏力腹胀2年，加重1个月”入院。患者2年前出现乏力，全腹胀，自行服用药物治疗缓解，但反复发作，近1个月上述症状较前加重，服用中药治疗效果不佳。体格检查：皮肤巩膜黄... 答案 C、D
A. 腹壁静脉曲张
B. 肝掌
C. 玫瑰疹 ✓
D. Grey Turner 征 ✓
E. 双下肢对称凹陷性水肿
F. 移动性浊音阳性
解析：本题考查肝硬化失代偿期者体格检查。肝硬化失代偿期门腔侧支循环形成可导致腹壁静脉曲张，雌激素灭活减少导致末梢血管扩张形成肝掌、蜘蛛痣，低蛋白血症可引起双下肢水肿。腹水超过 \(1000\mathrm{ml}\) 体格检查移动性浊音阳性。玫瑰疹多见于伤寒患者，Grey Turner 征多见于重症急性胰腺炎。
A3 病例组题 1. 临床表现 （1）早期症状：早期食管癌的症状多不典型，主要表现为胸骨后不适、烧灼感及针刺或牵拉样痛。 （2）中晚期症状 1）进行性吞咽困难：中晚期食管癌的典型症状。 2）食物反流 3）咽部疼... 答案 D
A. 消化性溃疡伴出血
B. 急性出血糜烂性胃炎
C. 食管-胃底静脉曲张伴出血
D. 胃癌 ✓
E. 责门黏膜撕裂出血
解析：本题考查胃癌的诊断。患者有消化道出血表现，并伴有消瘦，左锁骨上可触及肿大淋巴结，首先考虑胃癌伴出血。患者无周期性、节律性腹痛，不首先考虑消化性溃疡伴出血。急性出血糜烂性胃炎患者往往有服用非甾体消炎药、酗酒、烧伤等刺激性因素。食管- 胃底静脉曲张伴出血，患者往往合并肝硬化病史，一般不会出现体重下降等表现。责门黏膜撕裂出血患者呕血前往往有剧烈呕吐病史。
A3 病例组题 3. 患者，男，60岁。因“进食梗阻感3个月，加重1周”来医院就诊。仅能喝少许流质，伴呕吐，胃灼热，胸骨后不适，体重略有下降。体格检查：体温 \(36.5^{\circ}C\) ，脉搏76次/m... 答案 C
A. 反流性食管炎
B. 责门失弛症
C. 食管癌 ✓
D. 癌球症
E. 食管裂孔疝
解析：本题考查食管癌的诊断。反流性食管炎常表现为反酸、胃灼热、胸痛，一般无明显进食梗阻感。贲门失弛症常表现为间断性的进食梗阻感。癌球症是指主观感受的咽部异物感，但一般无进食梗阻。食管裂孔疝一般早期表现为反酸、胃烧灼感，严重者会出现吞咽困难，与该病例描述不符。该患者进行性进食梗阻，故首先考虑食管癌相关。
A3 病例组题 4. 患者，男，78岁。因“反复上腹痛伴眼黄尿黄3个月”来医院就诊。近3个月体重减轻十余斤，既往有饮酒史。体格检查：体温 \(36.9^{\circ}C\) ，脉搏79次/min，呼吸18次/m... 答案 B
A. 慢性胰腺炎
B. 胰腺癌 ✓
C. 胆管炎
D. 肝硬化
E. 胆总管结石
解析：本题考查胰腺癌的诊断。慢性胰腺炎、胆管炎、肝硬化一般不会引起肿瘤指标升高，且不会引起消瘦。胆总管结石患者常急性起病，一般表现为黄疸、腹痛、发热等，不会引起肿瘤指标升高。本患者有消瘦，表现为眼黄尿黄，且有肿瘤指标的升高，故首先考虑胰腺癌。
A3 病例组题 5. 患者，男，48岁。因“反复腹痛腹胀1周”来医院就诊。伴食欲减退、消瘦，稍感低热，既往有“乙肝”病史，平素有大量饮酒史。体格检查：体温 \(36.7^{\circ}C\) ，脉搏89次/mi... 答案 B
A. 肝硬化
B. 原发性肝癌 ✓
C. 肝脓肿
D. 肝囊肿
E. 肝转移瘤
解析：本题考查肝癌的诊断。该患者有乙肝病史，且大量饮酒，考虑存在肝硬化，且近期有消瘦，肋下可触及肿大的肝脏，表面凹凸不平，故首先考虑肝癌。肝囊肿一般无症状，肝脓肿常伴有高热，肝转移癌往往有原发疾病。
A3 病例组题 6. 患者，女，50岁。因“反复进食后呕吐半年”来医院就诊。服用抑酸护胃等治疗后无好转，并伴体重下降。体格检查：体温 \(36.7^{\circ}C\) ，脉搏80次/min，呼吸18次/min... 答案 E
A. 胃溃疡
B. 十二指肠溃疡
C. 胆囊炎
D. 反流性食管炎
E. 胃癌 ✓
解析：本题考查胃癌的诊断。胃溃疡、十二指肠溃疡、反流性食管炎患者一般服用抑酸护胃能好转。胆囊炎患者常表现为右上腹痛，墨菲征阳性，与该病例不符。
X 多选题 7. 患者，女，63岁。因“反复腹泻1个月”来医院就诊。偶伴有便血，无黏液脓液，稍感腹痛，无发热，在当地医院予止泻等对症治疗后无明显缓解，近1个月来出现体重下降。体格检查：体温 \(37.6^{... 答案 A、B、D、E、F
A. CA19-9 ✓
B. 肿瘤系列，如CE ✓
C. 胃镜检查
D. PPD试验 ✓
E. 大便钡罗蛋白检测 ✓
F. 腹部增强CT检查 ✓
解析：本题考查肠癌的鉴别诊断。患者有腹泻,伴便血腹痛,肠癌、肠结核、炎性肠病等均不能排除,故需进一步完善上述检查。
A1 单选题 （2）胃镜检查的适应人群包括 答案 E
A. 严重心、肺功能障碍患者
B. 消化道穿孔患者
C. 严重肺部疾病、哮喘、呼吸衰竭不能平卧者
D. 腐蚀性食管损伤的急性期患者
E. 非急性期的慢性阻塞性肺疾病患者 ✓
解析：本题考查胃镜的禁忌证。慢性阻塞性肺疾病患者如非急性发作期，可以行胃镜检查。
A3 病例组题 4. 患者，男，41岁。因“上腹痛、呕吐3小时”来医院就诊。既往有高血压病史。拟行胃镜检查进一步明确诊断。 （1）关于胃镜检查前注意事项描述正确的是 答案 C
A. 检查前无须禁食
B. 检查当日降压药不可服用
C. 检查前应服用祛黏液剂及祛泡剂 ✓
D. 医生无须咨询患者既往疾病史等信息
E. 应常规行X线胸片及心电图检查
解析：本题考查胃镜检查前的注意事项。胃镜检查前需提前12小时禁食，当日可服用降压药。检查前服用祛黏液剂及祛泡剂。检查前应详细询问既往疾病史及过敏史等。对于年长患者，需行X线胸片及心电图检查评估其心肺功能。
A1 单选题 （2）内镜提示胃角可见一直径约 \(1.5\mathrm{cm}\) 的溃疡，底覆白苔，周围黏膜充血水肿，诊断为胃角溃疡（A1），关于治疗以下描述不正确的是 答案 E
A. 常规抑酸+黏膜保护剂治疗
B. 治疗周期为6\~8周
C. 应常规行活检评估病变炎症及性质
D. 如幽门螺杆菌阳性应予以根除治疗
E. 无须内镜下复查 ✓
解析：本题考查胃溃疡的治疗。胃溃疡的常规药物治疗为抑酸+黏膜保护剂治疗6\~8周，并根据内镜下活检结果区分良性及恶性溃疡。如幽门螺杆菌阳性应针对病因予以根除治疗。治疗后应行内镜复查评估胃溃疡是否愈合。
A3 病例组题 5. 患者，男，30岁。因“上腹部烧灼痛3个月”行内镜检查。胃镜检查示：距门齿 \(35\mathrm{cm}\) 处可见黏膜数条条索状糜烂。 （1）该患者的病变部位位于 答案 C
A. 食管上段
B. 食管中段
C. 食管下段 ✓
D. 胃体
解析：本题考查食管的分段。食管按部位分为上、中、下三段。距门齿 \(35\mathrm{cm}\) 部位为食管下段。
A3 病例组题 （2）该患者的疾病诊断为 答案 E
A. 食管溃疡
B. 食管憩室
C. 食管平滑肌瘤
D. 食管乳头状瘤
E. 食管炎 ✓
解析：本题考查食管炎的内镜下表现。食管炎指食管黏膜浅层或深层组织由于受到刺激或损伤，食管黏膜发生水肿和充血而引发的炎症。内镜下表现为黏膜数条条索状糜烂。
A1 单选题 （3）如糜烂病灶长度约 \(7\mathrm{mm}\) ，病灶间无融合，食管炎的分级应为 答案 B
A. LA-A级
B. LA-B级 ✓
C. LA-C级
D. LA-D级
E. LA-E级
解析：本题考查内镜下食管炎的分级。反流性食管炎的洛杉矶分级是根据胃镜检查结果作出的一种分级，反流性食管炎具体的洛杉矶（LA）分级方法是分为A、B、C、D四级。A级是指有一个及一个以上食管黏膜破损，但是黏膜破损的长径小于 \(5\mathrm{mm}\) 。B级是指有一个及一个以上食管黏膜破损，长径大于 \(5\mathrm{mm}\) ，但是各个食管黏膜破损之间没有融合性病变。C级是指食管黏膜破损有融合，但是小于 \(75\%\) 的食管周径。D级是指食管黏膜破损融合，并且至少累积 \(75\%\) 的食管周径。因此，该患者应该诊断为LA- B级食管炎。
X 多选题 6. 患者，男，65岁。因糜烂性胃炎复查胃镜，内镜提示胃窦黏膜变薄，可见点片状糜烂，活检弹性可。病理提示中度慢性胃炎，幽门螺杆菌阳性，腺体中度肠化，重度萎缩。 （1）患者的进一步检查方法包括 答案 C、D、E
A. 腹部CT检查
B. 腹部超声检查
C. 染色放大内镜检查 ✓
D. 胃蛋白酶原检测 ✓
E. 胃泌素-17检测 ✓
F. 超声内镜检查
解析：本题考查萎缩性胃炎及肠上皮化生的进一步检查方法。患者病理提示存在中度肠化及重度萎缩，需进一步行染色放大内镜筛查评估病变性质，观察局部腺管等变化，并可结合幽门螺杆菌感染状态及血清学检测评估胃癌发生风险。
X 多选题 （2）患者染色放大检查的病理结果同胃镜检查结果，下一步的治疗方法包括 答案 A、B、C
A. 定期复查内镜 ✓
B. 定期行血清学检测 ✓
C. 根除幽门螺杆菌治疗 ✓
D. 行内镜下黏膜切除术（EMR）
E. 行ESD
F. 行胃大部切除术
解析：本题考查萎缩性胃炎及肠上皮化生的治疗及随访原则。该患者需针对病因予以治疗，即根除幽门螺杆菌。由于存在萎缩及肠上皮化生，需定期行内镜复查及血清学检测。目前该患者无须采用内镜下治疗及手术治疗的方式。 编写：胡奕 彭金榜审核：祝荫洪军波
A2 病例摘要题 1. 胆管结石 ERCP造影所示为胆管内充盈缺损。 2. 胆管癌 ERCP造影所示为胆管截断性狭窄。 ## 三、例题详解 1. 患者，男，86岁。因“上腹痛、黄疸及发热3日”来医院就诊。既往有高... 答案 A
A. ERCP胆道支架置入 ✓
B. 外科手术
C. 超声引导下胆囊穿刺引流
D. ERCP取石
E. 继续抗感染等保守治疗
解析：本题考查胆总管结石的治疗。患者高龄，有高血压及心房颤动病史，长期服用阿司匹林，存在外科手术高危因素，不适合外科手术及ERCP取石，ERCP胆管支架置入为最佳选择。因患者口服阿司匹林，不适合行超声引导下胆囊穿刺引流。内科保守治疗后病情加重，继续抗感染等保守治疗不合适。
A3 病例组题 3. 患者，男，78岁。反复上腹部隐痛、黄疸1个月就诊。体格检查：血压 \(127 / 66\mathrm{mmHg}\) ，脉搏82次/min，右上腹轻压痛，肝区叩击痛阳性。肝功能：丙氨酸转氨... 答案 D
A. 胆总管结石
B. 胆总管炎性狭窄
C. 病毒性肝炎
D. 胆管癌 ✓
E. Mirizzi综合征
解析：本题考查胆管癌的诊断、鉴别诊断及对典型ERCP造影图片的判读。根据老年患者、梗阻性黄疸、CA19- 9明显升高及MRCP所示胆管截断性狭窄，胆管癌诊断基本成立，且不支持胆总管炎性狭窄。患者无厌油、乏力等肝功能损害表现，且病毒性肝炎并不会引起CA19- 9明显升高及胆管截断性狭窄表现MRCP未提示胆管内充盈缺损表现，故不支持胆总管结石。MRCP未提示胆囊管结石压迫肝总管，且本例中CA19- 9明显升高，故不支持米里齐综合征（Mirizzi综合征）的诊断。
A2 病例摘要题 2. 患者，女，33岁。发热伴月经量增多2周。骨髓细胞形态见图4-5-5。最可能的疾病是 答案 C
A. 急性淋巴细胞白血病
B. 慢性淋巴细胞白血病
C. 急性髓系白血病 ✓
D. 骨髓增生异常综合征
E. 巨幼细胞贫血
解析：本题考查急性髓系白血病的骨髓细胞形态学。患者骨髓单核细胞增生活跃，细胞大小不一，形态不规则，核染色质疏松，核形不规则，核仁1～2个，胞质丰富，染蓝色，有内外双层胞质及伪足，为急性髓系白血病形态学表现。
A3 病例组题 3. 患者，女，29岁。牙龈出血1周。患者1周前无明显诱因出现牙龈出血，可自止，无血尿、血便，无发热。门诊血常规：白细胞计数 \(0.68\times 10^{9} / \mathrm{L}\)... 答案 A
A. 急性早幼粒细胞白血病 ✓
B. 急性髓系白血病
C. 急性T淋巴细胞白血病
D. 急性B淋巴细胞白血病
E. 骨髓增生异常综合征
解析：本题考查急性早幼粒细胞白血病（急性髓系白血病M3型）的形态学及免疫分型诊断。急性髓系白血病M3型患者起病常以出血为首发症状，血常规三系减少，凝血功能异常，纤维蛋白原降低明显，免疫分型特点为CD13和CD33阳性，而CD34和HLA- DR常为阴性。
A1 单选题 1. 各种原因所致的贫血和各类型的白血病、原发免疫性血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤等。 2. 某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 3. 长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，... 答案 D
A. 血象异常
B. 发热
C. 原因不明的肝、脾、淋巴结肿大
D. 原因不明的凝血功能障碍 ✓
E. 原因不明的骨痛
解析：本题考查骨髓穿刺的适应证。 \(①\) 各种血液病的诊断、鉴别诊断及疗效观察； \(②\) 不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量或形态学异常； \(③\) 不明原因的肝、脾、淋巴结肿大或长期发热； \(④\) 寄生虫病或传染病需要通过骨髓细菌培养或涂片寻找致病原。
X 多选题 1. 肾单位 是肾脏最基本的结构和功能单位。肾单位包括肾小体和肾小管，肾小体由肾小球和肾小囊组成。 2. 肾小球 是肾单位的重要组成部分，通过毛细血管祥的过滤形成原尿。肾小球的滤过屏障由内皮细胞... 答案 A、C、D
A. 甲状旁腺激素 ✓
B. 促红细胞生成素
C. 血磷 ✓
D. 血钾 ✓
E. 血钙
F. 血钠
解析：本题考查肾脏的内分泌功能。该患者考虑诊断为肾性骨病，是由慢性肾脏病导致的钙、磷代谢紊乱，继发甲状旁腺功能亢进引起的骨病，故答案A、C、D正确。
A3 病例组题 4. 患者，男，19岁。因“双下肢水肿1周”就诊。既往体健。尿常规：尿蛋白 \((+++)\) ，24小时尿蛋白定量 \(4.5\mathrm{g}\) ，肾功能在正常范围。 （1）该病例考虑肾... 答案 A
A. 肾小球疾病 ✓
B. 肾小管疾病
C. 肾血管疾病
D. 肾间质疾病
E. 肾脏邻近器官疾病
解析：本题考查肾小球的基本功能，肾小球滤过功能是肾脏最重要的生理功能。大量蛋白尿的产生是肾小球滤过功能受损的表现。
A3 病例组题 1. 概念 少尿是指24小时尿量少于400ml或每小时少于17ml；无尿是指24小时尿量少于100ml。 ## 2.诊断思路 （1）首先应确定少尿与无尿是急性因素还是慢性因素所致。慢性肾脏病所致... 答案 A
A. 肾小球疾病引起的血尿 ✓
B. 尿路结石引起的血尿
C. 尿路感染引起的血尿
D. 血液系统疾病导致的血尿
E. 肾脏邻近器官疾病引起的血尿
解析：本题考查肾小球源性血尿的特点。 \(①\) 常为无痛性，不伴发热、腰痛、尿频、尿急等； \(②\) 可呈镜下或肉眼血尿； \(③\) 尿血细胞比容分布曲线常呈非对称性曲线； \(④\) 新鲜尿沉渣相差显微镜检查为非均一形态血尿，故答案A正确。
A3 病例组题 4. 患者，女，18岁。因“长跑后发现泡沫尿1日”来医院就诊。1日前患者参加学校运动会 \(5000\mathrm{m}\) 长跑后出现泡沫尿、乏力，尿常规示尿蛋白 \((+)\) ，休息1日后... 答案 A
A. 功能性蛋白尿 ✓
B. 肾小管性蛋白尿
C. 溢出性蛋白尿
D. 分泌性蛋白尿
E. 组织性蛋白尿
解析：本题考查蛋白尿的分类。患者为剧烈运动后出现的功能性蛋白尿，休息后可自行缓解。故答案A正确。
A3 病例组题 1. 尿常规检查 包括尿沉渣检查、生化检查。尿常规检查是早期发现和诊断肾脏病的重要线索。 2. 尿沉渣相差显微镜检查 用于判别尿中红细胞的来源，如红细胞形态发生改变，以畸形红细胞或变异型红细胞为... 答案 B
A. 血肌酐
B. 尿常规 ✓
C. 泌尿系统超声
D. 内生肌酐清除率
E. 同位素测定
解析：本题考查尿常规目的。结合患者眼睑水肿、高血压，为肾炎综合征的两种表现，尿常规检查验证有无蛋白尿、血尿，是早期发现和诊断肾脏病的重要线索。故答案B正确。
X 多选题 2. 患者，男，54岁。确诊“2型糖尿病”7年，平素口服二甲双胍及格列齐特药物治疗，空腹血糖控制在 \(6\sim 8\mathrm{mmol / L}\) ，糖化血红蛋白 \(6.8\% \s... 答案 A、B、C、D、E
A. 尿蛋白定量 ✓
B. 随机尿白蛋白/肌酐 ✓
C. 血肌酐 ✓
D. 胱抑素C ✓
E. 尿常规 ✓
F. 尿酸
解析：本题考查糖尿病肾病的诊断及检查。 \(①\) 糖尿病肾病早期可表现为一过性或持续性微量白蛋白尿，所以糖尿病患者定期测定随机尿白蛋白/肌酐以发现早期糖尿病肾病； \(②\) 病情进展尿蛋白 增多，需要进行尿蛋白定量检测； \((3)\) 出现肾功能下降，胱抑素C是反应早期肾功能下降的敏感指标，血肌酐检测是临床评估肾小球滤过功能常用方法； \((\widehat{\Delta})\) 患者下肢水肿，可能为非糖尿病肾病，另外，有约 \(16\%\) 的糖尿病肾病患者出现红细胞尿，故需进行尿常规检查。故答案A、B、C、D、E正确。
A1 单选题 （2）为了进一步鉴别发热病因，以下检查无帮助的是 答案 B
A. 蛋白尿（+++）
B. 抗Sm抗体阳性 ✓
C. 抗ds-DNA抗体效价升高
D. 补体C3下降
E. ANA抗体效价
解析：本题考查狼疮肾炎的活动情况判断。抗Sm抗体对狼疮肾炎有诊断价值，但该抗体无法反映狼疮肾炎病情活动，故而对发热鉴别无价值。其余治疗均可反映狼疮肾炎疾病活动。故选项B正确。
A3 病例组题 （3）该患者有蛋白尿，如果该患者重复肾病理活检，报告为IV型活动性狼疮肾炎，则治疗用药考虑 答案 D
A. 单用大剂量激素
B. 不用激素和免疫抑制剂
C. 小剂量激素
D. 激素合并免疫抑制剂 ✓
E. 单用免疫抑制剂
解析：本题考查狼疮肾炎的治疗原则。对于活动性IV型狼疮肾炎，原则性用激素合并免疫抑制剂治疗。故选项D正确。
A1 单选题 5. 关于系统性红斑狼疮和狼疮肾炎的关系，以下哪项正确 答案 D
A. 所有狼疮患者均可累及肾脏，表现为大量蛋白尿
B. 狼疮肾炎的发病表现先于狼疮其他系统表现
C. 狼疮患者肾脏受累时，必定补体降低
D. 肾脏病变与关节炎、光过敏、口腔溃疡等均为狼疮诊断标准 ✓
E. 只要免疫荧光显示“满堂亮”，该患者就可以诊断为狼疮肾炎、系统性红斑狼疮
解析：本题考查狼疮肾炎的临床表现、病理及诊断。狼疮肾炎患者不一定表现为大量蛋白尿，选项A不正确；狼疮肾炎发病时间可表现在其他系统表现前、后或同时，选项B不正确；狼疮肾炎活动时补体下降，选项C不正确；“满堂亮”为狼疮肾炎特征表现之一，但还需要除外其他因素才可诊断狼疮肾炎，选项E不正确。故选项D正确。
A1 单选题 6. 以下关于狼疮肾炎的病理描述，正确的有 答案 E
A. Ⅲ型和IV型狼疮肾炎均为活动性狼疮肾炎
B. 小动脉纤维坏死、透明血栓形成、纤维素样新月体均提示急性病变
C. 各种病理类型不会发生转换
D. 足突融合是狼疮肾炎特征性改变之一
E. 狼疮肾炎可引起足细胞病，不伴免疫复合物沉积 ✓
解析：本题考查狼疮肾炎的病理。Ⅲ型和IV型狼疮肾炎也可以表现不活动的肾炎，选项A不正确。纤维素样新月体提示慢性病变，选项B不正确。各种病理类型会发生转换，选项C不正确。足突融合是狼疮肾炎累及足细胞的病理表现之一，但不是狼疮肾炎特征性改变，选项D不正确。最新发现SLE可引起足细胞病，不伴有免疫复合物沉积。故选项E正确。 编者：黄文审校：金领微 泌尿系统常见疾病 | 第四章
X 多选题 2. 患者，男，43岁。因“咽痛2周，少尿、肉眼血尿2日”就诊。患者2周前出现咽痛，随后出现少尿、血尿。体格检查：血压 \(160 / 100\mathrm{mmHg}\) 。辅助检查：尿蛋白 ... 答案 A、B、E、F
A. ANA，抗dsDNA抗体 ✓
B. 抗GBM抗体 ✓
C. 心电图
D. 腹部X线检查
E. ANCA ✓
F. 肾活检 ✓
G. 大便常规
解析：本题考查血管炎肾损害的临床表现、诊断及鉴别诊断。该患者蛋白尿、血尿，起病较急，考虑急进性肾小球肾炎可能，可以查选项A、B、E、F的内容了解相关继发性肾小球疾病情况。其余选项不正确。
X 多选题 （2）该患者诊断为Ⅲ型急进性肾小球肾炎，其依据有 答案 C、D、F
A. 血IgG升高
B. 血 \(\beta_{2}\) -微球蛋白升高
C. ANCA \((+)\) ✓
D. 肾脏免疫荧光示寡免疫复合物沉积 ✓
E. 尿比重1.010
F. 肾脏病理示新月体形成 ✓
解析：本题考查血管炎肾损害的临床表现。Ⅲ型急进性肾小球肾炎为ANCA相关性小血管炎肾损害，临床表现为急进性肾小球肾炎，病理改变为寡免疫复合物肾炎，有新月体形成。选项C、D、F符合急进性肾小球肾炎特点，其余选项对急进性肾小球肾炎而言没有特征性。
X 多选题 2. 患者，男，60岁。因“左足第一跖趾关节肿痛3日”就诊。3日前出现左足第一跖趾关节肿痛，程度较为剧烈。痛风性关节炎病史10余年，反复发作。实验室检查：C反应蛋白 \(77.740\mathr... 答案 A、B、C
A. 秋水仙碱片 ✓
B. 糖皮质激素 ✓
C. 非甾体抗炎药 ✓
D. 非布司他
E. 别嘌醇片
F. 头孢类抗生素
G. 喹诺酮类抗生素
解析：本题考查痛风性关节炎的治疗。急性发作时采用止痛治疗，可选用秋水仙碱、激素和非甾体抗炎药物。痛风性关节炎急性发作时不宜使用降尿酸药物，选项D、E不正确。痛风性关节炎为非感染性疾病，不需要使用抗生素，选项F、G不正确。故选项A、B、C正确。
X 多选题 3. 患者，男，58岁。因“反复多关节疼痛20年”就诊。体格检查：第一跖趾关节痛风石沉积。辅助检查：血肌酐 \(154\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) ；尿蛋白（-... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 病史长 ✓
B. 痛风石存在 ✓
C. 无尿蛋白 ✓
D. 无血尿 ✓
E. 尿比重偏低 ✓
F. 双肾结石 ✓
解析：本题考查慢性高尿酸血症肾病的临床表现。患者有痛风病史多年，出现肾小管间质损伤，是慢性高尿酸血症肾病的特点。痛风石、肾结石进一步支持该诊断。故所有选项均正确。
A3 病例组题 2. 患者，男，55岁。因“夜尿增多1年”就诊。患者因反复胸痛间断服用“冠心苏合丸（含马兜铃科植物青木香）”10余年，近1年来出现夜尿增多、乏力。尿常规：尿蛋白 \((+)\) ，葡萄糖 \((... 答案 B
A. 急性间质性肾炎
B. 慢性间质性肾炎 ✓
C. 急性肾小管坏死
D. 慢性肾小球肾炎
E. 中毒性肾病
解析：本题考查慢性间质性肾炎的诊断。患者为中老年男性，慢性病程，有长期口服马兜铃科药物史，临床表现为夜尿增多、轻度蛋白尿、白细胞尿、尿糖阳性，贫血与肾功能程度不平行，考虑慢性间质性肾炎。故选项B正确。
A3 病例组题 3. 患者，男，55岁。因“夜尿增多3年”就诊。平素血压正常。尿常规：蛋白 \((+)\) ，白细胞 \(5\sim 7\) 个/HP，尿糖 \((+)\) ，24小时尿蛋白定量 \(0.8\m... 答案 B
A. 急性间质性肾炎
B. 慢性间质性肾炎 ✓
C. 慢性肾小球肾炎
D. 泌尿系统感染
E. 肾结核
解析：本题考查慢性间质性肾炎的诊断。患者为中年男性，慢性病程，夜尿增多、轻度蛋白尿、白细胞尿、尿糖阳性，表现为近端肾小管重吸收和远端肾小管浓缩功能受损症状，考虑慢性间质性肾炎可能性大，故选项B正确；因病程缓慢，不考虑急性间质性肾炎，除外选项A；患者尿蛋白轻微，无血尿、水肿、高血压等肾炎综合征，主要表现为肾小管功能不全，不考虑慢性肾小球肾炎，除外选项C。患者无尿路刺激症状，不考虑泌尿系统感染和肾结核，除外选项D、E。
A3 病例组题 1. 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形，缩窄。 2. 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等。 3. 持续性肾小管功能损害。 具备上述第1、2条的任何一项再加上第3条，可诊断为慢性肾盂肾炎。 ## （二）鉴... 答案 D
A. 尿培养
B. 内生肌酐清除率
C. 肾动脉造影
D. 静脉肾孟造影 ✓
E. 腹部X线片
解析：本题考查慢性肾盂肾炎的诊断。患者2年间有反复尿路感染病史，夜尿增多提示肾小管功能损害，结合双肾大小不等，考虑慢性肾盂肾炎可能，特征性静脉肾孟造影可见肾盂肾盏变形、缩窄，故选项D正确。尿培养可以明确有无病原菌。内生肌酐清除率是判断肾小球滤过功能损害的敏感指标，旨在评估肾脏功能有无下降。肾动脉造影是通过注入造影剂，观察肾动脉栓塞或狭窄的情况。腹部X线片主要用于检查急腹症，明确消化道穿孔、急性肠梗阻等，也可用于泌尿系统结石、异物等检查。
A3 病例组题 1. 肾前性 血容量减少（各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。 2. 肾性 肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球疾病导致的损伤。 3. 肾后性 急... 答案 B
A. 肾前性急性肾损伤
B. 肾后性急性肾损伤 ✓
C. 肾小球疾病导致急性肾损伤
D. 肾小管间质疾病导致急性肾损伤
E. 肾血管疾病导致急性肾损伤
解析：本题考查急性肾损伤的病因诊断。肾后性急性肾损伤源于急性尿路梗阻，肾脏以下尿路梗阻，尿路内压力反向传导至肾小球囊腔，肾小球入球小动脉扩张，疾病进展，肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，GFR逐渐降低。患者高龄，表现为突然无尿，且有糖尿病病史，故前列腺疾病及糖尿病并发神经源性膀胱导致的肾后性急性肾损伤可能性大。故选项B正确。
A3 病例组题 4. 患者，男，31岁。因“发热、咳嗽咳痰2周”就诊。咳黄色黏痰，体温最高达 \(38.8^{\circ}C\) ，伴寒战，伴恶心、呕吐，立即就诊于当地诊所，考虑为“肺部感染”，予氨苄西林抗炎及... 答案 B
A. 尿路梗阻
B. 急性肾衰竭 ✓
C. 严重感染导致脱水
D. 慢性肾衰竭
E. 青霉素过敏
解析：本题考查急性肾衰竭的诊断。患者近2日无尿，实验室检查发现血肌酐极高，病程中有肺部感染和恶心、呕吐，且应用抗生素治疗后出现无尿，考虑急性肾衰竭可能性大；患者为青年男性，既往体健，泌尿系统彩超未见明显异常，排除尿路梗阻及慢性肾衰竭可能；患者2周前已开始青霉素抗感染治疗，10余日后药物过敏引发少尿可能性不大；患者治疗过程中有补液对症治疗，不考虑严重感染导致脱水。故选项B正确。
X 多选题 1. 作用机制 属于烷化剂类免疫抑制剂，破坏DNA的结构和功能，抑制细胞分裂和增殖，对T细胞和B细胞均有细胞毒性作用，由于B细胞生长周期长，故对B细胞影响大。 2. 临床应用 是原发性肾病综合征... 答案 D、E
A. 小剂量糖皮质激素
B. 硫唑嘌呤
C. 他克莫司
D. 环磷酰胺 ✓
E. 吗替麦考酚酯 ✓
F. 小剂量环孢素
解析：本题考查免疫抑制剂不良反应。环磷酰胺与吗替麦考酚酯均可引起胎儿畸形。故选项D、E正确。
A1 单选题 1. 激素产生过多 （1）内分泌腺肿瘤：甲状腺腺瘤、甲状旁腺腺瘤、胰岛素瘤、胰高血糖素瘤、醛固酮腺瘤、嗜铬细胞瘤等。这些肿瘤多为良性，自主性分泌激素，临床表现为该腺体的功能亢进。然而更多的肿瘤无... 答案 E
A. 肺大细胞癌
B. 肺腺癌
C. 肺炎癌
D. 肺鳞状细胞癌
E. 肺小细胞癌 ✓
解析：本题考查伴瘤内分泌综合征的相关知识。伴瘤内分泌综合征也称异位激素分泌综合征，包括起源于非内分泌组织的肿瘤产生了某种激素，或是起源于某内分泌腺的肿瘤，除产生此内分泌腺正常分泌的激素外，还释放其他激素。抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）常见病因为肺小细胞癌（或燕麦细胞癌），约 \(80\%\) 的SIADH患者由此引起。
A3 病例组题 4. 患者，男，32岁。因“心悸、出汗、消瘦3个月”就诊。体格检查：轻度突眼，甲状腺I度大，质软，无压痛，心率110次/min，律齐，双手细颤 \((+)\) 。辅助检查： \(\mathrm{... 答案 C
A. 单纯性甲状腺肿
B. 亚急性甲状腺炎
C. Graves病 ✓
D. 桥本甲状腺炎
E. 无痛性甲状腺炎
解析：本题考查甲状腺毒症的常见原因。甲状腺毒症可分为甲亢类型和非甲亢类型。甲亢类型包括Graves病、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等；非甲亢类型包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。本例患者符合甲亢，且该患者 \(\mathrm{TRAb(+)}\) ，最可能的诊断是Graves病。
A3 病例组题 5. 患者，男，45岁。因“食欲缺乏、乏力、面部变黑1年”就诊。有肺结核病史。体格检查：体型偏瘦，齿龈、双手皮肤褶皱处及乳晕变黑。实验室检查：血钾 \(5.6\mathrm{mmol / L}\... 答案 B
A. 继发性肾上腺皮质功能减退症
B. 原发性肾上腺皮质功能减退症 ✓
C. 皮肤黑变病
D. 库欣病
E. 原发性醛固酮增多症
解析：本题考查肾上腺皮质功能减退症的原因及发病机制。肾上腺皮质功能减退症分为原发性和继发性。原发性肾上腺皮质功能减退症是由于双侧肾上腺绝大部分受损，导致肾上腺皮质激 素分泌减少，由于反馈调节ACTH及黑素细胞刺激素分泌增高，表现为全身皮肤色素加深，暴露处、摩擦处、乳晕、瘢痕等处尤为明显，常伴有血钠降低、血钾增高。其常见病因为肾上腺结核。
心血管内科 4 道
主动脉夹层 4 道
A3 病例组题 患者，男，49岁。既往有高血压病史10年。1小时前突发胸骨后剧烈疼痛，呈撕裂样，随后晕倒在地，血压191/101mmHg，心率118次/min。超声心动图提示主动脉内径增宽。该患者最可能的诊断是 答案 D
A. 肺栓塞
B. 急性心肌梗死
C. 急性心包炎
D. 主动脉夹层 ✓
E. 自发性气胸
解析：本题考查主动脉夹层的诊断。患者有高血压病史，以突发的胸骨后剧烈撕裂样疼痛起病，伴有晕厥和血压骤增，心脏超声提示主动脉内径增宽，符合主动脉夹层的诊断标准。
A3 病例组题 患者，男，57岁。15年前诊断高血压，平日间断服用尼群地平片降压，血压控制欠佳，收缩压最高时达200mmHg以上。此次因"突发胸背部疼痛3小时"来诊，行主动脉CTA提示双腔征仅位于降主动脉，升主... 答案 E
A. DeBakeyI型，StanfordA型
B. DeBakeyⅡ型，StanfordA型
C. DeBakeyⅢ型，StanfordA型
D. DeBakeyⅡ型，StanfordB型
E. DeBakeyⅢ型，StanfordB型 ✓
解析：本题考查主动脉夹层的临床分型。从患者的主动脉CTA结果来看，夹层典型的"双腔征"位于降主动脉，而升主动脉并无累及，故不难看出该例夹层为DeBakeyⅢ型，StanfordB型，故选E。 2) 该患者的药物治疗不包括 A. 酚磺乙胺 B. 艾司洛尔 C. 吗啡 D. 硝普钠 E. 尼卡地平 本题考查主动脉夹层的药物治疗。常用药物包括麻醉镇痛药（如吗啡）、β受体阻滞剂（如艾司洛尔、美托洛尔等），以及血管扩张剂（如硝普钠、尼卡地平等）。酚磺乙胺是止血药，一般不用于主动脉夹层的治疗。
A2 病例摘要题 患者，男，56岁，突发胸背撕裂样疼痛2小时入院，血压178/102mmHg，心率98次/分，主动脉CTA提示Stanford B型主动脉夹层，假腔未破裂，经内科控制血压、镇痛治疗后疼痛缓解，生命... 答案 C
A. 冠状动脉造影
B. 出院降压治疗
C. 主动脉腔内隔绝术 ✓
D. 主动脉置换术
E. 密切观察，择日复查主动脉CTA
解析：本题考查主动脉夹层的手术治疗原则。Stanford B型夹层在内科药物控制血压、心率、镇痛基础上，无禁忌者应尽早行主动脉腔内隔绝术。A选项冠状动脉造影主要用于冠心病、急性心肌梗死的诊断评估。单纯降压治疗是基础但不能防止夹层破裂风险，故B错误。主动脉置换术主要适用于Stanford A型主动脉夹层，故D错误。密切观察复查CTA仅用于术后随访或极轻症稳定夹层的监测，不适合本患者，故E错误。
A3 病例组题 患者，女，51岁。高血压病史多年，未规律服药。2小时前突然出现胸骨后撕裂样剧烈疼痛，伴大汗，持续不缓解。体格检查：血压205/115mmHg，心率101次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，... 答案 E
A. 急性心肌梗死
B. 不稳定型心绞痛
C. 自发性气胸
D. 急性肺栓塞
E. 主动脉夹层 ✓
解析：本题考查主动脉夹层的鉴别诊断。患者有明确的高血压病史，未规律治疗，临床表现为突发的胸骨后疼痛，程度剧烈，呈撕裂样，伴大汗、血压高，心电图未见ST- T改变，诊断主动脉夹层，故选E。