精析例题（1832 道 · 内科考点及案例精析）
往年结业考核相关例题，按亚专业 → 病种分组，点击展开逐题查看题干、选项与答案解析。
心血管内科 39 道
感染性心内膜炎 10 道
A3 病例组题 患者有发热、心尖区收缩期杂音、既往风湿性心脏病病史，血培养提示甲型溶血性链球菌，类风湿因子阳性，为明确诊断，需进行的检查是 答案 A
A. 超声心动图 ✓
B. 肺部CT
C. 心电图
D. 血常规
E. 脑电图
解析：本题考查感染性心内膜炎的诊断方法。根据患者发热、心尖区收缩期杂音、既往有风湿性心脏病病史，诊断应考虑感染性心内膜炎可能。超声心动图可明确基础心脏病及有无赘生物、心肌脓肿及瓣膜穿孔等存在。
A3 病例组题 超声心动图发现二尖瓣重度关闭不全，瓣叶心房面可见一赘生物。根据患者反复发热的症状、血培养阳性结果及超声心动图结果，此时患者诊断应为 答案 C
A. 心包炎
B. 老年退行性心脏瓣膜病
C. 感染性心内膜炎 ✓
D. 病毒性心肌炎
E. 急性风湿热
解析：本题考查感染性心内膜炎的诊断。患者病史为反复发热、血培养结果阳性、超声心动图发现赘生物等，符合Duke诊断标准的2条主要标准，因此诊断为感染性心内膜炎。
A3 病例组题 患者经典型临床表现、血培养及超声心动图检查确诊为亚急性感染性心内膜炎，治疗应首选的抗生素是 答案 C
A. 左氧氟沙星
B. 利福平
C. 青霉素 ✓
D. 红霉素
E. 四环素
解析：本题考查亚急性感染性心内膜炎抗微生物药物的选择。亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌为链球菌，首选青霉素抗感染，如为相对耐药菌则需增加青霉素剂量；若为耐药菌，可选用万古霉素。
A3 病例组题 患者，男，60岁。既往有二尖瓣脱垂病史，吸烟史10年。反复发热2个月余，曾在外院经抗生素治疗后体温恢复正常，但停药后再次出现发热，体温最高39.1℃；伴畏寒、寒战，无胸闷、气促，无胸痛，无咳嗽、... 答案 A
A. 感染性发热 ✓
B. 甲状腺功能亢进
C. 血液系统疾病
D. 肿瘤源性疾病
E. 药物热
解析：本题考查发热性疾病的诊断思路。结合现病史、体征以及既往病史等信息，可对疾病作出可能的初步诊断。患者反复发热，体温最高达 \(39.1^{\circ}C\) ，无消瘦，抗生素治疗后体温恢复正常，上述特点不符合B、C、D选项；曾使用过抗生素，但在药物停用后仍出现发热，故不支持E选项的药物热诊断。因此，结合病史、体格检查等信息，A为最佳选项。
A3 病例组题 患者入院后仍有发热，呈弛张热，结合二尖瓣脱垂病史，初步诊断考虑亚急性感染性心内膜炎。下列体征中，对诊断最有价值的是 答案 C
A. Osler结节
B. 结膜出血
C. 二尖瓣反流性杂音较前增强 ✓
D. 视网膜出血斑
E. 指甲下出血
解析：本题考查亚急性感染性心内膜炎的诊断依据。A、B、D、E四个选项均为周围血管征，属于Duke诊断标准里的次要标准；感染性心内膜炎常引起瓣膜损害，出现瓣膜穿孔或腱索断裂可导致急性瓣膜关闭不全，因此出现原有杂音的增强对于诊断感染性心内膜炎可能存在的瓣膜损害最有价值，正确答案为C。
A3 病例组题 患者入院后反复血培养结果阳性，同时超声心动图发现二尖瓣脱垂，重度反流伴瓣叶心房面见4mm×3mm大小赘生物形成。下列属于Duke诊断标准中主要标准的是 答案 A
A. 超声心动图发现赘生物 ✓
B. 超声心动图发现二尖瓣脱垂
C. 2次不同时间血培养检出不同微生物
D. 肾小球肾炎
E. Osler结节
解析：本题考查感染性心内膜炎的Duke诊断标准。血培养阳性和影像学检查阳性两项是主要标准，A选项符合；C选项不符合"多次血培养检出同一致病微生物"的主要标准；B、D、E选项均属于次要标准。
A1 单选题 下列不属于感染性心内膜炎并发症的是 答案 D
A. 心力衰竭
B. 脑栓塞
C. 主动脉细菌性动脉瘤
D. 三叉神经痛 ✓
E. 脾脏迁移性脓肿
解析：本题考查感染性心内膜炎的并发症。除了D选项，其他均为感染性心内膜炎的并发症。
A2 病例摘要题 患者，男，32岁。因"发热伴呼吸困难2周"就诊。既往有静脉注射海洛因毒品史2年，入院后反复血培养结果阳性，超声心动图发现赘生物，诊断为静脉药瘾者心内膜炎。对于该疾病，下列描述正确的是 答案 E
A. 最常见受累的瓣膜是二尖瓣
B. 致病菌最常来源于泌尿系统
C. 确诊后尽早行手术治疗
D. 最常受累及的瓣膜是主动脉瓣
E. 主要致病菌为金黄色葡萄球菌 ✓
解析：本题考查静脉药瘾者心内膜炎的特点。该病的致病菌最常来源于皮肤，药物本身所致者少见；常累及右心系统，三尖瓣最常受累；治疗上仍以抗生素药物治疗为主，而通常应避免外科手术，只有出现严重三尖瓣反流导致右心衰竭而利尿剂反应不佳、病原菌难以根除、三尖瓣出现巨大赘生物时，可考虑外科手术治疗。静脉药瘾者心内膜炎的致病菌 \(60\% \sim 90\%\) 为金黄色葡萄球菌，故正确选项为E。
X 多选题 患者，男，44岁。因"发热10日，伴畏寒、寒战"就诊。体格检查：体温39.4℃，心率110次/min，心律齐，主动脉瓣听诊区间及3/6级舒张期叹气样杂音。入院后血培养结果阳性，超声心动图发现瓣膜... 答案 B、E、F
A. 患者中毒症状明显，病程发展迅速
B. 患者致病病原体主要为甲型溶血性链球菌 ✓
C. 感染迁移多见，发生心脏以外部位播种化脓性病灶
D. 病变主要累及正常瓣膜
E. 三尖瓣瓣膜最常受累 ✓
F. 脾大、贫血等非特异性症状多见 ✓
解析：本题考查急性感染性心内膜炎的特点。急性感染性心内膜炎的特点是病程进展迅速，中毒 症状明显，常累及正常心瓣膜，感染导致迁移性脓肿播散到心脏以外部位。急性感染性心内膜炎常见的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，主动脉瓣常受累，而脾大、贫血等症状多见于亚急性感染性心内膜炎患者，因此B、E、F选项均不是急性感染性心内膜炎的特点。
X 多选题 患者，女，42岁。既往风湿性心脏病，二尖瓣及主动脉瓣机械瓣置换术后5年。因反复发热伴气促8日就诊。体格检查：体温38.3℃，心率98次/min，心律绝对不齐，血压108/66mmHg，主动脉瓣听... 答案 A、D、E、F
A. 应早期应用抗生素 ✓
B. 长疗程，疗程为 \(4\sim 6\) 周
C. 以静脉用药为主，从小剂量开始应用逐渐加量
D. 血培养结果出来之前可根据经验选择抗生素治疗 ✓
E. 已分离出病原微生物时应根据药敏试验选择抗生素 ✓
F. 使用抗生素，联合应用至少两种具有协同作用的抗生素 ✓
解析：本题考查人工瓣膜心内膜炎的抗生素药物治疗原则。与自体瓣膜心内膜炎相似，原则为早期、足量、联合使用杀菌药物。通常自体瓣膜心内膜炎抗生素疗程为 \(4\sim 6\) 周，人工瓣膜心内膜炎应延长为 \(6\sim 8\) 周或更长，故B项错误。C选项中前半部分是正确的，错误在后半部分，应足量使用而不是逐渐加量。 编者：陈徐亮 审校：陈鹏 郑泽琪
慢性心力衰竭 1 道
X 多选题 患者临床表现为活动后心悸、气促伴双下肢水肿，双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大、S₁减弱、心尖部可闻及S₃、S₄和3/6级收缩期杂音，超声心动图见左右心室扩大，室壁弥漫性运动减弱，射血分数30... 答案 C、E
A. 病毒性心肌炎
B. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
C. 充血性心力衰竭 ✓
D. 缺血性心肌病
E. 扩张型心肌病 ✓
F. 酒精性心肌病
解析：本题考查扩张型心肌病的诊断与鉴别诊断。超声心动图是临床诊断及评估扩张型心肌病最常用的重要检查手段，该患者超声心动图结果提供了心脏扩大与收缩功能障碍的客观证据，可支持扩张型心肌病诊断，结合题干提供的症状与体征信息，应考虑充血性心力衰竭诊断。
成人常见先天性心脏病 7 道
A3 病例组题 患者，青年女性，查体胸骨左缘第2、3肋间可闻及2~3/6级收缩期杂音，P₂亢进并固定分裂，该患者诊断为先天性心脏病，最有可能的类型是 答案 B
A. 法洛四联症
B. 房间隔缺损 ✓
C. 动脉导管未闭
D. 肺动脉瓣狭窄
E. 室间隔缺损
解析：本题考查常见先天性心脏病杂音。房间隔缺损因肺动脉瓣相对性狭窄出现特征性杂音：胸骨左缘第2、3肋间，可闻 \((2\sim 3) / 6\) 级收缩期杂音， \(\mathrm{P}_{2}\) 亢进并固定分裂。
A3 病例组题 患者，女，32岁。反复不明原因出现脑梗死，伴头痛，下蹲及咳嗽后头痛加重，无脑血管基础疾病。如考虑心源性病因，需首先考虑的疾病是 答案 C
A. 房间隔缺损
B. 主动脉瓣狭窄
C. 卵圆孔未闭 ✓
D. 左心房黏液瘤
E. 室间隔缺损
解析：本题考查卵圆孔未闭相关知识。卵圆孔未闭和不明原因的缺血性卒中、偏头痛等有较为密切的关系。研究认为卵圆孔未闭是静脉循环"反常栓子"的主要原因，可导致脑梗死。已有大量临床数据证实 \(10\% \sim 40\%\) 的卵圆孔未闭与不明原因卒中的发生密切相关。
A1 单选题 疑诊卵圆孔未闭的患者，为明确诊断及指导治疗方案，最重要的检查是 答案 C
A. 胸部CT
B. 头颅MRI
C. 右心超声造影 ✓
D. 右心导管检查
E. 脑电图
解析：本题考查卵圆孔未闭特征性检查。右心超声造影的原理是注射液中存在微气泡，血液与微气泡之间的声阻抗差极大，可形成强烈的超声反射，使原来没有明显回声反射的心血管腔内血流得以显现。将微细气泡注射液从静脉注入，通过经胸超声心动图检测能观察到气泡通过未闭合的卵圆孔，对于卵圆孔未闭的诊断有重要价值。
A3 病例组题 患者，男，43岁。劳力性气促3年，伴胸痛，间歇性黑朦。体格检查：血压122/68mmHg，心界正常，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，冠状动脉造... 答案 C
A. 胸部CT
B. 胸部X线片
C. 超声心动图 ✓
D. 心脏MRI
E. 心电图
解析：本题考查常见先天性心脏病诊断方式。超声心动图是目前诊断先天性心脏病最常规及有效的无创检查。
A1 单选题 若患者超声心动图提示室间隔缺损较大，如不及时治疗，最有可能出现的情况是 答案 C
A. 急性左心衰竭
B. 房室传导阻滞
C. 艾森门格综合征 ✓
D. 急性感染性心内膜炎
E. 亚急性感染性心内膜炎
解析：本题考查室间隔缺损的病理生理转归。大室间隔缺损时左向右分流量大，长期肺循环高负荷进展为梗阻性肺动脉高压，分流逆转为右向左，出现艾森门格综合征，为最常见远期严重转归。排除其他：A急性左心衰多为急性容量负荷过重表现，并非远期最常见转归；B房室传导阻滞多为传导系统损伤所致，与室缺自然进展无关；D/E感染性心内膜炎为室缺并发症，但发生率低于艾森门格综合征。
A3 病例组题 先天性心脏病患者经相关检查发现已出现艾森门格综合征，存在肺动脉高压，下列治疗措施中不包括的是 答案 C
A. 利尿减轻心脏负荷
B. 改善缺氧
C. 介入或外科手术 ✓
D. 靶向药物
E. 预防血栓形成
解析：本题考查先天性心脏病合并艾森门格综合征的处理原则。结合病情特点，该患者为先天性心脏病，合并出现艾森门格综合征后，应首选右心导管检查，测量患者肺动脉压力及肺血管阻力，根据患者检查结果给予靶向药物降低肺血管阻力，并且应及时处理并发症，可给予利尿减轻心脏负荷、改善心功能，预防血栓形成；因合并出现艾森门格综合征，缺损的存在是缓解右心压力负荷的一个通道，因此暂时不宜行外科修补或介入封堵手术。
X 多选题 患者因发热、呼吸困难就诊，完善相关检验检查后确诊为动脉导管未闭，合并心力衰竭、感染性心内膜炎、呼吸衰竭、艾森门格综合征，下一步处理应为 答案 A、B、C、E
A. 完善血培养、药敏试验选择抗生素 ✓
B. 呼吸机辅助呼吸改善通气 ✓
C. 强心、改善心功能 ✓
D. 扩血管治疗
E. 靶向药物治疗 ✓
解析：本题考查先天性心脏病出现合并症的处理原则。患者诊断为动脉导管未闭，目前存在心力衰竭、感染性心内膜炎、呼吸衰竭，需尽早改善心肺功能，且需根据血培养、药敏试验情况选择抗生素抗感染治疗；患者存在艾森门格综合征、肺动脉高压，禁止给予扩血管治疗。 编者：郑耀富 审校：郑泽琪 陈鹏 第十三节 肿瘤心脏病学
扩张型心肌病 2 道
X 多选题 患者，男，41岁。因"活动后心悸、气促3年，加重伴双下肢水肿1周"就诊。体格检查：血压106/64mmHg，心率102次/min，心界向两侧扩大，S₁减弱，心尖部可闻及S₃、S₄及3/6级收缩期... 答案 A、C、D、E、F
A. 超声心动图 ✓
B. 平板运动试验
C. 心肌核素显像 ✓
D. 心电图 ✓
E. 胸部X线片 ✓
F. 心脏MRI ✓
解析：本题考查扩张型心肌病的辅助检查。患者临床表现为活动后心悸、气促伴双下肢水肿，双肺底可闻及细湿啰音，提示左、右心功能障碍；心界向两侧扩大、 \(\mathrm{S_1}\) 减弱、心尖部可闻及 \(\mathrm{S_3}\) ， \(\mathrm{S_4}\) 和3/6级收缩期杂音等，据此可初步诊断为扩张型心肌病。进一步明确诊断的检查包括胸部X线、心电图、超声心动图、心脏MRI、心肌核素显像及心内膜心肌活检等。平板运动试验常用于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断和评估，心脏扩大合并心力衰竭者为检查禁忌。
X 多选题 患者因活动后心悸、气促伴双下肢水肿就诊，查体双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，S₁减弱，心尖部可闻及S₃、S₄和3/6级收缩期杂音，超声心动图示左右心室扩大，室壁弥漫性运动减弱，射血分数30... 答案 B、C、D、E、G
A. 地高辛
B. ACEI ✓
C. 螺内酯 ✓
D. ARNI ✓
E. 琥珀酸美托洛尔 ✓
F. 呋塞米
G. 达格列净 ✓
解析：本题考查射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）的预后改善药物。根据国内外心衰指南，ACEI/ARNI、β受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔）、盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）、钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（如达格列净）为HFrEF的「新四联」用药，可明确改善患者远期预后、降低死亡率。A选项地高辛仅改善心衰症状，无降低死亡率作用；F选项呋塞米为袢利尿剂，仅缓解液体潴留症状，无改善预后价值。
肥厚型心肌病 1 道
X 多选题 梗阻性肥厚型心肌病患者住院期间再发阵发性心悸，即时心电图见图1-3-8，针对性治疗措施包括 答案 B、C
A. 地高辛
B. 利伐沙班 ✓
C. 胺碘酮 ✓
D. 氯吡格雷
E. 硝酸异山梨酯
F. 阿司匹林
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病合并心房颤动的治疗。患者心电图提示心房颤动发作，是肥厚型心肌病最常见的心律失常，胺碘酮能减少阵发性心房颤动的发作，除非禁忌，合并心房颤动的肥厚型心肌病患者均应考虑口服抗凝药（如利伐沙班）。
肺血管病 12 道
A3 病例组题 患者，女，45岁。因“呼吸困难3个月”就诊，呼吸困难且活动后明显，无慢性咳嗽、咳痰和关节疼痛病史。诊断为特发性肺动脉高压。关于该病的发病机制，下列说法中错误的是 答案 D
A. BMPR2基因的突变
B. 免疫与炎症反应的参与
C. 肺血管内皮功能障碍
D. 缺氧引起的肺血管收缩 ✓
E. 血管壁平滑肌细胞钾通道的缺陷
解析：本题考查肺动脉高压的分类及其发病机制。特发性肺动脉高压的病因迄今不明，目前认为与遗传、免疫、血管内皮障碍及钾通道异常等因素有关；而缺氧引起的肺血管收缩是慢性阻塞性肺疾病引起肺动脉高压的机制，不属于特发性肺动脉高压，因此D选项为正确答案。选项A、B、C、E均是特发性肺动脉高压的发病机制。
A3 病例组题 患者，女，25岁。因"活动后气短4年，反复晕厥2年"就诊。既往有系统性红斑狼疮病史8年，无吸烟史。体格检查示口唇发绀，第二心音亢进，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。该患者最... 答案 B
A. 慢性肺源性心脏病
B. 动脉型肺动脉高压 ✓
C. 室间隔缺损
D. 风湿性心脏病
E. 扩张型心肌病
解析：本题考查动脉型肺动脉高压的临床表现。结合患者病史特点： \(①\) 活动后气促，反复晕厥，体格检查示右心衰竭及肺动脉高压； \(②\) 既往系统性红斑狼疮病史。最可能的诊断为结缔组织疾病相关性肺动脉高压，属于动脉型肺动脉高压，故B选项正确。
A2 病例摘要题 患者，女，32岁，因活动后气促、乏力2年，加重伴下肢水肿1个月就诊，无慢性咳嗽咳痰史，无先天性心脏病史，初步考虑特发性肺动脉高压，对该病最有价值的辅助检查是 答案 C
A. 胸部X线
B. 超声心动图
C. 右心导管检查 ✓
D. 心脏CT血管成像
E. 肺功能测定
解析：本题考查特发性肺动脉高压的辅助检查选择。右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准，可直接测量肺动脉压力、测定心输出量、计算肺血管阻力，同时用于鉴别诊断、病情及疗效评估，符合题干要求。A胸部X线仅可提示肺动脉高压征象，不能确诊；B超声心动图是首选筛查手段，并非确诊金标准；D心脏CTA主要用于排查肺栓塞等继发性病因；E肺功能用于排查气道、肺实质疾病，均不符合题意。
A3 病例组题 患者，男，71岁。因"晨起弯腰捡东西时突然出现气短不适"急诊就诊，以活动后明显。既往左下肢静脉曲张30余年，1周前出现左下肢疼痛。体格检查：血压130/80mmHg，颈静脉怒张，未闻及干湿啰音，... 答案 C
A. 动脉血气分析
B. 胸部X线片
C. CT肺动脉造影 ✓
D. 血D-二聚体
E. 心电图
解析：本题考查肺栓塞的辅助检查。结合临床症状及体格检查，考虑诊断为肺栓塞。肺栓塞的首选辅助检查是CT肺动脉造影。动脉血气分析无特异性；血D- 二聚体、胸部X线片、心电图虽然都是临床疑诊肺栓塞时所应做的辅助检查，但不能确诊。
A2 病例摘要题 患者，男，71岁。因"晨起弯腰捡东西时突然出现气短不适"急诊就诊，以活动后明显。既往左下肢静脉曲张30余年，1周前出现左下肢疼痛。体格检查：血压130/80mmHg，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿啰... 答案 C
A. 静脉滴注rt-PA
B. 华法林单药口服
C. 皮下注射低分子量肝素 ✓
D. 肺动脉血栓摘除术
E. 放置腔静脉滤器
解析：本题考查急性肺栓塞的治疗原则。结合患者下肢静脉曲张血栓危险因素、临床表现及体征，考虑疑诊急性非高危肺栓塞，无溶栓指征，需立即启动抗凝治疗，低分子量肝素为初始抗凝首选，生物利用度高无需常规监测。A溶栓仅用于高危肺栓塞伴血流动力学不稳定者；B华法林起效慢，需与肝素重叠至少5天不可单药初始使用；D血栓摘除术仅用于溶栓禁忌/无效的高危患者；E腔静脉滤器仅用于抗凝禁忌者，故C为正确答案。
A3 病例组题 患者，女，36岁。因呼吸困难伴声音嘶哑2个月就诊，活动后明显，无慢性咳嗽、咳痰和关节疼痛病史。体格检查：口唇发绀，颈静脉充盈，肝-颈静脉回流征阳性，P₂亢进，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音... 答案 A
A. 特发性肺动脉高压 ✓
B. 风湿性心脏病
C. 房间隔缺损
D. 室间隔缺损
E. 扩张型心肌病
解析：本题考查肺动脉高压的临床表现及诊断。患者为青年女性，呼吸困难伴声音嘶哑2个月，活动后明显，口唇发细合并颈静脉充盈、肝- 颈静脉回流征阳性（提示右心衰竭）， \(\mathrm{P}_2\) 亢进并有三尖瓣听诊区收缩期杂音（提示肺动脉高压）。因此最可能的诊断为特发性肺动脉高压（该患者符合特发性肺动脉高压的临床表现及体征），声音嘶哑可能为扩张的肺动脉对喉返神经的压迫。故正确答案为A选项。
A3 病例组题 肺动脉高压患者入院后行急性血管反应试验，结果为阴性。下列药物中，不适合该患者使用的是 答案 B
A. 内皮素受体拮抗剂
B. 钙通道阻滞剂 ✓
C. 利尿剂
D. 地高辛
E. 华法林
解析：本题考查肺动脉高压的药物治疗。急性血管反应试验可评价肺血管对短效血管扩张剂的反应性，以筛选出口服钙通道阻滞剂可能有效的患者。急性血管反应试验结果阳性是应用钙通道阻滞剂的指征，没有进行急性血管反应试验或者试验结果阴性的患者，禁忌应用钙通道阻滞剂。故正确答案为B。 3) 以下用于治疗该患者的靶向药物中,属于磷酸二酯酶-5抑制剂的是 A. 马昔腾坦 B. 依前列醇 C. 西地那非 D. 利奥西呱 E. 司来帕格 本题考查肺动脉高压靶向药物的分类。磷酸二酯酶- 5抑制剂通过抑制环磷酸鸟苷(cGMP)的降解从而发挥肺血管舒张作用。目前我国有西地那非、他达拉非和伐地那非3种药物上市。故正确答案为C选项。
X 多选题 患者，男，68岁。因“反复咳嗽、咳痰、胸闷10余年，加重伴呼吸困难3个月”就诊。咳白色泡沫痰，夜间不能平卧。既往高血压病史10余年，自诉血压控制尚可；吸烟史20余年，已戒烟10余年。体格检查：心... 答案 A、B、C、D
A. 慢性阻塞性肺疾病 ✓
B. 肺栓塞 ✓
C. 心功能IV级 ✓
D. 慢性肺源性心脏病 ✓
E. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
F. 支气管哮喘
解析：本题考查慢性肺源性心脏病合并肺栓塞的诊断。患者为老年男性,既往有吸烟史,反复咳嗽、咳痰、胸闷10余年,体格检查见肋间隙增宽,为慢性阻塞性肺疾病的典型表现。同时,患者存在右心衰竭(颈静脉充盈、双下肢水肿)及肺动脉高压 \((\mathrm{P}_{2} > \mathrm{A}_{2})\) 的体征,故考虑为慢性肺源性心脏病。近3个月症状加重同时出现呼吸困难,体格检查见心率快,血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭,CT见肺动脉有充盈缺损,符合肺栓塞的诊断。患者NT- proBNP升高,夜间不能平卧,心功能分级为IV级。故A、B、C、D选项均正确。
A3 病例组题 若肺栓塞患者超声心动图示：右心增大，右心室游离壁活动减弱，肌钙蛋白及心肌酶谱升高，则该患者的肺栓塞危险分层为 答案 C
A. 低危
B. 中低危
C. 中高危 ✓
D. 高危
E. 极高危
解析：本题考查肺栓塞的危险分层评估。国际指南上以sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分:由年龄 \(>80\) 岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率 \(\geq 110\) 次/min、收缩压 \(< 100\mathrm{mmHg}\) 、动脉血氧饱和度 \(< 90\%\) 6项指标构成。患者血压稳定,根据超声心动图及NT- proBNP检查结果,患者的危险分层属于中高危,选项C正确。
A3 病例组题 患者，男，41岁。因“突发胸闷伴晕厥7小时”就诊。有2周前左侧小腿外伤史，一直卧床休息。家族无类似疾病史。体格检查：体温36.8℃，呼吸25次/分，脉搏114次/分，血压128/86mmHg，血... 答案 C
A. D- 二聚体测定
B. 心电图
C. CT肺动脉造影 ✓
D. 超声心动图
E. NT-proBNP
解析：本题考查肺栓塞的辅助检查。患者突发胸闷伴晕厥，外伤后卧床史，体格检查示心率增快、血氧饱和度降低、第二心音亢进、三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，上述情况符合肺栓塞的临床表现、体征及辅助检查。CT肺动脉造影是肺栓塞的一线确诊手段，能够准确地发现段以上肺动脉内的血栓，故答案C正确。
A3 病例组题 患者心电图及CT检查结果见图1-3-29、图1-3-30，最可能的诊断为 答案 B
A. 急性心肌梗死
B. 肺栓塞 ✓
C. 主动脉夹层
D. 梗阻性肥厚型心肌病
E. 气胸
解析：本题考查肺栓塞的临床表现。患者符合肺栓塞的临床表现、体征及辅助检查。CT示左肺 动脉主干处充盈缺损，心电图示窦性心动过速、 \(\mathrm{S_{1}Q_{m}T_{m}}\) ，故可诊断为肺栓塞，选项B正确。
X 多选题 患者，男，56岁，因“突发胸闷、胸痛伴呼吸困难2天”就诊，D-二聚体12.3mg/L，CT肺动脉造影提示右下肺动脉分支栓塞，血压125/76mmHg，心率92次/分，血氧饱和度94%（未吸氧），... 答案 C、D、E
A. 手术取栓
B. 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
C. 口服达比加群酯 ✓
D. 皮下注射低分子量肝素 ✓
E. 口服华法林 ✓
F. 放置腔静脉滤器
解析：本题考查肺血栓栓塞症的治疗策略。抗凝为中低危肺栓塞无抗凝禁忌患者的基础治疗，可抑制血栓新发与进展，为自身纤溶系统溶解血栓创造条件，常用药物包括低分子量肝素（皮下给药）、新型口服抗凝药（如达比加群酯）、维生素K拮抗剂华法林，故C、D、E正确。A手术取栓、B肺动脉导管碎解抽吸血栓仅用于高危肺栓塞伴溶栓禁忌或溶栓无效者；F放置腔静脉滤器仅用于存在抗凝绝对禁忌、抗凝后仍复发栓塞或严重出血者，故ABF错误。
肿瘤心脏病学 5 道
A3 病例组题 患者，男，56岁。因“胸痛1日余”就诊。自诉为胸骨后、心前区尖锐刺痛，伴左上肢酸胀不适，与活动等无相关。既往体健；有吸烟史（35年，约40支/日）；1个月前诊断为小细胞肺癌（中央型）伴肺门、纵隔... 答案 A
A. 超声心动图 ✓
B. 心肌损伤标志物
C. 心脏CT
D. 胸部X线检查
E. 心力衰竭标志物
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关性心包炎的诊断。抗肿瘤治疗相关性心包炎的诊断标准与普通人群相同,该患者有急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现以及胸部肿瘤放化疗病史,可诊断为抗肿瘤治疗相关性心包炎。超声心动图在明确有无心包积液、判断积液量、协助判断血流动力学改变等方面具有重要作用。
A2 病例摘要题 患者，女，56岁，肺癌化疗后2周，突发胸痛、呼吸困难、咯血2小时入院，血氧饱和度89%（吸氧3L/min），D-二聚体12.3mg/L（FEU），为了明确诊断，首选的检查方式是 答案 D
A. 心电图
B. 血气分析
C. 超声心动图
D. CT肺动脉造影 ✓
E. 下肢深静脉超声
解析：题干设定为肿瘤化疗后疑诊肺栓塞患者，CT肺动脉造影（CTPA）可直接显示肺动脉内充盈缺损，敏感度、特异度均超过90%，是肺栓塞的一线确诊手段，故D正确。A心电图仅用于初筛排查心肌梗死、心律失常，无确诊价值；B血气分析可提示低氧血症、低碳酸血症，仅为辅助初筛指标；C超声心动图可评估右心功能，排查其他心血管疾病，不能直接确诊肺栓塞；E下肢深静脉超声用于排查深静脉血栓来源，无法直接确诊肺栓塞。 【AI提示】【以下内容基于通用医学知识生成，建议结合教材进一步确认】
A3 病例组题 恶性肿瘤患者接受免疫检查点抑制剂（ICI）治疗后出现胸闷、心悸、心肌损伤标志物升高，急诊冠状动脉造影示：左主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉均未见明显狭窄。目前该患者的核心治疗方案是 答案 A
A. 激素治疗 ✓
B. 绝对卧床休息
C. 暂停免疫治疗
D. 右丙亚胺
E. 阿司匹林
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关心肌损伤（ICI相关心肌炎）的治疗。据《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）》建议： \(①\) 立即停用ICI； \(②\) 除亚临床心肌损伤外，患者均需卧床休息； \(③\) 对有心律失常和血流动力学不稳定的患者进行心电、血压、血氧监护，临时起搏指征可适当放宽； \(④\) 糖皮质激素应作为ICI相关心肌炎治疗的首选及核心方案，早期、足量使用糖皮质激素有助于改善心肌炎预后。
A3 病例组题 肿瘤化疗期间患者，NT-proBNP 6980ng/L；超声心动图示LVEF 39%，左心室各节段收缩弥漫减弱，左心房、左心室增大。该患者目前首选的治疗措施是 答案 E
A. β受体阻滞剂
B. 利尿剂
C. ACEI/ARB/ARNI
D. 使用正性肌力药物
E. 暂停化疗 ✓
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关性心力衰竭/心肌损伤的治疗策略。根据《蒽环类药物心脏毒性防治指南（2020）》的建议：肿瘤治疗如果在化疗过程中出现心力衰竭，需请肿瘤和心脏病专科医师共同会诊，探讨停止抗肿瘤治疗的必要性及持续时间（一般至心力衰竭病情稳定）。病情稳定后，是否继续原方案治疗，需要综合考虑左心室功能异常的严重程度、临床心力衰竭状态、肿瘤预后，以及抗肿瘤治疗的效果。
X 多选题 患者因抗肿瘤治疗出现胸闷、口唇发绀、双下肢水肿，查NT-proBNP 6980ng/L、超声心动图示LVEF 39%、左室弥漫性收缩减弱，诊断为抗肿瘤治疗相关性心力衰竭，经治疗后上述症状缓解，因... 答案 A、B、C、D、E
A. β受体阻滞剂 ✓
B. ACEI/ARB/ARNI ✓
C. 定期复查肌钙蛋白、心肌酶谱、NT-proBNP ✓
D. 复查超声心动图 ✓
E. 右丙亚胺 ✓
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关性心脏毒性的预防与管理。蒽环类药物导致的心脏毒性呈现进展性、不可逆性，具有剂量累积性。右丙亚胺（DZR）是唯一可以有效预防蒽环类药物所致心脏毒性的药物。根据心力衰竭相关指南，蒽环类药物引起的心脏毒性常表现为心力衰竭/心肌病合并快速型心律失常，通常应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI类药物以及其他药物，以改善心功能，预防心力衰竭。 编者：华经海 审校：郑泽琪 陈鹏 第一章 呼吸系统基础知识
高血压 1 道
X 多选题 患者，女，56岁，发现血压升高10年，间断头晕、胸闷2日就诊，查体血压170/100mmHg，心率69次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿，目前需要药物治疗，以下有关降压治疗原则的说法中，正确的是 答案 A、D、E
A. 小剂量开始 ✓
B. 优先选择短效降压药
C. 不能使用单片固定复方制剂
D. 个体化 ✓
E. 联合用药 ✓
F. 血压控制满意后即可停药
解析：本题考查降压药物应用的基本原则。降压药物应用基本原则为：小剂量、优先选择长效制剂、联合用药（包含单片固定复方制剂）及个体化。单片固定复方制剂普遍使用有利于提高血压达标率。血压控制满意后依然不可以停药。
呼吸内科 41 道
上呼吸道感染和急性气管-支气管炎 9 道
X 多选题 患者，女，33岁。因“发热2日”就诊。淋雨后第2日出现高热、畏寒、头晕、肌肉酸痛症状，轻微咽痛、鼻塞。患者为高中老师，现处于哺乳期，所带班级中数名学生也出现类似症状。针对该患者，应及时给予的处理... 答案 A、B、E
A. 居家隔离休息 ✓
B. 口服奥司他韦 ✓
C. 输注抗生素
D. 继续上班
E. 服用退热及缓解症状药物 ✓
F. 接种流感疫苗
解析：本题考查流感的诊断和治疗。患者为青年女性，哺乳期内受凉后高热、寒战、肌肉酸痛，工作环境人员密集，周围人群有类似症状，为流感高危人群。根据患者病史及临床资料，患者临床诊断考虑为流感。《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》指出，流感病毒高危人群应尽早进行抗病毒治疗、隔离和对症治疗，待患者病情痊愈后可接种流感疫苗。
A1 单选题 患者为流感病毒感染高危人群，临床拟诊流行性感冒，进一步明确诊断最重要的辅助检查为 答案 B
A. 胸部CT
B. 流感病毒核酸检测 ✓
C. 血常规
D. 肺功能
E. 心电图
解析：本题考查流行性感冒的诊断要点。流感病毒核酸检测敏感性和特异性高，是流感确诊的首选辅助检查，故B正确。A选项胸部CT主要用于排查流感合并肺炎等下呼吸道并发症，无并发症的流感多无特异性改变；C选项血常规仅能初步区分病毒/细菌感染倾向，无法确诊流感；D选项肺功能用于评估气道阻塞性疾病，与流感确诊无关；E选项心电图用于排查心脏疾病，对流感诊断无价值，故其余选项均错误。
X 多选题 患者，男，20岁。因“咳嗽、咳痰、气促2日”就诊于急诊科。2日前熬夜工作后出现咳嗽、咳黄白色黏痰、气促症状。体格检查：两肺可闻及散在干啰音。患者为化工厂工人，平素体健。为明确诊断，该患者首选的检查是 答案 A、B、C
A. 血常规 ✓
B. X线胸片 ✓
C. 痰培养 ✓
D. 支气管镜检查
E. 肺穿刺活检
F. 超声心动图
解析：本题考查急性支气管炎的临床特点。患者为青年男性，劳累后出现咳嗽、咳痰、气促，体格检查可闻及散在干啰音，需考虑急性支气管炎。进一步行血常规、胸部影像学检查以明确诊断，并查痰培养明确病原体。
X 多选题 患者男，20岁，化工厂工人，平素体健，熬夜后出现咳嗽、咳黄白色黏痰、气促2天，体格检查两肺可闻及散在干啰音，查血常规示白细胞计数正常，X线胸片示肺纹理增粗，痰培养阴性，可能的病因为 答案 A、C、D
A. 病毒感染 ✓
B. 流感嗜血杆菌感染
C. 支原体感染 ✓
D. 有毒气体吸入 ✓
E. 慢性阻塞性肺疾病急性加重
F. 心力衰竭
解析：本题考查急性支气管炎的病因。患者为青年男性，无呼吸系统疾病病史，化工厂工人，劳累后出现咳嗽、咳痰、气促，诊断考虑为急性支气管炎，血常规示白细胞计数正常，痰培养阴性，X线胸片未见肺部感染迹象。排除细菌感染可能，病毒及支原体感染不除外；因患者职业原因，导致可能接触有毒有害气体，故需考虑理化因素导致的气管- 支气管黏膜急性损伤和炎症反应。
A2 病例摘要题 患者，女，35岁。因“鼻塞、打喷嚏、流涕2周”就诊。受凉后出现鼻塞、喷嚏，流较多清涕，无明显发热、咳嗽症状。自行口服“感冒通胶囊”1周，症状稍缓解，仍有鼻塞、喷嚏，闻油漆、油烟等刺激性气味时症状... 答案 D
A. 上呼吸道感染
B. 急性支气管炎
C. 支气管哮喘急性发作
D. 过敏性鼻炎 ✓
E. 社区获得性肺炎
解析：本题考查上呼吸道感染和过敏性鼻炎的鉴别。患者为女性青年，既往有哮喘病史。症状以鼻塞、打喷嚏、流涕为主，无发热、咳嗽症状，刺激性气味可使症状加重。患者病程为2周，已超过普通感冒的通常病程，且有过敏诱发因素，故考虑诊断为过敏性鼻炎。
X 多选题 患者青年女性，幼时有支气管哮喘病史，成年后未再发作，自行口服“感冒通胶囊”1周，鼻塞、喷嚏症状稍缓解，闻油漆、油烟等刺激性气味时症状加重，诊断为过敏性鼻炎，该患者的治疗方法包括 答案 C、E
A. 口服阿比多尔
B. 口服头孢菌素
C. 口服抗过敏药物 ✓
D. 静脉注射甲泼尼龙
E. 脱离变应原 ✓
F. 口服“感冒通胶囊”
解析：本题考查过敏性鼻炎的治疗原则。患者诊断为过敏性鼻炎，为IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病，核心治疗为脱离变应原+抗过敏药物，故C、E正确。阿比多尔为抗病毒药、头孢菌素为抗生素，均用于感染性上呼吸道感染，该患者无感染证据故A、B错误；静脉甲泼尼龙用于中重度哮喘急性发作，患者无哮喘发作故D错误；感冒通仅能临时缓解症状，无法针对病因治疗故F错误。
X 多选题 患者，男，82岁。因“鼻塞、打喷嚏、流涕3日”就诊。患者3日前受凉后出现鼻塞、打喷嚏，流较多清涕，无发热、咳嗽症状。自行口服“感冒通胶囊”后，鼻塞，鼻涕较前变稠，同时出现咽痛、头痛症状。既往有糖... 答案 C、D、E
A. 口服阿奇霉素
B. 静脉注射更昔洛韦
C. 服用伪麻黄碱口服液 ✓
D. 休息、多饮水 ✓
E. 口服奥司他韦 ✓
F. 静脉滴注头孢曲松
解析：本题考查上呼吸道感染的治疗。患者为老年人，既往有糖尿病史，为免疫功能低下患者，受凉后发病3日，以鼻塞、喷嚏、流涕为主诉，考虑诊断为病毒感染引起的普通感冒，免疫功能缺陷患者早期可给予奥司他韦口服抗病毒治疗，故选项E正确；伪麻黄碱口服液可帮助患者缓解鼻后滴漏的症状，故选项C正确；休息、多饮水为上呼吸道感染的一般治疗方式，有利于患者恢复，故选项D正确。患者暂未发现细菌感染证据，故不给予抗生素治疗，故选项A、F不正确；选项B对流感、副流感病毒，以及呼吸道合胞病毒等无良好疗效，故不选择。
X 多选题 患者，女，50岁。因“咳嗽、咳痰10日”就诊。患者2周前受凉后出现鼻塞、流涕，当时无发热、咳嗽症状，未行特殊治疗。10日前鼻塞、流涕症状逐渐好转，但出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色黏痰，夜间咳嗽加重，... 答案 A、B、E
A. 急性气管-支气管炎 ✓
B. 急性上呼吸道感染 ✓
C. 支气管哮喘
D. 慢性支气管炎
E. 支气管肺炎 ✓
F. 慢性阻塞性肺疾病
解析：本题考查急性气管- 支气管炎的临床特征。患者为中老年女性,受凉后以鼻塞、流涕为主诉,鼻塞、流涕症状好转后出现咳嗽、咳痰,考虑患者为上呼吸道感染后继发急性气管- 支气管炎,故选项A、B正确。患者既往无哮喘病史,体格检查肺部未闻及干湿啰音,暂不考虑哮喘,患者病程仅有10日,慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病诊断依据不足,故选项D、F不正确。支气管肺炎为需鉴别的诊断,应进一步行胸部影像学检查明确,故不能排除选项E。 编者:叶露 审校:刘岱
A2 病例摘要题 患者，女，30岁，半年来进食后上腹不适伴腹胀，近日呕吐酸臭味宿食，查体可见胃型、蠕动波，振水音阳性，考虑消化性溃疡合并幽门梗阻，为明确诊断，该患者首选的检查是 答案 D
A. 腹部超声
B. 腹部MRI
C. 腹部CT
D. 胃肠减压后内镜检查 ✓
E. 上消化道钡双重造影
解析：本题考查消化性溃疡合并幽门梗阻的辅助检查选择。胃镜是消化性溃疡确诊的金标准，该患者存在幽门梗阻，胃潴留严重，直接行胃镜检查易出现误吸、观察视野差，需先行胃肠减压后再行内镜检查（D正确）。腹部超声对胃黏膜病变诊断价值低（A错）；腹部CT、MRI可显示梗阻部位，但无法明确溃疡性质（B、C错）；消化道梗阻是上消化道钡剂造影的禁忌证，钡剂无法排出会加重梗阻（E错）。
其他技能 7 道
A3 病例组题 患者，男，76岁。既往吸烟40年，2包/d。因“痰中带血2个月”就诊。患者2个月前出现痰中带血丝，无脓痰，无发热。胸部CT示左肺不张。对该患者诊断最有帮助的检查是 答案 C
A. 超声心动图
B. 心电图
C. 支气管镜检查 ✓
D. 肺动脉CT造影
E. 经皮穿刺肺活检术
解析：本题考查支气管镜检查适应证。该患者为老年男性，有吸烟史，有咯血，不明原因的左肺不张，有左侧支气管病变的可能，高度怀疑肺癌，这些是支气管镜检查适应证。经皮穿刺肺活检术对肺外周病变的诊断价值相对较大；肺动脉CT造影对肺动脉病变的诊断价值大；超声心动图、心电图对心脏疾病诊断价值较大。
A3 病例组题 老年男性，有吸烟史，咯血，影像学提示不明原因左肺不张，支气管镜检查发现左主支气管新生物，下列对该患者明确诊断最有帮助的检查是？ 答案 B
A. 支气管肺泡灌洗液检查
B. 左主支气管新生物活检 ✓
C. 左主支气管新生物刷检
D. 经支气管肺活检
E. 经皮穿刺肺活检
解析：本题考查支气管镜检查技术的临床应用。结合患者病史，以及支气管镜检查发现左主支气管新生物，高度怀疑肺癌。应在直视下对新生物直接活检取得组织，以取得更多标本，然后送检病理，这对明确诊断最有帮助。支气管肺泡灌洗液检查和左主支气管新生物刷检取得标本量相对少，诊断价值相对较小；经支气管肺活检和经皮穿刺肺活检对肺的外周病变诊断价值较大。故A、C、D、E选项错误。
A3 病例组题 经过各项检查，患者诊断为左肺鳞癌，IV期，肿瘤广泛侵犯左主支气管，远端尚通畅，未检测到驱动基因突变。患者对化疗有恐惧感而拒绝化疗，近日患者呼吸困难明显。此时应该优先选择的治疗方式是 答案 B
A. 球囊扩张
B. 放置支架 ✓
C. 免疫治疗
D. 冷冻治疗
E. 电凝电切割
解析：本题考查支气管镜介入治疗的临床应用。患者左肺鳞癌，晚期，病灶主要在左主支气管，阻塞左主支气管，导致肺不张、呼吸困难，所以需要尽快使左主支气管通畅。此时放置支架是一个优先选择，然后再可配合使用其他方法使肿瘤负荷降低。因为肿瘤广泛侵犯左主支气管，球囊扩张、冷冻治疗和电凝电切割较难以通畅气道，也难以维持效果；免疫治疗也难以达到快速通畅气道的作用。
A3 病例组题 患者，男，56岁。既往有硅沉着病病史，曾查肺功能FEV为0.81L。因“反复胸闷3年，再发2日”就诊。患者反复胸闷气短发作，多次拟“气胸”住院治疗，今年已发作3次。2日前再次出现胸闷气短，活动后... 答案 C
A. 胸腔穿刺抽气
B. 胸腔闭式引流
C. 胸膜固定术 ✓
D. 劝说患者积极手术
E. 支气管动脉栓塞术
解析：本题考查胸膜固定术的适应证。患者56岁，既往有硅沉着病病史，反复发作气胸，此次再发气胸，肺功能差难以耐受手术，有适应证行胸膜固定术，也是目前的优先选择。胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流可以治疗气胸，但是难以解决气胸复发；患者肺功能差，手术风险太大；支气管动脉栓塞术可以治疗大咯血。
X 多选题 患者，男，56岁。既往有硅沉着病病史，曾查肺功能FEV₁为0.81L，因反复胸闷3年、再发2日就诊。患者反复胸闷气短发作，多次因气胸住院，今年已发作3次，2日前再发胸闷气短、活动后加重，查体左肺... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 胸痛 ✓
B. 发热 ✓
C. 急性呼吸窘迫综合征 ✓
D. 呼吸困难 ✓
E. 气胸的引流量 ✓
F. 肺的复张情况 ✓
解析：本题考查胸膜固定术的术后观察要点。胸膜固定术后观察需兼顾不良反应与疗效两方面：不良反应包括硬化剂刺激胸膜引发的胸痛、发热，滑石粉作为硬化剂偶可诱发急性呼吸窘迫综合征；疗效观察包括呼吸困难缓解情况、气胸引流量、肺复张程度，因此所有选项均正确。
X 多选题 患者，男，75岁。吸烟史50年。因“咳嗽咳痰20年，呼吸困难10年，加重伴大量咳痰2日”来院就诊。体格检查：神志模糊，呼吸28次/min，口唇发绀，两肺散在哮鸣音。血气分析：pH 7.33，Pa... 答案 A、D
A. 神志模糊 ✓
B. 老年人
C. 长期吸烟
D. 大量咳痰 ✓
E. 呼吸困难
F. 两肺哮鸣音
解析：本题考查使用无创呼吸机辅助通气所需具备的条件。无创呼吸机辅助通气简便易行，无须气管插管或者气管切开，但患者需要具备以下条件：清醒能够配合、血流动力学稳定、无须气管插管保护（无消化道大出血、无误吸、无大量咳痰）、无面部创伤、能耐受鼻罩或者面罩等。故答案A、D正确。
A3 病例组题 （2）该患者予以气管插管正压机械通气，并予以积极抗感染治疗，患者痰液量逐渐减少。复查血气分析：pH7.41， \(\mathrm{PaCO_2}\) 38mmHg， \(\mathrm{PaO_... 答案 E
A. 呼吸性酸中毒
B. 呼吸性碱中毒
C. 肺水肿
D. 气胸
E. 呼吸机相关性肺炎 ✓
F. 纵隔气肿
解析：本题考查使用机械通气的并发症。气管插管机械通气的主要并发症：通气不足，呼吸性酸中毒；通气过度，呼吸性碱中毒；影响血流动力学，心输出量下降，血压下降；气压伤，气胸和纵隔气肿等；长期使用可以并发呼吸机相关性肺炎，可以表现为发热、大量脓性分泌物、血白细胞计数升高、痰液中培养出新的病原体。故选E。 编者：林洁审校：金芬华 第三章 消化系统疾病
其他疾病 12 道
X 多选题 患者，男，52岁。因“干咳伴活动后气促半年”就诊。X线胸片提示两肺外带、胸膜下和基底部分弥漫的网状模糊影。为进一步诊治，需完善的检查是 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 类风湿因子检查 ✓
B. 询问既往史，如心脏病、结缔组织病、肿瘤、脏器移植 ✓
C. 询问药物使用 ✓
D. 询问呼吸系统疾病家族史、吸烟史、职业或环境暴露史 ✓
E. 自身抗体系列、ANC ✓
F. 支气管镜检查 ✓
G. 必要时外科肺活检 ✓
解析：本题考查间质性肺疾病的诊断及分类。患者X线胸片提示两肺弥漫性浸润性阴影，诊断考虑间质性肺疾病（ILD）。胸部高分辨率CT对肺部间质性改变显示更清晰，故A正确；ILD的诊断还需分类，B、C、D、E等病史及自身免疫相关检查可以排除有明确原因的ILD；支气管镜是ILD的诊断检查，部分ILD的诊断依靠经支气管镜肺活检术，若冷冻肺活检仍不能明确，需考虑外科肺活检，故F、G选项正确。
A3 病例组题 患者，女，46岁。因“体检发现双侧肺门及纵隔淋巴结肿大1日”入院。无发热，无咳嗽、气促及其他全身症状。既往体健。胸部CT示双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，双侧支气管及肺内未见占位。肺泡灌洗液细胞分类计... 答案 C
A. 肺门淋巴结结核
B. 肺癌
C. 结节病 ✓
D. 淋巴瘤
E. 淋巴结继发性恶性肿瘤
解析：本题考查结节病的诊断。患者体检发现两侧肺门淋巴结肿大，PPD皮试阴性，结核可能性较小；支气管及肺内未见占位，故肺癌依据不足；患者既往体健，无其他肿瘤病史，淋巴结转移性肿瘤可能性较少。结节病患者有肺内累及时，肺泡灌洗液可出现淋巴细胞比例升高，淋巴瘤一般不影响肺泡灌洗液细胞分类计数。
A3 病例组题 患者经支气管镜针吸活检术检查后病理示非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，肺通气功能未见明显异常，血清血管紧张素转换酶（ACE）正常。关于该患者的治疗，以下说法中正确的是 答案 C
A. 四联抗结核治疗
B. 抗感染治疗
C. 暂不用药，门诊随访 ✓
D. 全身糖皮质激素治疗
E. 免疫抑制剂治疗
解析：本题考查的考点是结节病的治疗。根据题干中提供的病理结果，诊断结节病明确，故A、B选项错误。结节病治疗药物为糖皮质激素、免疫抑制剂等，但该病有一定的自然缓解率，若为无症状、病情平稳、肺功能正常的患者，可暂不治疗，故答案C正确，答案D、E不正确。
A3 病例组题 确诊结节病患者门诊随访3年，2个月前开始出现低热、胸闷、活动后气促等症状。复查胸部CT示两肺多发斑片影，肺门及纵隔多发淋巴结较前增大伴钙化（图2-4-22）。肺功能示轻度限制性通气功能障碍、中度... 答案 A
A. 泼尼松 ✓
B. 甲氨蝶呤
C. 硫唑嘌呤
D. 英夫利西单抗
E. ACEI类
解析：本题考查结节病的治疗。根据题干中提供的病理结果，诊断结节病明确。该患者复查胸部CT示病灶进展，且出现呼吸系统症状，肺功能明显受损；活动性指标ACE升高，提示疾病活动，需治疗。该患者既往未治疗，故应首选答案A，而不是免疫抑制剂等，故B、C、D选项错误。另外，虽然结节病活动期血清ACE升高，但ACEI类降压药物没有依据可用于结节病，E为干扰项。
A2 病例摘要题 因肺部感染接受广谱抗生素治疗的患者，痰培养除发现G菌外，还发现白念珠菌。对该结果的分析和处理正确的是 答案 A
A. 需要结合其他检查确定是否为真菌感染 ✓
B. 提示深部真菌感染
C. 需要口服抗真菌药物
D. 需要静脉注射抗真菌药物
E. 提示浅部真菌感染
解析：本题考查为痰培养阳性的解读。痰培养有白念珠菌，不一定引起发病，有可能是定植。需要完善并结合G试验、从下呼吸道或肺组织直接采样培养，以及抗生素治疗效果等各方面检查结果综合考虑。
A3 病例组题 患者，女，54岁。因“反复咳嗽咳痰半年余，呼吸费力半个月，发热3日”就诊。既往反复口腔溃疡病史1年余。体格检查：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。实验室检查：C反应蛋白 87.83mg/L，白细胞... 答案 E
A. 完善自身免疫系列检查
B. 经验性抗感染治疗
C. 痰培养、血培养等病原学检查
D. 电子支气管镜+灌洗液细胞分类、病原学及病理检查
E. 抗结核治疗 ✓
F. 痰涂片找抗酸杆菌
解析：本题考查间质性肺炎的诊断和鉴别诊断。患者有咳嗽咳痰、发热等症状，肺部双肺弥漫渗出性病灶，需留取痰培养、血培养等标本，并在得出检查结果前给予经验性抗感染治疗；若病情允许，可行电子支气管镜+灌洗液检查进一步明确肺部病灶病因；该患者为女性，有口腔溃疡病史，肺部病灶不排除自身免疫性疾病累及肺部，完善自身免疫检查可进一步排查。目前肺结核诊断依据尚不足，暂不予以抗结核治疗。
X 多选题 患者HIV抗体阳性，动脉血气示：pH 7.41，FiO₂ 21%，PaO₂ 68mmHg，PaCO₂ 40mmHg，SpO₂ 94%。血培养、痰培养阴性。自身免疫系列及抗中性粒细胞胞质抗体阴性。... 答案 A、B、C、D、E
A. 复方磺胺甲唑（TMP-SMZ）治疗 ✓
B. 糖皮质激素治疗 ✓
C. 吸氧 ✓
D. PPI抑酸治疗 ✓
E. 抗逆转录病毒治疗 ✓
F. 气管插管
解析：本题考查PCP的治疗。患者HIV抗体阳性，结合辅助检查艾滋病、肺孢子菌肺炎诊断成立。PCP首选复方磺胺甲唑（TMP- SMZ）；糖皮质激素可抑制PCP的炎症反应，降低病死率，对于 \(\mathrm{PaO_2}< 70\mathrm{mmHg}\) 者，应尽早使用泼尼松；出现低氧血症的患者需吸氧；HIV感染者需抗病毒治疗；由于泼尼松有胃肠道副作用，可酌情予PPI抑酸护胃治疗。 @@@@@ FILE: E:\zhiyeyishi\peixun\住院医师规范化培训内科考点及案例精析3.docx @@@@@
X 多选题 患者，男，55岁。因“体检发现肺部阴影2个月”就诊。既往家中有养鸽子史。胸部CT示左肺下叶胸膜下团片状密度增高影。对该患者的下一步处理正确的是 答案 A、B、C、D、E、F
A. 隐球菌抗原检查 ✓
B. 经验性抗感染治疗 ✓
C. 血常规、C反应蛋白、前降钙素原等检查 ✓
D. 结核感染T细胞检测、肿瘤标志物等检查 ✓
E. 经皮肺穿刺+病理检查 ✓
F. 出凝血功能检查 ✓
解析：本题考查肺部阴影的处理。患者无呼吸道症状，体检发现肺部异常，肺部病灶不能排除一般肺部感染，应完善血常规、C反应蛋白、前降钙素原等检查，同时可经验性抗感染后复查胸部CT了解情况；结合家中有养鸽子病史，需考虑隐球菌肺炎可能，故应完善隐球菌抗原检查；另需与肺部肿瘤、肺结核等疾病相鉴别，故需完善结核感染T细胞检测、肿瘤标志物检查，以及经皮肺穿刺+病理检查等检查进一步鉴别；有创操作前需完善出凝血功能检查。
A3 病例组题 患者，男，55岁，因体检发现肺部阴影2个月就诊，既往家中养鸽子，胸部CT示左肺下叶胸膜下团片状密度增高影。现查血常规、CRP、PCT检查结果在正常范围，血及气管镜灌洗液隐球菌抗原阳性，肺穿刺病理... 答案 A
A. 氟康唑 ✓
B. 伏立康唑
C. 两性霉素B
D. 卡泊芬净
E. 伊曲康唑
解析：本题考查肺隐球菌病的治疗。患者气管镜灌洗液隐球菌抗原阳性，肺穿刺活检病理特殊染色结果考虑真菌感染，故诊断肺隐球菌病。治疗上首选氟康唑，次选伊曲康唑或两性霉素B。
A2 病例摘要题 患者，男，45岁。因“打鼾8年”就诊。既往有难治性高血压病史。其妻子诉患者夜间鼾声响亮，有间歇性的呼吸暂停，经常出现夜间憋醒。体格检查：肥胖，颈短粗、咽腔狭小，心影无增大，双肺未闻及干湿啰音。为... 答案 B
A. 血气分析
B. PSG ✓
C. 心电图
D. 胸部CT
E. 肺功能
解析：本题考查OSAHS的诊断。结合病史, 该患者诊断考虑OSAHS。PSG为确诊OSAHS的主要手段。诊断标准: 7小时的夜间睡眠中发生呼吸暂停和/或低通气达30次以上或每小时超过5次, 且以睡眠呼吸暂停为主, 即表现为口鼻气流消失但胸腹呼吸运动仍存在。
X 多选题 中年肥胖男性，有长期打鼾、夜间睡眠时憋醒、难治性高血压病史，临床诊断考虑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），该患者可能出现的其他临床表现为 答案 A、B、C、D
A. 开车时瞌睡 ✓
B. 夜尿增多 ✓
C. 认知障碍 ✓
D. 头痛头晕 ✓
E. 喘息气急
F. 咳嗽、咳痰
解析：本题考查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的临床表现。OSAHS临床表现分为夜间和白天两类：夜间包括打鼾、呼吸暂停、夜尿增多、睡眠行为异常等；白天包括嗜睡（可出现开车时瞌睡）、认知障碍、头痛头晕等，故ABCD正确。喘息气急、咳嗽咳痰为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等气道炎症性疾病的典型表现，不属于OSAHS的常规临床表现，故EF错误。
A3 病例组题 确诊阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的患者，多导睡眠监测（PSG）提示呼吸暂停低通气指数（AHI）35次/h，夜间最低血氧饱和度（SO₂）75%，该患者首选的治疗方法是 答案 C
A. 控制体重
B. 药物治疗
C. 无创气道正压通气 ✓
D. 手术治疗
E. 家庭氧疗
解析：本题主要是考OSAHS的病情程度及治疗。根据AHI以及夜间最低 \(\mathrm{SO}_2\) 进行严重程度分级, 患者属于重度( \(\mathrm{AHI} > 30\) 次/h, 夜间最低 \(\mathrm{SO}_2 < 80\%\) )。且患者有难治性高血压病史, 首选治疗应为CPAP。OSAHS一般治疗包括控制体重、改变睡眠体位等。该疾病无有效的药物治疗; 患者肥胖, 需进行减重, 但不一定有效; 对于绝大多数OSAHS患者, 氧疗并无必要; 外科手术有创伤性, 不作为首选。 编者: 邱章伟 金芬华 林慧审校: 林洁 第五章 呼吸系统基本技能
吸入疗法 3 道
A3 病例组题 吸入疗法的适应证不包括 答案 F
A. 支气管哮喘
B. 慢性阻塞性肺疾病
C. 急性毛细支气管炎
D. 过敏性肺炎
E. 急性支气管炎
F. 肺结核 ✓
解析：本题考查吸入疗法的适应证。具体包括： \(①\) 支气管哮喘； \(②\) 慢性阻塞性肺疾病； \(③\) 急性毛细支气管炎； \(④\) 过敏性肺炎； \(⑤\) 其他：结节病、急性咽喉炎、急性支气管炎。F不符合。
X 多选题 患者，女，35岁。因“发热、咳嗽5日，伴喘息3日”就诊。既往有哮喘病史，长期使用布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（160μg/4.5μg，2次/d），控制良好。10日前家人从新型冠状病毒肺炎高风险地区... 答案 A、D、E、F
A. 布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（ \(160.0\mu \mathrm{g} / 4.5\mu \mathrm{g}\) ，2次/d） \(^+\) 按需吸入 ✓
B. 布地奈德 \(^+\) 异丙托溴铵雾化吸入
C. 布地奈德 \(^+\) 特布他林雾化吸入
D. 口服甲泼尼龙 \(1\sim 2\mathrm{mg} / (\mathrm{kg}\bullet \mathrm{d})\) ✓
E. 静脉注射甲泼尼龙 \(1\sim 2\mathrm{mg} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{d})\) ✓
F. 加用茶碱缓释片 ✓
解析：本题考查雾化吸入治疗的禁忌证。题干中所有选项均为哮喘急性发作期可选择的治疗方案。但活动性肺结核、新型冠状病毒肺炎等经呼吸道传播的乙类传染病是雾化吸入治疗的禁忌证，会增加疾病的传播风险。故B、C选项错误。
A2 病例摘要题 患者，男，75岁。诊断慢性阻塞性肺疾病10余年，近2年反复住院。1周前再次因“呼吸费力加重”住院治疗，经积极治疗后病情有所缓解，复查肺通气功能，患者不能配合，吸气力量不足且屏气时间不足3秒。该患... 答案 A
A. 干粉吸入 ✓
B. 压力定量气雾吸入 \(^+\) 储雾罐
C. 射流雾化器
D. 超声雾化器
E. 软雾吸入
解析：本题考查吸入装置的选择。吸入装置的选择需根据患者的配合程度。如患者吸气无力，建议选择小容量雾化器、辅助装置联合pMDI和软雾吸入装置。故B、C、D、E选项均适宜。如患者吸气无力，建议不要选择DPI，因为DPI需要快速深吸气，且吸气末屏气 \(5\sim 10\) 秒，才能达到有效的药物沉积量，患者吸气力量不足且屏气时间不足3秒，干粉吸入装置不合适，故A选项不适宜。
呼吸的调控 3 道
X 多选题 患者，男，65岁。近期有脑外伤史。呼吸表现为几次较强呼吸，然后呼吸暂停10秒，再出现几次较强呼吸后呼吸暂停，周而复始。下列对该患者的描述正确的是 答案 A、B、D、E
A. 是病理性周期性呼吸 ✓
B. 是比奥呼吸 ✓
C. 是潮式呼吸
D. 常是死亡前的表现 ✓
E. 病变可能累及延髓呼吸中枢 ✓
F. 病变可能累及呼吸肌
解析：本题考查呼吸中枢和呼吸节律相关知识。在脑部损伤、脑膜炎、脑脊液压力增高等情况下，可有比奥呼吸，是一种病理性周期性呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停交替出现，提示病变累及延髓呼吸中枢可能，常常病情危重，是死亡前的表现。
A1 单选题 作为外周化学感受器，颈动脉体对动脉血指标不敏感的是 答案 D
A. \(\mathrm{PaO}_2\) 下降
B. \(\mathrm{PaCO}_2\) 升高
C. \(\mathrm{H}^+\) 浓度增加
D. \(\mathrm{O}_2\) 含量下降 ✓
E. \(\mathrm{PaO}_2\) 下降同时 \(\mathrm{PaCO}_2\) 升高
解析：本题考查外周化学感受器颈动脉体的适宜刺激。颈动脉体作为外周化学感受器，对动脉血中的 \(\mathrm{PaO}_2\) 下降、 \(\mathrm{PaCO}_2\) 升高、 \(\mathrm{H}^+\) 浓度增加等均敏感，但是对 \(\mathrm{O}_2\) 含量下降不敏感； \(\mathrm{PaO}_2\) 下降伴 \(\mathrm{PaCO}_2\) 升高时对呼吸刺激具有协同作用，可互相增强。
A2 病例摘要题 患者, 男, 40岁, 上海人。既往身体健康。从上海乘飞机到拉萨旅游, 出现呼吸困难、头痛、头晕、失眠和乏力。最可能的诊断是 答案 C
A. 肺炎
B. 肺栓塞
C. 急性高原疾病 ✓
D. 脑梗死
E. 脑出血
解析：本题考查急性高原疾病的临床表现。患者为中年男性, 既往健康, 从平原地区到高原地区。相比平原地区, 在海拔高的高原, 大气压低, 氧分压低, 可出现急性高原疾病, 表现为呼吸困难、头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、乏力等。至于肺炎、肺栓塞、脑出血、脑梗死, 目前没有诊断依据。 编者: 林 洁审校: 金芬华 第二章 呼吸系统常见症状
呼吸系统常用药物 7 道
A3 病例组题 1. 呼吸系统的组成和重要解剖标志 呼吸系统由呼吸道与肺组成。其中呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管。喉（环状软骨下缘）是上下呼吸道的分界。气管权（bifurcation of trachea）... 答案 A
A. 右肺呼吸音消失 ✓
B. 左肺呼吸音消失
C. 右肺局限性固定湿啰音
D. 左肺局限性哮鸣音
E. 双肺底velcro啰音
解析：本题考查对气道异物的识别及对支气管解剖特点的掌握。根据呼吸道解剖结构特点，通常 情况下异物最容易落入右侧支气管，视异物大小可落入不同深度的叶、段支气管。若主支气管完全堵塞，则出现单侧呼吸音减弱或消失；若异物较大但尚不能完全阻塞气道，则出现局限性哮鸣音；若异物较小，则可能导致气道痉挛而出现弥漫哮鸣音。本题题干提供的是最常见的气道异物发生场景，正确答案为选项A。选项E为肺间质疾病常见体征，与本题题干无关。
A1 单选题 3. 关于 \(\mathrm{CO}_2\) 对呼吸运动的调节，下列描述错误的是 答案 C
A. \(\mathrm{PaCO}_2\) 明显降低时，可以出现呼吸暂停
B. 正常人增加吸入气体中的 \(\mathrm{CO}_{2}\) 浓度, 可以使呼吸加快、加深
C. \(\mathrm{PaCO}_{2} > 80\mathrm{mmHg}\) 时明显加强呼吸运动 ✓
D. \(\mathrm{CO}_{2}\) 可以通过刺激中枢化学感受器兴奋呼吸中枢
E. \(\mathrm{CO}_{2}\) 可以通过刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢
解析：本题考查 \(\mathrm{CO}_{2}\) 对呼吸运动的调节。 \(\mathrm{CO}_{2}\) 是调节呼吸运动的重要因素, 体内一定水平的 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 是维持正常呼吸活动所必需的。 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 水平太低会抑制呼吸, 导致呼吸暂停, 而一定范围内 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 水平的增加会兴奋呼吸, 使呼吸加快加深, 但是过高的 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 水平会抑制呼吸运动, 故选项C错误。 \(\mathrm{CO}_{2}\) 通过刺激中枢化学感受器和外周化学感受器兴奋呼吸, 其中中枢化学感受器起主要作用。中枢化学感受器反应慢, 外周化学感受器反应快, 当 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 突然增高时, 主要通过外周化学感受器兴奋呼吸。
X 多选题 1. 常用的抗生素 \(\beta\) 内酰胺类(包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、 \(\beta\) -内酰胺酶抑制剂复方制剂等)、喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类和多肽类抗生素的作用机... 答案 C、E、F
A. 阿莫西林
B. 头孢克洛
C. 左氧氟沙星 ✓
D. 阿奇霉素
E. 阿米卡星 ✓
F. 链霉素 ✓
解析：本题考查特殊人群(孕妇)的抗生素使用注意事项。孕妇作为特殊人群,需要注意药物对胎儿的不良反应,美国食品药品监督管理局(FDA)根据药物对胎儿的危害,将药物分为A、B、C、D、X五个等级。根据该分级,孕妇可以选用的B级药物有青霉素类(阿莫西林)、头孢菌素类(头孢克洛)、大环内酯类(阿奇霉素);尽量不要用的有C级药物喹诺酮类(左氧氟沙星)、D级药物氨基糖苷类(阿米卡星、链霉素)。
A3 病例组题 2. 患者，男，50岁。既往有肾功能不全，具体不详。因“咳嗽3日”来医院门诊就诊。患者3日前出现咳嗽，咳黄痰，体温 \(37.5^{\circ}C\) ，无呼吸困难。在选择药物时，可以使用且不需... 答案 D
A. 阿洛西林
B. 头孢唑林
C. 左氧氟沙星
D. 阿奇霉素 ✓
E. 阿米卡星
解析：本题考查特殊人群（肾功能不全患者）的抗生索使用注意事项。对于有肾功能不全的患者，尽量不要选择有肾毒性的药物，若使用经由肾脏排泄的药物均需要调整剂量。因此大部分的青霉素类（阿洛西林）、头孢菌素类（头孢唑林）、喹诺酮类（左氧氟沙星，不包括莫西沙星）需要调整剂量，氨基糖苷类（阿米卡星、链霉素）尽量不要使用。大环内酯类（阿奇霉素）主要在肝脏代谢，肾功能不全时使用该药不需要调整剂量。
A3 病例组题 （2）如果治疗5日，患者咳嗽明显减轻，呼吸困难好转，食欲好转；但仍有发热，体温 \(39.0^{\circ}C\) 血压 \(121 / 70\mathrm{mmHg}\) ，近2日全身出现散在... 答案 A
A. 药物热 ✓
B. 抗生素疗程不足够
C. 抗生素没有覆盖病原体
D. 二重感染
E. 肺结核
解析：本题考查碳青霉烯类抗生素亚胺培南- 西司他丁的不良反应。患者在亚胺培南- 西司他丁治疗后，咳嗽明显减轻，呼吸困难好转，食欲好转，血压恢复正常，提示抗感染治疗有效。患者近日全身出现散在皮疹，发痒，体温较前升高，首先考虑药物不良反应，有药疹和药物热。
A3 病例组题 4. 患者，女，14岁。既往健康。因“咳嗽1周”就诊。患者持续咳嗽1周，咳嗽剧烈，咳少许白痰，无发热，无呼吸困难。体格检查：无阳性体征。外周血白细胞计数 \(5\times 10^{9} / \... 答案 C
A. 肺结核
B. 细菌性肺炎
C. 肺炎支原体肺炎 ✓
D. 病毒性肺炎
E. 真菌性肺炎
解析：本题考查肺炎支原体肺炎的临床诊断。患者为青少年女性，既往健康，咳嗽剧烈，少许痰，血白细胞计数不增高，结合胸部CT，诊断为社区获得性肺炎。根据病史特点和我国流行病学统计特点，患者为肺炎支原体肺炎的可能性大。肺结核病灶以上肺为多见；细菌性肺炎常有发热、脓痰、血白细胞计数明显升高，影像学提示肺部病灶为实变影；病毒性肺炎的发病有一定的季节性，发病初期常有上呼吸道感染等症状；真菌性肺炎的患者常有免疫受损等基础疾病。
A3 病例组题 （2）推荐该患者使用的处方药物是 答案 D
A. 异烟肼和利福平
B. 头孢克洛
C. 左氧氟沙星
D. 阿奇霉素 ✓
E. 阿米卡星
解析：本题考查治疗肺炎支原体肺炎的药物选择。患者以肺炎支原体肺炎可能性大，针对肺炎支原体，可以使用喹诺酮类和大环内酯类抗生素治疗。喹诺酮类抗生素可影响软骨发育，一般不用于18岁以下患者，故不选用左氧氟沙星，而选用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）。