精析例题（1832 道 · 内科考点及案例精析）
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呼吸内科 71 道
肺 炎 1 道
A3 病例组题 患者，男，39岁。因“高热、寒战、咳嗽、咳痰5日”入院。患者5日前受凉后出现发热，体温最高达39℃，伴寒战、咳嗽，咳大量脓臭痰。既往有牙周疾病。体格检查：体温39℃，心率90次/min，呼吸24... 答案 B
A. 支气管扩张
B. 肺脓肿 ✓
C. 军团菌肺炎
D. 肺结核
E. 肺癌
解析：本题考查肺脓肿的临床特征。患者受凉后高热，咳大量脓臭痰，既往有牙周病史，X线胸片示右肺下叶阴影，其内有液平，患者考虑为受凉后免疫力下降，口腔定植菌吸入肺部导致肺脓肿。患者影像学表现支持肺脓肿的诊断，不支持支气管扩张、军团菌肺炎、肺结核及肺癌的诊断。 编者：叶露 审校：刘岱
肺 癌 9 道
A3 病例组题 以下选项中，不属于肺癌的非转移性全身症状的是 答案 E
A. 骨关节痛
B. 重症肌无力
C. 男性乳腺增大
D. 库欣综合征
E. 霍纳综合征 ✓
解析：本题考查副肿瘤综合征的定义和临床表现。肺上沟癌是肺尖部肺癌，可压迫颈交感神经，引起患侧上脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，称为霍纳综合征，为肿瘤局部扩展引起的症状和体征，不是副肿瘤综合征。肺癌非转移性的胸外表现，可出现于肺癌发现的前、后，也可同时出现，称之为副肿瘤综合征。
A2 病例摘要题 患者，男，62岁。因“痰中带血2个月”就诊。既往吸烟30余年，20支/d。胸部CT示左肺下叶不张。为明确诊断，最有意义的检查方法是 答案 C
A. 痰培养
B. 肺功能
C. 电子支气管镜 ✓
D. 血气分析
E. 血清肿瘤标志物测定
解析：本题考查获得肺癌病理的途径。该患者为老年男性，有吸烟史，近期有痰中带血，胸部CT提示肺不张，需考虑肺癌，首先应行支气管镜检查了解有无新生物等。
A2 病例摘要题 患者，男，60岁。因"痰中带血1个月余"就诊。既往吸烟史40余年，20支/d。体格检查：左上肺局限性哮鸣音，咳嗽后无改变。应首先考虑的诊断是 答案 C
A. 慢性阻塞性肺疾病急性加重
B. 肺结核
C. 支气管肺癌 ✓
D. 肺部感染
E. 支气管扩张
解析：本题考查肺癌可能的阳性体征。肿瘤或转移性纵隔及肺门淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移引起大量胸腔积液、心包积液、膈肌麻痹、上腔静脉阻塞，或广泛肺部侵犯时，可有气短、喘息、喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。该患者为左上肺局限性哮鸣音，需考虑肺癌可能。慢性阻塞性肺疾病听诊可能闻及双侧哮鸣音，支气管扩张为局部固定湿啰音，肺部感染可能闻及湿啰音。
A3 病例组题 患者，女，73岁。因“体检发现肺部结节1周”就诊。既往无吸烟史。胸部CT提示肺结节呈分叶状，周边有毛刺，内见空泡，可见胸膜牵拉。该患者肺部结节的特点不包括 答案 E
A. 空泡征
B. 胸膜凹陷征
C. 分叶
D. 毛刺
E. 倒S ✓
解析：本题考查肺癌的影像学特点。从患者胸部CT图中可见结节呈分叶状，周边有毛刺，内见空泡，可见胸膜牵拉，有胸膜凹陷征。如图2- 4- 11所示，中央型肺癌肿瘤向管腔内生长可引起支气管阻塞征象，与肺不张或阻塞性肺炎并存时，下缘可表现为“倒S”状影像，是右上叶中央型肺癌的典型征象。 2) 该患者的诊断首先考虑 A. 肺结核 B. 肺部感染 C. 肺癌 D. 肺脓肿 E. 支气管扩张 本题考查肺癌的影像学特点。患者肺部结节呈分叶状，周边有毛刺，内见空泡，可见胸膜牵拉，有胸膜凹陷征，均为肺癌典型的影像学征象。
A1 单选题 5. 肺腺癌的临床特点不包括 答案 B
A. 肺癌最常见的类型
B. 多表现为中央型 ✓
C. 局部浸润和血行转移较早
D. 女性多见
E. 易累及胸膜引起胸腔积液
解析：本题考查肺腺癌的临床特点，依据《住院医师规范化培训内科考点及案例精析》知识点：腺癌是肺癌最常见类型（占40%~55%），女性多见，多起源于细小支气管黏液腺，以周围型多见，因组织富血管，局部浸润、血行转移较早，易累及胸膜引发胸腔积液。A、C、D、E均为肺腺癌的正确特点，B表述错误，中央型肺癌以鳞癌、小细胞癌多见。
A2 病例摘要题 患者，男，58岁。因“咳嗽咳痰1个月”就诊。既往吸烟史30年，30支/日。胸部CT可见左主支气管管腔狭窄，肿物近端部分突入左主支气管，伴阻塞性肺气肿。该患者的影像学表现为？ 答案 A
A. 支气管管腔狭窄，阻塞性肺气肿 ✓
B. 胸腔积液
C. 肺大疱
D. 气胸
E. 肺不张
解析：本题考查肺癌的影像学表现。由于肿瘤在支气管内生长，可使支气管部分或完全阻塞，形成局限性肺气肿，图中肺部影像可见左主支气管管腔狭窄，肿物近端部分突入左主支气管，伴阻塞性肺气肿。 2)该患者下一步首先应完善的检查为 A. 痰培养 B. 胸腔镜 C. 胸部超声 D. 电子支气管镜 E. 胸部MRI 本题考查获得肺癌病理的途径，肺癌的确诊需要病理检查支持。患者左主支气管狭窄，需考虑肺癌可能，支气管镜检查可以进一步明确。
A1 单选题 7. 下列对肺鳞癌的描述中，不正确的是 答案 C
A. 与吸烟关系密切
B. 常为中央型
C. 生长迅速，病程短 ✓
D. 手术切除机会较多
E. 血行转移发生晚
解析：本题考查肺鳞癌的临床特点，依据《住院医师规范化培训内科考点及案例精析》肺癌章节知识点：肺鳞癌与吸烟关系密切，好发于老年男性，多为中央型，生长缓慢、病程长，血行转移发生晚，手术切除机会较多，5年生存率相对较高。因此C选项“生长迅速，病程短”表述错误，为本题正确答案，其余选项表述均符合肺鳞癌临床特征，故排除。
A3 病例组题 患者，男，55岁。因“反复咳嗽、咯血1年余”就诊。胸部CT示右上肺一直径2.5cm×3.5cm大小的类圆形病灶。经皮肺穿刺病理提示为腺癌，全腹CT、头颅MRI、骨骼ECT、全身浅表淋巴结超声等检... 答案 A
A. 手术治疗 ✓
B. 靶向治疗
C. 放疗 \(+\) 化疗
D. 免疫治疗
E. 中药治疗
解析：本题考查肺癌的治疗。该患者分期如下：T分期， \(3\mathrm{cm}<\) 肿瘤最大径 \(\leq 4\mathrm{cm}\) ，为 \(\mathrm{T}_{2\mathrm{a}}\) 。胸部CT未提示肺门及纵隔淋巴结肿大，全身浅表淋巴结超声检查无异常，故分期为 \(\mathrm{N}_{0}\) 。全腹CT、头颅MRI、骨骼ECT等检查无异常，故分期为 \(\mathrm{M}_{0}\) 。因此分期为 \(\mathrm{T}_{2\mathrm{a}}\mathrm{N}_{0}\mathrm{M}_{0}\) IB期。对于I期NSCLC的患者，根治性手术切除是首选的治疗手段。
A3 病例组题 3年前确诊为IB期非小细胞肺癌行根治性手术治疗的患者，3年后定期随访中，超声提示右锁骨上淋巴结肿大，穿刺结果提示为腺癌，基因检测提示EGFR 19外显子缺失突变。此时治疗的可选药物不包括 答案 D
A. 厄洛替尼
B. 吉非替尼
C. 埃克替尼
D. 阿来替尼 ✓
E. 奥希替尼
解析：本题考查肺癌的治疗。对EGFR突变阳性晚期或复发的NSCLC，推荐使用EGFR- TKI为一线治疗，如厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼和奥希替尼等。阿来替尼为ALK融合靶向药物。 编者：金芬华审校：林洁
肺 结 核 9 道
A3 病例组题 患者，女，30岁。发热半个月，最高体温38.5℃，无明显咳嗽、咳痰，逐渐出现胸闷。半个月前查X线胸片未见明显异常，外院就诊给予头孢呋辛及阿奇霉素静脉滴注，治疗效果不佳。1日前复查胸部CT。该患者... 答案 E
A. 细支气管肺泡癌
B. 肺炎克雷伯菌肺炎
C. 真菌性肺炎
D. 病毒性肺炎
E. 血行播散型肺结核 ✓
解析：本题考查血行播散型肺结核的影像学表现。血行播散型肺结核起病时，X线胸片可以表现为正常或肺纹理增多，约2周后可发现由肺尖至肺底多发、直径约2mm的结节，表现为大小、密度、分布均匀的粟粒样结节。
A2 病例摘要题 患者，男，28岁。因“咳嗽、痰中带血2周”就诊。伴有低热、夜间盗汗。既往体健。胸部CT示：右上肺尖后段炎性斑片影，边界模糊。若要对该患者进行诊断，最简单易行的检查为 答案 B
A. 血培养
B. 痰涂片找抗酸杆菌 ✓
C. 支气管镜
D. 痰培养
E. 胸部增强CT
解析：本题考查肺结核的实验室检查。患者为年轻男性，无基础疾病，结合临床典型表现：持续2周的咳嗽、咳痰、咯血、低热、夜间盗汗，CT提示病灶为上肺尖后段，属于结核好发部位，故诊断考虑为肺结核，多次痰涂片找抗酸杆菌对疾病有确诊价值，且具有简单、易行、快速和可靠的优点。血培养、支气管镜、痰培养等也有助于诊断及鉴别诊断，但不是最简便的检查方法；胸部增强CT无法明确病原学诊断。
X 多选题 患者，女，32岁。因“低热、盗汗3周”就诊，伴有咳嗽、咳痰。两次查痰涂片找抗酸杆菌阳性。该患者的影像学表现可能为 答案 A、B、C、F
A. 部位多为上叶尖后段、下叶背段和后基底段 ✓
B. 病灶特点为呈多态性、密度不均 ✓
C. 易形成空洞 ✓
D. 哑铃形阴影
E. 一般吸收较快，不留任何痕迹
F. 易出现病灶播散 ✓
解析：本题考查肺结核的影像学表现。成人继发性肺结核的影像学特点为病变好发于上肺尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，密度可不均匀，易形成空洞和播散，病变变化较慢，可遗留钙化灶、纤维灶等。原发复合征多见于少年儿童，影像学表现为原发病灶、肺门淋巴结肿大和引流淋巴管炎，称为哑铃形阴影。原发性肺结核一般吸收较快，不留痕迹。
A3 病例组题 患者，男，75岁。因“活动后呼吸费力2年，加重1周”入院。5年前有肺结核病史，不规范抗结核治疗，后未定期随访。有长期吸烟史（20年），至今未戒烟。胸部CT示：右上肺毁损，有一纤维厚壁空洞，广泛的... 答案 B
A. 浸润性肺结核
B. 纤维空洞性肺结核 ✓
C. 结核球
D. 原发复合征
E. 干酪性肺炎
解析：本题考查继发性肺结核的分类。纤维空洞性肺结核影像学表现为肺组织破坏严重，纤维厚壁空洞伴广泛的纤维增生，可见胸膜粘连，健侧代偿性肺过度充气，纵隔向患侧移位。肺功能严重受损。患者既往有肺结核病史，不规范治疗。病史及影像学符合纤维空洞性肺结核的诊断标准。
X 多选题 患者，男，20岁。因“发热伴咳嗽、咳痰1个月”于门诊就诊。痰不多、夜间盗汗。胸部CT示：右肺下叶背段渗出斑片影。外周血白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比68%。拟经验性先予抗感染治疗... 答案 C、D、E
A. 莫西沙星
B. 左氧氟沙星
C. 阿奇霉素 ✓
D. 头孢呋辛 ✓
E. 青霉素 ✓
F. 利福平
解析：本题考查肺结核的治疗。患者为年轻男性,发热1个月,伴夜间盗汗、咳嗽,血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分比正常,胸部CT提示肺部病灶为结核好发部位,故肺结核不能除外。莫西沙星、左氧氟沙星、利福平有抗结核作用,不宜使用。患者需考虑为非典型病原体感染,可以使用阿奇霉素;细菌性肺炎也不能排除,可选择青霉素,以及一、二代头孢经验性抗感染治疗。
X 多选题 患者，女，50岁。因"痰中带血、发热10日"入院。体温39℃，有畏寒、盗汗。既往有糖尿病病史，未规律用药，血糖控制不佳。外院曾给予口服头孢克洛等治疗，患者无明显好转。血常规示：外周血白细胞计数6... 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 痰培养 ✓
B. 痰涂片 ✓
C. 血培养 ✓
D. PPD试验 ✓
E. \(\gamma\) 干扰素释放试验 ✓
F. 支气管镜检查 ✓
G. 胸腔穿刺术 ✓
解析：本题考查肺结核的实验室检查。对于该患者,需积极明确病原学诊断,如痰培养、痰涂片、血培养等;PPD、 \(\gamma\) 干扰素释放试验可协助诊断有无结核感染;支气管镜检查可协助诊断有无支气管结核,也可用于病理学检查和病原体检查;胸腔穿刺术有助于明确胸腔积液性质。
X 多选题 患者血常规示外周血白细胞计数6×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，C反应蛋白（CRP）12mg/L；X线胸片示左上肺有云雾状斑片渗出影，左侧中等量胸腔积液。该患者PPD试验阴性，需考虑的原因有哪些？ 答案 A、B、C、D、F
A. HIV感染 ✓
B. 营养不良 ✓
C. 未感染结核分枝杆菌 ✓
D. 结核分枝杆菌感染不到 \(4\sim 8\) 周 ✓
E. 合并硅沉着病
F. 合并恶性肿瘤 ✓
解析：本题考查PPD试验的应用。PPD试验阴性有以下几种可能原因: \(①\) 未感染结核分枝杆菌; \(②\) 结核分枝杆菌感染不到 \(4\sim 8\) 周,变态反应尚未充分建立; \(③\) HIV感染、营养不良、水痘、麻疹、恶性肿瘤、严重的细菌感染、结核性脑膜炎时,机体免疫力严重受损。
X 多选题 患者血常规示外周血白细胞计数6×10^9/L，中性粒细胞百分比60%，C反应蛋白12mg/L；X线胸片示左上肺有云雾状斑片渗出影，左侧中等量胸腔积液；多次痰涂片找抗酸杆菌阳性；胸腔积液检查示白细... 答案 A、B、D、E
A. 异烟肼 ✓
B. 利福平 ✓
C. 链霉素
D. 吡嗪酰胺 ✓
E. 乙胺丁醇 ✓
F. 左氧氟沙星
解析：本题考查肺结核的治疗。初治活动性肺结核治疗方案为2HRZE/4HR。
A3 病例组题 初治活动性肺结核患者抗结核治疗2周后，出现手指麻木，需考虑产生此不良反应的药物是 答案 A
A. 异烟肼 ✓
B. 利福平
C. 链霉素
D. 吡嗪酰胺
E. 乙胺丁醇
解析：本题考查查找结核药的不良反应。使用异烟肼可出现周围神经炎的不良反应，可通过服用维生素 \(\mathrm{B}_{6}\) 治疗。 编者：林慧审校：邱章伟
肺 脓 肿 9 道
A3 病例组题 患者，男，55岁。主诉“发热、咳嗽1日”。体温39℃，伴畏寒、寒战、咳嗽、咳黄脓痰，来医院就诊。3日前有拔牙病史。血常规提示：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。胸部CT示左肺... 答案 C
A. 肺结核
B. 肺癌
C. 肺脓肿 ✓
D. 支原体肺炎
E. 支气管扩张
解析：本题考查肺脓肿的临床表现及影像学表现。患者有拔牙诱因，出现发热、咳嗽、咳脓痰等急性呼吸道感染症状，血常规提示炎症指标明显升高，胸部CT示左肺上叶团块影伴厚壁空洞形成，周围有炎性渗出影。需首先考虑肺脓肿。
A1 单选题 2. 细菌性肺脓肿最常见的感染途径是 答案 A
A. 口咽、鼻内容物吸入 ✓
B. 血源性
C. 继发性
D. 经皮肤途径
E. 邻近器官播散
解析：本题考查肺脓肿的感染途径分类与流行病学特点。肺脓肿按感染途径分为吸入性、血源性、继发性三类，其中吸入性肺脓肿占比超60%，为最常见类型，多由口咽、鼻内容物误吸诱发。其余选项错误：血源性、继发性为少见感染途径，经皮肤感染属于血源性肺脓肿的诱因，邻近器官播散归属于继发性肺脓肿范畴，均不符合“最常见”要求。
A3 病例组题 患者，男，62岁。1周前出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战、咳脓臭痰，伴左侧胸痛，自服用“阿莫西林胶囊”，症状无明显好转。查体：急性面容，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。X线胸片：左上肺外... 答案 C
A. \(7\sim 14\) 日
B. \(2\sim 3\) 周
C. \(6\sim 8\) 周 ✓
D. 7日
E. 用至体温正常后3日
解析：本题考查肺脓肿抗菌治疗的疗程。肺脓肿治疗疗程较长，通常使用抗生素 \(6\sim 8\) 周，甚至更长；或者直至X线胸片示脓腔和炎症消失，仅残留少量纤维化为止。
A3 病例组题 患者，女，45岁。因“发热、咳嗽、咳脓臭痰5日”就诊。既往糖尿病病史10年，平时血糖控制不佳。1周前有醉酒史。外周血白细胞计数18×10^9/L。胸部CT提示右肺上叶后段见一空腔，内可见液平，腔... 答案 B
A. 大叶性肺炎
B. 肺脓肿 ✓
C. 肺结核
D. 肺癌
E. 军团菌肺炎
解析：本题考查肺脓肿的诊断。患者醉酒后出现高热、咳嗽、脓臭痰，需考虑有口咽部病原体的吸入。辅助检查提示白细胞计数升高，胸部CT示右肺空洞样病变，部位为上叶后段。患者仰卧位，吸入物易进入上叶后段或下叶背段。该病例的表现符合肺脓肿诊断标准。
A2 病例摘要题 患者，女，45岁。因“发热、咳嗽、咳脓臭痰5日”就诊。既往糖尿病病史10年，平时血糖控制不佳。1周前有醉酒史。外周血白细胞计数18×10^9/L。胸部CT提示右肺上叶后段见一空腔，内可见液平，腔... 答案 E
A. 肺炎链球菌
B. 真菌
C. 结核分枝杆菌
D. 金黄色葡萄球菌
E. 厌氧菌 ✓
解析：本题考查吸入性肺脓肿的病原学特点。患者有醉酒误吸的高危诱因，伴咳脓臭痰的特征性表现，符合吸入性肺脓肿诊断，其最常见病原体为厌氧菌，故E正确。A选项肺炎链球菌为大叶性肺炎常见病原菌，无脓臭痰表现；B真菌多见于免疫低下患者，无脓臭痰；C结核分枝杆菌为肺结核病原菌，多伴低热盗汗等结核中毒症状；D金黄色葡萄球菌为血源性肺脓肿常见病原菌，多有皮肤感染诱因，故均排除。
X 多选题 患者，女，45岁。因“发热、咳嗽、咳脓臭痰5日”就诊。既往糖尿病病史10年，平时血糖控制不佳。1周前有醉酒史。外周血白细胞计数18×10^9/L。胸部CT提示右肺上叶后段见一空腔，内可见液平，腔... 答案 A、B、E、F
A. 抗生素治疗 ✓
B. 脓液引流 ✓
C. 手术治疗
D. 抗结核治疗
E. 胸腔抽液治疗 ✓
F. 化痰治疗 ✓
解析：本题考查肺脓肿的治疗原则。确诊肺脓肿后需尽早行抗感染治疗，吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，首选青霉素，必要时联合甲硝唑、克林霉素；充分脓液引流是提高疗效的核心，可予体位引流、化痰药物辅助排痰；患者合并胸腔积液，可予胸腔抽液明确性质、缓解症状。目前无结核感染依据无需抗结核，初始治疗以内科为主，内科治疗无效才考虑手术，因此C、D错误。
A3 病例组题 患者，男，70岁。主因“发热、畏寒3日”就诊。患者3日前出现发热，体温38.5℃，伴畏寒、寒战。1周前有右下肢皮肤划伤史，伤后局部出现红肿。X线胸片提示双肺多发散在结节，内有空洞伴液平面。该患者... 答案 C
A. 血行播散型肺结核
B. 转移性肺癌
C. 血源性肺脓肿 ✓
D. 结节病
E. 尘肺
解析：本题考查血源性肺脓肿的诊断。该患者有皮肤外伤感染，考虑为诱发因素，菌栓经血液循环到达肺部，导致小血管栓塞、炎症、坏死，形成脓肿。血源性肺脓肿的影像学表现为肺内多发 散在的空洞性病变，C 选项正确。A 项，急性血行播散型肺结核起病急，持续高热，中毒症状严重，影像学表现为开始肺纹理明显，症状出现 2 周左右可出现双肺弥漫粟粒样结节，呈大小、密度、分布三均匀；B 项，转移性肺癌的影像学表现为两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，多有原发肿瘤病灶；D 项，结节病部分患者有非特异性表现，如发热、乏力、体重减轻等，双侧肺门淋巴结肿大是最常见的征象，高分辨率 CT 可表现为沿支气管血管束分布的微小结节；E 项，尘肺需有明确的矿物性粉尘接触史才能诊断。
A2 病例摘要题 患者，男，70岁。主因“发热、畏寒3日”就诊。患者3日前出现发热，体温38.5℃，伴畏寒、寒战。1周前有右下肢皮肤划伤史，后局部出现红肿。X线胸片提示双肺多发散在结节，内有空洞伴液平面，诊断考虑... 答案 E
A. 肺炎支原体
B. 军团菌
C. 厌氧菌
D. 流感嗜血杆菌
E. 金黄色葡萄球菌 ✓
解析：本题考查血源性肺脓肿的病原学特点。血源性肺脓肿多继发于皮肤外伤感染、疖痈等所致脓毒症，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌最多见，因此选E。其余选项排除：A肺炎支原体为支原体肺炎常见病原体；B军团菌多有疫水接触史，伴肺外表现；C厌氧菌为吸入性肺脓肿主要病原体，多有误吸史、咳脓臭痰；D流感嗜血杆菌为社区获得性肺炎常见病原体，均不符合本病特点。
A1 单选题 患者确诊血源性肺脓肿，药敏试验提示病原菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应选择的抗生素为 答案 C
A. 青霉素
B. 左氧氟沙星
C. 万古霉素 ✓
D. 头孢呋辛
E. 甲硝唑
解析：本题考查肺脓肿的治疗。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率达 \(90\%\) 左右；甲硝唑用于厌氧菌感染；该患者病原学检查结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，左氧氟沙星及头孢菌素类药物无效。抗生素应选择万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等。 编者：林慧审校：邱章伟
肺结核 1 道
X 多选题 患者，女，20岁。因“咳嗽2个月”就诊。患者咳嗽2个月，有低热、盗汗，无咳痰，在外院抗感染治疗1周，无好转。体格检查：两肺呼吸音清，无啰音。胸部CT示：左上肺斑片影。入院后查支气管镜，刷检涂片提... 答案 B、C、D、E、F
A. 原则是“重拳猛击”，单药并加大剂量
B. 原则是早期、联合、适量、规律、全程 ✓
C. 方案可以分强化阶段和巩固阶段 ✓
D. 具体治疗方案2HRZE/4HR ✓
E. 具体治疗方案2H2RZ3E3/4HR3 ✓
F. 全程督导短程化学治疗策略 ✓
G. 体温正常后第3日停药
解析：本题考查肺结核的治疗原则、方案和策略。患者为年轻女性，病程2个月，有结核毒血症症状，结合胸部CT和支气管镜刷检涂片检查结果，诊断为肺结核。肺结核单药治疗容易出现耐药，多采用联合用药以防止耐药性产生。肺结核治疗的原则是早期、联合、适量、规律、全程；治疗方案可以分强化阶段和巩固阶段。初治活动性肺结核治疗方案，可以用每日用药方案2HRZE/4HR，也可以用间歇用药方案2HRZ3E3/4HR3；治疗的同时也要积极执行全程督导短程化学治疗策略（DOTS），以提高治愈率，防治耐药的发生。疗程至少6个月。 2) 该患者治疗2周, 复查血生化提示尿酸 \(610\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) , 关节不适。与该症状有关的药物是 A. 异烟肼 B. 利福平 C. 吡嗪酰胺 D. 链霉素 E. 乙胺丁醇 本题考查抗结核药物的不良反应。常用抗结核药物的不良反应如下: \(①\) 异烟肼, 周围神经炎, 偶有肝功能损害; \(②\) 吡嗪酰胺, 肠胃反应、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛; \(③\) 链霉素, 听力损害、眩晕、肾功能损害; \(④\) 乙胺丁醇, 视神经炎。
肺血栓栓塞症 9 道
A3 病例组题 患者，女，71岁。因"突发胸闷2小时"就诊。患者2小时前午睡起床时突发剧烈胸闷、胸痛，伴气促，感头晕、黑朦，症状持续约5分钟后胸痛、头晕及黑朦缓解，但仍感胸闷、气促，由家属陪同120接入急诊。既... 答案 C
A. 急性冠脉综合征
B. 气胸
C. 急性肺栓塞 ✓
D. 主动脉夹层
E. 心律失常
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关的静脉血栓性疾病(深静脉血栓、肺栓塞等)的诊断。患者存在 多项静脉血栓栓塞症的危险因素（高龄、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、居家养老护理等）、D- 二聚体明显升高和肺栓塞相关的症状（胸闷、胸痛、气促、头晕、黑朦）及体征（心动过速、血压下降、 \(\mathrm{P}_{2} > \mathrm{A}_{2}\) ）。因此，正确选项为C。
X 多选题 肺栓塞三联征包括 答案 B、D、E
A. 咳嗽
B. 呼吸困难 ✓
C. 头晕
D. 咯血 ✓
E. 胸痛 ✓
F. 心悸
解析：本题考查的考点是肺栓塞“三联征”：即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，约 \(20\%\) 的肺栓塞患者可出现。A、C、F选项为常见症状，但不属于三联征。
A1 单选题 2. 急性肺栓塞的诊断“金标准”是 答案 D
A. 超声心动图
B. CT肺动脉造影
C. 核素肺通气/血流灌注显像
D. 肺动脉造影 ✓
E. PMRA
解析：本题考查肺栓塞的确诊检查相关知识点。肺动脉造影是有创性检查，不作为PTE的首选检查，但为诊断急性肺栓塞的"金标准"。A选项超声心动图偶可发现肺动脉近端血栓，多用于初筛及危险分层；B选项CTPA为PTE一线确诊检查，但不是金标准；C选项核素肺通气/血流灌注显像对远端肺栓塞价值更高；E选项PMRA适用于严重肾功能不全、碘造影剂过敏、妊娠患者。
A2 病例摘要题 患者，男，85岁。既往糖尿病、高血压病史10余年。确诊淋巴瘤1个月，未治疗。因“气促、左侧胸痛1日”就诊于急诊。患者行CT肺动脉造影（CTPA）可见右肺动脉、左下肺动脉充盈缺损，远端血管影明显减... 答案 D
A. 急性心肌梗死
B. 左心衰竭
C. 主动脉夹层
D. 急性肺栓塞 ✓
E. 肺动脉高压
解析：本题考查的考点是肺栓塞的CTPA征象。该图所示检查方法为CTPA，可见右肺动脉、左下肺动脉充盈缺损（PTE的直接征象），远端血管影明显减少（PTE的间接征象）。
A3 病例组题 患者，男，76岁。高血压病史3年，平时血压控制可。因“车祸致右侧髋部疼痛1日”入院。CT示骨盆骨折、右侧髋臼骨折。入院后骨科手术治疗，术后第2日突发血压下降，心搏骤停，经心肺复苏后转入ICU，床... 答案 D
A. 气胸
B. 右侧肺不张
C. 主动脉夹层
D. 急性肺栓塞 ✓
E. 支气管哮喘
解析：本题考查的考点是肺栓塞的X线胸片典型征象。患者X线胸片可见右肺纹理明显减少，血管截断征，结合患者“骨盆骨折、右侧髋白骨折”后突发血压下降，首先考虑PTE。A选项气胸为干扰项，患者外伤后需考虑，但X线胸片右侧纹理减少，但未消失，未见气胸线，未见气管、纵隔向健侧移位，故不考虑；B选项，全身麻醉患者如误吸可出现肺不张，但X线胸片表现为患侧密度增高影，伴有气管、纵隔向患侧移位，横膈上抬等征象，故不考虑。C、E选项目前没有依据。 2) 为明确诊断, 首选的辅助检查是 A. 胸部CT B. 髋关节MR C. 肺动脉CTA D.主动脉CTA E.冠状动脉CTA 本题考查肺栓塞确诊的一线检查选择。根据上题所给的提示, 该患者最可能是PTE, 肺动脉CTA是PTE的一线确诊手段。
A3 病例组题 患者，女，28岁，妊娠6周。因“突发胸闷、气促2日”就诊。血气分析：pH 7.47，PaCO₂ 32mmHg，PaO₂ 58mmHg，D-二聚体>20mg/L，心脏超声提示中度肺动脉高压、右心室... 答案 C
A. 肺动脉CTA
B. 核素肺通气/血流灌注显像
C. 肺动脉MRA ✓
D. 肺动脉造影
E. 右心漂浮导管
解析：本题考查肺栓塞确诊检查的选择。肺动脉MRA虽不能发现段以下的血栓, 但没有辐射, 对孕妇比较安全, 故应作为首选。A选项, 肺动脉CTA为PTE的一线确诊手段, 但孕妇需尽量避免辐射, 故对于该类人群不作为首选; B选项, 核素有辐射, 同样不适用于孕妇; D选项, 肺动脉造影为诊断"金标准", 但属有创性检查, 不作为首选; E选项为肺动脉高压的诊断方法, 不相关。
X 多选题 患者，女，64岁。确诊类风湿关节炎半年，长期口服甲泼尼龙治疗。因“咳嗽、咳痰、呼吸费力7日”就诊。急诊CTPA可见右肺动脉充盈缺损，提示肺血栓栓塞症。为进行临床分型，需完善的检查有 答案 A、C、D、E
A. 监测血压 ✓
B. 动脉血气分析
C. 肌钙蛋白、脑利尿钠肽 ✓
D. 心电图 ✓
E. 超声心动图 ✓
F. 肺功能测定
解析：本题考查肺栓塞临床分型的评估标准。该图所示为CTPA图像, 可见右肺动脉充盈缺损。 肺栓塞诊断明确，分期依据是血流动力学是否稳定（主要是看血压），以及是否有心肌损伤、肺动脉高压、右心衰竭等，故A、C、D、E均需评估。
A3 病例组题 患者血压130/85mmHg，空气（给氧量21%）下动脉血气：pH 7.50，PaCO₂ 26.3mmHg，PaO₂ 68.9mmHg；肌钙蛋白0.057μg/L，脑利尿钠肽5530ng/L；超... 答案 B
A. 低危
B. 中危 ✓
C. 高危
D. 轻度
E. 重度
解析：本题考查的考点是肺栓塞的临床分型。肺栓塞的临床分型为低危、中危、高危，而不是轻度、重度，故D、E错误。中危PTE是指血流动力学稳定，但存在右心衰竭和/或心肌损伤。该患者血压正常，肌钙蛋白、脑利尿钠肽高，心脏超声示三尖瓣反流，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、 \(\mathrm{V}_1\sim \mathrm{V}_4\mathrm{T}\) 波倒置，存在右心衰竭和/或心肌损伤，临床严重度分型为中危。
X 多选题 患者确诊急性肺血栓栓塞症，血流动力学稳定，心脏超声提示右心功能不全，肌钙蛋白T升高，临床分型为中危，该患者可选的治疗方案是 答案 A、B、C
A. 低分子量肝素皮下注射+华法林口服 ✓
B. 磺达肝癸钠皮下注射+华法林口服 ✓
C. 单用利伐沙班口服 ✓
D. 尿激酶
E. 重组组织性纤溶酶原激活剂
F. 链激酶
解析：本题考查肺栓塞的治疗。患者临床分型为中危，未达到溶栓指征，故不选用溶栓药物，选项D、E、F错误。应首选抗凝治疗，可选择肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠皮下注射，后桥接华法林口服抗凝，或选用新型抗凝药，其中利伐沙班可口服单药治疗，无需桥接。
肺通气功能障碍分型及特征 3 道
A3 病例组题 患者，男，67岁。因“间断咳嗽、咳痰多年，伴活动后气短，此次受凉后症状加重”就诊。有吸烟史40年，20支/d。体格检查：桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。胸部CT示：双肺透亮度增加。其肺功... 答案 B
A. RV下降、VC增加、TLC增加、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 增加
B. RV增加、VC下降、TLC增加、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 下降 ✓
C. RV下降、VC增加、TLC下降、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 增加
D. RV增加、VC下降、TLC下降、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 下降
E. RV下降、VC增加、TLC增加、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 增加
解析：本题考查阻塞性通气功能障碍的常见疾病及此类通气功能障碍的肺功能特点。患者为老年男性，有长期吸烟史，有咳嗽、咳痰、活动后气短的慢性病史，此次因加重入院，体格检查及胸部CT提示存在肺气肿表现，考虑慢性阻塞性肺疾病可能性大。肺通气功能检查应符合阻塞性通气功能障碍特点，表现为RV增加、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 下降，VC正常或下降，TLC可正常或增加。选项A、C、D、E均与阻塞性通气功能障碍的肺功能特点不符。
A2 病例摘要题 患者，女，40岁。因“咳嗽、呼吸困难2年，症状逐渐加重”就诊。干燥综合征病史5年，未规律诊治。体格检查：颜面发绀。双肺可闻及velcro啰音。胸部高分辨率CT示：双肺弥漫性网格影。最符合此患者肺... 答案 C
A. 小气道功能障碍
B. 阻塞性通气功能障碍
C. 限制性通气功能障碍 ✓
D. 混合性通气功能障碍
E. 肺通气功能正常
解析：本题考查限制性通气功能障碍的常见疾病。患者为中年女性，有结缔组织疾病史，未规律诊治，出现咳嗽、呼吸困难2年，逐渐加重，听诊可闻及velcro啰音，CT示双肺弥漫性间质性病变，考虑存在严重的结缔组织病相关间质性肺疾病，而严重的间质性肺疾病会导致限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，最终出现呼吸衰竭、肺源性心脏病等表现。选项C正确。
A3 病例组题 患者，男，52岁。慢性咳嗽、咳痰，痰量少，为白痰，伴气短，活动后明显。胸部CT示：右下肺占位伴胸腔积液，余肺野透亮度增高。肺功能检查示：FEV1/FVC 0.65，VC/预计值0.70，TLC/... 答案 D
A. 阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性
B. 阻塞性通气功能障碍，舒张试验阳性
C. 限制性通气功能障碍，舒张试验阴性
D. 混合性通气功能障碍，舒张试验阴性 ✓
E. 混合性通气功能障碍，舒张试验阳性
解析：本题考查混合性通气功能障碍的特点及舒张试验的判读。阻塞性通气功能障碍主要表现为FEV1/FVC下降、VC可正常或下降、TLC可正常或增加；限制性通气功能障碍主要表现为FEV1/FVC正常或增加、VC及TLC均下降；混合性通气功能障碍兼具前两者特点，表现为FEV1/FVC及VC的下降，TLC水平可低下、正常或增加。舒张试验阳性需满足使用支气管扩张剂后FEV1改善率 \(\geq 12\%\) ，且绝对值增加 \(\geq 200\mathrm{ml}\) 。患者有慢性咳嗽、咳痰、气短病史及肺气肿表现，同时有肺部占位及胸腔积液，肺功能示FEV1/FVC、VC、TLC下降，符合混合性通气功能障碍；而使用支气管扩张剂后FEV1改善率为 \(8.4\%\) ，舒张试验为阴性。因此选项D正确。 编者：乔燕审校：叶露
胸腔积液 11 道
A3 病例组题 患者，男，54岁。因“呼吸困难1周”就诊。X线胸片示左侧向外侧、向上的弧形积液影，气管和纵隔向右偏。该患者阳性体征不包括 答案 E
A. 气管向右侧移位
B. 左侧呼吸音消失
C. 左侧叩诊浊音
D. 左侧胸廓饱满
E. 左下语颤增强 ✓
解析：本题考查大量胸腔积液可能的阳性体征。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。
A3 病例组题 患者，男，29岁。因“间断发热伴右下胸痛1个月，气短1周”就诊。近1个月体重下降3kg，午后盗汗。查体：体温37.8℃。右下肺语颤减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音。应首... 答案 C
A. 肺炎链球菌肺炎
B. 支气管肺癌
C. 结核性胸膜炎 ✓
D. 肺不张
E. 支气管扩张
解析：本题考查结核性胸腔积液的临床特点。该患者为青年男性，亚急性起病，有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状，查体提示胸腔积液体征，首先考虑结核性胸膜炎的可能。肺炎链球菌肺炎一般以高热、咳铁锈色痰为其典型特点；支气管肺癌一般好发于老年人；肺不张、支气管扩张的阳性体征和题干信息不符。
A3 病例组题 患者，女，35岁。因“发热、右胸痛5日，胸闷、气促2日”就诊。体温37.8~38.6℃，自服头孢克洛等药治疗后胸痛有所减轻，但发热无缓解，并逐渐出现胸闷气促。查体：体温37.9℃，脉搏80次/m... 答案 B
A. 肺炎
B. 结核性胸膜炎 ✓
C. 肺栓塞
D. 肺不张
E. 肺脓肿
解析：本题考查结核性胸膜炎的临床特点。该患者为青年女性，有发热，抗生素治疗发热无缓解，肺 炎暂不考虑。病初有胸痛，后来胸痛消失出现胸闷气促，有右侧胸腔积液体征，红细胞沉降率升高，X线胸片示右侧胸腔积液，为典型结核性胸膜炎表现。患者X线胸片提示胸腔积液，无肺不张、肺脓肿影像学表现，肺栓塞需肺动脉血管造影明确，目前依据不足。
A2 病例摘要题 患者经胸部影像学检查确诊存在胸腔积液，为明确胸腔积液的性质，首选的辅助检查是 答案 E
A. 肺CT平扫
B. 肺CT平扫+增强
C. 胸腔镜
D. 电子支气管镜
E. 胸腔穿刺+胸腔积液常规、生化 ✓
解析：本题考查胸腔积液的诊断程序。患者已通过影像学确诊胸腔积液，为明确积液性质指导病因诊断，首选诊断性胸腔穿刺并行积液常规、生化等化验，故选E。A/B选项CT检查仅能判断有无积液及肺内结构异常，无法明确积液性质；C选项胸腔镜为有创检查，仅用于常规检查无法明确病因时；D选项支气管镜用于排查气道内病变，不作为积液性质的初筛检查。
A1 单选题 结合临床表现，下列胸腔积液化验结果中，对诊断结核性胸膜炎最有价值的是 答案 A
A. 白细胞计数 \(5.78 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，淋巴细胞百分比 \(91\%\) ，ADA60U/L ✓
B. 细胞总数 \(10 \times 64 \times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，LDH366U/L
C. 蛋白 \(46.2 \mathrm{~g} / \mathrm{L}\) ，糖 \(4.6 \mathrm{~mmol} / \mathrm{L}\)
D. 比重1.032，李凡他试验 \((+)\)
E. 浓集查抗酸杆菌（一）
解析：本题考查结核性胸腔积液的胸腔积液检查特点。结核性胸腔积液检查常为渗出性，淋巴细胞为主，间皮细胞 \(< 5\%\) ，通常蛋白质 \(>40 \mathrm{~g} / \mathrm{L}\) ，腺苷脱氢酶（ \(\mathrm{ADA} > 45 \mathrm{U} / \mathrm{L}\) ，沉渣找结核分枝杆菌或培养可呈阳性，但阳性率仅约 \(20\%\) 。胸膜活检阳性率达 \(60\% \sim 80\%\) ，结核菌素试验强阳性。
A3 病例组题 患者，女，72岁。因“咳嗽咳痰2个月余”就诊。近2个月体重减轻5kg。体格检查：体温37℃，左肺呼吸音低。血常规、C反应蛋白正常范围。胸部CT可见左侧弧形液体样密度阴影，左肺内可见占位性病变，内... 答案 C
A. 肺癌
B. 肺脓肿
C. 胸腔积液 ✓
D. 肺部感染
E. 肺栓塞
解析：本题考查胸腔积液的影像学特点。根据胸部CT，可见左侧弧形液体样密度阴影，胸腔积液 诊断成立，故选C。左肺内可见占位性病变，内可见少许空洞，患者无发热，血常规、C反应蛋白在正常范围，因此肺部感染、肺脓肿依据不足；肺癌需病理诊断，目前依据不足；肺栓塞需要CT肺动脉造影等以明确，目前也依据不足。
A3 病例组题 患者胸腔穿刺化验胸腔积液结果：黄色，微浑，白细胞计数4×10^9/L，红细胞计数0.2×10^9/L，李凡他试验(+)，中性粒细胞百分比6%，淋巴细胞百分比63%，间皮细胞百分比9%，巨噬细胞百... 答案 B
A. 结核性
B. 肿瘤性 ✓
C. 类肺炎性
D. 心力衰竭
E. 营养不良
解析：本题考查恶性肿瘤积液的胸腔积液检查特点。患者胸腔积液化验白细胞计数 \(4\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 、李凡他试验阳性 \((+)\) 、胸腔积液LDH350U/L，考虑为渗出性，目前不考虑心力衰竭、营养不良性等病因。胸腔积液以淋巴细胞为主，ADA不高，肿瘤标志物升高，不符合结核性和类肺炎性胸腔积液的特点。结合患者为老年人，体重减轻，肺部可见占位，目前胸腔积液考虑为肿瘤性引起。
A3 病例组题 患者，男，25岁。因“胸痛8日，加重伴发热5日”就诊。体格检查：体温39.5℃。C反应蛋白245.16mg/L，白细胞计数8.08×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.3%，红细胞沉降率120mm... 答案 C
A. 胸腔穿刺
B. 经验性抗生素治疗
C. 四联抗结核治疗 ✓
D. 血培养
E. 降温治疗
解析：本题考查胸腔积液的处理。患者目前高热，炎症指标明显升高，考虑为感染性疾病，需降温、完善血培养及经验性抗生素治疗。胸部CT提示包裹性胸腔积液，需胸腔穿刺完善检查来明确病因。目前结核性胸腔积液依据尚不足，抗结核治疗有待商榷。
A1 单选题 患者胸腔积液化验：黄色，混浊，白细胞计数8.750×10^9/L，红细胞计数16.25×10^9/L，李凡他试验阳性（+），中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，巨噬细胞百分比4%，pH... 答案 C
A. 结核性
B. 肿瘤性
C. 类肺炎性 ✓
D. 心力衰竭
E. 营养不良性
解析：本题考查类肺炎性胸腔积液的检查特点。患者胸腔积液示渗出性，中性粒细胞为主，抗感染后体温及C反应蛋白正常，病因考虑类肺炎性胸腔积液。心力衰竭、营养不良性胸腔积液一般为漏出性，暂不考虑。肿瘤性和结核性胸腔积液一般以淋巴细胞为主，与题干化验不符，目前不考虑。
A3 病例组题 患者，女，32岁。因“胸闷5日”就诊。体格检查：气管右偏，左侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音消失。实验室检查示C反应蛋白55.17mg/L，白细胞计数6.77×10⁹/L，中性粒细... 答案 E
A. 左侧大量胸腔积液
B. 左侧压迫性肺不张
C. 左侧肋间隙增宽
D. 心脏向右侧移位
E. 右侧气胸 ✓
解析：本题考查胸腔积液的影像学特点。患者胸部CT可见左侧大量胸腔积液，左侧压迫性肺不张，左侧肋间隙增宽，心脏向右侧移位。
A3 病例组题 下列疾病导致胸腔积液时，胸腔积液葡萄糖水平不会显著下降的是 答案 D
A. 类风湿关节炎
B. 系统性红斑狼疮
C. 脓胸
D. 肺栓塞 ✓
E. 恶性肿瘤
解析：本题为记忆题。脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量可 \(< 3.3\mathrm{mmol / L}\) 。
胸腔穿刺术及胸腔积液检查结果判读 8 道
A1 单选题 患者行左侧胸腔穿刺，胸腔积液化验示黄色，微混，白细胞计数810×10⁶/L，红细胞计数580×10⁶/L，李凡他试验阳性（++），中性粒细胞百分比2%，淋巴细胞百分比98%，pH 7.20，LD... 答案 A
A. 结核性 ✓
B. 肿瘤性
C. 类肺炎性
D. 心力衰竭
E. 营养不良性
解析：本题考查结核性胸膜炎的胸腔积液检查特点。患者胸腔积液示渗出性，淋巴细胞为主， ADA高，病因考虑结核性胸腔积液。 编者：金芬华 审校：林 洁 第十一节 自发性气胸 一、考纲要求 掌握 气胸的临床表现、诊断和分类及治疗。 二、知识要点
A1 单选题 以下符合渗出性胸腔积液诊断标准的是 答案 C
A. 总蛋白 \(>25\mathrm{g / L}\)
B. 乳酸脱氢酶（LHD） \(< 200\mathrm{U / L}\)
C. 胸腔积液LDH/血清LDH \(>0.6\) ✓
D. 胸腔积液蛋白/血清蛋白 \(>0.4\)
E. \(\mathrm{pH} > 7.0\)
解析：本题考查Light标准。目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在 \(25\sim 35\mathrm{g / L}\) 者，符合以下任何1条可诊断为渗出液： \(①\) 胸腔积液/血清的蛋白比例 \(>0.5\) ； \(②\) 胸腔积液/血清的LDH比例 \(>0.6\) ； \(③\) 胸腔积液LDH水平大于血清LDH正常值高限的2/3。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度 \(>1.56\mathrm{mmol / L}\) ，胸腔积液/血清的胆红素比例 \(>0.6\) ，血清- 胸腔积液白蛋白梯度 \(< 12\mathrm{g / L}\) 。
A2 病例摘要题 患者，女，64岁。胸部X线片提示右侧胸腔积液。胸腔积液检查提示总蛋白/血清总蛋白为0.38，胸腔积液LDH125U/L，与血清LDH的比例是0.46。该患者胸腔积液病因可能是 答案 C
A. 结核性胸腔积液
B. 恶性肿瘤
C. 充血性心力衰竭 ✓
D. 肺栓塞
E. 系统性红斑狼疮
解析：本题考查Light标准。该患者胸腔积液化验提示漏出性可能性大，故病因可能是充血性心力衰竭。
A3 病例组题 患者男，20岁，打篮球时突发右侧胸痛伴气促，胸部X线片提示右侧气胸，下一步需进行胸腔穿刺，通常选择的穿刺点为 答案 C
A. 右侧腋前线第4、5肋间
B. 右侧腋中线第7肋下缘
C. 右侧锁骨中线第2肋间 ✓
D. 右侧腋中线第7、8肋之间
E. 右侧肩胛下角线第8肋上缘
解析：本题考查气胸胸腔穿刺的穿刺点。抽气穿刺点:叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位,多取锁骨中线第2或3肋间。
X 多选题 胸腔积液者行胸腔穿刺通常选择的穿刺点为 答案 A、B、C、D
A. 叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位 ✓
B. 肩胛线或腋后线第7、8肋间 ✓
C. 腋中线第6、7肋间 ✓
D. 腋前线第5肋间 ✓
E. 锁骨中线第2肋间
F. 叩诊为鼓音最明显处
解析：本题考查胸腔积液胸腔穿刺的穿刺点。穿刺点: \(①\) 抽气穿刺点选取叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位,多取锁骨中线第2或3肋间; \(②\) 抽液穿刺点选取叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位,多取肩胛线或腋后线第7\~8肋间,腋中线第6\~7肋间,或腋前线第5肋间。
X 多选题 患者，女，25岁。因"左侧胸痛1个月"就诊。体格检查：体温38.3℃。胸部X线片提示左侧中等量胸腔积液。在胸腔穿刺操作中，患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷等症状，血压85/56mmHg，... 答案 A、B、C、D、E
A. 停止胸腔穿刺,取平卧位 ✓
B. 注意保暖,观察脉搏、血压、神志的变化 ✓
C. 及时补液治疗 ✓
D. 皮下注射 \(1:1000\) 肾上腺素 \(0.3\sim 0.5\mathrm{ml}\) ✓
E. 吸氧 ✓
F. 尽快抽液完成胸腔穿刺
解析：本题考查胸膜反应的处理。操作中应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应,立即停止抽液,并皮下注射 \(0.1\%\) 肾上腺素 \(0.3\sim 0.5\mathrm{ml}\) ,或进行其他对症处理。
X 多选题 (2)操作中应注意的事项不正确的是 答案 A、B、C、D、F
A. 严格无菌操作 ✓
B. 诊断性抽液 \(50\sim 100\mathrm{ml}\) 即可 ✓
C. 应避免在第9肋间以下穿刺 ✓
D. 细胞学检查至少需 \(100\mathrm{ml}\) ,并应立即送检,以免细胞自溶 ✓
E. 如为脓胸,首次不超过 \(600\mathrm{ml}\)
F. 注意并发症,并作相应处理 ✓
解析：本题考查胸腔穿刺的注意事项。如为脓胸,每次尽量抽尽。
A3 病例组题 (3)胸腔穿刺后送检胸腔积液,化验示黄色,微混浊,白细胞计数 \(2.01\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ,红细胞计数 \(0.58\times 10^{9} / \m... 答案 A
A. 结核性 ✓
B. 肿瘤性
C. 肾病综合征
D. 系统性红斑狼疮
E. 肺栓塞
解析：本题考查胸腔积液的化验解读。该患者为年轻女性，有发热，胸腔积液示渗出性，淋巴细胞为主，ADA高，病因首先考虑结核性胸腔积液。 编者：金芬华审校：林洁
胸部常见疾病X线和CT检查结果判读 7 道
A3 病例组题 患者，男，32岁。因“咳嗽、咳痰、发热3日”就诊。3日前受凉后出现咳嗽、咳痰，为铁锈色痰，伴发热，体温最高达39.8℃，伴寒战。体格检查：体温39.2℃，左下肺语音震颤增强，呼吸音增强。血常规示... 答案 B
A. 肺功能
B. 胸部X线正位片 ✓
C. 痰培养
D. 电子支气管镜
E. 动脉血气分析
解析：本题考查肺炎首选的检查方法。患者有咳嗽、咳痰、发热，胸部体格检查有实变体征，明确肺部病变情况，应最先完善影像学检查。
A2 病例摘要题 患者，男，32岁。因“咳嗽、咳痰、发热3日”就诊。3日前受凉后出现咳嗽、咳痰，为铁锈色痰，伴发热，体温最高达39.8℃，伴寒战。体格检查：体温39.2℃，左下肺语音震颤增强，呼吸音增强。血常规示... 答案 D
A. 急性上呼吸道感染
B. 肺结核
C. 急性肺脓肿
D. 肺炎球菌性肺炎 ✓
E. 肺癌
解析：本题考查肺炎球菌性肺炎的诊断及胸部X线阅片技能。患者受凉后急性起病，咳铁锈色痰，高热寒战，血常规白细胞、中性粒细胞显著升高，肺实变体征，X线示大片实变伴支气管充气征，符合肺炎球菌性肺炎表现。急性上呼吸道感染无肺部实变体征及影像学异常；肺结核多有低热盗汗等结核中毒症状；急性肺脓肿多咳大量脓臭痰，X线可见液平；肺癌多有长期吸烟史，起病隐匿，故排除ABCE。
A3 病例组题 患者，男，65岁。吸烟40年，20支/d。因"刺激性咳嗽1个月余，痰中带血5日"门诊就诊。胸部X线片提示右肺上叶反S征（右肺上叶肺不张），为明确诊断，首选检查应为 答案 C
A. 电子支气管镜
B. 痰培养
C. 胸部增强CT ✓
D. 肺功能
E. 血气分析
解析：本题考查胸部X线片阅片的技能。胸部X线片示右肺上叶肺不张，呈现反S征，是右上肺阻塞合并肺不张的典型影像学表现。结合病史，患者有长期大量吸烟史，刺激性咳嗽伴咯血，考虑肺癌可能性大，应首选胸部增强CT，以明确肺部病变情况。增强CT后再行气管镜检查可以明确病理学诊断。
A1 单选题 患者，男，65岁。吸烟40年，20支/d。因“刺激性咳嗽1个月余，痰中带血5日”就诊，胸部增强CT如图2-5-3。最可能的诊断为 答案 A
A. 肺癌 ✓
B. 肺结核
C. 包裹性胸腔积液
D. 肺脓肿
E. 大叶性肺炎
解析：本题考查胸部增强CT的阅片能力及肺癌的影像学表现。增强CT可见肺门占位，占位内可见不均匀强化，肺癌可能性最大。 图2- 5- 3 胸部增强CT
A2 病例摘要题 患者，女，36岁。主因“胸憋、气短10日”入院，查胸部X线片如图2-5-4。诊断考虑为 答案 D
A. 肺炎
B. 肺实变
C. 气胸
D. 胸腔积液 ✓
E. 肺脓肿
解析：本题考查胸腔积液胸部X线片的判读能力。胸部X线片可见右侧中下野呈均匀致密影，上缘表现为弧形凹面，符合胸腔积液影像学表现。
A2 病例摘要题 患者，男，62岁。慢性咳嗽、咳痰30年，活动后气短10年。因“剧烈咳嗽后气短加重，平静时亦气短明显”就诊。入院完善胸部X线片如图2-5-6。诊断首先考虑为 答案 E
A. 肺气肿、肺大疱
B. 胸腔积液
C. 支气管扩张
D. 肺栓塞
E. 气胸 ✓
解析：本题考查胸部X线片阅片能力。X线片可见明显气胸线，右侧肺野的中外带无肺纹理，为气体密度影，内带可见压缩的肺，呈密度均匀软组织影，符合气胸表现。 编者：刘岱 审校：杨光 第二节 动脉血气分析标本采集及结果判读
A1 单选题 图中蓝色流量-容积曲线，符合阻塞性通气功能障碍的是（），符合限制性通气功能障碍的是（），符合混合性通气功能障碍的是（），符合正常肺通气功能的是（） 答案 E
A. \(②③①④\)
B. \(②①③④\)
C. \(②③④①\)
D. \(②①④③\)
E. \(②④①③\) ✓
解析：本题考查各种类型通气功能障碍的流量- 容积曲线特征。 \(②\) 是阻塞性通气功能障碍的流量- 容积曲线特征性改变;呼气相降支向容量轴的凹陷,容量轴的FVC在正常范围。 \(④\) 是限制性通气功能障碍的流量- 容积曲线特征性改变;呼气相降支陡直,容量轴的FVC明显减少。 \(①\) 是混合性通气功能障碍的流量- 容积曲线特征性改变;既有呼气相降支向容量轴的凹陷,又有容量轴FVC的明显较少。 \(③\) 为正常肺通气功能。因此正确答案应为 \(②④①③\) ,选项E正确。 编者:黄敏审校:乔燕
自发性气胸 4 道
A2 病例摘要题 患者，男，17岁。因“1日前打球后突发左侧针扎样胸痛，伴有干咳，不剧烈”就诊。既往健康。体格检查：神志清楚，精神可，呼吸平稳，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。以下检查首选的是 答案 C
A. 心电图
B. 肌钙蛋白
C. X线胸片 ✓
D. 超声心动图
E. D-二聚体
解析：本题考查气胸的诊断。该患者为青少年，无基础疾病，突发胸痛、干咳，需首先考虑气胸，查X线胸片明确诊断。肌钙蛋白、D- 二聚体、心电图、超声心电图用于鉴别心肌梗死、肺栓塞，不适用于此病例。
A3 病例组题 患者，男，20岁。因“2日前搬重物后突发右侧刀割样胸痛，无明显胸闷气促”就诊。体格检查：呼吸24次/min，心率72次/min，血压123/75mmHg，右肺触觉语颤减弱，呼吸音减弱。查X线胸片... 答案 A
A. 自发性气胸 ✓
B. 继发性气胸
C. 医源性气胸
D. 外伤性气胸
E. 张力性气胸
解析：本题考查气胸的诊断和分类。根据病因，气胸可分为自发性、医源性和外伤性三类。患者无医源性因素，无外伤史，考虑自发性气胸。患者也没有肺部基础疾病，无继发性气胸的依据。另外患者呼吸平稳，故不考虑张力性（高压性）气胸。外伤性气胸见于外伤导致胸壁的直接或间接损伤引起，与本例患者不符。
X 多选题 患者，女，68岁。因“呼吸费力5年，加重2日”就诊。体格检查：呼吸急促，左肺叩诊呈鼓音，左肺呼吸音明显减弱，双肺未闻及干湿啰音。入院后予胸腔闭式引流术，以下处理中不正确的是 答案 C、E、F
A. 水封瓶应放在低于患者胸部的地方
B. 如持续有气泡溢出，可加用负压吸引装置
C. 水封瓶中如未见气泡溢出，说明肺已复张 ✓
D. 调压瓶用来避免过大的负压吸引对肺的损伤
E. 引流管末端置于水封瓶水面下 \(3\sim 5\mathrm{cm}\) ✓
F. 如水封瓶内未见气泡持续溢出，即可拔管 ✓
解析：本题考查胸腔闭式引流术的应用。胸腔闭式引流时引流管末端应置于水封瓶水面下 \(1\sim 2\mathrm{cm}\) 太深则需要克服的压力过大。水封瓶内如未见气泡溢出，不一定是肺复张，还需考虑有无导管引流不畅的可能，不能即刻拔管。如患者呼吸困难消失，体格检查无气胸体征，X线胸片提示肺完全复张，夹闭引流管，观察24小时，开放后若仍无气体，即可拔管。
X 多选题 患者，男，18岁。因“剧烈活动后胸闷2日”收入院。2日前患者跑步后出现胸闷，深呼吸时伴有干咳、右侧胸痛，休息后无缓解。既往体健。X线胸片提示右侧气胸，肺压缩90%。该患者下一步治疗需考虑 答案 A、B、E
A. 卧床休息 ✓
B. 胸腔闭式引流 ✓
C. 支气管内封堵术
D. 手术治疗
E. 高浓度吸氧 ✓
F. 化学性胸膜固定术
解析：本题考查自发性气胸的治疗方案选择。患者为青少年，首次发作大量气胸（肺压缩90%），属于不稳定型气胸，需予卧床休息、高浓度吸氧基础治疗，同时行胸腔闭式引流促进肺复张。支气管内封堵术仅作为难治性气胸的备选方案；手术治疗适用于内科治疗无效的气胸；化学性胸膜固定术仅用于复发性、双侧气胸或不能耐受手术的患者，故C、D、F错误。
消化内科 9 道
三腔二囊管操作 9 道
A3 病例组题 1. 物品准备三腔二囊管、液体石蜡、纱布若干、 \(50\mathrm{ml}\) 注射器、外科胶布、血压计、玻璃接头、胃管夹（止血钳）2个、负压盒、 \(500\mathrm{ml}\) 盐水... 答案 D
A. 加强抑酸护胃治疗
B. 输血、加快补液治疗
C. 三腔二囊管压迫止血
D. 内镜下手术治疗 ✓
E. 外科手术治疗
解析：本题考查三腔二囊管的使用指征。结合该患者病史，本次消化道出血首先考虑食管- 胃底静脉曲张破裂出血，入院后患者有消化道活动性出血表现，根据指南，内镜下治疗是首选处理措施。
A2 病例摘要题 2. 患者，男，54岁。既往有酒精性肝硬化病史，本次住院考虑食管-胃底静脉曲张破裂出血，住院期间患者再发呕血，故予三腔二囊管压迫止血，关于三腔二囊管，下列描述错误的是 答案 D
A. 插管前需检查患者鼻腔是否通畅
B. 需检查三腔二囊管的气密性
C. 一般先胃囊充气，必要时食管囊充气
D. 放气时，应先放胃囊，再放食管囊 ✓
E. 拔管前应让患者口服液体石蜡
解析：本题考查三腔二囊管使用的注意事项。三腔二囊管放气时一般先放食管囊，再放胃囊，如果胃囊先放气时，食管囊会滑出，卡住食管入口造成患者室息。
A3 病例组题 3. 患者，男，40岁。既往有酒精性肝硬化病史，本次住院诊断考虑“食管-胃底静脉曲张伴出血”，住院期间患者出现呕血，告知患者家属后，建议予三腔二囊管压迫止血。 （1）请问三腔二囊管操作的操作指征是 答案 A
A. 内科保守治疗上仍有消化道活动性出血 ✓
B. 无再发解黑便
C. 心率减慢
D. 血红蛋白水平未见明显下降
E. 血压升高
解析：本题考查三腔二囊管的使用指征。三腔二囊管压迫止血适用于门静脉高压中的食管- 胃底静脉曲张破裂所致上消化道活动性出血，常表现为患者反复呕血、解黑便，心率加快，血压降低，血红蛋白进行性下降。
A1 单选题 （2）当成功插入三腔二囊管时，确认在胃内的方法是 答案 D
A. 接引流袋
B. 往胃管内注入生理盐水
C. 往胃囊内充气
D. 听诊气过水声 ✓
E. 无须确认
解析：本题考查的三腔二囊管插入胃内的确诊方法。当插入三腔二囊管后，确认在胃内的方法包括以下方法：听诊气过水声，放水里观察有无气泡，胃肠减压管引流血性液体。
A3 病例组题 4. 患者，女，50岁。因“呕血1小时”来医院就诊。既往有“肝硬化”病史。在急诊科出现血压下降，考虑失血性休克，予深静脉穿刺（股静脉）、抗休克、抑酸、降门静脉压力等治疗。 （1）患者仍有呕血，此... 答案 A
A. 三腔二囊管压迫止血 ✓
B. 氨甲环酸止血治疗
C. 去甲肾上腺素升压治疗
D. 外科手术治疗
E. 维持原治疗方案
解析：患者首选考虑食管- 胃底静脉曲张破裂出血，予药物治疗后仍有活动性出血，首选三腔二囊管压迫止血。
A3 病例组题 （2）患者三腔二囊管压迫止血（胃囊充气 \(200\mathrm{ml}\) ），后患者血压回升，患者无再发呕血，急诊拟“食管-胃底静脉曲张破裂出血”收住入院，住院后患者突发胸闷气促，喉头堵塞感... 答案 D
A. 肺栓塞
B. 气胸
C. 呼吸衰竭
D. 三腔二囊管气囊破裂 ✓
E. 心力衰竭
解析：该患者因考虑食管- 胃底静脉曲张破裂出血，已予三腔二囊管压迫止血，住院期间突发胸闷气促，喉头堵塞感。患者有深静脉穿刺病史，但部位为股静脉，且听诊两肺呼吸音无减低，所以气胸依据不足。患者虽有胸闷气促，但无端坐呼吸，两下肺未闻及湿啰音，故心力衰竭依据不足；根据血气分析表现，呼吸衰竭依据不足。所以根据患者病史，患者有喉头堵塞感，故首先考虑三腔二囊管气囊破裂致气囊脱出压迫喉头所致。
A1 单选题 （3）下一步需做的检查或处理是 答案 D
A. 心脏超声
B. 肺动脉CTA
C. X线胸片或胸部CT
D. 检查三腔二囊管外露刻度及抽取胃囊气体量，立即拔除三腔二囊管 ✓
E. 肺功能
解析：此刻患者喉头堵塞感，病情危重，最直接的方法就是检查三腔二囊管外露刻度及抽取胃囊气体量，立即拔除三腔二囊管，必要时可以完善其他检查。
A3 病例组题 5. 患者，男，42岁。因“呕血1小时”来医院就诊。既往有大量饮酒病史。体格检查：贫血貌，体温 \(36.5^{\circ}C\) ，脉搏98次/min，呼吸18次/min，血压 \(92 / ... 答案 D
A. 急性出血糜烂性胃炎
B. 贲门撕裂症伴出血
C. 消化性溃疡伴出血
D. 食管-胃底静脉曲张破裂伴出血 ✓
E. 胃恒径动脉破裂出血
解析：本题考查食管- 胃底静脉曲张破裂伴出血的诊断。患者有大量饮酒病史，查血小板及白细胞计数减少，合并脾大，故首先考虑酒精性肝硬化相关的食管- 胃底静脉曲张破裂伴出血。
X 多选题 （2）该患者入院后仍反复呕血，需要采取的措施是 答案 A、B、C、D、E、F
A. 加用生长抑素降门静脉压力 ✓
B. 输血治疗 ✓
C. 加快补液治疗 ✓
D. 三腔二囊管压迫止血 ✓
E. 内镜下手术治疗 ✓
F. 转重症监护室进一步诊治 ✓
解析：本题考查三腔二囊管压迫止血的指征，即适用于门静脉高压中的食管- 胃底静脉曲张破裂所致上消化道活动性出血，患者常表现为反复呕血、解黑便，心率加快，血压降低，血红蛋白进行性下降。而针对消化道活动性出血，需要加快补液、输血，加强抑酸护胃，必要时转重症监护室治疗，而上述治疗仍无法维持生命体征，则需要内镜下手术治疗。