精析例题（1832 道 · 内科考点及案例精析）
往年结业考核相关例题，按亚专业 → 病种分组，点击展开逐题查看题干、选项与答案解析。
消化内科 80 道
三腔二囊管操作 1 道
X 多选题 （3）关于三腔二囊管压迫止血，描述错误的是 答案
A. 插管前应检查气密性
解析：本证实管道是否进入胃内的方法是向胃管内注气，采用的是听气过水声的方法；充气首先充胃囊，再充食管囊，因为胃囊压迫胃底曲张静脉后，食管曲张静脉往往血流也会被阻断，如果胃囊压迫没有效果，需要直接用食管囊压迫食管下段静脉曲张；放松牵引首次时间是24小时，后面是12小时；拔除三腔二囊管前需要口服液体石蜡，避免气囊与胃壁或食管壁粘连；放气时首先要放食管囊，再放胃囊，胃囊如果首先放气的话，食管囊会脱出致室息。 编者：金秀秀审校：黄鑫
上消化道出血 11 道
A3 病例组题 3. 患者，女，30岁。妊娠16周，解柏油样黑便1日，量约 \(100\mathrm{g}\) ，成形。体格检查：生命体征平稳，无贫血貌，上腹部轻压痛，无反跳痛。诊断为上消化道出血。 （1）该患... 答案 A
A. 奥美拉唑 ✓
B. 兰索拉唑
C. 艾司奥美拉唑
D. 西咪替丁
E. 雷贝拉唑
解析：本题考查PPI的特殊人群用药。PPI用于妊娠妇女的临床资料有限，目前仅有原研注射用奥美拉唑说明书中明确表示妊娠期妇女可使用，因此根据药品说明书，妊娠期间宜选用奥美拉唑。
A3 病例组题 1. 呕血、黑便常见，便血少见。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血症状，应注意避免漏诊。 2. 发热部分患者在大出血后24小时内出现低热，持续3～5日，可能与循环衰竭影响体温调节中枢功能... 答案 C
A. 静脉加用止血药
B. 上消化道钡餐造影
C. 急诊胃镜 ✓
D. 血管造影
E. 外科手术
解析：本题考查上消化道出血的诊疗原则。该患者血流动力学稳定，排除禁忌后应尽快行急诊胃镜检查。考虑到血栓风险及实际临床受益，目前并不推荐消化道出血患者常规使用止血药，尤其是血栓高风险患者。上消化道钡餐造影虽然对消化道溃疡具有一定的诊断价值，但不适合在消化道出血时进行。一般在药物及内镜均无法有效止血时才考虑血管造影，必要时行栓塞治疗。外科手术探查一般在内镜和/或介入治疗均无法有效止血时才考虑，并非优先选择。
A2 病例摘要题 2. 患者，男，22岁。因“呕血6小时”急诊就诊，伴头晕、乏力、少尿。既往史：无特殊。体格检查：神志清楚，心率112次/min，血压92/56mmHg，贫血貌，上腹轻压痛，肠鸣音约8次/min。... 答案 D
A. 大于5ml
B. 大于50ml
C. 大于250ml
D. 大于400ml ✓
E. 大于1000ml
解析：本题考查上消化道出血量判断。出血量与病情严重程度呈正相关，目前临床常用判断标准如下：每日出血量 \(>5\mathrm{ml}\) 可出现大便隐血阳性；每日出血量 \(>50\mathrm{ml}\) 可出现黑便；胃内积血量 \(>250\mathrm{ml}\) 可引起呕血；出血量 \(>400\mathrm{ml}\) 可导致头晕、心悸、乏力等症状；短时间内出血量 \(>1000\mathrm{ml}\) 可导致休克。该患者出血后出现头晕、乏力、口渴、心率快、血压低等周围循环不足的表现，但无肢冷、意识模糊等休克表现，故出血量考虑大于 \(400\mathrm{ml}\) ，但不足 \(1000\mathrm{ml}\) 。
A3 病例组题 3. 患者，男，23岁。因“反复上腹痛3年，呕血12小时”急诊就诊。上腹痛于冬春季节变化时出现，空腹时明显，进食后可有缓解。12小时前无明显诱因出现呕吐咖啡色样液体1次，量约 \(400\mat... 答案 B
A. 胃溃疡并出血
B. 十二指肠球部溃疡并出血 ✓
C. 食管贲门黏膜撕裂综合征
D. 食管-胃底静脉曲张破裂出血
E. 胃癌并出血
解析：本题考查上消化道出血常见病因的鉴别诊断。典型的消化性溃疡腹痛具有周期性、季节性、节律性，胃溃疡多于餐后出现，十二指肠球部溃疡多见于饥饿时或夜间，进食后可有缓解。食管贲门黏膜撕裂综合征的典型表现为剧烈呕吐后出现呕血。食管- 胃底静脉曲张患者多有各种导致门静脉高压的病史，体格检查可见肝硬化失代偿期表现。进展期胃癌患者需注意报警症状。该患者腹痛具有季节性，空腹时明显，进食后可有缓解，因此诊断优先考虑十二指肠球部溃疡并出血。
A1 单选题 （2）关于该疾病治疗的方式，以下错误的是 答案 E
A. 吸氧
B. PPI
C. 胃肠黏膜保护剂
D. 必要时根除幽门螺杆菌
E. 常规使用抗生素 ✓
解析：本题考查十二指肠球部溃疡并出血的治疗原则。患者吸氧可改善贫血症状。上消化道出血目前药物治疗主要是PPI，可提高胃内pH，促进凝血及减少形成的血凝块溶解。PPI联合胃肠黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量。绝大多数的十二指肠球部溃疡患者合并幽门螺杆菌感染，根除治疗不仅可以促进溃疡愈合，还可降低溃疡复发风险。十二指肠球部溃疡并出血中，部分患者可能出现低热和/或白细胞计数升高，但并不提示感染，不常规使用抗生素，因此答案选E。
A3 病例组题 4. 患者，女，43岁。因“间断黑便3日”就诊。3日前开始解柏油样黑便，糊状，每次量约 \(100\mathrm{ml},2\sim 3\) 次/d。既往史：痛风病史1年，间断口服非甾体抗炎药。... 答案 D
A. 胃癌并出血
B. 胃溃疡并出血
C. 十二指肠溃疡并出血
D. 急性糜烂出血性胃炎 ✓
E. 食管-胃底静脉曲张破裂出血
解析：本题考查上消化道出血常见病因的鉴别诊断。上消化道出血常见病因主要是消化性溃疡、食管- 胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和上消化道肿瘤。消化性溃疡、胃癌及食管- 胃底静脉曲张破裂出血的鉴别详见第3题的解析。急性糜烂出血性胃炎多见于各种口服抗栓、止痛药物，以及烧伤、脑出血、外科大手术、重症感染等患者。该患者因痛风间断使用非甾体抗炎药，因此诊断优先考虑药物导致的急性糜烂出血性胃炎。
A1 单选题 （2）以下诊疗措施不合适的是 答案 B
A. 吸氧
B. 输血 ✓
C. 静脉使用PPI
D. 停用非甾体抗炎药
E. 胃镜检查
解析：本题考查上消化道出血的治疗原则。吸氧、PPI治疗及胃镜检查的理由详见第3题。对于药物导致的消化道出血，病情允许时临床上一般建议出血期间停用相关药物。目前临床上一般采用限制性输血策略，建议血红蛋白 \(< 70\mathrm{g / L}\) 时才给予输血。然而患者高龄、有基础心脑血管疾病或血流动力学不稳定患者，输血指征可放宽至血红蛋白 \(< 90\mathrm{g / L}\) 或以上。该患者血红蛋白 \(> 70\mathrm{g / L}\) 无基础心脑血管疾病，目前无血流动力学不稳定或持续大量出血，因此暂不建议输血。
A3 病例组题 5. 患者，男，56岁。因“呕血8小时”急诊就诊。进食坚果后突发呕血1次，鲜血含暗红色血块，量约 \(600\mathrm{ml}\) ，伴头晕并晕倒在地。 （1）患者既往有乙肝病史20余年。体... 答案 D
A. 胃溃疡并出血
B. 十二指肠球部溃疡并出血
C. 食管贲门黏膜撕裂综合征
D. 食管-胃底静脉曲张破裂出血 ✓
E. 胃癌并出血
解析：本题考查上消化道出血常见病因的鉴别诊断。鉴别理由详见第3题。该患者有乙肝病史，体格检查见肝硬化失代偿期及门静脉高压表现。因此，诊断优先考虑乙型肝炎后肝硬化失代偿 期所致的食管- 胃底静脉曲张破裂出血。
A1 单选题 （2）体格检查：神志清楚，心率93次/min，血压 \(110 / 65\mathrm{mmHg}\) 。体格检查：白细胞计数 \(2.11\times 10^{9} / \mathrm{L}\... 答案 D
A. 输血治疗，使血红蛋白在 \(90\mathrm{g / L}\) 以上
B. 留置胃管，并用冰盐水冲洗
C. 三腔二囊管压迫止血
D. 急诊胃镜 ✓
E. 急诊手术
解析：本题考查上消化道出血的治疗原则。目前针对消化道出血临床上一般采用限制性输血策略，建议血红蛋白 \(< 70\mathrm{g / L}\) 时才给予输血。插胃管对于食管- 胃底静脉曲张患者是禁忌，有诱发或加重出血风险。对于食管- 胃底静脉曲张破裂出血，目前临床首选急诊内镜止血，在无急诊内镜条件或内镜下止血失败时，可采用三腔二囊管压迫止血过渡。同样急诊手术也不是食管- 胃底静脉曲张破裂出血的首选止血方法。该患者目前血流动力学稳定，因此首选急诊胃镜诊疗。
A1 单选题 （3）如急诊胃镜提示食管静脉曲张破裂出血，进一步处理正确的是 答案 C
A. 三腔二囊管压迫止血
B. 内镜下钛夹机械止血
C. 内镜下套扎止血 ✓
D. 内镜下组织胶注射止血
E. 内镜下食管覆膜支架置入
解析：本题考查食管静脉曲张破裂出血的内镜下止血方法。在血流动力学稳定的情况下，目前食管- 胃底静脉曲张破裂出血首选急诊内镜下止血，止血方法主要有套扎、硬化剂及组织胶注射等，其中食管静脉曲张首选套扎和/或硬化剂注射。钛夹机械止血一般用于非静脉曲张破裂出血，食管覆膜支架置入也是止血方法之一，但并非首选。三腔二囊管压迫止血一般在无急诊内镜条件或内镜下止血失败时作为临时过渡使用。
X 多选题 （2）检验提示：血红蛋白 \(77\mathrm{g / L}\) 。以下治疗方法中正确的是 答案 A、B、E
A. 吸氧、监测生命体征 ✓
B. 静脉使用PPI ✓
C. 输血治疗，使血红蛋白在 \(90\mathrm{g / L}\) 以上
D. 上消化道钡餐造影
E. 胃镜检查 ✓
F. 血管造影
解析：本题考查上消化道出血的治疗原则。详见第1、3和第4题。 3) 如内镜提示胃窦溃疡并出血(Forrest Ib级),行内镜止血术。术后提示再出血的是 A.出现呕血 B.黑便次数增多 C.黑便性状变稀、颜色变红 D.血红蛋白浓度、血细胞比容持续下降 E.网织红细胞计数持续升高 F.补液和尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高 本题考查上消化道出血内镜止血后再出血的判断。如果出现A、B、C、D、E、F情况,均需要高度警惕活动性出血。 编写:潘晓林审校:沈玲燕
下消化道出血 10 道
A3 病例组题 1. 便血 多为暗红色血便或鲜血便，少数可表现为黑便。 2. 失血性周围循环衰竭 多见于急性大量失血。 3. 贫血 4. 发热 ## （四）实验室检查和特殊检查 1. 结肠镜检查 是诊断下消化道... 答案 B
A. 胃镜
B. 结肠镜 ✓
C. 腹部CT
D. 腹部彩超
E. 超声内镜
解析：本题型主要考查的是炎性肠病的临床表现及首选检查手段。患者以腹痛、黏液脓血便为主要症状, 伴营养不良, 需考虑为炎性肠病或肠道恶性病变。但该患者年轻, 肿瘤可能性偏小, 考虑炎性肠病可能性大, 临床上多联合结肠镜下表现、病理结果及临床表现来诊断, 因此正确答案为 B。
A3 病例组题 (2) 若该患者确诊为溃疡性结肠炎, 以下叙述中不正确的是 答案 E
A. 并发中毒性巨结肠时常以横结肠最为严重
B. 有一定的癌变风险
C. 钡剂灌肠有诱发中毒性巨结肠的风险
D. 并发结肠大出血的发生率约为 \(3\%\)
E. 并发肠梗阻的发生率高于克罗恩病 ✓
解析：本题主要考查的是溃疡性结肠炎的并发症相关知识点。溃疡性结肠炎并发肠梗阻的发生率低于克罗恩病, 因此 E 选项是错误的。
A3 病例组题 2. 患者, 男, 73 岁。突发脐周疼痛 2 日, 便血 1 日, 暗红色血液为主。既往有心房颤动及冠心病病史。体格检查: 生命体征平稳, 急性面容, 轻度贫血貌, 腹肌软, 脐周轻压痛, 无... 答案 B
A. 过敏性紫癜并出血
B. 缺血性肠病并出血 ✓
C. 结肠癌并出血
D. 胃癌并出血
E. 急性胃黏膜病变
解析：本题主要考查的是缺血性肠病的发病高危因素、临床表现及影像学检查表现。患者高龄, 有心房颤动及冠心病病史, 均是血栓形成的高危因素, 患者突发腹痛及便血, 且 CT 提示肠系膜上动脉分支可见充盈缺损影, 考虑为肠系膜上动脉分支血栓形成, 因此需高度怀疑为缺血性肠病, 故正确答案为 B。
A3 病例组题 (2) 若该患者想进一步确诊, 首选的检查手段是 答案 E
A. 胃镜
B. 直肠指检
C. 选择性动脉造影
D. 胶囊内镜
E. 结肠镜 ✓
解析：本题主要考查缺血性肠病的首选检查手段。该患者临床高度怀疑为缺血性肠病, 考虑为下消化道出血, 临床上多首选结肠镜检查以确诊。胃镜主要用于诊断上消化道疾病; 直肠指检主 要用于诊断肛周疾病；胶囊内镜主要用于诊断小肠疾病；选择性动脉造影主要用于消化道活动性动脉出血。因此正确答案为E。
A3 病例组题 3. 患者，女，52岁。反复便后滴血4年，加重2日，血色鲜红，体重无明显变化。血红蛋白 \(124\mathrm{g / L}\) 。体格检查：营养良好，生命体征平稳。 （1）该患者首选的检查手段是 答案 C
A. 腹部CT
B. 腹部X线片
C. 结肠镜 ✓
D. 腹部MRI
E. 胶囊内镜
解析：本题型主要考查出血性内痔的临床表现及首选检查手段。便后滴血为出血性内痔的常见临床表现，且患者病程时间长，无贫血，临床上考虑为出血性内痔可能性大。结肠镜检查为出血性内痔诊断的首选检查；胶囊内镜主要用于小肠疾病的诊断；腹部CT、X线及MRI等腹部影像学检查对诊断内痔意义不大。因此正确答案为C。
A3 病例组题 （2）该患者最有可能的诊断是 答案 D
A. 结肠癌并出血
B. 溃疡性结肠炎
C. 直肠癌并出血
D. 出血性内痔 ✓
E. 克罗恩病
解析：本题考查的主要是下消化道出血疾病的临床表现。结肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病并发消化道出血多为暗红色，且伴血红蛋白明显下降，而该患者为便后滴血，血色鲜红，多为肛周或直肠疾患；患者病程时间长，体重无明显下降，营养良好，直肠恶性病变可能性小，因此考虑为出血性内痔。正确答案为D。
A3 病例组题 （3）以下不适于该患者的处理方法 答案 D
A. 外科微创手术治疗
B. 痔疮栓剂抗炎治疗
C. 内镜下套扎治疗
D. 放疗 ✓
E. 肛门填塞治疗
解析：本题考查的是出血性内痔的治疗方法。具体包括痔疮栓抗炎治疗、内镜下套扎术、外科微创手术、肛门填塞等。内痔是一种良性血管性病变，放疗常用于恶性肿瘤的治疗，不适于内痔的治疗。因此正确答案为D。
X 多选题 4. 患者，男，64岁。反复中下腹痛伴大便性状改变1年，便血1日，近1年来体重下降约8kg。入院查血红蛋白 \(68\mathrm{g / L}\) 。体格检查：消瘦体型，生命体征平稳，右下腹可... 答案 A、B、C
A. 腹部CT ✓
B. 癌胚抗原 ✓
C. 结肠镜 ✓
D. 上消化道钡餐
E. 上消化道造影
F. 大便培养
解析：本题考查的是结肠癌的临床表现、体征及诊断方法。该患者年龄偏大，体重明显减轻，且有便血及大便性状改变，右下腹可触及一质硬包块，需考虑是由右半结肠恶性病变引起，腹部CT、癌胚抗原及肠镜均有助于结肠癌的诊断。因此正确答案为A、B、C。
A3 病例组题 （3）在患者生命体征平稳的情况下，为进一步确诊，首选的检查手段是 答案 A
A. 结肠镜联合病理检查 ✓
B. 全腹部增强CT
C. 腹部X线
D. 腹部彩超
E. 小肠低张CT
F. 消化道造影
解析：本题主要考查结肠癌的诊断方法。结肠镜是临床上诊断结肠癌的首选方法，其联合病理活检可用于确诊结肠癌；腹部增强CT尽管有利于结肠癌的诊断，但仍无法确诊，且无法行病理活检，不作为首选。因此正确答案为A。
X 多选题 （4）若该患者确诊为结肠癌，其治疗措施应包括的有 答案 A、B、C、D、E、F
A. 药物止血 ✓
B. 外科手术 ✓
C. 化疗 ✓
D. 支持治疗 ✓
E. 免疫靶向治疗 ✓
F. 输血 ✓
解析：本题主要考查结肠癌的治疗。其中外科手术、化疗、支持治疗、免疫靶向治疗等均为常规治疗手段，该患者目前有明显消化道出血的表现，因此药物止血治疗、输血亦是其治疗手段之一。 编写：雷宇鹏审校：祝荫
内镜逆行胰胆管造影术 3 道
A2 病例摘要题 2. 患者，女，67岁。因“上腹痛伴黄疸2日”来医院就诊，无呕血及黑便，ERCP造影图片如图3-4-5所示，该患者诊断为 答案 C
A. 胆道出血
B. 胆管癌
C. 胆总管结石 ✓
D. 胆瘘
E. 胆囊结石
解析：本题考查胆总管结石的诊断及其ERCP造影图片的判读。根据病史及ERCP造影图片，胆总管结石诊断成立。患者无上消化道出血表现，故胆道出血可能性小。胆管癌造影所示为胆管截断性狭窄。造影未提示造影剂外溢，故不支持胆瘘。造影后胆囊未充分显影，且未见胆囊结石，故排除E。
A1 单选题 （2）以下各项对于诊断帮助最大的是 答案 B
A. 血IgG4检测
B. ERCP-胆道镜下活检 ✓
C. ERCP-胆道刷检
D. ERCP下收集胆汁，检测肿瘤标志物
E. ERCP下收集胆汁，检测脱落细胞学
解析：本题考查胆管癌的诊断。ERCP- 胆道镜下活检为最重要的诊断方式，胆管刷检及胆汁脱落细胞检测灵敏度较差。胆汁肿瘤标志物检测灵敏度及特异度均较差。血IgG4检测很难完全鉴别胆管癌和IgG4相关性胆管炎。
A3 病例组题 （3）ERCP后，次日患者上腹痛，血清淀粉酶435U/L，需要考虑的诊断是 答案 C
A. ERCP术后出血
B. ERCP术后穿孔
C. ERCP术后胰腺炎 ✓
D. 胆道感染
E. 急性胆囊炎
解析：本题考查ERCP并发症的诊断。根据ERCP术后上腹痛及血清淀粉酶升高至正常上限3倍以上，明确ERCP术后胰腺炎的诊断。 编写：洪军波 审校：骆定海 第四章 血液系统疾病
常见肝功能异常的诊断和鉴别诊断思路 4 道
A3 病例组题 1. 血清转氨酶升高的鉴别诊断肝细胞损伤时，ALT和AST从肝细胞中释放，导致这两种物质的血清浓度水平升高。血清转氨酶升高的鉴别诊断广泛，包括病毒性肝炎、药物或毒性物质引起的肝脏毒性、酒精性肝病... 答案 C
A. 急性梗阻性黄疸
B. 急性重型肝炎
C. 急性黄疸性肝炎 ✓
D. 急性淤胆型肝炎
E. 急性溶血性黄疸
解析：本题考查肝功能异常的诊断。患者为青年男性，急性起病，症状为黄疸和消化道症状，有肝大和肝功能异常，提示急性肝病，临床以黄疸为主要表现，答案C符合诊断。患者胆红素增高，总胆红素和直接胆红素占比相近，伴转氨酶明显增高，符合肝细胞性黄疸，可排除答案A和D；反映肝脏合成功能的白蛋白和凝血酶原时间下降不明显，没有肝性脑病和腹水的表现，未达到重症肝炎诊断标准，排除B答案；患者以直接胆红素升高为主，无贫血，不支持急性溶血性黄疸，排除E答案。
A3 病例组题 2. 患者，男，59岁。因“上腹痛伴恶心呕吐3日”来医院就诊。患者3日前于家中油腻饮食后突发上腹痛，右上腹明显，伴恶心呕吐。体格检查：体温 \(37.8^{\circ}C\) ，巩膜黄染，腹平坦... 答案 A
A. 急性胆管炎 ✓
B. 急性胆囊炎
C. 急性胰腺炎
D. 急性黄疸性肝炎
E. 急性淤胆型肝炎
解析：本题考查胆红素增高的诊断和鉴别诊断。患者有腹痛、发热、黄疸，结合总胆红素和直接胆红素增高、MRCP提示胆总管结石，考虑为胆总管结石并梗阻，继发急性胆管炎。
A3 病例组题 （2）患者诊断应排除病毒感染，需排除的病毒中不包括 答案 E
A. EB病毒
B. 巨细胞病毒
C. 单纯疱疹病毒
D. 水痘-带状疱疹病毒
E. 流感病毒 ✓
解析：本题考查知识点是药物性肝损伤的鉴别诊断。药物性肝炎的诊断需要排除其他肝损伤病因，包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，嗜肝病毒，酒精中毒，自身免疫性肝病等。A、B、C、D为RUCAM评分Ⅱ组病因中包含的可导致肝损伤的病毒感染，E引起肝损伤的少见。
A3 病例组题 （2）患者有长期饮酒史（ \(>5\) 年），下列符合酒精性肝病诊断标准的是 答案 B
A. 折合酒精量男性 \(\geq 80\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>160\mathrm{g / d}\)
B. 折合酒精量男性 \(\geq 40\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>80\mathrm{g / d}\) ✓
C. 折合酒精量男性 \(\geq 20\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>40\mathrm{g / d}\)
D. 折合酒精量女性 \(\geq 40\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>80\mathrm{g / d}\)
E. 折合酒精量女性 \(\geq 20\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>40\mathrm{g / d}\)
解析：本题考查的知识点是酒精性肝病的诊断标准。我国现有的酒精性肝病诊断标准：长期饮酒史（ \(>5\) 年），折合酒精量男性 \(\geq 40\mathrm{d}\) ，女性 \(\geq 20\mathrm{g / d}\) ；或2周内有大量饮酒史，折合酒精量 \(>80\mathrm{g / d}\) 。酒精量换算公式：酒精量 \(=\) 饮酒量 \(\times\) 酒精含量 \(\times 0.8\) 。答案A、C、D、E均设置错误数值作为干扰项。 编者：何必立审校：雷宇鹏
急性胰腺炎 8 道
A3 病例组题 2. 患者，女，23岁。因“上腹部胀痛1日来医院”就诊。体格检查：脉搏130次/min，呼吸39次/min。急性病容，表情痛苦，心率130次/min，律齐，腹部平坦，腹壁紧张，全腹部压痛、反跳痛... 答案 E
A. 消化性溃疡并穿孔
B. 急性阑尾炎并穿孔
C. 急性胆源性胰腺炎，轻症
D. 急性肠梗阻
E. 急性胆源性胰腺炎，中度重症 ✓
解析：本题考查AP的诊断、鉴别诊断、病因和临床类型。首先，患者符合2个诊断AP的标准；其次，患者有肝内胆管结石和胆囊内胆泥，故AP病因考虑胆源性；患者心率快（130次/min），呼吸急促（39次/min），提示存在全身炎症反应综合征；有腹膜炎体征，超声发现腹水，诊断性穿刺有血性腹水，提示出血坏死性胰腺炎；存在上述并发症可判定为中度重症；因此E为最佳答案。
A3 病例组题 （2）患者此次发病的病因可能是 答案 B
A. 胆道结石
B. 高甘油三酯血症 ✓
C. 酒精
D. 高钙血症
E. 胰管梗阻
解析：本题考查AP的病因。血脂11.1mmol/L以上可判定为高甘油三酯血症，该患者的血甘油三酯为23mmol/L，因此B为最佳答案。
A1 单选题 （3）以下诊疗计划不恰当的是 答案 D
A. 禁食、胃肠减压
B. 积极补液，24小时内补充4000ml液体
C. 盐酸布桂嗪肌内注射
D. 腹部CT检查 ✓
E. 腹部超声检查
解析：本题考查AP的治疗原则和辅助检查。禁食、胃肠减压、液体复苏、镇痛均是合理的治疗；妊娠期如非必要，禁止行X线和CT检查，以保护胎儿免受辐射，选择超声检查或MRI是恰当的。因此D为最佳答案。
A1 单选题 （2）为确诊首选的检查方法是 答案 C
A. MRCP
B. 超声
C. CT ✓
D. ERCP
E. 胃镜
解析：本题考查AP的并发症诊断和辅助检查。CT对AP的并发症诊断、评估严重程度有重要价值。磁共振胆胰管成像（MRCP）可诊断胆管和胰管病变，但要行MRI才能诊断局部并发症；腹部超声受胃肠气体干扰，对并发症的诊断准确性不如CT。ERCP主要用于诊断胰胆管病变，更多用于治疗，一般不作为胰腺并发症的首选方法。胃镜可观察胃十二指肠是否受压及消化道瘘等，但不能观察胰腺局部并发症。
X 多选题 （2）患者应完善的检查包括 答案 A、B、C、E、F
A. 血气分析 ✓
B. 血常规 ✓
C. CT ✓
D. 急诊胃镜
E. 血清淀粉酶 ✓
F. 肾功能 ✓
解析：本题考查AP的诊断。急性腹痛一般不做急诊胃镜，先完善实验室检查和影像学，故不选D项。
X 多选题 （3）患者3日后病情加重，出现腹部膨隆、呼吸困难、血压下降，腹腔穿刺出血性液体，淀粉酶1200U/L。目前应考虑的诊断包括 答案 A、B、C、E
A. 重症急性胰腺炎 ✓
B. 腹腔间隔室综合征 ✓
C. 胰腺坏死并出血 ✓
D. 原发性腹膜炎
E. 麻痹性肠梗阻 ✓
F. 上消化道穿孔
解析：本题考查AP的临床类型和并发症诊断。患者呼吸困难、血压下降考虑呼吸和循环衰竭，病情分类为重症急性胰腺炎；患者出现腹部膨隆，新发呼吸和循环衰竭，要考虑腹腔间隔室综合征可能；腹部膨隆常见于麻痹性肠梗阻；患者穿刺出血性液体，腹腔穿刺液淀粉酶1200U/L，考虑胰腺坏死出血。故答案A、B、C、E正确。原发性腹膜炎往往在失代偿肝硬化或肾病综合征合并腹水时发生；上消化道穿孔常有慢性、周期性、节律性腹痛史，患者无消化性溃疡病史，可能性小。
X 多选题 （2）对于诊断及鉴别诊断有价值的检查是 答案 C、D、E、F
A. 胃镜
B. 尿淀粉酶
C. 上腹部CT ✓
D. 腹部超声 ✓
E. 心肌酶谱 ✓
F. 心电图 ✓
解析：本题考查急性胰腺炎的诊断及鉴别诊断。患者血清淀粉酶 \(659\mathrm{U / L}\) 超过正常值3倍，此外患者腹痛符合急性胰腺炎特征，可诊断急性胰腺炎；急性胰腺炎早期不需要行胃镜检查；尿淀粉酶对急性胰腺炎诊断及鉴别诊断均无价值。
X 多选题 （4）经治疗24小时后腹痛较前加重，脉搏110次/min，呼吸急促，尿量 \(20\mathrm{ml / L}\) ，血气示pH7.25， \(\mathrm{PaO_2}65\mathrm{... 答案 A、C、F
A. 快速输入乳酸钠林格液 ✓
B. 静脉注射呋塞米
C. 中流量给氧 ✓
D. 急诊行ERCP
E. 口服美托洛尔
F. 哌替啶镇痛 ✓
解析：本题考查急性胰腺炎的治疗原则和辅助检查。患者存在血容量不足或低容量休克的早期表现，应积极补液，而不应利尿治疗，也不应口服美托洛尔减慢心率；早期肺损伤可给予中流量给氧治疗；患者胆红素不高，无高热，无急性化脓性胆管炎时不需急诊行ERCP，而应先进行器官支持治疗；急性胰腺炎腹痛剧烈时可以镇痛治疗。 编写：何文华审校：顾彬彬 祝荫
慢性胃炎 7 道
A3 病例组题 1. 分类 可分为胃窦炎、胃体炎和全胃炎。 2. 病因与发病机制 HP 感染、十二指肠液反流、药物、自身免疫及年龄相关的其他因素。 3. 病理学特征 （1）炎症：以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎症... 答案 C
A. 浆细胞浸润的多少
B. 淋巴细胞浸润的多少
C. 中性粒细胞浸润的多少 ✓
D. 淋巴细胞浸润的深度
E. 淋巴细胞浸润的部位
解析：本题考查慢性胃炎的病理分型。活动性胃炎指慢性胃炎活动期, 慢性胃炎炎症的活动性是指中性粒细胞出现, 它存在于固有膜、小凹上皮和腺管上皮之间, 严重者可形成小凹脓肿。浆细胞浸润、淋巴细胞浸润是慢性炎症的表现, 不是判断慢性胃炎有无活动的病理学依据。
A3 病例组题 2. 患者, 女, 65 岁。近 1 年来食欲缺乏、上腹部不适, 腹胀, 有时有反酸、嗳气, 无明显体重下降。疼痛与进食、变换体位无关, 无恶心、呕吐、吞咽困难、无腹泻、无消瘦。既往体健。体格检... 答案 C
A. 腹部 X 线片
B. X 线胃肠钡餐检查
C. 胃镜及组织病理学检查 ✓
D. 胃脱落细胞学检查
E. 上腹 CT 检查
解析：本题考查慢性胃炎的诊断。胃镜及组织学检查是慢性胃炎诊断的关键, 仅依靠临床表现不能确诊。腹部 X 线一般用于消化道穿孔的诊断。X 线胃肠钡餐检查一般用于身体状态差, 不愿做胃镜的患者, 随着消化内镜技术发展, 目前胃炎诊断很少应用; 胃脱落细胞检查常用于胃癌的诊断。上腹部 CT 检查不适用于胃炎诊断。
A1 单选题 (2) 胃镜检查见胃窦部黏膜苍白, 皱襞变细, 黏膜下血管透见。此病例考虑诊断为 答案 D
A. 急性单纯性胃炎
B. 急性糜烂性胃炎
C. 慢性浅表性胃炎
D. 慢性萎缩性胃炎 ✓
E. 消化性溃疡
解析：本题考查慢性胃炎的内镜表现。胃镜表现为胃窦部黏膜苍白, 皱襞变细, 黏膜下血管透见, 为慢性萎缩性胃炎的典型表现。慢性浅表性胃炎患者胃镜表现为红黄相间, 黏膜皱襞增粗。
A3 病例组题 3. 患者, 男, 56 岁。上腹部不适、食欲欠佳 2 年余, 体重减轻、乏力半年。胃镜及组织病理报告慢性萎缩性胃炎, \(^{13}\mathrm{C}\) 呼气试验阳性。 (1) 该患者目前... 答案 D
A. PPI
B. 促胃动力药
C. 胃肠黏膜保护剂
D. 根除 HP ✓
E. \(\mathrm{H}_{2}\) 受体拮抗剂
解析：本题考查慢性胃炎的治疗原则。慢性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌的感染，首先应针对病因进行根除HP治疗。此外，还可以给予胃肠黏膜保护剂、动力药等改善症状。
A1 单选题 （2）经上述治疗后症状明显好转，再次复查 \(^{13}\mathrm{C}\) 呼气试验至少需要在治疗后 答案 C
A. 1周
B. 2周
C. 4周 ✓
D. 6周
E. 8周
解析：本题考查根除HP后的复查时机。相关共识推荐应常规对根除HP患者进行复查，以避免假阴性，复查必须在完全停药至少4周后，临床上首选无创性检测方法进行复查。
X 多选题 4. 患者，男，49岁。上腹不适伴餐后饱胀感1年余。疼痛无节律，与进食无关，嗳气、胃灼热，无呕吐，每周上述症状至少出现4次。无其他不适。伴食欲稍减退，体重无明显变化。体格检查：体温 \(37^{... 答案 A、D、E、F
A. 肾功能 ✓
B. 腹部CT
C. 上消化道造影
D. 胃镜 ✓
E. 血常规 ✓
F. 肝功能 ✓
解析：本题考查慢性胃炎的诊断和鉴别诊断。本题中患者出现明显的上消化道不良症状，考虑慢性胃炎可能性较大。胃镜加组织病理学检查是慢性胃炎诊断的金标准，肝肾功能检查可以排外常规引起食欲减退的肝肾疾病，血常规可以判断是否出现贫血等全身表现，也助于判断慢性胃炎类型以及指导治疗方案。故答案A、D、E、F正确。
A3 病例组题 （2）如患者血常规提示轻度贫血，胃镜提示萎缩性胃炎。下列实验室检查中有助于鉴别诊断的是 答案 D
A. 血清维生素C水平
B. 血清促胃液素测定
C. 尿素呼气试验
D. 血清抗壁细胞抗体检测 ✓
E. 胃液分析
F. 快速尿素酶试验
解析：本题考查萎缩性胃炎的鉴别诊断和实验室检查。萎缩性胃炎主要应与自身免疫性胃炎相鉴别，自身免疫性胃炎的病因是患者血液中存在自身抗体，即壁细胞抗体和内因子抗体，前者使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或缺乏，后者使内因子缺乏，引起维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 吸收不良，导致恶性贫血。故答案D正确。
慢性胰腺炎 10 道
A3 病例组题 1. 影像学检查 （1）腹部超声和超声内镜：主胰管狭窄或不规则扩张，分支胰管扩张、胰管结石、胰腺实质钙化等。 （2）腹部CT和MRI：胰腺增大或缩小、轮廓不规则、胰腺钙化等，IgG4相关性自身免... 答案 A
A. 腹痛 ✓
B. 腹泻
C. 消瘦
D. 黄痘
E. 发热
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的临床表现，其中以腹痛最为常见，且以上腹痛为主，反复发作，初为间歇性，后可转为持续性，与体位有一定关系。慢性胰腺炎可表现为腹泻、消瘦、黄痘、发热等，但并不是该疾病最常见的临床表现，因此正确答案为A。
A3 病例组题 2. 患者，女，38岁。反复上腹部疼痛2年，腹部彩超及MRCP均提示胰管结石伴胰管扩张，其结石大小约 \(0.8\mathrm{cm}\times 1.0\mathrm{cm}\) ，该患者的首... 答案 C
A. 口服非阿片类止痛药
B. 口服胰酶制剂
C. 体外冲击波碎石联合ERCP取石术 ✓
D. 激素治疗
E. 外科手术治疗
解析：本题主要考查的是慢性胰腺炎合并胰管结石，且有反复腹痛的治疗措施。该患者反复出现腹痛可能与胰管结石引起胰管梗阻有关，去除结石有利于缓解症状，减缓病情进展；当结石直径大于 \(0.5\mathrm{cm}\) 时，应首选体外冲击波碎石联合ERCP取石术；若结石直径小于 \(0.5\mathrm{cm}\) ，可考虑尝试ERCP直接取石，因此正确答案为C。
A3 病例组题 3. 患者，男，62岁。饮酒30余年，每日约半斤白酒，反复上腹痛5年，加重1周，弯腰屈膝位稍减轻。体格检查：上腹部轻压痛，上腹部MRCP见图3-3-6。 （1）该患者最可能的诊断是 答案 D
A. 肠梗阻
B. 胆总管结石
C. 胰腺癌
D. 慢性胰腺炎 ✓
E. 胆囊炎
解析：图3- 3- 6 磁共振胆胰管成像（MRCP）检查 本题主要考查慢性胰腺炎的诊断方法。图3- 3- 6可见胰管内有低密度影，考虑为胰管结石，且伴胰管明显扩张，胰管结石及扩张是诊断慢性胰腺炎的典型影像学表现，因此正确答案为D。
A3 病例组题 （2）该患者最有可能的病因是 答案 A
A. 酒精 ✓
B. 基因遗传
C. 自身免疫性
D. 高钙血症
E. 胆胰管疾病
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的病因及发病机制。酒精一直被认为是慢性胰腺炎的常见病因，该患者长期大量饮酒，因此其可能的病因就是酒精，其他如遗传、自身免疫、高钙血症等可作为慢性胰腺炎的病因，但该患者无明显支持此类病因的依据，因此正确答案为A。
A3 病例组题 4. 患者，女，24岁。反复腹痛伴脂肪泻4年。体格检查：消瘦体型，腹软，无压痛及反跳痛，入院查腹部彩超提示胰腺呈“腊肠样”肿胀， \(\mathrm{IgG4 > 1350mg / L}\) 。... 答案 C
A. 胰腺癌
B. 遗传性慢性胰腺炎
C. 自身免疫性慢性胰腺炎 ✓
D. 胰腺导管内黏液腺瘤
E. 小肠性吸收功能不良
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的临床表现及自身免疫性慢性胰腺炎的典型影像学表现。反复腹痛、腹泻、体重下降是慢性胰腺炎常见的临床表现，影像学检查提示胰腺呈“腊肠样”肿胀是典型的 \(\mathrm{IgG4}\) 相关性自身免疫性胰腺炎的影像学表现，且该患者血清 \(\mathrm{IgG4 > 1350mg / L}\) ，因此正确答案为C。
A3 病例组题 （2）该患者多年来反复有脂肪泻，体型消瘦，为进一步明确其原因，首选的检查是 答案 E
A. 腹部CT
B. 血糖测定及糖耐量试验
C. 小肠镜检查
D. 大便常规
E. 粪弹力蛋白酶 ✓
解析：本题主要考查慢性胰腺炎外分泌功能的临床表现及确诊方法，患者反复出现脂肪泻，主要是胰脂肪酶分泌减少，难以消化吸收食物中的脂肪引起，粪弹力蛋白酶检测尽管临床开展少，但仍是检测胰腺外分泌功能最直接的手段，因此正确答案为E。
A3 病例组题 5. 患者，男，51岁。饮酒、吸烟20年，每日约 \(200\mathrm{g}\) 白酒，每日吸烟40支，反复上腹痛3年，加重1个月。体格检查：上腹部轻压痛，腹部CT检查见图3-3-7。 （1... 答案 C
A. 肾结石
B. 慢性阑尾炎
C. 慢性胰腺炎 ✓
D. 急性胰腺炎
E. 胆囊炎
解析：该本题主要考查慢性胰腺炎的病因、临床表现及诊断方法。图3- 3- 7可见胰腺实质有多发高密度影，考虑为胰腺实质钙化，胰腺钙化是诊断慢性胰腺炎的典型影像学表现，因此正确答案为C。
A3 病例组题 （2）该患者的常规治疗措施不包括 答案 E
A. 戒烟、戒酒
B. 口服胰酶制剂
C. 口服非阿片类止痛药
D. 忌暴饮暴食
E. 手术行全胰切除 ✓
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的治疗措施。慢性胰腺炎的治疗目标是消除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等，行全胰腺切除不作为常规治疗措施，因此选E。
A1 单选题 （3）进一步完善上腹部MRCP提示胰管结石，直径约为 \(0.2\mathrm{cm}\) ，且伴有胰管扩张，首选的治疗措施是 答案 B
A. 外科手术
B. ERCP取石术 ✓
C. 补充胰酶治疗
D. 体外冲击波碎石
E. 药物排石
解析：本题主要考查的是慢性胰腺炎合并胰管小结石、胰管扩张的处理措施。因结石较小，可首选ERCP取石术，若结石较大，可选择体外冲击波碎石联合ERCP术，若微创操作失败，必要时可选择外科手术取石，因此正确答案为B。
A3 病例组题 （4）若患者出现脂肪泻，首选的检查手段是 答案 B
A. 空腹血糖及糖耐量
B. 粪弹力蛋白酶 ✓
C. 超声内镜
D. 腹部彩超
E. 血清淀粉酶
解析：本题主要考查慢性胰腺炎的临床表现及致病原理。患者出现脂肪泻，多为胰腺外分泌功能不全，导致胰脂肪酶分泌较少，难以吸收食物中的脂肪导致，因此主要是检测胰腺外分泌功能，而临床上胰腺外分泌功能检测最常用的方法是粪弹力蛋白酶检测，正确答案为B。 编写：雷宇鹏审校：祝荫
慢性腹泻 5 道
A3 病例组题 1. 渗透性腹泻 特点:禁食后腹泻减轻或停止。 2. 分泌性腹泻 特点: \(①\) 每日大便量 \(>1\mathrm{L}\) ; \(②\) 大便为水样,无脓血; \(③\) 大便的pH多... 答案 C
A. 渗透性腹泻
B. 渗出性腹泻
C. 分泌性腹泻 ✓
D. 动力性腹泻
E. 吸收不良性腹泻
解析：本题考查腹泻的分型。患者大便量多、为稀水样便、禁食后腹泻无好转，符合分泌性腹泻表现。
A3 病例组题 2. 患者，男，60岁。既往慢性胰腺炎病史。因“反复腹泻10余年”来医院就诊。进食油腻食物时明显，有时大便含油滴，无黏液脓血，禁食后腹泻好转。大便常规：黄色稀糊便，脂肪滴 \((+)\) 。 （... 答案 A
A. 渗透性腹泻 ✓
B. 渗出性腹泻
C. 分泌性腹泻
D. 动力性腹泻
E. 吸收不良性腹泻
解析：本题考查腹泻的分型。患者进食油腻后腹泻明显，禁食后好转，无黏液脓血便，符合渗透性腹泻表现。 2）该患者最适宜的治疗药物是 A.蒙脱石 B.生长抑素 C.消化酶 D.洛哌丁胺 E.抗生素 本题考查腹泻的治疗。患者首先考虑外分泌不足引起消化酶不足导致脂肪泻，可补充消化酶，故答案C正确。蒙脱石可用于止泻对症治疗，但不是对因治疗，不是首选药物；生长抑素可用于类癌综合征及胃肠胰神经内分泌肿瘤，该患者不考虑此类疾病引起的腹泻；洛哌丁胺可用于肠道蠕动过快引起的腹泻；该患者不考虑感染性腹泻，不建议用抗生素。
X 多选题 3. 患者，男，60岁。因“肺部感染”予头孢曲松针抗感染治疗。治疗5日时出现腹泻，每日解 \(5\sim 6\) 次黄色糊状便，无明显脓血，伴下腹痛，便后腹痛有所好转，停药后腹泻无缓解。 （1）... 答案 A、B、D、E、F
A. 血常规+CRP ✓
B. 电解质 ✓
C. 肿瘤指标
D. 大便常规 ✓
E. 大便培养 ✓
F. 大便难辨梭状芽孢杆菌检测 ✓
解析：本题考查腹泻的诊断方法。患者急性腹泻，可查血常规、CRP判断有无感染，查大便常规判断有无肠道炎症、出血，查大便培养、大便难辨梭状芽孢杆菌检测可明确相关病原体。查电解质明确有无腹泻导致电解质紊乱。
A3 病例组题 （2）该患者血常规：白细胞计数 \(11\times 10^{9} / 1\) ，中性粒细胞百分比 \(78\%\) 。大便常规：白细胞计数 \(10\sim 15\) 个/HP，红细胞计数 \... 答案 C
A. 药物副反应
B. 急性细菌性痢疾
C. 抗生素相关性肠炎 ✓
D. 缺血性肠病
E. 结肠癌
F. 阿米巴肠炎
解析：本题考查腹泻的病因诊断。患者使用抗生素后出现腹泻，大便常规有白细胞和红细胞，首先考虑抗生素相关性肠炎，故答案C正确。患者停药后腹泻无缓解，不首先考虑药物副反应；急性细菌性痢疾常有不洁饮食史，表现为发热、腹泻、黏液脓血便、里急后重等症状，该患者无不洁饮食史，不首先考虑；缺血性肠病常表现为腹痛、便血，该患者解黄色糊状便，不首先考虑；该患者急性起病，无消瘦等，不首选考虑结肠癌；阿米巴肠炎大便常为暗红色或果酱样，该患者解黄色糊状便，不首选考虑阿米巴肠炎。
X 多选题 （3）该患者下一步治疗措施包括 答案 A、B、D、E
A. 纠正水、电解质紊乱 ✓
B. 停用头孢曲松针 ✓
C. 改用亚胺培南西司他丁抗感染
D. 益生菌调节肠道菌群 ✓
E. 蒙脱石散止泻 ✓
F. 洛哌丁胺止泻
解析：本题考查腹泻的治疗。患者目前考虑抗生素相关性肠炎，建议停用相关抗生素或调整原来使用的抗生素，可予蒙脱石止泻，益生菌调节肠道菌群，如仍腹泻严重，可予甲硝唑和/或万古霉素（口服）。患者考虑肠炎引起的腹泻，不建议用洛哌丁胺止泻。 编者：王珍珍审校：谢川 消化系统常见疾病 | 第三章
消化内镜检查 3 道
A3 病例组题 1. 适应证 怀疑消化道疾病或普查人群无禁忌者。 2. 禁忌证 包括患者拒绝检查或精神不正常、意识障碍者，严重心、肺功能障碍患者，咽喉部病变患者，急性心肌梗死患者以及其他重症内脏疾病不能耐受检查... 答案 D
A. 肠结核
B. 肠伤寒
C. 溃疡性结肠炎
D. 克罗恩病 ✓
E. 肠息肉
解析：本题考查克罗恩病的知识要点。结合患者病史和肠镜下典型表现，诊断考虑克罗恩病，与典型的肠结核、溃疡性结肠炎等鉴别并不困难。
A3 病例组题 2. 患者，男，70岁。间断便中带血半年。结肠镜检查：乙状结肠直径 \(2.5\mathrm{cm}\) 的息肉，放大内镜观察腺管开口呈沟槽、分支、脑回状，局部结构不规则，活检组织病理回报为“绒... 答案 C
A. 建议长期服用非甾体抗炎药，观察随访
B. 直接外科切除
C. 行ESD切除 ✓
D. 标准方案化疗
E. 放射治疗
解析：本题考查结直肠腺瘤和早期癌的知识要点。在大多数的情况下，结直肠腺瘤或早期癌，通过内镜黏膜下剥离术（ESD）就能治愈。
A3 病例组题 3. 患者，男，50岁。上腹隐痛，早饱10年，幽门螺杆菌阳性，胃蛋白酶原I/Ⅱ比值降低，有胃癌家族史。 （1）该患者进一步明确诊断需完善的检查为 答案 C
A. 腹部CT检查
B. 腹部超声检查
C. 胃镜检查 ✓
D. 腹部MRI检查
E. 钡餐检查
解析：本题考查胃镜的适应证。该患者为胃癌高危人群，需行内镜筛查进一步明确疾病，必要时行活检行病理检查。
消化性溃疡 10 道
A3 病例组题 3. 患者，男，24岁。间断上腹饥饿痛1年，自服奥美拉唑可缓解。半个月前再发上腹痛，自行服用奥美拉唑后腹痛无明显缓解，并感腹胀、恶心呕吐，呕吐物含宿食，无呕血黑便。体格检 查：腹软，上腹明显压痛... 答案 A
A. 消化性溃疡并幽门梗阻 ✓
B. 消化性溃疡并穿孔
C. 胃癌
D. 小肠梗阻
E. 慢性胰腺炎急性发作
解析：本题考查腹痛及恶心呕吐的病因。患者为青年男性，腹痛有慢性、周期性、节律性的特点，且口服奥美拉唑治疗有效，故考虑为消化性溃疡可能性大；患者还存在恶心、呕吐宿食，说明存在消化道梗阻，结合患者振水音阳性，最有可能的诊断为消化性溃疡并幽门梗阻。
A3 病例组题 1.病因与发病机制 包括胃酸和胃蛋白酶；幽门螺杆菌(HP)感染；药物，如非甾体抗炎药、 糖皮质激素等；黏膜防御与修复异常；遗传易感性；其他因素，如吸烟、遗传、急性应激、胃十二 指肠运动异常等。 ... 答案 D
A. 急性穿孔
B. 慢性穿孔
C. 幽门梗阻
D. 癌变 ✓
E. 出血
解析：本题考查消化性溃疡的并发症。消化性溃疡指胃肠道黏膜被自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十二指肠、胃- 空肠吻合口附件，以及含有胃黏膜的Meckel憩室。并发症主要包括穿孔、出血、幽门梗阻及癌变，其中出血是最常见的并发症，癌变是最少见的并发症，胃溃疡癌变 \(< 1\%\) ，十二指肠球部溃疡一般不发生癌变。
A3 病例组题 2. 患者，男，35岁。反复上腹部疼痛伴反酸5年，疼痛于空腹时加重，餐后缓解，近1日呕出暗红色胃内容物伴黑便2次，头晕乏力，面色苍白，既往无肝炎病史。体格检查：血压100/60mmHg，心率11... 答案 A
A. 十二指肠球部溃疡 ✓
B. 急性胃黏膜病变
C. 胃癌
D. 食管-胃底静脉曲张破裂出血
E. 食管贲门黏膜撕裂
解析：本题考查消化性溃疡的并发症。患者既往有慢性周期性腹痛病史，符合消化性溃疡的临床表现，且消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，故答案A正确。此外，上消化道出血常见病因还包括食管- 胃底静脉曲张破裂、急性出血糜烂性胃炎和胃癌。但该患者既往无肝病史，且发病前无饮酒或服药病史，年纪较轻，故选项B、C、D可能性较小。
A1 单选题 （2）如果考虑为消化性溃疡，最重要的病史是 答案 C
A. 恶心呕吐
B. 反酸暖气
C. 规律性上腹痛 ✓
D. 出现黑便
E. 腹泻
解析：本题考查消化性溃疡的临床表现。典型的消化性溃疡有以下临床特点：慢性过程，周期性发作，发作与自发缓解相交替，常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病。发作时上腹痛呈规律性，腹痛多可因服用抗酸药缓解。
A1 单选题 （3）入院进行积极治疗，首选的治疗是 答案 A
A. 静脉注射质子泵抑制剂 ✓
B. 氨甲苯酸
C. 6-氨基己酸
D. 立即输血
E. 静脉注射垂体后叶激素
解析：本题考查消化性溃疡并出血的治疗原则。消化性溃疡导致的出血首先要抑制胃酸分泌，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在 \(\mathrm{pH} > 6.0\) 时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在 \(\mathrm{pH}< 5.0\) 的胃液中会迅速被消化，因此静脉注射质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，提高胃内pH具有止血作用；输血指征是血红蛋白 \(< 60\mathrm{g / L}\) 。患者是由于消化性溃疡引起的出血，首选PPI治疗。
A3 病例组题 3. 患者，女，30岁。半年来出现进食后上腹部不适伴腹胀，近日出现呕吐，呕吐物有酸臭味。体格检查：上腹部压痛，可见胃型和蠕动波，振水音阳性。 （1）该患者最可能的诊断是 答案 D
A. 良性十二指肠瘀滞症
B. 胃黏膜脱垂症
C. 胃食管反流
D. 消化性溃疡合并幽门梗阻 ✓
E. 肠梗阻
解析：本题考查消化性溃疡并发症的诊断。从题干可知患者上腹痛半年且有节律性，考虑胃溃疡，消化性溃疡合并幽门梗阻时可使胃排空延迟，上腹胀满不适，恶心、呕吐隔夜酸性宿食，大量呕吐后症状可以缓解，严重呕吐会导致脱水、低钾低氯性碱中毒。体格检查可出现胃型和蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音。
A3 病例组题 4. 患者，女，45岁。上腹部反复发作性疼痛5年，近来疼痛不规律，昨日饱腹后出现持续的剧烈上腹痛及后背痛。体格检查：上腹部压痛、反跳痛。急诊血常规：白细胞计数 \(15\times 10^{9}... 答案 C
A. 腹式呼吸消失
B. 突发严重上腹疼痛
C. 肝浊音区消失 ✓
D. 白细胞计数升高
E. 上腹部压痛及反跳痛
解析：本题考查消化性溃疡并发穿孔的临床表现。该患者上腹部反复发作性疼痛5年，考虑消化性溃疡，饱腹后出现持续剧烈上腹及后背痛，体格检查及实验室检查提示有局限性腹膜炎，可考虑并发穿孔的发生。消化性溃疡穿孔时有膈下游离气体，所以叩诊时肝浊音界消失。突发上腹痛、腹式呼吸消失、上腹部压痛及反跳痛是急腹症的常见临床表现。
A1 单选题 （2）为进一步明确诊断，首选的检查方法是 答案 E
A. 胃镜检查
B. 肝胆脾超声检查
C. 腹部MRI检查
D. 钡餐检查
E. 腹部立位X线片 ✓
解析：本题考查胃、十二指肠溃疡穿孔的诊断。胃、十二指肠溃疡穿孔时可出现膈下游离气体，通过腹部立位X线片检查可见膈下新月形气体影。胃镜检查是确诊消化性溃疡的首选检查方法，不仅可对胃十二指肠黏膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织进行病理学检查及幽门螺杆菌检测，但在并发穿孔时，胃镜检查为禁忌证。腹部超声、MRI及钡餐检查不用于消化性溃疡的诊断。
X 多选题 5. 患者，男，56岁。既往有慢性胃溃疡病史10余年，发作时自行服用抑酸药可缓解，未正规治疗。近半年来上腹痛发作频繁，伴恶心、呕吐，体重减轻约 \(2\mathrm{kg}\) 。体格检查：体温... 答案 A、B、F
A. 大便隐血试验 ✓
B. 胃镜检查 ✓
C. 胃脱落细胞学检查
D. 腹部X线片
E. 胃酸检测
F. 肿瘤标志物 ✓
解析：本题考查消化性溃疡的诊断和鉴别诊断。患者为老年男性，慢性胃溃疡多年病史，近期出现上腹痛发作频繁、无规律，体重下降等症状，需要排除溃疡恶变可能。大便隐血试验可助判断是否有消化道出血，胃溃疡常阴性，胃癌一般呈阳性，胃镜检测和活检是最关键的检查，用于疾病确诊。检查肿瘤标志物有助于筛查消化道肿瘤。目前胃镜检查已取代胃脱落细胞学检查。腹部X线片多用于肠梗阻、腹部空腔脏器穿孔等诊断，对于胃溃疡良恶性鉴别意义不大。
X 多选题 （2）胃镜提示：胃窦溃疡（A1）。病理提示：部分区域胃黏膜上皮缺失，坏死及炎性渗出物附着，周边黏膜被覆修复性上皮，腺体形态规则，间质多量淋巴细胞和中性粒细胞浸润，HP阳性。推荐的治疗措施包括 答案 B、C、D、E、F
A. 手术治疗
B. 质子泵抑制剂治疗 ✓
C. 根除HP治疗 ✓
D. 改变生活方式，规律饮食 ✓
E. 给予胃肠黏膜保护剂治疗 ✓
F. 抗溃疡治疗后复查胃镜 ✓
解析：本题考查消化性溃疡的治疗原则。消化性溃疡一般药物治疗，抑酸药的疗程通常为4～6周，部分患者需要8周。根除HP所需的1～2周疗程可重叠在4～8周的抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行。可给予胃肠黏膜保护剂促进溃疡愈合。同时要进行患者教育，适当休息，减少精神压力；由于胃溃疡有一定癌变风险，因此给予正规抗溃疡治疗后，应常规进行内镜复查。急性穿孔、慢性穿透性溃疡、瘢痕性幽门梗阻或胃溃疡疑有癌变等情况则考虑手术治疗。故答案B、C、D、E、F正确。 编写：谢川审校：祝荫
消化系统常用药物 5 道
A3 病例组题 2. 患者，女，67岁。既往有冠心病，心房颤动病史2年，平素服用胺碘酮 \(0.2\mathrm{g / d}\) ，1次/d，控制心率。因“胃灼热、反酸2个月”就诊。该患者治疗药物应避免使用 答案 A
A. 多潘立酮 ✓
B. 甲氧氯普胺
C. 莫沙必利
D. 西尼必利
E. 伊托必利
解析：本题考查多潘立酮的常见不良反应。多潘立酮对心脏有严重影响，可能会导致QT间期延 长，严重室性心律失常等，尤其是60岁以上老年人，该患者有冠心病伴有心房颤动病史，使用多潘立酮会增加心脏不良反应风险。选项中其他药物对心脏影响较小。
A3 病例组题 （2）该患者的奥美拉唑治疗剂量是 答案 A
A. \(40\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日两次 ✓
B. \(80\mathrm{mg}\) 静脉注射30分钟 \(+8\mathrm{mg / h}\) 持续静脉滴注71.5小时
C. \(30\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日两次
D. \(10\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日两次
E. \(40\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日一次
解析：本题考查PPI用于上消化道出血的用法用量。患者为上消化道出血低危，剂量选择为奥美拉唑标准剂量 \(40\mathrm{mg}\) 静脉滴注，每日两次。
A1 单选题 （2）伊托必利的作用机制是 答案 D
A. 阻断 \(5\mathrm{-HT_3}\) 受体
B. 阻断 \(\mathrm{M}_{1}\) 受体
C. 阻断 \(\alpha_{1}\) 受体
D. 阻断多巴胺受体、抑制乙酰胆碱酯酶 ✓
E. 阻断 \(5\mathrm{-HT_4}\) 受体
解析：本题考查促动力药物的作用机制。伊托必利具有双重作用机制，它通过阻断多巴胺受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性的协同作用，不仅刺激乙酰胆碱的释放，还能抑制其降解，从而发挥促胃肠双动力作用。
A1 单选题 （3）伊托必利适宜的给药时间为 答案 B
A. 清晨
B. 餐前 ✓
C. 餐中
D. 餐后
E. 睡前
解析：本题考查促动力药物的给药时间。药物服用时间主要基于药物吸收及起效时间的考虑。促动力药物需在餐前 \(15\sim 30\) 分钟给药，待进食时药效恰好到达高峰，促进胃肠蠕动，因此促动力药物给药时间为餐前。
A1 单选题 （2）该首选方案中抑酸药物的剂量是 答案 A
A. 标准剂量，2次/d ✓
B. 标准剂量，1次/d
C. 标准剂量，3次/d
D. 标准剂量，睡前服用
E. 标准剂量，4次/d
解析：本题考查幽门螺杆菌的根除治疗方案中PPI的用法用量。根除幽门螺杆菌的抑酸要求为胃内 \(\mathrm{pH} > 5\) 的时间超过 \(18\mathrm{h / d}\) ，需要口服加倍标准剂量的PPI，即标准剂量2次/d。PPI能抑制胃酸分泌，提高胃内pH，从而降低抗生素的最低抑制浓度。 编者：刘 婧 审校：何必立
消化系统常见恶性肿瘤 3 道
A3 病例组题 2. 患者，女，45岁。因“眼黄尿黄伴食欲缺乏、乏力1周”入院，稍腹胀，无腹痛，无发热畏寒。既往有乙肝病史，近期有体重下降。体格检查：体温 \(36.5^{\circ}C\) ，脉搏87次/mi... 答案 C
A. 慢性胆囊炎
B. 急性黄痘性肝炎
C. 胰腺癌 ✓
D. 胆总管结石
E. 胆管瘤
解析：本题考查胰腺癌临床表现。慢性胆囊炎一般表现为腹痛、消化不良，黄痘比较少见，该患者与此不符。患者虽有乙肝病史，并有眼黄尿黄，但体格检查提示肿大胆囊，这点与急性黄痘性肝炎不相符。胆总管结石患者常表现为腹痛、黄痘、发热等，该患者症状不相符。胆管癌患者多表现为腹部不适、腹痛、上腹肿块、黄痘、发热，胆囊肿大相对少见。该患者无明显腹痛，表现为无痛性黄痘，且伴有体重下降，故首先考虑胰腺癌。
A3 病例组题 （2）该患者目前首选的检查是 答案 B
A. 食管造影
B. 胃镜检查 ✓
C. 食管测压
D. 食管CT
E. X线胸片
解析：本题考查食管癌的确诊手段。确诊食管癌的最佳检查是胃镜。
A3 病例组题 （2）患者入院后需完善的检查是 答案 D
A. 胃镜
B. 结肠镜
C. 肝胆脾胰超声
D. 上腹部增强CT ✓
E. PET/CT检查
解析：本题考查胰腺癌的检查手段。诊断胰腺癌的检查首选上腹部增强CT或MRI，肝胆脾胰超声只作为筛查手段。PET/CT检查价格昂贵，故不作为首选。