精析例题（1832 道 · 内科考点及案例精析）
往年结业考核相关例题，按亚专业 → 病种分组，点击展开逐题查看题干、选项与答案解析。
消化内科 33 道
胃食管反流病 8 道
A3 病例组题 （2）该患者最主要的治疗药物是 答案 B
A. 法莫替丁
B. 奥美拉唑 ✓
C. 多潘立酮
D. 替普瑞酮
E. 莫沙必利
解析：本题考查GERD的药物治疗。反流性食管炎的治疗药物主要包括抑酸药、促动力药，其中促动力药的疗效有限且不确定，仅能作为与抑酸药合用的辅助治疗；抑酸治疗是治疗反流性食管炎的主要措施，质子泵抑制剂（如奥美拉唑）的疗效优于 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体阻滞剂。
A3 病例组题 3. 患者，男，68岁。体型肥胖，突发饮酒后胸骨不适，伴胃灼热1日，夜间胸痛加重2小时，至急诊科就诊。 （1）此患者首先应完善的检查是 答案 C
A. 胃镜
B. X线胸片
C. 心电图 ✓
D. 食管钡餐
E. 心脏彩超
解析：本题考查心源性胸痛与GERD的鉴别。患者为老年男性，体型胖，出现胸痛应首先排除冠心病、急性心肌梗死等心源性胸痛，故应首选心电图检查，其他检查可在首先排除心脏疾病后进一步完善。
A3 病例组题 （2）上述检查结果正常，此患者应首选的治疗药物是 答案 B
A. 硝酸甘油
B. 奥美拉唑 ✓
C. 法莫替丁
D. 吗啡
E. 阿司匹林
解析：本题考查治疗GERD的主要药物。患者心电图正常，结合患者存在反酸，平卧位加重，考虑非心源性胸痛，GERD可能性大，可选用质子泵抑制剂试验性治疗，考虑奥美拉唑及法莫替丁，而两者中质子泵抑制剂抑酸效果强于 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体阻滞剂，故首选奥美拉唑。
A3 病例组题 （3）次日，患者出现呕吐少量咖啡色液体。应首先完善的检查是 答案 C
A. 运动平板实验
B. 食管X线检查
C. 胃镜 ✓
D. 食管测压
E. 24小时pH监测
解析：本题考查GERD并发症的检查方法。患者呕吐咖啡色液体，考虑食管炎并出血，首选胃镜检查明确食管病变；择期可进一步完善食管测压、pH监测等；食管X线常在患者无法耐受内镜 检查时进行筛查用；运动平板实验用于进一步排外心脏疾病引起的心源性胸痛。
A1 单选题 （4）关于该疾病治疗描述错误的是 答案 A
A. PPI可在数日内降低食管对反酸的高度敏感 ✓
B. 联合促动力药物治疗效果更佳
C. 治疗可分为按需治疗及长程维持治疗
D. 减少高脂高糖饮食、控制体重
E. 避免餐后平卧及睡前进食
解析：本题考查GERD的治疗方法。反酸引起的食管高度敏感往往需要 \(8\sim 12\) 周，因此治疗需要一段时间方能显示疗效。食管炎治疗分为按需治疗及维持治疗，以PPI治疗为主，促动力药物可加强疗效。减少高脂高糖饮食、控制体重、避免餐后平卧及睡前进食可以减少反酸等诱因。
X 多选题 4. 患者，男，40岁，司机。反复反酸、嗳气，伴胸闷、胸痛不适2个月，行心电图检查未见异常，胃镜检查确诊为食管炎。 （1）用于治疗该疾病的主要药物是 答案 A、B、E
A. 奥美拉唑 ✓
B. 多潘立酮 ✓
C. 吗啡
D. β受体阻滞剂
E. 法莫替丁 ✓
F. 硝酸甘油
解析：本题考查GERD的药物治疗。反流性食管炎的治疗药物主要包括抑酸药、促动力药，抑酸治疗是治疗反流性食管炎的主要措施，质子泵抑制剂（如奥美拉唑）的疗效优于 \(\mathrm{H}_{2}\) 受体阻滞剂（如法莫替丁）；促动力药（如多潘立酮）是抑酸药合用的辅助治疗药物；吗啡、硝酸甘油可引起食管下括约肌一过性松弛，患者虽存在胸闷，但与心脏疾病无关，无须硝酸甘油治疗。
X 多选题 （2）食管炎常见食管外症状包括 答案 A、B、C、D、E、F
A. 咳嗽 ✓
B. 哮喘 ✓
C. 慢性咽喉炎 ✓
D. 肺间质纤维化 ✓
E. 吸入性肺炎 ✓
F. 瘿球症 ✓
解析：本题考查GERD的食管外症状。反流性食管炎常见的食管外症状包括咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、吸入性肺炎，甚至肺间质纤维化，瘿球症目前也认为与胃食管反流有关。
X 多选题 （3）关于胃食管反流病治疗的叙述，错误的是 答案 C、D
A. 首选抑酸药物联合促动力药物治疗
B. 一般需以无症状之最低剂量维持治疗
C. 内镜阴性的胃食管反流患者无须维持治疗 ✓
D. 按需治疗更适合有并发症的患者 ✓
E. 药物疗效欠佳时可考虑手术治疗
F. 部分患者合并焦虑，可联用抗焦虑药
解析：本题考查GERD的治疗方法。GERD患者需抑酸药治疗，联合促动力药物可增加疗效；有食管炎并发症（如食管溃疡、食管狭窄及Barrett食管）者，需长程维持治疗；对无食管炎的患者也要考虑按需维持治疗，有症状时用药，症状消失时停药。 编写：熊慧芳审核：祝萌 第二节 慢性胃炎
胆石症、胆囊炎 7 道
A1 单选题 （2）为进一步证实该诊断，首选的检查方式为 答案 D
A. MRI
B. MRCP
C. 胃镜
D. 腹部彩超 ✓
E. CT增强
解析：本题考查急性胆囊炎的诊断。腹部彩超为胆囊结石伴急性胆囊炎的首选检查方式。
A1 单选题 （2）需要完善的检查中，不包括 答案 E
A. 血常规
B. 血生化
C. 腹部彩超
D. 肝炎病毒标志物
E. 腹部CTA ✓
解析：本题考查腹痛的诊断与鉴别诊断。急性胆囊炎的诊断依靠症状及腹部彩超；急性胰腺炎的诊断依靠腹痛、血清淀粉酶及腹部影像学；胆总管结石的诊断依靠症状、肝功能及腹部影像学； 血常规可用于炎症评估；腹部CTA主要用于腹部血管性病变，故并不需要。
A3 病例组题 （3）该患者血生化：ALT451U/L，总胆红素76μmol/L，直接胆红素54μmol/L，谷氨酰转移酶367U/L，碱性磷酸酶478U/L，血清淀粉酶113U/L；腹部彩超提示胆囊结石、胆总... 答案 D
A. 上腹部增强CT
B. IgG4
C. ERCP
D. MRCP ✓
E. 肝炎病毒标志物
解析：本题考查胆总管结石的临床表现。根据提供的检查结果，胆囊结石诊断明确，结合血生化提示梗阻性黄疸，彩超所示胆总管扩张，需要完善MRCP以明确胆总管结石的诊断；上腹部增强CT多用于腹腔实质性脏器病变性质的诊断及鉴别诊断；IgG4水平检测用于IgG4相关性疾病的诊断及鉴别诊断；ERCP为侵入性操作，根据最新相关指南，并不用于胆管结石的诊断；肝炎病毒标志物主要用于病毒性肝炎的诊断，根据题干内容，该患者并不符合病毒性肝炎的诊断，故并不需要检查。
A3 病例组题 （4）经过内科保守治疗后，患者病情加重，黄疸加深，高热，并出现休克表现。最可能的原因 答案 C
A. 急性化脓性胆囊炎
B. 重症胰腺炎
C. 胆总管结石并AOSC ✓
D. 肝脓肿
E. 胆瘘
解析：本题考查胆总管结石的并发症。患者在Charcot三联征的基础上，出现休克，且腹痛及黄疸加深，考虑为胆道梗阻加重，首先需要考虑合并急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC），其他疾病并不符合。
X 多选题 （2）该患者需要进一步完善检查为 答案 A、B、C、D、F
A. 血常规 ✓
B. 肝功能 ✓
C. 血清淀粉酶 ✓
D. 腹部彩超 ✓
E. 胃镜
F. 腹部CT ✓
解析：本题考查胆胰腺疾病的诊断和鉴别诊断。急性胆囊炎的诊断依靠临床表现及腹部影像学；急性胆源性胰腺炎的诊断依靠腹痛、肝功能、血清淀粉酶及腹部影像学；胆总管结石的诊断依靠 临床表现、肝功能及腹部影像学；血常规能反映炎症情况；胃镜可用于明确食管、胃及十二指肠疾病，故不适合。
X 多选题 （3）若该患者诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎，经过内科保守治疗后病情加重，出现全腹部压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，血清淀粉酶正常。可以选择的检查是 答案 A、C、E、F
A. 腹部彩超 ✓
B. 胃镜
C. 全腹部CT ✓
D. 肠镜
E. MRI ✓
F. 腹水检查 ✓
解析：本题考查急性胆囊炎的并发症。急性胆囊炎患者出现腹膜刺激征及移动性浊音，需要考虑胆囊穿孔可能。另外，患者血清淀粉酶正常，可排外急性胆源性胰腺炎。因此，需要完善腹水检查、腹部彩超、CT或者MRI以进一步证实。超声内镜及胃镜并不能用于胆囊穿孔的诊断。
X 多选题 （4）针对上一题的情况，可以选择的处理方式为 答案 B、C、D、E、F
A. 急诊ERCP取石
B. 腹腔穿刺引流 ✓
C. 积极抗感染治疗 ✓
D. 外科手术治疗 ✓
E. ERCP下鼻胆道引流 ✓
F. ERCP下胆道支架引流 ✓
解析：本题考查胆囊穿孔的处理。积极抗感染、腹腔穿刺引流及外科手术为合适选择。另外，如果患者存在外科手术风险，ERCP胆道引流也可采取。 编写：洪军波审校：骆定海
腹 水 5 道
A3 病例组题 1. 结核性腹膜炎腹水特点 多为草黄色渗出液，比重一般超过1.018，蛋白质定性试验（李凡他试验）阳性，定量在 \(30\mathrm{g / L}\) 以上，白细胞计数超过 \(500\tim... 答案 E
A. 肝硬化失代偿期
B. 腹膜转移癌
C. 肾病综合征
D. 营养不良
E. 结核性腹膜炎 ✓
解析：本题考查结核性腹膜炎的诊断。结核性腹膜炎腹水以渗出液为主，比重超过1.018，李凡他试验阳性，白蛋白大于 \(30\mathrm{g / L}\) ，细胞数常大于 \(500\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，多以淋巴细胞或单核细胞为主。其腹水中腺苷脱氨酶活性常增高。
A3 病例组题 2. 患者，女，40岁。因“反复腹胀发热2个月”入院，病程中体重下降 \(5\mathrm{kg}\) 。体格检查：体温 \(38.2^{\circ}C\) ，血压 \(135 / 75\mat... 答案 D
A. 肝硬化失代偿期
B. 腹膜转移癌
C. 自发性腹膜炎
D. 结核性腹膜炎 ✓
E. 重症急性胰腺炎
解析：本题考查结核性腹膜炎的诊断。腹水白蛋白大于 \(30\mathrm{g / L}\) ，细胞数大于 \(500\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，淋巴细胞为主提示渗出液，结合临床表现及结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验结果符合结核性腹膜炎。肝硬化失代偿期多为漏出液细暗示腹膜转移癌可能性不排除自发性腹膜腺炎腹水，但多以中性粒细胞为主。
A3 病例组题 （2）患者腹水检查中最可能出现的结果是 答案 E
A. 淀粉酶升高
B. 李凡他试验阴性
C. CEA升高
D. 葡萄糖降低
E. ADA升高 ✓
解析：本题考查结核性腹膜炎的特点。结核性腹膜炎腹水李凡他试验阳性，腺苷脱氨酶（ADA）增高，淀粉酶升高多见于重症急性胰腺炎或消化道穿孔，癌胚抗原（CEA）升高多见于腹膜转移癌。结核性腹膜炎可出现葡萄柚降低及ADA升高，但细菌性腹水葡萄糖降低更明显，所以ADA更具有特异性。
A3 病例组题 3. 患者，男，50岁。因“反复腹胀4周”入院。既往有乙肝病史20余年。体格检查：腹膨隆，质软及反跳痛，移动性浊音阳性，双下肢中度对称凹陷性水肿。血常规：白细胞计数 \(2.8\times 10... 答案 A
A. 肝硬化失代偿期 ✓
B. 重症急性胰腺炎
C. 结核性腹膜炎
D. 肾病综合征
E. 腹膜转移癌
解析：本题考查肝硬化失代偿期的诊断。患者有长期的乙肝病史，有肝功能减退引起腹胀、下肢水肿，门静脉高压表现。重症急性胰腺炎、结核性腹膜炎、肾病综合征及腹膜转移癌腹水多以渗出液为主。
A3 病例组题 （2）患者入院治疗后出现发热。体格检查：腹肌紧，有压痛及反跳痛。行腹水检查可能出现的结果是 答案 D
A. 白蛋白 \(5\mathrm{g / L}\)
B. 李凡他试验阴性
C. CEA升高
D. 白细胞计数 \(1200\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞百分比 \(90\%\) ✓
E. 血性腹水
解析：本题考查肝硬化失代偿期自发性腹膜炎腹水的特点。自发性腹膜炎腹水多为渗出液，外观浑浊，细胞数高，以中性粒细胞为主。选项中白蛋白低及李凡他试验阴性多见于漏出液，CEA高及血性腹水常见于腹膜转移癌。
腹水 1 道
X 多选题 （2）入院腹水常规：浅黄透明，比重1.010，有核细胞 \(50\times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，淋巴细胞百分比 \(80\%\) ，间皮细胞百分比 \(5\%\) 。... 答案 A、D、F
A. 白蛋白 \(10\mathrm{g / L}\) ✓
B. 葡萄糖降低
C. CEA升高
D. CA12-5升高 ✓
E. ADA60U/L
F. 李凡他试验阴性 ✓
解析：本题考查肝硬化失代偿期腹水特点。肝硬化失代偿期腹水多以漏出液为主，白蛋白小于 \(25\mathrm{g / L}\) ，李凡他试验阴性，癌抗原12- 5（CA12- 5）会升高。葡萄糖降低多见于感染性腹水，CEA升高多见于腹膜转移癌腹水，ADA升高常见于结核性腹膜炎。 编写：黄鑫 审校：祝萌
酒精性及非酒精性脂肪性肝病 12 道
A3 病例组题 1. 定义 指除外酒精和其他明确的肝损害所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征。 2. 发病机制 （1）易感因素：高能量饮食、含糖饮料、久坐少动等生活方式，以及肥胖、2型糖... 答案 B
A. 酒精性脂肪肝
B. 酒精性肝炎 ✓
C. 酒精性肝硬化
D. 代谢性肝病
E. 自身免疫性肝病
解析：本题考查酒精性肝炎的诊断。患者饮酒多年，转氨酶异常，应考虑为酒精性肝炎。
A3 病例组题 2. 患者，男，42岁。饮酒史15年，平均50度白酒 \(500\mathrm{g / d}\) 。体检发现：ALT78U/L，AST1201U/L，碱性磷酸酶（ALP）254U/L、谷氨酰转肽... 答案 D
A. 病毒因素
B. 药物性
C. 自身免疫性
D. 酒精性 ✓
E. 高血脂
解析：本题考查脂肪肝的病因。该患者长期饮酒，AST升高较ALT升高明显，肝炎标志物阴性，首先考虑酒精性脂肪肝。
A1 单选题 （2）酒精性肝炎特征性的酶学改变是 答案 B
A. ALT比AST上升明显
B. AST比ALT上升明显 ✓
C. \(\gamma\) -GGT升高明显
D. 胆红素上升明显
E. ALP上升明显
解析：本题考查酒精性肝炎的酶学改变。酒精性肝炎AST升高比ALT升高明显，并且AST/ALT常大于2，但AST和ALT值很少大于500U/L。
A3 病例组题 （3）该患者的治疗关键是 答案 A
A. 戒酒 ✓
B. 护肝药物治疗
C. 营养支持治疗
D. 控制饮食，增加运动
E. 抗病毒治疗
解析：本题考查酒精性肝病的治疗。治疗关键是戒酒。
A3 病例组题 3. 患者，男，48岁。因“食欲缺乏1个月，意识模糊、烦躁不安1日”来医院就诊。既往长期饮酒25年，黄酒1kg/d。体格检查：血压110/70mmHg，肥胖体型，嗜睡状态，颈部可见数枚 蜘蛛痣，... 答案 A
A. 酒精性肝硬化合并肝性脑病 ✓
B. 高渗性非酮症糖尿病昏迷
C. 糖尿病酮症酸中毒
D. 脑血管意外
E. 尿毒症性
解析：本题考查酒精性肝硬化及肝性脑病的诊断。根据患者的长期饮酒史及体格检查结果，可判断为酒精性肝硬化，合并意识改变，需首先考虑合并肝性脑病。患者血糖值 \(15.0\mathrm{mmol / L}\) ，未达到高渗性非酮症性昏迷标准。尿酮体阴性，不支持糖尿病酮症酸中毒表现。四肢肌力正常，病理征阴性，排除脑血管意外。肌酐 \(120\mathrm{mmol / L}\) 未达到尿毒症性标准。
A1 单选题 （2）有关酒精性肝病饮酒量的描述，错误的是 答案 D
A. 男性每周饮用酒精量 \(>40\mathrm{g}\) ，持续5年以上，需考虑可能有酒精性肝病
B. 每日饮用酒精量 \(>80\mathrm{g}\) ，持续2周以上，需警惕急性酒精性肝病可能
C. 男性日均饮用酒精量 \(< 20\mathrm{g}\) 不会导致酒精性肝损害
D. 非酒精性脂肪性肝病每周酒精摄入量不能 \(>40\mathrm{g}\) ✓
E. 女性安全的酒精摄入量小于男性
解析：本题考查酒精性肝病的诊断标准，详见知识要点部分。
A3 病例组题 4. 患者，男，52岁。长期饮酒20余年，白酒 \(250\mathrm{g / d}\) ，1年前因肝功能不全诊断为酒精性肝炎，肝炎系列阴性。 （1）关于酒精性肝炎的血清酶学检查，下列选项不正确的是 答案 E
A. AST升高
B. ALT升高
C. ALP升高
D. 总胆红素升高
E. \(\gamma\) -GGT降低 ✓
解析：本题考查酒精性肝炎的酶学变化。酒精性肝炎AST、ALT、ALP、总胆红素、 \(\gamma\) - GGT均可升高。
A3 病例组题 （2）患者近1个月以来，自觉乏力、腹胀、肝区疼痛就诊。体格检查：肝脾轻度肿大、轻度黄疸，前胸壁可见蜘蛛痣。凝血酶原时间延长、转氨酶、胆红素升高。最可能的诊断是 答案 C
A. 原发性肝癌
B. 自身免疫性肝病
C. 酒精性肝硬化 ✓
D. 病毒性肝炎
E. 阿米巴肝脓肿
解析：本题考查酒精性肝硬化的诊断。该患者脾脏增大、有蜘蛛痣、凝血酶原时间延长，考虑存在肝硬化。
A1 单选题 （3）下列关于酒精性肝病的叙述，错误的是 答案 B
A. 酒精性脂肪肝可不经过酒精性肝炎直接进展为酒精性肝硬化、肝癌
B. 酒精性肝病是我国肝硬化最常见的病因 ✓
C. 戒酒是酒精性肝病最重要的治疗干预
D. Mallory 小体是酒精性肝病的特征性病理表现
E. 肝脏活检是确定酒精性肝病及分期、分级的可靠方法
A3 病例组题 5. 患者，男，42岁。糖尿病患者，无饮酒史，平时无明显症状，体检发现肝功能不全，ALT120U/L，AST80U/L，总胆红素24.9mmol/L，肝炎系列阴性。体格检查：肝右肋下一指。 （1... 答案 B
A. 酒精性脂肪肝
B. 非酒精性脂肪肝 ✓
C. 病毒性肝炎
D. 代谢性肝病
E. 自身免疫性肝病
解析：本题考查非酒精性脂肪肝的诊断。患者无饮酒史，可排除A选项；肝炎系列阴性，可排除C选项；D、E在题干中无证据支持，故可排除。
X 多选题 （2）非酒精性脂肪性肝病进展的易感因素有 答案 B、C、D
A. 高血压
B. 中重度肥胖 ✓
C. 糖尿病 ✓
D. 高脂血症 ✓
E. 男性
F. 老年
解析：本题考查非酒精性脂肪性肝病的易感因素。易感因素包括肥胖、2型糖尿病、高脂血症，“两次打击”学说可解释部分非酒精性脂肪肝的发病机制。
X 多选题 （3）非酒精性脂肪性肝病的治疗方法和药物包括 答案 A、B、C、D、E、F
A. 锻炼和节制饮食 ✓
B. 肝细胞保护剂 ✓
C. 抗氧化剂 ✓
D. 控制血糖 ✓
E. 降血脂药物 ✓
F. 益生菌 ✓
解析：本题考查非酒精性脂肪肝的治疗。具体见本节酒精性肝病知识要点。 编者：顾彬彬审校：何文华
血液内科 47 道
先天性凝血因子缺乏症 3 道
A3 病例组题 1. 关节出血 血友病患者最常见的症状, 有 \(70\% \sim 80\%\) 的患者会发生关节出血。既可以在外伤后发生, 也可以在日常活动后发生, 甚至可发生在“无法察觉”的轻微损伤后。重... 答案 B
A. FXI
B. FVII ✓
C. FV
D. FIX
E. FX
解析：本题考查血友病的诊断。患儿为3岁男性，磕碰后头部包块应为头皮血肿，血小板正常，APTT明显延长。符合血友病的临床表现及实验室检查、遗传规律。血友病A比血友病B及其他凝血因子缺乏更多见，故选项B正确。
A3 病例组题 2. 患者，男，25岁。因“血尿2日”来医院就诊。体格检查：贫血貌，左侧肘关节及膝关节畸形，活动障碍。血常规：白细胞计数 \(9.2\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，红... 答案 C
A. 中型血友病A，输注浓缩红细胞
B. 重型血友病A，输注氨基已酸
C. 重型血友病A，输注人FVII ✓
D. 中型血友病A，输注冷沉淀
E. 重型血友病A，输注新鲜冰冻血浆
解析：本题考查血友病的诊断及治疗。患者为年轻男性，关节反复出血已导致关节畸形及活动障碍，血小板正常，APTT明显延长，FVI：C小于 \(1\%\) ，符合重型血友病A。目前血尿，泌尿系统出血，血红蛋白 \(79.0\mathrm{g / L}\) ，存在失血性贫血，需紧急输注且优先选择重组或病毒灭活的血源性FVI替代治疗止血。
A3 病例组题 3. 患者，男，18岁。因“乏力、食欲缺乏、面黄2周”来医院就诊。有反复多关节疼痛肿胀、活动障碍史。体格检查：贫血貌，镜面舌，巩膜轻度黄染；双肘关节及左膝关节畸形，伸展受限。 血常规:白细胞计数... 答案 A
A. 贫血系列、凝血因子活性测定、外周血分类 ✓
B. 贫血系列、凝血因子活性测定、骨髓穿刺
C. 骨髓穿刺、外周血分类、凝血因子活性测定
D. 凝血因子活性测定、凝血因子抑制物检测、狼疮抗凝因子
E. 溶血筛查、凝血因子活性测定
解析：本题考查血友病的相关实验室检查。患者为青少年男性, 反复关节出血致关节肿胀、活动障碍、畸形。实验室检查 APTT 明显延长, 考虑存在血友病。凝血因子活性测定最有助于明确诊断: 近 2 周出现乏力、食欲缺乏、面黄, 全血细胞减少, 呈大细胞性贫血, 镜面舌, 应考虑同时合并营养性巨幼细胞贫血可能。可通过外周血分类观察白细胞是否有过度分叶、红细胞是否存在大红细胞、贫血系列中是否存在叶酸、维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 缺乏等间接诊断营养性巨幼细胞贫血。 编者: 王梅芳审校: 马艳萍
全血细胞减少的鉴别及诊断 10 道
A3 病例组题 1. 血液系统疾病 （1）急性白血病：造血干、祖细胞的恶性克隆性疾病，骨髓中异常的原始及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，外周血可出现三系减少，但急性白血病常有肝、脾、淋巴结肿大，骨髓检查可发现原... 答案 D
A. 骨髓增生异常综合征
B. 急性白血病
C. 溶血性贫血
D. 巨幼细胞贫血 ✓
E. 再生障碍性贫血
解析：本题考查巨幼细胞贫血的诊断。巨幼细胞贫血呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼样变。患者长期口服柳氮磺吡啶（影响叶酸吸收），三系减少，网织红细胞不低，骨髓见巨幼样变等表现，考虑巨幼细胞贫血。
A1 单选题 2. 引起全血细胞减少的疾病不包括 答案 E
A. 再生障碍性贫血
B. 巨幼细胞贫血
C. 急性白血病
D. 噬血细胞综合征
E. 原发免疫性血小板减少性紫癜 ✓
解析：本题考查全血细胞减少的鉴别诊断。原发免疫性血小板减少性紫癜是由于患者对自身血小板抗原免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏与血小板生成受抑，导致血小板减少，不引起全血细胞减少。其余疾病均可引起全血细胞减少。
A3 病例组题 3. 患者，男，73岁。因“乏力1年余，腹胀半个月”来诊。有真性红细胞增多症病史。体格检查：贫血貌，心、肺无异常，肝肋下1cm，巨脾。血常规：白细胞计数 \(2.1\times 10^{9} /... 答案 B
A. 真性红细胞增多症
B. 骨髓纤维化 ✓
C. 急性白血病
D. 骨髓增生异常综合征
E. 再生障碍性贫血
解析：本题考查骨髓纤维化的诊断。骨髓纤维化是由于骨髓造血组织被纤维所代替，而引起三系减少。多部位骨髓穿刺表现为“干抽”，外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。体格检查肝脾大。
A3 病例组题 4. 患者，女，31岁。因“面色苍白、牙龈出血、月经量增多半年”来诊。体格检查：口腔见血疱，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，肝、脾肋下未触及。实验室检查：白细胞计数 \(1.1\times 10^{... 答案 B
A. 急性白血病
B. 再生障碍性贫血 ✓
C. 骨髓纤维化
D. 急性造血功能停滞
E. 巨幼细胞贫血
解析：本题考查再生障碍性贫血的诊断。再生障碍性贫血是一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少所致的贫血、出血、感染等。患者三系减少，骨髓增生极度低下，未见巨核细胞，诊断考虑再生障碍性贫血。
A1 单选题 （2）首选的治疗是 答案 E
A. 激素
B. 雄激素
C. IA方案化疗
D. 维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 注射
E. 造血干细胞移植 ✓
解析：本题考查再生障碍性贫血的治疗。对40岁以下，无感染及其他并发症，有合适移植供者的重型再生障碍性贫血患者可首先考虑异基因造血干细胞移植。
A3 病例组题 5. 患者，男，75岁。有乙型肝炎病史30年，3年前诊断为再生障碍性贫血。近1个月发现晨起有酱油色尿。血常规：白细胞计数 \(1.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，中... 答案 E
A. 再生障碍性贫血
B. 脾功能亢进
C. 急性白血病
D. 骨髓增生异常综合征
E. 阵发性睡眠性血红蛋白尿 ✓
解析：本题考查阵发性睡眠性血红蛋白尿的诊断。再生障碍性贫血表现为全血细胞减少，无血红蛋白尿，无脾脏增大。不典型阵发性睡眠性血红蛋白尿无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为再生障碍性贫血。典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。
A1 单选题 （2）为明确诊断，首选的实验室检查是 答案 B
A. 骨髓象
B. 血细胞CD55/CD59测定 ✓
C. Ham试验
D. Coombs试验
E. 血清维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 测定
解析：本题考查降发性睡眠性血红蛋白尿的实验室检查。降发性睡眠性血红蛋白尿患者骨髓或外周血可发现 \(\mathrm{CD}55^{\circ} / \mathrm{CD}59^{\circ}\) 细胞减少。
A3 病例组题 （3）下列检查结果中，该患者不会出现的是 答案 B
A. 蔗糖溶血试验阳性
B. 血清维生素 \(\mathrm{B}_{12}\) 降低 ✓
C. 尿隐血试验阳性
D. Ham 试验阳性
E. 血清铁蛋白降低
解析：本题考查降发性睡眠性血红蛋白尿的实验室检查。降发性睡眠性血红蛋白尿患者酸化血清溶血试验（Ham试验）、蔗糖溶血试验、蛇毒因子溶血试验、尿隐血（或尿含铁血黄素）等试验可阳性。
A3 病例组题 6. 患者，男，32岁。因“头昏、乏力半个月”来诊。体格检查：贫血貌，心、肺无异常，胸骨压痛，肝肋下1cm，脾肋下5cm，皮肤多发出血点。血常规：血红蛋白 \(70\mathrm{g / L}\... 答案 E
A. 再生障碍性贫血
B. 血小板减少性紫癜
C. 溶血性贫血
D. 巨幼细胞贫血
E. 急性白血病 ✓
解析：本题考查急性白血病的诊断。急性白血病是造血干、祖细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器，表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。该患者三系减少、胸骨压痛、肝脾大，诊断考虑急性白血病。
A1 单选题 （2）为明确诊断，下一步首选的实验室检查是 答案 A
A. 骨髓细胞形态及化学染色检查 ✓
B. 骨髓染色体检查
C. 贫血系列
D. 血细胞CD55/CD59检测
E. Coombs试验
解析：本题考查急性白血病的实验室检查。确诊的实验室检查为骨髓细胞形态及化学染色检查。 编者：张佳审校：郭群依
再生障碍性贫血 6 道
A3 病例组题 1. 阵发性睡眠性血红蛋白尿 网织红细胞通常增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、Ham试验呈阳性反应，CD55/CD59/FLARE检测提示CD55和/或CD59阴性的粒细胞和/或红细胞比例... 答案 A
A. 药物及化学物质 ✓
B. 物理因素
C. 病毒感染
D. 细菌感染
E. 营养因素
解析：本题考查再生障碍性贫血的病因。继发性再生障碍性贫血最常见的病因是药物、工业或生活中接触到化学物质的中毒或过敏，其次是各种形式的电离辐射，较少见的是病毒感染和免疫反应。
A3 病例组题 2. 患者，男，20岁。因“头晕乏力”来医院就诊。体格检查：贫血面容，皮肤见散在出血点，肝、脾、淋巴结未触及。血常规：血红蛋白 \(35\mathrm{g / L}\) ，白细胞计数 \(1.7... 答案 C
A. 急性白血病
B. 骨髓增生异常综合征
C. 重型再生障碍性贫血 ✓
D. 非重型再生障碍性贫血
E. 阵发性睡眠性血红蛋白尿
解析：本题考查重型再生障碍性贫血的诊断。患者为青年男性，三系减少，淋巴细胞比例升高，骨髓增生减低，骨髓检查非造血组织增多，支持再生障碍性贫血诊断，同时血象具备下述3项中的2项，即可诊断为重型再生障碍性贫血：网织红细胞绝对值 \(< 15\times 10^{12} / \mathrm{L}\) ，中性粒细胞绝对值 \(< 0.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，血小板计数 \(< 20\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 。故本例应诊断为重型再生障碍性贫血。
A3 病例组题 3. 患者，女，24岁。因“乏力、心悸5个月，牙龈出血、月经量增多2个月”来医院就诊。体格检查：贫血面容，口腔黏膜见出血点，肝、脾、淋巴结未触及。血常规：血红蛋白 \(56\mathrm{g /... 答案 B
A. 腹部超声
B. 骨髓检查 ✓
C. 凝血试验
D. 妇科检查
E. 口腔检查
解析：本题考查再生障碍性贫血的诊断与鉴别诊断。患者为青年女性，以乏力、出血症状起病，肝脾不大，淋巴结未触及，血常规示三系减少，淋巴细胞比例升高，需要考虑血液系统疾病，如再生障碍性贫血、急性白血病、免疫相关性全血细胞减少，首先因完善骨髓检查。
A3 病例组题 4. 患者，女，27岁。因“头晕、四肢乏力8个月，发热伴加重1周”就诊。近期月经量多。体格检查：四肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结不大，胸骨压痛（-），肝、脾未触及。血常规：血红蛋白 \(60\ma... 答案 A
A. 重型再生障碍性贫血 ✓
B. 骨髓增生异常综合征
解析：本题考查再生障碍性贫血的诊断。急性白血病常急性起病，可伴有肝、脾、淋巴结肿大，外周血可见幼稚细胞，故不支持选项D。骨髓增生异常综合征常表现为骨髓增生异常活跃但外周血三系减少，根据题干所给病史，不能确诊本病。再生障碍性贫血常表现为外周血三系减少，出现贫血、感染、出血等症状，一般无肝、脾、淋巴结肿大。本例外周血三系减少，肝、脾不肿大，应首先考虑再生障碍性贫血。根据重型再生障碍性贫血诊断标准，本例应诊断为重型再生障碍性贫血。
A1 单选题 （2）鉴别再生障碍性贫血与低增生性白血病最重要的指标是 答案 B
A. 中性粒细胞计数
B. 骨髓象中原始和幼稚细胞百分比 ✓
C. 网织红细胞计数
D. 血小板计数
E. 淋巴细胞绝对值
解析：本题考查再生障碍性贫血的鉴别诊断。再生障碍性贫血骨髓象示多部位骨髓增生减低；低增生性白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，骨髓象示有核细胞显著增生，以原始细胞为主。故骨髓检查中原始和幼稚细胞百分比为鉴别两者最重要的项目。两者中性粒细胞计数、血小板计数、网织红细胞计数均可降低，不具有鉴别意义。再生障碍性贫血和低增生性白血病外周血淋巴细胞绝对值均可表现为正常或减少，因此无鉴别意义。
A3 病例组题 （3）该患者最佳的治疗选择 答案 E
A. 输血治疗
B. 化疗
C. 环孢素治疗
D. 雄激素联合促造血治疗
E. ATG或骨髓移植治疗 ✓
解析：本题考查再生障碍性贫血的治疗。重型再生障碍性贫血，年龄小于35岁。有HLA全相合的同胞供者首选异基因造血干细胞移植，如无同胞全相合供者，可选择强烈免疫抑制治疗，即抗胸腺细胞球蛋白（ATG）序贯口服环孢素治疗。单药的环孢素治疗、雄激素联合促造血治疗用于非重型再生障碍性贫血。 编者：齐凌审校：李菲
凝血功能障碍性疾病 2 道
A3 病例组题 1. 临床分型根据vWF缺陷的类型分类3种类型。根据量的部分缺乏及绝对缺乏分为1型vWD和3型vWD；根据质的异常分为2A、2B、2M和2N4种亚型。 2. 临床表现自幼发病，以皮肤、黏膜出血为... 答案 B
A. 为性染色体隐性遗传病，多为男性发病
B. 是vWF基因变异导致vWF质或量的缺陷，影响血小板黏附、聚集功能，导致FVI活性降低，从而引起临床出血表现 ✓
C. 自幼自发性出血或外伤、手术后过度出血，关节、肌肉血肿多见，重者可发生内脏出血
D. APTT延长，不能被正常血浆纠正
E. 选用血源性FVI制剂治疗
解析：本题考查血管性血友病的临床特点。血管性血友病是一种最常见的常染色体显性或隐性遗传出血性疾病，男女均可发病。其发病机制为基因变异导致vWF质量或数量的缺陷，影响血小板黏附、聚集功能，导致凝血因子VI（FVI）活性降低，从而引起临床出血表现。故选项B正确。
A3 病例组题 3. 患者, 女, 24 岁。因"牙龈持续渗血 1 日"来医院就诊。血常规: 血小板计数 \(245 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ; 凝血功能: PT 10 秒, ... 答案 C
A. 牙齿 X 线片
B. APTT 纠正试验
C. 血浆 vWF: Ag ✓
D. 狼疮抗凝物
E. 血小板功能检测
解析：本题考查血管性血友病的诊断。患者为年轻女性, 牙龈出血不易止, 血常规正常, APTT 轻度延长, FVII: C \(26 \%\) , 需考虑血管性血友病, 血浆 vWF: Ag \(< 30 \%\) 有助于确诊。故选项 C 正确。 编者: 王梅芳审校: 马艳萍
出血性疾病总论 6 道
X 多选题 1. 血管壁异常 （1）先天性或遗传性：见于遗传性毛细血管扩张症等。 （2）获得性：见于感染（败血症等）、过敏（过敏性紫癜）、化学物质或药物（药物性紫癜）、营养不良（维生素C、维生素PP缺乏）、... 答案 A、B、F
A. 血小板计数减少 ✓
B. 凝血时间延长 ✓
C. 贫血导致皮肤黏膜缺血
D. 骨髓造血功能衰竭
E. 白细胞增高
F. 局部黏膜破损 ✓
解析：本题考查出血性疾病的分类。根据患者疾病的临床特点：青年，起病急，病程短，表现为贫血、出血、发热；实验室检查血小板计数减低，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）均延长，骨髓原粒细胞 \(>20\%\) ，诊断为急性白血病。急性白血病出血的原因包括血管壁异常、血小板异常、凝血异常。故选项A、B、F正确。
X 多选题 2. 患者，男，47岁。因“右侧腰背痛2日”来诊。自幼反复关节出血，曾输注冷沉淀、凝血因子Ⅲ注射液后好转。体格检查：右侧腰背大片瘀斑，局部肿胀，触痛阳性；双下肢关节肿胀、变形。血常规：白细胞计数... 答案 B、D、E
B. 输注冷沉淀 ✓
C. 促血小板生成药物
D. 去氨加压素 ✓
E. 凝血酶原复合物 ✓
F. 穿刺引流血肿内的积血
解析：本题考查出血性疾病的诊断及治疗原则。患者为男性，自幼出血，主要为膝关节腔反复出血，近期出现腰背软组织血肿。血小板正常，APTT明显延长，因子Ⅲ活性 \(3\%\) ，因子Ⅲ抑制物6BU/ml，符合血友病A的诊断，同时存在因子Ⅲ抑制物。治疗可给予大剂量因子Ⅲ、冷沉淀、凝血酶原复合物、去氨加压素等治疗，故选项A、B、D、E正确。
A3 病例组题 3. 患者，女，48岁。因“下肢皮肤紫癜1周，伴双膝关节酸痛”来诊。2周前有上呼吸道感染史。体格检查：皮肤黏膜无苍白，巩膜无黄染；双下肢皮肤散在紫癜（图4-4-1）。肝脾肋下未触及。血常规：白细... 答案 B
A. 皮肤紫癜常双侧不对称，多出现于下肢
B. 皮肤紫癜高出皮面，压之不褪色 ✓
C. 关节肿痛多发生于膝、踝、肘关节，反复发作，常遗留关节畸形
D. 可能出现腹痛、呕吐、腹泻症状，不会出现便血，大便隐血常阴性
E. 该病可累及肝脏，引起转氨酶增高，甚至肝衰竭，导致严重的出血
解析：本题考查出血性疾病的特点。患者的临床表现为皮肤紫癜，血小板计数未降低，凝血功能正常，符合过敏性紫癜。故选项B正确。
A3 病例组题 4. 患者，女，21岁。因“皮肤瘀点1周，乏力、牙龈出血1日”来诊。体格检查：皮肤、黏膜无苍白，皮肤散在出血点，巩膜无黄染，口腔内可见牙龈渗血、颊黏膜血疱；心、肺无异常；腹软，左肋缘下可触及脾脏... 答案 C
A. 骨髓增生异常综合征
B. 再生障碍性贫血
C. 原发免疫性血小板减少性紫癜 ✓
D. 急性白血病
E. 血栓性血小板减少性紫癜
解析：本题考查出血性疾病的特点及诊断。患者为青年女性，起病急，主要表现为皮肤、黏膜出血。体格检查：皮肤、黏膜出血，脾脏无明显增大；血常规：白细胞计数略增高，血小板计数严重降低；凝血功能正常；骨髓象显示巨核细胞增多，成熟障碍，支持原发免疫性血小板减少性紫癜诊断，故选项C正确。
A3 病例组题 5. 患者, 男, 18 岁。因“皮肤出血点 1 周”来诊。体格检查: 脾脏无肿大。血常规: 血小板计数 \(5 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) 。明确诊断为原发免疫性... 答案 B
A. 促血小板生成药物
B. 泼尼松或地塞米松治疗 ✓
C. 静脉输注人免疫球蛋白
D. 紧急输注单采血小板
E. 环孢素等免疫抑制药物
解析：本题考查原发免疫性血小板减少性紫癜的治疗原则。原发免疫性血小板减少性紫癜首选治疗为糖皮质激素, 如泼尼松 \(1 \mathrm{mg} / (\mathrm{kg} \cdot \mathrm{d})\) , 或大剂量地塞米松 \(40 \mathrm{mg} / \mathrm{d} \times 4\) 日。故选项 B 正确。
A3 病例组题 6. 患者, 男, 68 岁。因“牙龈渗血、皮肤反复瘀斑 1 个月”来诊。乙型肝炎病史 20 余年, 1 年前因心房颤动就诊于当地医院心内科, 给予控制心室率、口服华法林治疗。体格检查: 轻度贫... 答案 C
A. 华法林使用过量
B. 脾功能亢进
C. 血友病 ✓
D. 肝硬化门静脉高压
E. 血小板计数减少
解析：本题考查出血性疾病的分类及特点。患者为老年男性, 有慢性乙型肝炎病史, 因心房颤动口服抗凝药物; 主要临床表现为出血。实验室检查: 全血细胞减少, PT、APTT 显著延长。使用香豆素类抗凝药物如华法林过量, 可影响维生素 K 依赖性凝血因子合成, 造成抗凝异常, 发生出血。肝硬化凝血因子合成减少, 发生凝血时间延长而出血; 肝硬化失代偿期可出现脾大, 继发性脾功能亢进, 导致血细胞减少。血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍引起的出血性疾病, 以阳性家族史、幼年发病、自发或轻度外伤后出血不止、血肿、关节出血为特征, 该病例的临床特点与血友病不符, 故选项 C 正确。 编者: 董春霞审校: 马艳萍
动脉血气分析标本采集及结果判读 1 道
A1 单选题 2. 关于动脉血气采集，下列说法中错误的是 答案 C
A. 穿刺部位选择挠动脉比股动脉和臂动脉好，因为股动脉和臂动脉没有双重循环
B. 标本采集后若不能及时送检，可保存在 \(4^{\circ}C\) 环境中保存，2小时内送检
C. 采得血样不能长时间暴露于空气中，但注射器内混入的少量气泡不会影响结果 ✓
D. 血样要与注射器内的肝素混匀
E. 吸氧患者在病情许可的情况下应停止吸氧30分钟后再采血
解析：本题考查动脉血采血要求。血气分析要严格隔绝空气，混入注射器内的气泡要及时排除。其他选项均为动脉血气采血需要注意的事项。
原发免疫性血小板减少性紫癜 17 道
A3 病例组题 1. 新诊断 ITP 确诊 \(< 3\) 个月的患者。 2. 持续性 ITP 确诊 \(3 \sim 12\) 个月持续血小板减少的患者。 3. 慢性 ITP 持续超过 12 个月存在血小板减... 答案 B
A. 溶血性贫血
B. ITP伴缺铁性贫血 ✓
C. 慢性病性贫血
D. 巨幼细胞贫血伴ITP
E. 埃文斯综合征
解析：本题考查ITP的诊断。患者外周血检查提示存在贫血、血小板减少；中心淡染区扩大、骨髓铁粒幼细胞减少均提示缺铁性贫血；骨髓产板型巨核细胞数量减少，符合ITP表现。
A3 病例组题 2. 患者，女，54岁。乙型肝炎病史30余年。近1年出现刷牙时牙龈渗血。体格检查：轻度贫血貌，皮肤无瘀斑，肝脏肋下未及，脾脏肋下3cm。血常规：白细胞计数 \(3.0\times 10^{9} ... 答案 B
A. ITP
B. 脾功能亢进 ✓
C. 骨髓纤维化
D. 肝炎后再生障碍性贫血
E. 急性白血病
解析：本题考查ITP的鉴别诊断。ITP诊断为排他性诊断。患者有乙型肝炎病史，脾大，血象三系减少，骨髓增生表现，有巨核系统成熟障碍，首先考虑脾功能亢进可能。
A3 病例组题 3. 患者，女，20岁。因“反复下肢皮肤出血点伴月经量增多1年”来医院就诊。血常规：血小板计数 \(36\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，白细胞计数、血红蛋白正常。该患... 答案 A
A. 血小板破坏过多 ✓
B. 血小板分布异常
C. 血小板消耗过多
D. 血小板释放减少
E. 血小板形态异常
解析：本题考查ITP的发病机制。患者首先考虑ITP，其发病机制目前认为与体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏有关。
A3 病例组题 4. 患者，女，33岁。因“月经量增多2个月，发现皮肤瘀斑1周”来医院就诊。体格检查：全身皮肤大量新出血点及瘀斑，肝、脾肋下未及。血常规：白细胞计数 \(5.6\times 10^{9} / \... 答案 C
A. 骨髓增生减低
B. 骨髓巨核细胞数减少
C. 骨髓巨核细胞数正常或增多，且有成熟障碍 ✓
D. 外周血涂片可见破碎红细胞
E. 骨髓可见病态造血
解析：本题考查ITP的骨髓形态学表现。骨髓巨核细胞数正常或增多，且有成熟障碍符合ITP骨髓表现，其余各项均不符。
A1 单选题 （2）应给予的一线治疗是 答案 E
A. 应用环孢素
B. 应用利妥昔单抗
C. 脾切除
D. 应用促血小板生成素
E. 应用糖皮质激素 ✓
解析：本题考查ITP一线治疗。ITP一线首选治疗为糖皮质激素，本例无糖皮质激素应用禁忌。
A3 病例组题 5. 患者，女，18岁。1年来月经量增多，3日前出现皮肤瘀点瘀斑，同时存在牙龈出血。体格检查：轻度贫血貌，肝、脾肋下未及。血常规：白细胞计数 \(3.2\times 10^{9} / \math... 答案 A
A. 慢性ITP ✓
B. 脾功能亢进
C. 急性ITP
D. 再生障碍性贫血
E. 系统性红斑狼疮
解析：本题考查ITP的分类。患者长期月经量增多，病程1年，骨髓提示巨核细胞明显增多，均提示为慢性ITP。
A3 病例组题 （2）患者首选的治疗是 答案 E
A. 静脉注射丙种球蛋白
B. 脾切除
C. 止血药物
D. 免疫抑制剂
E. 糖皮质激素加铁剂 ✓
解析：本题考查ITP的治疗。患者长期月经量过多引起缺铁性贫血，因此需同时治疗ITP和补铁，本例采取ITP一线治疗，无糖皮质激素使用禁忌。 编者：洪叶审校：郭群依 第六节 过敏性紫癜
A3 病例组题 1. 单纯型最常见的类型，主要表现为局限于四肢的皮肤紫癜，紫癜大小不等，按之不褪色，可融合成片，常分批出现、对称分布，经 \(7\sim 14\) 日逐渐消退。可同时伴发皮肤水肿、荨麻疹。 2.... 答案 C
A. 血栓性血小板减少性紫癜
B. 血友病
C. 过敏性紫癜 ✓
D. 原发免疫性血小板减少性紫癜
E. 白血病
解析：本题考查出血性疾病的分类。血管壁功能异常常见于： \(①\) 遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性血友病； \(②\) 过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等； \(③\) 严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C缺乏、尿毒症、动脉粥样硬化等。
A2 病例摘要题 2. 患者，女，23岁。因“双下肢出血点3日”于门诊就诊。2周前患者有上呼吸道感染病史。完善血常规、凝血功能未见明显异常。患者所患疾病最常见的类型是 答案 A
A. 单纯型 ✓
B. 腹型
C. 肾型
D. 关节型
E. 混合型
解析：本题考查过敏性紫癜的临床特点。患者有前驱病史、典型皮疹、血小板及凝血功能正常，考虑过敏性紫癜。过敏性紫癜最常见的类型是单纯型。
A3 病例组题 3. 患者，男，25岁。因“下肢皮肤出血1周”来医院就诊。3周前患者曾有低热。体格检查：双下肢可见密集瘀点，双侧对称，高出皮面，压之不褪色。凝血功能：APTT30秒，PT16秒。血常规：白细胞计... 答案 D
A. 遗传性出血性毛细血管扩张症
B. 血友病
C. 血小板无力症
D. 过敏性紫癜 ✓
E. 原发免疫性血小板减少性紫癜
解析：本题考查过敏性紫癜的诊断。患者有前驱症状，皮肤典型紫癜，凝血功能及血小板计数正常，首先考虑过敏性紫癜；原发免疫性血小板减少性紫癜有血小板下降；血小板无力症为常染色体隐性遗传，自幼有出血表现，血小板计数正常，涂片上血小板散在、不聚集成堆，出血时间延长；血友病为X染色体隐性遗传，自幼有出血倾向，凝血功能可见异常；遗传性出血性毛细血管扩张症为常染色体显性遗传，可见毛细血管扩张，有反复出血。
A3 病例组题 4. 患者，男，22岁。2日前出现阵发性腹痛，解黑便1次，1日前双下肢出现散在针尖大小出血点。其间血常规提示白细胞计数 \(9.0\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，血红... 答案 A
A. 过敏性紫癜 ✓
B. 单纯性紫癜
C. 原发免疫性血小板减少性紫癜
D. 消化性溃疡
E. 血小板无力症
解析：本题考查过敏性紫癜的诊断。患者有腹痛、皮疹，血常规正常范围，首先考虑过敏性紫癜； 单纯性紫癜为常见、不明原因的皮下瘀斑，以下肢、臀部为多见，病程较长、反复发作、自行消退，以女性多见；消化性溃疡为周期性上腹疼痛，可有上腹部压痛，无皮肤出血表现；原发免疫性血小板减少性紫癜、血小板无力症见上题解析。
A3 病例组题 （2）患者来医院就诊后出现肉眼血尿，完善尿常规提示尿蛋白质（++），尿隐血（+）。考虑患者的疾病类型是 答案 E
A. 单纯型
B. 腹型
C. 肾型
D. 关节型
E. 混合型 ✓
解析：本题考查过敏性紫癜的临床特点。混合型为皮肤紫癜合并腹型、关节型、肾型中的两种以上临床表现；患者有腹痛，皮肤紫癜，尿常规异常，符合混合型。
A1 单选题 （3）首选治疗措施是 答案 A
A. 肾上腺皮质激素 ✓
B. 抗生素
C. 氯苯那敏
D. 外科手术
E. 肌内注射酚磺乙胺
解析：本题考查过敏性紫癜的治疗。激素主要用于关节肿痛、严重腹痛合并消化道出血及严重肾脏病变者，患者为混合型，有腹部及肾脏症状，有激素使用指征。 编者：杨艳审校：郭群依 第一节 血 涂 片
A3 病例组题 1. 粒细胞系统 观察中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞的数量及形态（包括胞体、胞核及胞质），注意有无幼稚粒细胞、原粒细胞、棒状小体、粒细胞毒性改变、粒细胞分叶过多或... 答案 B
A. 急性淋巴细胞白血病
B. 急性髓系白血病 ✓
C. 骨髓纤维化
D. 慢性髓系白血病
E. 毛细胞白血病
解析：本题考查外周血涂片中出现棒状小体的临床意义。患者以发热、乏力起病，血常规白细胞计数高，可见幼稚细胞，需要考虑白血病，结合患者外周血涂片可见Auer 小体，首先应考虑急性髓系白血病。
A3 病例组题 2. 患者，男，60岁。以腹胀起病。既往无肝病、消化道疾病病史。体格检查：巨脾，肝脏未触及肿大。血常规：血红蛋白 \(79\mathrm{g / L}\) ，白细胞计数 \(2.6\times ... 答案 D
A. 急性淋巴细胞白血病
B. 急性髓系白血病
C. 再生障碍性贫血
D. 毛细胞白血病 ✓
E. 脾功能亢进
解析：图4- 5- 2 外周血涂片（二） 本题考查外周血涂片中出现毛状突起细胞的临床意义。患者以腹胀起病，体格检查有巨脾，既往无肝病、消化道疾病病史，血常规三系减少，淋巴细胞百分比升高，外周血涂片可见多毛细胞，首先应考虑毛细胞白血病。其他选项的血涂片均无多毛细胞。急性淋巴细胞白血病外周血淋巴细胞比例增高，血涂片可见到原始幼稚淋巴细胞；急性髓系白血病外周血淋巴细胞比例降低，血涂片可见到幼稚髓系细胞；再生障碍性贫血和脾亢血涂片均为成熟血细胞。
A3 病例组题 3. 患者，男，56岁。以反复发热、腹胀起病。体格检查：巨脾，肝脏未触及肿大。血常规：血红蛋白 \(69\mathrm{g / L}\) ，白细胞计数 \(2.1\times 10^{9} / ... 答案 A
A. 骨髓纤维化 ✓
B. 急性髓系白血病
C. 再生障碍性贫血
D. 溶血性贫血
E. 脾功能亢进
解析：本题考查外周血涂片中出现泪滴状红细胞的临床意义。患者以发热、腹胀起病，体格检查有巨脾，血常规三系减少，外周血涂片所示为泪滴状细胞，首先应考虑骨髓纤维化。
A3 病例组题 4. 患者，男，59岁。以骨痛起病。体格检查：浅表淋巴结未触及，肝脾未触及肿大。血常规：血红蛋白 \(109\mathrm{g / L}\) ，白细胞计数 \(4.6\times 10^{9} ... 答案 C
A. 骨髓纤维化
B. 急性髓系白血病
C. 多发性骨髓瘤 ✓
D. 溶血性贫血
E. 缺铁性贫血
解析：本题考查外周血涂片中出现红细胞缢线状排列的临床意义。红细胞缢线状排列见于血浆中纤维蛋白原和球蛋白增高时，见于多发性骨髓瘤和巨球蛋白血症。同时患者伴有骨痛，进一步支持多发性骨髓瘤诊断。 编者：齐凌审核：李菲
多发性骨髓瘤 2 道
A3 病例组题 1. 骨骼破坏 骨髓瘤细胞引起骨骼破坏，局部软组织肿块，严重者病理性骨折，继发截瘫。 2. 贫血 大部分患者存在贫血，晚期可出现白细胞减少和/或血小板减少。 3. 肾功能损害 M 蛋白肾脏沉积，... 答案 D
A. 血涂片中可看到红细胞呈缢线状
B. 红细胞沉降率显著增快
C. 骨髓瘤细胞是异常增殖的浆细胞
D. 尿本周蛋白是免疫球蛋白重链出现于尿中所致 ✓
E. 骨质破坏主要为溶骨性
解析：本题考查本周蛋白定义。本周蛋白是游离的免疫球蛋白轻链，能自由通过肾小球滤过膜，当浓度增高超过近曲小管重吸收的极限时，可自尿中排出。
A1 单选题 2. 无症状骨髓瘤需要开始治疗的时机是 答案 D
A. 无症状性多发性骨髓瘤一经诊断即应开始治疗
B. 观察 \(6\sim 12\) 个月再开始治疗
C. 骨髓浆细胞比值 \(>30\%\) 开始治疗
D. 血红蛋白低于 \(100\mathrm{g / L}\) ✓
E. 至少出现3处骨质破坏时再开始治疗
解析：本题考查多发性骨髓瘤CRAB和SLim定义。无症状的多发性骨髓瘤呈惰性进展，无CRAB表现不需要治疗，临床观察即可；有CRAB或SLim才需要考虑开始治疗。