心血管内科
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教学重点难点（23）
急性心梗后 3-6 天出现新发收缩期杂音+左心室高电压，警惕左室游离壁破裂/室壁瘤。
主动脉瓣区收缩期喷射样杂音+SAM 征阳性；与主动脉瓣狭窄鉴别（激发试验）。
右心衰表现+室间隔抖动征（心包无钙化）；影像与血流动力学鉴别。
二尖瓣狭窄+近期发热→自体瓣膜亚急性 IE，经验治疗半合成青霉素+庆大霉素。
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由考核题引出（3 道）
A1 单选题 二尖瓣狭窄 + 近期发热 → 自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎 → 半合成青霉素 + 庆大霉素 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【常见病原】草绿色链球菌等。
【处理要点】经验治疗半合成青霉素 + 庆大霉素，疗程 4-6 周。
A. 半合成青霉素+庆大霉素 ✓
B. 万古霉素单药
C. 头孢曲松+阿奇霉素
D. 氟康唑
E. 利奈唑胺
解析：自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎经验治疗选用半合成青霉素联合庆大霉素。
A1 单选题 右心衰表现 + 室间隔抖动征 → 缩窄性心包炎 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【鉴别要点】与限制型心肌病鉴别：缩窄性心包炎可见心包增厚/钙化、室间隔抖动。
【处理要点】确诊后心包切除术。
A. 缩窄性心包炎 ✓
B. 限制型心肌病
C. 扩张型心肌病
D. 三尖瓣关闭不全
E. 肺源性心脏病
解析：缩窄性心包炎可出现右心衰表现及室间隔抖动征，X 线心包钙化不具特异性。
A1 单选题 主动脉瓣区收缩期喷射样杂音 + SAM 征 → 肥厚梗阻性心肌病 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【鉴别要点】与主动脉瓣狭窄鉴别：杂音部位、S2 分裂、主动脉瓣钙化。
【处理要点】β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；禁用强心、利尿、硝酸酯类。
A. 肥厚梗阻性心肌病 ✓
B. 主动脉瓣狭窄
C. 室间隔缺损
D. 二尖瓣脱垂
E. 扩张型心肌病
解析：肥厚梗阻性心肌病可出现主动脉瓣区收缩期喷射样杂音及二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM 征）。
例题库（203 道）
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出科考核要求
病种及例数要求
慢性心力衰竭 5 例、高血压 10 例、心绞痛 8 例、急性心肌梗死 5 例、常见心律失常 10 例、心脏瓣膜病 3 例、急性左心衰 3 例、急性主动脉夹层 1 例、高脂血症 5 例、高血压危象 3 例、心包压塞 1 例；管理住院病人≥50 例（全程管理≥25 例）。
基本技能要求
电复律和/或除颤≥2 次；12 导联心电图操作及常见典型心电图独立判读≥50 份。
出科考核方式
理论考核（心电图判读+选择题）+ 临床操作（电复律/除颤）+ 病例分析（急性胸痛/心衰病例）。
合格标准
理论≥70 分；心电图判读正确率≥80%；完成规定病种例数并登记。
病种与考点（43 章）
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小讲座（3）
| 讲座题目 | 关联病种 | 时长 | 对象 | 来源考题 |
|---|---|---|---|---|
| 急性胸痛的鉴别诊断与处置 | — | 45 分钟 | 全体住培医师 | 1 题 |
| 心力衰竭的规范化诊治 | — | 45 分钟 | 全体住培医师 | 2 题 |
| 常见心律失常与心电图判读 | — | 45 分钟 | 低年资为主 | — |
教学重点难点（23）
急性心梗后 3-6 天出现新发收缩期杂音+左心室高电压，警惕左室游离壁破裂/室壁瘤。
考核提示：回忆题考点：心梗后新发杂音的时间窗与意义。
主动脉瓣区收缩期喷射样杂音+SAM 征阳性；与主动脉瓣狭窄鉴别（激发试验）。
考核提示：回忆题考点：HOCM 特征组合。
右心衰表现+室间隔抖动征（心包无钙化）；影像与血流动力学鉴别。
考核提示：回忆题考点：缩窄性心包炎特征。
二尖瓣狭窄+近期发热→自体瓣膜亚急性 IE，经验治疗半合成青霉素+庆大霉素。
考核提示：回忆题考点：IE 经验用药。
（一）休克 指各种原因导致机体出现急性循环衰竭和细胞氧利用障碍的临床综合征。 （二）休克分类 1. 传统分类（病因分类） ①感染性休克；②低血容量性休克；③心源性休克；④过敏性休克；⑤神经源性休克：指神经功能严重障碍致外周血管功能失调所引发的休克。 2. 血流动力学分类 ①分布性休克；②心源性休克；③梗阻性休克；④低血容量性休克。 （三）临床表现 1. 原发病所引起的临床表现。 2. 休克引起脏器功能衰竭所致症状表现。 3. 休克致外周循环灌注不良所致临床表现。 根据休克程度可分为休克早期、休克中期和休克晚期，各期临床表现见表10-3-1。 表10-3-1 休克各分期临床表现 1. 血压 包括有创及无创血压测量。休克时常伴有低血压，收缩压<90mmHg，或平均动脉压<65mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压），或血压下降≥40mmHg，或脉压<20mmHg，常作为休克诊断依据之一，但不要将低血压作为休克的单一标准。 2. 脉搏 脉搏细速常为休克的早期表现，脉率的下降及搏动有力常是休克好转的提示。 3. 意识 意识状态间接反应脑组织灌流情况，根据意识变化，可判断休克的程度。 4. 尿量 反映肾脏灌注情况，尿量<25ml/h提示休克早期，尿量<20ml/h提示休克程度较重，尿量稳定>30ml/h提示休克缓解。 5. 肢体温度及色泽 反应体表灌注情况，休克时常出现皮肤湿冷、苍白、发绀，胸骨皮肤及指端指压阳性（压后再充盈时间>2秒）。 6. 中心静脉压 为压力指标，用于指导输液。中心静脉压可间接反映容量情况，但不能完全准确地反映容量情况。 7. 肺毛细血管楔压 由血流导向气囊导管（Swan-Ganz漂浮导管）测得，是反映左心室舒张末压的一项压力指标。休克时常用于指导补液，防止肺水肿。 8. 心输出量与心脏指数 反映心泵功能状态。 9. 血乳酸和血乳酸清除率 反映组织灌注情况，血乳酸>2mmol/L提示休克可能。动态监测血乳酸水平更加有意义。 10. 混合静脉血氧饱和度和中心静脉血氧饱和度 可以协助判断氧供和氧需间的平衡程度，也可用来解释心输出量的变化。正常值：混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%，中心静脉血氧饱和度（SvO2）≥70%。 （五）休克诊断 休克的诊断标准可以归纳为以下3点。 1. 具有组织低灌注的临床征象 3个“表现窗”：①皮肤，湿冷、血管收缩、发绀；②肾脏，尿量<0.5ml/(kg·h)；③神经系统，精神状态改变，主要包括定向力障碍、意识混乱等。 2. 高乳酸血症 血乳酸水平升高(>2.0mmol/L) 3. 全身动脉血压降低 在成年患者中，动脉收缩压<90mmHg（或较基础血压值降低40mmHg以上）或动脉平均压<65mmHg并伴有心动过速 （六）治疗原则 1. 一般处理 ①体位：一般采取平卧位；②呼吸：保持呼吸道通畅，必要时给予氧疗；③保暖：采取各种保暖措施。 2. 液体治疗 ①尽快建立静脉通路；②液体选择：建议晶体液为主，首选平衡液；③输液量：以容量评估及容量反应性评估指导输液。失血性休克可遵循允许性低血压原则。 3. 病因治疗 病因治疗是休克治疗的关键，抗休克治疗的同时要尽早进行病因治疗。 4. 纠正酸碱平衡及电解质紊乱，维持内环境稳定。 5. 血管活性药物的使用 首选去甲肾上腺素并滴定剂量至目标血压（平均动脉压65mmHg）。血管活性药物使用的一般顺序：去甲肾上腺素→血管升压素→肾上腺素→多巴酚丁胺。过敏性休克首选肾上腺素，0.3~0.5mg，肌肉或皮下注射。 6. 强心剂 对心泵功能受损的休克患者，可选用强心剂治疗。 7. 糖皮质激素 过敏性休克患者推荐使用糖皮质激素。其他类型休克患者使用激素方面仍存在争议，但常规治疗无法达到血流动力学稳定者，可静脉使用氢化可的松（200mg/d）。 8. 机械性辅助循环 包括主动脉内球囊反搏术、体外反搏术、左心室辅助泵、双心室辅助 泵、抗休克裤等。 9. 预防并发症及保护脏器功能治疗。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 高血压的测量 测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，若要确诊高血压，一般需要非同日测量3次血压值，收缩压均 \(\geq 140\mathrm{mmHg}\) 和/或舒张压均 \(\geq 90\mathrm{mmHg}\) 。 2. 高血压的分级 见表1-3-4。 表1-3-4 血压水平分类和定义 单位：mmHg 3. 高血压的临床表现 可有头痛、头晕、心悸、胸闷、颈项板紧、疲劳等常见症状，也可出现视物模糊、鼻出血等较重症状，多在血压下降后症状好转，甚至消失。 4. 高血压的常见并发症 \(①\) 脑血管病； \(②\) 冠心病和心力衰竭； \(③\) 慢性肾衰竭； \(④\) 主动脉夹层。 5. 五大类常用降压药物 \(①\) 利尿剂； \(②\) β受体阻滞剂； \(③\) 钙通道阻滞剂（CCB）； \(④\) 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）； \(⑤\) 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。 6. 使用降压药物的基本原则 小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化。 7. 常见继发性高血压及辅助检查 表1-3-5。 表1- 3- 5 常见继发性高血压及辅助检查 8. 目标血压值2020年5月，国际高血压学会发布了全球通用的高血压实践指南，指出在理想情况下，年龄 \(< 65\) 岁的患者， \(120 / 70\mathrm{mmHg}<\) 目标血压值 \(< 130 / 80\mathrm{mmHg}\) ；年龄 \(\geq 65\) 岁的患者，目标血压值 \(< 140 / 90\mathrm{mmHg}\) 。合并冠心病、卒中、慢性肾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病的患者，目标血压值 \(< 130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。老年患者目标血压值 \(< 140 / 90\mathrm{mmHg}\) ；合并心力衰竭患者， \(120 / 70\mathrm{mmHg}<\) 目标血压值 \(< 130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）稳定型心绞痛 1. 稳定型心绞痛的临床特点 （1）阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉。 （2）主要位于胸骨后部。 （3）可放射至心前区和左上肢尺侧。 （4）常发生于劳力负荷增加时。 （5）持续数分钟。 （6）休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。 （7）疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。 2. 稳定型心绞痛分级 加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛严重度分级如下： （1）I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛。 （2）Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行 \(200\mathrm{m}\) 以上或登楼一层以上受限。 3）Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行 \(200\mathrm{m}\) 内，或登楼一层引起心绞痛。（4）IV级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。3. 稳定型心绞痛防治（1）发作时的治疗：休息、避免促发因素、控制危险因素；必要时药物治疗（硝酸甘油或者硝酸异山梨酯）。（2）缓解期的治疗： \(①\) 改善缺血、减轻症状，如使用 \(\beta\) 受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、改善代谢药物； \(②\) 预防心肌梗死，改善预后，如使用抗血小板药物、降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C）的药物、ACEI或ARB、 \(\beta\) 受体阻滞剂。（3）血运重建治疗：是采取药物保守治疗还是血运重建治疗（包括经皮冠状动脉介入术或者冠状动脉旁路移植术），需要根据冠状动脉的病变特征、患者的临床特征，以及当地医疗中心手术经验等因素综合判断决定。 （二）非ST段抬高急性冠脉综合征 非ST段抬高急性冠脉综合征包含：不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。 1. 不稳定型心绞痛 根据临床表现可以分为三种（表1-3-6）。 表1-3-6 三种不稳定型心绞痛的临床表现 2. 不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级）见表1-3-7。 表1-3-7 不稳定型心绞痛严重程度分级（Braunwald分级） 3. 不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死二级预防（"ABCDE"记忆法） （1）抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI。（2） \(\beta\) 受体阻滞剂预防心律失常、减轻心脏负荷等，控制血压。 3) 控制血脂和戒烟。(4) 控制饮食和糖尿病治疗。(5) 健康教育和运动。 （三）ST段抬高心肌梗死 1. ST段抬高心肌梗死（STEMI）的临床表现取决于梗死面积、部位、侧支循环。 （1）先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见于初发型和恶化型心绞痛。 （2）症状 1）疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛。 2）全身症状：发热、心率增加、白细胞计数增加、红细胞沉降率增快。 3）胃肠道症状：恶心、呕吐、肠胀气、呕逆。 4）心律失常：室性期前收缩、传导阻滞，房性心律失常多见于心力衰竭者。 5）低血压和休克：疼痛缓解但收缩压 \(< 80\mathrm{mmHg}\) ，特别是右心室心肌梗死。 6）心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可发展为右心衰竭，右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭，伴低血压。 （3）体征：心音改变、奔马律、杂音、心包摩擦音、血压降低。 2. ST段抬高心肌梗死的并发症 （1）乳头肌功能失调或断裂：可引起急性二尖瓣关闭不全、肺水肿。 （2）心脏破裂：常在1周内出现，多为游离壁破裂、心脏压塞、猝死，室间隔穿孔者可引起心力衰竭和休克。 （3）栓塞：左心室附壁血栓脱落引起动脉栓塞。 （4）心室壁瘤：要见于前壁心肌梗死后，ST段持续抬高，可引起附壁血栓，心力衰竭。心室壁瘤可导致心力衰竭、栓塞和室性心律失常。 （5）心肌梗死后综合征：发热，胸痛，反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。 3. ST段抬高心肌梗死的治疗 （1）监护和一般治疗：冠心病监护病房，生命体征监护，吸氧、血流动力学监测，护理。 （2）解除疼痛：吗啡、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂（减慢心率、降低血压、降低氧耗量）。 （3）抗血小板治疗：阿司匹林、替格瑞洛和氯吡格雷抗。 （4）抗凝治疗：普通肝素、低分子量肝素、比伐芦定、磺达肝癸钠。 （5）再灌注心肌治疗：PCI、溶栓、冠状动脉旁路移植术（CABG）。 （6）ACEI/ARB/ARNI抑制心肌重构。 （7）他汀调脂治疗。 （8）抗心律失常和传导障碍治疗。 （9）抗休克治疗：补充血容量，使用升压药、血管扩张剂，主动脉内球囊反搏（IABP）等。 （10）抗心力衰竭治疗：要治疗左心衰竭，可使用吗啡、利尿剂、血管扩张剂、多巴酚丁胺，24小时内慎用洋地黄类药物；右心室心肌梗死者慎用利尿剂。 （11）右心室
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 心力衰竭的病因 见表1-3-1。 表1-3-1 心力衰竭的病因 2. 心力衰竭的分类和诊断标准 见表1-3-2。 表1-3-2 心力衰竭的分类和诊断标准 3. 心力衰竭四个阶段与美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级 见表1-3-3。 表1- 3- 3 心力衰竭四个阶段与美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级的比较 4. 心力衰竭的诊断和评估流程 见图1- 3- 1。 HFrEF。射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF。射血分数中间值的心力衰竭；HFpEF。射血分数保留的心力衰竭；BNP。脑利尿钠肽；NT- proBNP。N- 末端脑利尿钠肽前体。 5. 慢性心力衰竭的治疗 2021 年欧洲心脏病学会的指南建议将"金三角"改为"新四联"治疗： \(①\) ACEI/ARB/ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）； \(②\) \(\beta\) 受体阻滞剂； \(③\) 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）； \(④\) 钠- 葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）。 6. 急性心力衰竭的临床表现 （1）肺淤血：呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。（2）体循环淤血：颈静脉充盈、肝-颈静脉回流征阳性、下肢水肿、肝大、腹水。（3）组织器官低灌注。 7. 急性心力衰竭的处置流程 见图1-3-2。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 定义 是指主动脉腔内的血流通过内膜破口进入囊样变性的中层而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的心血管危重症。 2. 分型 主动脉夹层有DeBakey和Stanford两种分型方法 （1）DeBakey分型：分为3种类型。 1）I型：原发破口起源于升主动脉，并向远端主动脉弓和降主动脉撕裂和延伸。 2）Ⅱ型：原发破口起源于升主动脉，其撕裂和延伸局限于升主动脉内。 3）Ⅲ型：原发破口起源于左侧锁骨下动脉开口远端的降主动脉，并向远端撕裂和延伸，可累及胸主动脉和腹主动脉。其中，Ⅲa型累及近端降主动脉，Ⅲb型累及远端降主动脉和腹主动脉。 （2）Stanford分型：分为A、B两种类型。 1）A型：累及升主动脉，相当于DeBakey分型中的I和Ⅱ型。 2)B型：累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，相当于DeBakey分型中的Ⅲ型。 3. 典型临床表现为突发的胸骨后剧烈疼痛，呈刀割或撕裂样，有室息感，甚至濒死恐惧感，可伴大汗淋漓、焦虑不安、皮肤湿冷和面色苍白等。 对于剧烈胸痛伴两上肢血压差值在 \(20\mathrm{mmHg}\) 以上者，应考虑主动脉夹层。若急诊主动脉CTA发现主动脉双腔征，即可初步确诊。 一旦疑诊主动脉夹层，需紧急、快速降压，收缩压维持在 \(100\sim 120\mathrm{mmHg}\) ，同时兼顾心率管理（ \(60\sim 80\) 次/min）。A型主动脉夹层推荐行急诊外科手术，B型主动脉夹层则可先内科治疗，然后择期行主动脉腔内隔绝术。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）常见症状 1. 胸痛 (1)常见病因: \(①\) 胸壁疾病; \(②\) 心血管疾病; \(③\) 呼吸系统疾病; \(④\) 纵隔疾病; \(⑤\) 其他:肝脓肿、脾梗死及神经症等。 (2)诊断胸痛时的注意事项 1)发病年龄:40岁以上者须注意心绞痛、心肌梗死、肺癌等;青壮年患者多考虑胸膜或肌肉神经痛。 2)胸痛部位:心绞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前区,且放射至左肩及左臂内侧;胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张度较大的下侧部。 3)疼痛性质:冠状动脉疾病所致的胸痛呈压榨感或闷痛;心肌梗死患者往往伴有濒死感;主动脉夹层多呈撕裂样疼痛;胸膜炎多呈与呼吸运动相关的刺痛。 4)持续时间:心绞痛持续数分钟多可自行缓解,心肌梗死持续时间长且不易缓解。 5)影响因素:心绞痛与劳力活动相关,休息或含服硝酸酯类药物可缓解,心肌梗死则药物缓解效果差;胸膜炎可因深呼吸而导致症状加剧;食管疾病常伴进食时发作或加剧,服用抗酸剂和促动力药物可缓解胸痛症状。 6)伴随症状:呼吸系统疾病伴咳嗽、咳痰和/或发热;心肌梗死或主动脉夹层伴颜面苍白、大汗、血压下降或休克;食管疾病伴吞咽困难。 2.呼吸困难 (1)常见病因 1)呼吸系统疾病: \(①\) 气道阻塞,如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等; \(②\) 肺脏疾病,如肺炎、肺淤血、肺水肿、肺不张、间质性肺疾病、细支气管肺泡癌; \(③\) 胸廓疾患,如严重胸廓畸形、气胸、 大量胸腔积液、广泛胸膜粘连等； \(④\) 神经肌肉疾病，如急性多发性神经根神经炎、重症肌无力累，以及呼吸肌、药物导致的呼吸肌麻痹等； \(⑤\) 膈运动障碍，如膈肌麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等。 2）循环系统疾病：心力衰竭、心包积液、原发性肺动脉高压、肺栓塞等。 3）中毒：糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、亚硝酸盐中毒和一氧化碳中毒等。 4）血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。 5）神经精神系疾病：脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑炎及脑膜炎等致呼吸中枢功能障碍；精神因素所致的呼吸困难，如症。 （2）临床常见类型： \(①\) 肺源性呼吸困难； \(②\) 心源性呼吸困难； \(③\) 中毒性呼吸困难； \(④\) 神经精神性呼吸困难； \(⑤\) 血源性呼吸困难。 （3）临床意义 \(①\) 发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘； \(②\) 骤然发生的严重呼吸困难：急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸等； \(③\) 伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等； \(④\) 伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎； \(⑤\) 伴咳嗽、咳痰：慢性阻塞性肺疾病、肺炎，以及急性左心衰竭咳粉红色泡沫痰、有机磷中毒咳大量泡沫样痰； \(⑥\) 伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。 3. 心悸 是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。 （1）常见病因： \(①\) 心脏搏动增强，生理性可由紧张、运动、浓茶、咖啡、肾上腺素、甲状腺素等刺激交感神经引起，病理性可因心室肥大、甲状腺功能亢进、贫血、发热、嗜铬细胞瘤等疾病引起； \(②\) 心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房扑动、心房颤动等； \(③\) 心力衰竭； \(④\) 心脏神经症； \(⑤\) β受体亢进综合征； \(⑥\) 更年期综合征； \(⑦\) 其他，如大量胸腔积液、高原病、胆心综合征等。 （2）临床意义 \(①\) 伴心前区疼痛：冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称"冠心病"）、心肌炎、心包炎、心脏神经症； \(②\) 伴发热：急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等； \(③\) 伴晕厥或抽搐：窦性停搏、高度房室传导阻滞、室性心动过速、病态窦房结综合征（SSS）等； \(④\) 伴贫血：各种原因引起的急性失血或慢性贫血； \(⑤\) 伴呼吸困难：急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等； \(⑥\) 伴消瘦或出汗：甲状腺功能亢进； \(⑦\) 伴发绀：先天性心脏病、右心衰竭和休克。 4. 晕厥是指一过性广泛脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作、迅速恢复，很少有后遗症。晕厥的分类及机制如下： （1）神经介导性晕厥： \(①\) 血管迷走性晕厥，多见于瘦弱体格的青少年，诱因包括长时间站立、情绪激动、恐慌、疼痛等，尤其易发生于闷热、疲劳、饥饿等情况； \(②\) 情境性晕厥，咳嗽、喷嚏、胃肠道刺激、排尿、大笑等诱发的晕厥； \(③\) 颈动脉窦综合征，常因衣领过紧、转头等动作诱发晕厥。 （2）直立性低血压：发生于体位改变时，由坐位变为站立位，血液因重力作
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）心脏结构 心脏是一个中空的器官，其内部分为左、右心房和左、右心室，共四个腔。静脉血由上、下腔静脉口汇入右心房后经三尖瓣口流入右心室。右心室射出的静脉血经肺动脉瓣流入肺动脉，在肺部氧合后，经左、右肺静脉口流入左心房。氧合后的血液经二尖瓣流入左心室，再经主动脉瓣口射入主动脉。 （二）心脏传导系统 见本节下文"心肌的生理特性"中传导性内容。 （三）冠状动脉 1. 冠状动脉结构 （1）左冠状动脉：左主干，起源于主动脉根部左冠状窦，然后分为左前降支和左回旋支，有时亦发出中间支。 （2）右冠状动脉：大部分起源于主动脉根部右冠状窦，其分支包括圆锥支、窦房结动脉、锐缘支，远端分为后降支和左心室后支。 2. 冠状动脉循环生理特点 （1）灌注压高，血流量大。 （2）摄氧率高，耗氧量大。 （3）血流量受心肌收缩的影响发生周期性变化。 （四）心脏的泵血功能 1. 心脏的泵血过程和机制 （1）心动周期：心脏的一次收缩和舒张构成一个机械活动周期，称为心动周期。由于心室在 心脏泵血活动中起主要作用，故心动周期通常是指心室的活动周期。 （2）心脏的泵血过程：左、右心室的泵血过程相似，而且几乎同时进行。以左心室为例，典型的心动周期分期为：等容收缩期 \(\twoheadrightarrow\) 快速射血期 \(\twoheadrightarrow\) 减慢射血期 \(\twoheadrightarrow\) 等容舒张期 \(\twoheadrightarrow\) 快速充盈期 \(\twoheadrightarrow\) 减慢充盈期 \(\twoheadrightarrow\) 心房收缩期。心动周期各时期特点见表1-1-1。 表1-1-1 心动周期各时期特点 2.心输出量与心脏泵血功能的储备 （1）心输出量 1）每搏输出量：指一侧心室一次心脏搏动所射出的血液量，简称"搏出量"。正常值： \(70\mathrm{ml}\) \((60\sim 80\mathrm{ml})\) 0 2）射血分数：指搏出量占心室舒张末期容积的百分比。正常值： \(55\% \sim 65\%\) 0 3）每分输出量（心输出量）：指一侧心室每分钟所射出的血液量，又称"心排出量"。正常值：男性为 \(4.5\sim 6.0\mathrm{L / min}\) ；女性较男性约低 \(10\%\) 0 （2）心脏泵血功能的储备及影响因素：心输出量可随机体代谢需要而增加的能力，称为心力储备。由于心输出量 \(=\) 搏出量 \(\times\) 心率，因此心力储备包括搏出量储备和心率储备两部分。 1）搏出量储备：搏出量是心室舒张末期容积和收缩末期容积之差，搏出量的多少则取决于心肌的前负荷、后负荷和心肌收缩能力等因素。搏出量储备的调节方式见表1-1-2。 表1-1-2 搏出量储备的调节方式 2）心率储备：正常健康成人安静时的心率为 \(60\sim 100\) 次/min。假如搏出量基本保持不变，使心率在一定范围内增加，当心率加快至 \(160\sim 180\) 次/min时，心输出量可增加至静息时的 \(2.0\sim\) 2.5倍，这段变化量被称为心率储备。但如果心率过快，由于心室舒张期明显缩短，心室充盈量明显减少，可导致搏出量和心输出量减少。 （五）心肌细胞的动作电位和生理特性 1. 心肌细胞的跨膜电位及其形成机制 （1）心肌细胞动作电位由去极化和复极化两个过程的五个时期组成，其分期及特点见表1-1-3。 表1- 1- 3 心肌细胞动作电位的分期及特点 （2）自律细胞的跨膜电位及其形成机制：特殊传导系统的心肌细胞具有自律性，属于自律细胞。4期自动去极化是自律细胞产生自律性兴奋的基础。下文将以窦房结P细胞为例说明自律细胞的特性。通过比较窦房结P细胞和心肌细胞跨膜电位的特点，可以更好地记忆该部分知识点（表1-1-4）。 表1-1-4 心肌细胞和窦房结P细胞跨膜电位特点比较 2. 心肌细胞的生理特性 心肌细胞具有兴奋性、传导性、自律性和收缩性四种基本特性，都以心肌细胞膜的生物电活动为基础。 （1）兴奋性：心肌细胞兴奋性的周期性变化如表1-1-5所示。 表1-1-5 心肌细胞兴奋性的周期性变化 2）传导性：心肌的传导性是指心肌细胞具有传导兴奋的能力和特性。心脏的特殊传导系统包括窦房结、房室结、房室束、左右束支和浦肯野纤维网，这些是心内兴奋传导的重要结构基础。（3）自律性：心内特殊传导系统中各部分的自律细胞都有4期自动去极化存在的特征。在心脏自律组织中，以窦房结P细胞的自律性最高。在生理活动中，心脏活动总是按照自律性最高的组织所发出的节律性兴奋来进行，因此窦房结是心脏活动的正常起搏点。（4）收缩性1）同步收缩：心肌一旦兴奋，心房和心室这两个功能合胞体的所有心肌细胞将先后（"房室延搁"存在）
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1. 心脏传导系统 窦房结 \(\twoheadrightarrow\) 结间束 \(\twoheadrightarrow\) 房室结 \(\twoheadrightarrow\) 希氏束 \(\twoheadrightarrow\) 左右束支 \(\twoheadrightarrow\) 浦肯野纤维网 \(\twoheadrightarrow\) 心肌。 2. 心律失常的病因 （1）遗传性心律失常：多为基因突变导致的离子通道病。 （2）后天获得性心律失常：包括生理性因素和病理性因素。生理性因素包括运动、情绪、睡眠；病理性因素包括心脏本身、全身性和其他器官障碍。 3. 心律失常分类按发生部位分为室上性（包括窦性、房性、房室交界性）和室性心律失常；按发生时心率的快慢分为快速型和缓慢型心律失常；按发生机制分为冲动形成异常和冲动传导异常。 4. 心律失常的发生机制 见表1-1-6。 表1-1-6 心律失常的发生机制 5. 心电图检查P波、PR间期、QRS波、ST段及T波、QT间期及U波等意义。 6. 动态心电图主要用于了解心悸、晕厥等症状的发生是否与心律失常相关。 7. 食管心脏电生理检查主要用于诱发及鉴别室上性心动过速的类型，同时也可以作为窦房结功能和房室结功能测定的手段。 8. 心腔内电生理检查应用范围包括 \(①\) 窦房结功能测定； \(②\) 明确传导阻滞的部位及程度； \(③\) 明确心动过速的类型及机制； \(④\) 不明原因晕厥。
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1. 目前常用的降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptor blocker, ARB）。 2. 各类降压药物的作用特点 （1）利尿剂：主要通过排钠、减少细胞外容量以降低外周阻力，起到降压作用。 （2）β受体阻滞剂：通过抑制中枢和周围肾素－血管紧张素－醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS），抑制心肌收缩力、减慢心率而发挥降压作用。 （3）钙通道阻滞剂：分二氢吡啶类和非二氢吡啶类，主要通过阻滞电压依赖L型钙通道，使进入血管平滑肌细胞内的细胞外钙离子减少，增加血管扩张，进而起到降压作用。 （4）血管紧张素转换酶抑制剂：主要通过抑制循环和组织中的血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme, ACE），使抗凝血酶（antithrombin, AT）Ⅱ的产生减少，同时抑制激肽酶，使缓激肽降解减少而血管扩张，最终起到降压作用。 （5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压作用主要通过阻滞ATⅡ的受体亚型AT，更充分有效地阻断ATⅡ的血管收缩、水钠潴留与重构作用。 3. 降压药物的选择与应用原则为根据有无合并症（如心肌梗死、肾功能不全、心力衰竭等）选择最佳药物。治疗原则为：小剂量、联合用药、优先选择长效制剂，以及个体化原则。 4. 目前临床常用的抗心律失常药物分类是VaughanWilliams分类法，该法将药物抗心律失常作用的电生理效应作为分类依据，分为4大类，其中I类再分为3个亚类。 （1）I类药物：阻滞快速钠通道。 1）Ia类药物：减慢动作电位0相上升速度（ \(\mathrm{V}_{\mathrm{max}}\) ），延长动作电位时程，临床常用药物有奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。 2）Ib类药物：不减慢 \(\mathrm{V}_{\mathrm{max}}\) ，缩短动作电位时程，临床常用药物有美西律、苯妥英钠、利多卡因等。 3）Ic类药物：减慢 \(\mathrm{V}_{\mathrm{max}}\) ，减慢传导且轻微延长动作电位时程，氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮等属此类。 （2）Ⅱ类药物：阻滞 \(\beta\) 受体，临床常用药物有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。 3）Ⅲ类药物：阻滞钾通道与延长复极，胺碘酮、索他洛尔、多非利特等属此类。 （4）IV类药物：阻滞慢钙通道，维拉帕米和地尔硫草属此类。 5. 抗心律失常药物合理使用原则 \(①\) 首先注意基础心脏病的治疗及病因和诱因的纠正； \(②\) 注意掌握抗心律失常药物的适应证，并非所有的心律失常均需应用抗心律失常药物； \(③\) 注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响、致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。 6. 临床常见的抗心律失常药物的适应证、禁忌证及不良反应。
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（一）非侵入性检查 1. 血压测定 包括诊所血压、动态血压及家庭自测血压。24小时动态血压测定有助于诊断早期高血压，协助鉴别白大衣高血压及隐匿性高血压。 （1）血压测定方法：直接测压法及间接测量法。高血压标准及分级见本篇第三章第二节"原发性高血压"。 （2）直立性低血压：患者平卧5分钟后，站立1分钟及5分钟时测量血压，如果收缩期血压下降 \(>20\mathrm{mmHg}\) ，伴有头晕或晕厥，为直立性低血压。 （3）正常压差：正常双侧上肢血压差别达 \(5\sim 10\mathrm{mmHg}\) ，如果超过此范围属于异常，见于大动脉炎或先天性大动脉畸形等血管病变累及锁骨下动脉的情况；下肢较上肢血压差高达 \(20\sim\) \(40\mathrm{mmHg}\) ，如果下肢血压低于上肢，需考虑主动脉缩窄或大动脉炎。 2. 心电图检测 包括常规心电图、动态心电图及心电图运动负荷试验等。 （1）常规心电图：分析内容包括心率、心律、各传导时间、波幅形态及振幅等；了解是否存在各种心律失常、心肌缺血、房室肥大或电解质紊乱。 （2）动态心电图 1）应用范围： \(①\) 心悸、气促、头晕、头痛、胸痛等症状性质的判断； \(②\) 心律失常的定性及定量诊断； \(③\) 心肌缺血的诊断及评价。 2）报告内容：心律、平均心率、最慢心率及最快心率；心律失常的类型及严重程度；心电图ST- T段改变情况；起搏器患者起搏器功能的评价及分析。 （3）心电图运动负荷试验：判断是否存在心肌缺血及发现早期冠心病的一种检测方法，具有简单、无创和相对安全的特征。运动负荷分为极量和亚极量心率数两档，极量心率为220-年龄数（次/min）；亚极量为 \(85\% \sim 90\%\) 的极量心率。 1）适应证： \(①\) 不典型胸痛的鉴别； \(②\) 评估冠心病患者的心脏负荷能力； \(③\) 评价冠心病患者的治疗效果。 2）禁忌证： \(①\) 不稳定型心绞痛； \(②\) 急性心肌梗死； \(③\) 严重心脏疾病及其他严重疾病； \(④\) 严重高血压； \(⑤\) 严重残疾。 3）阳性标准： \(①\) 出现典型心绞痛； \(②\) 运动中出现心电图ST段水平型或下斜型，下移 \(>0.1\mathrm{mV}\) 持续1分钟以上。 3. 心脏超声检查 可以较好地显示心脏结构及功能，对于明确先天性心脏病及结构性心脏病诊断具有极大的价值，具有无创、方便等优点。 4. 胸部X线片 可以了解心脏大血管的大小、形态及位置和轮廓，观察毗邻关系。 5. 心脏CT 可以观察心脏结构及功能，冠状动脉CTA可以评价冠状动脉粥样硬化，是筛查冠心病的重要手段。 6. 心脏MRI观察心脏结构及功能，通过延迟强化可以测得心肌瘢痕、识别存活心肌，也有助于诊断各种心肌病。 7. 心脏核医学正常心肌细胞可以选择性摄取某些显像药物，摄取量与该部位冠状动脉灌注血流量成正比，也与局部心肌细胞的功能或活性密切相关，可以定量分析心肌灌注、心肌存活和心脏功能。 （二）侵入性检查 1. 右心导管检查有创介入技术，常用于诊断先天性心脏病和肺动脉高压、判断手术适应证和评估心功能状态，也可用于危重患者持续进行血流动力学监测。 2. 左心导管检查在主动脉、左心室等处进行压力测定及造影，了解左心室功能、室壁运动及解剖情况，了解冠状动脉病变的性质、部位、范围和程度。 3. 冠状动脉造影目前诊断冠心病的"金指标"，可以了解冠状动脉病变的部位、范围、程度。 4. 心脏电生理检查通过记录标测心内心电图及通过各种程序刺激用以诊断及研究心律失常的方法，是导管射频消融治疗心律失常时必须进行的检查。 5. 心内膜心肌活检利用活检钳夹取心脏组织，了解心脏组织结构和病理变化，多用于静脉右心室途径，偶用于动脉左心室途径，对于心肌病、心肌炎、心肌淀粉样变性、心肌纤维化等疾病具有确诊意义。 6. 心包穿刺穿刺针直接送入心包腔的诊疗技术，作用： \(①\) 引流心包积液解除压迫： \(②\) 心包积液检测及治疗。
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心肌病是一组异质性心肌疾病，由不同病因（遗传性病因较多见）引起的心肌病变导致心肌机械和/或心电功能障碍，常表现为心室肥厚或扩张。 （一）扩张型心肌病 扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。 1. 病因和发病机制多数DCM病例病因不清，部分患者有家族遗传性。可能的病因包括感染（病毒常见）、非感染性炎症、中毒（包括酒精）、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤等。相关病因通过不同途径造成心肌损害，继而引发以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特点的心肌病。 2. 诊断出现慢性心力衰竭临床表现，超声心动图显示心腔扩大，心脏收缩功能减退。MRI影像表现： \(①\) 形态学异常：左心室扩大，常伴有右心室及双心房扩张，肌壁正常或变薄，左室游离壁肌小梁可增粗、增多。 \(②\) 室壁运动异常：左心收缩功能减低，可测量左心功能参数，包括心室重量、室壁厚度、室壁增厚率、心室容积、射血分数等定量评估DCM的严重程度。正常左心室基底部到心尖部收缩期室壁增厚程度逐渐增加，而DCM中左心室壁无正常心肌从心底至心尖增厚的阶梯状改变。右心室常轻度扩张且收缩功能无明显减退，但舒张功能异常，峰值充盈时间延长。右心室充盈受限可能是由于左心室形态及功能改变所致。 \(③\) 灌注及延迟增强：灌注多无明显异常。延迟增强表现包括：无强化、肌壁间线样强化、小灶性强化、弥漫性强化。 3. 鉴别诊断 继发心脏扩大与收缩功能减低疾病相鉴别，如心脏瓣膜病、高血压心脏病、冠心病、先天性心脏病等。 4. 治疗 （1）病因及诱因治疗：控制感染，治疗相应内分泌疾病或自身免疫性疾病。 （2）药物治疗：以ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、MRA为基础，辅以伊伐布雷定、利尿剂、洋地黄类药物治疗心力衰竭；华法林或新型口服抗凝药治疗血栓栓塞并发症。 （3）介入治疗：心脏再同步化治疗（CRT）治疗心力衰竭，植入型心律转复除颤器（ICD）预防心脏性猝死。 4）手术治疗：适用于严重心力衰竭内科疗效不佳或无效患者，如机械辅助循环、左心室成形术、心脏移植等。 （二）肥厚型心肌病 肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种遗传性心肌病，以心室非对称肥厚为特征，是青少年运动猝死的主要原因之一，可分为梗阻性和非梗阻性。 1. 病因与分子遗传学肥厚型心肌病为遗传异质性的常染色体显性遗传疾病，目前已发现至少18个疾病基因和500种变异，其中最常见的基因突变为 \(\beta\) -肌球蛋白重链及肌球蛋白结合蛋白C的编码基因。 2. 临床表现临床三联征：劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥。典型心脏体征：梗阻性肥厚型心肌病可于胸骨左缘第3、4肋间闻及较粗糙的喷射性收缩期杂音。梗阻性肥厚型心肌病的心脏杂音，常与心肌收缩力的强弱和心脏负荷程度相关，如果心肌收缩力减弱或者心脏负荷增加，心脏杂音可以减弱，相反则心脏杂音增强。引起心脏杂音减弱的原因：应用血管收缩剂、 \(\beta\) 受体阻滞剂等药物，或者下蹲；引起心脏杂音增强的原因：应用洋地黄类药物、异丙肾上腺素、硝酸甘油，或者进行体力劳动。 3. 辅助检查胸部X线检查、心电图、超声心动图、心脏MRI、心导管检查、冠状动脉造影、心内膜心肌活检。其中心电图主要表现为QRS波左心室高电压、T波倒置和异常Q波；超声心动图特征改变为心室不对称肥厚而无心室腔增大，流出道梗阻病例可见流出道狭窄、收缩期前向活动（SAM征）及二尖瓣关闭不全；心导管检查可明确心室腔与流出道压力阶差。 4.治疗 （1）药物治疗： \(\beta\) 受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可减轻左心室流出道梗阻；合并心力衰竭者按常规心力衰竭药物治疗；合并阵发性心房颤动者可选用胺碘酮；持续性心房颤动者可予 \(\beta\) 受体阻滞剂控制心室率，同时抗凝治疗。 （2）介入治疗：酒精室间隔消融术可减轻部分患者左心室流出道梗阻及二尖瓣反流；优化房室起搏间期的双腔起搏器植入可望减轻左心室流出道梗阻；ICD植入可有效预防猝死。 （3）手术治疗：室间隔切除术适用于药物治疗无效、心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ～IV级）、严重流出道梗阻（静息或运动时流出道压力阶差大于 \(50\mathrm{mmHg}\) ）的患者。 （三）限制型心肌病 限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy，RCM）是以心室壁僵硬度增加、舒张功能降低、充盈受限而产生临床右心衰竭症状为特征的一类心肌病。 1. 临床表现右心衰竭为本病临床特点，主要症状为活动耐量下降、乏力、呼吸困难，常见体征为心脏听诊闻及奔马律、颈静脉怒张、低血压，可伴有肝大、移动性浊音阳性及下肢凹陷性水肿。 2. 辅助检查实验室检查（尿本周蛋白、B
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1. 肺动脉高压的分类 （1）动脉型肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）： \(①\) 特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）； \(②\) 遗传性肺动脉高压（HPAH）； \(③\) 药物相关性肺动脉高压； \(④\) 疾病相关的肺动脉高压； \(⑤\) 对钙离子通道阻滞剂长期有效的肺动脉高压； \(⑥\) 具有明显肺静脉／肺毛细血管受累（肺静脉闭塞症／肺毛细血管瘤病）的肺动脉高压； \(⑦\) 新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）。 （2）左心疾病所致的肺动脉高压。 （3）肺部疾病和／或低氧所致的肺动脉高压。 （4）慢性血栓栓塞性肺动脉高压和／或其他肺动脉阻塞性病变所致肺动脉高压。 （5）未明和／或多因素所致的肺动脉高压。 2. IPAH的病因与发病机制 （1）遗传因素。 （2）免疫与炎症反应。 （3）肺血管内皮功能障碍。 （4）血管壁平滑肌细胞钾通道的缺陷。 3. IPAH的病理学特征 \(①\) 动脉中层肥厚； \(②\) 向心或偏心性内膜增生； \(③\) 丛状损害； \(④\) 坏死性动脉炎。 4. IPAH的临床表现IPAH的症状缺乏特异性，早期通常无症状，呼吸困难是最常见的症状，多为首发症状，也可出现胸痛、头晕或晕厥、咯血等其他症状。 5. 实验室和特殊检查 （1）右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的"金标准"，也是进行鉴别诊断、评估病情和治疗效果的重要手段。 （2）超声心动图是筛查肺动脉高压最重要的无创性检查方法，另外还可以除外心内分流、左心疾病等。 （3）超声心动图估测肺动脉收缩压 \(>50\mathrm{mmHg}\) ，结合临床可以诊断肺动脉高压。肺动脉高压的确诊标准是在平面静息状态下右心导管检查测定平均肺动脉压 \(>25\mathrm{mmHg}\) 。 6. 治疗 根据心功能分级和急性血管反应试验制订阶梯治疗方案。 （1）急性血管反应试验阳性者，可给予口服钙通道阻滞剂、吸氧、抗凝、改善功能等一般治疗。 2）急性血管反应试验阴性者，除一般治疗外，按照功能分级分别治疗。 1）心功能Ⅱ级：可给予内皮素受体拮抗剂（如波生坦、安立生坦），或者磷酸二酯酶5-抑制剂（如西地那非）治疗。 2）心功能Ⅲ级：给予内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5-抑制剂或前列环素及其类似物治疗。 3）心功能IV级：应长期静脉应用前列环素及其类似物，或内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5-抑制剂，必要时予以联合治疗。如病情没有改善或恶化，行外科手术治疗。 （3）外科手术治疗： \(①\) 经皮球囊房间隔造口术，作为肺移植治疗前的过渡治疗； \(②\) 肺移植和心肺联合移植，其5年生存率为 \(40\% \sim 50\%\) 。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 定义外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）包括主动脉和肢体供血动脉的狭窄和阻塞性病变，一般是指由于动脉粥样硬化致下肢或上肢动脉的血供受阻，导致肢体缺血症状和体征。 2. 主要危险因素高龄、绝经后女性、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖及家族史。 3. 临床表现 （1）症状：肢体运动后引发局部疼痛、麻木或无力，停止运动后即缓解为其特点。 （2）体征：狭窄远端的动脉搏动减弱或消失及皮温降低，严重时出现水肿、坏疽与溃疡。 4. 辅助检查 \(①\) 踝肱指数测定可以初步判断下肢动脉狭窄程度，是临床上最简单和常用的检查方法； \(②\) 多普勒超声显像是临床上确诊PAD的常用方法； \(③\) 磁共振血管造影及CT血管造影亦具有确诊价值； \(④\) 动脉造影直观显示血管病变及侧支循环状态，可为手术或介入治疗决策提供重要依据。 5. 诊断典型的间歇性跛行或静息痛症状，体格检查肢体动脉不对称、减弱或消失，再结合危险因素的存在和上述辅助检查结果，即可诊断。 6. 治疗 （1）内科治疗： \(①\) 积极干预危险因素； \(②\) 步行锻炼； \(③\) 抗血小板治疗； \(④\) 血管扩张剂的应用。 （2）血运重建：经积极内科治疗后仍有静息痛、坏疽或严重生活质量降低致残者，可行血运重建术。 \(①\) 导管介入治疗； \(②\) 外科手术治疗。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 概念 肿瘤心脏病学（cardio-oncology）是研究抗肿瘤治疗所致的心血管疾病的发病机制、预测指标、临床特点，以及制订合理的诊疗流程，从而最大程度降低肿瘤患者心血管疾病病死率的一门新兴交叉学科。 2. 分类 抗肿瘤治疗所导致的心脏毒性通常又称肿瘤治疗相关性心血管疾病，包括以下九类：心功能不全与心力衰竭、冠状动脉疾病、心脏瓣膜病、心律失常、高血压、血栓栓塞性疾病、周围血管病与卒中、肺动脉高压及心包疾病。 3. 发病机制 抗肿瘤治疗所致的心脏毒性包括化学药物治疗和放射治疗相关的心脏毒性。 （1）依据化学药物治疗所致的心血管损伤是否可逆，将抗肿瘤治疗的心脏毒性分为I型、Ⅱ型。 1）I型：蒽环类及其衍生物、抗代谢药、紫杉醇类、烷化剂、铂类及生物碱等传统细胞毒性药物通过内皮损伤、血管收缩及重构、炎症反应、血小板活化，以及抑制线粒体和肌质网酶活性等机制，导致心肌细胞损伤，并随累积剂量增加而出现不可逆的心血管损伤。 2）Ⅱ型：生物制剂所致心血管损伤，可在及时干预（如加用心脏保护药物、调整抗肿瘤方案等）后部分或完全缓解，其机制可能与细胞休眠或心肌顿抑有关。 （2）胸部肿瘤患者接受放射治疗时，射线作用于肿瘤组织的同时，不可避免地对放射野内及其周边的正常组织造成损伤，导致弥漫性心肌或心包纤维化、心包炎、冠状动脉疾病及瓣膜病等放射治疗相关性心脏病（radiation-related heart disease，RRHD），其发病机制至今尚不完全明确。 4.临床表现 （1）抗肿瘤治疗相关性心力衰竭：可表现为急性、慢性或迟发性，症状及体征与普通心力衰竭患者相似。 （2）抗肿瘤治疗相关的冠状动脉疾病：与普通冠心病患者相比，其临床症状往往不典型。 （3）抗肿瘤治疗相关性心律失常：最常见的类型为心房颤动、QT间期延长。 （4）抗肿瘤治疗相关性高血压：症状及体征与普通高血压患者相似。 （5）抗肿瘤治疗相关的血栓性疾病和周围血管疾病：症状及体征与普通血栓性疾病和周围血管疾病相似。 （6）抗肿瘤治疗相关的其他心血管疾病：症状及体征与普通患者相似。 5.诊治原则 （1）风险预测：在充分考虑经典心血管危险因素的基础上，将肿瘤本身特点、抗肿瘤治疗方案及具体心血管疾病的特定危险因素纳入考量。 （2）筛查与检测：与普通心血管疾病患者一样，筛查与检测手段主要有病史采集与体格检查、心电学检查、影像学检查、生物标志物及特殊检查等。包括6分钟步行试验、美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级、常规心电图、超声心动图、血清生物标志物、心脏MRI等。其中，常规心电图和超声心动图为必要时首选的辅助检查手段。 3)临床干预 1)治疗原则:抗肿瘤治疗相关心血管疾病的临床处理,应遵循心血管与肿瘤兼顾的个体化原则,即在充分考虑心血管疾病、肿瘤、抗肿瘤治疗及患者个体因素后,遵循相应疾病的现行临床指南,以最小创伤的检查和治疗手段,最大限度地维持患者血流动力学稳定,提高或保留心脏功能,控制症状,以达到改善预后的最终目的。 2)具体措施:推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂等药物改善患者长期预后。而对于冠状动脉疾病的再灌注治疗、周围血管病的再血管化或心脏瓣膜病的外科手术治疗等有创性治疗方式,应持谨慎态度。 (4)监测与随访:对于基线高危的抗肿瘤治疗患者,需要经肿瘤心脏病团队评估、共同制订心脏毒性的监测及随访方案。具体措施包括心电图、影像学检查(超声心动图、MRI、心脏放射性核素扫描)、生物标志物检测(心肌肌钙蛋白I/T、BNP/NT-proBNP)等。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 成人常见先天性心脏病分类 \(①\) 左向右分流型（潜伏青紫型）； \(②\) 右向左分流型（青紫型）； \(③\) 无分流型。 2. 成人常见先天性心脏病房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、卵圆孔未闭、肺动脉狭窄、二叶主动脉瓣狭窄、三尖瓣下移畸形、先天性主动脉瓣狭窄、主动脉窦瘤、冠状动脉瘘、法洛四联症、艾森门格综合征。 3. 成人常见先天性心脏病的特征性杂音表现 （1）动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间，响亮的连续性机械样杂音。 （2）房间隔缺损：胸骨左缘第2、3肋间，可闻及 \((2\sim 3) / 6\) 级收缩期杂音， \(\mathrm{P}_{2}\) 亢进并固定分裂。 （3）室间隔缺损：胸骨左缘 \(3\sim 4\) 肋间，可闻及 \((3\sim 4) / 6\) 级全收缩期杂音。 （4）法洛四联症：胸骨左缘第2、4肋间，有 \((2\sim 3) / 6\) 级收缩期喷射性杂音。 （5）肺动脉瓣狭窄：收缩期杂音喷射性、粗糙、强度在3/6级以上，常伴有震颤且 \(\mathrm{P}_{2}\) 减弱。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 心律失常（cardiac arrhythmia）心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。 2. 窦性心动过速（sinus tachycardia）成人窦性频率 \(>100\) 次/min。治疗一般针对病因和去除诱因，必要时可适当应用 \(\beta\) 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等。 3. 窦性心动过缓（sinus bradycardia）成人窦性频率 \(< 60\) 次/min。可见于健康人群、病理状态（甲状腺功能减退等）、使用抗心律失常药物者。 4. 病态窦房结综合征（SSS）简称"病窦综合征"。心电图主要特点（4个类型）： \(①\) 非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（ \(< 50\) 次/min）； \(②\) 窦性停搏与窦房传导阻滞； \(③\) 窦房传导阻滞合并房室阻滞； \(④\) 慢快综合征，心动过缓与房性快速心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。有症状的病态窦房结综合征患者需要植入心脏起搏器。 5. 阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT）广义上包括窦性心动过速、房性心动过速、房室结内折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT）、交界性心动过速等，狭义上特指AVNRT及AVRT。临床主要表现为心悸呈突发突止，可有气促、头晕，甚至晕厥，听诊心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则，心率 \(150\sim 250\) 次/min。心电图为QRS波形态正常（如伴有心室内差异性传导，则QRS波增宽），RR间期规则的快速心律失常。处理：迷走神经刺激，如颈动脉窦按摩、Valsalva动作、咽喉刺激等；药物首选腺苷，也可静脉注射维拉帕米、普罗帕酮针等；直流电复律适用于血流动力学不稳定状态；对频繁发作、症状明显的患者可选择导管射频消融术根治。 6. 心房颤动及心房扑动心房颤动分类：初发、阵发、持续、长程持续、永久。临床表现：心悸、胸闷、气促等，其危害主要为其并发症，如心力衰竭、系统性循环栓塞（尤以脑栓塞危害最大，多来源于左心耳血栓）；心电图特点：P波消失代之以大小、形态、振幅均不规则的F波，其频率为 \(350\sim 600\) 次/min，心室律绝对不规则。处理：抗凝，如华法林、Xa因子拮抗剂（利伐沙班）、IIa因子拮抗剂（达比加群酯等）；节律维持（药物、电复律、导管射频消融术）；心室率控制（如 \(\beta\) 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂、洋地黄类药物）；上游治疗（治疗病因、去除诱因）。 心房扑动心电图特点：P波消失，代之以振幅、间距相同的有规律的锯齿状扑动波（F波），频率常为 \(250\sim 350\) 次/min；心室律是否规整取决于房室传导比例是否恒定，扑动波多以2：1及4：1交替下传。处理基本同心房颤动。 7. 室性心动过速（ventricular tachycardia, VT）病因包括特发性、器质性相关（多见于冠心病）、遗传相关（离子通道疾病，如Brugada综合征、长QT间期综合征）。心电图特点：3个或以上的室性期前收缩连续出现，QRS波规则或略不规则；室性融合波、心室夺获、室房分离，心室率多为 \(100\sim 250\) 次/min。处理：无血流动力学障碍者可选用利多卡因、 \(\beta\) 受体阻滞剂或胺碘酮，血流动力学不稳定者立即电复律（洋地黄中毒者则不宜电复律）；进一步处理需寻找并治疗病因及诱因；若为药物治疗后仍反复发作的室性心动过速患者，可考虑导管射频消融术。 8. 房室传导阻滞（atrioventricular block, AVB） （1）一度房室传导阻滞：PR间期延长超过0.20秒。 （2）二度I型房室传导阻滞（Wenckebach型）：P波规律出现；PR间期逐渐延长，直到P波后脱漏一个QRS波群。 3）二度Ⅱ型房室传导阻滞：P波规律出现；PR间期固定，部分P波后脱漏QRS波群；如每2个QRS波后伴有1个QRS波群，即呈2：1传导阻滞；倘若传导比例呈 \(3:1,4:1\dots\) 则称为高度房室传导阻滞。 （4）三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，PP间期、RR间期各自固定且规律出现，PP间期小于RR间期，但P与R无固定关系。 积极针对病因治疗。一度、二度I型房室传导阻滞一般不需要行心脏起搏器植入术。而二度Ⅱ型、高度、三度房室传导阻滞患者，如心室率显著缓慢伴有明显症状或血流动力学障碍的，需积极行心脏起搏器植入术。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
（一）二尖瓣狭窄 1. 主要病因 风湿热是二尖瓣狭窄的主要病因。 2. 病理生理及临床表现 见图1-3-23。 3. 辅助检查 X 线检查胸部后前位片见左心房增大，可见双心房影，心脏呈梨形。心电图可见"二尖瓣型 P 波"。超声心动图是确诊该病最可靠的方法，M 型超声心动图示二尖瓣前叶呈"城墙样"改变。 4. 诊断 心尖区舒张期隆隆样杂音结合超声心动图可明确诊断。 5. 并发症 \(①\) 心房颤动； \(②\) 急性肺水肿； \(③\) 血栓栓塞； \(④\) 右心衰竭； \(⑤\) 感染性心内膜炎； \(⑥\) 肺部感染。 6. 治疗原则 预防风湿热复发，积极处理并发症，严重者手术治疗。 7. 手术方式 \(①\) 经皮球囊二尖瓣成形术； \(②\) 二尖瓣分离术； \(③\) 人工瓣膜置换术。 （二）二尖瓣关闭不全 1. 病因 各种原因导致的二尖瓣瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌出现结构异常或功能失调。包括风湿性和非风湿性，非风湿性以腱索断裂最为常见。 2. 病理生理及临床表现 见图1-3-24。 3. 辅助检查 \(①\) X线检查可见左心房、左心室明显增大； \(②\) 左心房增大者心电图可见二尖瓣P波； \(③\) 二维超声心动图可显示二尖瓣装置的形态特点，有助于明确病因。彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全灵敏度达 \(100\%\) ，并可对二尖瓣反流进行定量诊断。 4. 诊断 心尖区典型收缩期吹风样杂音结合超声心动图可明确诊断。 5. 并发症 \(①\) 心力衰竭； \(②\) 心房颤动； \(③\) 感染性心内膜炎； \(④\) 体循环栓塞。 6. 治疗 \(①\) 急性二尖瓣关闭不全治疗：减少反流量、降低肺静脉压及增加心输出量； \(②\) 慢性二尖瓣关闭不全治疗：预防风湿热及感染性心内膜炎，定期随访，严重时手术治疗。 （三）主动脉瓣狭窄 1. 病因 先天性病变、退行性病变、炎症性病变。 2. 病理生理及临床表现 见图1-3-25。 3. 诊断 典型主动脉瓣区收缩期射流样杂音结合超声心动图有助于诊断。 4. 辅助检查 X线检查心影一般不大， \(75\% \sim 85\%\) 的患者可呈现升主动脉扩张。 5. 并发症 \(①\) 心律失常； \(②\) 心脏性猝死； \(③\) 充血性心力衰竭； \(④\) 感染性心内膜炎； \(⑤\) 体循环栓塞； \(⑥\) 胃肠道出血。 6. 治疗 （1）内科治疗：预防感染性心内膜炎，定期随访，一旦出现症状，应考虑手术治疗。 （2）手术治疗： \(①\) 人工瓣膜置换术； \(②\) 直视下主动脉瓣分离术； \(③\) 经皮球囊主动脉瓣成形术； \(④\) 经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation,TAVI）。 （四）主动脉瓣关闭不全 1. 病因 主动脉瓣关闭不全主要由主动脉瓣膜本身病变、主动脉根部疾病所致，根据发病情况，分为急性和慢性两种。 2. 病理生理 见图1-3-26。 3. 临床表现 （1）急性主动脉瓣关闭不全：重者出现急性左心衰竭和低血压，由于左心室舒张压急剧增高，主动脉和左心室压差急剧下降，舒张期杂音柔和、短促、低调。第一心音减弱，常可闻及病理性 第三心音。 （2）慢性主动脉瓣关闭不全：轻症者无症状。随反流量增大，逐渐出现左心衰竭的表现。体征可见：第一心音减弱，主动脉瓣区可闻及高调递减型叹气样杂音，舒张早期出现，坐位前倾呼气末明显，向心尖传导。反流明显者可在心尖区闻及柔和低调的舒张期隆隆样杂音（Austin Flint杂音），由于脉压增宽，可出现各种周围血管征。 4. 辅助检查X线检查左心室向左下增大，心腰加深，升主动脉结扩张，呈"主动脉型"心脏，即靴形心。 5. 诊断典型主动脉瓣关闭不全杂音伴周围血管征，超声心动图可明确诊断。 6. 并发症 \(①\) 感染性心内膜炎； \(②\) 充血性心力衰竭； \(③\) 室性心律失常。 7. 治疗 \(①\) 急性主动脉瓣关闭不全外科治疗为根本措施； \(②\) 慢性主动脉瓣关闭不全预防感染性心内膜炎，无症状者且左心室功能正常者无须治疗，但应定期随访。中度以上主动脉瓣反流，应尽早手术。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
根据瓣膜材质分为自体瓣膜心内膜炎和人工瓣膜心内膜炎。 （一）自体瓣膜性心内膜炎 1. 定义及分型 细菌、真菌等微生物循血行途径直接感染心脏瓣膜、心室壁内膜或邻近大动脉内膜，伴赘生物形成。根据病程分为急性和亚急性。 （1）急性： \(①\) 中毒症状重； \(②\) 病程进展数日至数周； \(③\) 感染迁移多见； \(④\) 金黄色葡萄球菌感染为主。 （2）亚急性： \(①\) 中毒症状轻； \(②\) 病程进展数周至数月； \(③\) 感染迁移少见； \(④\) 甲型溶血性链球菌感染为主。 2. 病因及发病机制 （1）病因：链球菌（亚急性多见）和葡萄球菌（急性多见）是引起感染性心内膜炎的主要病原微生物。 （2）亚急性感染性心内膜炎的发病机制： \(①\) 血流动力学因素； \(②\) 非细菌性血栓性心内膜炎； \(③\) 短暂性菌血症； \(④\) 细菌感染无菌性赘生物。 （3）急性感染性心内膜炎的发病机制：目前尚不清楚，主要累及正常心脏瓣膜，病原菌毒力强，主动脉瓣常被累及。 3. 病理 \(①\) 心内感染和局部扩散； \(②\) 赘生物碎片脱落致栓塞； \(③\) 血源性播散； \(④\) 免疫系统激活。 4. 临床表现 \(①\) 发热； \(②\) 心脏杂音； \(③\) 周围血管征； \(④\) 动脉栓塞； \(⑤\) 感染的非特异性症状。 5. 并发症 \(①\) 心脏并发症，包括心力衰竭、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎等； \(②\) 细菌性动脉瘤； \(③\) 迁移性脓肿； \(④\) 神经系统并发症，包括脑梗死、脑出血、脑细菌性动脉瘤等； \(⑤\) 肾脏并发症，包括肾动脉栓塞、肾梗死、肾小球肾炎等。 6. 诊断 感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的临床表现缺乏特异性。超声心动图和血培养是诊断感染性心内膜炎的两大"基石"，具体诊断标准见表1-3-8。 7. 治疗 （1）抗微生物药物治疗：病原微生物不明时经验用药，已分离出病原微生物时根据药敏结果选择抗生素。原则：早期应用、使用杀菌性抗生素、联合应用、大剂量静脉用药、长疗程，至少使用4\~6周。 （2）外科治疗：对于存在心力衰竭、感染难以控制及需要预防栓塞事件的患者，应及时考虑手术治疗。 表1- 3- 8 感染性心内膜炎Duke诊断标准（2015年修订版） （二）人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎 1. 人工瓣膜心内膜炎 主要致病菌为葡萄球菌，最常累及主动脉瓣。抗生素治疗方案与自体感染性心内膜炎相似，但疗程为 \(6\sim 8\) 周，甚至更长。 2. 静脉药瘾者心内膜炎 主要累及正常心脏瓣膜，三尖瓣最常受累，致病菌最常来源于皮肤，主要致病菌为金黄色葡萄球菌。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 急性心包炎 （1）病因：以病毒感染最常见。其他有风湿热、结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、肿瘤、尿毒症、痛风、急性心肌梗死后心包炎、胸膜炎、主动脉夹层、胸壁外伤、心脏手术后及病因不明（急性非特异性心包炎或特发性急性心包炎）。 （2）临床表现：胸骨后、心前区疼痛为其典型特征。疼痛性质尖锐，与呼吸运动、变换体位、咳嗽等相关。心包摩擦音最具有诊断价值，为抓刮样粗糙的高频音。心包积液量少时可闻及典型的心包摩擦音；若心包积液量大且已影响血流动力学，则心包摩擦音消失，出现呼吸困难。 （3）治疗：病因治疗、解除心脏压塞及对症支持治疗。顽固性复发性心包炎可考虑行心包切除术。 2. 心包积液、心脏压塞 （1）定义：心包疾病或其他病因累及心包可造成心包渗出和心包积液，当积液迅速或积液量达到一定程度时，可导致心输出量及回心血量下降而产生临床症状，即心脏压塞。 （2）病因：最常见的是肿瘤、特发性心包炎和感染性心包炎。穿刺伤、心胸外科手术及介入操作等也可造成心包积液。 （3）临床表现：低血压、心音减弱、颈静脉怒张是心脏压塞的临床特征，即Beck三联征。呼吸困难是心包积液最突出的特征。心尖搏动减弱，心脏叩诊浊音界向两侧扩大，心音低而遥远。积液量大可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）。大量心包积液时收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小，可出现体循环淤血表现。 （4）治疗：心包穿刺引流是解除心脏压塞最简单、最有效的手段。 3. 缩窄性心包炎 （1）病因：常见病因为结核性，其他病因有急性非特异性、化脓性、心脏术后、放射性心包炎、恶性肿瘤、尿毒症、自身免疫性等。 2) 临床表现: 主要症状是呼吸困难、活动耐量下降、乏力等。体格检查可有心尖搏动减弱或消失, 多有收缩期负性搏动, 可闻及心包叩击音。可有库斯莫尔征 (Kussmaul 征)。 (3) 治疗: 唯一有效的治疗方法是行心包切除术, 对结核性心包炎推荐抗结核治疗以延缓心包缩窄; 少部分患者心包缩窄是短期的或可逆的, 可尝试抗炎治疗 2\~3 个月。术后抗结核治疗 1 年。 4. 心包积液辅助检查 (1) X 线: 心影向两侧扩大呈烧瓶状。 (2) 心电图: 肢体导联 QRS 低电压, 常伴有窦性心动过速。 (3) 超声心动图: 可见液性暗区 (简单易行, 迅速可靠)。 (4) 心脏 CT 和磁共振成像 (MRI): 可分辨积液性质, 但费用高, 不常用。 (5) 心包穿刺: 心脏压塞及未能明确病因的渗出性心包炎。 (6) 心包镜及心包活检: 有助于明确病因。 (7) 实验室检查: 白细胞计数增加, 红细胞沉降率增快。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
由考核题引出（3 道）
A1 单选题 二尖瓣狭窄 + 近期发热 → 自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎 → 半合成青霉素 + 庆大霉素 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【常见病原】草绿色链球菌等。
【处理要点】经验治疗半合成青霉素 + 庆大霉素，疗程 4-6 周。
A. 半合成青霉素+庆大霉素 ✓
B. 万古霉素单药
C. 头孢曲松+阿奇霉素
D. 氟康唑
E. 利奈唑胺
解析：自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎经验治疗选用半合成青霉素联合庆大霉素。
A1 单选题 右心衰表现 + 室间隔抖动征 → 缩窄性心包炎 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【鉴别要点】与限制型心肌病鉴别：缩窄性心包炎可见心包增厚/钙化、室间隔抖动。
【处理要点】确诊后心包切除术。
A. 缩窄性心包炎 ✓
B. 限制型心肌病
C. 扩张型心肌病
D. 三尖瓣关闭不全
E. 肺源性心脏病
解析：缩窄性心包炎可出现右心衰表现及室间隔抖动征，X 线心包钙化不具特异性。
A1 单选题 主动脉瓣区收缩期喷射样杂音 + SAM 征 → 肥厚梗阻性心肌病 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【鉴别要点】与主动脉瓣狭窄鉴别：杂音部位、S2 分裂、主动脉瓣钙化。
【处理要点】β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；禁用强心、利尿、硝酸酯类。
A. 肥厚梗阻性心肌病 ✓
B. 主动脉瓣狭窄
C. 室间隔缺损
D. 二尖瓣脱垂
E. 扩张型心肌病
解析：肥厚梗阻性心肌病可出现主动脉瓣区收缩期喷射样杂音及二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM 征）。
例题库（203 道 · 内科考点及案例精析）
主动脉夹层 8 道
A3 病例组题 患者，男，49岁。既往有高血压病史10年。1小时前突发胸骨后剧烈疼痛，呈撕裂样，随后晕倒在地，血压191/101mmHg，心率118次/min。超声心动图提示主动脉内径增宽。该患者最可能的诊断是 答案 D
A. 肺栓塞
B. 急性心肌梗死
C. 急性心包炎
D. 主动脉夹层 ✓
E. 自发性气胸
解析：本题考查主动脉夹层的诊断。患者有高血压病史，以突发的胸骨后剧烈撕裂样疼痛起病，伴有晕厥和血压骤增，心脏超声提示主动脉内径增宽，符合主动脉夹层的诊断标准。
A3 病例组题 患者，男，57岁。15年前诊断高血压，平日间断服用尼群地平片降压，血压控制欠佳，收缩压最高时达200mmHg以上。此次因"突发胸背部疼痛3小时"来诊，行主动脉CTA提示双腔征仅位于降主动脉，升主... 答案 E
A. DeBakeyI型，StanfordA型
B. DeBakeyⅡ型，StanfordA型
C. DeBakeyⅢ型，StanfordA型
D. DeBakeyⅡ型，StanfordB型
E. DeBakeyⅢ型，StanfordB型 ✓
解析：本题考查主动脉夹层的临床分型。从患者的主动脉CTA结果来看，夹层典型的"双腔征"位于降主动脉，而升主动脉并无累及，故不难看出该例夹层为DeBakeyⅢ型，StanfordB型，故选E。 2) 该患者的药物治疗不包括 A. 酚磺乙胺 B. 艾司洛尔 C. 吗啡 D. 硝普钠 E. 尼卡地平 本题考查主动脉夹层的药物治疗。常用药物包括麻醉镇痛药（如吗啡）、β受体阻滞剂（如艾司洛尔、美托洛尔等），以及血管扩张剂（如硝普钠、尼卡地平等）。酚磺乙胺是止血药，一般不用于主动脉夹层的治疗。
A2 病例摘要题 患者，男，56岁，突发胸背撕裂样疼痛2小时入院，血压178/102mmHg，心率98次/分，主动脉CTA提示Stanford B型主动脉夹层，假腔未破裂，经内科控制血压、镇痛治疗后疼痛缓解，生命... 答案 C
A. 冠状动脉造影
B. 出院降压治疗
C. 主动脉腔内隔绝术 ✓
D. 主动脉置换术
E. 密切观察，择日复查主动脉CTA
解析：本题考查主动脉夹层的手术治疗原则。Stanford B型夹层在内科药物控制血压、心率、镇痛基础上，无禁忌者应尽早行主动脉腔内隔绝术。A选项冠状动脉造影主要用于冠心病、急性心肌梗死的诊断评估。单纯降压治疗是基础但不能防止夹层破裂风险，故B错误。主动脉置换术主要适用于Stanford A型主动脉夹层，故D错误。密切观察复查CTA仅用于术后随访或极轻症稳定夹层的监测，不适合本患者，故E错误。
A3 病例组题 患者，女，51岁。高血压病史多年，未规律服药。2小时前突然出现胸骨后撕裂样剧烈疼痛，伴大汗，持续不缓解。体格检查：血压205/115mmHg，心率101次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，... 答案 E
A. 急性心肌梗死
B. 不稳定型心绞痛
C. 自发性气胸
D. 急性肺栓塞
E. 主动脉夹层 ✓
解析：本题考查主动脉夹层的鉴别诊断。患者有明确的高血压病史，未规律治疗，临床表现为突发的胸骨后疼痛，程度剧烈，呈撕裂样，伴大汗、血压高，心电图未见ST- T改变，诊断主动脉夹层，故选E。
A2 病例摘要题 患者，女，51岁。高血压病史多年，未规律服药。2小时前突然出现胸骨后撕裂样剧烈疼痛，伴大汗，持续不缓解。体格检查：血压205/115mmHg，心率101次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，... 答案 D
A. 急诊手术
B. 洋地黄控制心率
C. 升压药维持血压
D. 镇痛、降压、控制心率 ✓
E. 抗血小板聚集
解析：本题考查主动脉夹层的治疗原则。主动脉夹层一旦确诊，需紧急快速降压、控制心率，疼痛剧烈者可使用镇痛药，故答案D正确。急诊手术需在血压、心率控制良好的基础上进行；洋地黄的正性肌力作用可增加夹层血肿破溃风险；患者血压显著升高，无需使用升压药；抗血小板药物可增加夹层血肿破溃风险，需谨慎使用，故其余选项均错误。
X 多选题 患者，男，53岁。常年饮食作息不规律，抽烟20支/天，4小时前与朋友聚餐时突发胸骨后及剑突下疼痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，含服速效救心丸无缓解。该患者应主要考虑的疾病为 答案 A、D、E、F、G
A. 急性心肌梗死 ✓
B. 劳力性心绞痛
C. 自发性气胸
D. 急性肺栓塞 ✓
E. 主动脉夹层 ✓
F. 急性胰腺炎 ✓
G. 消化性溃疡穿孔 ✓
解析：本题考查急性胸痛的快速甄别。患者为中年男性，饮食作息不规律，抽烟，有胸骨后剧烈疼痛伴大汗淋漓，服用速效救心丸无缓解，应考虑急性心肌梗死。急性肺栓塞、主动脉夹层亦可表现为剧烈胸痛、大汗淋漓，且服用扩血管类药物难以缓解，与急性心肌梗死同属高危胸痛范畴，此处均应考虑。患者平素饮食作息不规律，此次在与朋友聚餐后发病，有剑突下疼痛，需除外急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等急腹症可能性。
X 多选题 患者，男，53岁。常年饮食作息不规律，抽烟20支/d，4小时前与朋友聚餐时突发胸骨后及剑突下疼痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，含服速效救心丸无缓解。（2）下一步需尽快完善的检查为 答案 B、C、D、F、G
A. 胸部X线片
B. 心电图 ✓
C. D-二聚体 ✓
D. 心肌酶谱、血清淀粉酶 ✓
E. 腹部超声
F. 腹部CT ✓
G. 主动脉CTA ✓
H. 急诊冠状动脉造影
解析：本题考查急性胸痛的筛查手段。患者为中年男性，有吸烟史，聚餐后突发胸骨后及剑突下剧烈疼痛、大汗，含服救心丸无效，需优先筛查急性心梗、肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛及急性胰腺炎、消化道穿孔等急腹症。心电图是急性心梗最简捷筛查手段，也可提示肺栓塞典型S₁QₘTₘ表现；D-二聚体阴性可基本排除肺栓塞；心肌酶、淀粉酶可分别筛查心梗、胰腺炎；腹部CT排查急腹症；主动脉CTA是主动脉夹层确诊金标准。患者无气胸相关表现，胸部X线片可暂缓；主动脉夹层未排除前不宜行急诊冠脉造影，故BCDFG正确，AEH错误。
X 多选题 患者在院检查途中感疼痛向腰背部放射，有撕裂感，测左下肢血压为90/57mmHg，右下肢血压为166/99mmHg。下列用药不恰当的有 答案 A、B、F
A. 低分子量肝素 ✓
B. 氯吡格雷 ✓
C. 尼卡地平
D. 美托洛尔
E. 吗啡
F. 去乙酰毛花苷 ✓
G. 奥美拉唑
解析：本题考查主动脉夹层的诊断和治疗。患者胸痛向腰背部放射，有撕裂感，双下肢血压不对称，主动脉夹层诊断基本明确。主动脉夹层一经确诊，需立即启动血压和心率管理，同时加强对症支持治疗。而低分子量肝素和氯吡格雷可增加夹层血肿破溃风险，故禁止使用。去乙酰毛花苷可增加心肌收缩力、使血压增高，亦有加重病情风险，不宜使用。 编者：喻思扬 审校：陈鹏 郑泽琪
冠状动脉粥样硬化性心脏病 21 道
A3 病例组题 患者，男，52岁。既往有高血压和糖尿病病史，5日前因急性前壁心肌梗死行急诊PCI术，前降支植入两枚支架。今日凌晨03：00患者自行下床大便后，突发呼吸困难，大汗淋漓。体格检查：血压85/55mm... 答案 D
A. 乳头肌功能失调或者断裂
B. 心室壁瘤
C. 急性二尖瓣脱垂
D. 室间隔穿孔 ✓
E. 肺栓塞
解析：本题考查心肌梗死的常见并发症。心脏破裂是心肌梗死患者第二常见的死亡原因，常发生于心肌梗死1周内。心脏破裂多发生于游离壁，也可以发生在室间隔破裂造成的穿孔，在胸骨左缘第3、4肋间响亮收缩期杂音、伴有震颤，引发心力衰竭和休克。二尖瓣乳头肌因缺血或者坏死等导致功能失调或者断裂，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区可出现收缩中晚期喀喇音和收缩期吹风样杂音。因此答案D正确。
A2 病例摘要题 患者，男，50岁。1年来反复发作胸骨后疼痛，发作和劳累关系不大，常在凌晨03:00发作。发作时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，考虑为变异型心绞痛。该患者最适合的治疗药物是 答案 C
A. 酒石酸美托洛尔
B. 阿托伐他汀
C. 地尔硫草 ✓
D. 阿司匹林
E. 低分子量肝素
解析：本题考查变异型心绞痛的药物治疗。结合患者的心率、血压及心功能情况，变异型心绞痛患者首选钙通道阻滞剂。可首选地尔硫草，尤其在急性期反复发作时。对于变异型心绞痛的患者，不建议使用β受体阻滞剂，比如酒石酸美托洛尔或者是普萘洛尔等，因为β受体阻滞剂有加重冠状动脉痉挛的可能，一般不用于治疗变异型心绞痛。因此本题答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，68岁。因“突发胸痛8小时”就诊。既往有高血压和糖尿病病史，血压和血糖均控制不佳。心电图提示V₁～V₄导联ST段抬高，考虑急性ST段抬高心肌梗死。该患者的罪犯血管最可能为 答案 B
A. 左主干
B. 前降支 ✓
C. 回旋支
D. 右冠状动脉
E. 对角支
解析：本题考查急性心肌梗死罪犯血管的判定。前降支近端闭塞时，最常见 \(\mathrm{V}_{1} \sim \mathrm{V}_{4}\) 导联ST段抬高（灵敏度 \(91\% \sim 99\%\) ）。aVR导联提示左主干病变，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联考虑右冠状动脉罪犯血管，I、aVL导联提示回旋支病变可能性大。因此答案B正确。
A2 病例摘要题 患者，男，急性胸痛发作，心电图提示V₁~V₄导联ST段抬高，诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，发病6小时，胸痛持续不缓解，生命体征平稳。该患者下一步最佳的治疗方案是 答案 C
A. 住院保守治疗
B. 冠状动脉搭桥术
C. 行急诊冠状动脉造影检查，必要时行急诊PCI ✓
D. 择期PCI
E. 若患者症状缓解，可带药出院
解析：本题考查急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊PCI指征。STEMI患者症状发作12小时内且持续有新发ST段抬高，首选急诊PCI；12~48小时仍有持续心肌缺血证据者也需尽早介入。A选项保守治疗风险极高，不适用于急性期STEMI；B选项搭桥仅用于介入失败或复杂多支病变的非首选方案；D选项择期PCI适用于病情稳定的非急性期患者；E选项症状缓解即出院易发生猝死等严重不良事件，故答案选C。
A3 病例组题 患者，男，62岁。持续性胸痛4小时，阵发性加重，自服速效救心丸稍有缓解。既往有冠心病和高血压病史。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF和V₂~V₆导联ST段下移大于0.1mV，肌钙蛋白13.2μg/L。本次... 答案 E
A. 气胸
B. 主动脉夹层
C. 不稳定型心绞痛
D. 稳定型心绞痛
E. 急性非ST段抬高心肌梗死 ✓
解析：本题考查急性非ST段抬高心肌梗死的诊断。根据患者症状、既往史、心电图和肌钙蛋白变化，考虑急性非ST段抬高心肌梗死可能性最大。故选E。
A2 病例摘要题 患者诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，无窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常表现，下列治疗措施中，不合适的是 答案 E
A. 静脉应用硝酸甘油
B. 酒石酸美托洛尔口服
C. 皮下应用低分子量肝素
D. 阿司匹林口服
E. 阿托品 ✓
解析：本题考查急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的治疗原则。NSTEMI基础治疗包括抗缺血治疗（硝酸甘油扩张冠脉、美托洛尔降低心肌耗氧）、抗栓治疗（阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝）及调脂治疗。阿托品为M受体拮抗剂，仅用于NSTEMI合并缓慢性心律失常伴血流动力学异常者，无指征使用会增快心率、增加心肌耗氧加重缺血，因此E为不合适的治疗措施。
A3 病例组题 患者，男，82岁。因“阵发性胸闷痛2周，加重1日”就诊。患者近2周来反复出现胸骨后胸闷痛，常于活动后或情绪激动时发作，每次持续时间3～5分钟，休息后或者自服速效救心丸可缓解；无恶心、呕吐及晕厥等... 答案 D
A. 心电图
B. 心肌酶谱
C. 肌钙蛋白
D. 颈动脉超声 ✓
E. 超声心动图
解析：本题考查冠心病的诊断。根据患者的病史和临床特点，考虑冠心病；入院应尽快完成心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白和超声心动图。
A1 单选题 患者，男，82岁，因阵发性胸闷痛2周、加重1日就诊，既往高血压病史、血压控制不佳。入院后完善相关检查：心电图（图1-3-5）提示I、aVL和V2~V6导联ST段下移，肌钙蛋白2.5μg/L，肝肾... 答案 C
A. 心肌核素
B. 心脏MRI
C. 冠状动脉造影 ✓
D. 运动心电图
E. 肺通气灌注扫描
解析：本题考查急性冠状动脉综合征的诊断。患者肌钙蛋白阳性，心电图提示：I、aVL和 \(\mathrm{V}_2\sim \mathrm{V}_6\) 导联ST段下移，考虑为冠心病、非ST段抬高心肌梗死，应及早行冠状动脉造影，必要时行血运重建。
A1 单选题 非ST段抬高急性冠脉综合征患者，冠状动脉造影显示左前降支近端85%狭窄，回旋支中段约75%狭窄，右冠状动脉近端95%狭窄，冠状动脉GRACE风险评分>140分（高危），推荐最佳治疗手段是 答案 B
A. 冠状动脉球囊扩张术
B. 冠状动脉支架术 ✓
C. 外科激光血运重建术
D. 药物保守治疗
E. 静脉溶栓
解析：本题考查非ST段抬高心肌梗死的治疗策略。对于有以下极高危标准之一的同非ST段抬高急性冠脉综合征患者，建议2小时内行PCI：血流动力学不稳定或心源性休克；尽管接受了治疗，但仍有反复或顽固性胸痛发作；危及生命的心律失常；机械并发症；急性心力衰竭；心电图表现提示左主干或前降支近段或多支病变。对于有以下任一高危标准的患者，建议在24小时内行PCI：动态ST- T段改变；心肌梗死相关的肌钙蛋白上升和下降；GRACE评分高危 \((>140\) 分）。
A3 病例组题 患者，男，69岁。因间断心前区不适3年，活动后气促1年，加重伴不能平卧1小时就诊。患者于1小时前情绪激动后出现胸骨后疼痛，持续不能缓解，伴有大汗、濒死感，呼吸困难不能平卧，咳粉红色泡沫痰。既往高... 答案 A
A. 血运重建 ✓
B. 单纯药物治疗
C. 心肺移植
D. 心脏再同步化治疗
E. 植入型心律转复除颤器(ICD)
解析：本题考查冠心病多支病变的处理策略。患者考虑冠心病、急性心力衰竭，冠状动脉造影提示多支弥漫性病变，建议血运重建（PCI或者CABG）。
A3 病例组题 患者因冠心病、急性心力衰竭入院，完善冠状动脉造影提示前降支近端80%狭窄、回旋支近段90%狭窄、右冠状动脉中远段完全闭塞，追问病史有心房颤动病史3年，该患者住院期间的治疗不包括 答案 E
A. 阿司匹林抗血小板
B. 地高辛
C. 华法林抗凝，监测INR
D. 酒石酸美托洛尔控制心室率
E. 西洛他唑 ✓
解析：本题考查冠心病合并心房颤动的治疗原则。心房颤动的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括恢复窦性心律、控制心室率、防治血栓形成和预防卒中。手术治疗主要包括导管射频消融治疗。
A3 病例组题 患者，男，有冠心病、心房颤动病史3年，本次入院完善冠状动脉造影提示多支病变，入院期间择期行PCI术，出院前最佳治疗方案是 答案 C
A. 华法林抗凝治疗后药物复律，监测INR
B. 华法林抗凝治疗后电复律，监测INR
C. 非维生素K拮抗剂类新型口服抗凝药(NOAC)联合氯吡格雷抗栓治疗 ✓
D. 只需控制心室率
E. 心脏再同步化治疗(CRT)
解析：本题考查冠心病PCI围手术前合并心房颤动抗凝策略。冠心病PCI术后合并心房颤动患者，推荐大多数患者出院后采用 \(\mathrm{NOAC} + \mathrm{P}_2\mathrm{Y}_{12}\) 受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的NOAC。具有抗凝指征的心房颤动患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。
X 多选题 患者，男，68岁。既往高血压病史，因“胸骨后疼痛3小时”入院。疼痛呈压榨性，伴有出汗，有濒死感，休息后不能缓解。体格检查：心率120次/min，心律齐，血压82/45mmHg，肝大、颈静脉充盈，... 答案 A、C、D、E、F、G
A. 心电图 ✓
B. 胃镜
C. 血常规 ✓
D. 胸部X线片 ✓
E. 血清淀粉酶 ✓
F. CK-MB ✓
G. 肌钙蛋白 ✓
解析：本题考查急性心肌梗死的入院常规检验和检查。根据题干，患者为老年男性，胸骨后压榨样疼痛3小时，休息后不能缓解，考虑急性心肌梗死。心电图、血常规、胸部X线片、CK- MB、肌钙蛋白等是考虑急性心肌梗死患者的急诊检查。胃镜对急性胸痛的鉴别诊断意义不大。血清淀粉酶检测可以除外胰腺炎。故正确答案为ACDEFG。
A1 单选题 心电图在哪些导联上出现心肌梗死的特征性改变提示下壁心肌梗死？ 答案 E
A. V₁, V₂, V₃
B. V₄, V₅, V₆
C. V₇, V₈, V₉
D. I、aVL
E. Ⅱ、Ⅲ、aVF ✓
解析：本题考查急性ST段抬高型心肌梗死的心电图定位诊断。下壁心肌梗死的特征性心电改变出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。逐一排除：A选项V₁-V₃对应前间壁心梗，B选项V₄-V₆对应前壁心梗，C选项V₇-V₉对应后壁心梗，D选项I、aVL对应高侧壁心梗，均不符合。故正确答案为E。
X 多选题 患者入院血压82/45mmHg，给予多巴胺静脉滴注后血压升高不明显，同时胸痛不缓解。接下来的处理措施包括 答案 A、B、C
A. 吸氧 ✓
B. 补液扩容 ✓
C. 静脉溶栓治疗 ✓
D. 静脉注射吗啡
E. 滴注低分子右旋糖酐
F. 滴注硝酸甘油
G. 输血
解析：本题考查急性ST段抬高下壁心肌梗死的临床表现和处理原则。对于该病，首先要关注患者的血压和心率，如果血压过低，需要积极补液治疗；如果心率过慢，必要时可以进行临时起搏器植入术；如患者血压、心率无明显过低，建议行积极再灌注、积极溶栓，有条件者积极进行PCI，同时给予常规药物（如阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂）。下壁心肌梗死服用硝酸甘油或者利尿剂以后有可能使血压更低，会造成危险。
X 多选题 急性ST段抬高下壁心肌梗死患者使用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗过程中，心电监护提示窦性心动过缓，心率40次/min，血压100/60mmHg。此时应进行的处理有 答案 A、E、F
A. 严密观察 ✓
B. 静脉滴注去甲肾上腺素
C. 硝酸甘油
D. 口服速效救心丸
E. 静脉注射阿托品 ✓
F. 药物无效，必要时可紧急给予临时心脏起搏器治疗 ✓
G. 体外膜氧合（ECMO）
H. 主动脉内球囊反搏
解析：本题考查急性ST段抬高下壁心肌梗死溶栓再通的临床表现和处理原则。在该病溶栓过程中，血管再通可出现再灌注心律失常、一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。此时应在密切观察病情过程，静脉注射阿托品，必要时给予临时心脏起搏器治疗。
X 多选题 患者，男，78岁。因“间断胸闷2年，加重2个月”入院。患者2年前爬山过程中出现胸骨后胸闷痛，每次持续1～2分钟，休息后可缓解，平时服用硝酸异山梨酯（10mg，1次/d）、阿司匹林肠溶片（100m... 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 血常规 ✓
B. 胸部X线片 ✓
C. 血糖 ✓
D. 血脂 ✓
E. 心肌酶谱 ✓
F. 心电图 ✓
G. 超声心动图 ✓
H. 核素心室造影I. 心电图平板运动试验
解析：本题考查冠心病的入院常规检查。入院常规应完善血常规、胸部X线片、血糖、血脂等检查，了解冠心病的危险因素。患者有胸闷等症状，应及时化验心肌酶谱，鉴别ACS；超声心动图评估心脏功能；患者老年，病情不稳定，心电图平板运动试验可能造成风险；核素心室造影一般不作为常规检查。
X 多选题 患者男，既往吸烟30余年，每日1包；高血压10余年未规律服药，血压波动于140~160/90~100mmHg，糖耐量异常。近2个月平路行走200m左右出现胸闷，含服速效救心丸可缓解。入院查体：血... 答案 A、D、F
A. 冠心病 ✓
B. 急性冠脉综合征
C. 稳定型心绞痛（CCS分级Ⅱ级）
D. 稳定型心绞痛（CCS分级Ⅲ级） ✓
E. 稳定型心绞痛（CCS分级Ⅳ级）
F. 2型糖尿病 ✓
G. 糖尿病肾病
H. 糖尿病心肌病
解析：本题考查心绞痛的临床诊断。根据患者的既往病史和临床症状，可以诊断患者为冠心病、心绞痛、2型糖尿病；按照心绞痛CCS分级为Ⅲ级。既往患者有高血压病史，入院血压160/90mmHg，诊断应包括高血压。
X 多选题 患者既往有高血压、2型糖尿病病史，本次因胸痛入院，诊断为冠心病、心绞痛（CCS Ⅲ级），入院血压160/90mmHg，无心力衰竭、水钠潴留表现，在原有基础上，还应进行的处理包括 答案 A、B、C、E、F、G、H
A. 酒石酸美托洛尔，降低耗氧 ✓
B. 进一步强化降脂治疗 ✓
C. 培哚普利控制血压，抑制心肌重构 ✓
D. 呋塞米
E. 二甲双胍控制血糖 ✓
F. 阿卡波糖控制餐后血糖 ✓
G. 冠状动脉造影，必要时行血运重建 ✓
H. 戒烟 ✓
解析：本题考查心绞痛及其相关合并症的治疗原则。若无禁忌，酒石酸美托洛尔能够减慢心率、降低心肌耗氧、减少心绞痛发作；ACEI类可控制血压同时抑制心肌重构；强化降脂、二甲双胍联合阿卡波糖控糖、戒烟均为冠心病二级预防必需措施；药物控制不佳需行冠脉造影评估血运重建指征。患者无心力衰竭、水钠潴留表现，暂无呋塞米使用指征，故排除D。
X 多选题 患者确诊冠心病、心绞痛（CCS Ⅲ级）、2型糖尿病、高血压，经药物治疗后仍未完全缓解心绞痛症状，拟行冠状动脉造影检查。请问糖尿病合并冠心病的临床特点有 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 高危因素多，常合并高血压 ✓
B. 冠状动脉多支病变 ✓
C. 冠状动脉弥漫性病变 ✓
D. 冠状动脉病变复杂 ✓
E. 冠状动脉狭窄程度重 ✓
F. 冠状动脉斑块不稳定 ✓
G. 容易发生冠状动脉支架内再狭窄 ✓
解析：本题考查冠心病合并糖尿病的病变特征。该病会从多途径加重冠状动脉破坏，糖尿病合并 冠心病患者，冠状动脉病变会更为广泛、复杂，且进展更加迅速。此类患者冠状动脉斑块不稳定，容易发生心肌梗死；支架植入后，冠状动脉支架内再狭窄的概率明显高于非糖尿病组。因此答案为A、B、C、D、E、F、G。 编者：朱建兵 审校：郑泽琪 陈鹏
X 多选题 患者，男，25岁。因胸闷、气促1个月，发热1周就诊。当地诊所予抗感染治疗效果不佳，胸闷、气促症状未缓解。体格检查：体温38.8℃，心率122次/分，血压82/46mmHg，血氧饱和度60%，胸骨... 答案 A、B、C、D
A. 胸部CT ✓
B. 血培养 ✓
C. 心脏超声 ✓
D. 血气分析 ✓
E. 右心导管检查
解析：本题考查先天性心脏病出现合并症的处理原则。患者现处于发热、感染情况，右心导管检查为有创操作，暂不宜行右心导管检查。
原发性高血压 14 道
A3 病例组题 患者，男，52岁。有高血压病史6年，近期因工作压力大致使睡眠差，未规律服用降压药物。3小时前出现头痛、头晕、烦躁、心悸、出汗、面色苍白、视力模糊。体格检查：血压210/130mmHg，心率109... 答案 E
A. 脑利尿钠肽分泌减少
B. 血液循环中醛固酮增多
C. 脑血管自身调节障碍
D. 血液循环中皮质醇增高
E. 交感神经兴奋和儿茶酚胺浓度升高 ✓
解析：本题考查高血压发病机制。患者精神压力大会使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，导致各种神经递质浓度与活性异常，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、血管升压素等，累及中枢肾素－血管紧张素系统，最终使交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强，进而导致血压增高，出现上述临床症状。
A3 病例组题 患者，男，65岁。有高血压病史6年，糖尿病史3年。体格检查：血压170/100mmHg，心率64次/min，律齐。实验室检查：尿蛋白(++)，血肌酐78μmol/L。下列降压药物中，最合适的是 答案 D
A. 非洛地平
B. 卡维地洛
C. 氢氯噻嗪
D. 依那普利 ✓
E. 呋塞米
解析：本题考查高血压的药物治疗。钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，均不能减少尿蛋白。β受体阻滞剂会增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应。利尿剂有可能导致低血钾和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，祥利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者，均不能降低尿蛋白。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用。
A3 病例组题 患者，男，60岁。发现血压升高12年，近2日出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，来急诊就诊。体格检查：血压210/120mmHg，无视物模糊。实验室检查：血糖8.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿糖(+... 答案 D
A. 高血压急症
B. 糖尿病酮症酸中毒
C. 肾实质性高血压
D. 高血压脑病 ✓
E. 恶性高血压
解析：本题考查高血压急症的快速甄别与诊断。高血压急症是指高血压患者在某些诱因作用下，血压突然、明显升高（一般超过 \(180 / 120\mathrm{mmHg}\) ），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、主动脉夹层等。高血压脑病是由于血压急剧升高，使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高表现。恶性高血压患者病情急骤发展，舒张压持续 \(\geq 130\mathrm{mmHg}\) ，肾脏损害突出，持续血尿与管型尿。
A2 病例摘要题 患者，男，60岁。发现血压升高12年，近2日出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，来急诊就诊。体格检查：血压210/120mmHg，无视物模糊。实验室检查：血糖8.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿糖(+... 答案 C
A. 静脉滴注给药，使血压迅速降至正常
B. 60分钟内降压幅度不超过30%
C. 2~6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右 ✓
D. 2~6小时内将血压降至140/90mmHg以下
E. 24小时内将血压逐步降至正常水平
解析：本题考查高血压急症的治疗原则。高血压急症需分阶段逐步降压：1小时内平均动脉压降幅不超过治疗前25%，2~6小时降至160/100mmHg左右，24~48小时逐步降至正常。A错误：快速降至正常会导致靶器官低灌注；B错误：1小时内降幅为25%而非30%；D错误：2~6小时无需降至140/90mmHg以下；E错误：需24~48小时逐步降至正常，而非24小时内。
A3 病例组题 患者，男，39岁。发现血压升高半年，血压最高达170/100mmHg，伴有乏力、口渴。既往有吸烟史15年，无饮酒嗜好。体格检查：血压160/100mmHg，心率78次/min，律齐，双下肢无水肿... 答案 E
A. 原发性高血压
B. 肾性高血压
C. 嗜铬细胞瘤
D. 皮质醇增多症
E. 原发性醛固酮增多症 ✓
解析：本题考查继发性高血压的鉴别诊断。肾性高血压伴有肾功能明显异常、尿蛋白等。嗜铬细胞瘤典型临床表现为阵发性血压升高，伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，多无电解质紊乱。皮质醇增多症多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，多无电解质紊乱。原发性醛固酮增多症临床上以长期高血压伴低血钾为特征，可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状，实验室检查支持诊断。
A1 单选题 患者表现为长期高血压伴低血钾，临床疑诊原发性醛固酮增多症，为明确诊断，需进一步完善的实验室检查是 答案 C
A. 血、尿儿茶酚胺
B. 地塞米松抑制试验
C. 血浆醛固酮/血浆肾素活性比值 ✓
D. 血、尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸
E. 24小时尿17-羟和17-酮皮质类固醇
解析：本题考查继发性高血压的实验室检查。血、尿儿茶酚胺或3- 甲氧基- 4- 羟基苦杏仁酸为诊断嗜铬细胞瘤的相关检查。地塞米松抑制试验、24小时尿17- 羟和17- 酮皮质类固醇为皮质醇增多症的相关检查。原发性醛固酮增多症相关辅助检查为血电解质、血浆肾素活性、血浆和尿醛固酮、选择性双侧肾上腺静脉血激素测定、超声、CT、MRI等，其中血浆醛固酮/血浆肾素活性增大有较高的诊断灵敏度和特异度。
A3 病例组题 患者，男，58岁。发现血压升高5年，血压最高达180/110mmHg，未规律口服降压药物。既往有糖尿病史2年，无脑梗死病史。实验室检查肝、肾功能正常，尿蛋白（-）。该患者最理想的降压目标是 答案 C
A. \(< 110 / 50\mathrm{mmHg}\)
B. \(< 120 / 60\mathrm{mmHg}\)
C. \(< 130 / 80\mathrm{mmHg}\) ✓
D. \(< 140 / 90\mathrm{mmHg}\)
E. \(< 150 / 90\mathrm{mmHg}\)
解析：本题考查血压控制目标值。目前一般主张血压控制目标值应 \(< 140 / 90\mathrm{mmHg}\) 。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值应 \(< 130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。
A3 病例组题 有高血压病史的患者晚饭后突然出现口齿不清、恶心、呕吐，伴有右侧肢体活动受限，神志清，体格检查配合。为明确诊断，下列检查中，最优选项是 答案 B
A. 肾动脉超声
B. 头颅CT或MRI ✓
C. 肾上腺CT
D. 颈动脉超声
E. 肾穿刺
解析：本题考查高血压并发症，目前考虑患者出现脑血管意外，需进一步行头颅CT或MRI检查明确诊断。
A3 病例组题 高血压合并急性脑血管意外患者，经积极治疗3个月后四肢肌力恢复正常。以下生活方式干预措施中，错误的是 答案 C
A. 减轻体重
B. 减少钠盐摄入
C. 减少运动 ✓
D. 减少脂肪摄入
E. 戒烟限酒
解析：本题考查高血压治疗性生活方式干预。干预方式包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒及增加运动等。
X 多选题 患者，男，50岁。发现血压升高6年，长期规律口服降压药物：氢氯噻嗪片12.5mg，1次/日；硝苯地平缓释片10mg，2次/日；卡托普利片25mg，2次/日。因关节疼痛，长期不规则服用塞来昔布治疗... 答案 A、C、D、E、F
A. 摄盐过多 ✓
B. 摄钾过多
C. 饮酒 ✓
D. 吸烟 ✓
E. 肥胖 ✓
F. 遗传因素 ✓
解析：本题考查高血压的病因。高血压患病率与钠盐平均摄入量呈显著正相关。钾摄入量与血压呈负相关。饮酒量与血压水平呈线性相关，尤其与收缩压相关性更强。吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加而使血压增高，同时可以通过氧化应激损害NO介导的血管舒张，引起血压增高。高血压发病存在遗传因素，若父母有高血压，子女发病概率显著增高。
X 多选题 患者入院体格检查示血压170/100mmHg，心率110次/分，律齐，目前血压控制未能达标，可能的原因有 答案 A、B、C、D、E、F
A. 未控制体重，存在胰岛素抵抗 ✓
B. 其他药物干扰降压作用 ✓
C. 未控制食盐摄入 ✓
D. 过量饮酒 ✓
E. 合并继发性高血压可能 ✓
F. 未戒烟 ✓
解析：本题考查难治性高血压的原因。难治性高血压是指尽管使用了3种以上合适剂量的降压药物联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平。难治性高血压常见原因： \(①\) 假性难治性高血压； \((2)\) 生活方式未获得有效改善； \((3)\) 降压治疗方案不合理； \((\widehat{\Delta})\) 其他药物干扰降压作用（塞来昔布为非甾体抗炎药，可引起水钠潴留，干扰降压作用）； \((5)\) 容量超负荷； \((\widehat{G})\) 胰岛素抵抗； \((\Xi)\) 继发性高血压。
X 多选题 患者有高血压病史，心率偏快，入院后实验室检查示血钾6.1mmol/L，血钠142mmol/L，血肌酐180μmol/L，可选择的降压药物是 答案 C、D、F
A. 卡托普利
B. 螺内酯
C. 美托洛尔 ✓
D. 硝苯地平控释片 ✓
E. 替米沙坦
F. 呋塞米 ✓
解析：本题考查高血压治疗药物的合理选择。患者高钾血症，禁用ACEI（如卡托普利）和ARB（如替米沙坦）。祥利尿剂（如呋塞米）主要用于合并肾功能不全的高血压患者。螺内酯属于保钾利尿剂，高钾血症是其常见副作用，特别是在肾功能不全的患者中使用时。患者心率快，可使用β受体阻滞剂。钙通道阻滞剂降压起效迅速，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。
X 多选题 患者，女，56岁。发现血压升高10年，因"间断头晕、胸闷2日"就诊。体格检查：血压170/100mmHg，心率69次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。该患者长期高血压，可导致损害的主要靶器官有 答案 A、D、F
A. 心脏 ✓
B. 肺
C. 胃
D. 肾脏 ✓
E. 肝脏
F. 脑 ✓
解析：本题考查高血压靶器官损伤。心脏和血管是高血压损害的主要靶器官，长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。而全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。
X 多选题 患者，女，56岁。发现血压升高10年，因"间断头晕、胸闷2日"就诊。体格检查：血压170/100mmHg，心率69次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。该患者目前需要完善的实验室检查有 答案 A、B、C、D、E、F
A. 血、尿常规 ✓
B. 超声心动图 ✓
C. 肾功能 ✓
D. 24 小时动态血压监测 ✓
E. 心电图 ✓
F. 血同型半胱氨酸 ✓
解析：依据《内科学》高血压诊疗规范，高血压患者完善检查的核心目的为明确血压水平、排查心血管危险因素、评估靶器官损害、筛查继发性高血压线索：血尿常规可排查肾损害、代谢异常，超声心动图评估左室肥厚等心脏损害，肾功能评估肾损伤程度，24h动态血压明确全天血压波动规律，心电图排查心肌缺血、左室肥厚，血同型半胱氨酸排查H型高血压危险因素，所有选项均符合要求。
常见外周动脉疾病 6 道
X 多选题 患者，男，70岁。有高脂血症病史12年、糖尿病病史8年，反复出现右小腿快步行走时疼痛、麻木3年，坐下休息数分钟缓解，近1个月上述症状进一步加重，来院就诊。体格检查：两侧足背动脉搏动不对称，右侧足... 答案 A、B、C、E
A. CT血管造影 ✓
B. 动脉造影 ✓
C. 多普勒超声显像 ✓
D. 肌电图
E. 磁共振血管造影 ✓
解析：本题考查PAD的辅助检查。CT血管造影、多普勒超声显像、磁共振血管造影等检查具有确诊价值，动脉造影可直观显示血管病变及侧支循环状态，对手术或介入治疗决策提供重要依据。
X 多选题 患者男，70岁，有高脂血症病史12年、糖尿病病史8年，反复右小腿快步行走时疼痛、麻木3年，坐下休息数分钟缓解，近1个月症状加重；查体双侧足背动脉搏动不对称，右侧足背动脉搏动减弱，踝肱指数测定结果... 答案 A、B、C、E
A. 阿司匹林 ✓
B. 前列腺素 ✓
C. 阿托伐他汀钙 ✓
D. 华法林
E. 氯吡格雷 ✓
解析：本题考查PAD的药物治疗策略。抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷等，通过抑制血小板聚集，预防血栓事件；血管扩张剂主要包括西洛他唑、前列腺素类药物等，可通过扩张血管，改善下肢缺血的症状；他汀类药物可以延缓动脉粥样硬化的进展；华法林为抗凝药，通常对此病无效。
X 多选题 患者积极戒烟，并以最优化药物方案治疗3个月后，出现右下肢疼痛加重，难以行走，并出现静息痛，右趾皮肤变干、萎缩、颜色发黑。该患者的下一步治疗方案应为 答案 D、E
A. 截肢
B. 针灸
C. 加强抗栓治疗
D. 导管介入治疗 ✓
E. 外科手术治疗 ✓
解析：本题考查PAD的血运重建指征。经积极内科治疗后若仍有静息痛、坏疽或严重生活质量降低致残者，可作血运重建术，包括导管介入治疗和外科手术治疗。该患者经积极内科治疗后出现静息痛和右趾坏疽，有血运重建指征。
A3 病例组题 患者，女，70岁。有糖尿病病史10年，间歇性跛行3年，体格检查发现左足背动脉搏动减弱，下肢动脉超声发现左胫前动脉严重狭窄，颈动脉超声发现双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧颈动脉狭窄程度为60%。该... 答案 B
A. 华法林
B. 阿司匹林 \(^+\) 低剂量利伐沙班 ✓
C. 阿司匹林 \(^+\) 常规剂量利伐沙班
D. 阿司匹林 \(^+\) 氯吡格雷
E. 阿司匹林 \(^+\) 华法林
解析：本题考查高危缺血风险的症状性PAD患者的抗栓策略。该患者年龄 \(>65\) 岁。患糖尿病，有多处动脉严重狭窄，符合欧洲心脏病学会（ESC）指南定义中高危缺血风险的症状性外周动脉疾病患者的标准，依据COMPASS研究结果，对于PAD高危缺血风险患者，相较于阿司匹林单药，低剂量的利伐沙班（2.5mg，2次/d）联合阿司匹林的双通道抗栓治疗能够显著降低此类患者的主要终点事件和全因死亡概率。 编者：邢大伟审校：陈鹏 郑泽琪 第十二节 成人常见先天性心脏病
A3 病例组题 患者，男，22岁。体检发现胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音，并可触及震颤。最有可能的先天性心脏疾病是 答案 C
A. 室间隔缺损
B. 房间隔缺损
C. 动脉导管未闭 ✓
D. 肺动脉瓣狭窄
E. 主动脉瓣缩窄
解析：本题考查几种常见先天性心脏病的特征性杂音，可依此鉴别。动脉导管未闭杂音特点为，胸骨左缘第2肋间，响亮的连续性机械样杂音，因此选C。
A3 病例组题 患者，男，35岁。发现心脏杂音2年，活动后有胸闷、气促不适，无发绀情况，胸骨左缘第2肋可闻及3/6级收缩期杂音，P₂亢进并固定分裂。为明确诊断，应首选的无创检查是 答案 A
A. 超声心动图 ✓
B. 胸部X线片
C. 心导管检查
D. 心脏CTA
E. 心电图
解析：本题考查考生常见先天性心脏病诊断方式。超声心动图是目前诊断先天性心脏病最常规及有效的无创检查。
常见心律失常 22 道
A3 病例组题 患者，男，54岁。反复心悸1个月。近期伴活动后气促，无黑朦、晕厥，无胸痛，听诊心律不齐，心电图示窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的锯齿状扑动波，房室传导比例为2:1及3:1交替下传。诊断考虑 答案 B
A. 心房颤动
B. 心房扑动 ✓
C. 多源性房性心动过速
D. 房室结折返性心动过速
E. 房室折返性心动过速
解析：本题考查心房扑动的心电图诊断。心房扑动的心电图诊断最主要是窦性P波消失，代之以 振幅、间距相同的锯齿状扑动波（F波）。当心房扑动呈不等比下传时，心脏听诊会出现心律不齐。观察Ⅱ导联，此心房扑动房室传导比例为2：1及3：1交替传导阻滞。
A2 病例摘要题 患者，男，52岁。因"心悸、头晕2周"就诊，心脏听诊心律不齐，瓣膜听诊区未闻及杂音，心电图见图1-3-11。诊断考虑 答案 A
A. 室性期前收缩 ✓
B. 房性期前收缩
C. 房性期前收缩伴差异性传导
D. 交界性期前收缩
E. 间歇性左束支传导阻滞
解析：本题考查室性期前收缩的心电图特点。室性期前收缩主要表现为提前出现宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后出现ST- T继发性改变，其代偿间期多呈完全性。而房性期前收缩的代偿间期多呈不完全性；另外，不管是房性期前收缩伴差异性传导，还是间歇性左束支传导阻滞，其QRS波前肯定有P波存在。
A2 病例摘要题 患者，男，62岁。高血压病史8年。常规体检心电图如图1-3-12，诊断考虑 答案 B
A. 左后分支传导阻滞
B. 左前分支传导阻滞 ✓
C. B型预激综合征
D. 不完全性左束支传导阻滞
E. 正常心电图
解析：本题考查左前分支传导阻滞心电图诊断。左前分支传导阻滞心电图特点：额面电轴左偏 \(- 30^{\circ} \sim - 90^{\circ}\) 之间（平均 \(- 45^{\circ}\) 以上），QRS波在I、aVL导联呈qR型，II、III、aVF导联呈rS型，QRS波群时限 \(< 0.12\) 秒。 图1- 3- 12 心电图（三）
A3 病例组题 患者，男，52岁。反复晕厥、黑朦半年，加重2周，无肢体乏力、无口齿不清，无肢体抽搐，无胸痛、胸闷。普通心电图、超声心动图检查结果正常。为进一步明确晕厥的原因，首选检查是 答案 C
A. 脑电图
B. 头颅CT
C. 动态心电图 ✓
D. 心电图运动负荷试验
E. 冠状动脉造影
解析：本题考查动态心电图的应用指征。结合病史，目前该患者诊断心源性晕厥的可能较大，首选动态心电图进一步明确患者为缓慢型心律失常或是快速型心律失常。
A3 病例组题 患者男，52岁，反复晕厥、黑朦半年，加重2周，无肢体乏力、口齿不清、肢体抽搐、胸痛胸闷，普通心电图、超声心动图检查结果正常，进一步检查提示窦性停搏，最长RR间期4.2秒，诊断病态窦房结综合征。下... 答案 D
A. 二度Ⅱ型以上窦房传导阻滞
B. 变时功能不全
C. 双结病变
D. 右束支传导阻滞 ✓
E. 心动过缓基础上继发快速型心房颤动
解析：本题考查病态窦房结综合征的心电图特点。主要包括： \(①\) 非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（<50次/min）； \(②\) 窦性停搏与窦房传导阻滞； \(③\) 窦房传导阻滞合并房室阻滞（窦房结及 房室结双结病变）； \((\widehat{\Delta})\) 慢快综合征，心动过缓与房性快速心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。另外，变时功能不全也是其类型之一。而右束支传导阻滞病变部位是束支，不在窦房结。
A3 病例组题 患者，女，53岁。反复心悸2年，每次发作持续时间不定，呈突发突止，因"1小时前再发心悸"急诊入院，测血压132/72mmHg，心电图见图1-3-13。该患者诊断首先考虑 答案 A
A. 阵发性室上性心动过速 ✓
B. 阵发性室性心动过速
C. 心房扑动2：1传导
D. 不恰当窦性心动过速
E. 右束支传导阻滞
解析：本题考查阵发性室上性心动过速的诊断。患者心悸发作呈突发突止，且心电图呈窄QRS波心动过速，RR间期绝对规则，且下壁导联和 \(\mathrm{V}_{1}\) 导联QRS波后面均可见小逆P波，诊断首先考虑阵发性室上性心动过速。
A3 病例组题 阵发性室上性心动过速患者既往有哮喘病史，此时应首选的治疗措施是 答案 B
A. 腺苷静脉注射
B. 维拉帕米静脉注射 ✓
C. 艾司洛尔静脉注射
D. 直流电复律
E. 胺碘酮静脉注射
解析：本题考查阵发性室上性心动过速的治疗。患者若无器质性心脏病，可首选腺苷，维拉帕米也可以选择，如合并血流动力学不稳定，则首选直流电复律；但患者有哮喘病史，不适合腺苷、艾司洛尔。胺碘酮具有β受体阻滞剂的作用，可抑制气道平滑肌β受体活性，使气道平滑肌收缩导致哮喘发作，因此老年有支气管哮喘病史的患者慎用。
A3 病例组题 确诊阵发性室上性心动过速的患者经治疗恢复窦性心律，心悸症状缓解，但随后数周仍反复发作，且症状难以忍受。此时应选择的治疗方式是 答案 D
A. 普萘洛尔口服
B. 迷走神经刺激
C. 食管调搏
D. 导管射频消融术 ✓
E. 直流电复律
解析：本题考查阵发性室上性心动过速的导管射频消融术治疗指征。对于发作频繁、症状明显、药物治疗效果不佳的阵发性室上性心动过速患者，可以选择导管射频消融术治疗。目前导管射频消融术已十分成熟，成功率高，能有效根治阵发性室上性心动过速，已作为一线治疗。
A2 病例摘要题 患者，女，84岁。头晕、黑朦2个月，因近期晕厥2次就诊，心电图如图1-3-14，结合病史及心电图，诊断考虑为 答案 E
A. 一度房室传导阻滞
B. 二度I型房室传导阻滞
C. 三度房室传导阻滞
D. 窦性停搏
E. 二度Ⅱ型房室传导阻滞 ✓
解析：本题考查二度房室传导阻滞的鉴别诊断。二度I型房室传导阻滞（文氏阻滞）：P波规律出现，PR间期逐渐延长直至QRS波群脱漏（P波不能下传）；二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏型）：PR间期固定，QRS波群间歇脱漏。
A3 病例组题 二度Ⅱ型房室传导阻滞患者植入工作模式为VVI的单腔起搏器，下列对于其中第一个字母"V"所代表的意义，描述正确的是 答案 B
A. 心室感知
B. 心室起搏 ✓
C. 心室抑制
D. 心房感知
E. 心房起搏
解析：本题考查起搏器的NBG编码。一般起搏器编码为I～IV：I（起搏心腔），Ⅱ（感知心腔），Ⅲ（感知后反应），IV（程控功能/频率应答），另外V（抗快速型心律失常功能）较少用到。如VVI起搏器代表该起搏器起搏的是心室（I），感知的是自身的心室信号（Ⅱ），当自身心室信号被感知后抑制起搏器发放脉冲（Ⅲ）。
A3 病例组题 患者，男，31岁，运动员。6小时前出现胸闷、心悸，位于左胸部，持续1小时后缓解，无胸背痛，无黑朦、晕厥等，急诊就诊。血常规、肌钙蛋白、D-二聚体值均在正常范围内，心电图示V2~V5导联ST段压低... 答案 D
A. 急性冠脉综合征
B. 左束支传导阻滞
C. 室性心动过速
D. 预激综合征 ✓
E. 房性期前收缩伴室内差异性传导
解析：本题考查预激综合征心电图的鉴别诊断。患者 \(\mathrm{V}_2\sim \mathrm{V}_5\) 导联ST段压低，但患者较年轻，症状出现已6小时而肌钙蛋白正常，基本可以除外急性冠脉综合征；患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联PR间期明显缩短、QRS波起始顿挫存在8波，可以诊断为预激综合征。另胸前导联QRS主波方向均向上，考虑A型预激综合征。
A3 病例组题 已诊断为A型预激综合征、拟行心腔内电生理检查的患者，在检查准备过程中再发胸闷、心悸，伴面色苍白、冷汗，血压84/47mmHg，心电图提示预激综合征合并心房颤动（RR间期绝对不等，QRS波宽窄不一... 答案 D
A. 腺苷注射液静脉注射
B. 普罗帕酮
C. 去乙酰毛花苷静脉注射
D. 同步电复律 ✓
E. 电除颤
解析：本题考查快速型心律失常发作的处理原则。该患者心电图提示为预激综合征伴心房颤动发作（RR间期绝对不等，QRS波宽窄不一，预激综合征），心动过速伴血流动力学不稳定，首选同步电复律；注意电除颤为非同步，针对心室颤动。
A3 病例组题 患者，男，36岁。既往有反复晕厥史1个月，6小时前晕厥再发，随后自行苏醒，无活动障碍、言语不清，急诊就诊。心电图提示：窦性心律，V₁~V₃导联ST段抬高，15分钟及30分钟两次复查心电图无动态改... 答案 D
A. 急诊冠状动脉造影
B. 超声心动图
C. CT肺动脉造影（CTPA）
D. 心腔内电生理检查 ✓
E. 动态心电图
解析：本题考查Brugada样心电图鉴别诊断。此患者心电图上最为突出的是 \(\mathrm{V}_{1} \sim \mathrm{V}_{3}\) 下斜型"马鞍样"抬高，诊断Brugada样心电图改变，考虑Brugada综合征、肺栓塞、急性冠脉综合征等。因患者处于壮年，起病时间已经6小时，肌钙蛋白及D- 二聚体仍均正常，心电图无动态改变，可以除外肺栓塞、急性冠脉综合征等，应行心腔内电生理检查进一步明确是否为Brugada综合征。
A3 病例组题 患者，男，36岁，既往有反复晕厥史1个月，6小时前晕厥再发后自行苏醒，急诊就诊，心电图示窦性心律、V₁~V₃导联ST段抬高，多次复查无动态改变，肌钙蛋白、D-二聚体均正常，予心腔内电生理检查，术... 答案 A
A. 心室颤动 ✓
B. 双向性室性心动过速
C. 心室扑动
D. 心房颤动
E. 室上性心动过速
解析：本题考查心室颤动的心电图诊断。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认P波、QRS波群、ST段与T波；术中心室快速刺激诱发心室颤动，随后迅速给予该患者200J双相电除颤转为窦性心律。
A2 病例摘要题 患者壮年男性，因可疑心律失常就诊，心电图提示V₁~V₃下斜型“马鞍样”抬高，肌钙蛋白、D-二聚体均正常，心腔内电生理检查术中诱发出心室颤动，针对此患者，最有效的治疗措施是 答案 D
A. 奎尼丁
B. 阿司匹林肠溶片
C. 导管射频消融术
D. 植入ICD ✓
E. 瑞舒伐他汀钙
解析：本题考查Brugada综合征合并恶性心律失常的治疗。患者心电图见V₁~V₃马鞍样ST段抬高，肌钙蛋白、D-二聚体正常排除急性冠脉综合征、肺栓塞，电生理诱发出心室颤动，符合高危Brugada综合征诊断。ICD是唯一可有效预防此类患者心源性猝死的措施，为首选治疗。奎尼丁仅为辅助用药，射频消融用于ICD术后频繁放电患者，阿司匹林、瑞舒伐他汀用于冠心病治疗，均不选。
A3 病例组题 患者，男，20岁。7年前行房间隔缺损修补术及二尖瓣置换术，因“反复晕厥1年余”就诊。心脏超声提示LVEF 62%，二尖瓣轻微反流，心电图如图所示，该患者考虑诊断为 答案 D
A. 缓慢型心房颤动
B. 二度Ⅱ型房室传导阻滞
C. 窦性停搏
D. 三度房室传导阻滞 ✓
E. 二度I型房室传导阻滞
解析：图1- 3- 19 心电图（十） 本题考查三度房室传导阻滞的心电图诊断。房室传导阻滞是二尖瓣或三尖瓣换瓣术后的中长期并发症之一，该患者心电图PP间期短于RR间期，P波与QRS波无固定关系，故诊断为三度房室传导阻滞。
A2 病例摘要题 患者，男，20岁。7年前行房间隔缺损修补术及二尖瓣置换术，因反复晕厥1年余就诊。心脏超声提示LVEF 62%，二尖瓣轻微反流，心电图诊断为三度房室传导阻滞。该患者最佳的治疗措施是 答案 A
A. 双腔起搏器植入术 ✓
B. 双腔ICD植入术
C. 植入CRT-D
D. 使用抗胆碱药物
E. 口服氨茶碱片
解析：本题考查房室传导阻滞的处理原则。患者诊断三度房室传导阻滞且反复晕厥，符合永久双腔起搏器植入I类适应证；患者晕厥为缓慢型心律失常所致，LVEF正常无猝死高风险，无需植入ICD；CRT-D适用于LVEF<35%、伴左束支传导阻滞的心力衰竭患者，该患者不符合指征；三度房室传导阻滞患者服用抗胆碱药物、氨茶碱疗效差，不作为长期治疗方案。
A3 病例组题 患者男，20岁，7年前行房间隔缺损修补术及二尖瓣置换术，因反复晕厥1年余就诊，诊断为三度房室传导阻滞，给予起搏器植入术后，心电图程控如图1-3-20，请问目前起搏工作模式为？ 答案 C
A. VAT模式
B. VVI模式
C. DDD模式 ✓
D. DVI模式
E. AAI模式
解析：本题考查起搏器程控知识点。程控心电图上Ⅱ导联可见P波前有脉冲刺激，因而有心房起搏；另外，患者有房室传导阻滞，必然有心室起搏（QRS波前短小的起搏"钉样"信号），因而起搏模式为DDD起搏。 图1- 3- 20 心电图（十一）
A3 病例组题 患者，女，66岁。既往有高血压、2型糖尿病等病史，否认饮酒病史。心悸3个月，加重伴气促、下肢水肿1个月，无胸痛，无黑朦、晕厥，无步态不稳，入院血压146/88mmHg。辅助检查：肌酐110μmo... 答案 D
A. 阵发性室上性心动过速
B. 多源性房性心动过速
C. 长期持续性心房颤动
D. 持续性心房颤动 ✓
E. 心房扑动
解析：本题考查心房颤动的心电图特点及分类。观察长Ⅱ导联上RR间期绝对不齐整，P波消失，代之以小而不规则的F波（大小不等、形态各异），诊断心房颤动；结合病史，患者心房颤动发作持续时间已超过7日，不到1年，诊断为持续性心房颤动；长期持续性心房颤动是指心房颤动持续时间超过1年，患者有转复愿望；永久性心房颤动是指持续时间 \(>1\) 年，不能终止或终止后又复发，即心房颤动转窦性心律无望，患者和医生接受心房颤动的存在，不再寻求节律干预控制措施。但永久性心房颤动患者寻求节律干预时，也认为是长期持续性心房颤动。
A3 病例组题 患者女性，66岁，心悸3个月，加重伴气促、下肢水肿1个月，入院血压146/88mmHg，辅助检查示NT-proBNP 2680μg/L，肌酐110μmol/L，肌钙蛋白正常，心电图诊断为持续性心... 答案 C
A. 3分
B. 4分
C. 5分 ✓
D. 6分
E. 7分
解析：本题考查非瓣膜病性心房颤动血栓危险度评分（ \(\mathrm{CHA}_2\mathrm{DS}_2\mathrm{- VASc}\) 评分）。患者女性，66岁。目前心力衰竭，结合高血压、糖尿病病史， \(\mathrm{CHA}_2\mathrm{DS}_2\mathrm{- VASc}\) 评分为5分，卒中风险高危。
A3 病例组题 患者有心力衰竭、高血压、糖尿病病史，CHA₂DS₂-VASc评分为5分，卒中风险高危，进一步检查超声心动图提示左心房扩大，二尖瓣轻中度反流，经食管超声心动图发现左心耳内可见一13mm×15mm高... 答案 B
A. 华法林
B. 阿司匹林肠溶片 ✓
C. 达比加群酯
D. 艾多沙班
E. 利伐沙班
解析：本题考查心房颤动的抗凝治疗。患者卒中评分为5分，经食管超声心动图提示已有左心耳血栓，所以必须抗凝治疗。可选用的抗凝剂包括维生素K拮抗剂（华法林）和NOAC（Xa因子拮抗剂利伐沙班及艾多沙班、IIa因子拮抗剂达比加群酯）。阿司匹林肠溶片为抗血小板药物，不能有效防止心房颤动患者的栓塞事件。 4) 患者3个月后复查经食管超声心动图提示血栓消失, 心脏超声: LVEF \(48\%\) , 左心房 \(38\mathrm{mm}\) , 左心室舒张末内径 \(50\mathrm{mm}\) , 但患者抗凝期间出现过胃肠道出血。此时应优先选择的治疗方式是 A. 房室结导管射频消融术 \(^+\) 永久起搏器植入术B. 心脏移植术C. 导管射频消融术 \(^+\) 经皮左心耳封堵术D. 应用决奈达隆控制节律E. 应用普罗帕酮转窦性心律 本题考查心房颤动的器械治疗。该患者需要终生抗凝, 但因无法耐受长期抗凝 (已出现消化道出血), 可选择左心耳封堵术; 该患者心房颤动合并心力衰竭, 由于起病时间不长, 可首选导管射频消融术治疗 (心房颤动持续时间短者导管射频消融的成功率高); 房室结导管射频消融术 \(^+\) 左束支起搏最适用于永久性心房颤动合并心力衰竭者; 该患者目前处于心力衰竭发作期, 不适合普罗帕酮转窦性心律及窦性心律维持。
A3 病例组题 心房颤动介入术后患者回病房2小时后出现胸闷、气促、烦躁不安，伴冷汗。心电监护提示血压84/56mmHg，心率130次/min，律齐，颈静脉怒张，心脏听诊心音低钝遥远。考虑可能出现的并发症是 答案 A
A. 心脏压塞 ✓
B. 急性冠脉综合征
C. 急性左心衰竭
D. 迷走神经放射
E. 急性肺栓塞
解析：本题考查心房颤动导管射频消融术及左心耳封堵术的并发症。介入术中及术后, 如出现胸闷、烦躁不安、恶心、呕吐、出汗、血压进行性下降, 心脏听诊心音遥远, 颈静脉怒张, 需首先考虑心脏压塞。如在术中发生, X线可见心影内出现与心脏搏动一致的半环状透明带; 如术后在病房发生, 需急诊行床旁心脏超声检查以明确并指导心包穿刺。如患者血流动力学不稳定, 或者意识丧失, 需紧急行心包穿刺治疗。 编者: 李进 潘梓岐审核: 陈鹏 李嘉 郑泽琪
心力衰竭 14 道
A3 病例组题 患者，男，65岁。1周前感冒后突发呼吸困难和下肢水肿，诊断为急性心力衰竭，经利尿等治疗后下肢水肿消退，现启用β受体阻滞剂治疗。关于治疗原则，下列说法中错误的是 答案 D
A. 应从小剂量开始使用
B. 剂量增加不宜过快
C. 应在心力衰竭相对稳定时使用
D. 不宜与利尿剂合用 ✓
E. 应坚持长期维持治疗
解析：本题考查 \(\beta\) 受体阻滞剂在心力衰竭中的应用原则。慢性心力衰竭患者应尽早使用 \(\beta\) 受体阻滞剂，NYHA心功能IV级的患者应在血流动力学稳定后使用。静息心率降至60次/min左右所需的剂量为 \(\beta\) 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量选择及过程需遵循个体 化原则，要密切观察患者心率、血压、体重，以及是否有呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。
A3 病例组题 患者，男，70岁。因急性广泛前壁心肌梗死住院，突发急性左心衰竭，测血压160/100mmHg。下列药物中，不宜应用的是 答案 E
A. 硝酸甘油
B. 呋塞米
C. 吗啡
D. 硝普钠
E. β受体阻滞剂 ✓
解析：本题考查急性左心衰竭的治疗原则。急性左心衰竭发作时可用硝酸甘油或硝普钠、呋塞米减轻负荷，应用吗啡镇静减轻氧耗。β受体阻滞剂使用的禁忌证：NYHA心功能IV级、血流动力学不稳定、心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率 \(< 50\) 次/min、低血压（收缩压 \(< 90\mathrm{mmHg}\) ）、支气管哮喘急性发作期。
A3 病例组题 患者，女，63岁。既往有病毒性心肌炎病史。2日前感冒后突发严重呼吸困难，双肺听诊有大量湿啰音，口唇发绀，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰，下肢中度水肿。本次发病最可能的诊断为 答案 B
A. 急性支气管肺炎
B. 急性心力衰竭 ✓
C. 支气管哮喘
D. 病毒性心肌炎
E. 肺部感染
解析：本题考查急性心力衰竭的诊断。急性心力衰竭的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。该患者既往有病毒性心肌炎病史，此次为感冒后出现急性心力衰竭症状，最可能的病因是扩张型心肌病，感冒为急性心力衰竭发作诱因。
A3 病例组题 患者诊断为急性心力衰竭，下列治疗措施不合适的是 答案 C
A. 应用血管扩张剂
B. 快速利尿
C. 快速静脉补液 ✓
D. 洋地黄类药物
E. 面罩高流量吸氧
解析：本题考查急性心力衰竭的治疗原则。急性心力衰竭患者肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，保持每日出入量负平衡约 \(500\mathrm{ml}\) ；严重肺水肿者，水负平衡为 \(1000\sim 2000\mathrm{ml / d}\) ，甚至可达 \(3000\sim 5000\mathrm{ml / d}\) ，以减少水钠潴留，缓解症状。治疗 \(3\sim 5\) 日后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
A3 病例组题 患者，女，51岁。双下肢水肿2年，加重1周。体格检查：颈静脉怒张，心脏听诊心律齐、心尖听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，双肺底可闻及湿啰音，腹部体格检查示肝大，双下肢中度水肿，心电图示窦性心动过速。... 答案 C
A. 左心衰竭
B. 右心衰竭
C. 全心衰竭 ✓
D. 肝源性水肿
E. 特发性水肿
解析：本题考查心力衰竭的分类及诊断。根据患者听诊判断二尖瓣狭窄，出现双肺底啰音，已出现急性肺水肿；同时有双下肢水肿、颈静脉怒张和肝大，为右心衰竭的表现，因此该患者为全心衰竭。
A2 病例摘要题 患者心脏听诊心律齐、心尖听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，双肺底可闻及湿啰音，腹部体格检查示肝大，双下肢中度水肿，心电图示窦性心动过速，诊断为二尖瓣狭窄合并全心衰竭。对于该患者，下列治疗中错误的是 答案 E
A. 呋塞米
B. 吸氧
C. 吗啡
D. 取坐位
E. 去乙酰毛花苷 ✓
解析：本题考查二尖瓣狭窄合并心力衰竭的治疗原则。根据患者心尖区舒张期隆隆样杂音可诊断二尖瓣狭窄，窦性心律下使用洋地黄类药物（去乙酰毛花苷）会增强右心收缩力，增加肺循环血量，加重肺淤血，因此禁用。其余选项均为急性心力衰竭的常规正确处理：呋塞米利尿减轻容量负荷，吸氧改善低氧，吗啡镇静减少氧耗、扩张血管，取坐位减少回心血量，均适合该患者。
A3 病例组题 患者，男，62岁。因冠状动脉支架植入术后2年，活动后气促半年，加重伴不能平卧1小时就诊。2年前因急性心肌梗死植入支架，术后不规律服药。1小时前情绪激动后呼吸困难不能平卧，咳粉红色泡沫痰。急诊体格... 答案 B
A. 心电图
B. 颈动脉超声 ✓
C. 肌钙蛋白
D. BNP
E. 心脏超声
解析：本题考查心力衰竭患者的辅助检查。冠状动脉支架植入术后患者发作有急性心力衰竭症状，应立即行心电图和肌钙蛋白排除急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），同时查BNP和心脏超声进一步明确心功能。颈动脉超声无须作为早期检查。
A1 单选题 患者，男，62岁。因冠状动脉支架植入术后2年，活动后气促半年，加重伴不能平卧1小时就诊。2年前因急性心肌梗死植入支架，术后不规律服药。1小时前情绪激动后呼吸困难不能平卧，咳粉红色泡沫痰。急诊体格... 答案 A
A. 坐位或半卧位、呋塞米、去乙酰毛花苷、硝酸甘油 ✓
B. 吸氧、氨茶碱、地高辛
C. 吗啡、地塞米松、氢氯噻嗪
D. 坐位、多巴酚丁胺、普萘洛尔
E. 哌替啶、呋塞米、阿替洛尔
解析：本题考查急性心力衰竭的治疗原则。根据患者症状和BNP结果可明确患者为急性心力衰竭发作，应取半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。同时还应给予呋塞米利尿、硝酸甘油减轻心脏前后负荷，必要时可予去乙酰毛花苷和镇静治疗。
A1 单选题 患者入院后查肌钙蛋白1.2μg/L，接下来首选的检查是 答案 C
A. 心肌核素
B. 心脏MRI
C. 冠状动脉造影 ✓
D. 运动心电图
E. 肺通气灌注扫描
解析：本题考查心力衰竭病因筛查。患者既往有心肌梗死病史，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后未正规服药，存在再次心肌梗死风险。此次入院查肌钙蛋白阳性，考虑为急性心肌梗死，应及早行冠状动脉造影，必要时行血运重建加主动脉内球囊反搏（intra- aortic balloon pump，IABP）。
A3 病例组题 患者，男，65岁。1周前于家庭变故后出现呼吸困难，无下肢水肿，诊断考虑为心力衰竭原因待查，既往有长期嗜烟嗜酒史。心界向左下扩大，听诊心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。心脏超声心动图提示LVEF 3... 答案 E
A. 缺血性心肌病
B. 扩张型心肌病
C. 酒精性心肌病
D. 应激性心肌病
E. 风湿性心脏病 ✓
解析：本题考查心力衰竭病因的判断。患者为高龄男性，有吸烟和嗜酒史，缺血性心肌病和酒精性心肌病均不排除；患者1周前遭遇家庭变故，应激性心肌病也不能排除，建议行左心室造影进一步排除；若排除以上病因，可考虑扩张型心肌病。患者听诊二尖瓣关闭不全的杂音为左心室扩大后二尖瓣相对关闭不全引起，而风湿性心脏病表现为单纯二尖瓣关闭不全可能性小。
A3 病例组题 患者为高龄男性，有吸烟、嗜酒史，疑诊心肌病合并心力衰竭，入院后查血钾6.5mmol/L，血钠130mmol/L，该患者不宜使用的药物是 答案 C
A. 硝普钠
B. 呋塞米
C. 螺内酯 ✓
D. 去乙酰毛花苷
E. 吗啡
解析：本题考查心力衰竭治疗药物的禁忌证。ACEI/ARB/ARNI和螺内酯具有保钾作用，能升高血钾；硝普钠、去乙酰毛花苷和吗啡对血钾水平无明显影响；呋塞米具有排钾作用，能降低血钾。该患者为高钾血症，禁用ACEI/ARB/ARNI和螺内酯等升高血钾的药物。
X 多选题 患者，男，68岁。反复头晕头痛10余年，最高血压190/126mmHg，诊断为高血压，服用美托洛尔缓释片47.5mg/d。因今晨突然出现胸闷、气促，咳粉红色泡沫痰就诊。体格检查：端坐位，血压15... 答案 B、D、E、F
B. 超声心动图 ✓
C. 头颅CT
D. 胸部X线片 ✓
E. 心肌酶谱 ✓
F. BNP ✓
解析：本题考查心力衰竭的辅助检查。根据病史，行心电图明确心动过速性质，超声心动图和BNP检查明确心功能，心肌酶谱评估心肌损伤情况，胸部X线片评估肺水肿程度；待病情稳定后再完善头颅CT来排查反复头晕、头痛的原因。
X 多选题 患者，男，68岁，既往高血压病史10年，未规律服用降压药物，平素血压波动在150~180/90~110mmHg，最高血压190/115mmHg。2小时前劳累后突发胸闷、气促，伴咳粉红色泡沫痰，端... 答案 B、D
A. 急性支气管肺炎
B. 急性左心衰竭 ✓
C. 支气管哮喘
D. 高血压3级，很高危组 ✓
E. 肺部感染
F. 脑梗死
解析：本题考查急性左心衰竭及高血压危险分层的诊断。根据《内科学》高血压分级标准，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg为高血压3级，合并心力衰竭等临床并发症时属于很高危组；患者突发胸闷气促、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、双肺满布湿啰音，为急性左心衰竭典型表现。排除A：无发热、咳黄痰等感染征象，不支持支气管肺炎；排除C：无哮喘发作史，肺部以湿啰音为主而非哮鸣音，不支持支气管哮喘；排除E：无感染诱因及感染相关体征，不支持肺部感染；排除F：无神经系统定位体征，不支持脑梗死。
X 多选题 患者，男，68岁，有高血压、冠心病病史，突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，血压185/110mmHg，心率132次/分，双肺满布湿啰音，诊断为急性左心衰竭，下列处理治疗措施中，正确的是 答案 A、B、C、D、E、F
A. 静脉注射呋塞米 ✓
B. 静脉注射去乙酰毛花苷 ✓
C. 吗啡 ✓
D. 坐位 ✓
E. 静脉使用硝酸甘油 ✓
F. 吸氧 ✓
解析：本题考查急性心力衰竭的治疗原则。急性左心衰竭发作时，应取半卧位或端坐位、双腿下垂，减少回心血量以降低心脏前负荷，予高流量吸氧改善氧合。药物治疗予袢利尿剂呋塞米快速利尿减轻前负荷；血压升高者可静脉使用硝酸甘油，同时降低心脏前后负荷，需密切监测血压，血流动力学不稳定时禁用。合并快速心室率、左室收缩功能减退者可予去乙酰毛花苷强心，必要时予吗啡镇静、扩张小血管减轻心脏负荷，以上选项均正确。
心包疾病 8 道
A3 病例组题 对于缩窄性心包炎，下列描述错误的是 答案 D
A. 结核是我国最常见的心包炎病因
B. 主要症状是劳力性呼吸困难、活动耐量下降
C. 可闻及心包叩击音
D. 心界向两侧明显扩大 ✓
E. 可出现肝大、腹水、下肢水肿
解析：本题考查缩窄性心包炎的病因及临床表现。在我国, 结核是导致缩窄性心包炎最常见的病因。主要症状是劳力性呼吸困难、活动耐量下降。还可出现颈静脉怒张、肝大、肝- 颈静脉回流征、腹水、下肢水肿等体循环淤血表现。缩窄性心包炎由于心包增厚, 会阻碍心室舒张, 使心室在舒张过程中被迫骤然停止, 进而导致室壁振动, 产生心包叩击音。缩窄性心包炎患者的心浊音界不增大或稍增大。
A2 病例摘要题 患者, 男, 40 岁。因"呼吸困难 5 日"就诊。体格检查: 双肺呼吸音清, 未闻及干湿啰音, 心浊音界向两侧扩大, 心音减弱。超声心动图提示心包大量积液。该患者最不可能出现的体征是 答案 E
A. Ewart 征
B. 脉压减小
C. 下肢水肿
D. Kussmaul 征
E. 心包摩擦音 ✓
解析：本题考查急性心包炎的临床表现。Ewart 征, 即心包积液征, 当积液量大时可于左肩胛骨下出现叩诊浊音, 闻及支气管呼吸音。心包积液量大时会出现心脏压塞, 表现为血压下降、脉压减小、颈静脉怒张 (吸气时颈静脉怒张更为明显, 称为 Kussmaul 征)、肝大、腹水、水肿。当积液进一步增多时, 脏层和壁层分开, 心包摩擦音消失。
A2 病例摘要题 患者，女，45岁。1日前出现心前区疼痛，呈持续性。体格检查：双肺呼吸音清，对称，未闻及干湿啰音，胸骨左缘第3、4肋间可闻及抓刮样摩擦音，深吸气后增强。入院时心电图提示ST段呈弓背向下抬高。 答案 D
A. 急性心肌梗死
B. 张力性气胸
C. 急性胸膜炎
D. 急性心包炎 ✓
E. 肺栓塞
解析：本题考查急性心包炎的临床表现及胸痛的鉴别诊断。急性心包炎主要症状为心前区疼痛，最有诊断价值的体征为心包摩擦音，多于胸骨左缘第3、4肋间明显，前倾位或深吸气时增强，心电图典型表现为ST段呈弓背向下抬高。
A3 病例组题 患者，男，55岁。1周前出现胸痛，持续2日后症状缓解，近2日出现渐进性呼吸困难，呈端坐位。既往高血压病史10年，规律口服降压药物，血压控制平稳。体格检查：体温36.1℃，心率110次/min，血... 答案 A
A. 渗出性心包炎 ✓
B. 心肌梗死
C. 肺栓塞
D. 扩张型心肌病
E. 限制型心肌病
解析：本题考查渗出性心包炎的临床表现及鉴别诊断。患者呼吸困难，血压低，颈静脉怒张；心浊音界向两侧明显扩大，心音遥远；深吸气时脉搏消失，呼气时恢复（奇脉）；符合心脏压塞诊断。能引起心脏压塞的是渗出性心包炎。 2) 对于患者诊断, 既简便又有价值的检查是 A. 超声心动图 B. 心电图 C. 肺动脉CTA D. 胸部CT E. 心肌活检 本题考查心包积液的辅助检查。进行心包积液诊断时, 超声心动图简便易行、迅速可靠。心脏压塞的特征: 右心房和右心室舒张期塌陷; 吸气时右心室内径增大, 左心室内径减少, 室间隔左移。
A2 病例摘要题 患者存在低血压、颈静脉怒张、心音低钝等Beck三联征表现，超声心动图提示右心房及右心室舒张期塌陷、吸气时右心室内径增大、左心室内径减少、室间隔左移，符合心脏压塞诊断，当前最合理的治疗措施是 答案 B
A. 静脉注射去乙酰毛花苷
B. 心包穿刺引流 ✓
C. 介入治疗
D. 静脉注射呋塞米
E. 心包切除术
解析：本题考查心包积液及心脏压塞的治疗。出现心脏压塞后，最紧急的处理是心包穿刺引流，以快速降低心包内压力、改善血流动力学。对伴有休克的患者，需紧急扩容、升压治疗，待血流动力学稳定后查明病因。心包切除术是缩窄性心包炎的有效治疗方法，并非心脏压塞的急救措施；心包积液无介入治疗指征，利尿剂会减少回心血量加重病情，洋地黄类药物无明确获益。
A3 病例组题 患者，女，57岁。因"活动后胸闷、气短1周"就诊，伴有乏力、腹胀、食欲缺乏。既往高血压、糖尿病、肺结核病史，3年前曾因结核性心包炎住院治疗。体格检查：体型消瘦，贫血貌，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，... 答案 E
A. 左心衰竭
B. 右心衰竭
C. 限制型心肌病
D. 梗阻性肥厚型心肌病
E. 缩窄性心包炎 ✓
解析：本题考查缩窄性心包炎的诊断与鉴别诊断。患者体型消瘦、贫血貌、颈静脉怒张、肝大、下肢水肿, 考虑结核性心包炎进展为缩窄性心包炎并出现心源性恶病质。
A3 病例组题 患者，女，57岁。因"活动后胸闷、气短1周"就诊，伴乏力、腹胀、食欲缺乏，既往3年前结核性心包炎病史。查体：颈静脉怒张，心浊音界不大，心音轻而远，肝肋下3.0cm，双下肢水肿。入院后查超声心动图... 答案 C
A. 心动过速
B. 心尖负性搏动
C. 脉压变大 ✓
D. Kussmaul 征
E. 心包叩击音
解析：本题考查缩窄性心包炎的辅助检查结果及临床表现。患者超声心动图提示心包增厚、室壁活动减弱, 室间隔矛盾运动, 更加支持诊断为缩窄性心包炎, 其体征还有心率偏快、收缩期心尖负性搏动、吸气时颈静脉怒张更为明显 (Kussmaul 征)、心包叩击音等。由于收缩压下降, 舒张压变化不大, 故脉压减小。
A3 病例组题 患者确诊缩窄性心包炎，因心源性恶病质欲行心包切除术，下列术前检查中，参考价值最小的是 答案 B
A. 心脏 CT 和 MRI
B. 24 小时动态心电图 ✓
C. 超声心动图
D. 右心导管检查
E. 心包腔内镜探查及活组织检查
解析：本题考查缩窄性心包炎的辅助检查意义。缩窄性心包炎唯一有效的治疗方法是行心包切除术。24小时动态心电图不能了解心包及心脏结构变化，对术前评估意义不大。 编者：王大安审校：杨久宇 郑泽琪
心肌炎与心肌病 17 道
A3 病例组题 患者，男，32岁。劳力性呼吸困难5年余，伴间歇性胸痛、心悸。体格检查：胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音，并随条件改变发生明显变化。超声心动图示室间隔厚度15mm，左心室舒张功能... 答案 D
A. 使用洋地黄类药物杂音增强
B. 下蹲时杂音减弱
C. 使用 \(\beta\) 受体阻滞剂杂音减弱
D. 口含硝酸甘油时杂音减弱 ✓
E. 运动时杂音增强
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病的特征性心脏杂音。根据题干信息可初步诊断该患者为梗阻性肥厚型心肌病，其特征性体征为胸骨左缘第3、4肋间可闻及较响亮粗糙的收缩期喷射性杂音，并可随不同条件发生明显改变。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施（如给予洋地黄类、异丙肾上腺素、硝酸甘油，做Valsalva动作、取站立位等）均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施（如给予血管收缩药、β受体阻滞剂，取蹲位等）均可使杂音减弱。
A2 病例摘要题 患者，男，48岁。乏力、气短5年，伴心悸、双下肢水肿2周。体格检查：颈静脉怒张、肝大、腹部移动性浊音阳性。心电图示窦性心动过速、肢体导联低电压、T波低平；超声心动图见双房扩大，左心室内径及室壁厚... 答案 D
A. 肺源性心脏病
B. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
C. 病毒性心肌炎
D. 限制型心肌病 ✓
E. 缩窄性心包炎
解析：本题考查限制型心肌病的诊断。患者主诉乏力、气短，合并颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等右心衰竭征象，结合超声心动图发现双房扩大，左心室内径及室壁厚度正常，舒张功能减低，应首先考虑限制型心肌病诊断。故D为正确答案。
A3 病例组题 患者，男，20岁。胸闷、心悸2周余，伴乏力、气短、恶心、呕吐、低热。体格检查：体温37.5℃，血压100/64mmHg，心率102次/min，心界不大，心音低钝，可闻及期前收缩。呼吸较急促，双肺... 答案 B
A. 急性心肌梗死
B. 急性心肌炎 ✓
C. 急性风湿性心脏病
D. 肺源性心脏病急性发作
E. 急性心包炎
解析：本题考查心肌炎的诊断。患者为青年男性，临床表现为胸闷、心悸、乏力、气短等心脏症状，同时合并低热、恶心、呕吐等提示感染征象；结合心电图示窦性心动过速、频发室性期前收缩的心肌受损证据，可初步作出急性心肌炎的临床诊断。心电图未见ST- T明显改变，不支持A、E选项的诊断；无肺部疾病及风湿活动病史，C、D选项可初步排除。
A2 病例摘要题 患者，男，22岁，2周前有发热、咽痛等上呼吸道感染史，近3天出现心悸、胸闷、乏力，查体心率108次/分，偶发室性早搏，临床疑似病毒性心肌炎，下列可以明确诊断的检查是 答案 D
A. 心电图
B. 超声心动图
C. 血清病毒中和抗体
D. 心内膜心肌活检 ✓
E. 心肌酶谱
解析：本题考查病毒性心肌炎的辅助检查价值。病毒性心肌炎分为临床诊断与病理确诊两层：①心电图、超声心动图、心肌酶谱仅能提供心肌损伤的间接非特异性证据，可见于急性心梗、心肌病等多种疾病；②血清病毒中和抗体仅对病毒感染有病因提示作用，无法直接确诊心肌炎；③心内膜心肌活检可直接观察到心肌炎症细胞浸润、心肌细胞坏死等特征性病理改变，是确诊的金标准，还可评估病情与预后，因此选D。其余选项均无确诊价值，予以排除。
A3 病例组题 患者住院治疗期间出现房室传导阻滞，心率35次/min，首选的治疗措施是 答案 A
A. 给予临时起搏器治疗 ✓
B. 干扰素抗病毒治疗
C. 糖皮质激素治疗
D. 永久起搏器植入
E. 异丙肾上腺素静脉滴注
解析：本题考查心肌炎合并高度房室传导阻滞的治疗。病毒性心肌炎目前尚无特异性治疗方法，一般治疗包括休息、镇静吸氧、抗感染治疗、改善心功能等。出现血流动力学障碍的高度房室传导阻滞或窦房结损害可行临时心脏起搏器起搏治疗。该患者处于病程急性期，三度房室传导阻滞有可能恢复，故暂不考虑永久起搏器植入。
A3 病例组题 患者，女，45岁。活动后胸闷、气短3年，伴心悸、乏力，偶有双下肢水肿，近半个月加重。体格检查：心界向两侧扩大，心率106次/min，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许湿啰... 答案 D
A. 限制型心肌病
B. 心包积液
C. 室间隔缺损
D. 扩张型心肌病 ✓
E. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
解析：本题考查扩张型心肌病的诊断。根据该患者临床症状和体征，可初步考虑扩张型心肌病。超声心动图未见心包异常征象，可初步排除心包炎、心包积液的可能。心界向两侧扩大，可初步 排除限制型心肌病。心尖区闻及2/6级收缩期杂音不同于室间隔缺损的胸骨左缘3、4肋间响亮的全收缩期典型杂音。冠状动脉粥样硬化性心脏病缺乏客观检查证据支持。
A2 病例摘要题 患者，男，38岁，反复活动后气促3年，加重伴双下肢水肿2周。查体：血压110/70mmHg，心界向两侧扩大，心率92次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，双下肢凹陷性水肿。（2）该患者超... 答案 A
A. 左右房室均扩大 ✓
B. 左心室肥厚
C. 二尖瓣狭窄
D. 室间隔缺损
E. 室壁运动节段性减弱
解析：本题考查扩张型心肌病的超声心动图表现。扩张型心肌病特征性超声表现为各心腔扩大（以左心室为著）、室壁运动普遍减弱、左室射血分数降低，可伴相对性二尖瓣、三尖瓣反流，因此可出现左右房室均扩大，A正确。B为高血压性心脏病、肥厚型心肌病表现；C为风湿性心脏病二尖瓣病变特征；D为先天性心脏病表现；E为缺血性心肌病典型表现，均排除。
A2 病例摘要题 患者，男，48岁，确诊扩张型心肌病3年，近2周出现活动后呼吸困难、下肢水肿，超声心动图示左室射血分数32%，NYHA心功能III级。下列对该患者的处理中，不恰当的是 答案 D
A. 地高辛
B. ACEI
C. 螺内酯
D. 加强体育锻炼 ✓
E. 单硝酸异山梨酯
解析：本题考查扩张型心肌病合并心力衰竭的治疗原则。扩张型心肌病患者NYHA心功能III级提示中度心衰，治疗需兼顾改善症状与延缓疾病进展：地高辛可强心改善症状，ACEI、螺内酯可抑制神经体液激活、改善心肌重构，单硝酸异山梨酯可扩管减轻心脏负荷，均为合理措施。心衰失代偿期需限制体力活动以减少心肌氧耗，加强体育锻炼会加重心脏负担，故D选项处理不恰当。
A3 病例组题 患者，女，45岁。半个月前因受凉出现发热，伴咽痛、流涕，自行服用感冒灵、阿莫西林后症状有所缓解，仍坚持上班。近2日来感胸部闷痛，伴心悸、气短、头晕、乏力，无发热、咳嗽。既往体健，无高血压、糖尿病... 答案 A
A. 冠状动脉CTA ✓
B. 心脏MRI
C. 肺动脉CTA
D. 胸部X线
E. 超声心动图
解析：本题考查心肌炎的辅助检查。患者有发热、咽痛、流涕等前驱感染症状，后随病程发展出现胸痛、心悸、气短、头晕、乏力等心脏相关症状，结合心尖区S低钝、可闻及舒张期奔马律等心肌损害征象，可初步拟诊急性病毒性心肌炎。患者心电图见肢体导联明显ST-T改变，应行冠状动脉CTA排开心病可能。B、D、E选项的检查有助于进一步评估心肌炎病情，但不能作为确诊依据；C选项肺动脉CTA有助于与肺栓塞鉴别，但患者并无明确的肺栓塞危险因素，检查必要性有限。
A3 病例组题 患者冠状动脉CTA检查未见明显冠状动脉狭窄，急查肌钙蛋白、NT-proBNP均明显升高。应考虑的诊断为 答案 D
A. 变异型心绞痛
B. 肺栓塞
C. 扩张型心肌病
D. 急性重症病毒性心肌炎 ✓
E. 限制型心肌病
解析：本题考查心肌炎的鉴别诊断。患者冠状动脉CTA检查正常，可排除冠心病可能，同时肌钙蛋白、NT-proBNP均明显升高提示心肌损伤及心功能损害，综合前述临床表现，应考虑急性重症病毒性心肌炎诊断。变异型心绞痛胸痛症状呈间歇性，常伴随一过性ST-T改变；肺栓塞常合并静脉血栓栓塞的危险因素；扩张型心肌病常见心脏扩大但肌钙蛋白多为正常；限制型心肌病表现为右心衰竭；以上标准均与患者病史资料不符，难以支持上述疾病诊断。
A3 病例组题 患者，男，43岁。劳力性气促3年，伴胸痛，间歇性黑朦。体格检查：血压122/68mmHg，心界正常，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。冠状动脉造... 答案 D
A. 心肌核素显像
B. 心内膜心肌活检
C. 心电图
D. 超声心动图 ✓
E. 胸部X线
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病的辅助检查。该患者症状表现为劳力性气促、胸痛，结合心前区特征性杂音，可提出"梗阻性肥厚型心肌病"的诊断可能。同时，冠状动脉造影未见明显异常，可排除冠心病；血压正常，提示高血压所致脑供血障碍引发黑朦可能性小；此时尚存心前区杂音成因需要鉴别，如室间隔缺损、二尖瓣病变等，故超声心动图有助于进一步明确诊断。
A3 病例组题 如果患者超声心动图显示室间隔非对称增厚，SAM征，E/A < 1，应考虑的诊断为 答案 B
A. 冠心病
B. 梗阻性肥厚型心肌病 ✓
C. 先天性心脏病，室间隔缺损
D. 风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全
E. 扩张型心肌病
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病的超声心动图表现。超声心动图是肥厚型心肌病最主要的临床诊断手段，可表现为心室不对称肥厚而无心室腔增大，伴流出道梗阻可见室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶见收缩期前向活动（SAM征），左心室顺应性降低致舒张功能障碍 等。所以，根据超声心动图所见应考虑梗阻性肥厚型心肌病。
A3 病例组题 患者，男，43岁，诊断为梗阻性肥厚型心肌病，现胸痛进行性加重，伴晕厥症状，下列治疗中不合适的是 答案 B
A. 富马酸比索洛尔
B. 硝酸甘油 ✓
C. 维拉帕米
D. 介入治疗
E. 起搏治疗
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病的治疗。患者出现胸痛进行性加重伴晕厥，提示流出道梗阻严重，相关治疗的目标是缓解流出道梗阻。现有措施包括药物与非药物治疗，其中富马酸比索洛尔、维拉帕米、介入治疗（酒精室间隔消融术）、起搏治疗均可一定程度减轻流出道梗阻，缓解患者症状；胸痛虽为硝酸甘油的适应证，但使用硝酸甘油可加重患者流出道梗阻，故该治疗措施不合适。
X 多选题 患者，男，52岁。活动后胸闷、气促5年，伴间歇性胸痛、心悸。体格检查：心率86次/min，血压126/74mmHg，心界正常，心律不齐，可闻及期前收缩，胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6级收缩期杂音... 答案 B、C、D、F
A. 扩张型心肌病
B. 梗阻性肥厚型心肌病 ✓
C. 心脏瓣膜病 ✓
D. 先天性心脏病、室间隔缺损 ✓
E. 限制型心肌病
F. 冠心病 ✓
G. 肺动脉高压
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病的鉴别诊断。患者体格检查心界正常，可初步排除扩张型心肌病的可能；患者右心功能障碍症状及体征不明显，且胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6级收缩期杂音，限制型心肌病及肺动脉高压可能性小；综合该患者临床表现，应考虑B、C、D、F四个选项。
X 多选题 患者，男，52岁。活动后胸闷、气促5年，伴间歇性胸痛、心悸。体格检查：心率86次/min，血压126/74mmHg，心界正常，心律不齐，可闻及期前收缩，胸骨左缘第3、4肋间闻及3/6级收缩期杂音... 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 胸部X线 ✓
B. 超声心动图 ✓
C. 左心导管检查 ✓
D. 动态心电图 ✓
E. 心脏MRI ✓
F. 心电图 ✓
G. 冠状动脉造影 ✓
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病的辅助检查。进一步检查的目标是明确诊断与病情分析：胸部X线、心脏MRI、超声心动图可提供心脏结构和功能参数，有助于肥厚型心肌病、心脏瓣膜病及先天性心脏病的鉴别；动态心电图、心电图及冠状动脉造影可提供心肌缺血及心律失常相关证据，有助于冠心病的甄别并丰富病情信息；左心导管检查可显示左心室舒张末期压力及确定左心室与流出道收缩期压力阶差，有助于梗阻性肥厚型心肌病明确诊断与病情评估，故所有选项均正确。
X 多选题 患者诊断为梗阻性肥厚型心肌病，超声心动图可见典型SAM征，下列情况中不会出现心前区杂音增强的是 答案 A、E
A. 由站立位变成蹲位 ✓
B. 做Valsalva动作
C. 应用利尿剂
D. 静脉滴注异丙肾上腺素
E. 口服β受体阻滞剂 ✓
F. 应用硝酸酯类药物
G. 应用洋地黄类药物
解析：图1- 3- 7 超声心动图 本题考查梗阻性肥厚型心肌病超声心动图表现及特征性心脏杂音。超声心动图所见为梗阻性肥厚型心肌病的典型SAM征。此病心前区杂音可随不同条件发生明显改变：凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施（如给予洋地黄类、异丙肾上腺素、亚硝酸异戊酯、利尿剂、做Valsalva动作、取站立位等）均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施（如给予血管收缩药、β受体阻滞剂、取蹲位等）均可使杂音减弱。
A3 病例组题 梗阻性肥厚型心肌病患者住院期间前往检查时出现短暂性晕厥1次，自行苏醒，追问家族史示其1个兄弟数年前猝死，该患者合适的治疗是 答案 E
A. 植入DDD起搏器
B. 植入单腔起搏器
C. 应用维拉帕米
D. 行冠状动脉造影并植入冠状动脉支架
E. 植入ICD ✓
F. 口服β受体阻滞剂
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病猝死风险评估及ICD预防。ICD是预防梗阻性肥厚型心肌病猝死的有效措施，合并高危风险的患者建议安装ICD。预测高危风险的因素：曾经发生过心搏骤停、亲属中有1个或多个肥厚型心肌病猝死发生、左心室严重肥厚（ \(\geq 30\mathrm{mm}\) ）、动态心电图检查发现反复非持续室性心动过速、运动时出现低血压、不明原因晕厥，尤其是发生在运动时。
心肌疾病 1 道
A3 病例组题 扩张型心肌病患者入院第3日，突然发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，肺动脉CTA检查提示两下肺动脉内低密度充盈缺损影，最可能的原因是 答案 A
A. 心腔内附壁血栓脱落所致肺栓塞 ✓
B. 胸膜炎
C. 急性心肌梗死
D. 急性心脏压塞
E. 自发性气胸
F. 主动脉夹层
解析：本题考查肺动脉CTA阅片及扩张型心肌病血栓栓塞并发症的诊断识别。该患者肺动脉CTA显示两下肺动脉内低密度充盈缺损影，考虑肺栓塞。血栓栓塞是扩张型心肌病的常见并发症，右心附壁血栓脱落可栓塞肺动脉，引发胸痛、咯血、呼吸困难等临床表现，严重者甚至休克。
心脏瓣膜病 9 道
A3 病例组题 患者，女，62岁。乏力、腹胀、下肢水肿半年。体格检查：发现胸骨左缘下端闻及局限的全收缩期吹风样杂音，吸气时杂音增强，颈静脉怒张，肝大。首先考虑的瓣膜病变为 答案 B
A. 二尖瓣关闭不全
B. 三尖瓣关闭不全 ✓
C. 二尖瓣狭窄
D. 左心室流出道狭窄
E. 主动脉瓣狭窄
解析：本题考查三尖瓣关闭不全临床表现。轻度三尖瓣关闭不全临床上不易觉察，重者有疲乏、腹胀、下肢水肿等右心衰竭症状。体格检查可见颈静脉怒张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。三尖瓣关闭不全的杂音特点为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，右心室显著扩大占据心尖区时，在心尖区最明显，杂音随吸气增强。
A3 病例组题 患者，男，45岁。诊断风湿性心脏病20余年。体格检查：心前区未触及震颤，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音，坐位前倾和呼气末时明显，心尖区可闻及柔和、低调的舒张期隆隆样杂音，第一心音减弱。该... 答案 E
A. 主动脉瓣器质性狭窄伴二尖瓣器质性狭窄
B. 主动脉瓣相对性狭窄伴二尖瓣相对性狭窄
C. 主动脉瓣相对性狭窄伴二尖瓣器质性狭窄
D. 主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣器质性狭窄
E. 主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣相对性狭窄 ✓
解析：本题考查主动脉瓣关闭不全的临床表现。主动脉瓣关闭不全患者可在主动脉瓣第二听诊区间及舒张期叹气样杂音。当反流严重时，左心室血容量增多、舒张期压力增高，将二尖瓣前侧叶推至较高位置，导致舒张期相对性的二尖瓣狭窄，心尖部可闻及柔和、低调的舒张期隆隆样杂音（Austin Flint杂音），与本例患者杂音性质相符，因此患者最可能的诊断是主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣相对性狭窄。 2) 该患者不会出现的体征是 A. 枪击音 B. 毛细血管搏动征 C. Duroziez 双重杂音 D. 水冲脉 E. 奇脉 本题考查周围血管征。慢性主动脉瓣关闭不全者由于脉压增宽，可出现各种周围血管征，其中包括点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征、股动脉双期杂音（Duroziez 双重杂音）等。奇脉表现为吸气时脉搏减弱，甚至不能触及，常见于心包积液。
A3 病例组题 患者，男，65岁。活动后胸闷、气短。体格检查：心界向左下扩大，心尖区可闻及3/6级收缩期粗糙的吹风样杂音，向左腋下传导。该患者最可能的诊断是 答案 B
A. 二尖瓣狭窄
B. 二尖瓣关闭不全 ✓
C. 室间隔缺损
D. 主动脉瓣狭窄
E. 主动脉瓣关闭不全
解析：本题考查二尖瓣关闭不全的心脏杂音。二尖瓣关闭不全杂音的特点为心尖区收缩期粗糙的吹风样杂音，杂音强度 \(\geq 3 / 6\) 级，可伴有收缩期震颤；前叶损害为主者杂音向左腋下传导，后叶损害为主者杂音向心底部传导。
A1 单选题 二尖瓣关闭不全患者，最有助于明确诊断的检查是 答案 A
A. 超声心动图 ✓
B. 胸部X线片
C. 心电图
D. 冠状动脉造影
E. 胸部CT
解析：本题考查二尖瓣关闭不全的辅助检查选择。超声心动图可直接显示二尖瓣瓣叶、腱索、瓣环等结构的形态异常，彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全灵敏度达100%，可定量反流程度，是确诊首选。胸部X线、心电图仅能提供心腔增大、心律失常等间接征象，无法确诊瓣膜病变；冠状动脉造影用于冠心病诊断，胸部CT对瓣膜病诊断价值低，故其余选项错误。
A3 病例组题 患者，男，50岁。劳累时心悸，胸骨后疼痛半年，2个月前开始出现劳力性呼吸困难，7日前突发夜间阵发性呼吸困难，伴咳粉红色泡沫痰。体格检查：胸骨右缘1~2肋间可闻及收缩期4/6级粗糙的喷射性杂音，向... 答案 C
A. 不稳定型心绞痛
B. 梗阻性肥厚型心肌病
C. 主动脉瓣狭窄 ✓
D. 二尖瓣狭窄
E. 主动脉瓣关闭不全
解析：本题考查主动脉瓣狭窄患者的临床表现。患者中年男性，劳累后胸骨疼痛（继发性心绞痛），胸骨右缘1\~2肋间收缩期喷射样粗糙杂音，向颈部传导（主动脉瓣狭窄的典型心脏杂音），符合主动脉瓣狭窄的临床表现。
A3 病例组题 患者男，50岁，劳累时心悸、胸骨后疼痛半年，2个月前出现劳力性呼吸困难，7日前突发夜间阵发性呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰，体格检查胸骨右缘1~2肋间可闻及4/6级收缩期粗糙喷射性杂音，向颈部传导，两... 答案 A
A. 胸部X线见心脏呈梨形 ✓
B. 胸部X线见升主动脉扩张
C. 心电图见左心室肥厚伴劳损
D. 二维超声心动图可见主动脉瓣瓣叶增厚、回声增强
E. 彩色多普勒超声可见瓣口下方五彩镶嵌的射流
解析：本题考查主动脉瓣狭窄的辅助检查。主动脉瓣狭窄胸部X线示升主动脉扩张；心电图示左心室肥厚伴劳损；超声心动图可见主动脉瓣的瓣叶增厚、回声增强，提示瓣膜钙化；彩色多普勒超声可见血流于瓣口下方加速形成五彩镶嵌的射流。梨形心常见于二尖瓣狭窄患者。
A2 病例摘要题 患者男性，68岁，诊断主动脉瓣狭窄10年，逐渐出现劳力性呼吸困难，近1周加重，伴夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，查体两肺满布细湿啰音，该患者最适合的治疗是 答案 E
A. ACEI
B. 暂不予处理，密切随访
C. β受体阻滞剂
D. 硝酸酯类药物
E. 人工瓣膜置换术 ✓
解析：本题考查主动脉瓣狭窄的治疗。患者诊断主动脉瓣狭窄合并左心衰竭，符合手术指征，人工瓣膜置换术为成人有症状主动脉瓣狭窄的首选治疗。A选项ACEI扩张外周血管会加重低灌注；B选项患者已出现心衰，不可仅随访；C选项β受体阻滞剂为负性肌力药，会加重流出道梗阻；D选项硝酸酯类扩静脉减少回心血量，进一步降低心输出量，故其余选项均排除。
A3 病例组题 患者，女，45岁。半年来进行性劳累后心悸、气短，近1个月来加重，夜间不能平卧，尿少。体格检查：肝-颈静脉回流征（+），双下肢水肿。双肺底少量湿啰音，心界向两侧扩大，心尖部舒张中晚期隆隆样杂音，收... 答案 C
A. 二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全
B. 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全
C. 二尖瓣狭窄伴关闭不全合并GrahamSteell杂音 ✓
D. 二尖瓣关闭不全合并肺动脉瓣关闭不全
E. 二尖瓣关闭不全合并GrahamSteell杂音
解析：本题考查联合瓣膜病的临床表现。二尖瓣狭窄的特征性杂音为心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音，严重肺动脉高压时，由于肺动脉及其瓣环的扩张，导致相对性肺动脉瓣关闭不全，因而在胸骨左缘第2肋间可闻及递减型舒张早期高调叹气样杂音（即GrahamSteell杂音）。该患者心尖部同时伴有收缩期吹风样杂音，提示同时合并二尖瓣关闭不全。
A3 病例组题 给予服用地高辛片控制心室率的患者，下列表现不考虑洋地黄中毒的是 答案 C
A. 黄视、绿视、视物模糊
B. 心率40次/min，心律不齐
C. 心电图ST-T呈"鱼钩形" ✓
D. 恶心、呕吐、腹泻
E. 新出现室性期前收缩呈二联律
解析：本题考查洋地黄中毒的临床表现。洋地黄中毒表现为：各类心律失常（室性期前收缩呈二联律、房室传导阻滞、非阵发性交界性心动过速等）、胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐等）和神经系统症状（视物模糊、黄视、绿视、定向力障碍等）。服用洋地黄药物的患者心电图可出现ST段下垂，与负正双相的T波融合形成具有特征性的"鱼钩形"的ST- T改变，这种心电图改变不能认为是洋地黄中毒。 编者：黄明远审校：吴连拼 郑泽琪 心血管系统常见疾病 | 第三章
心脏电生理基本知识 8 道
A1 单选题 在心肌动作电位中，0相主要的离子流是 答案 C
A. 磷
B. 钙
C. 钠 ✓
D. 钾
E. 镁
解析：本题考查对心肌细胞动作电位及相关离子通道的理解。心肌细胞动作电位分为5相，由去极化过程和复极化过程组成。 \(①\) 0相为去极化过程，主要由 \(\mathrm{Na}^{+}\) 内流引起； \(②\) 1相为快速复极期，由 \(\mathrm{K}^{+}\) 外流引起； \(③\) 2相为平台期，由 \(\mathrm{Ca}^{2 + }\) 内流和 \(\mathrm{K}^{+}\) 外流形成一个短暂的平衡； \(④\) 3相为复 极晚期，主要电位变化为 \(\mathrm{K}^{+}\) 外流； \(⑤\) 4 相在通过 \(\mathrm{Na}^{+}\) - \(\mathrm{K}^{+}\) 泵和 \(\mathrm{Na}^{+}\) - \(\mathrm{Ca}^{2 + }\) 交换作用，将内流的 \(\mathrm{Na}^{+}\) 和 \(\mathrm{Ca}^{2 + }\) 排出膜外，将外流的 \(\mathrm{K}^{+}\) 转运入膜内，维持膜电位在静息水平。
A3 病例组题 患者，男，38岁。无明显不适，参加公务员体检，超声心动图正常，心电图提示PR间期固定延长为0.24秒，每个P波后均有QRS波群、无脱落，该心电图应诊断为 答案 C
A. 心房颤动
B. 窦性心动过缓
C. 一度房室传导阻滞 ✓
D. 三度房室传导阻滞
E. 逸搏心律
解析：本题考查对一度房室传导阻滞心电图的解读。PR间期正常时限为 \(0.12\sim 0.20\) 秒。该患者PR间期固定延长（0.24秒），每个P波后无QRS波群脱落，诊断为一度房室传导阻滞。
A1 单选题 （2）PR间期代表 答案 B
A. 心室除极
B. 心房除极到心室开始除极 ✓
C. 心室复极晚期
D. 心室除极与复极
E. 心房除极
解析：本题考查心电图PR间期的临床意义。PR间期指心电图上P波起始至QRS波群起始的时间段，P波代表心房除极，QRS波代表心室除极，因此PR间期代表心房除极开始到心室开始除极的传导时间，对应选项B。其余选项：A对应QRS波的意义，C对应U波的意义，D对应QT间期的意义，E对应P波的意义，均错误。
A3 病例组题 患者，女，20岁。反复发作心悸8年，突发突止，每次持续数分钟至半小时，发作时自测心率180~200次/min，发作时测量血压正常，无黑朦，无晕厥。超声心动图结果正常，多次行心电图及动态心电图检查... 答案 D
A. 冠状动脉造影
B. 心脏MRI
C. 胸部CT
D. 食管心脏电生理检查 ✓
E. 平板运动试验
解析：本题考查阵发性室上性心动过速的电生理检查方法。患者为年轻女性，无器质性心脏病基础，有反复发作心悸，突发突止，发作时血流动力学正常，首先考虑阵发性室上性心动过速可能。因患者拒绝心腔内电生理检查，故首选食管心脏电生理检查（食管调搏），利用此项检查可诱发室上性心动过速及鉴别室上性心动过速的类型。
A3 病例组题 患者在食管心脏电生理检查过程中诱发快速型心律失常，心率200次/min，节律规则，QRS波形态与时限正常，明确为阵发性室上性心动过速。该种心律失常的最常见发生机制是 答案 D
A. 异位自律性增高
B. 触发活动
C. 传导阻滞
D. 折返激动 ✓
E. 异常传导
解析：本题考查心律失常的发生机制。上述5项均为心律失常的发生机制，其中折返激动是快速型心律失常的最常见发生机制。
A1 单选题 （3）关于折返，下列描述错误的是 答案 E
A. 折返环路是折返形成与维持的必备条件之一
B. 折返的形成需要其中一条通道发生单向传导阻滞
C. 另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性
D. 原先阻滞的通道再次激动，完成一次折返激动
E. 冲动在环内反复循环产生的快速心律失常不易被快速程序刺激终止 ✓
解析：本题考查折返机制的核心知识点。折返形成与维持需同时具备3个必备条件：折返环路、单向传导阻滞、传导缓慢，故A、B、C描述正确；冲动沿慢通道传导至阻滞通道远端时，阻滞通道已恢复兴奋性，可逆向再次激动心肌完成一次折返，故D描述正确；折返介导的快速心律失常特征为突发突止，易被期前收缩或快速程序刺激终止，E描述错误，为本题正确答案。
A2 病例摘要题 患者，女，35岁。一过性头晕、黑朦半年，每次发作时心悸感明显，因近2周心悸、黑朦发作次数增多，伴晕厥2次来诊。患者行心电图及超声心动图检查未见异常，动态心电图检查发现窦性心律、偶发室性期前收缩。... 答案 D
A. 运动负荷试验
B. CT冠状动脉造影
C. 头颅CT
D. 心腔内电生理检查 ✓
E. 经食管超声心动图
解析：本题考查心腔内电生理检查的适应证。该患者反复黑朦、晕厥，每次发作时心悸感明显，强烈提示为心律失常导致的晕厥；无创性心脏检查未能明确原因，需进一步行心腔内电生理检查。
X 多选题 心律失常按发生机制分为冲动形成异常和冲动传导异常。下列不属于冲动形成异常的是 答案 C、E
A. 逸搏心律
B. 室性期前收缩
C. 干扰及干扰性房室分离 ✓
D. 心房颤动
E. 预激综合征 ✓
F. 窦性心动过速
解析：本题考查心律失常的发生机制。其中A、B、D、F选项为冲动形成异常，C、E为冲动传导异常。 编者：郑程审校：陈鹏郑泽琪 第二章 心血管系统诊断学
心血管疾病常用药物 9 道
A3 病例组题 患者，男，58岁。有高血压病史10余年，长期规范服用降压药治疗，血压控制达标。近2周来出现心悸、头痛、双下肢水肿。最可能导致患者目前临床表现的降压药物是 答案 D
A. 利血平
B. 依那普利
C. 美托洛尔
D. 硝苯地平 ✓
E. 氢氯噻嗪
解析：本题考查降压药物的不良反应。钙通道阻滞剂主要不良反应是开始治疗时有反射性交感活性增强，可引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。其他药物均无此类表现。
A3 病例组题 患者，女，62岁。胸闷、气促1年，有高血压病史10余年，未规律应用降压药物。超声心动图提示：左心室壁14mm，左心室舒张末期内径58mm，LVEF 40%。该患者应首选的降压药物是 答案 C
A. 非洛地平
B. 托拉塞米
C. 培哚普利 ✓
D. 哌唑嗪
E. 螺内酯
解析：本题考查降压药物的作用特点，根据患者具体情况选择适合的降压药物。长期高血压引起心脏负荷增高，儿茶酚胺与ATⅡ等都可以刺激心肌细胞肥大和间质纤维化，引起左心室肥厚和扩大，ACEI通过降低患者神经- 体液代偿机制的不利影响，改善心室重塑。相对于其他选项，ACEI改善心室重塑的证据更为充足和有力。
A3 病例组题 患者，男，54岁。因反复心悸、黑朦2日，晕厥2次就诊。有高血压病史10年，因高血压心脏病、心力衰竭而长期服用利尿剂治疗。阵发性心房颤动2年，长期服用胺碘酮治疗。入院心电图提示窦性心律，QT间期延... 答案 B
A. 积极补钾
B. 使用普罗帕酮 ✓
C. 使用硫酸镁
D. 暂时停用排钾利尿剂
E. 停用胺碘酮
解析：本题考查对于特殊类型心律失常患者的治疗方案选择。尖端扭转型室性心动过速患者，应努力寻找和去除导致QT间期延长的获得性原因，停用可能诱发尖端扭转型室性心动过速的药物。治疗上首先给予静脉注射硫酸镁。患者长期利尿导致低钾血症，以及长期服用胺碘酮，均可导致获得性长QT间期综合征，应立即停用胺碘酮及排钾利尿剂并积极补钾。普罗帕酮通常对长QT间期所致的尖端扭转型室性心动过速无效。
A2 病例摘要题 患者，男，32岁。一过性头晕、黑朦半年，每次发作时心悸感明显。2个月前超声心动图未见异常。近2周发作次数增多，1小时前心悸再发。体格检查：血压105/70mmHg，心界不大，心率190次/min... 答案 C
A. 盐酸索他洛尔
B. 利多卡因
C. 腺苷 ✓
D. 胺碘酮
E. 导管射频消融
解析：本题考查室性心动过速的治疗。无显著血流动力学障碍的室性心动过速，可选用利多卡因、β受体阻滞剂或胺碘酮静脉注射。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。腺苷是治疗室上性心动过速的首选药物。患者年轻、无器质性心脏病证据，考虑为特发性室性心动过速；近2周反复发作是导管射频消融的适应证。
A3 病例组题 患者，男，52岁，出租车司机。吸烟10年。高血压病史6年，测血压最高达170/105mmHg，初始口服缬沙坦80mg，1次/d，血压波动在140~150/80~90mmHg；后更换口服硝苯地平控... 答案 E
A. 缬沙坦 \(+\) 培哚普利
B. 培哚普利 \(+\) 螺内酯
C. 硝苯地平控释片 \(+\) 哌唑嗪
D. 比索洛尔 \(+\) 硝苯地平控释片 \(+\) 依那普利
E. 缬沙坦 \(+\) 氢氯噻嗪 ✓
解析：本题考查高血压的联合用药方案。单药降压效果不佳时，通常先启动2种药物联合降压治疗。A选项中ACEI及ARB都是通过抑制RAAS发挥作用，引起的不良反应会协同增加，包括高钾血症和血管神经性水肿的发生。B选项中保钾利尿剂和ACEI合用易导致高钾血症。C选项中哌唑嗪为二线药物，通常在一线药物效果不佳时才考虑使用。D选项的三种以上降压药物联合治疗一般必须包含利尿剂。因此，E选项"ARB \(+\) 利尿剂"为合理的组合。
A3 病例组题 患者，男，75岁。近1年来反复出现3次无明显诱因的突感心悸，随之意识丧失跌倒，数分钟后意识恢复，无大汗、肢体抽搐、口吐白沫和大小便失禁。家属发现后将其送医就诊，体格检查：血压130/75mmHg... 答案 E
A. 低血糖
B. 癫痫发作
C. 直立性低血压
D. 迷走神经张力增高
E. 心律失常 ✓
解析：本题考查对于出现暂时性意识丧失的患者，住院医师是否具有一定的、正确的临床诊疗思维能力。患者为老年男性，突感心悸、意识丧失跌倒。心率40次/min，心电图P波与QRS波群各自成节律，互不相干，心房率快于心室率，提示三度房室传导阻滞，考虑为三度房室传导阻滞引起的阿- 斯综合征。患者意识丧失最可能的原因是心律失常导致的严重脑供血不足。
A3 病例组题 患者，男，75岁，近1年来反复出现3次无明显诱因突感心悸，随之意识丧失跌倒，数分钟后意识恢复，无大汗、肢体抽搐、口吐白沫和大小便失禁，入院体格检查血压130/75mmHg，心率40次/min，血... 答案 E
A. 肾上腺素静脉注射
B. 多巴酚丁胺静脉滴注
C. 间羟胺静脉注射
D. 去甲肾上腺素静脉滴注
E. 异丙肾上腺素静脉滴注 ✓
解析：本题考查缓慢型心律失常的药物治疗。肾上腺素主要用于抢救心搏骤停患者。多巴酚丁胺为正性肌力药物，适用于心肌梗死合并心力衰竭的患者。去甲肾上腺素、间羟胺主要作用为升压，提高心率作用不明显。异丙肾上腺素可提高任何部位的房室传导阻滞的心率。
A3 病例组题 患者，男，76岁。3年来反复劳累后心悸、气短、食欲缺乏、水肿，近1周来上述症状加重，夜间不能平卧。有高血压病史10年，否认糖尿病及卒中病史。体格检查：脉搏80次/min，血压130/65mmHg... 答案 C
A. 静脉滴注利多卡因
B. 静脉注射普罗帕酮
C. 静脉注射去乙酰毛花苷 ✓
D. 静脉注射胺碘酮转复
E. 静脉注射β受体阻滞剂
解析：本题考查心房颤动患者的心脏听诊特点、抗心律失常药物的合理应用。心力衰竭合并快速心房颤动患者控制心室率首选洋地黄类药物，静脉应用胺碘酮复律或电复律前需抗凝治疗，利多卡因常用于室性心律失常的治疗，普罗帕酮用于非器质性心脏病。患者左心室收缩功能不全，左室射血分数（leftventricular ejection fraction，LVEF）仅 \(38\%\) ，且近期心功能明显恶化，静脉使用β受体阻滞剂为禁忌。
A2 病例摘要题 患者男，76岁，3年来反复劳累后心悸、气短、食欲缺乏、水肿，近1周来上述症状加重，夜间不能平卧。有高血压病史10年，否认糖尿病及卒中病史。体格检查：脉搏80次/min，血压130/65mmHg，... 答案 C
A. 阿司匹林
B. 氯吡格雷
C. 华法林 ✓
D. 尿激酶
E. 替格瑞洛
解析：本题考查心房颤动的抗凝治疗。患者合并心力衰竭、高血压，年龄≥75岁，CHA₂DS₂-VASc评分为4分，属于栓塞高风险人群，需规范抗凝治疗。华法林是房颤抗凝的有效药物；阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛为抗血小板药物，对房颤栓塞预防无明确获益；尿激酶为溶栓剂，仅用于急性血栓事件的治疗，不用于常规预防。
心血管系统常用无创及有创检查 9 道
A3 病例组题 患者，男，78岁。因"胸闷1周"就诊，查胸部X线片见图1-2-7。根据该胸部X线片，可诊断为 答案 C
A. 正常胸部X线片
B. 气胸
C. 心影增大 ✓
D. 肺炎
E. 胸腔积液
解析：本题考查胸部X线片的识图。首先，观察胸膜腔内有无积液、积气；然后观察肺部有无肿块、炎性改变及大疱的存在，还可以观察双侧膈肌有无上抬，以及纵隔影是否增宽、偏移；最后，观察心影是否有增大、饱满的情况。气胸的X线片表现：被压缩的肺与胸膜间出现透明度增高，其中没有肺纹理，肺组织向肺门压缩，其他可有胸腔容积增大表现。
A2 病例摘要题 患者，女，46岁。阵发性心悸，每次心悸均为突发突止，持续半小时至6小时不等。本次发作时心律齐，心率200次/min；心电图未见P波，QRS波形正常。应考虑的处理为 答案 A
A. 心脏电生理检查 + 导管射频消融术 ✓
B. 冠状动脉造影检查 + 支架植入术
C. 动态心电图检查
D. 多次检查心电图，看有无动态变化
E. 行冠状动脉CTA + 肺动脉CTA检查
解析：本题考查对阵发性室上性心动过速的诊断及处理。阵发性室上性心动过速一般发病表现为突发突止；心电图表现为P波隐藏，QRS波绝对规整，形态正常，心室率多超过150次/min。对于阵发性室上性心动过速首选的治疗方式为心脏电生理检查 + 导管射频消融术。
A3 病例组题 患者，女，42岁。因“反复阵发性心悸”行心脏电生理检查及导管射频消融术。术中突感心前区有压榨感，烦躁、气促伴出汗，血压90/75mmHg，心率124次/min。透视见心影内出现与心脏搏动一致的半... 答案 A
A. 心脏压塞 ✓
B. 肺静脉急性缩窄
C. 迷走反射
D. 急性心肌梗死
E. 急性左心衰竭
解析：本题考查急性心脏压塞的知识。电生理检查及导管射频消融术后的常见并发症包括心脏压塞及房室传导阻滞，其中急性心脏压塞是由于心脏破裂所致，表现为脉压下降、心率增快及静脉压升高，透视可出现心脏跳动减弱及心脏外透亮带，心脏超声有助于诊断。一旦出现心脏压塞，需要考虑紧急行心包穿刺引流，如果引流效果不佳，有时需要考虑外科开胸进一步干预处理。
A3 病例组题 患者，男，68岁。高血压病史3年，因急性剧烈胸骨后疼痛3小时，伴出汗，肝大，颈静脉充盈就诊。心率119次/min，血压81/52mmHg。紧急检查项目不包括 答案 A
A. 胃镜 ✓
B. 血常规
C. 心肌酶学
D. 心电图
E. 胸部X线片
解析：本题考查对急性胸痛的鉴别诊断及诊疗处理。高危胸痛包括急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞及张力性气胸等，需要进行鉴别。血常规作为重要的化验指标需要常规检验；心电图及心肌酶学标志物对于心肌梗死鉴别具有非常重要的价值；胸部X线片有助于确定有无气胸等情况，对于主动脉夹层鉴别诊断也有帮助；而胃镜对胸痛鉴别诊断意义不大。
A1 单选题 心电图提示急性前间壁梗死，心电图上出现心肌梗死特征性改变的导联是 答案 A
A. \(\mathrm{V}_{1}\) 、 \(\mathrm{V}_{2}\) 、 \(\mathrm{V}_{3}\) ✓
B. \(\mathrm{V}_{7}\) 、 \(\mathrm{V}_{8}\) 、 \(\mathrm{V}_{9}\)
C. \(\mathrm{V}_{3}\mathrm{R}\) 、 \(\mathrm{V}_{4}\mathrm{R}\) 、 \(\mathrm{V}_{5}\mathrm{R}\)
D. \(\mathrm{II}\) 、 \(\mathrm{III}\) 、aVF
E. I、aVL
解析：本题考查心肌梗死的定位诊断。 \(\mathrm{V}_{1} \sim \mathrm{V}_{3}\) 提示前间壁； \(\mathrm{V}_{3} \sim \mathrm{V}_{5}\) 提示前壁； \(\mathrm{V}_{1} \sim \mathrm{V}_{6}\) 提示广泛前壁； \(\mathrm{II}\) 、 \(\mathrm{III}\) 、aVF提示下壁； \(\mathrm{I}\) 、aVL提示高侧壁； \(\mathrm{V}_{3} \mathrm{R} \sim \mathrm{V}_{5} \mathrm{R}\) 提示右心室， \(\mathrm{V}_{7} \sim \mathrm{V}_{9}\) 提示左心室后壁。
A3 病例组题 患者，男，45岁，工人。7日前出现上呼吸道感染伴发热、咽痛，自行服用感冒药后稍好转，未休息。因"近1日来感胸部闷痛、心悸、乏力"就诊。既往高血压病史5年，平素血压维持在145/90mmHg左右，... 答案 A
A. 冠状动脉造影 ✓
B. 心脏MRI
C. 肺动脉CTA
D. 主动脉CTA
E. 胸部X线片
解析：本题考查心肌炎及冠心病的鉴别诊断，患者为中年男性，有高血压病史，1周前有呼吸道感染病史，近1日出现胸闷、胸痛，心电图提示ST- T段改变，需要考虑为心肌炎的可能，不能除外冠心病，冠状动脉造影有助于鉴别。
A3 病例组题 患者7日前出现上呼吸道感染伴发热、咽痛，自行服用感冒药后稍好转，未休息。因近1日来感胸部闷痛、心悸、乏力就诊。既往高血压病史5年，平素血压维持在145/90mmHg左右，未服用药物。行冠状动脉造... 答案 D
A. 冠状动脉痉挛
B. 应激性心肌病
C. 变异型心绞痛
D. 急性重症病毒性心肌炎 ✓
E. 肺栓塞
解析：本题考查重症心肌炎的临床表现。重症心肌炎可表现为全心炎，心电图可出现ST段抬高及心肌损伤标志物的升高，超声可见弥漫性运动低平，但冠状动脉造影一般无明显异常。
A3 病例组题 患者，女，48岁。卵巢癌术后2年。因“胸闷4日，12小时内晕厥2次”就诊。体格检查：体温36.8℃，脉搏103次/min，呼吸25次/min，血压85/50mmHg。神志清楚，呼吸急促，口唇发绀... 答案 D
A. 血管迷走性晕厥
B. 急性心肌梗死
C. 心脏压塞
D. 肺栓塞 ✓
E. 卵巢癌脑转移
解析：本题考查肺栓塞的临床表现。体循环的各种栓子脱落均可引起肺栓塞。最常见的肺部栓子为血栓。典型心电图表现为 \(\mathrm{S}_{1}\mathrm{Q}_{\mathrm{III}}\mathrm{T}_{\mathrm{III}}\) ,血气分析常表现为严重低氧血症伴动脉血二氧化碳分压 \(\mathrm{(PaCO_{2})}\) 低。该患者为中年女性,既往有卵巢癌病史(肺栓塞危险因素),因胸闷、晕厥入院,出现心率增快、血压下降等休克表现,有严重低氧血症, \(\mathrm{PaCO_{2}} 32\mathrm{mmHg}\) ,心电图为 \(\mathrm{S}_{1}\mathrm{Q}_{\mathrm{III}}\mathrm{T}_{\mathrm{III}}\) ,均支持肺栓塞诊断。
A2 病例摘要题 患者存在静脉血栓栓塞症危险因素，出现胸闷、胸痛、气促、心动过速、P₂>A₂等表现，临床疑诊肺血栓栓塞症时，该患者应首选的检查措施是 答案 B
A. 胸部CT平扫
B. CT肺动脉造影(CTPA) ✓
C. 颅脑CT
D. 超声心动图
E. 心肌酶和肌钙蛋白
解析：本题考点为肺血栓栓塞症（PTE）的确诊检查选择。CT肺动脉造影（CTPA）可准确显示段以上肺动脉内栓子的位置、形态与范围，敏感度及特异度均超过90%，是普通人群PTE的一线确诊手段，因此选B。A选项胸部CT平扫对肺栓塞诊断敏感度极低，C颅脑CT用于排查颅内病变，D超声心动图仅能提供右心功能不全的间接征象，E心肌酶用于排查急性心肌梗死，均非肺栓塞的首选确诊检查。
心血管系统常见症状及体征 12 道
A3 病例组题 患者，女，26岁。阵发性心悸2年，每次心悸均为突发突止，持续半小时至2小时不等，发作时心律齐，心率150次/min。心电图未见P波，QRS波形态正常。应考虑的诊断为 答案 B
A. 窦性心动过速
B. 阵发性室上性心动过速 ✓
C. 阵发性室性心动过速
D. 心房颤动
E. 心房扑动
解析：本题考查常见症状"心悸"。心悸可见于心脏搏动增强、心律失常、心力衰竭、心脏神经症等，根据题干中心悸发作有突发突止、节律规则、心率150次/min的特点，应诊断为阵发性室上性心动过速；而窦性心动过速多无突发突止特点，阵发性室性心动过速QRS波形志不正常，心房颤动和心房扑动多节律不规则。
A2 病例摘要题 患者，男，36岁。心悸、气短4年，加重伴下肢水肿2周。体格检查：心界向两侧扩大，心尖部舒张中晚期隆隆样杂音、3/6级收缩期吹风样杂音、胸骨左缘第2肋间舒张期杂音。最可能的诊断是 答案 E
A. 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全
B. 二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全
C. 二尖瓣关闭不全合并GrahamSteell杂音
D. 二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全
E. 二尖瓣狭窄伴关闭不全合并GrahamSteell杂音 ✓
解析：本题考查二尖瓣狭窄或者关闭不全心脏杂音的特点。该患者心尖部舒张中晚期隆隆样杂音及3/6级收缩期吹风样杂音提示二尖瓣狭窄伴关闭不全；而根据二尖瓣病变的病理生理学特点，其常合并有明显的肺动脉高压，因此该类患者可出现肺动脉扩张伴肺动脉瓣相对性关闭不全，从而于肺动脉瓣听诊区可闻及舒张期功能性杂音，其被命名为GrahamSteell杂音，其性质柔和、较局限、呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常合并 \(\mathrm{P}_{2}\) 亢进。
A3 病例组题 患者，男，29岁。既往有风湿性心脏病病史，现发热3周。尿常规蛋白(+)，红细胞(+)，拟诊为亚急性感染性心内膜炎。除对该患者做血培养外，还应注意观察体征。下列体征中，对诊断最有价值的是 答案 D
A. 进行性面色苍白
B. Osler结节
C. 指甲下出血
D. 新出现的反流性杂音 ✓
E. 眼底有棉絮状出血区
解析：本题考查感染性心内膜炎体征。奥斯勒结节（Osler结节）、罗特班（Roth班）、指和趾甲下线性出血等为感染性心内膜炎的周围血管征，但多为非特异性，在Duke诊断标准中为次要标准；新出现的反流性心脏杂音提示为心脏瓣膜进一步损坏所致，超声心动图有助于明确诊断，其结果可作为影像学阳性证据被列为Duke诊断标准中的主要标准。
A2 病例摘要题 患者，男，48岁。反复胸痛1年，多于剧烈活动时或饱餐后发作，以剑突下疼痛最为明显，性质呈压榨性，伴咽部梗阻感，持续数分钟可自行缓解。近10日来发作频繁且可无明显诱因发作，此时应考虑诊断为 答案 E
A. 主动脉夹层
B. 急性心肌梗死
C. 消化性溃疡
D. 肺栓塞
E. 不稳定型心绞痛 ✓
解析：本题考查胸痛的鉴别诊断。患者为中年男性，剑突下压榨性疼痛并伴咽部梗阻感，且持续数分钟可自行缓解，应考虑为心绞痛；再结合患者近10日来发作频繁且可无明显诱因发作，应诊断为恶化型心绞痛（不稳定型心绞痛，包括静息型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛）。
A3 病例组题 中年男性，既往有剑突下压榨性疼痛伴咽部梗阻感，数分钟可自行缓解，近10日发作频繁、无明显诱因即可发作（恶化型心绞痛病史）；现因胸痛再发2小时入院，胸痛发作性质同前，但症状持续不能自行缓解，伴憋闷... 答案 B
A. 主动脉夹层
B. 急性心肌梗死 ✓
C. 消化性溃疡
D. 肺栓塞
E. 不稳定型心绞痛
解析：本题考查心绞痛与急性心肌梗死胸痛特点的鉴别及冠状动脉疾病临床表现特征。心绞痛发作时间短暂（持续数分钟），而心肌梗死疼痛持续时间很长（数小时或更长）且不易缓解；急性心肌梗死在发病前数日有先兆表现，其中以初发型心绞痛或恶化型心绞痛最为突出。
A3 病例组题 患者因胸痛入院，体格检查示表情痛苦，血压180/100mmHg，心率90次/分，心音稍低钝，心律齐，无明显瓣膜杂音，双肺无明显干湿啰音。为进行鉴别诊断，除心电图检查外，最应完善的检查是 答案 C
A. 超声心动图
B. 胸部DR
C. 大动脉CTA ✓
D. 冠状动脉CTA
E. 腹部超声
解析：本题考查心肌梗死鉴别诊断及主动脉夹层的辅助检查手段。该患者胸痛伴血压升高，应除外主动脉夹层；超声心动图可显示主动脉夹层真、假腔的状态及血流情况，但确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是计算机体层摄影血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和数字减影血管造影（DSA），主动脉CTA及MRA的灵敏度和特异度可达 \(98\%\) 左右，而超声心动图灵敏度为 \(60\% \sim 85\%\) ，特异度为 \(60\% \sim 95\%\) 。
A2 病例摘要题 患者，男，32岁。反复心悸、胸痛、劳力性呼吸困难3个月，胸骨左缘第3、4肋间闻及收缩期喷射性杂音，心界不大。心尖四腔心切面经胸超声心动图提示室间隔明显肥厚，左心室流出道可见花色湍急血流，该患者最... 答案 E
A. 二尖瓣狭窄
B. 二尖瓣关闭不全
C. 主动脉瓣关闭不全
D. 主动脉瓣狭窄
E. 肥厚型心肌病 ✓
解析：本题考查肥厚型心肌病心脏听诊。肥厚型心肌病及主动脉瓣疾病均可出现胸痛及劳力性呼吸困难症状，但主动脉瓣疾病所致的杂音多于主动脉瓣第一听诊区及第二听诊区，主动脉瓣中、重度关闭不全产生Austin Flint杂音（二尖瓣听诊区舒张期杂音）；胸骨左缘第3、4肋间收缩期喷射性杂音可见于室间隔缺损及梗阻性肥厚型心肌病，但根据该超声心动图可见，室间隔明显肥厚，左心室流出道血流湍急，呈花色血流样改变。
A1 单选题 患者有劳力性呼吸困难、间歇性胸痛、心悸症状，体格检查胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期喷射性杂音，超声心动图示室间隔明显肥厚、左心室流出道花色血流，诊断为梗阻性肥厚型心肌病。该杂音随不同条... 答案 E
A. Valsalva动作时杂音增强
B. 下蹲位迅速站立时杂音增强
C. 含服硝酸甘油时杂音增强
D. 使用 \(\beta\) 受体阻滞剂时杂音减弱
E. 由直立变为下蹲位时时杂音增强 ✓
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病的杂音特点。增加心肌收缩力、减轻心脏前负荷的药物和动作均可使杂音增强；减弱心肌收缩力或增加心脏前负荷的因素均可使杂音减弱。由直立变为下蹲位时静脉受压及重心下降，回心血量增多，心脏前负荷增加，可使杂音减弱。
A3 病例组题 患者，男，72岁。既往有高血压病史多年，服用琥珀酸美托洛尔47.5mg/d。今日凌晨突然出现胸闷、气促，不能平卧。体格检查：口唇发绀，血压190/100mmHg，脉搏107次/min，双肺可闻及... 答案 B
A. 急性支气管肺炎
B. 急性左心衰竭 ✓
C. 支气管哮喘
D. 急性心肌梗死
E. 变异型心绞痛
解析：本题考查常见症状"呼吸困难、发绀"。结合患者既往有高血压等危险因素，应诊断为急性左心衰竭发作。支气管哮喘多见于有过敏史的患者，发作时双肺以典型哮鸣音为主，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解，测定血浆脑利尿钠肽（BNP）对于鉴别诊断具有较大的参考价值；发绀的病因可为血液中存在异常血红蛋白衍生物，也可为血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）；肺栓塞、肺部感染等呼吸系统疾病可导致肺性发绀（为全身性的中心性发绀）。
A2 病例摘要题 患者，男，65岁，有冠心病史10年，突发呼吸困难2小时，咳粉红色泡沫痰，血压180/100mmHg，心率130次/分，双肺满布湿啰音，诊断为急性左心衰竭，迅速缓解患者症状最有效的措施是 答案 A
A. 取坐位，给予吗啡、呋塞米、去乙酰毛花苷、硝普钠 ✓
B. 吸氧，给予氨茶碱、地高辛
C. 静脉注射泼尼松
D. 取坐位，给予多巴酚丁胺、普萘洛尔
E. 呼吸机辅助通气
解析：本题考查急性左心衰竭的急救处理。急性左心衰发作核心病理生理为肺循环淤血、肺水肿，需快速降低心脏前后负荷。选项A为指南推荐的一线急救方案：坐位减少静脉回流，吗啡镇静+扩血管，呋塞米快速利尿降前负荷，去乙酰毛花苷强心，硝普钠同时扩动静脉降前后负荷，可快速缓解症状。B中地高辛起效慢不适用于急性抢救；C糖皮质激素无明确指征；D普萘洛尔为急性心衰禁忌；E呼吸机为药物无效时的二线措施，均排除。
X 多选题 扩张型心肌病心力衰竭患者入院第3日，突然发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，肺动脉CTA提示两下肺动脉内低密度充盈缺损影，诊断为急性高危肺栓塞，此时的处理包括 答案 A、C、E、F
A. 抗凝 ✓
B. 心包穿刺抽液
C. 外科手术取栓 ✓
D. 胸腔负压吸引抽气
E. 溶栓 ✓
F. 抗休克治疗 ✓
解析：本题考查扩张型心肌病血栓栓塞并发症的处理。患者为血流动力学不稳定的高危型急性肺栓塞，应在监测生命体征的情况下积极抗休克治疗，同时在评估出血风险的基础上给予抗凝及溶栓治疗，并根据溶栓效果及病程发展选择介入取栓或外科手术取栓。B选项心包穿刺用于急性心脏压塞，D选项胸腔负压吸引抽气用于自发性气胸，均不符合本病诊断，故排除。
X 多选题 患者，女，50岁。因“胸闷伴下肢水肿4日”就诊。乳腺癌手术病史半年余，术后坚持规范化疗（FAC方案：多柔比星、氟尿嘧啶、环磷酰胺）。否认高血压、糖尿病、冠心病等既往史及家族史。体格检查：体温36... 答案 A、B、C、D、E
A. 超声心动图 ✓
B. 心脏MRI ✓
C. 心肌损伤标志物 ✓
D. 心肌内膜活检 ✓
E. 心力衰竭标志物 ✓
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关性心力衰竭/心肌损伤的诊断及辅助检查。超声心动图是最常用的评价心功能的检查手段；心脏MRI是评估心肌纤维化、心肌活性和炎症性疾病的“金标准”；心肌损伤标志物、心力衰竭标志物的改变通常早于显著的LVEF变化，可检测出早期的蒽环类药物所致的心脏毒性；心肌内膜活检对于评估蒽环类药物所致的心脏毒性灵敏度高且有效，具有特征性表现。
心血管系统的应用解剖和生理 5 道
A1 单选题 下列病理生理情况下，可使冠状动脉血流量增多的是 答案 C
A. 心室收缩期延长
B. 心室舒张期缩短
C. 动脉舒张压升高 ✓
D. 心动过速
E. 主动脉瓣关闭不全
解析：本题考查冠状动脉循环的生理特点。冠状动脉血流量的多少主要取决于动脉舒张压的高低和心脏舒张期的长短。心室收缩时压迫冠状动脉，心室舒张时解除对冠状动脉的压迫，因此心室收缩期延长、舒张期缩短均会使冠状动脉血流量减少。冠状动脉血流主要在舒张期供应，因此舒张压增高时，冠状动脉血流量将增加；心率过快时，心脏舒张期明显缩短，冠状动脉血流将减少。主动脉瓣关闭不全时，常因动脉舒张压过低而发生心肌供血不足。
A1 单选题 心肌细胞在相对不应期和超常期容易形成折返激动的原因是 答案 D
A. 动作电位时程长
B. 0期去极化幅度大
C. 0期去极化速度快
D. 不应期短 ✓
E. 兴奋传导速度快
解析：本题考查的知识点为心肌细胞兴奋性。在相对不应期和超常期，由于膜电位水平 \(<\) 静息电位水平，而此时钠通道开放的速率和数量均低于静息电位水平。因此，新产生动作电位的0期去极化速度和幅度都低于正常，兴奋传导速度也较慢，动作电位的时程和不应期都较短。由于不应期较短，就容易产生期前兴奋；又由于心脏各部分的兴奋性恢复程度不一，产生的兴奋较易形成折返激动而导致快速型心律失常。
A1 单选题 与心肌细胞相比，窦房结P细胞动作电位的主要特点为 答案 B
A. 有明显复极2期平台期
B. 有明显4期自动去极化期 ✓
C. 0期去极化速度较快
D. 引起0期去极化的主要离子流为 \(\mathrm{I}_{\mathrm{Na}}\)
E. 4期膜电位稳定
解析：本题考查窦房结P细胞动作电位特点。与工作细胞相比，有明显4期自动去极化是窦房结P细胞的最大特点，且自动去极化速度快。因此，窦房结P细胞没有稳定的4期膜电位。窦房结P细胞属于慢反应细胞，0期主要离子流为缓慢 \(\mathrm{Ca}^{2 + }\) 内流，因此0期去极化速度和幅度均较小。窦房结P细胞的动作电位由0期（去极化期）、3期（复极化期）、4期（自动去极化期）组成，无1、2期。
A2 病例摘要题 患者，女，67岁。因"频发心悸2个月，加重1日"就诊。听诊第一心音强弱不等，心律绝对不齐，心电图显示快速型心房颤动。与窦性心律时相比，该患者心房颤动发作时至少可使心输出量下降 答案 C
A. \(5\%\)
B. \(15\%\)
C. \(25\%\) ✓
D. \(35\%\)
E. \(40\%\)
解析：本题考查心房的初级泵作用。心房的收缩可使心室舒张末期容积进一步增大，也即心肌收缩前的初长度增加，从而使心肌的收缩力加大，提高心室的泵血能力。如果心房不能有效收缩，房内压将增高，不利于静脉回流，并间接影响心室射血功能。因此，心房的收缩起着初级泵的作用。心房颤动时心房有效收缩消失，心输出量比窦性心律时减少 \(25\%\) 以上。
A3 病例组题 患者，男，72岁。因"情绪激动后头晕2小时"就诊。既往：高血压病史5年，最高血压达185/110mmHg。平素规律服用降压药，血压控制可。今晨漏服降压药，情绪激动后出现头晕，头晕时家中自测血压为... 答案 C
A. 搏出量增加
B. 等容收缩期室内压下降
C. 左心室收缩末期容积增加 ✓
D. 射血期延长
E. 左心室射血速度增快
解析：本题考查心动周期及心室搏出量储备的调节方式。动脉血压突然升高，心室收缩时所遇后负荷增加，等容收缩期将出现室内压升高、等容收缩期延长，使射血期缩短，导致搏出量减少，出现心室剩余血量增多，即左心室收缩末期容积增加。另外，后负荷增加时，左心室射血期缩短的程度和速度均减小，左心室射血速度减慢。 编者：高蓓蕾审校：郑泽琪 陈鹏
感染性心内膜炎 11 道
A3 病例组题 患者，男，40岁。发热伴肌肉酸痛2周，呼吸困难3日，既往有风湿性心脏病病史。体格检查：体温38.9℃，血压110/62mmHg，心率110次/分，心律齐，心脏听诊闻及心尖区3/6级收缩期吹风样杂... 答案 B
A. 未经药物治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采血，共3次
B. 通常在体温 \(>38.5^{\circ}C\) 时进行血培养采集 ✓
C. 急性患者应在入院3小时内每隔1小时采血，共3次
D. 血培养阴性不能排除感染性心内膜炎
E. 血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的重要依据
解析：本题考查血培养在感染性心内膜炎诊断中的应用及注意事项。一般应尽量在抗生素使用前多次抽血，以提高阳性检出概率，而感染性心内膜炎的菌血症一般为持续性，所以不应限于体温升高时采血。即使早期、多次进行血培养，仍存在一定的阴性概率，多见于近期已使用抗生素治疗的感染性心内膜炎患者。
A3 病例组题 患者有发热、心尖区收缩期杂音、既往风湿性心脏病病史，血培养提示甲型溶血性链球菌，类风湿因子阳性，为明确诊断，需进行的检查是 答案 A
A. 超声心动图 ✓
B. 肺部CT
C. 心电图
D. 血常规
E. 脑电图
解析：本题考查感染性心内膜炎的诊断方法。根据患者发热、心尖区收缩期杂音、既往有风湿性心脏病病史，诊断应考虑感染性心内膜炎可能。超声心动图可明确基础心脏病及有无赘生物、心肌脓肿及瓣膜穿孔等存在。
A3 病例组题 超声心动图发现二尖瓣重度关闭不全，瓣叶心房面可见一赘生物。根据患者反复发热的症状、血培养阳性结果及超声心动图结果，此时患者诊断应为 答案 C
A. 心包炎
B. 老年退行性心脏瓣膜病
C. 感染性心内膜炎 ✓
D. 病毒性心肌炎
E. 急性风湿热
解析：本题考查感染性心内膜炎的诊断。患者病史为反复发热、血培养结果阳性、超声心动图发现赘生物等，符合Duke诊断标准的2条主要标准，因此诊断为感染性心内膜炎。
A3 病例组题 患者经典型临床表现、血培养及超声心动图检查确诊为亚急性感染性心内膜炎，治疗应首选的抗生素是 答案 C
A. 左氧氟沙星
B. 利福平
C. 青霉素 ✓
D. 红霉素
E. 四环素
解析：本题考查亚急性感染性心内膜炎抗微生物药物的选择。亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌为链球菌，首选青霉素抗感染，如为相对耐药菌则需增加青霉素剂量；若为耐药菌，可选用万古霉素。
A3 病例组题 患者，男，60岁。既往有二尖瓣脱垂病史，吸烟史10年。反复发热2个月余，曾在外院经抗生素治疗后体温恢复正常，但停药后再次出现发热，体温最高39.1℃；伴畏寒、寒战，无胸闷、气促，无胸痛，无咳嗽、... 答案 A
A. 感染性发热 ✓
B. 甲状腺功能亢进
C. 血液系统疾病
D. 肿瘤源性疾病
E. 药物热
解析：本题考查发热性疾病的诊断思路。结合现病史、体征以及既往病史等信息，可对疾病作出可能的初步诊断。患者反复发热，体温最高达 \(39.1^{\circ}C\) ，无消瘦，抗生素治疗后体温恢复正常，上述特点不符合B、C、D选项；曾使用过抗生素，但在药物停用后仍出现发热，故不支持E选项的药物热诊断。因此，结合病史、体格检查等信息，A为最佳选项。
A3 病例组题 患者入院后仍有发热，呈弛张热，结合二尖瓣脱垂病史，初步诊断考虑亚急性感染性心内膜炎。下列体征中，对诊断最有价值的是 答案 C
A. Osler结节
B. 结膜出血
C. 二尖瓣反流性杂音较前增强 ✓
D. 视网膜出血斑
E. 指甲下出血
解析：本题考查亚急性感染性心内膜炎的诊断依据。A、B、D、E四个选项均为周围血管征，属于Duke诊断标准里的次要标准；感染性心内膜炎常引起瓣膜损害，出现瓣膜穿孔或腱索断裂可导致急性瓣膜关闭不全，因此出现原有杂音的增强对于诊断感染性心内膜炎可能存在的瓣膜损害最有价值，正确答案为C。
A3 病例组题 患者入院后反复血培养结果阳性，同时超声心动图发现二尖瓣脱垂，重度反流伴瓣叶心房面见4mm×3mm大小赘生物形成。下列属于Duke诊断标准中主要标准的是 答案 A
A. 超声心动图发现赘生物 ✓
B. 超声心动图发现二尖瓣脱垂
C. 2次不同时间血培养检出不同微生物
D. 肾小球肾炎
E. Osler结节
解析：本题考查感染性心内膜炎的Duke诊断标准。血培养阳性和影像学检查阳性两项是主要标准，A选项符合；C选项不符合"多次血培养检出同一致病微生物"的主要标准；B、D、E选项均属于次要标准。
A1 单选题 下列不属于感染性心内膜炎并发症的是 答案 D
A. 心力衰竭
B. 脑栓塞
C. 主动脉细菌性动脉瘤
D. 三叉神经痛 ✓
E. 脾脏迁移性脓肿
解析：本题考查感染性心内膜炎的并发症。除了D选项，其他均为感染性心内膜炎的并发症。
A2 病例摘要题 患者，男，32岁。因"发热伴呼吸困难2周"就诊。既往有静脉注射海洛因毒品史2年，入院后反复血培养结果阳性，超声心动图发现赘生物，诊断为静脉药瘾者心内膜炎。对于该疾病，下列描述正确的是 答案 E
A. 最常见受累的瓣膜是二尖瓣
B. 致病菌最常来源于泌尿系统
C. 确诊后尽早行手术治疗
D. 最常受累及的瓣膜是主动脉瓣
E. 主要致病菌为金黄色葡萄球菌 ✓
解析：本题考查静脉药瘾者心内膜炎的特点。该病的致病菌最常来源于皮肤，药物本身所致者少见；常累及右心系统，三尖瓣最常受累；治疗上仍以抗生素药物治疗为主，而通常应避免外科手术，只有出现严重三尖瓣反流导致右心衰竭而利尿剂反应不佳、病原菌难以根除、三尖瓣出现巨大赘生物时，可考虑外科手术治疗。静脉药瘾者心内膜炎的致病菌 \(60\% \sim 90\%\) 为金黄色葡萄球菌，故正确选项为E。
X 多选题 患者，男，44岁。因"发热10日，伴畏寒、寒战"就诊。体格检查：体温39.4℃，心率110次/min，心律齐，主动脉瓣听诊区间及3/6级舒张期叹气样杂音。入院后血培养结果阳性，超声心动图发现瓣膜... 答案 B、E、F
A. 患者中毒症状明显，病程发展迅速
B. 患者致病病原体主要为甲型溶血性链球菌 ✓
C. 感染迁移多见，发生心脏以外部位播种化脓性病灶
D. 病变主要累及正常瓣膜
E. 三尖瓣瓣膜最常受累 ✓
F. 脾大、贫血等非特异性症状多见 ✓
解析：本题考查急性感染性心内膜炎的特点。急性感染性心内膜炎的特点是病程进展迅速，中毒 症状明显，常累及正常心瓣膜，感染导致迁移性脓肿播散到心脏以外部位。急性感染性心内膜炎常见的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，主动脉瓣常受累，而脾大、贫血等症状多见于亚急性感染性心内膜炎患者，因此B、E、F选项均不是急性感染性心内膜炎的特点。
X 多选题 患者，女，42岁。既往风湿性心脏病，二尖瓣及主动脉瓣机械瓣置换术后5年。因反复发热伴气促8日就诊。体格检查：体温38.3℃，心率98次/min，心律绝对不齐，血压108/66mmHg，主动脉瓣听... 答案 A、D、E、F
A. 应早期应用抗生素 ✓
B. 长疗程，疗程为 \(4\sim 6\) 周
C. 以静脉用药为主，从小剂量开始应用逐渐加量
D. 血培养结果出来之前可根据经验选择抗生素治疗 ✓
E. 已分离出病原微生物时应根据药敏试验选择抗生素 ✓
F. 使用抗生素，联合应用至少两种具有协同作用的抗生素 ✓
解析：本题考查人工瓣膜心内膜炎的抗生素药物治疗原则。与自体瓣膜心内膜炎相似，原则为早期、足量、联合使用杀菌药物。通常自体瓣膜心内膜炎抗生素疗程为 \(4\sim 6\) 周，人工瓣膜心内膜炎应延长为 \(6\sim 8\) 周或更长，故B项错误。C选项中前半部分是正确的，错误在后半部分，应足量使用而不是逐渐加量。 编者：陈徐亮 审校：陈鹏 郑泽琪
慢性心力衰竭 1 道
X 多选题 患者临床表现为活动后心悸、气促伴双下肢水肿，双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大、S₁减弱、心尖部可闻及S₃、S₄和3/6级收缩期杂音，超声心动图见左右心室扩大，室壁弥漫性运动减弱，射血分数30... 答案 C、E
A. 病毒性心肌炎
B. 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
C. 充血性心力衰竭 ✓
D. 缺血性心肌病
E. 扩张型心肌病 ✓
F. 酒精性心肌病
解析：本题考查扩张型心肌病的诊断与鉴别诊断。超声心动图是临床诊断及评估扩张型心肌病最常用的重要检查手段，该患者超声心动图结果提供了心脏扩大与收缩功能障碍的客观证据，可支持扩张型心肌病诊断，结合题干提供的症状与体征信息，应考虑充血性心力衰竭诊断。
成人常见先天性心脏病 7 道
A3 病例组题 患者，青年女性，查体胸骨左缘第2、3肋间可闻及2~3/6级收缩期杂音，P₂亢进并固定分裂，该患者诊断为先天性心脏病，最有可能的类型是 答案 B
A. 法洛四联症
B. 房间隔缺损 ✓
C. 动脉导管未闭
D. 肺动脉瓣狭窄
E. 室间隔缺损
解析：本题考查常见先天性心脏病杂音。房间隔缺损因肺动脉瓣相对性狭窄出现特征性杂音：胸骨左缘第2、3肋间，可闻 \((2\sim 3) / 6\) 级收缩期杂音， \(\mathrm{P}_{2}\) 亢进并固定分裂。
A3 病例组题 患者，女，32岁。反复不明原因出现脑梗死，伴头痛，下蹲及咳嗽后头痛加重，无脑血管基础疾病。如考虑心源性病因，需首先考虑的疾病是 答案 C
A. 房间隔缺损
B. 主动脉瓣狭窄
C. 卵圆孔未闭 ✓
D. 左心房黏液瘤
E. 室间隔缺损
解析：本题考查卵圆孔未闭相关知识。卵圆孔未闭和不明原因的缺血性卒中、偏头痛等有较为密切的关系。研究认为卵圆孔未闭是静脉循环"反常栓子"的主要原因，可导致脑梗死。已有大量临床数据证实 \(10\% \sim 40\%\) 的卵圆孔未闭与不明原因卒中的发生密切相关。
A1 单选题 疑诊卵圆孔未闭的患者，为明确诊断及指导治疗方案，最重要的检查是 答案 C
A. 胸部CT
B. 头颅MRI
C. 右心超声造影 ✓
D. 右心导管检查
E. 脑电图
解析：本题考查卵圆孔未闭特征性检查。右心超声造影的原理是注射液中存在微气泡，血液与微气泡之间的声阻抗差极大，可形成强烈的超声反射，使原来没有明显回声反射的心血管腔内血流得以显现。将微细气泡注射液从静脉注入，通过经胸超声心动图检测能观察到气泡通过未闭合的卵圆孔，对于卵圆孔未闭的诊断有重要价值。
A3 病例组题 患者，男，43岁。劳力性气促3年，伴胸痛，间歇性黑朦。体格检查：血压122/68mmHg，心界正常，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，冠状动脉造... 答案 C
A. 胸部CT
B. 胸部X线片
C. 超声心动图 ✓
D. 心脏MRI
E. 心电图
解析：本题考查常见先天性心脏病诊断方式。超声心动图是目前诊断先天性心脏病最常规及有效的无创检查。
A1 单选题 若患者超声心动图提示室间隔缺损较大，如不及时治疗，最有可能出现的情况是 答案 C
A. 急性左心衰竭
B. 房室传导阻滞
C. 艾森门格综合征 ✓
D. 急性感染性心内膜炎
E. 亚急性感染性心内膜炎
解析：本题考查室间隔缺损的病理生理转归。大室间隔缺损时左向右分流量大，长期肺循环高负荷进展为梗阻性肺动脉高压，分流逆转为右向左，出现艾森门格综合征，为最常见远期严重转归。排除其他：A急性左心衰多为急性容量负荷过重表现，并非远期最常见转归；B房室传导阻滞多为传导系统损伤所致，与室缺自然进展无关；D/E感染性心内膜炎为室缺并发症，但发生率低于艾森门格综合征。
A3 病例组题 先天性心脏病患者经相关检查发现已出现艾森门格综合征，存在肺动脉高压，下列治疗措施中不包括的是 答案 C
A. 利尿减轻心脏负荷
B. 改善缺氧
C. 介入或外科手术 ✓
D. 靶向药物
E. 预防血栓形成
解析：本题考查先天性心脏病合并艾森门格综合征的处理原则。结合病情特点，该患者为先天性心脏病，合并出现艾森门格综合征后，应首选右心导管检查，测量患者肺动脉压力及肺血管阻力，根据患者检查结果给予靶向药物降低肺血管阻力，并且应及时处理并发症，可给予利尿减轻心脏负荷、改善心功能，预防血栓形成；因合并出现艾森门格综合征，缺损的存在是缓解右心压力负荷的一个通道，因此暂时不宜行外科修补或介入封堵手术。
X 多选题 患者因发热、呼吸困难就诊，完善相关检验检查后确诊为动脉导管未闭，合并心力衰竭、感染性心内膜炎、呼吸衰竭、艾森门格综合征，下一步处理应为 答案 A、B、C、E
A. 完善血培养、药敏试验选择抗生素 ✓
B. 呼吸机辅助呼吸改善通气 ✓
C. 强心、改善心功能 ✓
D. 扩血管治疗
E. 靶向药物治疗 ✓
解析：本题考查先天性心脏病出现合并症的处理原则。患者诊断为动脉导管未闭，目前存在心力衰竭、感染性心内膜炎、呼吸衰竭，需尽早改善心肺功能，且需根据血培养、药敏试验情况选择抗生素抗感染治疗；患者存在艾森门格综合征、肺动脉高压，禁止给予扩血管治疗。 编者：郑耀富 审校：郑泽琪 陈鹏 第十三节 肿瘤心脏病学
扩张型心肌病 2 道
X 多选题 患者，男，41岁。因"活动后心悸、气促3年，加重伴双下肢水肿1周"就诊。体格检查：血压106/64mmHg，心率102次/min，心界向两侧扩大，S₁减弱，心尖部可闻及S₃、S₄及3/6级收缩期... 答案 A、C、D、E、F
A. 超声心动图 ✓
B. 平板运动试验
C. 心肌核素显像 ✓
D. 心电图 ✓
E. 胸部X线片 ✓
F. 心脏MRI ✓
解析：本题考查扩张型心肌病的辅助检查。患者临床表现为活动后心悸、气促伴双下肢水肿，双肺底可闻及细湿啰音，提示左、右心功能障碍；心界向两侧扩大、 \(\mathrm{S_1}\) 减弱、心尖部可闻及 \(\mathrm{S_3}\) ， \(\mathrm{S_4}\) 和3/6级收缩期杂音等，据此可初步诊断为扩张型心肌病。进一步明确诊断的检查包括胸部X线、心电图、超声心动图、心脏MRI、心肌核素显像及心内膜心肌活检等。平板运动试验常用于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断和评估，心脏扩大合并心力衰竭者为检查禁忌。
X 多选题 患者因活动后心悸、气促伴双下肢水肿就诊，查体双肺底可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，S₁减弱，心尖部可闻及S₃、S₄和3/6级收缩期杂音，超声心动图示左右心室扩大，室壁弥漫性运动减弱，射血分数30... 答案 B、C、D、E、G
A. 地高辛
B. ACEI ✓
C. 螺内酯 ✓
D. ARNI ✓
E. 琥珀酸美托洛尔 ✓
F. 呋塞米
G. 达格列净 ✓
解析：本题考查射血分数减低型心力衰竭（HFrEF）的预后改善药物。根据国内外心衰指南，ACEI/ARNI、β受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔）、盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）、钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（如达格列净）为HFrEF的「新四联」用药，可明确改善患者远期预后、降低死亡率。A选项地高辛仅改善心衰症状，无降低死亡率作用；F选项呋塞米为袢利尿剂，仅缓解液体潴留症状，无改善预后价值。
肥厚型心肌病 1 道
X 多选题 梗阻性肥厚型心肌病患者住院期间再发阵发性心悸，即时心电图见图1-3-8，针对性治疗措施包括 答案 B、C
A. 地高辛
B. 利伐沙班 ✓
C. 胺碘酮 ✓
D. 氯吡格雷
E. 硝酸异山梨酯
F. 阿司匹林
解析：本题考查梗阻性肥厚型心肌病合并心房颤动的治疗。患者心电图提示心房颤动发作，是肥厚型心肌病最常见的心律失常，胺碘酮能减少阵发性心房颤动的发作，除非禁忌，合并心房颤动的肥厚型心肌病患者均应考虑口服抗凝药（如利伐沙班）。
肺血管病 12 道
A3 病例组题 患者，女，45岁。因“呼吸困难3个月”就诊，呼吸困难且活动后明显，无慢性咳嗽、咳痰和关节疼痛病史。诊断为特发性肺动脉高压。关于该病的发病机制，下列说法中错误的是 答案 D
A. BMPR2基因的突变
B. 免疫与炎症反应的参与
C. 肺血管内皮功能障碍
D. 缺氧引起的肺血管收缩 ✓
E. 血管壁平滑肌细胞钾通道的缺陷
解析：本题考查肺动脉高压的分类及其发病机制。特发性肺动脉高压的病因迄今不明，目前认为与遗传、免疫、血管内皮障碍及钾通道异常等因素有关；而缺氧引起的肺血管收缩是慢性阻塞性肺疾病引起肺动脉高压的机制，不属于特发性肺动脉高压，因此D选项为正确答案。选项A、B、C、E均是特发性肺动脉高压的发病机制。
A3 病例组题 患者，女，25岁。因"活动后气短4年，反复晕厥2年"就诊。既往有系统性红斑狼疮病史8年，无吸烟史。体格检查示口唇发绀，第二心音亢进，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢轻度水肿。该患者最... 答案 B
A. 慢性肺源性心脏病
B. 动脉型肺动脉高压 ✓
C. 室间隔缺损
D. 风湿性心脏病
E. 扩张型心肌病
解析：本题考查动脉型肺动脉高压的临床表现。结合患者病史特点： \(①\) 活动后气促，反复晕厥，体格检查示右心衰竭及肺动脉高压； \(②\) 既往系统性红斑狼疮病史。最可能的诊断为结缔组织疾病相关性肺动脉高压，属于动脉型肺动脉高压，故B选项正确。
A2 病例摘要题 患者，女，32岁，因活动后气促、乏力2年，加重伴下肢水肿1个月就诊，无慢性咳嗽咳痰史，无先天性心脏病史，初步考虑特发性肺动脉高压，对该病最有价值的辅助检查是 答案 C
A. 胸部X线
B. 超声心动图
C. 右心导管检查 ✓
D. 心脏CT血管成像
E. 肺功能测定
解析：本题考查特发性肺动脉高压的辅助检查选择。右心导管检查是确诊肺动脉高压的金标准，可直接测量肺动脉压力、测定心输出量、计算肺血管阻力，同时用于鉴别诊断、病情及疗效评估，符合题干要求。A胸部X线仅可提示肺动脉高压征象，不能确诊；B超声心动图是首选筛查手段，并非确诊金标准；D心脏CTA主要用于排查肺栓塞等继发性病因；E肺功能用于排查气道、肺实质疾病，均不符合题意。
A3 病例组题 患者，男，71岁。因"晨起弯腰捡东西时突然出现气短不适"急诊就诊，以活动后明显。既往左下肢静脉曲张30余年，1周前出现左下肢疼痛。体格检查：血压130/80mmHg，颈静脉怒张，未闻及干湿啰音，... 答案 C
A. 动脉血气分析
B. 胸部X线片
C. CT肺动脉造影 ✓
D. 血D-二聚体
E. 心电图
解析：本题考查肺栓塞的辅助检查。结合临床症状及体格检查，考虑诊断为肺栓塞。肺栓塞的首选辅助检查是CT肺动脉造影。动脉血气分析无特异性；血D- 二聚体、胸部X线片、心电图虽然都是临床疑诊肺栓塞时所应做的辅助检查，但不能确诊。
A2 病例摘要题 患者，男，71岁。因"晨起弯腰捡东西时突然出现气短不适"急诊就诊，以活动后明显。既往左下肢静脉曲张30余年，1周前出现左下肢疼痛。体格检查：血压130/80mmHg，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿啰... 答案 C
A. 静脉滴注rt-PA
B. 华法林单药口服
C. 皮下注射低分子量肝素 ✓
D. 肺动脉血栓摘除术
E. 放置腔静脉滤器
解析：本题考查急性肺栓塞的治疗原则。结合患者下肢静脉曲张血栓危险因素、临床表现及体征，考虑疑诊急性非高危肺栓塞，无溶栓指征，需立即启动抗凝治疗，低分子量肝素为初始抗凝首选，生物利用度高无需常规监测。A溶栓仅用于高危肺栓塞伴血流动力学不稳定者；B华法林起效慢，需与肝素重叠至少5天不可单药初始使用；D血栓摘除术仅用于溶栓禁忌/无效的高危患者；E腔静脉滤器仅用于抗凝禁忌者，故C为正确答案。
A3 病例组题 患者，女，36岁。因呼吸困难伴声音嘶哑2个月就诊，活动后明显，无慢性咳嗽、咳痰和关节疼痛病史。体格检查：口唇发绀，颈静脉充盈，肝-颈静脉回流征阳性，P₂亢进，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音... 答案 A
A. 特发性肺动脉高压 ✓
B. 风湿性心脏病
C. 房间隔缺损
D. 室间隔缺损
E. 扩张型心肌病
解析：本题考查肺动脉高压的临床表现及诊断。患者为青年女性，呼吸困难伴声音嘶哑2个月，活动后明显，口唇发细合并颈静脉充盈、肝- 颈静脉回流征阳性（提示右心衰竭）， \(\mathrm{P}_2\) 亢进并有三尖瓣听诊区收缩期杂音（提示肺动脉高压）。因此最可能的诊断为特发性肺动脉高压（该患者符合特发性肺动脉高压的临床表现及体征），声音嘶哑可能为扩张的肺动脉对喉返神经的压迫。故正确答案为A选项。
A3 病例组题 肺动脉高压患者入院后行急性血管反应试验，结果为阴性。下列药物中，不适合该患者使用的是 答案 B
A. 内皮素受体拮抗剂
B. 钙通道阻滞剂 ✓
C. 利尿剂
D. 地高辛
E. 华法林
解析：本题考查肺动脉高压的药物治疗。急性血管反应试验可评价肺血管对短效血管扩张剂的反应性，以筛选出口服钙通道阻滞剂可能有效的患者。急性血管反应试验结果阳性是应用钙通道阻滞剂的指征，没有进行急性血管反应试验或者试验结果阴性的患者，禁忌应用钙通道阻滞剂。故正确答案为B。 3) 以下用于治疗该患者的靶向药物中,属于磷酸二酯酶-5抑制剂的是 A. 马昔腾坦 B. 依前列醇 C. 西地那非 D. 利奥西呱 E. 司来帕格 本题考查肺动脉高压靶向药物的分类。磷酸二酯酶- 5抑制剂通过抑制环磷酸鸟苷(cGMP)的降解从而发挥肺血管舒张作用。目前我国有西地那非、他达拉非和伐地那非3种药物上市。故正确答案为C选项。
X 多选题 患者，男，68岁。因“反复咳嗽、咳痰、胸闷10余年，加重伴呼吸困难3个月”就诊。咳白色泡沫痰，夜间不能平卧。既往高血压病史10余年，自诉血压控制尚可；吸烟史20余年，已戒烟10余年。体格检查：心... 答案 A、B、C、D
A. 慢性阻塞性肺疾病 ✓
B. 肺栓塞 ✓
C. 心功能IV级 ✓
D. 慢性肺源性心脏病 ✓
E. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
F. 支气管哮喘
解析：本题考查慢性肺源性心脏病合并肺栓塞的诊断。患者为老年男性,既往有吸烟史,反复咳嗽、咳痰、胸闷10余年,体格检查见肋间隙增宽,为慢性阻塞性肺疾病的典型表现。同时,患者存在右心衰竭(颈静脉充盈、双下肢水肿)及肺动脉高压 \((\mathrm{P}_{2} > \mathrm{A}_{2})\) 的体征,故考虑为慢性肺源性心脏病。近3个月症状加重同时出现呼吸困难,体格检查见心率快,血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭,CT见肺动脉有充盈缺损,符合肺栓塞的诊断。患者NT- proBNP升高,夜间不能平卧,心功能分级为IV级。故A、B、C、D选项均正确。
A3 病例组题 若肺栓塞患者超声心动图示：右心增大，右心室游离壁活动减弱，肌钙蛋白及心肌酶谱升高，则该患者的肺栓塞危险分层为 答案 C
A. 低危
B. 中低危
C. 中高危 ✓
D. 高危
E. 极高危
解析：本题考查肺栓塞的危险分层评估。国际指南上以sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI评分:由年龄 \(>80\) 岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率 \(\geq 110\) 次/min、收缩压 \(< 100\mathrm{mmHg}\) 、动脉血氧饱和度 \(< 90\%\) 6项指标构成。患者血压稳定,根据超声心动图及NT- proBNP检查结果,患者的危险分层属于中高危,选项C正确。
A3 病例组题 患者，男，41岁。因“突发胸闷伴晕厥7小时”就诊。有2周前左侧小腿外伤史，一直卧床休息。家族无类似疾病史。体格检查：体温36.8℃，呼吸25次/分，脉搏114次/分，血压128/86mmHg，血... 答案 C
A. D- 二聚体测定
B. 心电图
C. CT肺动脉造影 ✓
D. 超声心动图
E. NT-proBNP
解析：本题考查肺栓塞的辅助检查。患者突发胸闷伴晕厥，外伤后卧床史，体格检查示心率增快、血氧饱和度降低、第二心音亢进、三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音，上述情况符合肺栓塞的临床表现、体征及辅助检查。CT肺动脉造影是肺栓塞的一线确诊手段，能够准确地发现段以上肺动脉内的血栓，故答案C正确。
A3 病例组题 患者心电图及CT检查结果见图1-3-29、图1-3-30，最可能的诊断为 答案 B
A. 急性心肌梗死
B. 肺栓塞 ✓
C. 主动脉夹层
D. 梗阻性肥厚型心肌病
E. 气胸
解析：本题考查肺栓塞的临床表现。患者符合肺栓塞的临床表现、体征及辅助检查。CT示左肺 动脉主干处充盈缺损，心电图示窦性心动过速、 \(\mathrm{S_{1}Q_{m}T_{m}}\) ，故可诊断为肺栓塞，选项B正确。
X 多选题 患者，男，56岁，因“突发胸闷、胸痛伴呼吸困难2天”就诊，D-二聚体12.3mg/L，CT肺动脉造影提示右下肺动脉分支栓塞，血压125/76mmHg，心率92次/分，血氧饱和度94%（未吸氧），... 答案 C、D、E
A. 手术取栓
B. 肺动脉导管碎解和抽吸血栓
C. 口服达比加群酯 ✓
D. 皮下注射低分子量肝素 ✓
E. 口服华法林 ✓
F. 放置腔静脉滤器
解析：本题考查肺血栓栓塞症的治疗策略。抗凝为中低危肺栓塞无抗凝禁忌患者的基础治疗，可抑制血栓新发与进展，为自身纤溶系统溶解血栓创造条件，常用药物包括低分子量肝素（皮下给药）、新型口服抗凝药（如达比加群酯）、维生素K拮抗剂华法林，故C、D、E正确。A手术取栓、B肺动脉导管碎解抽吸血栓仅用于高危肺栓塞伴溶栓禁忌或溶栓无效者；F放置腔静脉滤器仅用于存在抗凝绝对禁忌、抗凝后仍复发栓塞或严重出血者，故ABF错误。
肿瘤心脏病学 5 道
A3 病例组题 患者，男，56岁。因“胸痛1日余”就诊。自诉为胸骨后、心前区尖锐刺痛，伴左上肢酸胀不适，与活动等无相关。既往体健；有吸烟史（35年，约40支/日）；1个月前诊断为小细胞肺癌（中央型）伴肺门、纵隔... 答案 A
A. 超声心动图 ✓
B. 心肌损伤标志物
C. 心脏CT
D. 胸部X线检查
E. 心力衰竭标志物
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关性心包炎的诊断。抗肿瘤治疗相关性心包炎的诊断标准与普通人群相同,该患者有急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现以及胸部肿瘤放化疗病史,可诊断为抗肿瘤治疗相关性心包炎。超声心动图在明确有无心包积液、判断积液量、协助判断血流动力学改变等方面具有重要作用。
A2 病例摘要题 患者，女，56岁，肺癌化疗后2周，突发胸痛、呼吸困难、咯血2小时入院，血氧饱和度89%（吸氧3L/min），D-二聚体12.3mg/L（FEU），为了明确诊断，首选的检查方式是 答案 D
A. 心电图
B. 血气分析
C. 超声心动图
D. CT肺动脉造影 ✓
E. 下肢深静脉超声
解析：题干设定为肿瘤化疗后疑诊肺栓塞患者，CT肺动脉造影（CTPA）可直接显示肺动脉内充盈缺损，敏感度、特异度均超过90%，是肺栓塞的一线确诊手段，故D正确。A心电图仅用于初筛排查心肌梗死、心律失常，无确诊价值；B血气分析可提示低氧血症、低碳酸血症，仅为辅助初筛指标；C超声心动图可评估右心功能，排查其他心血管疾病，不能直接确诊肺栓塞；E下肢深静脉超声用于排查深静脉血栓来源，无法直接确诊肺栓塞。 【AI提示】【以下内容基于通用医学知识生成，建议结合教材进一步确认】
A3 病例组题 恶性肿瘤患者接受免疫检查点抑制剂（ICI）治疗后出现胸闷、心悸、心肌损伤标志物升高，急诊冠状动脉造影示：左主干、前降支、回旋支以及右冠状动脉均未见明显狭窄。目前该患者的核心治疗方案是 答案 A
A. 激素治疗 ✓
B. 绝对卧床休息
C. 暂停免疫治疗
D. 右丙亚胺
E. 阿司匹林
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关心肌损伤（ICI相关心肌炎）的治疗。据《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）》建议： \(①\) 立即停用ICI； \(②\) 除亚临床心肌损伤外，患者均需卧床休息； \(③\) 对有心律失常和血流动力学不稳定的患者进行心电、血压、血氧监护，临时起搏指征可适当放宽； \(④\) 糖皮质激素应作为ICI相关心肌炎治疗的首选及核心方案，早期、足量使用糖皮质激素有助于改善心肌炎预后。
A3 病例组题 肿瘤化疗期间患者，NT-proBNP 6980ng/L；超声心动图示LVEF 39%，左心室各节段收缩弥漫减弱，左心房、左心室增大。该患者目前首选的治疗措施是 答案 E
A. β受体阻滞剂
B. 利尿剂
C. ACEI/ARB/ARNI
D. 使用正性肌力药物
E. 暂停化疗 ✓
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关性心力衰竭/心肌损伤的治疗策略。根据《蒽环类药物心脏毒性防治指南（2020）》的建议：肿瘤治疗如果在化疗过程中出现心力衰竭，需请肿瘤和心脏病专科医师共同会诊，探讨停止抗肿瘤治疗的必要性及持续时间（一般至心力衰竭病情稳定）。病情稳定后，是否继续原方案治疗，需要综合考虑左心室功能异常的严重程度、临床心力衰竭状态、肿瘤预后，以及抗肿瘤治疗的效果。
X 多选题 患者因抗肿瘤治疗出现胸闷、口唇发绀、双下肢水肿，查NT-proBNP 6980ng/L、超声心动图示LVEF 39%、左室弥漫性收缩减弱，诊断为抗肿瘤治疗相关性心力衰竭，经治疗后上述症状缓解，因... 答案 A、B、C、D、E
A. β受体阻滞剂 ✓
B. ACEI/ARB/ARNI ✓
C. 定期复查肌钙蛋白、心肌酶谱、NT-proBNP ✓
D. 复查超声心动图 ✓
E. 右丙亚胺 ✓
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关性心脏毒性的预防与管理。蒽环类药物导致的心脏毒性呈现进展性、不可逆性，具有剂量累积性。右丙亚胺（DZR）是唯一可以有效预防蒽环类药物所致心脏毒性的药物。根据心力衰竭相关指南，蒽环类药物引起的心脏毒性常表现为心力衰竭/心肌病合并快速型心律失常，通常应用β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI类药物以及其他药物，以改善心功能，预防心力衰竭。 编者：华经海 审校：郑泽琪 陈鹏 第一章 呼吸系统基础知识
高血压 1 道
X 多选题 患者，女，56岁，发现血压升高10年，间断头晕、胸闷2日就诊，查体血压170/100mmHg，心率69次/分，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿，目前需要药物治疗，以下有关降压治疗原则的说法中，正确的是 答案 A、D、E
A. 小剂量开始 ✓
B. 优先选择短效降压药
C. 不能使用单片固定复方制剂
D. 个体化 ✓
E. 联合用药 ✓
F. 血压控制满意后即可停药
解析：本题考查降压药物应用的基本原则。降压药物应用基本原则为：小剂量、优先选择长效制剂、联合用药（包含单片固定复方制剂）及个体化。单片固定复方制剂普遍使用有利于提高血压达标率。血压控制满意后依然不可以停药。