呼吸内科
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教学重点难点（28）
双肺弥漫蜂窝状改变+Velcro 啰音；抗纤维化治疗。
肺泡灌洗白色液体+Xpert 阳性；哑铃型阴影=原发综合征；痰检/培养确诊。
Light 标准；结核性胸膜炎：渗出液、细胞数＞500、淋巴细胞为主。
生理无效腔增大→V/Q 下降→呼衰；VCV+PSV 模式特点。
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由考核题引出（6 道）
A1 单选题 醉酒误吸致呼衰：生理无效腔增大，通气/血流比例下降 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】气道管理、防治误吸、必要时机械通气。
A. 生理无效腔增大，通气/血流比例下降 ✓
B. 气道阻力增加
C. 肺顺应性下降
D. 呼吸中枢抑制
E. 氧耗量增加
解析：误吸导致部分肺区有血流无通气，生理无效腔增大，V/Q 比例下降。
A1 单选题 哑铃型阴影 → 原发综合征 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【人群】儿童、青少年多见。
A. 原发综合征 ✓
B. 继发性肺结核
C. 肺癌
D. 肺脓肿
E. 粟粒性肺结核
解析：哑铃型阴影是原发综合征的典型 X 线表现。
A1 单选题 肺泡灌洗白色液体 + Xpert 阳性 → 肺结核 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【治疗】标准短程化疗（2HRZE/4HR）。
A. 肺结核 ✓
B. 肺脓肿
C. 肺癌
D. 肺炎球菌肺炎
E. 间质性肺病
解析：肺泡灌洗白色液体 + Xpert 阳性提示肺结核。
A1 单选题 双肺弥漫蜂窝状改变 + Velcro 啰音 → 特发性肺纤维化 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】抗纤维化治疗（尼达尼布/吡非尼酮），肺移植评估。
A. 特发性肺纤维化 ✓
B. 慢性阻塞性肺疾病
C. 支气管哮喘
D. 肺结核
E. 支气管扩张症
解析：双肺弥漫蜂窝状改变 + Velcro 啰音是特发性肺纤维化的典型特征。
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例题库（192 道）
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出科考核要求
病种及例数要求
COPD 8 例、肺炎 5 例、呼吸衰竭 5 例、肺栓塞 3 例、支气管哮喘 2 例、胸腔积液 1 例、肺结核 1 例等；管理住院病人≥30 例（全程管理≥15 例）。
基本技能要求
胸部 X 线判读≥50 份、胸部 CT 判读≥40 份、胸腔穿刺≥3 次、动脉血气判读≥5 次、肺功能判读≥5 次、氧疗≥10 次、动脉采血≥5 次。
出科考核方式
理论考核（血气/影像判读+选择题）+ 技能操作（胸腔穿刺）+ 病例分析（呼吸衰竭/胸水病例）。
合格标准
理论≥70 分；胸腔穿刺操作规范；血气与影像判读正确率≥80%。
病种与考点（48 章）
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小讲座（4）
| 讲座题目 | 关联病种 | 时长 | 对象 | 来源考题 |
|---|---|---|---|---|
| 呼吸衰竭的病理生理与机械通气 | — | 45 分钟 | 全体住培医师 | 2 题 |
| 胸腔积液的鉴别诊断 | — | 45 分钟 | 全体住培医师 | 1 题 |
| COPD 与支气管哮喘的诊治 | — | 45 分钟 | 低年资为主 | — |
| 肺结核与肺部感染诊断思路 | 肺结核 | 45 分钟 | 低年资为主 | 3 题 |
教学重点难点（28）
双肺弥漫蜂窝状改变+Velcro 啰音；抗纤维化治疗。
考核提示：回忆题考点：IPF 特征组合。
肺泡灌洗白色液体+Xpert 阳性；哑铃型阴影=原发综合征；痰检/培养确诊。
考核提示：回忆题考点。
Light 标准；结核性胸膜炎：渗出液、细胞数＞500、淋巴细胞为主。
考核提示：回忆题考点。
生理无效腔增大→V/Q 下降→呼衰；VCV+PSV 模式特点。
考核提示：回忆题考点。
1. 概念 支气管扩张主要指急、慢性呼吸道感染和支气管堵塞后，反复发生支气管化脓性炎症，致使支气管壁结构破坏、管壁增厚，引起支气管异常、持久扩张的一类异质性疾病的总称。 2. 病因、病理及病理生理改变 （1）病因：先天性遗传疾病、先天性结构异常、感染、免疫缺陷或异常、气道阻塞等。 （2）病理：受累支气管呈柱状、囊状或不规则扩张，伴相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉吻合，相邻肺实质可见纤维化、肺气肿、支气管肺炎、肺萎陷。 （3）病理生理：各种致病因素导致气道慢性炎症、分泌物增多、气道廓清障碍，病原微生物易于定植，感染的概率增加，而感染又会加重气道炎症和气道壁的破坏，进一步降低痰液廓清的能力、增加感染的风险。 3.临床表现 （1）症状：主要表现为反复咳嗽、咳痰或咳脓痰，部分伴咯血，可有呼吸困难；感染加重时痰量增多，可伴发热。“干性支气管扩张”指以反复咯血为唯一症状的支气管扩张。 （2）体征：可闻及固定性湿啰音，可见杵状指和右心衰竭表现。 4.辅助检查 （1）胸部高分辨率CT：支气管柱状、囊状改变，气道壁增厚，黏液阻塞，表现为“树芽征”及“马赛克征”。可出现“双轨征”“串珠样”“印戒征”“蜂窝状”改变。 （2）其他：血常规、病原学检测、支气管镜、肺功能、血气分析。 （3）免疫球蛋白、类风湿因子、自身抗体等有助于筛查病因。 5. 诊断 依据反复咳嗽、咳（脓）痰或伴有咯血的病史，结合典型胸部高分辨率CT表现可确诊，同时需与慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等相鉴别。 6.治疗 （1）内科治疗：治疗基础病（如结核）、控制感染（根据有无铜绿假单胞菌感染风险选择抗生素）、祛痰、扩张气道、止血、免疫调节等。 （2）外科治疗：充分内科治疗后仍反复发作的局限性病变可考虑手术切除；大咯血可采取支气管动脉栓塞术。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 病理和分类肺癌按解剖学部位分为中央型和周围型，按组织病理学分类分为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）和小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）。NSCLC最为常见，约占 \(85\%\) ，其中又分为鳞癌、腺癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌等。鳞癌、腺癌、SCLC的临床特点见表2-4-3。 表2-4-3 鳞癌、腺癌、小细胞肺癌的临床特点 2. 临床表现 （1）原发肿瘤引起的症状和体征：咳嗽是最常见的症状，早期常为刺激性干咳，可呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。痰血多见于中央型肺癌，是最具有提示性的肺癌症状。另外可有气短、喘息、胸痛、发热、消瘦等症状。 （2）肿瘤局部扩展引起的症状和体征：胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、胸腔积液、心包积液、上腔静脉阻塞综合征、霍纳综合征和膈肌麻痹等。 （3）肿瘤远处转移引起的症状和体征：约1/3有症状的患者是胸腔外转移引起的。肺癌可转移至任何器官系统，如中枢神经系统、骨骼、腹部脏器及淋巴结等，累及部位会出现相应的症状和体征。 （4）肺癌的胸外表现：指肺癌非转移性的胸外表现，可出现于肺癌发现的前、后，也可同时出现，称之为副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome），如抗利尿激素分泌失调综合征、异位促肾上腺皮质激素综合征、原发性肥大性骨关节病等。 3.影像学检查 （1）中央型肺癌 1）直接征象：向管腔内生长可引起支气管阻塞征象。多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹，与肺不张或阻塞性肺炎并存时，下缘可表现为“倒S”状影像（反S征），是右上叶中央型肺癌的典型征象。 2）间接征象：由于肿瘤在支气管内生长，可使支气管部分或完全阻塞，形成局限性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象。 （2）周围型肺癌：早期多呈圆形或类圆形，边缘常呈分叶状，伴有脐凹征或细毛刺，常有胸膜牵拉，可伴肺门淋巴结增大。癌组织坏死与支气管相通后，表现为厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞；侵犯胸膜时会引起胸腔积液；侵犯肋骨会引起骨质破坏。 4. 获得病理学诊断的检查 包括痰脱落细胞学检查、胸腔积液细胞学检查、呼吸内镜检查（支气管镜、胸腔镜、纵隔镜）、针吸活检（经胸壁穿刺肺活检、浅表淋巴结活检、闭式胸膜针刺活检）和开胸肺活检。 5.诊断 （1）CT确定部位：有临床症状或放射学征象怀疑肺癌的患者，应先行胸部和腹部CT检查，以发现肿瘤的原发部位，以及纵隔淋巴结侵犯和其他解剖部位的播散情况。 （2）组织病理学诊断：怀疑肺癌的患者必须获得组织学标本诊断。目前建议对高度怀疑I期和Ⅱ期肺癌直接手术切除。 （3）分子病理学诊断：有条件者应在病理学确诊的同时检测肿瘤组织的表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）融合基因和C-ros原癌基因、1-受体酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1 receptor tyrosinkinase，ROS1）融合基因等，NSCLC也可考虑检测程序性细胞死亡蛋白配体-1（programmed cell death ligand 1，PD-L1）的表达水平，以利于制订个体化的治疗方案。 6. 鉴别诊断 肺癌常需要与以下疾病相鉴别：肺结核、肺炎、肺脓肿、结核性胸膜炎、肺癌球菌病及淋巴瘤等，需通过组织病理学鉴别。 7. 肺癌临床分期 2015年国际肺癌研究学会（IASLC）公布了第8版肺癌TNM分期系统的修订稿。对于SCLC，亦可分为局限期和广泛期。局限期指病灶局限于同侧半胸，能安全地被单个放射野包围；广泛期指病灶超过同侧半胸，包括恶性肿瘤积液或心包积液，以及血行转移等。 8. 治疗 肺癌的治疗应采取多学科综合治疗（multiple disciplinary team，MDT）与个体化治 疗相结合的原则，即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向，有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等手段，以期最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。 （1）手术治疗 1）NSCLC：主要适于I期及Ⅱ期患者，根治性手术切除是首选的治疗手段， \(\mathrm{T}_{3}\mathrm{N}_{1}\) 和 \(\mathrm{T}_{1\sim 3}\mathrm{N}_{2}\) 的ⅢA期患者需通过多学科讨论，采取综合治疗的方法。除了I期外，Ⅱ～Ⅲ期肺癌根治性手术后需在术后辅助化疗。 2）SCLC： \(90\%\) 以上的患者就诊时已有胸内或远处转移，一般不推荐手术治疗。 （2）药物治疗：主要包括化疗
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 吸入治疗的目的与优势 输送治疗剂量的药物到达靶部位，与其他给药方式相比，局部药物浓度更高，具有起效快、疗效佳、全身副作用更小等优点。 2. 适应证 \(①\) 支气管哮喘； \(②\) 慢性阻塞性肺疾病； \(③\) 急性毛细支气管炎； \(④\) 过敏性肺炎； \(⑤\) 其他：结节病、急性咽喉炎、急性支气管炎。 3. 禁忌证 \(①\) 活动性肺结核、新型冠状病毒肺炎； \(②\) 严重呼吸衰竭患者需要在机械通气下行雾化治疗。 4. 吸入方式 吸入的装置包括雾化吸入、压力定量气雾吸入（pMDI）、经辅助装置联合pMDI、干粉吸入（DPI），以及软雾吸入（SMI）等，其中以雾化吸入疗效最确切，适应证也最广泛。 雾化吸入：小容量雾化器（small volume nebulization，SVN）临床常用，有射流雾化器、超声雾化器（ultrasonic nebulization，USN）和振动筛孔雾化器（vibrating screen nebulization）。 5. 影响因素 \(①\) 气溶胶大小； \(②\) 气溶胶的形式和运动方式； \(③\) 患者的气道结构、是否通畅及患者的呼吸形式。 6. 选择吸入装置 （1）必须了解装置产生的气溶胶大小：成人肺内沉积的气溶胶大小最佳范围是 \(1\sim 5\mu \mathrm{m}\) 。 （2）根据患者的配合程度：如患者吸气无力，建议选择小容量SVN和辅助装置联合pMDI、软雾吸入，建议不要选择DPI。pMDI需要患者缓慢深吸气 \(4\sim 5\) 秒；DPI需要快速深吸气，吸气流量 \(30\mathrm{L / min}\) ，且吸气末屏气 \(5\sim 10\) 秒。 （3）雾化器连接首选咬嘴，无法配合咬嘴或需持续雾化治疗时可选面罩。 7. 雾化治疗的不良反应 （1）药物相关的不良反应：吸入某些药物可以产生肺部或全身不良反应，如吸入沙丁胺醇后，有些患者出现心动过速、震颤；吸入抗胆碱能药物后，出现口干、皮肤干燥、尿潴留等。长期吸入抗胆碱能药物可加重眼部症状，如青光眼。 （2）气溶胶相关的不良反应： \(①\) 感染； \(②\) 气道高反应； \(③\) 雾化药物的二次暴露。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 肺容积 (1)四种基础肺容积:潮气容积(潮气量)、补吸气容积(补吸气量)、补呼气容积(补呼气量)、残气容积(残气量)(residual volume, RV)。 (2)四种基础肺容量:深吸气量 \(=\) 潮气容积 \(^+\) 补吸气容积;功能残气量 \(=\) 补呼气容积 \(^+\) 残气容积;肺活量 \(=\) 潮气容积 \(^+\) 补吸气容积 \(^+\) 补呼气容积;肺总量 \(=\) 潮气容积 \(^+\) 补吸气容积 \(^+\) 补偿气容积 \(^+\) 残气容积。 2. 通气功能 （1）用力肺活量（forced vital capacity，FVC）与第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second， \(\mathrm{FEV}_{1}\) ）：测定呼吸道有无阻塞的重要指标。 （2）最大呼气中期流量（maximal mid expiratory flow，MMEF或MMF）：评价早期小气道阻塞的指标。 3. 临床应用 （1）肺通气功能障碍的分型 1）阻塞性通气功能障碍：以 \(\mathrm{FEV}_{1}\) 和 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 下降、残气容积增加为主，肺总量（total lung capacity，TLC）可正常或增加。 2）限制性通气功能障碍： \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 正常或升高、残气容积正常或下降、肺总量下降。 3）混合性通气功能障碍：兼具阻塞性和限制性通气功能障碍的特点。 （2）气道阻塞的可逆性和气道高反应性的测定：常采用支气管舒张试验和支气管激发试验进行判断。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 呼吸衰竭的定义、诊断标准和分类 （1）呼吸衰竭（respiratory failure）：是由各种原因引起肺通气和/或换气功能严重障碍，以致在静息状态下吸入空气时，出现动脉血氧分压（arterial blood partial pressure of oxygen， \(\mathrm{PaO_2}\) ）降低，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（arterial carbon dioxide partial pressure， \(\mathrm{PaCO_2}\) ）增高，从而引起机体一系列病理生理改变和临床表现的综合征。 （2）呼吸衰竭的诊断标准：在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下， \(\mathrm{PaO_2}< 60\mathrm{mmHg}\) ，伴或不伴 \(\mathrm{PaCO_2} > 50\mathrm{mmHg}\) 。 （3）呼吸衰竭的分类：根据血气分析分为I型和Ⅱ型呼吸衰竭；根据发病机制分为通气性和换气性呼吸衰竭；根据发病急缓分为急性和慢性呼吸衰竭。 2.呼吸衰竭的发病机制 （1）通气功能障碍：包括限制性通气功能不足和阻塞性通气功能不足。吸气性呼吸困难和呼气性呼吸困难的关键区别在于阻塞部位不同，胸外部位的气道阻塞导致的是吸气性呼吸困难，而胸内气道阻塞导致的是呼气性呼吸困难。呼气时，气道内压力从上游（小气道）到下游（大气道）逐渐下降，气道内压力与胸膜腔内压相等的气道部位称为“等压点”。 （2）换气功能障碍：包括弥散障碍、肺泡通气/血流比值失调和解剖分流增加。静息状态下， 正常成人每分钟肺泡通气量约为4L，每分钟肺血流量约为5L，肺泡通气／血流比值约为0.8。因为重力的影响，该比例自上而下递减。功能性分流在吸入纯氧后可有效地提高患者 \(\mathrm{PaO_2}\) ，而真性分流在吸入纯氧后无明显疗效。注意不同发病机制对血气分析结果的影响不同，不同发病机制可以同时存在。 3. 呼吸衰竭的主要代谢变化 （1）主要的酸碱平衡异常有代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒等。 （2）呼吸系统： \(\mathrm{PaO_2}\) 和 \(\mathrm{PaCO_2}\) 对呼吸有不同的影响。 \(\mathrm{PaCO_2}\) 超过 \(80\mathrm{mmHg}\) 时，吸氧浓度不宜过高。 （3）循环系统：冠状动脉和脑血管主要受局部代谢产物（如腺苷等）调节。 （4）中枢神经系统：可以出现肺性脑病。 4. 呼吸衰竭的防治 \(①\) 防治病因和诱因； \((2)\) 提高 \(\mathrm{PaO_2}\) ； \((3)\) 降低 \(\mathrm{PaCO_2}\) ； \((\widehat{\Delta})\) 保护重要脏器功能和维护内环境正常。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 呼吸中枢和呼吸节律的形成 呼吸运动受中枢神经系统随意性和自主性双重调节。呼吸中枢是中枢神经系统中有产生呼吸节律和调节呼吸运动功能的神经元细胞。呼吸中枢分布于脊髓、延髓、脑桥、间脑和大脑皮质等部位。比奥呼吸是病理性周期性呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停交替出现，提示病变累及延髓，病情危重。呼吸节律的产生机制目前尚未明确。 2. 呼吸的反射性调节 （1）化学感受性反射： \(\mathrm{PaO}_2\) 、 \(\mathrm{PaCO}_2\) 和 \(\mathrm{H}^+\) 为感受器接受刺激的适宜化学物质。 （2）肺牵张反射。 （3）防御性呼吸反射：包括咳嗽反射和喷嚏反射。 （4）呼吸肌本体感受性反射。 3. 运动、低气压、高气压的呼吸调节。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道内的分泌物或异物。痰液是气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液，借助咳嗽将其排出体外的行为称为咳痰。 1. 呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。 2. 痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出提示有真菌感染。 3. 浆液性血性泡沫痰最常见于肺水肿。 4. 砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯菌感染。 5. 铁锈色痰见于肺炎球菌性肺炎。 6. 咳嗽伴咯血常见于支气管扩张、肺结核、支气管肺癌、二尖瓣狭窄。 7. 咳嗽伴杵状指/趾常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸。 8. 咳嗽伴有哮鸣音见于支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘、弥漫性泛细支气管炎、气管与支气管异物、支气管肺癌。 9. 咳嗽伴声音嘶哑见于声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 急性上呼吸道感染 (1) 急性上呼吸道感染 \(70\% \sim 80\%\) 由病毒引起。 (2) 细菌以溶血性链球菌多见。溶血性链球菌是细菌性扁桃体炎最常见的病原体。 (3) 增强体质是急性上呼吸道感染最好的预防措施。 (4) 胸部影像学检查往往正常。 (5) 上呼吸道的病毒不包括EB病毒。 (6) 普通感冒常见的呼吸道病毒不包括柯萨奇病毒。 (7) 急性上呼吸道感染临床表现类型: 普通感冒、急性病毒性咽炎和喉炎、急性疱疹性咽峡炎、急性咽结膜炎和急性扁桃体炎。 2. 流行性感冒(简称"流感") (1) 流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。甲型流感病毒常引起大流行。 (2) 流感病毒通过其神经氨酸酶的作用, 进入细胞内繁殖。 (3) 有全身中毒症状较重, 鼻咽部症状较轻的临床特点。 (4) 流感的抗病毒治疗应在发病48小时内进行。 (5) 神经氨酸酶抑制剂类药物是目前抗流感病毒的首选用药。 3. 急性气管-支气管炎 (1) 急性气管-支气管炎是由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症。 (2) 肺部检查可有散在的、部位不固定的干湿啰音, 咳嗽后可减少或消失。 (3) 体质弱者可反复发作或迁延不愈。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 慢性阻塞性肺疾病 (1)概念:COPD是一种以持续气流受限为特征,可以预防和治疗的疾病。气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关。 (2)病因和发病机制 1)病因:与慢性支气管炎相似(吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染及其他),可能是多种环境因素与自身因素长期相互作用的结果。 2)发病机制:炎症机制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡机制(如 \(\alpha_{1}\) -抗胰蛋白酶缺乏)、氧化应激机制及其他。 (3)病理 1)慢性支气管炎的病理变化。 2)肺气肿的病理变化:按照累及肺小叶的部分,分为小叶中央型、全小叶型及混合型。 (4)病理生理 1)特征性的变化是持续气流受限致肺通气功能障碍。 2)通气/血流比值失调与弥散障碍导致换气功能障碍。 (5)临床表现 1)症状:慢性病程,主要表现为咳嗽、咳痰、逐渐加重的气短或呼吸困难,或伴有喘息、胸闷,其中逐渐加重的气短或呼吸困难是标志性症状。 2)体征:早期可无异常;随疾病发展出现肺气肿体征,部分患者可闻及干湿啰音。 3)辅助检查: \(①\) 肺功能,是诊断COPD的主要客观指标;使用支气管扩张剂后FEV/FVC<0.70可确定为持续气流受限。 \(②\) X线胸片或CT,早期无异常,随疾病进展可出现肺纹理增粗、紊乱或肺气肿等并发症的表现;主要意义在于鉴别诊断,排除其他具有相似症状的呼吸系统疾病。 \(③\) 其他,如血气分析、血常规、痰培养、痰涂片等。 1）诊断：主要根据吸烟等高危因素、症状、体征及肺功能检查，并排除可以引起类似症状和肺功能改变的其他疾病。 2）稳定期病情严重程度评估：症状评估、肺功能评估、急性加重风险评估，见图2-4-1。 SAMA。短效抗胆碱能药物：SABA。短效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂；LAMA。长效抗胆碱能药物：LABA。长效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂；ICS。吸入糖皮质激素；mMRC。改良版英国医学研究委员会呼吸困难问卷；CAT。慢性阻塞性肺疾病评估测试。 （7）鉴别诊断： \(①\) 哮喘、支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎； \(②\) 心力衰竭等能引起劳力性气促的疾病。 （8）并发症： \(①\) 呼吸衰竭； \(②\) 自发性气胸； \(③\) 慢性肺源性心脏病。 （9）治疗 1）稳定期：药物治疗见图2-4-1。 \(①\) 加强教育和管理，脱离高危因素； \(②\) 支气管扩张剂，包括 \(\beta_{2}\) 受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类； \(③\) 吸入性糖皮质激素，适用于高风险患者； \(④\) 祛痰药； \(⑤\) 其他药物，如磷酸二酯酶抑制剂和大环内酯类药物； \(⑥\) 长期家庭氧疗（鼻导管吸氧，氧流量 \(1\sim 2\mathrm{L} / \mathrm{min}\) ， \(>15\mathrm{h / d}\) ）及康复。 2）急性加重期：在稳定期治疗的基础上联合抗感染，对重症患者可考虑全身使用激素、机械通气，此外应注意防治并发症（如肺性脑病、酸碱和电解质失衡、消化道出血、心律失常等）。 （10）预防 1）避免高危因素：包括戒烟，治理环境污染，改善工作条件，避免有害气体和颗粒的持续吸入。 2）避免急性加重的诱发因素：积极防治呼吸道感染。 3）增强机体抵抗力：接种流感疫苗等，适当体育锻炼，增强体质。 2. 慢性肺源性心脏病 （1）病因： \(①\) 支气管、肺疾病； \(②\) 胸廓运动障碍性疾病； \(③\) 肺血管疾病； \(④\) 其他，如睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （2）发病机制及病理生理变化 1）肺动脉高压的形成：功能性因素 \(^+\) 解剖学因素 \(^+\) 血容量增多和血黏稠度增加，其中缺氧 是肺动脉高压形成最重要的因素。 2）心脏病变和心力衰竭：右心室肥厚、扩大，右心衰竭。 3）其他重要脏器损害：缺氧和高碳酸血症对重要脏器的损害。 （3）临床表现 1）肺、心功能代偿期： \(①\) 症状，如咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、乏力、活动耐量下降； \(②\) 体征，原发肺部疾病的体征 \(^+\) 肺动脉高压及右心肥厚的表现（如 \(\mathrm{P}_2 > \mathrm{A}_2\) 、三尖瓣区收缩期杂音、剑突下心脏搏动增强），颈静脉充盈、怒张见于肺气肿胸膜腔内压升高、阻碍腔静脉回流的患者。 2）肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭 \(^+\) 右心衰竭。 （4）诊断及治疗 1）诊断：具备慢性胸肺疾病史，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的表现，结合相应的症状、体征及辅助检查（心电图、X线胸片、超声心动图），可以作出诊断。 2）治疗 \(①\) 肺、心功能代偿期的治疗，延缓基础病进展、增强免疫功能、增加营养、预防感染
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1. 定义 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）：是各种内源性或外源性栓子（包括血栓、脂肪、羊水、空气栓塞）阻塞肺动脉或其分支的一组疾病或临床综合征的总称。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征的疾病。PTE 为 PE 的最常见类型，通常 PE 即是指 PTE。PTE 的栓子主要源于深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT）。PTE 和 DVT 实质上是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，合称静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）。 2. 危险因素 （1）遗传性因素：以反复 VTE 为主要表现。 （2）获得性因素：后天获得，易发生 VTE 的多种病理和病理生理改变，如骨折、创伤、手术、恶性肿瘤和口服避孕药等。年龄是独立的危险因素。 3. 临床表现 （1）常见症状： \(①\) 不明原因的气促、呼吸困难，活动后明显（最常见）； \(②\) 胸痛，胸膜性或心绞痛样； \(③\) 晕厥，可为唯一症状或首发症状； \(④\) 咯血，少量咯血为主，大量咯血少见； \(⑤\) 咳嗽、心悸。 PTE 的症状缺乏特异性，症状的严重程度亦有很大差别，可以无症状、隐匿，也可以表现为血流动力学不稳定、猝死。肺栓塞“三联征”即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，约 \(20\%\) 的肺栓塞患者可出现。 （2）呼吸系统体征： \(①\) 呼吸急促最常见； \(②\) 发绀； \(③\) 肺部有时可闻及哮鸣音和／或细湿啰音，肺野偶可闻及血管杂音； \(④\) 合并胸腔积液时出现相应的体征。 （3）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降，甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音（ \(\mathrm{P}_{2}\) ）亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 （4）DVT 的症状、体征：患肢肿痛，皮肤色素沉着，行走后加重，双侧不对称性时临床意义更大；双侧下肢周径差 \(>1\mathrm{cm}\) 有临床意义（测量方法：骨上缘以上 \(15\mathrm{cm}\) 处大腿周径或骨下缘以下 \(10\mathrm{cm}\) 处小腿周径，双侧比较）。 （5）其他：可伴发热，多为低热，少数患者有 \(38^{\circ}C\) 以上的发热。 4. 诊断步骤 三步骤——疑诊、确诊、求因。主要诊断方法如下。 （1）CT 肺动脉造影（CTPA）是一线确诊手段（段以上）。 \(①\) 直接征象：肺动脉内充盈缺损； \(②\) 间接征象：肺野楔形、带状高密度影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张伴远端血管纹理减少或消失。 （2）核素肺通气／血流灌注显像：对远端肺栓塞价值更高。 （3）磁共振肺血管成像（PMRA）：对段以下的肺栓塞诊断价值有限，适用于严重肾功能不全、碘造影剂过敏、妊娠患者。 （4）肺动脉造影：“金标准”、有创性、非首选。 5. 临床分型 （1）高危 PTE：低血压和休克为主要表现（收缩压 \(< 90\mathrm{mmHg}\) 或较基础血压下降 \(40\mathrm{mmHg}\) 持续15分钟以上）。排除心律失常、低血容量或感染所致。 （2）中危 PTE：血流动力学稳定，但存在右心衰竭和／或心肌损伤。 右心衰竭标准：出现右心衰竭的临床表现、心脏超声提示右心功能障碍、脑利尿钠肽（BNP） \(>90\mathrm{ng / L}\) 或N- 末端脑利尿钠肽前体（NT- proBNP） \(>500\mathrm{ng / L}\) 。 心肌损伤：心电图ST段升高或压低，或T波倒置；肌钙蛋白I(cTnI)或肌钙蛋白T(cTnT)升高。 （3）低危PTE：未出现休克和低血压，无右心衰竭和心肌损伤。 6. 治疗 \(①\) 原则：早期诊断，早期干预，根据危险分层选择治疗方案。 \(②\) 抗凝治疗：PTE及DVT的基本治疗方法，可有效防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制创造条件。 \(③\) 禁忌证：活动性出血、凝血障碍、未控制的严重高血压；对于确诊PTE的病例，大部分属于相对禁忌证。 （1）药物 1）普通肝素：皮下注射或静脉注射，有发生肝素诱导的血小板减少症（HIT）的风险；低分子量肝素皮下注射，有HIT风险；磺达肝癸钠，皮下注射，无HIT风险。 2）华法林：在肝素/磺达肝癸钠治疗后1日即可开始加服华法林，并与肝素重叠至少5日，当国际标准化比率（INR）达到 \(2.5(2.0\sim 3.0)\) ，持续至少24小时，方可单用华法林；继续根据INR调整剂量，目标值 \(2.0\sim 3.0\) 。 3）新型口服抗
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（一）间质性肺疾病总论 1. 定义 间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）又称为弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD），是主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管单位功能丧失的弥漫性肺疾病。 2. ILD分类 （1）已知原因的ILD：职业或家居环境相关、药物或治疗相关、结缔组织病或血管炎相关。 （2）肉芽肿性ILD：结节病。 （3）罕见ILD：肺淋巴管平滑肌瘤、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症、慢性嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉积症、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡微石症、肺泡粉样变。 （4）特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia，IIP）：包括主要的IIP（慢性纤维化性间质性肺炎IP、吸烟相关性间质性肺炎、急性/亚急性间质性肺炎）、罕见的IIP和未分类的IIP。 3. 临床表现 多起病隐匿，呼吸困难最常见；可以有velcro啰音、杵状指、肺动脉高压和肺源性心脏病的体征；还要注意询问相关病史（结缔组织病等基础疾病、吸烟史、家族史等）。 4. 影像 胸部高分辨率CT是诊断ILD的重要工具。在特发性肺纤维化中，高分辨率CT可以显示普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）的特征性改变，可作为诊断方法，替代肺活检。高分辨率CT的典型UIP表现： \(①\) 病变呈网格改变，蜂窝改变伴或不伴牵拉支气管扩张； \(②\) 病变以胸膜下、基底部分布为主。 5. 其他检查 如实验室检查、肺功能、支气管镜检查和外科肺活检等都有助于其诊断。 （二）结节病 1. 定义 结节病（sarcoidosis）是一种原因不明的，多系统累及的肉芽肿性疾病，主要侵犯肺和淋巴系统，其次是眼部和皮肤。非干酪样上皮样细胞性肉芽肿为其特征性病理改变。本病有一定的自然缓解率，但复发率高。 2. 临床表现 主要与起病缓急、脏器受累的不同、肉芽肿的活动性有关。 3. 辅助检查 （1）X线胸片：敏感，最常见征象为双侧肺门淋巴结肿大（bilateral hilar lymphadenopathy，BHL），伴或不伴右侧气管旁淋巴结肿大。 （2）胸部高分辨率CT：典型表现为沿支气管血管束分布的微小结节，可融合成球。多侵犯上叶，可见纵隔淋巴结肿大。 （3）其他检查： \(^{67}\mathrm{Ga}\) 核素显像、肺功能、支气管镜检查、血液检查和结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验也有帮助。 4. 诊断标准 （1）临床和胸部影像表现与结节病相符合。 （2）活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。 （3）除外其他原因。 5. 治疗原则本病有一定的自然缓解率。无症状、病情稳定、肺功能无异常或轻微异常者不需要治疗。治疗指征：出现明显肺内或肺外症状，尤其是累及心脏、神经系统者，需要全身糖皮质激素治疗或使用免疫抑制剂。 （三）肺真菌病 1. 肺隐球菌病 隐球菌病为新型隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。主要侵犯肺和中枢神经系统，但也可以侵犯骨骼、皮肤、黏膜和其他脏器。 （1）临床表现：无免疫抑制者常无临床症状或症状较轻，最常见的症状是咳嗽、咳痰、胸闷及发热等非特异性表现。免疫抑制者症状较多、病变广泛，容易引起全身播散。 （2）诊断：确诊需要从下呼吸道或肺组织直接采样培养。脑脊液可墨汁染色直接镜检确定新型隐球菌。组织经六胺银染色或Fontana-Masson染色（FMS），能使隐球菌选择性染色。乳胶凝集试验检测隐球菌抗原对隐球菌感染具有很高的诊断价值。 （3）治疗：治疗上首选氟康唑，也可选用伊曲康唑或两性霉素B。 2. 肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是机会性感染疾病。PCP潜伏期一般为2周。发病无性别和季节差异。 （1）临床表现：初期表现有食欲缺乏、体重减轻，继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，甚至呼吸窘迫。PCP患者常表现症状和体征分离现象，即症状虽重，体征常缺如。 （2）实验室及影像学检查：病原学检查可用痰或诱导痰标本，经支气管镜刷检、肺活检和肺泡灌洗，或者经皮肺穿刺和开胸肺活检等标本染色观察包裹壁、子孢子。胸部X线检查的早期典型改变为弥漫性肺泡和间质浸润性阴影，表现为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，然后迅速进展成双侧肺门的“蝴蝶状”阴影，呈肺实变，可见支气管充气征。 （3）治疗：病原治疗首选复方磺胺甲唑（TMP-SMZ）。棘球白素类抗真菌药（如卡泊芬净等）对PCP也有良好的疗效。此外，糖皮质激素可抑制PCP的炎症反应，降低病死率。 3. 肺念珠菌病 肺念珠菌病（pulmonary candidiasis）又称支气管肺念珠菌病（broncho-pul
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1. 肺实变 （1）X线表现：实变范围可大可小，若为多处连续的肺泡发生实变，可形成单一的片状致密影；若为多处不连续的实变，隔以含气的肺组织，则形成多灶性致密影。在实变区中可见含气的支气管分支影，称空气支气管征。 （2）CT表现：肺窗上表现为均匀高密度影，纵隔窗上则呈软组织密度影，大的病灶内常可见空气支气管征。 2. 肺不张 通常为阻塞性肺不张，由支气管腔内完全阻塞、腔外压迫或肺内瘢痕组织收缩引起。 阻塞性肺不张的影像学表现与阻塞的部位和时间有关，也与不张的肺内有无已经存在的病变有关。阻塞的部位可以发生在主支气管、叶或段支气管、细支气管，从而导致相应的一侧性、肺叶、肺段和小叶的肺不张。 3. 肺气肿 指终末细支气管以远的含气腔隙过度充气、异常扩大，伴有不可逆的肺泡壁破坏。 （1）X线表现 1）局限性肺气肿：表现为肺野局限性透明度增加，范围取决于阻塞部位；可表现为一侧肺或一叶肺的透明度增加，肺纹理稀疏，纵隔移向健侧。 2）弥漫性肺气肿：表现为两肺野透明度普遍性增加，常有肺大疱，肺纹理稀疏，晚期可见胸廓前后径及横径均增大、肋间隙增宽，横膈降低。 （2）CT表现 1）局限性肺气肿：表现为局限性肺透明度增加，肺纹理稀少。 2）弥漫性肺气肿：表现为两肺纹理普遍稀疏、变细、变直；其余表现同X线胸片所见。 4. 气胸 （1）X线表现：气胸区无肺纹理，为气体密度。少量气胸时，气胸区呈线状或带状无纹理区，可见被压缩肺的边缘，呼气时显示较清楚。大量气胸时，气胸区可占据肺野的中外带，内带为压缩的肺，呈密度均匀软组织影；同侧肋间隙增宽，横膈下降，纵隔向健侧移位。 2）CT表现：表现为肺外侧带状无肺纹理的极低密度区，其内可见弧形的脏层胸膜呈细线状软组织密度影，与胸壁平行；肺组织有不同程度的受压萎陷，严重时整个肺被压缩至肺门并呈球状，伴纵隔向对侧移位，横膈下降。 5. 胸腔积液 （1）X线表现 1）少量积液：肋膈角变钝。 2）中等量积液：上缘表现为外高内低的弧形凹面，患侧中下野呈均匀致密影。 3）大量积液：弧形凹面上缘超过第2肋前端下缘，患侧肺野呈均匀致密影，有时仅见肺尖部透明。 （2）CT表现 1）少量、中等量游离性积液：表现为后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影。 2）大量游离性积液：显示整个胸腔被液体样密度影占据，肺被压缩于肺门部呈软组织影，纵隔向对侧移位。
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1. 肺通气功能障碍的分型 见表2-5-1。 表2-5-1 通气功能障碍分型 (1)阻塞性通气功能障碍:以流速降低为主,如一秒率下降( \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}< 80\%\) )(肺功能检查指南则推荐 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\geq 92\%\) 预计值为正常),而肺容量的指标(肺活量)可正常或轻度下降,肺总量正常或升高。 (2)限制性通气功能障碍:以肺容量减少为主,如肺活量、肺总量下降,而流速指标(一秒率)正常或升高。 (3)混合性通气功能障碍:兼具阻塞性和限制性通气功能障碍的特点。 2. 最大呼气流量-容积曲线(maximum expiratory flow-volume curve,MEFVC)为受试者在 作最大用力呼气过程中, 将呼出的气体容积与相应的呼气流量记录所得到的曲线, 简称“流量 - 容积曲线”。 (1) 阻塞性通气功能障碍的流量 - 容积曲线表现: 呼气相降支向容量轴的凹陷, 容量轴的用力肺活量基本正常。 (2) 限制性通气功能障碍的流量 - 容积曲线表现: 呼气相降支陡直, 容量轴的用力肺活量明显减少。 (3) 混合性通气功能障碍的流量 - 容积曲线表现: 既有呼气相降支向容量轴的凹陷, 又有容量轴用力肺活量的明显减少。 各种类型的通气功能障碍的流量 - 容积曲线特征见图2- 5- 7。 <center>TLC. 肺总量; RV. 残气量。图2-5-7 各种类型通气功能障碍的流量 - 容积曲线特征</center> 3. 呼吸科常见病, 如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等的肺功能表现。
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1. 氧疗的目的 \(①\) 纠正缺氧； \(②\) 减少呼吸功； \(③\) 降低心脏负荷。 2. 氧疗的副作用及其预防（表2-5-2） 表2-5-2 氧疗的副作用及其预防 3. 氧疗方法广义的氧疗包括普通给氧、无创通气、有创通气和体外膜氧合等。常用的氧疗方法如下。 1)鼻导管给氧：包括单腔法、双腔法。适用于低流量供氧。氧浓度计算公式：氧浓度 \((\%) =\) \(21 + 4\times\) 氧流量（L/min）。 （2）贮存鼻导管吸氧法：在患者呼气时贮存氧气，适用于需要吸氧流量 \(>4\mathrm{L / min}\) 的患者。 （3）高流量经鼻湿化氧疗（high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）：是一种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并相对恒定吸氧浓度（ \(21\% \sim 100\%\) ）、温度（ \(31\sim 37^{\circ}C\) ）和湿度的高流量（ \(8\sim 80\mathrm{L / min}\) ）吸入气体的治疗方式。适用于中重度缺氧及急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者。 （4）面罩给氧法：包括单纯面罩、文丘里面罩（Venturi面罩，吸氧浓度恒定，适用于Ⅱ型呼吸衰竭）、部分重复呼吸面罩和非重复呼吸面罩。 （5）经气管导管氧疗：经鼻腔或颈部小切口，适用于慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病等慢性呼吸衰竭，需长期氧疗者。 （6）无创正压通气（NPPV）：慢性阻塞性肺疾病急性加重和急性心源性肺水肿患者的一线氧疗方法。包括持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、双水平气道正压通气（biphasic positive airway pressure，BIPAP）。 禁忌证： \(①\) 意识障碍； \((2)\) 呼吸微弱或停止、无力排痰； \((3)\) 严重的脏器功能不全； \((\widehat{\Delta})\) 血流动力学不稳定； \((5)\) 未经引流的气胸及纵隔气肿； \((\widehat{\theta})\) 严重腹胀； \((\Xi)\) 上气道或颌面部损伤、术后、畸形，不能配合NPPV或无合适面罩。 （7）有创机械通气 相对禁忌证： \(①\) 气胸及纵隔气肿未行引流者； \((2)\) 肺大疱和肺囊肿； \((3)\) 活动性大咯血（已有呼吸衰竭或室息者除外）； \((\widehat{\Delta})\) 低血压（未经治疗前）； \((5)\) 气管-食管瘘。在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌证。 4. 慢性阻塞性肺疾病患者长期氧疗（LTOT）指征 （1）稳定期患者静息状态下呼吸空气时， \(\mathrm{PaO}_{2}55\mathrm{mmHg}\) ，或 \(\mathrm{SO}_2 88\%\) 0 （2）稳定期患者静息状态下呼吸空气时， \(\mathrm{PaO}_{2}\) 在 \(55\sim 65\mathrm{mmHg}\) ，伴以下情况之一者，也应进行长期氧疗： \(①\) 继发红细胞增多，血细胞比容（ \(\mathrm{HCT}) > 55\%\) ； \((2)\) 具有肺源性心脏病的临床表现； \((3)\) 肺动脉高压。
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1. 支气管镜检查适应证和禁忌证、检查方法（支气管肺泡灌洗液检查、支气管黏膜及肺活检）、临床应用、并发症。 2. 支气管镜介入治疗包括球囊扩张、放置支架、电凝电切割、冷冻；并了解其临床应用、并发症。 3. 胸膜固定术适应证、操作方法、注意事项。 4. 辅助机械通气技术无创和有创呼吸机、适应证和禁忌证、具体操作方法，并发症。
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1. 胸腔穿刺术的方法及临床应用 （1）适应证 1）诊断性穿刺：明确胸膜腔是否有积液或积气；若为积液，抽取积液进行实验室检查。 2）治疗性穿刺：抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫；脓胸时抽出脓液，减轻中毒症状；向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）。 （2）禁忌证： \(①\) 有严重出血倾向者； \(②\) 体质衰弱、病情危重、难以耐受操作者； \(③\) 麻醉药过敏者； \(④\) 精神疾病或不合作者； \(⑤\) 穿刺部位或附近感染者。 （3）方法 1）穿刺体位：多取坐位，不能起床者可取半坐位。 2）穿刺点： \(①\) 抽气穿刺点选取叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2或3肋间； \(②\) 抽液穿刺点选取叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取肩脾线或腋后线第7、8肋间，腋中线第6、7肋间，或腋前线第5肋间。 3）常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4）麻醉：用 \(2\%\) 利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层，逐层进行局部浸润麻醉。 5）胸膜腔穿刺：检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连接的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入，至阻力突然消失为止，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液；助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。 6）术后处理：穿刺完毕后，左手固定穿刺皮肤，右手拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧休息。 （4）注意事项 1）操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西洋 \(10\mathrm{mg}\) 或者可待因 \(30\mathrm{mg}\) 以镇静止痛。 2）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应，立即停止抽液，并皮下注射 \(0.1\%\) 肾上腺素 \(0.3\sim 0.5\mathrm{ml}\) ，或进行其他对症处理。如果出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，考虑为复张后肺水肿，立即停止操作，给予吸氧、利尿、糖皮质激素等治疗。 3）一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液 \(50\sim 100\mathrm{ml}\) 即可；若为减压抽液，首次不超过 \(600\mathrm{ml}\) 以后每次不超过 \(1000\mathrm{ml}\) ；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需 \(100\mathrm{ml}\) ，并应立即送检，以免细胞自溶。 4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。 6）恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。 7）注意并发症：注意避免胸膜过敏反应、肺水肿、气胸、血胸、咯血等并发症，一旦发生应及时进行相应处理。 2. 胸腔积液检查结果判读 漏出液外观清澈透明，无色或浅黄色，不凝固；而渗出液外观颜色深，呈透明或混浊的草黄或棕黄色，或为血性，可自行凝固。两者多根据比重（以1.018为界）、蛋白质含量（以 \(30\mathrm{g / L}\) 为界）、细胞数（以 \(500\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 为界）等划分，小于以上界限为漏出液， 反之为渗出液。 （1）外观：血性胸腔积液呈“洗肉水”样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞；出现乳状胸腔积液的多为乳糜胸；厌氧菌感染的胸腔积液常有臭味。 （2）细胞：漏出液细胞数常 \(< 0.1\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常 \(>0.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 。脓胸时白细胞多达 \(10\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 或以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸腔积液中红细胞计数 \(>5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸腔积液，应谨慎鉴别。红细胞计数 \(>100\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。血细胞比容 \(>\) 外周血细胞比容 \(50\%\) 以上时为血胸。 （3）pH和葡萄糖 1）pH：正常胸腔积液pH接近7.6。pH降低可见于不同原因的胸腔积液：脓胸、食管破裂、类风湿性积液的pH常降低
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1. 常用的抗生素 \(\beta\) 内酰胺类(包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、 \(\beta\) -内酰胺酶抑制剂复方制剂等)、喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类和多肽类抗生素的作用机制、抗菌谱和不良反应。特殊人群,如妊娠、老年人、儿童、肝功能不全和肾功能不全患者使用抗生素的注意事项。 2. 抗结核药 肺结核药物的治疗原则是早期、联合、适量、规律、全程。其治疗方案可以分化阶段和巩固阶段。初治活动性肺结核治疗方案,可以用每日用药方案2HRZE/4HR,也可以用间歇用药方案 \(2\mathrm{H}_{3}\mathrm{R}_{2}\mathrm{Z}_{3}\mathrm{E}_{3} / 4\mathrm{H}_{3}\mathrm{R}_{3}\) 。常用抗结核药物(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素)的作用机制和不良反应。 3. 支气管舒张药 包括 \(\beta_{2}\) 受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类;各类药的作用机制、使用方法和小反应;其中吸入疗法是特殊的给药途径。 4. 吸入糖皮质激素 局部抗炎作用强,全身不良反应较少,是目前哮喘长期治疗的首选药物。要注意该药的作用机制、使用方法、不良反应。
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1. 呼吸系统的组成和重要解剖标志 呼吸系统由呼吸道与肺组成。其中呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管。喉（环状软骨下缘）是上下呼吸道的分界。气管权（bifurcation of trachea）前平对第二前肋，后平对第4或第5胸椎，是重要的平面标志；气管权内面矢状位向上凸出的半月状嵴被称为气管隆嵴（carina of trachea），略偏左，是支气管镜检查时的重要标志（图2-1-1）。右主支气管短粗陡直，更易发生异物坠入。 2. 呼吸系统的主要功能 气管与肺构成支气管树，发挥通气和换气功能。气管（0级）在气管权处分为左右主支气管（1级），于肺门处分出叶支气管（2级），进入肺叶后分为段支气管（3级），逐级反复分支到肺泡管、肺泡囊、肺泡，通常分为 \(23\sim 25\) 级，称为气管-支气管树。16级为终末细支气管，此级以上无换气功能，为传导区，正常情况下的无效腔通气即与此结构有关。自呼吸性细支气管（ \(17\sim 19\) 级）向下开始具有换气功能。 3. 肺的叶、段和亚段 肺依据支气管树的分支分为叶、段、亚段等。每一肺段支气管及其向下分支的气道与肺组织在结构与功能上是一个独立单位，称为支气管肺段，在确定肺恶性肿瘤手术切除范围时有重要意义。 4. 肺小叶的概念和肺气肿类型 肺小叶含 \(3\sim 5\) 支终末细支气管及其向下的分支，与肺段结构类似，终末细支气管位于小叶中心，当反复炎症反应等导致终末细支气管狭窄时，同样位于小叶中央区域的二级呼吸性细支气管囊状扩张，而肺泡管、肺泡囊、肺泡的扩张尚不明显，表现为小叶中央型肺气肿；狭窄区域向下至呼吸性细支气管时，远端终末肺组织扩张，表现为全小叶型肺气肿；以上两种同时存在即为混合型肺气肿。肺气肿导致肺通气和换气功能受损，进而导致缺氧和二氧化碳潴留。 5. 呼吸系统的血液供应 支气管与肺存在两套血液供应。运输静脉血的肺动脉逐级分支与支气管分支伴行，最后形成肺泡毛细血管网，实现气体交换，使静脉血变为动脉血。肺血栓栓塞症的发生部位为不同级别的肺动脉，并视阻塞血管级别不同而产生不同程度的缺氧，但因为存在来自支气管动脉的氧气与营养供应，以及来自肺泡内气体的氧气供应，肺梗死发生率不高。支气管动脉也与支气管伴行进入肺叶／段内，最终形成供应支气管的毛细血管网，实现支气管／肺的营养供应。大咯血时的支气管动脉介入栓塞治疗、肺恶性肿瘤经支气管动脉介入治疗已逐渐成为临床常用的治疗方法。 6. 产生呼吸的动力 肺通气的实现依赖于肺泡与外界大气之间的压力差，直接动力是使胸廓容积发生变化的呼吸肌的收缩和舒张。主要的吸气肌为膈肌和肋间外肌，收缩（吸气时）使向上膨隆的膈肌中心下移，增大了胸廓的上下径，通过肋间外肌使肋骨、胸骨上举，肋骨下缘外翻，增大胸廓的前后径。当出现肺气肿时，肺内残气量增加，胸骨、肋骨不能复位，表现为桶状胸。呼气动作主要靠吸气肌舒张实现，只在用力呼气时，腹肌、肋间内肌发生收缩，使腹腔压力升高，肋骨、胸骨下移，促进气体排出，这是在慢性阻塞性肺疾病患者中，锻炼腹肌和腹式呼吸可以改善呼吸困难的重要依据。 7. 肺通气容积 需牢记潮气容积、残气容积、补吸气容积、补呼气容积四个基础肺容积，以及深吸气量、肺活量（vital capacity，VC）、功能残气量、肺总量四种基础肺容量的概念与意义，详见本章第二节。 8. 肺换气的主要影响因素 呼吸系统有效的气体交换取决于肺泡通气量、肺血流量及其匹配关系，即通气／血流比值（V/Q），通常情况下 \(\mathrm{V} / \mathrm{Q} = 0.8\) 时，气体交换效率最高。 9. 气体在血中的存在形式 \(\mathrm{O}_{2}\) 与 \(\mathrm{CO}_{2}\) 均以物理溶解和化学结合两种方式存在于血液中，物理溶解量与气体分压和溶解度成正比，与温度成反比，溶解于血中的气体产生的张力即为该气体的血气体分压。 \(\mathrm{O}_{2}\) 与 \(\mathrm{CO}_{2}\) 在物理溶解后再进行化学结合（主要是与血红蛋白的结合）从而实现在血液中的储存，释放时先释出物理溶解的气体，而后化学结合的气体解离并以物理形式溶解于血中，气体物理溶解和化学结合的动态平衡是实现气体在血中的储存运输和肺泡及组织内换气的前提。表示氧分压与氧饱和度关系的曲线为氧解离曲线，呈“S”形，与血红蛋白变构效应相关，曲线不同阶段的特点都与实现正常生理功能相关（图2-1-2）。因为不同的血氧饱和度可以理解为血红蛋白与 \(\mathrm{O}_{2}\) 的结合强度不同，因此在同一氧分压时，氧解离曲线提示血氧饱和度降低即可表示氧解离增强，升高则可表示携氧能力提高（图2-1-3）。 呼吸系统基础知识 | 第一章
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1. 基本概念 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病,气道慢性炎症、气道高反应性、可逆性气流受限及气道重构是该病主要特征。 2. 病因及发病机制 (1)病因 1)遗传因素。 2)环境因素: \(①\) 变应原,包括室内外、职业性、食物、药物等; \(②\) 非变应原,如大气污染、气候变化、运动等。 (2)发病机制: \(①\) 气道免疫-炎症机制; \(②\) 神经调节机制。 3. 支气管哮喘的临床表现 (1)症状及特点: \(①\) 四大主要症状,包括喘息、气急、咳嗽、胸闷; \(②\) 发作性,反复性,常在夜间或清晨发作、加剧; \(③\) 部分患者发作有季节性; \(④\) 平喘药物治疗后缓解或自行缓解; \(⑤\) 多有家族史; \(⑥\) 多合并过敏性鼻炎; \(⑦\) 特殊类型包括咳嗽变异性哮喘、胸闷变异性哮喘。 (2)体征:双肺闻及广泛哮鸣音,呼气相延长;"沉默肺"是病情危重的表现。 4. 辅助检查 (1)肺功能:支气管激发试验、支气管扩张试验及呼气流量峰值(PEF)变异率有助于诊断。 (2)胸部正位X线片或CT:发作时有过度充气表现,缓解期多正常。 (3)动脉血气分析:缺氧、呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒。 4) 痰液: 嗜酸性粒细胞计数增高。 (5) 特异性变应原检测: 有助于病因诊断。 5. 诊断及鉴别诊断 (1) 诊断标准(症状 + 体征 + 检查) 1) 症状: 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽, 多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2) 体征: 发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音, 呼气相延长。 3) 缓解方式: 上述症状、体征可经治疗后缓解或自行缓解。 4) 检查: 支气管激发试验阳性; 支气管舒张试验阳性; PEF 昼夜变异率 \(>10\%\) 或 PEF 周变异率 \(>20\%\) 。 符合症状、体征、缓解方式, 以及检查结果中任一条, 并除外其他引起喘息、胸闷、气急、咳嗽的症状, 即可诊断。 (2) 诊断分期 1) 急性发作期: 轻 / 中 / 重 / 危重, 尤其注意重度、危重度患者的表现。 2) 慢性持续期: 控制 / 部分控制 / 未控制。 3) 临床缓解期。 (3) 鉴别诊断: ① 左心衰竭引起的呼吸困难; ② 慢性阻塞性肺疾病; ③ 上气道阻塞; ④ 变态反应性支气管肺曲霉病。 6. 支气管哮喘的治疗 (1) 避免接触变应原及其他非特异性刺激。 (2) 药物 1) 糖皮质激素: 吸入糖皮质激素 (ICS) 为首选, 吸入无效或需短期加强的患者可口服泼尼松或泼尼松龙, 重度或危重患者应及早经静脉给予。 2) \(\beta_{2}\) 受体激动剂: 短效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂 (SABA) 为急性发作的首选药物; ICS 联合长效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂 (LABA) 是最常用的哮喘控制药物。 3) 白三烯调节剂: 目前除 ICS 外唯一可单独应用的哮喘控制药物, 尤其适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者。 4) 茶碱类。 5) 抗胆碱药: 短效抗胆碱能药物 (SAMA) 与 SABA 联用, 用于急性发作的治疗; 长效抗胆碱能药物 (LAMA) 主要用于哮喘合并慢性阻塞性肺疾病或单纯慢性阻塞性肺疾病患者的治疗。 6) 抗免疫球蛋白 (Ig) E 抗体: 主要用于 ICS + LABA 仍未有效控制且血清 IgE 水平增高的重症哮喘患者。 7) 其他: 脱敏疗法、抗白介素-5 (IL-5) 治疗等。 (3) 急性发作期的治疗 1) 轻度: 吸入 SABA, 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或 SAMA。 2) 中度: SABA + SAMA + ICS, 可联合静脉滴注茶碱, 效果不佳时尽早口服激素、吸氧。 3) 重度至危重度: 持续雾化吸入 SABA + SAMA + ICS, 静脉滴注茶碱, 吸氧, 尽早加用静脉滴注糖皮质激素; 注意维持水、电解质和酸碱平衡, 病情恶化时及时机械通气。 4) 慢性持续期的治疗: 分级治疗, 按需使用 SABA。注意个体化, 以最小量、最简单的联合、不良反应最少、达到最佳哮喘控制为原则。
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1. 肺炎临床上以细菌性肺炎最常见。 2. 发生肺炎的途径 空气吸入、血液播散、邻近部位感染蔓延、上呼吸道定植菌的误吸、人工气道吸入均可导致肺炎。 3. 按解剖分类 大叶性、小叶性、间质性肺炎。 4. 按病因分类 细菌性、非典型病原体、病毒性、真菌性、其他病原体、理化因素所致肺炎。 5. 按患病环境分类 社区获得性肺炎、医院获得性肺炎，医院获得性肺炎还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。 6. 大叶性肺炎时，病变通过叶支气管在肺大叶之间蔓延。 7. 病毒性肺炎最常见的病原体是流感病毒。 8. 病毒性肺炎和支原体肺炎的共同点是都是间质性肺炎。 9. 病毒性肺炎的主要诊断依据是发现上皮细胞内的病毒包涵体。 10. 非典型病原体肺炎属于间质性肺炎。 11. 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染并在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 12. 社区获得性肺炎临床诊断依据 \(①\) 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； \(②\) 发热； \(③\) 肺实变体征和／或闻及湿啰音； \(④\) 白细胞计数 \(>10\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 或 \(< 4\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，伴或不伴中性粒细胞核左移； \(⑤\) 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。满足以上 \(1\sim 4\) 项中任何1项加第5项，同时除外非感染性疾病，即可诊断。 13. 医院获得性肺炎是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。医院获得性肺炎还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。 14. 医院获得性肺炎临床诊断依据X线检查出现新的或进展的肺部浸润影，加上下列3个临床症状中的2个或以上可以诊断为肺炎： \(①\) 发热，体温 \(>38^{\circ}C\) ； \(②\) 血白细胞计数增多或减少； \(③\) 脓性气道分泌物。 15. 医院获得性肺炎的临床表现、实验室检查和影像学检查特异度低，应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等相鉴别。 16. 肺炎的抗生素治疗疗程至少5日，大多数患者需要 \(7\sim 10\) 日或更长疗程。 17. 肺炎临床稳定标准 \(①\) 体温 \(\leq 37.8^{\circ}C\) \(②\) 心率 \(\leq 100\) 次 \(/\min\) \(③\) 呼吸频率 \(\leq 24\) 次 \(/\min\) \(④\) 收缩压 \(\geq 90\mathrm{mmHg}\) \(⑤\) 呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度 \(\geq 90\%\) 或 \(\mathrm{PaO}_2\geq 60\mathrm{mmHg}\) \(⑥\) 能够口服进食； \(⑦\) 精神状态正常。 18. 重症肺炎诊断评价主要包括肺部病变范围、器官灌注和氧合情况，经确诊的重症肺炎患者需考虑收入ICU治疗。
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1. 临床表现 肺结核（pulmonary tuberculosis）常有咳嗽、咳痰，可达2周以上，部分患者痰中带血。全身症状可表现为午后低热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。 2. 发病机制 （1）原发感染：首次吸入含结核分枝杆菌的气溶胶后，结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力对比是决定是否会引起感染的重要因素。结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用。若结核分枝杆菌在肺泡巨噬细胞内外繁殖生长，这部分肺组织即会出现炎症病变，称为原发病灶。 （2）结核病免疫和迟发性变态反应：主要的免疫保护机制是细胞免疫。科赫现象（Koch现象）为机体对结核分枝杆菌再感染和初次感染表现出不同反应的现象。 （3）继发性肺结核：有2种发病方式，分别为内源性复发、外源性重染。 3. 病理 结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死，3种病理变化可同时存在。 4. 诊断依据 需结合症状体征、影像学诊断、痰涂片找结核分枝杆菌、纤维支气管镜检查、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）试验、 \(\gamma\) 干扰素释放试验等综合判断。 5. 影像学 成人继发性肺结核的影像学特点：病变好发于上肺尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，密度可不均匀，易形成空洞和播散，病变变化较慢，可遗留钙化灶、纤维灶等。原发复合征多见于少年儿童，X线胸片表现为原发病灶、肺门淋巴结肿大和引流淋巴管炎，称为“哑铃形阴影”。原发型肺结核一般吸收较快，不留痕迹。 6. 诊断程序 ①筛选可疑患者；②确定是否有肺结核；③判断有无活动性；④是否排菌；⑤是否耐药；⑥明确初治、复治情况。 7. 分类 分为原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎、其他肺外 结核、菌阴肺结核。继发性肺结核包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核。 8. 鉴别诊断 肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、纵隔和肺门疾病等。 9. 结核病的化学治疗 （1）化学治疗的原则：早期、规律、全程、适量、联合。 （2）化学治疗的主要作用：杀菌作用、防止耐药菌产生、灭菌。 （3）标准药物治疗方案：治疗方案分为强化和巩固2个阶段。初治活动性肺结核治疗方案为每日方案2HRZE/4HR，或也可采用间歇用药方案2H3RZ3E3/4HR3。 （4）常用药物的不良反应（表2-4-2） 表2-4-2 常用抗结核药物主要不良反应
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1. 临床特点 肺脓肿（lung abscess）的典型症状为高热、咳嗽、咳大量脓臭痰。如脓肿较小，可无明显体征；若脓肿较大，局部可有实变体征，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减低，有时可闻及湿啰音。慢性肺脓肿患者呈消耗面容，可有发绀或杵状指。 2. 病原学 病原体包括各种化脓性细菌、真菌、分枝杆菌、寄生虫、厌氧菌等。临床上分析病原体需结合患者痰液、血液检查结果和影像学表现。 3. 分类 根据感染途径分为以下几种类型 （1）吸入性肺脓肿：多由病原体经口咽、鼻腔等途径吸入致病。最常见的为厌氧菌感染，可有需氧菌或兼性厌氧菌混合感染，如肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、军团菌、奴卡菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、溶血性链球菌等。脓肿常单发，其部位与支气管解剖结构和体位有关。在早期化脓性炎症阶段，X线表现为模糊炎性浸润影，与细菌性肺炎相似。脓肿形成后，在炎性阴影中出现脓腔及液平。 治疗上需覆盖厌氧菌，大多厌氧菌对青霉素敏感，可应用青霉素抗感染，必要时还可联合甲硝唑和克林霉素。对青霉素耐药的菌株，可采用第三代头孢菌素、克林霉素、A组抗结核药物（氟喹诺酮类）、β- 内酰胺类/β- 内酰胺酶抑制剂类药物。 （2）血源性肺脓肿：因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的脓毒症，菌栓经血液循环达肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。血源性肺脓肿的影像学表现常为两肺外野的多发圆形空洞性病变，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌。 治疗用抗生素可选用耐β- 内酰胺酶的青霉素或头孢菌素；对于耐甲氧西林的葡萄球菌感染，应选用万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁。 （3）继发性肺脓肿：指在慢性病变（如支气管扩张、支气管囊肿、肺癌、肺结核空洞）的基础上继发感染形成的脓肿，或邻近器官脓肿（如肝脓肿、膈下脓肿）播散。病原体常为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌等。如革兰氏阴性杆菌感染可选用第二、三代头孢菌素，或者氟喹诺酮，必要时可联合氨基糖苷类抗生素。 4. 鉴别诊断 肺大疱或支气管囊肿继发感染、细菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管肺癌。 5. 治疗原则 （1）尽早积极有效的抗感染治疗，疗程较长（通常6～8周），直到X线胸片显示脓腔和周围炎症消失。 （2）充分脓液引流，如自行排痰、体位引流、纤维支气管镜下吸痰等。 3）若内科治疗无效，则考虑手术。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
1.分类 气胸(pneumothorax)可分为自发性、医源性和外伤性三类。 (1)自发性气胸：①原发性自发性气胸多见于20～40岁，若为瘦高体型的男青年，无肺部基 础疾病，通常由脏层胸膜下肺大疱破裂引起；②继发性自发性气胸多见于有肺部基础疾病者，如 慢性阻塞性肺疾病、肺结核、肺癌、淋巴管平滑肌瘤等。 (2)医源性气胸：由诊断和医疗操作所导致。 (3)外伤性气胸：见于外伤导致胸壁的直接或间接损伤引起。 自发性气胸类型根据脏层胸膜破裂情况不同，以及发生后对胸腔内压力的影响可分为3种 类型：闭合性(单纯性)气胸、交通性(开放性)气胸、张力性(高压性)气胸。 2.临床特点 气胸起病前可有剧烈运动、屏气、搬重物等诱因，症状表现为起病急，突发胸 痛，局限于患侧，呈刀割样或针刺样疼痛，持续时间短暂，刺激性咳嗽，可伴有不同程度的胸闷、 呼吸困难。 3.体征 取决于积气量的多少。少量气胸体征不明显；大量气胸时，气管向健侧移位，患 侧胸部隆起，呼吸运动减弱、语音震颤减弱、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。 4.诊断 需结合症状、体征及影像学。X线胸片表现为患侧一外凸弧形的细条形阴影，为 气胸线。线内为压缩的肺组织，线外透亮度增高，无肺纹理，为胸腔内气体。大量气胸时，肺脏 向肺门回缩，呈圆球形阴影。 5.鉴别诊断 需要与心肌梗死、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺大疱等相鉴别。 6.治疗 保守治疗、胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流、手术治疗、化学性胸膜固定术、支气管 内封堵术等。 (1)保守治疗：如高浓度吸氧、卧床休息、酌情镇静，适用于稳定型小量气胸，以及首次发生 的症状较轻的闭合性气胸。 (2)胸腔穿刺抽气适用于小量气胸(20??下)、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸 患者。 (3)胸腔闭式引流适用于不稳定型气胸，呼吸困难明显、交通性或张力性气胸，有肺部基础 疾病反复发生气胸的患者。 ? 165
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
喉及喉以下的呼吸道和肺部任何部位的出血，经口腔咯出，称为咯血。 1. 咯血量估算 （1）小量咯血： \(100\mathrm{ml / d}\) 以内。 （2）中量咯血： \(100\sim 500\mathrm{ml / d}\) （3）大量咯血： \(500\mathrm{ml / d}\) 以上或 \(100\sim 500\mathrm{ml / d}\) 次。 大量咯血最常见于支气管扩张、空洞性肺结核和慢性肺脓肿。 2. 咯血和呕血要注意鉴别 见表2-2-1。 表2-2-1 咯血和呕血的鉴别 3. 咯血的病因和临床特点 咯血以支气管、肺部、心血管疾病最为常见，在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。 （1）咯鲜红色血痰多见于支气管扩张、肺结核、肺脓肿和出血性疾病。 （2）因支气管静脉曲张破裂所致的咯血最常见于二尖瓣狭窄。 （3）急性左心衰竭引起肺淤血导致咯出浆液性粉红色泡沫样血痰。 （4）除肺结核、肺炎、肺脓肿、肺部肿瘤等常见咯血病因外，还需注意肺真菌病、肺寄生虫病、肺栓塞、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症，以及肺出血-肾炎综合征等，均可引起咯血。 （5）其他：血液病、一些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿、白塞病）及气管、支气管子宫内膜异位症等也可引起咯血。 （6）咯血伴随其他症状，如发热、胸痛、黄疸等可见于各种疾病。
考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。
由考核题引出（6 道）
A1 单选题 醉酒误吸致呼衰：生理无效腔增大，通气/血流比例下降 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】气道管理、防治误吸、必要时机械通气。
A. 生理无效腔增大，通气/血流比例下降 ✓
B. 气道阻力增加
C. 肺顺应性下降
D. 呼吸中枢抑制
E. 氧耗量增加
解析：误吸导致部分肺区有血流无通气，生理无效腔增大，V/Q 比例下降。
A1 单选题 哑铃型阴影 → 原发综合征 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【人群】儿童、青少年多见。
A. 原发综合征 ✓
B. 继发性肺结核
C. 肺癌
D. 肺脓肿
E. 粟粒性肺结核
解析：哑铃型阴影是原发综合征的典型 X 线表现。
A1 单选题 肺泡灌洗白色液体 + Xpert 阳性 → 肺结核 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【治疗】标准短程化疗（2HRZE/4HR）。
A. 肺结核 ✓
B. 肺脓肿
C. 肺癌
D. 肺炎球菌肺炎
E. 间质性肺病
解析：肺泡灌洗白色液体 + Xpert 阳性提示肺结核。
A1 单选题 双肺弥漫蜂窝状改变 + Velcro 啰音 → 特发性肺纤维化 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【处理要点】抗纤维化治疗（尼达尼布/吡非尼酮），肺移植评估。
A. 特发性肺纤维化 ✓
B. 慢性阻塞性肺疾病
C. 支气管哮喘
D. 肺结核
E. 支气管扩张症
解析：双肺弥漫蜂窝状改变 + Velcro 啰音是特发性肺纤维化的典型特征。
A1 单选题 结核性胸膜炎：大量积液时语颤减弱或消失 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【易错点】大量胸腔积液时语颤应减弱，而非增强。
A. 中青年多见
B. 起病缓慢
C. 结核中毒症状
D. 胸片外高内低积液影
E. 积液多语颤增强 ✓
解析：本题考查结核性胸膜炎的临床特点。结核性胸膜炎好发于中青年，起病多缓慢，伴低热、盗汗等结核中毒症状，大量胸腔积液时胸片可见外高内低的弧形积液影，积液会阻断声波传导，导致患侧语颤减弱而非增强，故E选项描述错误。A、B、C、D选项均符合结核性胸膜炎的典型特点，可排除。
A1 单选题 机械通气：患者实际呼吸频率可高于预设频率 （引出小讲座 1 / 重难点 1）
【要点】可加用 PEEP；频率设置需个体化。
A. 患者的实际呼吸频率可高于预先设置的频率 ✓
B. 不能加用PEEP
C. 患者的每分钟实际呼吸频率均与预先设置的频率相同
D. 呼吸频率的设置应与开机前呼吸频率一致
E. 患者的实际呼吸频率可低于预先设置的频率
解析：辅助/支持通气模式下，患者自主呼吸触发可使实际呼吸频率高于预设频率。
例题库（192 道 · 内科考点及案例精析）
上呼吸道感染和急性气管-支气管炎 9 道
X 多选题 患者，女，33岁。因“发热2日”就诊。淋雨后第2日出现高热、畏寒、头晕、肌肉酸痛症状，轻微咽痛、鼻塞。患者为高中老师，现处于哺乳期，所带班级中数名学生也出现类似症状。针对该患者，应及时给予的处理... 答案 A、B、E
A. 居家隔离休息 ✓
B. 口服奥司他韦 ✓
C. 输注抗生素
D. 继续上班
E. 服用退热及缓解症状药物 ✓
F. 接种流感疫苗
解析：本题考查流感的诊断和治疗。患者为青年女性，哺乳期内受凉后高热、寒战、肌肉酸痛，工作环境人员密集，周围人群有类似症状，为流感高危人群。根据患者病史及临床资料，患者临床诊断考虑为流感。《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》指出，流感病毒高危人群应尽早进行抗病毒治疗、隔离和对症治疗，待患者病情痊愈后可接种流感疫苗。
A1 单选题 患者为流感病毒感染高危人群，临床拟诊流行性感冒，进一步明确诊断最重要的辅助检查为 答案 B
A. 胸部CT
B. 流感病毒核酸检测 ✓
C. 血常规
D. 肺功能
E. 心电图
解析：本题考查流行性感冒的诊断要点。流感病毒核酸检测敏感性和特异性高，是流感确诊的首选辅助检查，故B正确。A选项胸部CT主要用于排查流感合并肺炎等下呼吸道并发症，无并发症的流感多无特异性改变；C选项血常规仅能初步区分病毒/细菌感染倾向，无法确诊流感；D选项肺功能用于评估气道阻塞性疾病，与流感确诊无关；E选项心电图用于排查心脏疾病，对流感诊断无价值，故其余选项均错误。
X 多选题 患者，男，20岁。因“咳嗽、咳痰、气促2日”就诊于急诊科。2日前熬夜工作后出现咳嗽、咳黄白色黏痰、气促症状。体格检查：两肺可闻及散在干啰音。患者为化工厂工人，平素体健。为明确诊断，该患者首选的检查是 答案 A、B、C
A. 血常规 ✓
B. X线胸片 ✓
C. 痰培养 ✓
D. 支气管镜检查
E. 肺穿刺活检
F. 超声心动图
解析：本题考查急性支气管炎的临床特点。患者为青年男性，劳累后出现咳嗽、咳痰、气促，体格检查可闻及散在干啰音，需考虑急性支气管炎。进一步行血常规、胸部影像学检查以明确诊断，并查痰培养明确病原体。
X 多选题 患者男，20岁，化工厂工人，平素体健，熬夜后出现咳嗽、咳黄白色黏痰、气促2天，体格检查两肺可闻及散在干啰音，查血常规示白细胞计数正常，X线胸片示肺纹理增粗，痰培养阴性，可能的病因为 答案 A、C、D
A. 病毒感染 ✓
B. 流感嗜血杆菌感染
C. 支原体感染 ✓
D. 有毒气体吸入 ✓
E. 慢性阻塞性肺疾病急性加重
F. 心力衰竭
解析：本题考查急性支气管炎的病因。患者为青年男性，无呼吸系统疾病病史，化工厂工人，劳累后出现咳嗽、咳痰、气促，诊断考虑为急性支气管炎，血常规示白细胞计数正常，痰培养阴性，X线胸片未见肺部感染迹象。排除细菌感染可能，病毒及支原体感染不除外；因患者职业原因，导致可能接触有毒有害气体，故需考虑理化因素导致的气管- 支气管黏膜急性损伤和炎症反应。
A2 病例摘要题 患者，女，35岁。因“鼻塞、打喷嚏、流涕2周”就诊。受凉后出现鼻塞、喷嚏，流较多清涕，无明显发热、咳嗽症状。自行口服“感冒通胶囊”1周，症状稍缓解，仍有鼻塞、喷嚏，闻油漆、油烟等刺激性气味时症状... 答案 D
A. 上呼吸道感染
B. 急性支气管炎
C. 支气管哮喘急性发作
D. 过敏性鼻炎 ✓
E. 社区获得性肺炎
解析：本题考查上呼吸道感染和过敏性鼻炎的鉴别。患者为女性青年，既往有哮喘病史。症状以鼻塞、打喷嚏、流涕为主，无发热、咳嗽症状，刺激性气味可使症状加重。患者病程为2周，已超过普通感冒的通常病程，且有过敏诱发因素，故考虑诊断为过敏性鼻炎。
X 多选题 患者青年女性，幼时有支气管哮喘病史，成年后未再发作，自行口服“感冒通胶囊”1周，鼻塞、喷嚏症状稍缓解，闻油漆、油烟等刺激性气味时症状加重，诊断为过敏性鼻炎，该患者的治疗方法包括 答案 C、E
A. 口服阿比多尔
B. 口服头孢菌素
C. 口服抗过敏药物 ✓
D. 静脉注射甲泼尼龙
E. 脱离变应原 ✓
F. 口服“感冒通胶囊”
解析：本题考查过敏性鼻炎的治疗原则。患者诊断为过敏性鼻炎，为IgE介导的Ⅰ型变态反应性疾病，核心治疗为脱离变应原+抗过敏药物，故C、E正确。阿比多尔为抗病毒药、头孢菌素为抗生素，均用于感染性上呼吸道感染，该患者无感染证据故A、B错误；静脉甲泼尼龙用于中重度哮喘急性发作，患者无哮喘发作故D错误；感冒通仅能临时缓解症状，无法针对病因治疗故F错误。
X 多选题 患者，男，82岁。因“鼻塞、打喷嚏、流涕3日”就诊。患者3日前受凉后出现鼻塞、打喷嚏，流较多清涕，无发热、咳嗽症状。自行口服“感冒通胶囊”后，鼻塞，鼻涕较前变稠，同时出现咽痛、头痛症状。既往有糖... 答案 C、D、E
A. 口服阿奇霉素
B. 静脉注射更昔洛韦
C. 服用伪麻黄碱口服液 ✓
D. 休息、多饮水 ✓
E. 口服奥司他韦 ✓
F. 静脉滴注头孢曲松
解析：本题考查上呼吸道感染的治疗。患者为老年人，既往有糖尿病史，为免疫功能低下患者，受凉后发病3日，以鼻塞、喷嚏、流涕为主诉，考虑诊断为病毒感染引起的普通感冒，免疫功能缺陷患者早期可给予奥司他韦口服抗病毒治疗，故选项E正确；伪麻黄碱口服液可帮助患者缓解鼻后滴漏的症状，故选项C正确；休息、多饮水为上呼吸道感染的一般治疗方式，有利于患者恢复，故选项D正确。患者暂未发现细菌感染证据，故不给予抗生素治疗，故选项A、F不正确；选项B对流感、副流感病毒，以及呼吸道合胞病毒等无良好疗效，故不选择。
X 多选题 患者，女，50岁。因“咳嗽、咳痰10日”就诊。患者2周前受凉后出现鼻塞、流涕，当时无发热、咳嗽症状，未行特殊治疗。10日前鼻塞、流涕症状逐渐好转，但出现咳嗽、咳痰，痰为黄白色黏痰，夜间咳嗽加重，... 答案 A、B、E
A. 急性气管-支气管炎 ✓
B. 急性上呼吸道感染 ✓
C. 支气管哮喘
D. 慢性支气管炎
E. 支气管肺炎 ✓
F. 慢性阻塞性肺疾病
解析：本题考查急性气管- 支气管炎的临床特征。患者为中老年女性,受凉后以鼻塞、流涕为主诉,鼻塞、流涕症状好转后出现咳嗽、咳痰,考虑患者为上呼吸道感染后继发急性气管- 支气管炎,故选项A、B正确。患者既往无哮喘病史,体格检查肺部未闻及干湿啰音,暂不考虑哮喘,患者病程仅有10日,慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病诊断依据不足,故选项D、F不正确。支气管肺炎为需鉴别的诊断,应进一步行胸部影像学检查明确,故不能排除选项E。 编者:叶露 审校:刘岱
A2 病例摘要题 患者，女，30岁，半年来进食后上腹不适伴腹胀，近日呕吐酸臭味宿食，查体可见胃型、蠕动波，振水音阳性，考虑消化性溃疡合并幽门梗阻，为明确诊断，该患者首选的检查是 答案 D
A. 腹部超声
B. 腹部MRI
C. 腹部CT
D. 胃肠减压后内镜检查 ✓
E. 上消化道钡双重造影
解析：本题考查消化性溃疡合并幽门梗阻的辅助检查选择。胃镜是消化性溃疡确诊的金标准，该患者存在幽门梗阻，胃潴留严重，直接行胃镜检查易出现误吸、观察视野差，需先行胃肠减压后再行内镜检查（D正确）。腹部超声对胃黏膜病变诊断价值低（A错）；腹部CT、MRI可显示梗阻部位，但无法明确溃疡性质（B、C错）；消化道梗阻是上消化道钡剂造影的禁忌证，钡剂无法排出会加重梗阻（E错）。
其他技能 7 道
A3 病例组题 患者，男，76岁。既往吸烟40年，2包/d。因“痰中带血2个月”就诊。患者2个月前出现痰中带血丝，无脓痰，无发热。胸部CT示左肺不张。对该患者诊断最有帮助的检查是 答案 C
A. 超声心动图
B. 心电图
C. 支气管镜检查 ✓
D. 肺动脉CT造影
E. 经皮穿刺肺活检术
解析：本题考查支气管镜检查适应证。该患者为老年男性，有吸烟史，有咯血，不明原因的左肺不张，有左侧支气管病变的可能，高度怀疑肺癌，这些是支气管镜检查适应证。经皮穿刺肺活检术对肺外周病变的诊断价值相对较大；肺动脉CT造影对肺动脉病变的诊断价值大；超声心动图、心电图对心脏疾病诊断价值较大。
A3 病例组题 老年男性，有吸烟史，咯血，影像学提示不明原因左肺不张，支气管镜检查发现左主支气管新生物，下列对该患者明确诊断最有帮助的检查是？ 答案 B
A. 支气管肺泡灌洗液检查
B. 左主支气管新生物活检 ✓
C. 左主支气管新生物刷检
D. 经支气管肺活检
E. 经皮穿刺肺活检
解析：本题考查支气管镜检查技术的临床应用。结合患者病史，以及支气管镜检查发现左主支气管新生物，高度怀疑肺癌。应在直视下对新生物直接活检取得组织，以取得更多标本，然后送检病理，这对明确诊断最有帮助。支气管肺泡灌洗液检查和左主支气管新生物刷检取得标本量相对少，诊断价值相对较小；经支气管肺活检和经皮穿刺肺活检对肺的外周病变诊断价值较大。故A、C、D、E选项错误。
A3 病例组题 经过各项检查，患者诊断为左肺鳞癌，IV期，肿瘤广泛侵犯左主支气管，远端尚通畅，未检测到驱动基因突变。患者对化疗有恐惧感而拒绝化疗，近日患者呼吸困难明显。此时应该优先选择的治疗方式是 答案 B
A. 球囊扩张
B. 放置支架 ✓
C. 免疫治疗
D. 冷冻治疗
E. 电凝电切割
解析：本题考查支气管镜介入治疗的临床应用。患者左肺鳞癌，晚期，病灶主要在左主支气管，阻塞左主支气管，导致肺不张、呼吸困难，所以需要尽快使左主支气管通畅。此时放置支架是一个优先选择，然后再可配合使用其他方法使肿瘤负荷降低。因为肿瘤广泛侵犯左主支气管，球囊扩张、冷冻治疗和电凝电切割较难以通畅气道，也难以维持效果；免疫治疗也难以达到快速通畅气道的作用。
A3 病例组题 患者，男，56岁。既往有硅沉着病病史，曾查肺功能FEV为0.81L。因“反复胸闷3年，再发2日”就诊。患者反复胸闷气短发作，多次拟“气胸”住院治疗，今年已发作3次。2日前再次出现胸闷气短，活动后... 答案 C
A. 胸腔穿刺抽气
B. 胸腔闭式引流
C. 胸膜固定术 ✓
D. 劝说患者积极手术
E. 支气管动脉栓塞术
解析：本题考查胸膜固定术的适应证。患者56岁，既往有硅沉着病病史，反复发作气胸，此次再发气胸，肺功能差难以耐受手术，有适应证行胸膜固定术，也是目前的优先选择。胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流可以治疗气胸，但是难以解决气胸复发；患者肺功能差，手术风险太大；支气管动脉栓塞术可以治疗大咯血。
X 多选题 患者，男，56岁。既往有硅沉着病病史，曾查肺功能FEV₁为0.81L，因反复胸闷3年、再发2日就诊。患者反复胸闷气短发作，多次因气胸住院，今年已发作3次，2日前再发胸闷气短、活动后加重，查体左肺... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 胸痛 ✓
B. 发热 ✓
C. 急性呼吸窘迫综合征 ✓
D. 呼吸困难 ✓
E. 气胸的引流量 ✓
F. 肺的复张情况 ✓
解析：本题考查胸膜固定术的术后观察要点。胸膜固定术后观察需兼顾不良反应与疗效两方面：不良反应包括硬化剂刺激胸膜引发的胸痛、发热，滑石粉作为硬化剂偶可诱发急性呼吸窘迫综合征；疗效观察包括呼吸困难缓解情况、气胸引流量、肺复张程度，因此所有选项均正确。
X 多选题 患者，男，75岁。吸烟史50年。因“咳嗽咳痰20年，呼吸困难10年，加重伴大量咳痰2日”来院就诊。体格检查：神志模糊，呼吸28次/min，口唇发绀，两肺散在哮鸣音。血气分析：pH 7.33，Pa... 答案 A、D
A. 神志模糊 ✓
B. 老年人
C. 长期吸烟
D. 大量咳痰 ✓
E. 呼吸困难
F. 两肺哮鸣音
解析：本题考查使用无创呼吸机辅助通气所需具备的条件。无创呼吸机辅助通气简便易行，无须气管插管或者气管切开，但患者需要具备以下条件：清醒能够配合、血流动力学稳定、无须气管插管保护（无消化道大出血、无误吸、无大量咳痰）、无面部创伤、能耐受鼻罩或者面罩等。故答案A、D正确。
A3 病例组题 （2）该患者予以气管插管正压机械通气，并予以积极抗感染治疗，患者痰液量逐渐减少。复查血气分析：pH7.41， \(\mathrm{PaCO_2}\) 38mmHg， \(\mathrm{PaO_... 答案 E
A. 呼吸性酸中毒
B. 呼吸性碱中毒
C. 肺水肿
D. 气胸
E. 呼吸机相关性肺炎 ✓
F. 纵隔气肿
解析：本题考查使用机械通气的并发症。气管插管机械通气的主要并发症：通气不足，呼吸性酸中毒；通气过度，呼吸性碱中毒；影响血流动力学，心输出量下降，血压下降；气压伤，气胸和纵隔气肿等；长期使用可以并发呼吸机相关性肺炎，可以表现为发热、大量脓性分泌物、血白细胞计数升高、痰液中培养出新的病原体。故选E。 编者：林洁审校：金芬华 第三章 消化系统疾病
其他疾病 12 道
X 多选题 患者，男，52岁。因“干咳伴活动后气促半年”就诊。X线胸片提示两肺外带、胸膜下和基底部分弥漫的网状模糊影。为进一步诊治，需完善的检查是 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 类风湿因子检查 ✓
B. 询问既往史，如心脏病、结缔组织病、肿瘤、脏器移植 ✓
C. 询问药物使用 ✓
D. 询问呼吸系统疾病家族史、吸烟史、职业或环境暴露史 ✓
E. 自身抗体系列、ANC ✓
F. 支气管镜检查 ✓
G. 必要时外科肺活检 ✓
解析：本题考查间质性肺疾病的诊断及分类。患者X线胸片提示两肺弥漫性浸润性阴影，诊断考虑间质性肺疾病（ILD）。胸部高分辨率CT对肺部间质性改变显示更清晰，故A正确；ILD的诊断还需分类，B、C、D、E等病史及自身免疫相关检查可以排除有明确原因的ILD；支气管镜是ILD的诊断检查，部分ILD的诊断依靠经支气管镜肺活检术，若冷冻肺活检仍不能明确，需考虑外科肺活检，故F、G选项正确。
A3 病例组题 患者，女，46岁。因“体检发现双侧肺门及纵隔淋巴结肿大1日”入院。无发热，无咳嗽、气促及其他全身症状。既往体健。胸部CT示双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，双侧支气管及肺内未见占位。肺泡灌洗液细胞分类计... 答案 C
A. 肺门淋巴结结核
B. 肺癌
C. 结节病 ✓
D. 淋巴瘤
E. 淋巴结继发性恶性肿瘤
解析：本题考查结节病的诊断。患者体检发现两侧肺门淋巴结肿大，PPD皮试阴性，结核可能性较小；支气管及肺内未见占位，故肺癌依据不足；患者既往体健，无其他肿瘤病史，淋巴结转移性肿瘤可能性较少。结节病患者有肺内累及时，肺泡灌洗液可出现淋巴细胞比例升高，淋巴瘤一般不影响肺泡灌洗液细胞分类计数。
A3 病例组题 患者经支气管镜针吸活检术检查后病理示非干酪样上皮样细胞性肉芽肿，肺通气功能未见明显异常，血清血管紧张素转换酶（ACE）正常。关于该患者的治疗，以下说法中正确的是 答案 C
A. 四联抗结核治疗
B. 抗感染治疗
C. 暂不用药，门诊随访 ✓
D. 全身糖皮质激素治疗
E. 免疫抑制剂治疗
解析：本题考查的考点是结节病的治疗。根据题干中提供的病理结果，诊断结节病明确，故A、B选项错误。结节病治疗药物为糖皮质激素、免疫抑制剂等，但该病有一定的自然缓解率，若为无症状、病情平稳、肺功能正常的患者，可暂不治疗，故答案C正确，答案D、E不正确。
A3 病例组题 确诊结节病患者门诊随访3年，2个月前开始出现低热、胸闷、活动后气促等症状。复查胸部CT示两肺多发斑片影，肺门及纵隔多发淋巴结较前增大伴钙化（图2-4-22）。肺功能示轻度限制性通气功能障碍、中度... 答案 A
A. 泼尼松 ✓
B. 甲氨蝶呤
C. 硫唑嘌呤
D. 英夫利西单抗
E. ACEI类
解析：本题考查结节病的治疗。根据题干中提供的病理结果，诊断结节病明确。该患者复查胸部CT示病灶进展，且出现呼吸系统症状，肺功能明显受损；活动性指标ACE升高，提示疾病活动，需治疗。该患者既往未治疗，故应首选答案A，而不是免疫抑制剂等，故B、C、D选项错误。另外，虽然结节病活动期血清ACE升高，但ACEI类降压药物没有依据可用于结节病，E为干扰项。
A2 病例摘要题 因肺部感染接受广谱抗生素治疗的患者，痰培养除发现G菌外，还发现白念珠菌。对该结果的分析和处理正确的是 答案 A
A. 需要结合其他检查确定是否为真菌感染 ✓
B. 提示深部真菌感染
C. 需要口服抗真菌药物
D. 需要静脉注射抗真菌药物
E. 提示浅部真菌感染
解析：本题考查为痰培养阳性的解读。痰培养有白念珠菌，不一定引起发病，有可能是定植。需要完善并结合G试验、从下呼吸道或肺组织直接采样培养，以及抗生素治疗效果等各方面检查结果综合考虑。
A3 病例组题 患者，女，54岁。因“反复咳嗽咳痰半年余，呼吸费力半个月，发热3日”就诊。既往反复口腔溃疡病史1年余。体格检查：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。实验室检查：C反应蛋白 87.83mg/L，白细胞... 答案 E
A. 完善自身免疫系列检查
B. 经验性抗感染治疗
C. 痰培养、血培养等病原学检查
D. 电子支气管镜+灌洗液细胞分类、病原学及病理检查
E. 抗结核治疗 ✓
F. 痰涂片找抗酸杆菌
解析：本题考查间质性肺炎的诊断和鉴别诊断。患者有咳嗽咳痰、发热等症状，肺部双肺弥漫渗出性病灶，需留取痰培养、血培养等标本，并在得出检查结果前给予经验性抗感染治疗；若病情允许，可行电子支气管镜+灌洗液检查进一步明确肺部病灶病因；该患者为女性，有口腔溃疡病史，肺部病灶不排除自身免疫性疾病累及肺部，完善自身免疫检查可进一步排查。目前肺结核诊断依据尚不足，暂不予以抗结核治疗。
X 多选题 患者HIV抗体阳性，动脉血气示：pH 7.41，FiO₂ 21%，PaO₂ 68mmHg，PaCO₂ 40mmHg，SpO₂ 94%。血培养、痰培养阴性。自身免疫系列及抗中性粒细胞胞质抗体阴性。... 答案 A、B、C、D、E
A. 复方磺胺甲唑（TMP-SMZ）治疗 ✓
B. 糖皮质激素治疗 ✓
C. 吸氧 ✓
D. PPI抑酸治疗 ✓
E. 抗逆转录病毒治疗 ✓
F. 气管插管
解析：本题考查PCP的治疗。患者HIV抗体阳性，结合辅助检查艾滋病、肺孢子菌肺炎诊断成立。PCP首选复方磺胺甲唑（TMP- SMZ）；糖皮质激素可抑制PCP的炎症反应，降低病死率，对于 \(\mathrm{PaO_2}< 70\mathrm{mmHg}\) 者，应尽早使用泼尼松；出现低氧血症的患者需吸氧；HIV感染者需抗病毒治疗；由于泼尼松有胃肠道副作用，可酌情予PPI抑酸护胃治疗。 @@@@@ FILE: E:\zhiyeyishi\peixun\住院医师规范化培训内科考点及案例精析3.docx @@@@@
X 多选题 患者，男，55岁。因“体检发现肺部阴影2个月”就诊。既往家中有养鸽子史。胸部CT示左肺下叶胸膜下团片状密度增高影。对该患者的下一步处理正确的是 答案 A、B、C、D、E、F
A. 隐球菌抗原检查 ✓
B. 经验性抗感染治疗 ✓
C. 血常规、C反应蛋白、前降钙素原等检查 ✓
D. 结核感染T细胞检测、肿瘤标志物等检查 ✓
E. 经皮肺穿刺+病理检查 ✓
F. 出凝血功能检查 ✓
解析：本题考查肺部阴影的处理。患者无呼吸道症状，体检发现肺部异常，肺部病灶不能排除一般肺部感染，应完善血常规、C反应蛋白、前降钙素原等检查，同时可经验性抗感染后复查胸部CT了解情况；结合家中有养鸽子病史，需考虑隐球菌肺炎可能，故应完善隐球菌抗原检查；另需与肺部肿瘤、肺结核等疾病相鉴别，故需完善结核感染T细胞检测、肿瘤标志物检查，以及经皮肺穿刺+病理检查等检查进一步鉴别；有创操作前需完善出凝血功能检查。
A3 病例组题 患者，男，55岁，因体检发现肺部阴影2个月就诊，既往家中养鸽子，胸部CT示左肺下叶胸膜下团片状密度增高影。现查血常规、CRP、PCT检查结果在正常范围，血及气管镜灌洗液隐球菌抗原阳性，肺穿刺病理... 答案 A
A. 氟康唑 ✓
B. 伏立康唑
C. 两性霉素B
D. 卡泊芬净
E. 伊曲康唑
解析：本题考查肺隐球菌病的治疗。患者气管镜灌洗液隐球菌抗原阳性，肺穿刺活检病理特殊染色结果考虑真菌感染，故诊断肺隐球菌病。治疗上首选氟康唑，次选伊曲康唑或两性霉素B。
A2 病例摘要题 患者，男，45岁。因“打鼾8年”就诊。既往有难治性高血压病史。其妻子诉患者夜间鼾声响亮，有间歇性的呼吸暂停，经常出现夜间憋醒。体格检查：肥胖，颈短粗、咽腔狭小，心影无增大，双肺未闻及干湿啰音。为... 答案 B
A. 血气分析
B. PSG ✓
C. 心电图
D. 胸部CT
E. 肺功能
解析：本题考查OSAHS的诊断。结合病史, 该患者诊断考虑OSAHS。PSG为确诊OSAHS的主要手段。诊断标准: 7小时的夜间睡眠中发生呼吸暂停和/或低通气达30次以上或每小时超过5次, 且以睡眠呼吸暂停为主, 即表现为口鼻气流消失但胸腹呼吸运动仍存在。
X 多选题 中年肥胖男性，有长期打鼾、夜间睡眠时憋醒、难治性高血压病史，临床诊断考虑阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），该患者可能出现的其他临床表现为 答案 A、B、C、D
A. 开车时瞌睡 ✓
B. 夜尿增多 ✓
C. 认知障碍 ✓
D. 头痛头晕 ✓
E. 喘息气急
F. 咳嗽、咳痰
解析：本题考查阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的临床表现。OSAHS临床表现分为夜间和白天两类：夜间包括打鼾、呼吸暂停、夜尿增多、睡眠行为异常等；白天包括嗜睡（可出现开车时瞌睡）、认知障碍、头痛头晕等，故ABCD正确。喘息气急、咳嗽咳痰为支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等气道炎症性疾病的典型表现，不属于OSAHS的常规临床表现，故EF错误。
A3 病例组题 确诊阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的患者，多导睡眠监测（PSG）提示呼吸暂停低通气指数（AHI）35次/h，夜间最低血氧饱和度（SO₂）75%，该患者首选的治疗方法是 答案 C
A. 控制体重
B. 药物治疗
C. 无创气道正压通气 ✓
D. 手术治疗
E. 家庭氧疗
解析：本题主要是考OSAHS的病情程度及治疗。根据AHI以及夜间最低 \(\mathrm{SO}_2\) 进行严重程度分级, 患者属于重度( \(\mathrm{AHI} > 30\) 次/h, 夜间最低 \(\mathrm{SO}_2 < 80\%\) )。且患者有难治性高血压病史, 首选治疗应为CPAP。OSAHS一般治疗包括控制体重、改变睡眠体位等。该疾病无有效的药物治疗; 患者肥胖, 需进行减重, 但不一定有效; 对于绝大多数OSAHS患者, 氧疗并无必要; 外科手术有创伤性, 不作为首选。 编者: 邱章伟 金芬华 林慧审校: 林洁 第五章 呼吸系统基本技能
吸入疗法 3 道
A3 病例组题 吸入疗法的适应证不包括 答案 F
A. 支气管哮喘
B. 慢性阻塞性肺疾病
C. 急性毛细支气管炎
D. 过敏性肺炎
E. 急性支气管炎
F. 肺结核 ✓
解析：本题考查吸入疗法的适应证。具体包括： \(①\) 支气管哮喘； \(②\) 慢性阻塞性肺疾病； \(③\) 急性毛细支气管炎； \(④\) 过敏性肺炎； \(⑤\) 其他：结节病、急性咽喉炎、急性支气管炎。F不符合。
X 多选题 患者，女，35岁。因“发热、咳嗽5日，伴喘息3日”就诊。既往有哮喘病史，长期使用布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（160μg/4.5μg，2次/d），控制良好。10日前家人从新型冠状病毒肺炎高风险地区... 答案 A、D、E、F
A. 布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（ \(160.0\mu \mathrm{g} / 4.5\mu \mathrm{g}\) ，2次/d） \(^+\) 按需吸入 ✓
B. 布地奈德 \(^+\) 异丙托溴铵雾化吸入
C. 布地奈德 \(^+\) 特布他林雾化吸入
D. 口服甲泼尼龙 \(1\sim 2\mathrm{mg} / (\mathrm{kg}\bullet \mathrm{d})\) ✓
E. 静脉注射甲泼尼龙 \(1\sim 2\mathrm{mg} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{d})\) ✓
F. 加用茶碱缓释片 ✓
解析：本题考查雾化吸入治疗的禁忌证。题干中所有选项均为哮喘急性发作期可选择的治疗方案。但活动性肺结核、新型冠状病毒肺炎等经呼吸道传播的乙类传染病是雾化吸入治疗的禁忌证，会增加疾病的传播风险。故B、C选项错误。
A2 病例摘要题 患者，男，75岁。诊断慢性阻塞性肺疾病10余年，近2年反复住院。1周前再次因“呼吸费力加重”住院治疗，经积极治疗后病情有所缓解，复查肺通气功能，患者不能配合，吸气力量不足且屏气时间不足3秒。该患... 答案 A
A. 干粉吸入 ✓
B. 压力定量气雾吸入 \(^+\) 储雾罐
C. 射流雾化器
D. 超声雾化器
E. 软雾吸入
解析：本题考查吸入装置的选择。吸入装置的选择需根据患者的配合程度。如患者吸气无力，建议选择小容量雾化器、辅助装置联合pMDI和软雾吸入装置。故B、C、D、E选项均适宜。如患者吸气无力，建议不要选择DPI，因为DPI需要快速深吸气，且吸气末屏气 \(5\sim 10\) 秒，才能达到有效的药物沉积量，患者吸气力量不足且屏气时间不足3秒，干粉吸入装置不合适，故A选项不适宜。
呼吸的调控 3 道
X 多选题 患者，男，65岁。近期有脑外伤史。呼吸表现为几次较强呼吸，然后呼吸暂停10秒，再出现几次较强呼吸后呼吸暂停，周而复始。下列对该患者的描述正确的是 答案 A、B、D、E
A. 是病理性周期性呼吸 ✓
B. 是比奥呼吸 ✓
C. 是潮式呼吸
D. 常是死亡前的表现 ✓
E. 病变可能累及延髓呼吸中枢 ✓
F. 病变可能累及呼吸肌
解析：本题考查呼吸中枢和呼吸节律相关知识。在脑部损伤、脑膜炎、脑脊液压力增高等情况下，可有比奥呼吸，是一种病理性周期性呼吸，表现为呼吸和呼吸暂停交替出现，提示病变累及延髓呼吸中枢可能，常常病情危重，是死亡前的表现。
A1 单选题 作为外周化学感受器，颈动脉体对动脉血指标不敏感的是 答案 D
A. \(\mathrm{PaO}_2\) 下降
B. \(\mathrm{PaCO}_2\) 升高
C. \(\mathrm{H}^+\) 浓度增加
D. \(\mathrm{O}_2\) 含量下降 ✓
E. \(\mathrm{PaO}_2\) 下降同时 \(\mathrm{PaCO}_2\) 升高
解析：本题考查外周化学感受器颈动脉体的适宜刺激。颈动脉体作为外周化学感受器，对动脉血中的 \(\mathrm{PaO}_2\) 下降、 \(\mathrm{PaCO}_2\) 升高、 \(\mathrm{H}^+\) 浓度增加等均敏感，但是对 \(\mathrm{O}_2\) 含量下降不敏感； \(\mathrm{PaO}_2\) 下降伴 \(\mathrm{PaCO}_2\) 升高时对呼吸刺激具有协同作用，可互相增强。
A2 病例摘要题 患者, 男, 40岁, 上海人。既往身体健康。从上海乘飞机到拉萨旅游, 出现呼吸困难、头痛、头晕、失眠和乏力。最可能的诊断是 答案 C
A. 肺炎
B. 肺栓塞
C. 急性高原疾病 ✓
D. 脑梗死
E. 脑出血
解析：本题考查急性高原疾病的临床表现。患者为中年男性, 既往健康, 从平原地区到高原地区。相比平原地区, 在海拔高的高原, 大气压低, 氧分压低, 可出现急性高原疾病, 表现为呼吸困难、头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠、乏力等。至于肺炎、肺栓塞、脑出血、脑梗死, 目前没有诊断依据。 编者: 林 洁审校: 金芬华 第二章 呼吸系统常见症状
呼吸系统常用药物 14 道
A3 病例组题 1. 呼吸系统的组成和重要解剖标志 呼吸系统由呼吸道与肺组成。其中呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管。喉（环状软骨下缘）是上下呼吸道的分界。气管权（bifurcation of trachea）... 答案 A
A. 右肺呼吸音消失 ✓
B. 左肺呼吸音消失
C. 右肺局限性固定湿啰音
D. 左肺局限性哮鸣音
E. 双肺底velcro啰音
解析：本题考查对气道异物的识别及对支气管解剖特点的掌握。根据呼吸道解剖结构特点，通常 情况下异物最容易落入右侧支气管，视异物大小可落入不同深度的叶、段支气管。若主支气管完全堵塞，则出现单侧呼吸音减弱或消失；若异物较大但尚不能完全阻塞气道，则出现局限性哮鸣音；若异物较小，则可能导致气道痉挛而出现弥漫哮鸣音。本题题干提供的是最常见的气道异物发生场景，正确答案为选项A。选项E为肺间质疾病常见体征，与本题题干无关。
A1 单选题 3. 关于 \(\mathrm{CO}_2\) 对呼吸运动的调节，下列描述错误的是 答案 C
A. \(\mathrm{PaCO}_2\) 明显降低时，可以出现呼吸暂停
B. 正常人增加吸入气体中的 \(\mathrm{CO}_{2}\) 浓度, 可以使呼吸加快、加深
C. \(\mathrm{PaCO}_{2} > 80\mathrm{mmHg}\) 时明显加强呼吸运动 ✓
D. \(\mathrm{CO}_{2}\) 可以通过刺激中枢化学感受器兴奋呼吸中枢
E. \(\mathrm{CO}_{2}\) 可以通过刺激外周化学感受器兴奋呼吸中枢
解析：本题考查 \(\mathrm{CO}_{2}\) 对呼吸运动的调节。 \(\mathrm{CO}_{2}\) 是调节呼吸运动的重要因素, 体内一定水平的 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 是维持正常呼吸活动所必需的。 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 水平太低会抑制呼吸, 导致呼吸暂停, 而一定范围内 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 水平的增加会兴奋呼吸, 使呼吸加快加深, 但是过高的 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 水平会抑制呼吸运动, 故选项C错误。 \(\mathrm{CO}_{2}\) 通过刺激中枢化学感受器和外周化学感受器兴奋呼吸, 其中中枢化学感受器起主要作用。中枢化学感受器反应慢, 外周化学感受器反应快, 当 \(\mathrm{PaCO}_{2}\) 突然增高时, 主要通过外周化学感受器兴奋呼吸。
X 多选题 1. 常用的抗生素 \(\beta\) 内酰胺类(包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、 \(\beta\) -内酰胺酶抑制剂复方制剂等)、喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类和多肽类抗生素的作用机... 答案 C、E、F
A. 阿莫西林
B. 头孢克洛
C. 左氧氟沙星 ✓
D. 阿奇霉素
E. 阿米卡星 ✓
F. 链霉素 ✓
解析：本题考查特殊人群(孕妇)的抗生素使用注意事项。孕妇作为特殊人群,需要注意药物对胎儿的不良反应,美国食品药品监督管理局(FDA)根据药物对胎儿的危害,将药物分为A、B、C、D、X五个等级。根据该分级,孕妇可以选用的B级药物有青霉素类(阿莫西林)、头孢菌素类(头孢克洛)、大环内酯类(阿奇霉素);尽量不要用的有C级药物喹诺酮类(左氧氟沙星)、D级药物氨基糖苷类(阿米卡星、链霉素)。
A3 病例组题 2. 患者，男，50岁。既往有肾功能不全，具体不详。因“咳嗽3日”来医院门诊就诊。患者3日前出现咳嗽，咳黄痰，体温 \(37.5^{\circ}C\) ，无呼吸困难。在选择药物时，可以使用且不需... 答案 D
A. 阿洛西林
B. 头孢唑林
C. 左氧氟沙星
D. 阿奇霉素 ✓
E. 阿米卡星
解析：本题考查特殊人群（肾功能不全患者）的抗生索使用注意事项。对于有肾功能不全的患者，尽量不要选择有肾毒性的药物，若使用经由肾脏排泄的药物均需要调整剂量。因此大部分的青霉素类（阿洛西林）、头孢菌素类（头孢唑林）、喹诺酮类（左氧氟沙星，不包括莫西沙星）需要调整剂量，氨基糖苷类（阿米卡星、链霉素）尽量不要使用。大环内酯类（阿奇霉素）主要在肝脏代谢，肾功能不全时使用该药不需要调整剂量。
A3 病例组题 （2）如果治疗5日，患者咳嗽明显减轻，呼吸困难好转，食欲好转；但仍有发热，体温 \(39.0^{\circ}C\) 血压 \(121 / 70\mathrm{mmHg}\) ，近2日全身出现散在... 答案 A
A. 药物热 ✓
B. 抗生素疗程不足够
C. 抗生素没有覆盖病原体
D. 二重感染
E. 肺结核
解析：本题考查碳青霉烯类抗生素亚胺培南- 西司他丁的不良反应。患者在亚胺培南- 西司他丁治疗后，咳嗽明显减轻，呼吸困难好转，食欲好转，血压恢复正常，提示抗感染治疗有效。患者近日全身出现散在皮疹，发痒，体温较前升高，首先考虑药物不良反应，有药疹和药物热。
A3 病例组题 4. 患者，女，14岁。既往健康。因“咳嗽1周”就诊。患者持续咳嗽1周，咳嗽剧烈，咳少许白痰，无发热，无呼吸困难。体格检查：无阳性体征。外周血白细胞计数 \(5\times 10^{9} / \... 答案 C
A. 肺结核
B. 细菌性肺炎
C. 肺炎支原体肺炎 ✓
D. 病毒性肺炎
E. 真菌性肺炎
解析：本题考查肺炎支原体肺炎的临床诊断。患者为青少年女性，既往健康，咳嗽剧烈，少许痰，血白细胞计数不增高，结合胸部CT，诊断为社区获得性肺炎。根据病史特点和我国流行病学统计特点，患者为肺炎支原体肺炎的可能性大。肺结核病灶以上肺为多见；细菌性肺炎常有发热、脓痰、血白细胞计数明显升高，影像学提示肺部病灶为实变影；病毒性肺炎的发病有一定的季节性，发病初期常有上呼吸道感染等症状；真菌性肺炎的患者常有免疫受损等基础疾病。
A3 病例组题 （2）推荐该患者使用的处方药物是 答案 D
A. 异烟肼和利福平
B. 头孢克洛
C. 左氧氟沙星
D. 阿奇霉素 ✓
E. 阿米卡星
解析：本题考查治疗肺炎支原体肺炎的药物选择。患者以肺炎支原体肺炎可能性大，针对肺炎支原体，可以使用喹诺酮类和大环内酯类抗生素治疗。喹诺酮类抗生素可影响软骨发育，一般不用于18岁以下患者，故不选用左氧氟沙星，而选用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）。
A3 病例组题 （3）该患者选用药物的作用机制是 答案 E
A. 抑制细菌细胞壁的合成
B. 改变胞质膜的通透性
C. 影响DNA或者RNA合成
D. 影响叶酸代谢影响
E. 抑制蛋白质的合成 ✓
解析：本题考查抗生素的作用机制。抑制细菌细胞壁合成的有青霉素类、头孢菌素类、万古霉素等；改变胞质膜通透性的有多黏菌素、两性霉素；影响DNA合成的有喹诺酮类；影响RNA合成的有利福平；影响叶酸代谢的有磺胺类；抑制蛋白质合成的有大环内酯类（如阿奇霉素等）、氨基糖苷类。患者选择阿奇霉素治疗，故选项E正确。
A3 病例组题 (2) 1小时前, 患者再发气喘, 呼吸费力, 伴咳嗽, 无发热。体格检查: 两肺广泛哮鸣音。当前首选的药物是 答案 B
A. 吸入糖皮质激素
B. 吸入短效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂 ✓
C. 吸入长效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂
D. 吸入抗胆碱药
E. 静脉予以氨茶碱
解析：本题考查哮喘急性发作的首选缓解药物。患者出现再发气喘, 呼吸费力, 伴咳嗽, 两肺广泛哮鸣音, 考虑哮喘急性发作。当前需要尽快舒张支气管和缓解症状。短效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂(SABA)是哮喘急性发作的首选缓解药物, 首选吸入途径给药, 可以予以定量气雾剂吸入, 病情严重时予以雾化吸入。
A3 病例组题 (3) 治疗2个月后, 患者出现口咽部白斑, 声音嘶哑, 考虑药物不良反应。引起该症状的药物可能是 答案 A
A. 吸入糖皮质激素 ✓
B. 吸入短效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂
C. 吸入长效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂
D. 吸入抗胆碱药
E. 口服氨茶碱
解析：本题考查治疗哮喘药物的不良反应。吸入糖皮质激素的全身不良反应少, 少数患者可有口咽部白斑(念珠菌感染), 可有声音嘶哑。吸入糖皮质激素后应该及时用清水漱口, 这样可以减轻口咽部不良反应和胃肠吸收。 \(\beta_{2}\) 受体激动剂的常见不良反应有心悸、手抖、低钾血症等; 抗胆碱药的常见不良反应有口苦、口干、尿潴留等; 茶碱类常见不良反应有恶心、呕吐、心律失常等。 编者: 林洁 审校: 金芬华 第四章 呼吸系统常见疾病
A3 病例组题 1.分类 气胸(pneumothorax)可分为自发性、医源性和外伤性三类。 (1)自发性气胸：①原发性自发性气胸多见于20～40岁，若为瘦高体型的男青年，无肺部基 础疾病，通常由脏层胸膜下肺大... 答案 C
A. 肺大疱
B. 胸腔积液
C. 气胸 ✓
D. 代偿性肺过度充气
E. 肺不张
解析：本题考查气胸的影像学表现。气胸的X线胸片表现为患侧（左侧）一外凸弧形的细条形阴影，为气胸线。线内为压缩的肺组织，线外透亮度增高，无肺纹理，为胸腔气体。
A2 病例摘要题 4. 患者，男，78岁。吸烟50年，20支/d，慢性咳嗽、咳痰30年，活动时气短8年，加重伴双下肢水肿1周。胸部CT如图2-5-5。考虑诊断为 答案 C
A. 肺炎
B. 支气管扩张
C. 阻塞性肺气肿 ✓
D. 胸腔积液
E. 慢性肺源性心脏病
解析：本题考查肺气肿CT的阅片能力。胸部CT可见两肺野透光度增加，肺纹理稀疏，胸廓前后径增大，符合阻塞性肺气肿影像学表现，结合病史，考虑诊断为阻塞性肺气肿。
A3 病例组题 血气分析结果：pH 7.31，PaCO₂ 75mmHg，PaO₂ 58mmHg，HCO₃⁻ 30mmol/L，血Na⁺ 140mmol/L，Cl⁻ 103mmol/L。该患者血气分析提示其为 答案 A
A. 失代偿性呼吸性酸中毒 ✓
B. 代偿性代谢性酸中毒
C. 代偿性呼吸性酸中毒
D. 代偿性代谢性碱中毒
E. 失代偿性代谢性酸中毒
解析：本题考查血气分析判读。 \(\mathrm{PaCO}_{2} > 50\mathrm{mmHg}\) ,是呼吸性酸中毒,同时有 \(\mathrm{pH}\) 降低,故属于失代偿性呼吸性酸中毒。 编者:刘岱 审校:杨光
X 多选题 4. 患者，男，33岁。既往有哮喘病史10余年，1周前感冒后咳嗽、喘息再发，给予布地奈德、特布他林等雾化治疗。下列属于雾化治疗副反应的是 答案 A、B、D、G
A. 药物相关不良反应 ✓
B. 感染 ✓
C. 氧中毒
D. 气道高反应 ✓
E. 呼吸抑制
F. 呼吸道干燥
G. 雾化药物的二次暴露 ✓
解析：本题考查的考点是雾化治疗的副反应。雾化治疗的副反应包括药物相关的不良反应和气溶胶相关的不良反应，后者又包括： \(①\) 感染； \(②\) 气道高反应； \(③\) 雾化药物的二次暴露。故A、B、D、G选项正确。C、E、F选项为氧疗的副反应，为干扰项。 编者：邱章伟 审校：林慧
呼吸系统应用解剖和生理 3 道
A3 病例组题 2. 患者，男，45岁。幼年曾患麻疹，慢性咳嗽、咳痰30余年，其间间断咯血，1周前受凉后咳嗽加重，咳大量黄脓痰，2日前出现咯血，咯血量 \(100\sim 200\mathrm{ml / d}\... 答案 E
A. 加用碳青霉烯类药物
B. 调整吸氧浓度
C. 给予强心药物
D. 肺动脉导管血栓抽吸
E. 行支气管动脉介入栓塞 ✓
解析：本题考查支气管扩张治疗中咯血的治疗方案，可从气管- 肺血供角度来思考。患者幼年曾患麻疹，后出现长期慢性咳嗽、咳痰，伴间断咯血，结合影像表现，支气管扩张诊断明确。本次因感染导致症状加重，治疗后咳脓痰症状减轻，提示抗感染治疗有效，无明确提高抗感染药物级别依据，可排除选项A。咯血无明显改善，且给予内科治疗效果差，患者咯血量仍有进一步增加，此时应考虑外科治疗或介入治疗，目前临床出现类似情况，特别是有急性咯血时，更多采用介入治疗，选项D为肺栓塞时可采用的介入治疗方法，而支气管扩张咯血多由于支气管动脉出血导致，因此应选择E。
A1 单选题 3. 在氧解离曲线各段中，氧分压对氧饱和度的影响最为明显的是 答案 B
A. 平坦的前半部分
B. 陡直部分 ✓
C. 起始部分
D. 全过程
E. 平坦的后半部分
解析：本题考查在呼吸生理中对氧解离曲线的理解。题干所述的“影响最为明显”意为较小的 \(\mathrm{PaO}_2\) 变化带来明显的氧饱和度变化，氧解离曲线横坐标为氧分压，纵坐标为血氧饱和度，因此在越陡直的部分，意味着较小的横坐标数值（氧分压）变化会带来较大的纵坐标数值（氧饱和度）变化，符合题意要求。
X 多选题 (2)患者完善相关检查。肺功能示:吸入沙丁胺醇后 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC} 0.54\) , \(\mathrm{FEV}_{1} /\) 预计值0.4... 答案 A、B、C、E、F、G
A. 戒烟干预 ✓
B. 长期家庭氧疗 ✓
C. 长期规律吸入长效抗胆碱能药物(LAMA) ✓
D. 长期单独吸入表面糖皮质激素(ICS)
E. 使用祛痰药 ✓
F. 在指导下进行运动训练 ✓
G. 练习腹式呼吸,缩唇呼吸 ✓
解析：本题考查慢性阻塞性肺疾病稳定期的长期治疗方案。戒烟是治疗慢性阻塞性肺疾病的前提;长期家庭氧疗有助于提高患者的生活质量和生存率;LAMA是控制慢性阻塞性肺疾病长期症状最有效的措施;ICS在联合LABA时对高风险患者有改善运动耐量,减少急性加重发生频率的作用,但不推荐单独使用;祛痰药可用于痰多且不宜咳出的慢性阻塞性肺疾病患者;在指导下进行运动训练,可提高呼吸肌与呼吸辅助肌的力量,改善呼吸困难程度;腹式呼吸可促进残气排出,减轻气体潴留,缩唇呼吸可减少远端气道塌陷,促进气体排出。 编者:杨光审校:乔燕
呼吸衰竭 8 道
A3 病例组题 患者，男，66岁。因急性胰腺炎入住ICU，3日来高热。体格检查：血压90/55mmHg。诊断为脓毒症，经积极治疗后仍高热不退，且出现呼吸困难，呼吸频率>35次/min，未吸氧时SpO₂ 72%，... 答案 D
A. 肺栓塞
B. 血源性脓肿肺
C. 急性左心衰竭
D. 急性呼吸窘迫综合征 ✓
E. 过敏性肺炎
解析：本题考查ARDS的诊断。患者有胰腺炎、高热、脓毒症等危险因素，出现快速进展的呼吸困难及双肺实变，应考虑ARDS可能；患者无明确血栓相关风险，考虑肺栓塞可能性较小；患者X线胸片无血源性肺脓肿的依据；患者无明确心脏基础疾病，血压为休克血压，且影像提示渗出病灶以外带更重，与以肺门为中心的“蝴蝶样”渗出描述不符，考虑急性左心衰竭可能性较小；未提及过敏相关基础疾病，过敏性肺炎可能性较小。
A1 单选题 诊断疑似急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，为排除左心衰竭，应首选的检查为 答案 E
A. 平均肺动脉压
B. 心电图
C. 肺动脉楔压
D. 胸部CT
E. 超声心动图 ✓
解析：本题考查ARDS鉴别诊断中左心衰竭的排查方法。ARDS诊断需首先排除高静水压性肺水肿，超声心动图可无创评估左室射血分数、舒张功能及瓣膜状态，判断是否存在心功能异常，为首选筛查手段。肺动脉楔压为有创检查，虽可直接反映左房压，但不作为首选。平均肺动脉压主要用于肺栓塞、肺动脉高压评估，心电图、胸部CT对左心衰无特异性诊断价值，故其余选项均错误。
A2 病例摘要题 患者确诊为急性呼吸窘迫综合征（ARDS），出现进行性呼吸困难，经面罩吸氧FiO₂60%下PaO₂90mmHg，氧合指数150mmHg，神志尚清楚，生命体征尚平稳，此时治疗措施中最重要的是 答案 C
A. 治疗原发病
B. 面罩吸氧
C. 机械通气 ✓
D. 液体管理
E. 营养支持
解析：本题考查ARDS的治疗原则。ARDS核心病理生理改变为肺毛细血管内皮及肺泡上皮损伤导致的顽固性低氧血症，此时最紧急的问题是纠正低氧血症以避免多器官功能衰竭。原发病治疗为基础治疗但非此时首要紧急措施，面罩吸氧对ARDS顽固性低氧改善有限，液体管理、营养支持为辅助支持治疗，故首选机械通气维持氧合，答案选C。
A3 病例组题 患者，男，70岁。间断咳嗽、咳痰25年，活动后喘息8年，加重伴发热2日。体格检查：体温37.8℃，口唇发绀，左下肺可闻及湿啰音，双肺可闻及散在喘鸣音，心界不大，心律齐；腹软无压痛，双下肢轻度凹陷... 答案 B
A. I型呼吸衰竭
B. Ⅱ型呼吸衰竭 ✓
C. 高碳酸血症
D. 低氧血症
E. 低通气综合征
解析：本题考查呼吸衰竭的诊断标准。患者血气分析符合 \(\mathrm{PaO_2}< 60\mathrm{mmHg}\) \(\mathrm{PaCO_2} > 50\mathrm{mmHg}\) ，符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准。
A3 病例组题 患者，男，36岁。间断呼吸困难、口唇发绀20余年。入院后血气分析示：PaO₂ 43mmHg，经面罩吸入80%的氧气1小时后，PaO₂升高至48mmHg。该患者低氧血症的最主要发病机制可能是 答案 C
A. 肺泡通气量下降
B. 弥散功能障碍
C. 肺动静脉解剖分流 ✓
D. 通气/血流比值失调
E. 氧消耗增加
解析：本题考查低氧血症的发病机制。各选项均为引起低氧的发病机制，但肺泡通气量下降、弥散功能障碍、通气/血流比值失调、氧消耗增加均可通过给予提高吸入气体的氧气浓度得到一定程度改善，只有肺动静脉解剖分流的机制是静脉血直接汇入动脉血，当这一分流量超过 \(30\%\) 时，氧疗即不能明显提高 \(\mathrm{PaO_2}\) 。
A3 病例组题 患者，男，68岁。吸烟史40年，40支/d。咳嗽、咳痰15年，活动后喘息10年，加重伴嗜睡1周。行血气分析示：pH 7.36，PaCO₂ 70mmHg，PaO₂ 50mmHg。目前可诊断为 答案 D
A. 慢性阻塞性肺疾病
B. 慢性支气管炎
C. 支气管哮喘
D. Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病 ✓
E. 急性脑血管病
解析：本题考查呼吸衰竭的诊断。患者病史描述符合慢性阻塞性肺疾病的典型表现，血气分析提示符合Ⅱ型呼吸衰竭，有意识障碍，且 \(\mathrm{PaCO_2}\) 显著升高，符合肺性脑病诊断标准，故正确选项为D。无肺功能检查结果，尚缺乏慢性阻塞性肺疾病确诊依据，可排除选项A；慢性咳嗽、咳痰病史未明确每年持续的时间，诊断慢性支气管炎也缺少必要的诊断要件，可排除选项B；无明显发作性喘息，可排除选项C；无高血压等危险因素，无明确脑血管病症状表现和体征，无相关检查提示，可排除选项E。
A3 病例组题 患者经气管插管机械通气后，血氧饱和度稳定于93%~95%，实测潮气量700~850ml，呼吸频率20~23次/分，治疗2小时后出现肢体抽搐，以下血气分析结果中最可能出现的是 答案 A
A. \(\mathrm{pH}7.47\) \(\mathrm{PaCO_2}\) 43mmHg， \(\mathrm{PaO_2}\) 93mmHg ✓
B. \(\mathrm{pH}7.29\) \(\mathrm{PaCO_2}\) 96mmHg， \(\mathrm{PaO_2}\) 92mmHg
C. \(\mathrm{pH}7.27\) \(\mathrm{PaCO_2}\) 100mmHg， \(\mathrm{PaO_2}\) 56mmHg
D. \(\mathrm{pH}7.33\) \(\mathrm{PaCO_2}\) 75mmHg， \(\mathrm{PaO_2}\) 85mmHg
E. \(\mathrm{pH}7.32\) \(\mathrm{PaCO_2}\) 78mmHg， \(\mathrm{PaO_2}\) 56mmHg
解析：本题考查呼吸生理与高碳酸血症的治疗。患者给予有创机械通气后，血氧饱和度始终稳定，可排除选项C、E。题干提示实际每分通气量 \(1.4\sim 2.0\mathrm{L}\) ，有过度通气风险，出现肢体抽搐符合碱中毒表现，考虑因机械通气设置不当导致二氧化碳排出过快，机体不能及时代偿，导致碱中毒，故选项A正确。
X 多选题 患者，男，64岁。初诊慢性阻塞性肺疾病，吸入布地奈德福莫特罗（320μg/9μg）1吸/次，2次/d，自觉症状改善不明显，仍咳痰较多，步行100m左右感气短。体格检查：呼吸26次/min，SpO... 答案 A、D、F
A. 居家氧疗，2L/min，每日 \(>15\) 小时，目标血氧饱和度 \(>90\%\) ✓
B. 面罩吸氧， \(5\sim 6\mathrm{L} / \mathrm{min}\) ，每日 \(>12\) 小时，目标血氧饱和度 \(>95\%\)
C. 继续吸入目前药物观察
D. 治疗方案中增加LAMA ✓
E. 换用LAMA+LABA
F. 长期口服祛痰药 ✓
G. 家庭无创呼吸机使用
解析：本题考查慢性阻塞性肺疾病稳定期伴慢性呼吸衰竭的治疗。患者存在Ⅱ型呼吸衰竭，可长期家庭氧疗，该治疗方案血氧饱和度目标为 \(>90\%\) ，建议低浓度氧疗为宜，每日 \(>15\) 小时，故排除选项B，选择选项A；患者吸入ICS+LABA制剂后，症状改善不明显，需考虑增加LAMA，或停用ICS更换方案为LAMA+LABA，但患者血嗜酸性粒细胞计数 \(>0.3\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，提示可从ICS中获益，目前应考虑在原方案基础上增加LAMA，故选择选项D，排除选项C、E；患者咳痰较 多，提示可从祛痰药中获益，故选择选项F；对存在明显的日间高碳酸血症的患者，家庭无创呼吸机可改善症状和再住院率，本患者暂不符合该原则，故排除选项G。 编者：杨光审校：乔燕
呼吸衰竭的病理生理 7 道
X 多选题 患者，男，40岁。因“突发呼吸困难2小时”就诊。动脉血气分析提示pH 7.37，PaCO₂ 36mmHg，PaO₂ 59mmHg。为明确诊断其为呼吸衰竭，还可能需要的条件是 答案 A、B、F
A. 静息状态 ✓
B. 在海平面 ✓
C. 空腹
D. 坐位
E. 平静呼吸
F. 呼吸空气 ✓
解析：本题考查呼吸衰竭的诊断标准。在海平面、静息状态、呼吸空气的条件下， \(\mathrm{PaO_2}< 60\mathrm{mmHg}\) 伴或不伴 \(\mathrm{PaCO_2} > 50\mathrm{mmHg}\) ，可诊断为呼吸衰竭。呼吸衰竭的判断对是否进食、体位和呼吸方式没有要求。
A3 病例组题 患者，男，72岁。吸烟40余年，1包/d。因“咳嗽20年，活动后呼吸困难2年”就诊。患者反复咳嗽20年，活动后呼吸困难2年，1年前曾以“慢性阻塞性肺疾病”在门诊治疗。近2日呼吸困难加重。体格检查... 答案 B
A. 气胸
B. 呼吸衰竭 ✓
C. 肺栓塞
D. 左心衰竭
E. 肺部感染
解析：本题考查呼吸衰竭的临床诊断。患者为老年男性，长期吸烟，有慢性咳嗽，活动后呼吸困难，呼气时间延长，考虑慢性阻塞性肺疾病。患者呼吸困难加重2日，口唇发绀，应该首先考虑呼吸衰竭，这也是慢性阻塞性肺疾病的常见并发症。气胸患者常有患侧肺呼吸音低，叩诊呈鼓音。肺栓塞、左心衰竭、肺部感染目前没有诊断依据。
A1 单选题 患者，男，70岁。间断咳嗽、咳痰25年，活动后喘息8年，加重伴发热2日。体格检查：体温37.8℃，口唇发绀，左下肺可闻及湿啰音，双肺可闻及散在喘鸣音，心界不大，心律齐；腹软无压痛，双下肢轻度凹陷... 答案 B
A. 床边X线胸片
B. 动脉血气分析 ✓
C. 肺动脉CT造影
D. 超声心动图
E. 胸部CT
解析：本题考查呼吸衰竭的诊断依据。患者有慢性阻塞性肺疾病，呼吸困难加重2日，口唇发绀，考虑呼吸衰竭，为明确呼吸衰竭的诊断，应予以动脉血气分析检查。如果患者明确有呼吸衰竭， 则提示病情重，对后续诊治有帮助。
X 多选题 患者，男，72岁。吸烟40余年，1包/d。因“咳嗽20年，活动后呼吸困难2年”就诊，1年前曾诊断慢性阻塞性肺疾病。近2日呼吸困难加重，体格检查示口唇发绀，两肺呼吸音对称粗糙、散在干啰音，呼气时间... 答案 A、B、C
A. 限制性通气不足 ✓
B. 阻塞性通气不足 ✓
C. 肺泡通气/血流比值失调 ✓
D. 解剖分流增加
E. 心输出量下降
F. 细胞分化和增殖异常，生长失去控制
G. 病原体入侵，局部充血水肿，炎症细胞浸润
解析：本题考查慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）导致呼吸衰竭的发病机制。慢阻肺致呼衰核心机制包括：①阻塞性通气不足，由气道狭窄痉挛、肺泡弹性回缩力下降导致；②限制性通气不足，由肺泡表面活性物质减少、呼吸肌疲劳等导致；③肺泡通气/血流比值失调，由气道不均一阻塞、肺缺氧性血管收缩导致；④弥散功能障碍。解剖分流增加见于支气管扩张、肺动静脉瘘，心输出量下降为心衰机制，F为肿瘤机制，G为肺部感染诱因，均不选。
A3 病例组题 患者，男，65岁。因“活动后呼吸困难3年，加重伴发热、咳黄脓痰1日”就诊。既往有吸烟史。体格检查：神志清楚，两肺呼吸音粗，少许哮鸣音。动脉血气分析示：pH 7.29，PaCO₂ 70mmHg，P... 答案 B
A. 予以雾化吸入支气管扩张剂
B. \(50\%\) 氧浓度吸氧，尽快纠正缺氧 ✓
C. 无创呼吸机辅助呼吸
D. 静脉滴注抗生素
E. 静脉滴注甲泼尼龙
解析：本题考查呼吸衰竭的治疗。呼吸衰竭的防治： \(①\) 防治病因和诱因，患者为老年男性，有吸烟史，活动后呼吸困难3年，诊断其病因为慢性阻塞性肺疾病，现在处于急性加重期，予以雾化吸入支气管扩张剂和静脉滴注甲泼尼龙；同时患者发热，有脓痰，考虑下呼吸道感染为其加重的诱因，予以抗生素抗感染治疗。 \(②\) 提高 \(\mathrm{PaO_2}\) ，根据血气分析，患者为Ⅱ型呼吸衰竭，宜低浓度吸氧； \(50\%\) 吸氧会使缺氧迅速纠正而抑制呼吸，导致病情加重，故选项B错误。 \(③\) 降低 \(\mathrm{PaCO_2}\) ，可以予以人工辅助通气，如无创呼吸机。
A3 病例组题 呼吸衰竭患者入院第2日出现头痛、头晕，神志模糊，胡言乱语，应首先考虑 答案 D
A. 癫痫
B. 脑梗死
C. 脑出血
D. 肺性脑病 ✓
E. 电解质紊乱
解析：本题考查呼吸衰竭对中枢神经系统的影响。呼吸衰竭可以累及全身多个脏器，中枢神经系统对缺氧等较敏感。在缺氧、酸中毒、二氧化碳潴留等因素的作用下，可以出现肺性脑病，表现为头痛、头晕、神志模糊、胡言乱语、抽搐、震颤、昏迷等，但是需要除外： \(①\) 癫痫，既往常有类似病史，阵发性发作，脑电图检查有助于其诊断； \(②\) 脑梗死和脑出血，常有定位的症状或体征，头颅MRI有助于其诊断； \(③\) 内环境紊乱（电解质紊乱等），血液检查有助于其诊断。 编者：林洁审校：金芬华 第二节 | 呼吸系统疾病
A3 病例组题 患者，女，72岁。主因“发作性喘息20年，加重伴咳嗽、咳痰2周”入院。入院血气分析（吸氧2L/min）：pH 7.30，PaO₂75mmHg，PaCO₂72mmHg，HCO₃⁻16.8mmol/... 答案 C
A. 呼吸性酸中毒
B. 代谢性酸中毒
C. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 ✓
D. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
E. 三重酸碱平衡紊乱
解析：本题考查血气分析判读。 \(\mathrm{PaCO}_{2} > 50\mathrm{mmHg}\) \(\mathrm{pH}< 7.35\) ，是呼吸性酸中毒； \(\mathrm{HCO}_{3}^{- }\) 降低、BE负值增大，符合代谢性酸中毒。
咯血 6 道
A3 病例组题 患者，女，28岁。因“反复咳嗽、咳痰5年，加重伴发热、咯血4日”就诊于急诊科。5年来反复咳嗽，咳脓痰，4日前出现高热，咳痰量增加伴痰中带血，口服阿莫西林胶囊后症状无好转，3小时前咯3口鲜血痰。体... 答案 C
A. 肺功能
B. 电子支气管镜
C. 胸部高分辨率CT ✓
D. 痰培养
E. 胸腔超声
解析：本题考查支气管扩张引起咯血的临床特点。患者为年轻女性，临床特点为长期反复咳嗽、大量脓痰，因发热、咯血就医，左下肺有湿啰音。根据患者病史资料，首先考虑诊断为支气管扩张。支气管扩张也是咯血常见病因，需行胸部高分辨率CT明确。因此选项C为最佳答案。
A3 病例组题 患者为年轻女性，有长期反复咳嗽、大量脓痰病史，因发热、咯血就医，左下肺闻及湿啰音，诊断考虑支气管扩张，目前间断咯血3小时，粗略估计咯血量<100ml，该患者目前最应紧急给予的治疗措施是 答案 E
A. 解热镇痛药
B. 介入科栓塞止血治疗
C. 胸外科手术治疗
D. 使用抗生素积极控制感染
E. 内科止血治疗 ✓
解析：本题考查咯血的治疗措施。患者间断咯血3小时，粗略估计咯血量 \(< 100\mathrm{ml}\) ，因此目前最应紧急给予的治疗措施为内科止血治疗，以防患者咯血加重，甚至出现大量咯血，危及生命。
A3 病例组题 患者，男，62岁。因“咳嗽、咳痰、痰中带血2个月”就诊。患者2个月前受凉后出现咳嗽、咳痰，为少量白色黏痰，间断痰中带血，为暗红色或鲜红色血丝，口服阿莫西林效果不佳，无发热，自觉全身乏力，食欲缺乏... 答案 A
A. 胸部CT ✓
B. 胸部MRI
C. 肺组织病理活检
D. 肺功能
E. 超声心动图
解析：本题考查肺癌引起咯血的临床特点。患者为中老年男性，有长期、大量吸烟史，痰中带血，普通抗感染治疗效果不佳，需注意排除支气管肺癌，首选胸部CT检查明确病变情况及部位。
X 多选题 患者有咳嗽、咳痰、咯血伴体重下降、乏力症状，普通抗感染治疗效果不佳，胸部CT检查可见右肺门区阴影，主要考虑的诊断为 答案 D、E
A. 胸腔积液
B. 肺炎
C. 支气管异物
D. 肺结核 ✓
E. 肺癌 ✓
F. 肺间质病变
G. 肺脓肿
解析：本题考查肺部阴影伴咯血的鉴别诊断。结合患者病史，以及胸部CT提示右肺门区阴影，需进行一步检查排除肺癌；有咳嗽、咳痰、咯血伴体重下降、乏力等症状，普通抗感染效果不佳尚需排除结核感染，应进一步检查以鉴别这两种疾病，故选项D、E正确。影像学表现不支持胸腔积液，故排除选项A；患者使用抗感染治疗疗效不佳，排除选项B；患者无误吸史，无呼吸困难症状，体格检查肺部未闻及干啰音，故不考虑支气管异物，排除选项C；患者的影像学表现不支持选项F、G，故排除。
A3 病例组题 患者，女，75岁。因“间断咯血伴胸闷3日”就诊。3日前咳2次少量暗红色痰，伴胸闷。既往身体健康。体格检查：肺部听诊右下肺呼吸音弱，行胸部CT示：双肺不均匀弥漫性磨玻璃密度增高影。入院后给予头孢曲... 答案 C
A. 肺结核
B. 肺脓肿
C. 真菌性肺炎 ✓
D. 肺炎克雷伯菌肺炎
E. 支气管扩张
解析：本题考查咯血的诊断及鉴别。患者既往体健，社区发病，临床特点为咯血、胸闷，肺部听诊右下肺呼吸音弱，胸部影像学最初表现为双肺不均匀弥漫性渗出影。发病前10日无防护状态下清理长期未使用的冰箱中有腐烂食物伴有大量黑色霉菌物质，考虑真菌感染肺炎导致咯血。结合后续常规抗细菌感染治疗效果欠佳，故选项C正确。
A3 病例组题 患者，女，75岁，无防护清理长期未使用的带霉菌冰箱后出现间断咯血伴胸闷，常规头孢曲松抗感染治疗5天无效，行气管镜检查示右主支气管管腔内有大量胶冻样陈旧性脓血性痰栓，病理活检提示：炎性渗出坏死组织... 答案 A
A. 伏立康唑抗真菌治疗 ✓
B. 介入科栓塞止血治疗
C. 行气管镜下止血治疗
D. 升级为碳青霉烯类抗生素抗感染治疗
E. 外科手术治疗
解析：本题考查真菌性肺炎合并咯血的治疗策略。患者气管镜活检病理提示真菌性肺炎，首选伏立康唑等抗真菌药物治疗，故选项A正确。药物治疗无效，病灶好转不佳或出现致命性大咯血时，可考虑手术治疗或气管镜下介入止血治疗，故排除选项B、C、E；因患者明确诊断为真菌性肺炎，且使用抗细菌药物治疗无效，故排除选项D。 编者：叶露 审校：刘岱 呼吸系统常见症状 | 第二章
咳嗽、咳痰 4 道
A3 病例组题 患者，男，68岁。因“发热1日”就诊于急诊科。患者1日前出现发热，体温最高达39℃伴寒战、右侧胸痛，自行口服对乙酰氨基酚后体温可下降至正常，次日体温再次升高，伴咳嗽、咳痰，为黄脓性带血丝痰，痰量... 答案 B
A. 支气管肺癌
B. 葡萄球菌肺炎 ✓
C. 支气管扩张
D. 曲霉菌肺炎
E. 肺脓肿
解析：本题考查咳嗽、咳痰的病因鉴别。患者有咳嗽、咳痰、高热，胸部CT提示右下肺实变及液性气囊腔，为葡萄球菌肺炎的典型表现。
A3 病例组题 患者，男，42岁。因“高热、寒战6日”就诊。体温最高39℃，使用退热药物可降至37℃，4~6小时后体温再次升高，伴咳嗽，咳大量脓臭痰。既往有牙周疾病，无高血压、糖尿病、心脏病及慢性呼吸系统疾病。... 答案 C
A. 支气管扩张
B. 军团菌肺炎
C. 肺脓肿 ✓
D. 肺结核
E. 肺癌
解析：本题考查咳嗽、咳痰的病因鉴别。患者有高热，咳大量脓臭痰，胸部CT提示左下肺下叶团块状阴影，其内可见液平，为肺脓肿的典型表现。
X 多选题 患者，男，68岁。因"发热伴咳嗽3日"就诊。3日前受凉感冒后出现发热，体温波动于38.0~39.5℃，活动后呼吸困难加重，咳嗽且咳较多量黄绿色脓性痰。既往有慢性阻塞性肺疾病病史。体格检查：右肺湿... 答案 A、B
A. 细菌性肺炎 ✓
B. 慢性阻塞性肺疾病急性加重 ✓
C. 慢性肺源性心脏病
D. 肺结核
E. 肺脓肿
F. 慢性支气管炎急性发作
解析：本题考查咳嗽伴发热的病因。患者为老年男性，有慢性阻塞性肺疾病病史，受凉后出现咳嗽、咳脓痰，为下呼吸道感染的典型表现，感染为慢性阻塞性肺疾病急性加重的重要诱因，因此最可能的疾病为细菌性肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性加重。患者暂未行超声心动图及心电图等检查，无法评价是否存在慢性肺源性心脏病，需进一步评估后再诊断。
X 多选题 患者入院后查血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，胸部CT示右肺中下叶渗出性病灶，伴双侧胸腔积液，痰培养提示铜绿假单胞菌感染。下列情况中，可能是引起该患者咳嗽的主要原因是 答案 B、D、F
A. 呼吸衰竭
B. 胸腔积液 ✓
C. 肺水肿
D. 痰液黏稠 ✓
E. 支气管痉挛
F. 胸膜炎症 ✓
解析：本题考查咳嗽症状的病因。根据患者病史及临床资料，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重、细菌性肺炎、胸腔积液，咳嗽的主要原因为肺部感染导致痰液黏稠、增多，同时有胸腔积液、胸膜炎症。患者体格检查未见哮鸣音，暂无支气管痉挛导致咳嗽的明确依据；患者未发现心脏疾病，胸部CT未提示肺水肿，无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等表现，暂无肺水肿引起咳嗽的明确依据。 编者：叶露 审校：刘岱 第三章 呼吸系统常用药物
常见肺通气功能障碍 4 道
A3 病例组题 患者，男，66岁。因“反复咳嗽、咳痰10余年，气促2年，加重1周”就诊。患者秋冬季咳嗽明显，每年持续3~4个月，近1周受凉后咳嗽、气促加重，休息并自行吸入“沙丁胺醇气雾剂”后症状可缓解。吸烟40... 答案 A
A. 慢性阻塞性肺疾病 ✓
B. 肺结核
C. 支气管哮喘
D. 支气管扩张
E. 慢性支气管炎
解析：本题考查慢性阻塞性肺疾病的肺功能表现。肺通气功能检查结果显示: FVC为3.12L, 占预计值 \(91.3\%\) , \(\mathrm{FEV}_{1}\) 为1.31L, 占预计值 \(49.2\%\) , \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 为 \(41.89\%\) , 考虑阻塞性通气功能障碍; 吸入支气管舒张剂后, \(\mathrm{FEV}_{1}\) 上升 \(8.5\% (< 12\%)\) , 支气管舒张试验阴性。吸入支气管舒张后剂后, \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}< 70\%\) , 可确定为持续气流受限。结合患者有吸烟等高危因素史、临床症状和体征等资料, 诊断考虑慢性阻塞性肺疾病, 故答案A正确。 呼吸系统基本技能 | 第五章
A3 病例组题 患者，男，53岁。因“反复咳嗽、咳痰5年”就诊。常与接触冷空气、刺激性气味及运动有关，发作时可伴有喘息、胸闷、呼吸困难，休息后可自行缓解。既往有过敏性鼻炎病史。体格检查：双肺可闻及高调哮鸣音。完... 答案 C
A. 慢性阻塞性肺疾病
B. 肺结核
C. 支气管哮喘 ✓
D. 支气管扩张
E. 慢性支气管炎
解析：本题考查支气管哮喘的肺功能表现。肺功能检查结果显示：FVC为3.03L，占预计值 \(76\%\) ， \(\mathrm{FEV_1}\) 为1.72L，占预计值 \(53.5\%\) ， \(\mathrm{FEV_1 / FVC}\) 为 \(56.61\%\) ，吸入支气管舒张剂后，FVC为3.7L，占预计值 \(92.8\%\) ， \(\mathrm{FEV_1 / FVC}\) 为 \(70.3\%\) ， \(\mathrm{FEV_1}\) 上升 \(51.57\% (>12\%)\) ，绝对值增加 \(880\mathrm{ml}\) ，考虑阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。该患者气道阻塞高度可逆。结合患者过敏性鼻炎病史、临床症状和体征等资料，诊断考虑支气管哮喘，故答案C正确。 图2- 5- 9 肺功能检查报告（二）
A3 病例组题 患者，女，49岁。因“反复咳嗽、气促1年余”就诊。以干咳为主，活动后气促明显。有类风湿关节炎病史6年。体格检查：双肺底可闻及少许湿啰音。行肺功能检查（通气功能+弥散功能）结果如图2-5-10，该... 答案 B
A. 慢性阻塞性肺疾病
B. 肺间质纤维化 ✓
C. 支气管哮喘
D. 支气管扩张
E. 慢性支气管炎
解析：本题考查肺间质纤维化的肺功能表现。肺功能检查结果显示：FVC为1.53L，占预计值 \(60\%\) ， \(\mathrm{FEV_1}\) 为1.27L，占预计值 \(59\%\) ， \(\mathrm{FEV_1 / FVC}\) 为 \(83.26\%\) ，TLC占预计值 \(64.7\%\) ，RV占预计值 \(75.7\%\) ， \(\mathrm{D_{L}CO}\) 占预计值 \(62.7\%\) ，考虑限制性通气功能障碍，弥散功能轻度下降。结合患者类风湿关节炎病史，干咳、气促等临床症状及体征，诊断考虑肺间质纤维化，故答案B正确。 呼吸系统基本技能 | 第五章
X 多选题 下列疾病中可能出现限制性通气功能障碍的有 答案 A、B、C、D、E、F
A. 弥漫性肺间质纤维化 ✓
B. 胸廓畸形 ✓
C. 大量胸腔积液 ✓
D. 广泛胸膜增厚 ✓
E. 腹腔巨大肿瘤 ✓
F. 肺不张 ✓
解析：本题考查限制性通气功能障碍的常见病因。限制性通气功能障碍是指胸肺扩张受限引起的通气障碍，肺功能表现为肺活量、肺总量下降，一秒率正常或升高。临床上常见于弥漫性肺间质纤维化、胸廓畸形、大量胸腔积液、广泛胸膜增厚、气胸、肺不张和大量腹水、腹部巨大肿瘤等疾病。故答案A、B、C、D、E、F正确。
慢性阻塞性肺疾病 4 道
X 多选题 患者，男，67岁。吸烟史50年，20～40支/天。咳嗽、咳痰20余年，多于冬季出现，每年持续3～4个月，咳痰量多、难以咳出，有时有黄痰。活动后喘息10年，目前步行100m左右需休息。为明确诊断，... 答案 B、D、F
A. 血常规
B. 肺通气功能 + 支气管舒张试验 ✓
C. 肺通气功能 + 支气管激发试验
D. 胸部CT ✓
E. PET/CT
F. 血气分析 ✓
G. 多肿瘤标志物
H. 变应原测定
解析：本题考查慢性阻塞性肺疾病的诊断。患者有长期吸烟史,慢性咳嗽、咳痰、喘息症状,应考虑诊断慢性阻塞性肺疾病。肺功能检查若表现为使用支气管舒张剂后仍有气流受限则有助于诊断;胸部CT检查有助于排除肺癌、肺结核、支气管扩张等有类似表现的疾病;慢性阻塞性肺疾病会导致低氧血症和二氧化碳潴留,需通过血气分析进行评价。因此选项B、D、F正确。选项A对确定诊断无特异性意义;选项C、H、I对确定支气管哮喘诊断,拟定支气管哮喘治疗方案有意义,但本患者无发作性喘息等哮喘典型症状,暂不考虑此诊断;选项G的多肿瘤标志物即便对疑诊肿瘤也不能作为诊断依据。
A3 病例组题 患者，男，66岁。有长期大量吸烟史，主因“慢性咳嗽、咳痰20余年，活动后气短8年，加重1周，意识障碍5小时”入院。体格检查：嗜睡，口唇、皮肤发绀，桶状胸，双肺呼吸音弱。入院查血气分析：pH 7.... 答案 B
A. 代谢性酸中毒
B. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 ✓
C. 呼吸性酸中毒
D. 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
E. 代谢性碱中毒
解析：本题考查血气分析判读。 \(\mathrm{PaO}_{2}< 60\mathrm{mmHg}\) \(\mathrm{PaCO}_{2} > 50\mathrm{mmHg}\) ，为Ⅱ型呼吸衰竭， \(\mathrm{pH}< 7.35\) 是呼吸性酸中毒； \(\mathrm{HCO}_{3}^{- }\) 升高，BE正值增大，考虑为代谢性碱中毒。
A3 病例组题 患者，男，64岁。因“间断咳嗽、咳痰20年，加重伴气短1周”入院。体格检查：口唇发绀，桶状胸，双肺呼吸音弱，双下肺可闻及湿啰音，双下肢凹陷性水肿。血气分析：pH 7.30，PaCO₂ 60mmH... 答案 C
A. 呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒
B. 呼吸性碱中毒
C. 呼吸性酸中毒 ✓
D. 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
E. 代谢性酸中毒
解析：本题考查血气分析判读。 \(\mathrm{PaCO}_{2} > 50\mathrm{mmHg}\) \(\mathrm{pH}< 7.35\) ，是呼吸性酸中毒； \(\mathrm{HCO}_{3}^{- }\) 处于正常范围，不存在代谢异常。
A3 病例组题 患者，男，73岁。有吸烟史40年，30支/d。此次因“间断咳嗽、咳痰30余年，加重1周，胡言乱语1小时”入院。体格检查：嗜睡，球结膜水肿，桶状胸，双肺可闻及哮鸣音及湿啰音，心率102次/min，... 答案 B
A. X线胸片
B. 动脉血气分析 ✓
C. 心电图
D. 肺功能
E. 胸部CT
解析：本题考查肺性脑病的发病机制和检查方法。患者有慢性咳嗽、咳痰病史,加重伴意识障碍,体格检查可见肺气肿体征,考虑慢性阻塞性肺疾病,最先明确意识障碍原因是否为肺性脑病,故需首选的检查为动脉血气分析。
慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心脏病 6 道
X 多选题 患者，男，72岁。间断咳嗽、咳痰30余年，秋冬季明显，活动后气短10余年，活动耐量逐渐下降，近1周受凉后症状加重，咳嗽、咳黄脓痰，平地行走100m左右即感气短。吸烟40年，30支/d。体格检查：... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 慢性支气管炎，阻塞性肺气肿 ✓
B. 支气管哮喘 ✓
C. 慢性阻塞性肺疾病 ✓
D. 支气管扩张 ✓
E. 弥漫性泛细支气管炎 ✓
F. 肺癌 ✓
解析：本题考查慢性阻塞性肺疾病的诊断及鉴别诊断。患者为老年男性，有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、气短，逐渐加重，受凉后症状加重，体格检查可见肺气肿体征，可闻及哮鸣音，首先考虑具有慢性咳、痰、喘症状的疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病或支气管扩张；同时不能除外肺癌可能，需行胸部CT、肺功能检查等进一步鉴别。
X 多选题 患者胸部CT示双肺透亮度减低，为明确诊断、评估病情，需完善的检查是 答案 A、B、D、E、F
A. 血气分析 ✓
B. 肺通气功能 \(^+\) 支气管扩张/激发试验 ✓
C. 支气管镜
D. 心电图 ✓
E. 超声心动图 ✓
F. 血细胞分析 ✓
解析：本题考查慢性阻塞性肺疾病的诊断、鉴别诊断及病情评估时应完善的检查项目。胸部CT提示肺气肿改变，考虑阻塞性气道疾病可能。同时应行肺功能检查，并完善支气管扩张/激发试验，明确阻塞性肺气肿、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘的诊断；完善血气分析明确有无缺氧或二氧化碳潴留；完善心电图、超声心动图明确有无右心受累；完善血细胞分析判断此次症状加重有无感染性因素；支气管镜检查主要用于不明原因的咯血、肺部占位、阻塞性肺炎或肺不张等的诊断。 3）肺功能示阻塞性通气功能障碍，吸入支气管扩张剂后 \(\mathrm{FEV_1 / FVC0.58}\) \(\mathrm{FEV_1}\) 预计值0.67， \(\mathrm{FEV_1}\) 增加 \(110\mathrm{ml}\) ，改善率 \(8.90\%\) ；血气分析示： \(\mathrm{pH7.34}\) \(\mathrm{PaCO_2}\) \(42\mathrm{mmHg}\) \(\mathrm{PaO_2}\) \(58\mathrm{mmHg}\) 。该患者首选的治疗措施有 A.吸氧 B.抗感染C.口服糖皮质激素 D.雾化吸入支气管扩张剂及糖皮质激素E.祛痰 F.无创呼吸机辅助通气 本题考查慢性阻塞性肺疾病的治疗。肺功能检查符合慢性阻塞性肺疾病的诊断，血气分析示I型呼吸衰竭，治疗上应遵从慢性阻塞性肺疾病急性加重的标准，包括吸氧、抗感染、解痉、祛痰；口服糖皮质激素适用于重症患者，可短期应用；无创呼吸机适用于严重呼吸衰竭的患者。
A3 病例组题 患者，男，70岁。慢性咳嗽、咳痰、气短病史20余年，未规律诊治，症状逐渐加重，近1周有明显症状加重，痰多、不易咳出，逐渐出现嗜睡。既往无其他特殊疾病史。体格检查：血压 106/62mmHg；口唇... 答案 E
A. 胸部CT
B. 心肌梗死标志物
C. 心电图
D. 血常规
E. 血气分析 ✓
解析：本题考查肺性脑病的诊断。患者为老年男性，有慢性咳嗽、咳痰、气短病史，症状加重后出现嗜睡，首先考虑慢性阻塞性肺疾病导致的Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病可能，血气分析可明确诊断。胸部CT可协助判断呼吸衰竭的病因；心肌梗死标志物、心电图用于冠心病、心肌梗死的诊断；血常规可用于判断此次加重有无感染因素及继发性血红蛋白增多等可能。以上检查均对明确呼吸衰竭的诊断无意义。
X 多选题 患者，男，72岁。因“反复咳嗽、咳痰、呼吸困难30余年，加重1周”就诊。体格检查：神志清楚，颜面口唇发绀；双肺可闻及湿啰音及哮鸣音；心率116次/min，律齐；双下肢凹陷性水肿。血常规：白细胞计... 答案 A、B、C、D、E
A. 肝肾功能 ✓
B. 血气分析 ✓
C. 脑利尿钠肽 ✓
D. 出凝血时间 \(+D\) -二聚体 ✓
E. 心电图 ✓
F. 糖化血红蛋白
解析：本题考查慢性肺源性心脏病的诊断及病情评估。患者为老年男性，有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难史，近1周加重，体格检查可见发绀、双肺闻及湿啰音及哮鸣音，心率快，双下肢水肿，X线胸片提示肺纹理增粗、紊乱及肺气肿表现，右下肺动脉干增宽，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比增高，考虑慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病。心电图及脑利尿钠肽检查可协助诊断肺源性心脏病；血气分析可明确有无呼吸衰竭；肝、肾功能检查可明确疾病对重要脏器的影响；出凝血时间和D- 二聚体检查可了解有无弥散性血管内凝血或血栓形成可能。糖化血红蛋白能反应近 \(2\sim 3\) 个月的血糖水平，与患者疾病关系不大。 2) 呼吸空气状态下，血气分析示：pH 7.32， \(\mathrm{PaCO_2}\) 72mmHg， \(\mathrm{PaO_2}\) 46mmHg， \(\mathrm{K}^+\) 3.1mmol/L， \(\mathrm{Na}^+\) 128mmol/L；D- 二聚体 \(487\mathrm{ng / L}\) ；脑利尿钠肽升高。应首先给予的治疗有 A. 低流量吸氧B. 无创呼吸机辅助通气C. 联合利尿D. 小剂量强心E. 抗感染F. 雾化吸入支气管扩张剂，联合吸入性糖皮质激素G. 呼吸兴奋剂H. 祛痰 本题考查慢性肺源性心脏病的治疗。患者符合慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭，治疗上应以积极改善呼吸系统疾病为原则，可先予低流量吸氧、抗感染、抗炎、解痉、祛痰等治疗，待感染得到控制和呼吸衰竭改善后，心力衰竭症状就能得到缓解；若治疗效果不理想或为严重心力衰竭者，可适当给予利尿、强心、扩血管治疗，故联合利尿不是应首先的治疗。无创呼吸机辅助通气适用于严重呼吸衰竭的患者，此患者二氧化碳明显潴留伴严重缺氧，应选择无创呼吸机进行治疗。呼吸兴奋剂主要适用于以中枢抑制为主、通气量不足的呼吸衰竭患者，且必须保持呼吸道通畅，故呼吸兴奋剂不适合使用。
A3 病例组题 患者慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭，予低流量吸氧治疗后颜面及口唇发绀缓解，2日后复查血气示：pH 7.26，PaCO₂ 84mmHg，PaO₂ 55mmHg。最有效的处理措... 答案 C
A. 氨茶碱静脉滴注
B. 口服或静脉给予糖皮质激素
C. 呼吸机辅助通气 ✓
D. 上调吸氧流量
E. 静脉补充碳酸氢钠
解析：本题考查慢性肺源性心脏病失代偿期Ⅱ型呼吸衰竭的治疗。患者经吸氧治疗后缺氧改善，但二氧化碳潴留加重，原因在于减弱了低氧对呼吸中枢的刺激，因此此类患者通常采取低流量吸氧。目前患者是低流量吸氧状态，复查血气示血氧分压改善，但二氧化碳分压升高，考虑抗炎、解痉等药物治疗效果差，应予无创机械通气（选项C）改善呼吸衰竭。选项A、B的药物治疗不是目前最有效的处理措施；上调吸氧流量（选项D）会加重二氧化碳潴留；呼吸衰竭导致的酸中毒应以纠正二氧化碳潴留为主，仅当 \(\mathrm{pH}< 7.2\) 时可以适当补碱（选项E）。
A3 病例组题 经无创呼吸机辅助通气、抗感染、扩张气道等治疗后，慢性肺源性心脏病失代偿期患者咳嗽、咳痰症状缓解，但仍有气短，活动后明显。复查血气示：pH 7.34，PaCO₂ 65mmHg，PaO₂ 62mmH... 答案 C
A. 氢氯噻嗪50mg， \(2\sim 3\) 次/d
B. 螺内酯20mg，2次/d
C. 氢氯噻氢25mg，2次/d；螺内酯20mg，2次/d ✓
D. 去乙酰毛花苷0.2mg，缓慢静脉注射，1次/d
E. 波生坦62.5mg，2次/d
解析：本题考查慢性肺源性心脏病失代偿期心力衰竭的治疗。慢性肺源性心脏病失代偿期的治疗应先积极控制感染、通畅气道、改善呼吸功能、纠正缺氧及二氧化碳潴留，若无改善或为严重 心力衰竭者，可适当给予利尿、强心、扩血管治疗。利尿应选择温和的利尿药，联合保钾利尿剂，小剂量、短疗程使用。强心应选择作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量给药，且要在利尿治疗后右心功能无改善时使用，故选项D不是首选。选项A、B不符合利尿剂用药原则。内皮素受体拮抗剂波生坦（选项E）适用于特发性肺动脉高压患者，不适用于该患者。 编者：乔 燕审校：叶 露
支气管哮喘 7 道
A3 病例组题 患者，女，24岁。因“喘息20年”就诊。患者反复喘息20年，时有咳嗽，咳少许白痰，无发热。体格检查：两肺散在哮鸣音。肺功能提示：支气管舒张试验阳性。该疾病长期治疗的首选控制药物是 答案 A
A. 吸入糖皮质激素 ✓
B. 吸入短效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂
C. 吸入长效 \(\beta_{2}\) 受体激动剂
D. 吸入抗胆碱药
E. 口服氨茶碱
解析：本题考查哮喘长期治疗的首选控制药物。哮喘是慢性气道炎症性疾病, 抗炎药物可以治疗气道慢性炎症而使哮喘得到临床控制。糖皮质激素是目前控制哮喘最有效的药物, 吸入糖皮质激素局部抗炎作用强, 并且其全身不良反应较少, 是目前哮喘长期治疗的首选控制药物。
A3 病例组题 患者，男，42岁。间断喘息、胸闷5年，多以夏秋季为主，未诊治。此次因症状再次出现，且较前加重，多以夜间为著，严重时不能平卧急诊入院。体格检查：双肺可闻及弥漫性哮鸣音。最有助于确诊的检查是 答案 B
A. 胸部CT
B. 肺功能 ✓
C. 血气分析
D. 超声心动图
E. 心电图
解析：本题考查支气管哮喘的诊断。患者为中年男性，间断喘息、胸闷，此次症状再次出现，夜间为著，严重时不能平卧，体格检查可闻及双肺哮鸣音，是支气管哮喘的典型表现，肺功能检查有确诊价值。胸部CT（选项A）主要用于鉴别诊断；血气分析（选项C）有助于评估病情；选项D、E则是心血管系统疾病的常用检查。
A2 病例摘要题 患者，女，28岁。因“突发喘息2小时，伴胸闷、气紧”急诊就医。体格检查：双肺可闻及呼气相喘鸣音。当前治疗应首先选择 答案 B
A. ICS
B. SABA ✓
C. SAMA
D. 茶碱
E. 白三烯调节剂
解析：本题考查支气管哮喘急性发作的治疗。患者突发喘息2小时，伴胸闷、气紧，听诊双肺呼气相喘鸣音，符合哮喘急性发作的特点，SABA是急性发作的首选药物。SAMA（选项C）可用于哮喘急性发作的治疗，但扩张气道的作用弱于SABA；茶碱（选项D）可用于哮喘急性发作的治疗，是联合用药的选择之一；ICS（选项A）为哮喘长期治疗的首选药物，是控制性药物；白三烯调节剂（选项E）适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴有过敏性鼻炎的哮喘患者，也是控制性药物，非急性发作的缓解药。
A3 病例组题 患者，女，35岁。发作性喘息、咳嗽4年，自行以沙丁胺醇吸入治疗可缓解，未规律诊治，近2日家中购置鲜花摆台，喘息较前加重，活动耐量下降。有哮喘家族史。体格检查：神志清楚，可短句表达，口唇无发绀；两... 答案 B
A. 无创呼吸机辅助通气
B. 糖皮质激素口服 ✓
C. 抗感染治疗
D. 白三烯调节剂
E. 脱敏治疗
解析：本题考查支气管哮喘的治疗。患者为中青年女性，结合家族史及典型发作性喘息、咳嗽病史，并且解痉治疗有效，考虑支气管哮喘诊断的可能性大。此次接触鲜花摆台后喘息加重，说话为短句，双肺哮鸣音，心率增快，符合中度支气管哮喘急性发作诊断，在抗炎、解痉、雾化、茶碱治疗效果不佳的基础上，应尽早口服糖皮质激素加强抗炎。
A3 病例组题 患者女，35岁，发作性喘息、咳嗽4年，自行吸入沙丁胺醇可缓解，未规律诊治，因接触家中鲜花摆台后诱发中度支气管哮喘急性发作入院，经及时治疗后症状明显缓解，拟出院。除吸入治疗外，最重要的建议是 答案 B
A. 脱敏治疗
B. 避免接触变应原 ✓
C. 规律复查肺功能
D. 锻炼身体
E. 调节免疫力
解析：本题考查支气管哮喘的病因及治疗。避免接触危险因素是哮喘治疗的前提。患者此次急性发作为接触鲜花摆台后，因此避免接触变应原为最重要治疗措施。除此之外，还应注意规律复查肺功能、锻炼身体、调节免疫力，酌情进行脱敏治疗。
X 多选题 患者，男，33岁。近1年出现间断咳嗽，逐渐加重，近日出现胸闷、气紧，休息时即有明显呼吸困难，未行药物干预。体格检查：呼吸26次/min，神志清楚，端坐呼吸，说话断续，双肺可闻及弥漫性呼气相为主的... 答案 A、B、C、F
A. 吸氧 ✓
B. ICS+SABA+SAMA ✓
C. 琥珀酸氢化可的松静脉滴注 ✓
D. 呼吸兴奋剂
E. 无创呼吸机辅助通气
F. 茶碱静脉滴注 ✓
解析：本题考查支气管哮喘的治疗。患者为青年男性，间断咳嗽，近日气紧、胸闷，可闻及弥漫性哮鸣音，支气管哮喘可能性大；体格检查端坐呼吸、呼吸频率及心率增快、说话断续，符合重度支气管哮喘急性发作的诊断，应给予的治疗包括吸氧（选项A）、 \(\mathrm{SABA + SAMA + ICS}\) 雾化（选项B）、静脉滴注茶碱（选项C）、静脉滴注糖皮质激素（选项F）。呼吸兴奋剂（选项D）主要适用于呼吸道通畅，以中枢抑制为主、通气量不足的呼吸衰竭患者；无创通气（选项E）适用于呼吸肌疲劳、二氧化碳潴留的支气管哮喘患者。
X 多选题 患者，男，33岁，因重度支气管哮喘急性发作经抗炎、解痉、吸氧等治疗后症状明显缓解，双肺哮鸣音消失。肺功能示：通气功能正常，支气管激发试验（-）。该患者的院外长期治疗方案包括 答案 A、E
A. ICS+LABA ✓
B. 吸氧
C. 茶碱缓释片
D. 口服糖皮质激素
E. 按需使用SABA ✓
F. LAMA
解析：本题考查支气管哮喘的治疗。支气管哮喘的长期治疗包括按需使用SABA等具有缓解功能的药物和规律控制性药物（ICS为首选）的治疗。此患者应规律使用 \(\mathrm{ICS + LABA}\) ，按需给予SABA治疗。支气管哮喘急性症状缓解后，患者无呼吸衰竭或缺氧表现，无须吸氧（选项B）；茶碱缓释片（选项C）是可选择的控制性药物，不作为优先推荐；口服糖皮质激素（选项D）适用于哮喘急性发作期或难治性哮喘。LAMA（选项F）主要用于哮喘合并慢性阻塞性肺疾病或单纯慢性阻塞性肺疾病患者的治疗。 编者：乔燕审校：叶露
支气管扩张 8 道
A3 病例组题 患者，男，45岁。反复咳嗽、咳痰10余年，偶有咯血，量不多，逐渐出现活动后气短。此次因“受凉后咳嗽加重、咳黄脓痰”就诊。20年前曾患肺结核，经治疗已愈。体格检查：右下肺可闻及湿啰音。胸部高分辨率... 答案 B
A. 陈旧性肺结核
B. 支气管扩张合并感染 ✓
C. 慢性支气管炎
D. 慢性阻塞性肺疾病
E. 肺栓塞
解析：本题考查支气管扩张的诊断。患者反复咳嗽、咳痰，偶有咯血，高分辨率CT可见“双轨征”“印戒征”“蜂窝状”，符合支气管扩张改变，此次受凉后症状加重，咳黄脓痰，考虑合并感染，故选项B正确。陈旧性肺结核（选项A）是患者诊断之一，但不是目前就诊的主要原因。选项C、D、E暂无依据。
A2 病例摘要题 患者，男，36岁。反复咳嗽、咳痰多年，为黄痰或白痰，未重视。此次因“咳嗽、咳痰加重3日”入院就诊。追问病史，诉幼年曾患百日咳、支气管肺炎。根据临床问诊，最可能的诊断是 答案 D
A. 肺脓肿
B. 慢性支气管炎急性发作
C. 肺结核
D. 支气管扩张伴感染 ✓
E. 肺癌
解析：本题考查支气管扩张的诊断。患者为青年男性，年幼时有百日咳、支气管肺炎，可影响呼吸系统发育，是支气管扩张的危险因素，且主要症状为反复咳嗽、咳黄痰或白痰多年，此次症状加重，符合支气管扩张伴感染的诊断特点。
A3 病例组题 患者，女，28岁。5年来反复咳嗽，咳大量脓痰，间断咯血，因“4日前出现发热伴痰中带血”住院。体格检查：左下肺可闻及湿啰音。下列检查中，可帮助明确诊断的是 答案 C
A. 肺通气功能 \(^+\) 支气管舒张试验
B. 支气管镜
C. 胸部高分辨率CT ✓
D. 胸部增强CT
E. CT肺动脉造影
解析：本题考查支气管扩张的诊断，重点是确诊的辅助检查。患者反复咳嗽、咳大量脓痰、咯血5年，体格检查左下肺可闻及湿啰音，符合支气管扩张的特点，胸部高分辨率CT为首选确诊检查。
A1 单选题 患者，女，28岁。5年来反复咳嗽，咳大量脓痰，间断咯血，因“4日前出现发热伴痰中带血”住院，体格检查左下肺可闻及湿啰音。胸部高分辨率CT可见左下肺“双轨征”“印戒征”，伴局部磨玻璃密度病灶，边缘... 答案 E
A. 给予解热镇痛药
B. 介入科栓塞止血治疗
C. 胸外科手术治疗
D. 扩张气道
E. 使用抗生素积极控制感染 ✓
解析：本题考查支气管扩张的治疗。根据反复咳嗽、咳痰、咯血，此次加重伴发热，以及肺部湿啰音、CT“双轨征”“印戒征”、局部磨玻璃密度病灶等表现，支气管扩张合并感染诊断明确，积极控 制感染为主要治疗措施（选项E）。解热镇痛药（选项A）只是对症退热治疗；支气管扩张患者出现大咯血，且经积极抗生素、止血等内科治疗无效时，才可考虑介入栓塞止血治疗（选项B）；外科手术治疗（选项C）适用于充分内科治疗后仍反复发作的局限性支气管扩张病变；扩张气道选项（D）可改善患者气流受限、有助于祛痰，是支气管扩张的治疗方法之一，但不是最重要的措施。
X 多选题 患者，男，52岁。间断咳嗽、咳脓痰20余年，冬季加重，近3年出现活动后气短，近半个月痰多，不易咳出，气短明显加重，当地医院给予阿莫西林等治疗效果差。吸烟20年，20支/d。体格检查：口唇发绀，双... 答案 A、B、C、D、E、F
A. 痰培养 ✓
B. 胸部高分辨率CT ✓
C. 动脉血气分析 ✓
D. 肺功能 ✓
E. 超声心动图 ✓
F. 血细胞分析 ✓
解析：本题考查支气管扩张的诊断及病情评估。患者为中年男性，慢性咳嗽、咳脓痰20余年，活动后气短3年，近半个月加重，考虑存在慢性呼吸系统疾病，目前为急性加重状态。急性加重多由感染导致，痰培养（选项A）能明确患者此次急性加重的致病菌、指导抗生素适用；胸部高分辨率CT（选项B）可进一步明确肺纹理增多、紊乱的具体表现，有助于支气管扩张或间质性肺疾病的诊断；动脉血气分析（选项C）能明确是否存在缺氧、二氧化碳潴留，以及确认呼吸衰竭程度；肺功能检查（选项D）有助于明确气流受限情况，有利于鉴别诊断及指导支气管扩张剂的使用；超声心动图（选项E）能明确有无慢性呼吸系统疾病右心受累；血细胞分析（选项F）有助于判断此次症状加重有无感染性因素的参与，并能评价血红蛋白等的水平。
X 多选题 中年男性，慢性咳嗽、咳脓痰20余年，活动后气短3年，吸烟20年，20支/天，体格检查示口唇发绀，双下肺闻及湿啰音，杵状指(+)，X线胸片示肺纹理增多、紊乱。现完善检查示：胸部高分辨率CT示双下肺... 答案 A、B、C、D、E
A. 抗感染 ✓
B. 祛痰 ✓
C. 吸氧 ✓
D. 支气管扩张剂 ✓
E. 糖皮质激素 ✓
F. 免疫调节
解析：本题考查支气管扩张的治疗。胸部高分辨率CT示双下肺囊状改变，血气分析示I型呼吸衰竭，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比增加，结合临床表现，诊断为支气管扩张伴感染、I型呼吸衰竭，应予抗感染、祛痰、吸氧治疗，可辅助进行免疫调节治疗（选项A、B、C、F）；肺功能示阻塞性通气功能障碍，可应用支气管扩张剂（选项D）改善气流受限、辅助祛痰。糖皮质激素（选项E）有增加感染的风险、免疫抑制的作用，一般不用于感染性疾病的治疗。
X 多选题 患者中年男性，慢性咳嗽、咳脓痰20余年，活动后气短3年，近半个月加重，有近期住院使用抗生素史，肺功能示重度阻塞性通气功能障碍，胸部高分辨率CT示双下肺囊状改变，诊断为支气管扩张伴感染，该患者的具... 答案 C、D、E
A. 莫西沙星
B. 头孢曲松
C. 头孢他啶 ✓
D. 左氧氟沙星 ✓
E. 哌拉西林钠他唑巴坦钠 ✓
F. 阿奇霉素
G. 青霉素
解析：本题考查支气管扩张抗感染治疗方案选择。患者有近期住院使用抗生素史、肺功能重度气流受限，铜绿假单胞菌感染风险高，需选用具抗铜绿活性的抗生素：头孢他啶、左氧氟沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠均符合要求。莫西沙星无抗铜绿活性，头孢曲松、阿奇霉素、青霉素均不覆盖铜绿假单胞菌，故排除ABFG。
A3 病例组题 支气管扩张伴感染、I型呼吸衰竭患者，经抗感染、支气管扩张剂等治疗后咳嗽、咳痰缓解，但出现大量咯血，垂体后叶激素治疗效果差，此时首选的诊治方案是 答案 C
A. 加用凝血酶冻干粉
B. 外科手术
C. 支气管动脉栓塞术 ✓
D. 支气管镜检查止血
E. 补液预防休克
解析：本题考查支气管扩张咯血的治疗。大咯血患者内科治疗效果差时,应考虑支气管动脉栓塞术(选项C)。病变局限的支气管扩张可考虑外科手术(选项B)治疗,但患者为双肺支气管扩张改变,且肺功能差,手术风险大;凝血酶冻干粉(选项A)是治疗咯血的药物之一,但是其作用弱于垂体后叶激素,不是此时的首选治疗;大咯血为支气管镜检查(选项D)的禁忌证;大咯血以窒息为主要风险,保持气道通畅是关键,补液预防休克(选项E)常用于消化道大出血。 编者:乔燕审校:叶露
支气管扩张症 1 道
X 多选题 患者，男，74岁。因“反复咳嗽、咳痰3年，加重4日”就诊。患者3年来反复咳嗽、咳痰，多为脓痰，曾因支气管扩张住院治疗。4日前咳嗽加重，较多黄痰，有发热，体温38.0℃，呼吸费力，食欲下降，血压8... 答案 A、C、D、E、F
A. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染 ✓
B. 厌氧菌感染
C. 军团菌感染 ✓
D. 病毒感染 ✓
E. 真菌感染 ✓
F. 嗜麦芽窄食单胞菌感染 ✓
解析：本题考查碳青霉烯类抗生素胺培南- 西司他丁的抗菌谱。亚胺培南- 西司他丁是碳青霉烯类抗生素，具有对 \(\beta\) - 内酰胺酶稳定、抗菌谱广、抗菌活性强的特点，对革兰氏阴性菌（G）、革兰氏阳性菌（G）、厌氧菌等有较好疗效，但是对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、非典型病原体（支原体、衣原体和军团菌）、病毒、真菌和嗜麦芽窄食单胞菌无效。
气胸 2 道
X 多选题 患者，男，18岁。因“剧烈活动后胸闷2日”收入院。2日前跑步后出现胸闷，深呼吸时伴有干咳、右侧胸痛，休息后无缓解。既往体健。X线胸片提示右侧气胸，肺压缩90%。该患者可能存在的体征是 答案 A、C
A. 右肺呼吸音低 ✓
B. 左肺语音震颤增强
C. 右肺叩诊呈鼓音 ✓
D. 气管右偏
E. 左侧胸廓隆起
F. 右肺语音震颤增强
解析：本题考查气胸的体征。大量气胸患者的体征：气管向健侧移位，患侧胸廓隆起、语音震颤减弱、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音低。
A3 病例组题 患者，男，20岁。打篮球时突发右侧胸痛，伴气促，就诊行胸部X线检查提示右侧胸腔外侧带无肺纹理区域。该患者目前诊断考虑为 答案 B
A. 右侧胸腔积液
B. 右侧气胸 ✓
C. 右侧支气管扩张
D. 右侧肺气肿
E. 右侧肺癌
解析：本题考查气胸的影像学表现。患者胸部X线片可见右侧胸腔外侧带无肺纹理区域，提示右侧气胸。
氧疗 5 道
X 多选题 患者，男，67岁。因“突发呼吸困难半日”收住急诊抢救室，监护示SpO₂波动于80%～90%，需给予氧疗。该处理的目的是 答案 A、C、D
A. 纠正缺氧 ✓
B. 改善二氧化碳潴留
C. 减少呼吸功 ✓
D. 减少心肌做功 ✓
E. 改善循环
F. 纠正酸碱平衡紊乱
解析：本题考查的考点是氧疗的目的。氧疗的目的： \(①\) 纠正缺氧； \((2)\) 减少呼吸功； \((3)\) 降低心脏负荷。故选项A、C、D正确。D选项为易错项，氧疗时，降低心脏负荷也就是减少了心肌做功，两种表述都可以接受，故D选项正确。选项B和F是无创正压通气治疗Ⅱ型呼吸衰竭的目的，不正确。
A1 单选题 以下关于有创机械通气的说法中，不属于其相对禁忌证的是 答案 C
A. 气胸及纵隔气肿未行引流者
B. 肺大疱和肺囊肿
C. 活动性大咯血，患者出现窒息，氧饱和度进行性下降 ✓
D. 低血压未经治疗
E. 气管-食管瘘
解析：本题考查有创机械通气的相对禁忌证，核心知识点如下：其相对禁忌证包括①气胸及纵隔气肿未行引流者；②肺大疱和肺囊肿；③活动性大咯血（已有呼吸衰竭或窒息者除外）；④低血压未经治疗前；⑤气管-食管瘘。A、B、D、E均属于相对禁忌证范畴，予以排除。C选项患者已出现窒息、氧饱和度进行性下降，存在致命性通气氧合障碍，需紧急行有创机械通气，不属于相对禁忌证，故选C。
X 多选题 患者，男，68岁。因“反复咳嗽咳痰20余年，伴活动后气促5年，加重1周”入院。吸烟史40年，1包/天。现患者生命体征平稳，神志清。胸部CT示双侧肺气肿。动脉血气分析（吸氧浓度21%）：pH 7.... 答案 B、D、E
A. 支气管哮喘
B. 慢性阻塞性肺疾病 ✓
C. Ⅰ型呼吸衰竭
D. Ⅱ型呼吸衰竭 ✓
E. 呼吸性酸中毒 ✓
F. 代谢性酸中毒
解析：本题考查的考点是慢性阻塞性肺疾病的诊断。患者有吸烟史，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、CT提示肺气肿，诊断考虑慢性阻塞性肺疾病。根据动脉血气分析， \(\mathrm{PaO_2}60\mathrm{mmHg}\) \(\mathrm{PaCO_2} > 50\mathrm{mmHg}\) ，Ⅱ型呼吸衰竭； \(\mathrm{PaCO_2}\) 升高、pH降低，故呼吸性酸中毒明确。
X 多选题 患者诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，目前神志清楚、血流动力学稳定，无无创正压通气禁忌证，可选用的氧疗方法是 答案 A、B、E
A. 文丘里面罩低流量给氧 ✓
B. 鼻导管低流量吸氧 ✓
C. 鼻导管高流量吸氧
D. 面罩高流量吸氧
E. 无创正压通气 ✓
F. 有创机械通气
解析：本题考查的考点是Ⅱ型呼吸衰竭的氧疗方法。文丘里面罩吸氧浓度恒定，适用于Ⅱ型呼吸衰竭，故选项A正确；Ⅱ型呼吸衰竭患者，呼吸主要依靠缺氧刺激外周化学感受器，应给予控制性氧疗，低流量吸氧，故选项B正确；高流量吸氧，缺氧的刺激被解除了，加重了呼吸中枢抑制，C、D选项错误；无创正压通气，可以改善二氧化碳潴留，适用于Ⅱ型呼吸衰竭，故选项E正确；Ⅱ型呼吸衰竭患者中只有出现神志改变、血流动力学不稳定或其他不能配合NPPV者才需要有创机械通气，目前患者不存在上述无创通气禁忌证，不应选用有创机械通气，故F错误。
A2 病例摘要题 对于慢性阻塞性肺疾病稳定期的患者，门诊评估病情后，以下哪种情况目前还不需要长期家庭氧疗 答案 A
A. 静息状态下呼吸空气时， \(\mathrm{PaO_2}60\mathrm{mmHg}\) 或 \(\mathrm{SO_2}90\%\) ✓
B. 静息状态下呼吸空气时， \(\mathrm{PaO_2}55\mathrm{mmHg}\) 或 \(\mathrm{SO_2}88\%\)
C. 静息状态下呼吸空气时， \(\mathrm{PaO_2}< 55\mathrm{mmHg}\) 或 \(\mathrm{SO_2}< 88\%\)
D. 静息状态下呼吸空气时， \(\mathrm{PaO_2}60\mathrm{mmHg}\) 或 \(\mathrm{SO_2}90\%\) ，HCT \(56\%\)
E. 静息状态下呼吸空气时， \(\mathrm{PaO_2}60\mathrm{mmHg}\) 或 \(\mathrm{SO_2}90\%\) ，长期双下肢凹陷性水肿
F. 静息状态下呼吸空气时， \(\mathrm{PaO_2}60\mathrm{mmHg}\) 或 \(\mathrm{SO_2}90\%\) ，心脏超声示肺动脉高压
解析：本题考查的考点是稳定期慢性阻塞性肺疾病患者长期氧疗（LTOT）指征。具体包括：静息状态下呼吸空气时， \(\mathrm{PaO}_{2}55\mathrm{mmHg}\) ，或 \(\mathrm{SO}_{2}88\%\) ； \(\mathrm{PaO}_{2}\) 在 \(55\sim 65\mathrm{mmHg}\) ，伴以下情况之一者： \(①\) 继发红细胞增多（ \(\mathrm{HCT} > 55\%\) ）； \(②\) 具有肺源性心脏病的临床表现； \(③\) 肺动脉高压。B、C、D、E、F均符合，A不符合。 编者：邱章伟审校：林慧
肺 炎 9 道
X 多选题 患者，男，26岁。因“发热2日”就诊于急诊。患者酗酒后第2日突发高热，出现寒战，有咳嗽、右胸痛，伴大汗、头晕、乏力、口渴、尿少等症状。口服退热药物、“消炎药”后症状缓解不明显，第3日起出现烦躁不... 答案 A、C、D
A. 细菌性肺炎 ✓
B. 病毒性肺炎
C. 社区获得性肺炎 ✓
D. 重症肺炎 ✓
E. 肺脓肿
F. I型呼吸衰竭
解析：本题考查肺炎的分类诊断要点。患者为青年男性，酗酒后出现高热，有寒战、咳嗽，症状逐渐加重，且出现低氧、灌注不足表现，酗酒后误吸胃内容物导致肺炎的可能性大，故按病因分类考虑细菌性肺炎；按患病环境分类可归于社区获得性肺炎；患者符合重症肺炎诊断标准，故考虑重症肺炎的诊断。是否存在呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型，需行血气分析判定。
X 多选题 青年男性，急性起病，病前有酗酒史，伴发热、咳嗽、咳黄痰，入院时低血压、少尿。入院后行辅助检查：血常规：白细胞计数29.2×10^9/L，中性粒细胞百分比93%；血气分析：pH 7.316，PaO... 答案 A、B、D、F
A. 社区获得性肺炎，重症 ✓
B. 感染性休克 ✓
C. 心力衰竭
D. 失代偿性代谢性酸中毒 ✓
E. 呼吸性碱中毒
F. I型呼吸衰竭 ✓
解析：本题考查重症肺炎的临床特点。患者急性起病，病前酗酒，症状、体征及胸部CT提示社区获得性肺炎，符合重症肺炎标准；患者出现低血压，少尿，白细胞计数明显升高，考虑诊断感染性休克；血气分析提示酸中毒， \(\mathrm{PaCO}_2\) 下降， \(\mathrm{PaO}_2\) 低于 \(60\mathrm{mmHg}\) ，提示I型呼吸衰竭伴失代偿性代谢性酸中毒。
X 多选题 患者男性，急性起病，病前有酗酒史，伴发热、咳嗽、咳痰，查体血压低、少尿，血常规示白细胞计数29.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比93%；血气分析示pH7.316，PaO₂50mmHg，PaCO₂... 答案 A、B、E
A. 补液 ✓
B. 使用广谱抗生素抗感染 ✓
C. 机械通气
D. 吸痰
E. 在充分补液的基础上使用血管活性药物 ✓
F. 利尿
解析：本题考查重症肺炎合并感染性休克的初始治疗要点，依据《内科学》及住培考点相关内容：重症肺炎首要治疗为尽早使用广谱抗生素控制感染，感染性休克需首先予补液扩容，充分补液后血压仍低需加用血管活性药物（ABE正确）。患者暂无氧疗无法纠正的低氧血症，暂不需机械通气（C错）；无痰液堵塞、排痰障碍表现，暂不需吸痰（D错）；少尿为组织灌注不足所致，利尿会加重血容量不足恶化休克（F错）。
X 多选题 患者，男，54岁。因“发热、咳嗽1周”入院。1周前无诱因出现发热，体温最高达39.2℃，多于午后出现，伴寒战、干咳、呼吸困难、乏力等不适。自行口服布洛芬后体温可降至正常，在当地诊所输注抗生素治疗... 答案 A、C、D
A. 胸部CT ✓
B. 超声心动图
C. 血气分析 ✓
D. 痰培养 ✓
E. 肺功能
F. 心电图
解析：本题考查肺炎的辅助检查。患者急性起病，高热、咳嗽、呼吸困难，普通抗感染治疗疗效不佳，体格检查见口唇发细、呼吸频率增快等缺氧表现，需考虑肺炎，查胸部CT、血气分析、痰培养可明确肺部病变情况、氧合情况及病原体。
X 多选题 患者查血气分析：pH 7.453，PaCO₂ 31mmHg，PaO₂ 40mmHg。血常规：白细胞计数1.84×10⁹/L，中性粒细胞计数0.93×10⁹/L。胸部CT示：双下肺外带磨玻璃密度病... 答案 A、B
A. 间质性肺炎 ✓
B. I型呼吸衰竭 ✓
C. 肺曲霉病
D. 粒细胞缺乏症
E. 重症肺炎
F. 上呼吸道感染
解析：本题考查肺炎的诊断要点。患者胸部CT提示磨玻璃密度病灶，常见于间质性肺炎，血气分析提示I型呼吸衰竭。血常规提示粒细胞减少，但未达到粒细胞缺乏症的诊断标准；痰涂片六胺银染色阳性，结合患者病史资料及临床特点，考虑肺孢子菌肺炎而非肺曲霉病。
A3 病例组题 患者，女，61岁。因“咳嗽、咳痰20年，加重伴发热、喘息1周”入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎。予广谱抗生素治疗5日后体温正常，咳嗽、咳痰及喘息症状较前好转，复查痰培养示：鳞状上皮细胞>2... 答案 A
A. 需要结合其他检查确定是否为真菌感染 ✓
B. 提示深部真菌感染
C. 需要口服抗真菌药物
D. 需要静脉注射抗真菌药物
E. 提示浅部真菌感染
F. 结核感染T细胞检测
解析：本题考查肺炎的治疗要点。患者明确诊断为细菌性肺炎，使用广谱抗生素治疗后症状好转，痰中新发现白念珠菌，但该痰标本不合格，痰中白念珠菌无法排除是否为口腔定植菌污染，且患者无继发念珠菌肺炎（如体温再次升高，咳嗽、咳痰加重等表现），故不能确定是否存在肺部真菌感染，需进一步行其他相关检查来明确。因无法确定是否存在真菌感染，故提示深部真菌感染及浅部真菌感染选项均错，也暂不需要口服或静脉给予抗真菌药物。
A3 病例组题 患者，男，60岁。因“反复咳嗽、咳痰5年，呼吸困难2年，加重伴发热1周”入院。患者5年前起每到秋冬季节出现咳嗽、咳白色黏痰，2年前开始出现活动后呼吸困难，且逐渐加重，平素不规律口服“茶碱缓释片”... 答案 B
A. 结核菌素试验
B. 痰培养 \(+\) 药敏试验 ✓
C. 胸部X线检查
D. 支气管镜检查
E. 血气分析
解析：本题考查社区获得性肺炎诊断流程中的病原体诊断。根据患者病史及临床表现，细菌性肺炎可能性大，入院后首先应留取痰液标本，且应在使用抗感染药物之前采集，以确保结果可靠。其余检查可根据患者情况逐步完成。
A3 病例组题 患者，男，15岁。因“发热、咳嗽1周”于门诊求治。患者10日前淋雨受凉，1周前出现发热，体温最高达38.3℃，伴干咳，夜间为重，同时有咽痛、肌肉酸痛症状，无明显咳痰。体格检查：体温38.2℃，心... 答案 E
A. 葡萄球菌性肺炎
B. 肺炎衣原体肺炎
C. 肺炎链球菌性肺炎
D. 肺脓肿
E. 肺炎支原体肺炎 ✓
解析：本题考查支原体肺炎临床特征。患者为青少年男性，淋雨受凉后出现发热、干咳，伴肌肉酸痛和咽痛，体格检查双肺未闻及啰音。考虑诊断为肺炎支原体感染导致的支气管肺炎。葡萄球菌肺炎常导致高热、寒战、脓痰，血白细胞计数增多，与患者病情不符；肺炎衣原体肺炎多见于学龄儿童，患者为青少年，年龄不符合；肺炎链球菌肺炎常导致高热、寒战、胸痛、咳嗽等，白细胞计数明显升高，与患者情况不符合；肺脓肿常出现大量脓臭痰，与患者不符。
A3 病例组题 患者，男，39岁。因“高热、寒战、咳嗽、咳痰5日”入院。患者5日前受凉后出现发热，体温最高达39℃，伴寒战、咳嗽，咳大量脓臭痰。既往有牙周疾病。体格检查：体温39℃，心率90次/min，呼吸24... 答案 B
A. 支气管扩张
B. 肺脓肿 ✓
C. 军团菌肺炎
D. 肺结核
E. 肺癌
解析：本题考查肺脓肿的临床特征。患者受凉后高热，咳大量脓臭痰，既往有牙周病史，X线胸片示右肺下叶阴影，其内有液平，患者考虑为受凉后免疫力下降，口腔定植菌吸入肺部导致肺脓肿。患者影像学表现支持肺脓肿的诊断，不支持支气管扩张、军团菌肺炎、肺结核及肺癌的诊断。 编者：叶露 审校：刘岱
肺 癌 9 道
A3 病例组题 以下选项中，不属于肺癌的非转移性全身症状的是 答案 E
A. 骨关节痛
B. 重症肌无力
C. 男性乳腺增大
D. 库欣综合征
E. 霍纳综合征 ✓
解析：本题考查副肿瘤综合征的定义和临床表现。肺上沟癌是肺尖部肺癌，可压迫颈交感神经，引起患侧上脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗，称为霍纳综合征，为肿瘤局部扩展引起的症状和体征，不是副肿瘤综合征。肺癌非转移性的胸外表现，可出现于肺癌发现的前、后，也可同时出现，称之为副肿瘤综合征。
A2 病例摘要题 患者，男，62岁。因“痰中带血2个月”就诊。既往吸烟30余年，20支/d。胸部CT示左肺下叶不张。为明确诊断，最有意义的检查方法是 答案 C
A. 痰培养
B. 肺功能
C. 电子支气管镜 ✓
D. 血气分析
E. 血清肿瘤标志物测定
解析：本题考查获得肺癌病理的途径。该患者为老年男性，有吸烟史，近期有痰中带血，胸部CT提示肺不张，需考虑肺癌，首先应行支气管镜检查了解有无新生物等。
A2 病例摘要题 患者，男，60岁。因"痰中带血1个月余"就诊。既往吸烟史40余年，20支/d。体格检查：左上肺局限性哮鸣音，咳嗽后无改变。应首先考虑的诊断是 答案 C
A. 慢性阻塞性肺疾病急性加重
B. 肺结核
C. 支气管肺癌 ✓
D. 肺部感染
E. 支气管扩张
解析：本题考查肺癌可能的阳性体征。肿瘤或转移性纵隔及肺门淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移引起大量胸腔积液、心包积液、膈肌麻痹、上腔静脉阻塞，或广泛肺部侵犯时，可有气短、喘息、喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。该患者为左上肺局限性哮鸣音，需考虑肺癌可能。慢性阻塞性肺疾病听诊可能闻及双侧哮鸣音，支气管扩张为局部固定湿啰音，肺部感染可能闻及湿啰音。
A3 病例组题 患者，女，73岁。因“体检发现肺部结节1周”就诊。既往无吸烟史。胸部CT提示肺结节呈分叶状，周边有毛刺，内见空泡，可见胸膜牵拉。该患者肺部结节的特点不包括 答案 E
A. 空泡征
B. 胸膜凹陷征
C. 分叶
D. 毛刺
E. 倒S ✓
解析：本题考查肺癌的影像学特点。从患者胸部CT图中可见结节呈分叶状，周边有毛刺，内见空泡，可见胸膜牵拉，有胸膜凹陷征。如图2- 4- 11所示，中央型肺癌肿瘤向管腔内生长可引起支气管阻塞征象，与肺不张或阻塞性肺炎并存时，下缘可表现为“倒S”状影像，是右上叶中央型肺癌的典型征象。 2) 该患者的诊断首先考虑 A. 肺结核 B. 肺部感染 C. 肺癌 D. 肺脓肿 E. 支气管扩张 本题考查肺癌的影像学特点。患者肺部结节呈分叶状，周边有毛刺，内见空泡，可见胸膜牵拉，有胸膜凹陷征，均为肺癌典型的影像学征象。
A1 单选题 5. 肺腺癌的临床特点不包括 答案 B
A. 肺癌最常见的类型
B. 多表现为中央型 ✓
C. 局部浸润和血行转移较早
D. 女性多见
E. 易累及胸膜引起胸腔积液
解析：本题考查肺腺癌的临床特点，依据《住院医师规范化培训内科考点及案例精析》知识点：腺癌是肺癌最常见类型（占40%~55%），女性多见，多起源于细小支气管黏液腺，以周围型多见，因组织富血管，局部浸润、血行转移较早，易累及胸膜引发胸腔积液。A、C、D、E均为肺腺癌的正确特点，B表述错误，中央型肺癌以鳞癌、小细胞癌多见。
A2 病例摘要题 患者，男，58岁。因“咳嗽咳痰1个月”就诊。既往吸烟史30年，30支/日。胸部CT可见左主支气管管腔狭窄，肿物近端部分突入左主支气管，伴阻塞性肺气肿。该患者的影像学表现为？ 答案 A
A. 支气管管腔狭窄，阻塞性肺气肿 ✓
B. 胸腔积液
C. 肺大疱
D. 气胸
E. 肺不张
解析：本题考查肺癌的影像学表现。由于肿瘤在支气管内生长，可使支气管部分或完全阻塞，形成局限性肺气肿，图中肺部影像可见左主支气管管腔狭窄，肿物近端部分突入左主支气管，伴阻塞性肺气肿。 2)该患者下一步首先应完善的检查为 A. 痰培养 B. 胸腔镜 C. 胸部超声 D. 电子支气管镜 E. 胸部MRI 本题考查获得肺癌病理的途径，肺癌的确诊需要病理检查支持。患者左主支气管狭窄，需考虑肺癌可能，支气管镜检查可以进一步明确。
A1 单选题 7. 下列对肺鳞癌的描述中，不正确的是 答案 C
A. 与吸烟关系密切
B. 常为中央型
C. 生长迅速，病程短 ✓
D. 手术切除机会较多
E. 血行转移发生晚
解析：本题考查肺鳞癌的临床特点，依据《住院医师规范化培训内科考点及案例精析》肺癌章节知识点：肺鳞癌与吸烟关系密切，好发于老年男性，多为中央型，生长缓慢、病程长，血行转移发生晚，手术切除机会较多，5年生存率相对较高。因此C选项“生长迅速，病程短”表述错误，为本题正确答案，其余选项表述均符合肺鳞癌临床特征，故排除。
A3 病例组题 患者，男，55岁。因“反复咳嗽、咯血1年余”就诊。胸部CT示右上肺一直径2.5cm×3.5cm大小的类圆形病灶。经皮肺穿刺病理提示为腺癌，全腹CT、头颅MRI、骨骼ECT、全身浅表淋巴结超声等检... 答案 A
A. 手术治疗 ✓
B. 靶向治疗
C. 放疗 \(+\) 化疗
D. 免疫治疗
E. 中药治疗
解析：本题考查肺癌的治疗。该患者分期如下：T分期， \(3\mathrm{cm}<\) 肿瘤最大径 \(\leq 4\mathrm{cm}\) ，为 \(\mathrm{T}_{2\mathrm{a}}\) 。胸部CT未提示肺门及纵隔淋巴结肿大，全身浅表淋巴结超声检查无异常，故分期为 \(\mathrm{N}_{0}\) 。全腹CT、头颅MRI、骨骼ECT等检查无异常，故分期为 \(\mathrm{M}_{0}\) 。因此分期为 \(\mathrm{T}_{2\mathrm{a}}\mathrm{N}_{0}\mathrm{M}_{0}\) IB期。对于I期NSCLC的患者，根治性手术切除是首选的治疗手段。
A3 病例组题 3年前确诊为IB期非小细胞肺癌行根治性手术治疗的患者，3年后定期随访中，超声提示右锁骨上淋巴结肿大，穿刺结果提示为腺癌，基因检测提示EGFR 19外显子缺失突变。此时治疗的可选药物不包括 答案 D
A. 厄洛替尼
B. 吉非替尼
C. 埃克替尼
D. 阿来替尼 ✓
E. 奥希替尼
解析：本题考查肺癌的治疗。对EGFR突变阳性晚期或复发的NSCLC，推荐使用EGFR- TKI为一线治疗，如厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼和奥希替尼等。阿来替尼为ALK融合靶向药物。 编者：金芬华审校：林洁
肺 结 核 9 道
A3 病例组题 患者，女，30岁。发热半个月，最高体温38.5℃，无明显咳嗽、咳痰，逐渐出现胸闷。半个月前查X线胸片未见明显异常，外院就诊给予头孢呋辛及阿奇霉素静脉滴注，治疗效果不佳。1日前复查胸部CT。该患者... 答案 E
A. 细支气管肺泡癌
B. 肺炎克雷伯菌肺炎
C. 真菌性肺炎
D. 病毒性肺炎
E. 血行播散型肺结核 ✓
解析：本题考查血行播散型肺结核的影像学表现。血行播散型肺结核起病时，X线胸片可以表现为正常或肺纹理增多，约2周后可发现由肺尖至肺底多发、直径约2mm的结节，表现为大小、密度、分布均匀的粟粒样结节。
A2 病例摘要题 患者，男，28岁。因“咳嗽、痰中带血2周”就诊。伴有低热、夜间盗汗。既往体健。胸部CT示：右上肺尖后段炎性斑片影，边界模糊。若要对该患者进行诊断，最简单易行的检查为 答案 B
A. 血培养
B. 痰涂片找抗酸杆菌 ✓
C. 支气管镜
D. 痰培养
E. 胸部增强CT
解析：本题考查肺结核的实验室检查。患者为年轻男性，无基础疾病，结合临床典型表现：持续2周的咳嗽、咳痰、咯血、低热、夜间盗汗，CT提示病灶为上肺尖后段，属于结核好发部位，故诊断考虑为肺结核，多次痰涂片找抗酸杆菌对疾病有确诊价值，且具有简单、易行、快速和可靠的优点。血培养、支气管镜、痰培养等也有助于诊断及鉴别诊断，但不是最简便的检查方法；胸部增强CT无法明确病原学诊断。
X 多选题 患者，女，32岁。因“低热、盗汗3周”就诊，伴有咳嗽、咳痰。两次查痰涂片找抗酸杆菌阳性。该患者的影像学表现可能为 答案 A、B、C、F
A. 部位多为上叶尖后段、下叶背段和后基底段 ✓
B. 病灶特点为呈多态性、密度不均 ✓
C. 易形成空洞 ✓
D. 哑铃形阴影
E. 一般吸收较快，不留任何痕迹
F. 易出现病灶播散 ✓
解析：本题考查肺结核的影像学表现。成人继发性肺结核的影像学特点为病变好发于上肺尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性，密度可不均匀，易形成空洞和播散，病变变化较慢，可遗留钙化灶、纤维灶等。原发复合征多见于少年儿童，影像学表现为原发病灶、肺门淋巴结肿大和引流淋巴管炎，称为哑铃形阴影。原发性肺结核一般吸收较快，不留痕迹。
A3 病例组题 患者，男，75岁。因“活动后呼吸费力2年，加重1周”入院。5年前有肺结核病史，不规范抗结核治疗，后未定期随访。有长期吸烟史（20年），至今未戒烟。胸部CT示：右上肺毁损，有一纤维厚壁空洞，广泛的... 答案 B
A. 浸润性肺结核
B. 纤维空洞性肺结核 ✓
C. 结核球
D. 原发复合征
E. 干酪性肺炎
解析：本题考查继发性肺结核的分类。纤维空洞性肺结核影像学表现为肺组织破坏严重，纤维厚壁空洞伴广泛的纤维增生，可见胸膜粘连，健侧代偿性肺过度充气，纵隔向患侧移位。肺功能严重受损。患者既往有肺结核病史，不规范治疗。病史及影像学符合纤维空洞性肺结核的诊断标准。
X 多选题 患者，男，20岁。因“发热伴咳嗽、咳痰1个月”于门诊就诊。痰不多、夜间盗汗。胸部CT示：右肺下叶背段渗出斑片影。外周血白细胞计数 5×10^9/L，中性粒细胞百分比68%。拟经验性先予抗感染治疗... 答案 C、D、E
A. 莫西沙星
B. 左氧氟沙星
C. 阿奇霉素 ✓
D. 头孢呋辛 ✓
E. 青霉素 ✓
F. 利福平
解析：本题考查肺结核的治疗。患者为年轻男性,发热1个月,伴夜间盗汗、咳嗽,血常规示白细胞计数、中性粒细胞百分比正常,胸部CT提示肺部病灶为结核好发部位,故肺结核不能除外。莫西沙星、左氧氟沙星、利福平有抗结核作用,不宜使用。患者需考虑为非典型病原体感染,可以使用阿奇霉素;细菌性肺炎也不能排除,可选择青霉素,以及一、二代头孢经验性抗感染治疗。
X 多选题 患者，女，50岁。因"痰中带血、发热10日"入院。体温39℃，有畏寒、盗汗。既往有糖尿病病史，未规律用药，血糖控制不佳。外院曾给予口服头孢克洛等治疗，患者无明显好转。血常规示：外周血白细胞计数6... 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 痰培养 ✓
B. 痰涂片 ✓
C. 血培养 ✓
D. PPD试验 ✓
E. \(\gamma\) 干扰素释放试验 ✓
F. 支气管镜检查 ✓
G. 胸腔穿刺术 ✓
解析：本题考查肺结核的实验室检查。对于该患者,需积极明确病原学诊断,如痰培养、痰涂片、血培养等;PPD、 \(\gamma\) 干扰素释放试验可协助诊断有无结核感染;支气管镜检查可协助诊断有无支气管结核,也可用于病理学检查和病原体检查;胸腔穿刺术有助于明确胸腔积液性质。
X 多选题 患者血常规示外周血白细胞计数6×10⁹/L，中性粒细胞百分比60%，C反应蛋白（CRP）12mg/L；X线胸片示左上肺有云雾状斑片渗出影，左侧中等量胸腔积液。该患者PPD试验阴性，需考虑的原因有哪些？ 答案 A、B、C、D、F
A. HIV感染 ✓
B. 营养不良 ✓
C. 未感染结核分枝杆菌 ✓
D. 结核分枝杆菌感染不到 \(4\sim 8\) 周 ✓
E. 合并硅沉着病
F. 合并恶性肿瘤 ✓
解析：本题考查PPD试验的应用。PPD试验阴性有以下几种可能原因: \(①\) 未感染结核分枝杆菌; \(②\) 结核分枝杆菌感染不到 \(4\sim 8\) 周,变态反应尚未充分建立; \(③\) HIV感染、营养不良、水痘、麻疹、恶性肿瘤、严重的细菌感染、结核性脑膜炎时,机体免疫力严重受损。
X 多选题 患者血常规示外周血白细胞计数6×10^9/L，中性粒细胞百分比60%，C反应蛋白12mg/L；X线胸片示左上肺有云雾状斑片渗出影，左侧中等量胸腔积液；多次痰涂片找抗酸杆菌阳性；胸腔积液检查示白细... 答案 A、B、D、E
A. 异烟肼 ✓
B. 利福平 ✓
C. 链霉素
D. 吡嗪酰胺 ✓
E. 乙胺丁醇 ✓
F. 左氧氟沙星
解析：本题考查肺结核的治疗。初治活动性肺结核治疗方案为2HRZE/4HR。
A3 病例组题 初治活动性肺结核患者抗结核治疗2周后，出现手指麻木，需考虑产生此不良反应的药物是 答案 A
A. 异烟肼 ✓
B. 利福平
C. 链霉素
D. 吡嗪酰胺
E. 乙胺丁醇
解析：本题考查查找结核药的不良反应。使用异烟肼可出现周围神经炎的不良反应，可通过服用维生素 \(\mathrm{B}_{6}\) 治疗。 编者：林慧审校：邱章伟
肺 脓 肿 9 道
A3 病例组题 患者，男，55岁。主诉“发热、咳嗽1日”。体温39℃，伴畏寒、寒战、咳嗽、咳黄脓痰，来医院就诊。3日前有拔牙病史。血常规提示：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。胸部CT示左肺... 答案 C
A. 肺结核
B. 肺癌
C. 肺脓肿 ✓
D. 支原体肺炎
E. 支气管扩张
解析：本题考查肺脓肿的临床表现及影像学表现。患者有拔牙诱因，出现发热、咳嗽、咳脓痰等急性呼吸道感染症状，血常规提示炎症指标明显升高，胸部CT示左肺上叶团块影伴厚壁空洞形成，周围有炎性渗出影。需首先考虑肺脓肿。
A1 单选题 2. 细菌性肺脓肿最常见的感染途径是 答案 A
A. 口咽、鼻内容物吸入 ✓
B. 血源性
C. 继发性
D. 经皮肤途径
E. 邻近器官播散
解析：本题考查肺脓肿的感染途径分类与流行病学特点。肺脓肿按感染途径分为吸入性、血源性、继发性三类，其中吸入性肺脓肿占比超60%，为最常见类型，多由口咽、鼻内容物误吸诱发。其余选项错误：血源性、继发性为少见感染途径，经皮肤感染属于血源性肺脓肿的诱因，邻近器官播散归属于继发性肺脓肿范畴，均不符合“最常见”要求。
A3 病例组题 患者，男，62岁。1周前出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战、咳脓臭痰，伴左侧胸痛，自服用“阿莫西林胶囊”，症状无明显好转。查体：急性面容，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。X线胸片：左上肺外... 答案 C
A. \(7\sim 14\) 日
B. \(2\sim 3\) 周
C. \(6\sim 8\) 周 ✓
D. 7日
E. 用至体温正常后3日
解析：本题考查肺脓肿抗菌治疗的疗程。肺脓肿治疗疗程较长，通常使用抗生素 \(6\sim 8\) 周，甚至更长；或者直至X线胸片示脓腔和炎症消失，仅残留少量纤维化为止。
A3 病例组题 患者，女，45岁。因“发热、咳嗽、咳脓臭痰5日”就诊。既往糖尿病病史10年，平时血糖控制不佳。1周前有醉酒史。外周血白细胞计数18×10^9/L。胸部CT提示右肺上叶后段见一空腔，内可见液平，腔... 答案 B
A. 大叶性肺炎
B. 肺脓肿 ✓
C. 肺结核
D. 肺癌
E. 军团菌肺炎
解析：本题考查肺脓肿的诊断。患者醉酒后出现高热、咳嗽、脓臭痰，需考虑有口咽部病原体的吸入。辅助检查提示白细胞计数升高，胸部CT示右肺空洞样病变，部位为上叶后段。患者仰卧位，吸入物易进入上叶后段或下叶背段。该病例的表现符合肺脓肿诊断标准。
A2 病例摘要题 患者，女，45岁。因“发热、咳嗽、咳脓臭痰5日”就诊。既往糖尿病病史10年，平时血糖控制不佳。1周前有醉酒史。外周血白细胞计数18×10^9/L。胸部CT提示右肺上叶后段见一空腔，内可见液平，腔... 答案 E
A. 肺炎链球菌
B. 真菌
C. 结核分枝杆菌
D. 金黄色葡萄球菌
E. 厌氧菌 ✓
解析：本题考查吸入性肺脓肿的病原学特点。患者有醉酒误吸的高危诱因，伴咳脓臭痰的特征性表现，符合吸入性肺脓肿诊断，其最常见病原体为厌氧菌，故E正确。A选项肺炎链球菌为大叶性肺炎常见病原菌，无脓臭痰表现；B真菌多见于免疫低下患者，无脓臭痰；C结核分枝杆菌为肺结核病原菌，多伴低热盗汗等结核中毒症状；D金黄色葡萄球菌为血源性肺脓肿常见病原菌，多有皮肤感染诱因，故均排除。
X 多选题 患者，女，45岁。因“发热、咳嗽、咳脓臭痰5日”就诊。既往糖尿病病史10年，平时血糖控制不佳。1周前有醉酒史。外周血白细胞计数18×10^9/L。胸部CT提示右肺上叶后段见一空腔，内可见液平，腔... 答案 A、B、E、F
A. 抗生素治疗 ✓
B. 脓液引流 ✓
C. 手术治疗
D. 抗结核治疗
E. 胸腔抽液治疗 ✓
F. 化痰治疗 ✓
解析：本题考查肺脓肿的治疗原则。确诊肺脓肿后需尽早行抗感染治疗，吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染，首选青霉素，必要时联合甲硝唑、克林霉素；充分脓液引流是提高疗效的核心，可予体位引流、化痰药物辅助排痰；患者合并胸腔积液，可予胸腔抽液明确性质、缓解症状。目前无结核感染依据无需抗结核，初始治疗以内科为主，内科治疗无效才考虑手术，因此C、D错误。
A3 病例组题 患者，男，70岁。主因“发热、畏寒3日”就诊。患者3日前出现发热，体温38.5℃，伴畏寒、寒战。1周前有右下肢皮肤划伤史，伤后局部出现红肿。X线胸片提示双肺多发散在结节，内有空洞伴液平面。该患者... 答案 C
A. 血行播散型肺结核
B. 转移性肺癌
C. 血源性肺脓肿 ✓
D. 结节病
E. 尘肺
解析：本题考查血源性肺脓肿的诊断。该患者有皮肤外伤感染，考虑为诱发因素，菌栓经血液循环到达肺部，导致小血管栓塞、炎症、坏死，形成脓肿。血源性肺脓肿的影像学表现为肺内多发 散在的空洞性病变，C 选项正确。A 项，急性血行播散型肺结核起病急，持续高热，中毒症状严重，影像学表现为开始肺纹理明显，症状出现 2 周左右可出现双肺弥漫粟粒样结节，呈大小、密度、分布三均匀；B 项，转移性肺癌的影像学表现为两肺多有大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较高，多有原发肿瘤病灶；D 项，结节病部分患者有非特异性表现，如发热、乏力、体重减轻等，双侧肺门淋巴结肿大是最常见的征象，高分辨率 CT 可表现为沿支气管血管束分布的微小结节；E 项，尘肺需有明确的矿物性粉尘接触史才能诊断。
A2 病例摘要题 患者，男，70岁。主因“发热、畏寒3日”就诊。患者3日前出现发热，体温38.5℃，伴畏寒、寒战。1周前有右下肢皮肤划伤史，后局部出现红肿。X线胸片提示双肺多发散在结节，内有空洞伴液平面，诊断考虑... 答案 E
A. 肺炎支原体
B. 军团菌
C. 厌氧菌
D. 流感嗜血杆菌
E. 金黄色葡萄球菌 ✓
解析：本题考查血源性肺脓肿的病原学特点。血源性肺脓肿多继发于皮肤外伤感染、疖痈等所致脓毒症，致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌最多见，因此选E。其余选项排除：A肺炎支原体为支原体肺炎常见病原体；B军团菌多有疫水接触史，伴肺外表现；C厌氧菌为吸入性肺脓肿主要病原体，多有误吸史、咳脓臭痰；D流感嗜血杆菌为社区获得性肺炎常见病原体，均不符合本病特点。
A1 单选题 患者确诊血源性肺脓肿，药敏试验提示病原菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应选择的抗生素为 答案 C
A. 青霉素
B. 左氧氟沙星
C. 万古霉素 ✓
D. 头孢呋辛
E. 甲硝唑
解析：本题考查肺脓肿的治疗。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率达 \(90\%\) 左右；甲硝唑用于厌氧菌感染；该患者病原学检查结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，左氧氟沙星及头孢菌素类药物无效。抗生素应选择万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等。 编者：林慧审校：邱章伟
肺结核 1 道
X 多选题 患者，女，20岁。因“咳嗽2个月”就诊。患者咳嗽2个月，有低热、盗汗，无咳痰，在外院抗感染治疗1周，无好转。体格检查：两肺呼吸音清，无啰音。胸部CT示：左上肺斑片影。入院后查支气管镜，刷检涂片提... 答案 B、C、D、E、F
A. 原则是“重拳猛击”，单药并加大剂量
B. 原则是早期、联合、适量、规律、全程 ✓
C. 方案可以分强化阶段和巩固阶段 ✓
D. 具体治疗方案2HRZE/4HR ✓
E. 具体治疗方案2H2RZ3E3/4HR3 ✓
F. 全程督导短程化学治疗策略 ✓
G. 体温正常后第3日停药
解析：本题考查肺结核的治疗原则、方案和策略。患者为年轻女性，病程2个月，有结核毒血症症状，结合胸部CT和支气管镜刷检涂片检查结果，诊断为肺结核。肺结核单药治疗容易出现耐药，多采用联合用药以防止耐药性产生。肺结核治疗的原则是早期、联合、适量、规律、全程；治疗方案可以分强化阶段和巩固阶段。初治活动性肺结核治疗方案，可以用每日用药方案2HRZE/4HR，也可以用间歇用药方案2HRZ3E3/4HR3；治疗的同时也要积极执行全程督导短程化学治疗策略（DOTS），以提高治愈率，防治耐药的发生。疗程至少6个月。 2) 该患者治疗2周, 复查血生化提示尿酸 \(610\mu \mathrm{mol} / \mathrm{L}\) , 关节不适。与该症状有关的药物是 A. 异烟肼 B. 利福平 C. 吡嗪酰胺 D. 链霉素 E. 乙胺丁醇 本题考查抗结核药物的不良反应。常用抗结核药物的不良反应如下: \(①\) 异烟肼, 周围神经炎, 偶有肝功能损害; \(②\) 吡嗪酰胺, 肠胃反应、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛; \(③\) 链霉素, 听力损害、眩晕、肾功能损害; \(④\) 乙胺丁醇, 视神经炎。
肺血栓栓塞症 9 道
A3 病例组题 患者，女，71岁。因"突发胸闷2小时"就诊。患者2小时前午睡起床时突发剧烈胸闷、胸痛，伴气促，感头晕、黑朦，症状持续约5分钟后胸痛、头晕及黑朦缓解，但仍感胸闷、气促，由家属陪同120接入急诊。既... 答案 C
A. 急性冠脉综合征
B. 气胸
C. 急性肺栓塞 ✓
D. 主动脉夹层
E. 心律失常
解析：本题考查抗肿瘤治疗相关的静脉血栓性疾病(深静脉血栓、肺栓塞等)的诊断。患者存在 多项静脉血栓栓塞症的危险因素（高龄、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、居家养老护理等）、D- 二聚体明显升高和肺栓塞相关的症状（胸闷、胸痛、气促、头晕、黑朦）及体征（心动过速、血压下降、 \(\mathrm{P}_{2} > \mathrm{A}_{2}\) ）。因此，正确选项为C。
X 多选题 肺栓塞三联征包括 答案 B、D、E
A. 咳嗽
B. 呼吸困难 ✓
C. 头晕
D. 咯血 ✓
E. 胸痛 ✓
F. 心悸
解析：本题考查的考点是肺栓塞“三联征”：即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，约 \(20\%\) 的肺栓塞患者可出现。A、C、F选项为常见症状，但不属于三联征。
A1 单选题 2. 急性肺栓塞的诊断“金标准”是 答案 D
A. 超声心动图
B. CT肺动脉造影
C. 核素肺通气/血流灌注显像
D. 肺动脉造影 ✓
E. PMRA
解析：本题考查肺栓塞的确诊检查相关知识点。肺动脉造影是有创性检查，不作为PTE的首选检查，但为诊断急性肺栓塞的"金标准"。A选项超声心动图偶可发现肺动脉近端血栓，多用于初筛及危险分层；B选项CTPA为PTE一线确诊检查，但不是金标准；C选项核素肺通气/血流灌注显像对远端肺栓塞价值更高；E选项PMRA适用于严重肾功能不全、碘造影剂过敏、妊娠患者。
A2 病例摘要题 患者，男，85岁。既往糖尿病、高血压病史10余年。确诊淋巴瘤1个月，未治疗。因“气促、左侧胸痛1日”就诊于急诊。患者行CT肺动脉造影（CTPA）可见右肺动脉、左下肺动脉充盈缺损，远端血管影明显减... 答案 D
A. 急性心肌梗死
B. 左心衰竭
C. 主动脉夹层
D. 急性肺栓塞 ✓
E. 肺动脉高压
解析：本题考查的考点是肺栓塞的CTPA征象。该图所示检查方法为CTPA，可见右肺动脉、左下肺动脉充盈缺损（PTE的直接征象），远端血管影明显减少（PTE的间接征象）。
A3 病例组题 患者，男，76岁。高血压病史3年，平时血压控制可。因“车祸致右侧髋部疼痛1日”入院。CT示骨盆骨折、右侧髋臼骨折。入院后骨科手术治疗，术后第2日突发血压下降，心搏骤停，经心肺复苏后转入ICU，床... 答案 D
A. 气胸
B. 右侧肺不张
C. 主动脉夹层
D. 急性肺栓塞 ✓
E. 支气管哮喘
解析：本题考查的考点是肺栓塞的X线胸片典型征象。患者X线胸片可见右肺纹理明显减少，血管截断征，结合患者“骨盆骨折、右侧髋白骨折”后突发血压下降，首先考虑PTE。A选项气胸为干扰项，患者外伤后需考虑，但X线胸片右侧纹理减少，但未消失，未见气胸线，未见气管、纵隔向健侧移位，故不考虑；B选项，全身麻醉患者如误吸可出现肺不张，但X线胸片表现为患侧密度增高影，伴有气管、纵隔向患侧移位，横膈上抬等征象，故不考虑。C、E选项目前没有依据。 2) 为明确诊断, 首选的辅助检查是 A. 胸部CT B. 髋关节MR C. 肺动脉CTA D.主动脉CTA E.冠状动脉CTA 本题考查肺栓塞确诊的一线检查选择。根据上题所给的提示, 该患者最可能是PTE, 肺动脉CTA是PTE的一线确诊手段。
A3 病例组题 患者，女，28岁，妊娠6周。因“突发胸闷、气促2日”就诊。血气分析：pH 7.47，PaCO₂ 32mmHg，PaO₂ 58mmHg，D-二聚体>20mg/L，心脏超声提示中度肺动脉高压、右心室... 答案 C
A. 肺动脉CTA
B. 核素肺通气/血流灌注显像
C. 肺动脉MRA ✓
D. 肺动脉造影
E. 右心漂浮导管
解析：本题考查肺栓塞确诊检查的选择。肺动脉MRA虽不能发现段以下的血栓, 但没有辐射, 对孕妇比较安全, 故应作为首选。A选项, 肺动脉CTA为PTE的一线确诊手段, 但孕妇需尽量避免辐射, 故对于该类人群不作为首选; B选项, 核素有辐射, 同样不适用于孕妇; D选项, 肺动脉造影为诊断"金标准", 但属有创性检查, 不作为首选; E选项为肺动脉高压的诊断方法, 不相关。
X 多选题 患者，女，64岁。确诊类风湿关节炎半年，长期口服甲泼尼龙治疗。因“咳嗽、咳痰、呼吸费力7日”就诊。急诊CTPA可见右肺动脉充盈缺损，提示肺血栓栓塞症。为进行临床分型，需完善的检查有 答案 A、C、D、E
A. 监测血压 ✓
B. 动脉血气分析
C. 肌钙蛋白、脑利尿钠肽 ✓
D. 心电图 ✓
E. 超声心动图 ✓
F. 肺功能测定
解析：本题考查肺栓塞临床分型的评估标准。该图所示为CTPA图像, 可见右肺动脉充盈缺损。 肺栓塞诊断明确，分期依据是血流动力学是否稳定（主要是看血压），以及是否有心肌损伤、肺动脉高压、右心衰竭等，故A、C、D、E均需评估。
A3 病例组题 患者血压130/85mmHg，空气（给氧量21%）下动脉血气：pH 7.50，PaCO₂ 26.3mmHg，PaO₂ 68.9mmHg；肌钙蛋白0.057μg/L，脑利尿钠肽5530ng/L；超... 答案 B
A. 低危
B. 中危 ✓
C. 高危
D. 轻度
E. 重度
解析：本题考查的考点是肺栓塞的临床分型。肺栓塞的临床分型为低危、中危、高危，而不是轻度、重度，故D、E错误。中危PTE是指血流动力学稳定，但存在右心衰竭和/或心肌损伤。该患者血压正常，肌钙蛋白、脑利尿钠肽高，心脏超声示三尖瓣反流，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、 \(\mathrm{V}_1\sim \mathrm{V}_4\mathrm{T}\) 波倒置，存在右心衰竭和/或心肌损伤，临床严重度分型为中危。
X 多选题 患者确诊急性肺血栓栓塞症，血流动力学稳定，心脏超声提示右心功能不全，肌钙蛋白T升高，临床分型为中危，该患者可选的治疗方案是 答案 A、B、C
A. 低分子量肝素皮下注射+华法林口服 ✓
B. 磺达肝癸钠皮下注射+华法林口服 ✓
C. 单用利伐沙班口服 ✓
D. 尿激酶
E. 重组组织性纤溶酶原激活剂
F. 链激酶
解析：本题考查肺栓塞的治疗。患者临床分型为中危，未达到溶栓指征，故不选用溶栓药物，选项D、E、F错误。应首选抗凝治疗，可选择肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠皮下注射，后桥接华法林口服抗凝，或选用新型抗凝药，其中利伐沙班可口服单药治疗，无需桥接。
肺通气功能障碍分型及特征 3 道
A3 病例组题 患者，男，67岁。因“间断咳嗽、咳痰多年，伴活动后气短，此次受凉后症状加重”就诊。有吸烟史40年，20支/d。体格检查：桶状胸，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。胸部CT示：双肺透亮度增加。其肺功... 答案 B
A. RV下降、VC增加、TLC增加、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 增加
B. RV增加、VC下降、TLC增加、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 下降 ✓
C. RV下降、VC增加、TLC下降、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 增加
D. RV增加、VC下降、TLC下降、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 下降
E. RV下降、VC增加、TLC增加、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 增加
解析：本题考查阻塞性通气功能障碍的常见疾病及此类通气功能障碍的肺功能特点。患者为老年男性，有长期吸烟史，有咳嗽、咳痰、活动后气短的慢性病史，此次因加重入院，体格检查及胸部CT提示存在肺气肿表现，考虑慢性阻塞性肺疾病可能性大。肺通气功能检查应符合阻塞性通气功能障碍特点，表现为RV增加、 \(\mathrm{FEV}_{1} / \mathrm{FVC}\) 下降，VC正常或下降，TLC可正常或增加。选项A、C、D、E均与阻塞性通气功能障碍的肺功能特点不符。
A2 病例摘要题 患者，女，40岁。因“咳嗽、呼吸困难2年，症状逐渐加重”就诊。干燥综合征病史5年，未规律诊治。体格检查：颜面发绀。双肺可闻及velcro啰音。胸部高分辨率CT示：双肺弥漫性网格影。最符合此患者肺... 答案 C
A. 小气道功能障碍
B. 阻塞性通气功能障碍
C. 限制性通气功能障碍 ✓
D. 混合性通气功能障碍
E. 肺通气功能正常
解析：本题考查限制性通气功能障碍的常见疾病。患者为中年女性，有结缔组织疾病史，未规律诊治，出现咳嗽、呼吸困难2年，逐渐加重，听诊可闻及velcro啰音，CT示双肺弥漫性间质性病变，考虑存在严重的结缔组织病相关间质性肺疾病，而严重的间质性肺疾病会导致限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，最终出现呼吸衰竭、肺源性心脏病等表现。选项C正确。
A3 病例组题 患者，男，52岁。慢性咳嗽、咳痰，痰量少，为白痰，伴气短，活动后明显。胸部CT示：右下肺占位伴胸腔积液，余肺野透亮度增高。肺功能检查示：FEV1/FVC 0.65，VC/预计值0.70，TLC/... 答案 D
A. 阻塞性通气功能障碍，舒张试验阴性
B. 阻塞性通气功能障碍，舒张试验阳性
C. 限制性通气功能障碍，舒张试验阴性
D. 混合性通气功能障碍，舒张试验阴性 ✓
E. 混合性通气功能障碍，舒张试验阳性
解析：本题考查混合性通气功能障碍的特点及舒张试验的判读。阻塞性通气功能障碍主要表现为FEV1/FVC下降、VC可正常或下降、TLC可正常或增加；限制性通气功能障碍主要表现为FEV1/FVC正常或增加、VC及TLC均下降；混合性通气功能障碍兼具前两者特点，表现为FEV1/FVC及VC的下降，TLC水平可低下、正常或增加。舒张试验阳性需满足使用支气管扩张剂后FEV1改善率 \(\geq 12\%\) ，且绝对值增加 \(\geq 200\mathrm{ml}\) 。患者有慢性咳嗽、咳痰、气短病史及肺气肿表现，同时有肺部占位及胸腔积液，肺功能示FEV1/FVC、VC、TLC下降，符合混合性通气功能障碍；而使用支气管扩张剂后FEV1改善率为 \(8.4\%\) ，舒张试验为阴性。因此选项D正确。 编者：乔燕审校：叶露
胸腔积液 11 道
A3 病例组题 患者，男，54岁。因“呼吸困难1周”就诊。X线胸片示左侧向外侧、向上的弧形积液影，气管和纵隔向右偏。该患者阳性体征不包括 答案 E
A. 气管向右侧移位
B. 左侧呼吸音消失
C. 左侧叩诊浊音
D. 左侧胸廓饱满
E. 左下语颤增强 ✓
解析：本题考查大量胸腔积液可能的阳性体征。中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减低或消失。可伴有气管、纵隔向健侧移位。
A3 病例组题 患者，男，29岁。因“间断发热伴右下胸痛1个月，气短1周”就诊。近1个月体重下降3kg，午后盗汗。查体：体温37.8℃。右下肺语颤减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，双肺未闻及干湿啰音。应首... 答案 C
A. 肺炎链球菌肺炎
B. 支气管肺癌
C. 结核性胸膜炎 ✓
D. 肺不张
E. 支气管扩张
解析：本题考查结核性胸腔积液的临床特点。该患者为青年男性，亚急性起病，有低热、盗汗、体重下降等结核中毒症状，查体提示胸腔积液体征，首先考虑结核性胸膜炎的可能。肺炎链球菌肺炎一般以高热、咳铁锈色痰为其典型特点；支气管肺癌一般好发于老年人；肺不张、支气管扩张的阳性体征和题干信息不符。
A3 病例组题 患者，女，35岁。因“发热、右胸痛5日，胸闷、气促2日”就诊。体温37.8~38.6℃，自服头孢克洛等药治疗后胸痛有所减轻，但发热无缓解，并逐渐出现胸闷气促。查体：体温37.9℃，脉搏80次/m... 答案 B
A. 肺炎
B. 结核性胸膜炎 ✓
C. 肺栓塞
D. 肺不张
E. 肺脓肿
解析：本题考查结核性胸膜炎的临床特点。该患者为青年女性，有发热，抗生素治疗发热无缓解，肺 炎暂不考虑。病初有胸痛，后来胸痛消失出现胸闷气促，有右侧胸腔积液体征，红细胞沉降率升高，X线胸片示右侧胸腔积液，为典型结核性胸膜炎表现。患者X线胸片提示胸腔积液，无肺不张、肺脓肿影像学表现，肺栓塞需肺动脉血管造影明确，目前依据不足。
A2 病例摘要题 患者经胸部影像学检查确诊存在胸腔积液，为明确胸腔积液的性质，首选的辅助检查是 答案 E
A. 肺CT平扫
B. 肺CT平扫+增强
C. 胸腔镜
D. 电子支气管镜
E. 胸腔穿刺+胸腔积液常规、生化 ✓
解析：本题考查胸腔积液的诊断程序。患者已通过影像学确诊胸腔积液，为明确积液性质指导病因诊断，首选诊断性胸腔穿刺并行积液常规、生化等化验，故选E。A/B选项CT检查仅能判断有无积液及肺内结构异常，无法明确积液性质；C选项胸腔镜为有创检查，仅用于常规检查无法明确病因时；D选项支气管镜用于排查气道内病变，不作为积液性质的初筛检查。
A1 单选题 结合临床表现，下列胸腔积液化验结果中，对诊断结核性胸膜炎最有价值的是 答案 A
A. 白细胞计数 \(5.78 \times 10^{9} / \mathrm{L}\) ，淋巴细胞百分比 \(91\%\) ，ADA60U/L ✓
B. 细胞总数 \(10 \times 64 \times 10^{6} / \mathrm{L}\) ，LDH366U/L
C. 蛋白 \(46.2 \mathrm{~g} / \mathrm{L}\) ，糖 \(4.6 \mathrm{~mmol} / \mathrm{L}\)
D. 比重1.032，李凡他试验 \((+)\)
E. 浓集查抗酸杆菌（一）
解析：本题考查结核性胸腔积液的胸腔积液检查特点。结核性胸腔积液检查常为渗出性，淋巴细胞为主，间皮细胞 \(< 5\%\) ，通常蛋白质 \(>40 \mathrm{~g} / \mathrm{L}\) ，腺苷脱氢酶（ \(\mathrm{ADA} > 45 \mathrm{U} / \mathrm{L}\) ，沉渣找结核分枝杆菌或培养可呈阳性，但阳性率仅约 \(20\%\) 。胸膜活检阳性率达 \(60\% \sim 80\%\) ，结核菌素试验强阳性。
A3 病例组题 患者，女，72岁。因“咳嗽咳痰2个月余”就诊。近2个月体重减轻5kg。体格检查：体温37℃，左肺呼吸音低。血常规、C反应蛋白正常范围。胸部CT可见左侧弧形液体样密度阴影，左肺内可见占位性病变，内... 答案 C
A. 肺癌
B. 肺脓肿
C. 胸腔积液 ✓
D. 肺部感染
E. 肺栓塞
解析：本题考查胸腔积液的影像学特点。根据胸部CT，可见左侧弧形液体样密度阴影，胸腔积液 诊断成立，故选C。左肺内可见占位性病变，内可见少许空洞，患者无发热，血常规、C反应蛋白在正常范围，因此肺部感染、肺脓肿依据不足；肺癌需病理诊断，目前依据不足；肺栓塞需要CT肺动脉造影等以明确，目前也依据不足。
A3 病例组题 患者胸腔穿刺化验胸腔积液结果：黄色，微浑，白细胞计数4×10^9/L，红细胞计数0.2×10^9/L，李凡他试验(+)，中性粒细胞百分比6%，淋巴细胞百分比63%，间皮细胞百分比9%，巨噬细胞百... 答案 B
A. 结核性
B. 肿瘤性 ✓
C. 类肺炎性
D. 心力衰竭
E. 营养不良
解析：本题考查恶性肿瘤积液的胸腔积液检查特点。患者胸腔积液化验白细胞计数 \(4\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 、李凡他试验阳性 \((+)\) 、胸腔积液LDH350U/L，考虑为渗出性，目前不考虑心力衰竭、营养不良性等病因。胸腔积液以淋巴细胞为主，ADA不高，肿瘤标志物升高，不符合结核性和类肺炎性胸腔积液的特点。结合患者为老年人，体重减轻，肺部可见占位，目前胸腔积液考虑为肿瘤性引起。
A3 病例组题 患者，男，25岁。因“胸痛8日，加重伴发热5日”就诊。体格检查：体温39.5℃。C反应蛋白245.16mg/L，白细胞计数8.08×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.3%，红细胞沉降率120mm... 答案 C
A. 胸腔穿刺
B. 经验性抗生素治疗
C. 四联抗结核治疗 ✓
D. 血培养
E. 降温治疗
解析：本题考查胸腔积液的处理。患者目前高热，炎症指标明显升高，考虑为感染性疾病，需降温、完善血培养及经验性抗生素治疗。胸部CT提示包裹性胸腔积液，需胸腔穿刺完善检查来明确病因。目前结核性胸腔积液依据尚不足，抗结核治疗有待商榷。
A1 单选题 患者胸腔积液化验：黄色，混浊，白细胞计数8.750×10^9/L，红细胞计数16.25×10^9/L，李凡他试验阳性（+），中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，巨噬细胞百分比4%，pH... 答案 C
A. 结核性
B. 肿瘤性
C. 类肺炎性 ✓
D. 心力衰竭
E. 营养不良性
解析：本题考查类肺炎性胸腔积液的检查特点。患者胸腔积液示渗出性，中性粒细胞为主，抗感染后体温及C反应蛋白正常，病因考虑类肺炎性胸腔积液。心力衰竭、营养不良性胸腔积液一般为漏出性，暂不考虑。肿瘤性和结核性胸腔积液一般以淋巴细胞为主，与题干化验不符，目前不考虑。
A3 病例组题 患者，女，32岁。因“胸闷5日”就诊。体格检查：气管右偏，左侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音消失。实验室检查示C反应蛋白55.17mg/L，白细胞计数6.77×10⁹/L，中性粒细... 答案 E
A. 左侧大量胸腔积液
B. 左侧压迫性肺不张
C. 左侧肋间隙增宽
D. 心脏向右侧移位
E. 右侧气胸 ✓
解析：本题考查胸腔积液的影像学特点。患者胸部CT可见左侧大量胸腔积液，左侧压迫性肺不张，左侧肋间隙增宽，心脏向右侧移位。
A3 病例组题 下列疾病导致胸腔积液时，胸腔积液葡萄糖水平不会显著下降的是 答案 D
A. 类风湿关节炎
B. 系统性红斑狼疮
C. 脓胸
D. 肺栓塞 ✓
E. 恶性肿瘤
解析：本题为记忆题。脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、结核和恶性胸腔积液中葡萄糖含量可 \(< 3.3\mathrm{mmol / L}\) 。
胸腔穿刺术及胸腔积液检查结果判读 8 道
A1 单选题 患者行左侧胸腔穿刺，胸腔积液化验示黄色，微混，白细胞计数810×10⁶/L，红细胞计数580×10⁶/L，李凡他试验阳性（++），中性粒细胞百分比2%，淋巴细胞百分比98%，pH 7.20，LD... 答案 A
A. 结核性 ✓
B. 肿瘤性
C. 类肺炎性
D. 心力衰竭
E. 营养不良性
解析：本题考查结核性胸膜炎的胸腔积液检查特点。患者胸腔积液示渗出性，淋巴细胞为主， ADA高，病因考虑结核性胸腔积液。 编者：金芬华 审校：林 洁 第十一节 自发性气胸 一、考纲要求 掌握 气胸的临床表现、诊断和分类及治疗。 二、知识要点
A1 单选题 以下符合渗出性胸腔积液诊断标准的是 答案 C
A. 总蛋白 \(>25\mathrm{g / L}\)
B. 乳酸脱氢酶（LHD） \(< 200\mathrm{U / L}\)
C. 胸腔积液LDH/血清LDH \(>0.6\) ✓
D. 胸腔积液蛋白/血清蛋白 \(>0.4\)
E. \(\mathrm{pH} > 7.0\)
解析：本题考查Light标准。目前多根据Light标准，尤其对蛋白质浓度在 \(25\sim 35\mathrm{g / L}\) 者，符合以下任何1条可诊断为渗出液： \(①\) 胸腔积液/血清的蛋白比例 \(>0.5\) ； \(②\) 胸腔积液/血清的LDH比例 \(>0.6\) ； \(③\) 胸腔积液LDH水平大于血清LDH正常值高限的2/3。此外，诊断渗出液的指标还有胸腔积液胆固醇浓度 \(>1.56\mathrm{mmol / L}\) ，胸腔积液/血清的胆红素比例 \(>0.6\) ，血清- 胸腔积液白蛋白梯度 \(< 12\mathrm{g / L}\) 。
A2 病例摘要题 患者，女，64岁。胸部X线片提示右侧胸腔积液。胸腔积液检查提示总蛋白/血清总蛋白为0.38，胸腔积液LDH125U/L，与血清LDH的比例是0.46。该患者胸腔积液病因可能是 答案 C
A. 结核性胸腔积液
B. 恶性肿瘤
C. 充血性心力衰竭 ✓
D. 肺栓塞
E. 系统性红斑狼疮
解析：本题考查Light标准。该患者胸腔积液化验提示漏出性可能性大，故病因可能是充血性心力衰竭。
A3 病例组题 患者男，20岁，打篮球时突发右侧胸痛伴气促，胸部X线片提示右侧气胸，下一步需进行胸腔穿刺，通常选择的穿刺点为 答案 C
A. 右侧腋前线第4、5肋间
B. 右侧腋中线第7肋下缘
C. 右侧锁骨中线第2肋间 ✓
D. 右侧腋中线第7、8肋之间
E. 右侧肩胛下角线第8肋上缘
解析：本题考查气胸胸腔穿刺的穿刺点。抽气穿刺点:叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位,多取锁骨中线第2或3肋间。
X 多选题 胸腔积液者行胸腔穿刺通常选择的穿刺点为 答案 A、B、C、D
A. 叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位 ✓
B. 肩胛线或腋后线第7、8肋间 ✓
C. 腋中线第6、7肋间 ✓
D. 腋前线第5肋间 ✓
E. 锁骨中线第2肋间
F. 叩诊为鼓音最明显处
解析：本题考查胸腔积液胸腔穿刺的穿刺点。穿刺点: \(①\) 抽气穿刺点选取叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位,多取锁骨中线第2或3肋间; \(②\) 抽液穿刺点选取叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位,多取肩胛线或腋后线第7\~8肋间,腋中线第6\~7肋间,或腋前线第5肋间。
X 多选题 患者，女，25岁。因"左侧胸痛1个月"就诊。体格检查：体温38.3℃。胸部X线片提示左侧中等量胸腔积液。在胸腔穿刺操作中，患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸闷等症状，血压85/56mmHg，... 答案 A、B、C、D、E
A. 停止胸腔穿刺,取平卧位 ✓
B. 注意保暖,观察脉搏、血压、神志的变化 ✓
C. 及时补液治疗 ✓
D. 皮下注射 \(1:1000\) 肾上腺素 \(0.3\sim 0.5\mathrm{ml}\) ✓
E. 吸氧 ✓
F. 尽快抽液完成胸腔穿刺
解析：本题考查胸膜反应的处理。操作中应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应,立即停止抽液,并皮下注射 \(0.1\%\) 肾上腺素 \(0.3\sim 0.5\mathrm{ml}\) ,或进行其他对症处理。
X 多选题 (2)操作中应注意的事项不正确的是 答案 A、B、C、D、F
A. 严格无菌操作 ✓
B. 诊断性抽液 \(50\sim 100\mathrm{ml}\) 即可 ✓
C. 应避免在第9肋间以下穿刺 ✓
D. 细胞学检查至少需 \(100\mathrm{ml}\) ,并应立即送检,以免细胞自溶 ✓
E. 如为脓胸,首次不超过 \(600\mathrm{ml}\)
F. 注意并发症,并作相应处理 ✓
解析：本题考查胸腔穿刺的注意事项。如为脓胸,每次尽量抽尽。
A3 病例组题 (3)胸腔穿刺后送检胸腔积液,化验示黄色,微混浊,白细胞计数 \(2.01\times 10^{9} / \mathrm{L}\) ,红细胞计数 \(0.58\times 10^{9} / \m... 答案 A
A. 结核性 ✓
B. 肿瘤性
C. 肾病综合征
D. 系统性红斑狼疮
E. 肺栓塞
解析：本题考查胸腔积液的化验解读。该患者为年轻女性，有发热，胸腔积液示渗出性，淋巴细胞为主，ADA高，病因首先考虑结核性胸腔积液。 编者：金芬华审校：林洁
胸部常见疾病X线和CT检查结果判读 7 道
A3 病例组题 患者，男，32岁。因“咳嗽、咳痰、发热3日”就诊。3日前受凉后出现咳嗽、咳痰，为铁锈色痰，伴发热，体温最高达39.8℃，伴寒战。体格检查：体温39.2℃，左下肺语音震颤增强，呼吸音增强。血常规示... 答案 B
A. 肺功能
B. 胸部X线正位片 ✓
C. 痰培养
D. 电子支气管镜
E. 动脉血气分析
解析：本题考查肺炎首选的检查方法。患者有咳嗽、咳痰、发热，胸部体格检查有实变体征，明确肺部病变情况，应最先完善影像学检查。
A2 病例摘要题 患者，男，32岁。因“咳嗽、咳痰、发热3日”就诊。3日前受凉后出现咳嗽、咳痰，为铁锈色痰，伴发热，体温最高达39.8℃，伴寒战。体格检查：体温39.2℃，左下肺语音震颤增强，呼吸音增强。血常规示... 答案 D
A. 急性上呼吸道感染
B. 肺结核
C. 急性肺脓肿
D. 肺炎球菌性肺炎 ✓
E. 肺癌
解析：本题考查肺炎球菌性肺炎的诊断及胸部X线阅片技能。患者受凉后急性起病，咳铁锈色痰，高热寒战，血常规白细胞、中性粒细胞显著升高，肺实变体征，X线示大片实变伴支气管充气征，符合肺炎球菌性肺炎表现。急性上呼吸道感染无肺部实变体征及影像学异常；肺结核多有低热盗汗等结核中毒症状；急性肺脓肿多咳大量脓臭痰，X线可见液平；肺癌多有长期吸烟史，起病隐匿，故排除ABCE。
A3 病例组题 患者，男，65岁。吸烟40年，20支/d。因"刺激性咳嗽1个月余，痰中带血5日"门诊就诊。胸部X线片提示右肺上叶反S征（右肺上叶肺不张），为明确诊断，首选检查应为 答案 C
A. 电子支气管镜
B. 痰培养
C. 胸部增强CT ✓
D. 肺功能
E. 血气分析
解析：本题考查胸部X线片阅片的技能。胸部X线片示右肺上叶肺不张，呈现反S征，是右上肺阻塞合并肺不张的典型影像学表现。结合病史，患者有长期大量吸烟史，刺激性咳嗽伴咯血，考虑肺癌可能性大，应首选胸部增强CT，以明确肺部病变情况。增强CT后再行气管镜检查可以明确病理学诊断。
A1 单选题 患者，男，65岁。吸烟40年，20支/d。因“刺激性咳嗽1个月余，痰中带血5日”就诊，胸部增强CT如图2-5-3。最可能的诊断为 答案 A
A. 肺癌 ✓
B. 肺结核
C. 包裹性胸腔积液
D. 肺脓肿
E. 大叶性肺炎
解析：本题考查胸部增强CT的阅片能力及肺癌的影像学表现。增强CT可见肺门占位，占位内可见不均匀强化，肺癌可能性最大。 图2- 5- 3 胸部增强CT
A2 病例摘要题 患者，女，36岁。主因“胸憋、气短10日”入院，查胸部X线片如图2-5-4。诊断考虑为 答案 D
A. 肺炎
B. 肺实变
C. 气胸
D. 胸腔积液 ✓
E. 肺脓肿
解析：本题考查胸腔积液胸部X线片的判读能力。胸部X线片可见右侧中下野呈均匀致密影，上缘表现为弧形凹面，符合胸腔积液影像学表现。
A2 病例摘要题 患者，男，62岁。慢性咳嗽、咳痰30年，活动后气短10年。因“剧烈咳嗽后气短加重，平静时亦气短明显”就诊。入院完善胸部X线片如图2-5-6。诊断首先考虑为 答案 E
A. 肺气肿、肺大疱
B. 胸腔积液
C. 支气管扩张
D. 肺栓塞
E. 气胸 ✓
解析：本题考查胸部X线片阅片能力。X线片可见明显气胸线，右侧肺野的中外带无肺纹理，为气体密度影，内带可见压缩的肺，呈密度均匀软组织影，符合气胸表现。 编者：刘岱 审校：杨光 第二节 动脉血气分析标本采集及结果判读
A1 单选题 图中蓝色流量-容积曲线，符合阻塞性通气功能障碍的是（），符合限制性通气功能障碍的是（），符合混合性通气功能障碍的是（），符合正常肺通气功能的是（） 答案 E
A. \(②③①④\)
B. \(②①③④\)
C. \(②③④①\)
D. \(②①④③\)
E. \(②④①③\) ✓
解析：本题考查各种类型通气功能障碍的流量- 容积曲线特征。 \(②\) 是阻塞性通气功能障碍的流量- 容积曲线特征性改变;呼气相降支向容量轴的凹陷,容量轴的FVC在正常范围。 \(④\) 是限制性通气功能障碍的流量- 容积曲线特征性改变;呼气相降支陡直,容量轴的FVC明显减少。 \(①\) 是混合性通气功能障碍的流量- 容积曲线特征性改变;既有呼气相降支向容量轴的凹陷,又有容量轴FVC的明显较少。 \(③\) 为正常肺通气功能。因此正确答案应为 \(②④①③\) ,选项E正确。 编者:黄敏审校:乔燕
自发性气胸 4 道
A2 病例摘要题 患者，男，17岁。因“1日前打球后突发左侧针扎样胸痛，伴有干咳，不剧烈”就诊。既往健康。体格检查：神志清楚，精神可，呼吸平稳，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。以下检查首选的是 答案 C
A. 心电图
B. 肌钙蛋白
C. X线胸片 ✓
D. 超声心动图
E. D-二聚体
解析：本题考查气胸的诊断。该患者为青少年，无基础疾病，突发胸痛、干咳，需首先考虑气胸，查X线胸片明确诊断。肌钙蛋白、D- 二聚体、心电图、超声心电图用于鉴别心肌梗死、肺栓塞，不适用于此病例。
A3 病例组题 患者，男，20岁。因“2日前搬重物后突发右侧刀割样胸痛，无明显胸闷气促”就诊。体格检查：呼吸24次/min，心率72次/min，血压123/75mmHg，右肺触觉语颤减弱，呼吸音减弱。查X线胸片... 答案 A
A. 自发性气胸 ✓
B. 继发性气胸
C. 医源性气胸
D. 外伤性气胸
E. 张力性气胸
解析：本题考查气胸的诊断和分类。根据病因，气胸可分为自发性、医源性和外伤性三类。患者无医源性因素，无外伤史，考虑自发性气胸。患者也没有肺部基础疾病，无继发性气胸的依据。另外患者呼吸平稳，故不考虑张力性（高压性）气胸。外伤性气胸见于外伤导致胸壁的直接或间接损伤引起，与本例患者不符。
X 多选题 患者，女，68岁。因“呼吸费力5年，加重2日”就诊。体格检查：呼吸急促，左肺叩诊呈鼓音，左肺呼吸音明显减弱，双肺未闻及干湿啰音。入院后予胸腔闭式引流术，以下处理中不正确的是 答案 C、E、F
A. 水封瓶应放在低于患者胸部的地方
B. 如持续有气泡溢出，可加用负压吸引装置
C. 水封瓶中如未见气泡溢出，说明肺已复张 ✓
D. 调压瓶用来避免过大的负压吸引对肺的损伤
E. 引流管末端置于水封瓶水面下 \(3\sim 5\mathrm{cm}\) ✓
F. 如水封瓶内未见气泡持续溢出，即可拔管 ✓
解析：本题考查胸腔闭式引流术的应用。胸腔闭式引流时引流管末端应置于水封瓶水面下 \(1\sim 2\mathrm{cm}\) 太深则需要克服的压力过大。水封瓶内如未见气泡溢出，不一定是肺复张，还需考虑有无导管引流不畅的可能，不能即刻拔管。如患者呼吸困难消失，体格检查无气胸体征，X线胸片提示肺完全复张，夹闭引流管，观察24小时，开放后若仍无气体，即可拔管。
X 多选题 患者，男，18岁。因“剧烈活动后胸闷2日”收入院。2日前患者跑步后出现胸闷，深呼吸时伴有干咳、右侧胸痛，休息后无缓解。既往体健。X线胸片提示右侧气胸，肺压缩90%。该患者下一步治疗需考虑 答案 A、B、E
A. 卧床休息 ✓
B. 胸腔闭式引流 ✓
C. 支气管内封堵术
D. 手术治疗
E. 高浓度吸氧 ✓
F. 化学性胸膜固定术
解析：本题考查自发性气胸的治疗方案选择。患者为青少年，首次发作大量气胸（肺压缩90%），属于不稳定型气胸，需予卧床休息、高浓度吸氧基础治疗，同时行胸腔闭式引流促进肺复张。支气管内封堵术仅作为难治性气胸的备选方案；手术治疗适用于内科治疗无效的气胸；化学性胸膜固定术仅用于复发性、双侧气胸或不能耐受手术的患者，故C、D、F错误。