风湿免疫科

无脉征→大动脉炎→糖皮质激素。

考核提示：回忆题考点。

雷诺+食管运动障碍+皮肤硬化+抗 dsDNA→SLE+硬皮病重叠。

考核提示：回忆题考点。

反复流产+抗 dsDNA→SLE 继发 APS。

考核提示：回忆题考点。

软骨退行性改变；老年女性骨关节弹响。

考核提示：回忆题考点。

2010 年分类标准：关节受累、血清学、急性时相反应、症状持续时间。

考核提示：回忆题考点。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种慢性自身免疫性疾病，可累及全身多个系统器官，该病显著的病理特点为大量自身抗体形成及血管炎。SLE病因尚不明确，可能与遗传、性激素、环境（感染、日光、食物、药物）等多种因素有关。 1. 特征性组织病理学改变是 （1）苏木素小体，是由苏木素染成蓝色的均匀球状物质所构成。 （2）“洋葱皮样”病变。 （3）疣状心内膜炎。 （4）几乎所有SLE患者的肾都可发现异常，免疫荧光下可见“满堂亮”。 2. 临床表现 （1）皮肤与黏膜：为SLE患者常见临床表现，常见于皮肤暴露部位，可见对称性皮疹，典型者表现为蝶形红斑（双面颊和鼻梁部蝶形红斑）。也可见到盘状红斑的皮损，与蝶形红斑略有不同的是盘状红斑呈不规则圆形，边缘略凸出，毛细血管扩张明显，红斑上粘有鳞屑，毛囊口扩大。 （2）关节与肌肉：大多数患者表现为关节痛，其中部分尚伴有关节炎，不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形。肌痛见于 \(50\%\) 患者，有时出现肌炎。 （3）浆膜：患者有单侧或双侧胸膜炎， \(30\%\) 患者有心包炎；少数患者有腹膜炎。各部位的浆膜炎可伴有少量或中等量渗出液，偶有血性渗出液。 （4）肾：约 \(50\%\) 的SLE出现肾脏病变，狼疮肾炎临床表现差异很大，轻者仅为无症状血尿和或蛋白尿，重者可表现为肾病综合征和急进性肾小球肾炎肾功能异常，以及高血压。 （5）肺：可有急性狼疮性肺炎，X线胸片示双侧弥散性肺泡浸润性病灶。慢性狼疮性肺炎主要表现为肺间质纤维化。 （6）消化道：可发生各种急腹症，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎等有关表现，肠壁或肠系膜的血管炎可造成胃肠道出血、坏死、穿孔或肠梗阻。肝大多见，但出现黄疸者少见。有黄疸者宜除外其他病因。 （7）神经系统：大脑损害以精神障碍、癫痫发作、偏瘫及蛛网膜下出血等多见，也可出现脊 髓炎。出现中枢神经损害表现者常提示病变活动、病情危重，预后不良。 （8）淋巴结：可出现无痛性、轻或中度淋巴结肿大，病理活检可显示坏死性淋巴结炎病变。 （9）血液系统：可出现自身免疫性溶血性贫血、严重血小板减少性紫癜，约半数患者的血白细胞计数为 \(2\times 10^{9} / \mathrm{L}\sim 4.5\times 10^{9} / \mathrm{L}\) 。最常见的血液异常是正常色素细胞性贫血。 （10）免疫学表现 1）ANA：为SLE的标准筛查试验，但其特异性小，因ANA也出现在其他CTD。 2）抗dsDNA抗体：对SLE特异性高，阳性率约 \(60\%\) ，抗体效价一般与病情轻重相关。 3）抗Sm抗体：SLE患者的阳性率是 \(20\% \sim 30\%\) 。其特异性高，但与SLE活动性无关。 4）APLs：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、生物学假阳性反应物（即假阳性的梅毒试验），容易发生动脉与静脉的血栓形成。此外也常发生习惯性流产与血小板减少症。 3. 诊断 美国风湿病学会（ACR）1997年修订的SLE分类标准如下。 （1）颈部红斑：固定红斑，扁平或高起，在两颞突出部位。 （2）盘状红斑：片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕。 （3）光过敏：对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。 （4）口腔溃疡：一般为无痛性口腔或鼻咽部溃疡。 （5）关节炎：非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液。 （6）浆膜炎：胸膜炎或心包炎。 （7）肾脏病变：尿蛋白 \(>0.5g / 24\) 小时或 \((++ + )\) ，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）。 （8）神经病变：癫痫发作或精神病，除外药物、感染或已知的代谢紊乱。 （9）血液学疾病：溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少； （10）免疫学异常：抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或APLs阳性（APLs包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）。 （11）ANA：在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，ANA效价异常。 在这11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他CTD后，可诊断SLE。 2012版SLICC标准的临床标准： \(①\) 急性或亚急性皮肤狼疮； \((2)\) 慢性皮肤狼疮； \((3)\) 口腔／鼻溃疡； \((\widehat{\Delta})\) 不留瘢痕的脱发； \((5)\) 炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛； \((\widehat{G})\) 浆膜炎； \((\Xi)\) 肾脏损害； \((\widehat{\mathfrak{a}})\) 神经系统损害； \((\Xi)\) 溶血性贫血； \((\widehat{\mathfr

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1. 痛风急性发作主要临床特点 \(①\) 多见于40岁以上男性； \(②\) 多在午夜或清晨突然发病，症状在数小时内达到高峰； \(③\) 受累关节剧痛，呈撕裂样、刀割样或虫蚀样，数小时后出现受累关节红、肿、热、痛和功能障碍； \(④\) 单侧第1跖趾关节受累最常见，其余为趾、踝、膝关节等； \(⑤\) 关节急性发作呈自限性，多数可自行缓解。 2. 痛风特征体征 \(①\) 多数侵犯单个关节； \(②\) 单侧第1跖趾关节最常见； \(③\) 受累关节及软组织呈暗红色，肿胀明显伴局部皮温增高； \(④\) 典型痛风石位于耳郭，也见于跗趾、指、腕、膝处； \(⑤\) 慢性痛风，关节可见僵直畸形。 3. 影像学表现 慢性痛风或反复发作的患者因尿酸盐沉积关节造成关节软骨下骨质破坏，出现囊性变、虫蚀样、穿凿样缺损，边界较清的典型影像学改变。 4. 痛风急性发作期治疗 为对症抗炎治疗，治疗目标是尽快且温和地终止急性发作；预防关节炎反复。临床上常用抗炎药： \(①\) NSAID，缓解急性痛风症状一线用药，常用药物有吲哚美辛、洛索洛芬钠、依托考昔等； \(②\) 秋水仙碱： \(③\) 糖皮质激素，对急性痛风有显著的疗效，用于不耐受NSAID、秋水仙碱或肾功能不全患者。 5. 降尿酸药物 根据患者尿酸排泄水平、肾小球滤过率、有无痛风石等情况选择降尿酸药物。常用的降尿酸药物种类： \(①\) 促进尿酸排泄药物，如苯溴马隆、丙磺舒； \(②\) 抑制尿酸生成药物，如非布司他、别嘌醇； \(③\) 尿酸氧化酶，如普瑞凯希。 6. 关节液偏振光显微镜检查或痛风石活检 对疑诊痛风患者的诊断及治疗具有指导意义。 7. 分类标准 1977年ACR急性痛风关节炎分类标准： （1）关节液中有特异性尿酸盐结晶，或 （2）用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或 （3）具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项： 1）急性关节炎发作 \(>1\) 次。 2）炎症反应在1日内达高峰。 3）单关节炎发作。 4）可见关节炎红。 5）第1跖趾关节疼痛或肿胀。 6）单侧第1跖趾关节受累。 7）单侧骨关节受累。 8）可疑痛风石。 9）高尿酸血症。 10）不对称关节内肿胀（X线证实）。 11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）。 12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性。

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1. 关节常用的检查方法及体征 （1）关节望诊：充分暴露关节，注意双侧对比，观察关节的形态和关节活动度等。 （2）关节触诊：了解关节触痛、感知关节皮温、骨摩擦感。 2. 常见风湿免疫病的特殊关节表现 （1）类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）：最常累及关节为手足小关节。受累关节可见梭形肿胀、触痛及活动受限。掌指关节常出现尺侧偏斜、“天鹅颈”和“纽扣花”畸形。 （2）骨关节炎（osteoarthritis，OA）：主要累及远端指间关节、膝关节等。关节肿胀多因骨性肥大，如赫伯登结节（远端指间关节骨性膨大）、布夏尔结节（近端指间关节骨性膨大），第一腕掌关节骨性膨大表现为“方形手”、足部可见第1跖趾关节外翻。累及膝关节可出现胭窝囊肿（Baker囊肿）。 （3）银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）：常累及远端或近端指/趾间关节，受累指/趾可局部肿胀呈腊肠指/趾。当受累跖骨、掌骨或指骨发生骨溶解时，指节常有套叠现象，出现“望远镜手”。 （4）SLE累及关节表现：持续时间较短，最常累及手小关节、腕和膝关节。多不留畸形，可因韧带和关节囊松弛及关节半脱位导致手部畸形，但关节结构无明显破坏，称为“Jaccoud关节病”。 （5）强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）：可见下肢非对称大关节滑膜炎，如膝关节、踝关节肿胀、压痛。髋、肩关节也可受累，表现为关节触痛、活动受限。附着点炎是AS的病理特点，可表现为关节周围肌腱附着部位的红肿、触痛，并出现钙化。椎体部位附着点炎，可见韧带钙化、脊柱生理弯曲消失、活动受限，胸廓扩展范围缩小。 3.AS体格检查 （1）骶髂关节病变检查方法 1）骨盆压迫试验：患者侧卧，压迫骨盆一侧引起患侧骶髂关节痛。 2）悬腿推膝试验：患者仰卧位最大限度地屈曲一侧膝关节、髋关节，同时尽量外展另一侧髋关节引起骶髂关节痛者为阳性。 3）“4”字试验（Patrick test）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。 （2）脊柱和胸廓关节病变检查方法 1）枕墙试验：评价颈椎活动范围减小程度。患者直立靠墙，双足跟、臀部、背部贴墙，双腿伸直、双眼平视，测枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。 2）胸廓扩张试验：患者直立，用软尺测量第四肋间深呼气和深吸气的胸围差值，正常约为5cm，小于此值者为异常。 3）Schober试验：患者直立，在背中线骼后上棘水平作一标记，再向上10cm作一标记，嘱患者最大程度弯腰后标记，测量两处标记间距离，若小于5cm，提示腰椎活动度下降。

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自身抗体是指抗自身细胞内、细胞表面和细胞外抗原的免疫球蛋白，血液中存在高效价的自身抗体是风湿免疫病的重要特征之一，某些风湿免疫病伴有特征性的自身抗体（谱）。在风湿免疫病患者中进行自身抗体检查可实现疾病的早期预警、诊断与鉴别诊断、病情评估、治疗监测、病程转归与预后判断。 （一）临床用于风湿病学的主要自身抗体 1. 抗核抗体（anti-nuclear antibodies，ANA）根据抗原分子的理化特性和分布部位，将ANA分成抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白（抗ENA抗体和抗着丝点抗体）、抗核仁抗体及抗其他细胞成分抗体五大类。 2. 类风湿因子（rheumatoid factor，RF）其靶抗原为变性IgG分子Fc片段。 3. 抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）其靶抗原为中性粒细胞胞质多种成分，以蛋白酶3（proteinase3，PR3）和髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）与血管炎密切相关。 4. 抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，APLs）其靶抗原为各种带负电荷的磷脂。目前临床常检测抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、 \(\beta_{2}\) -GPI抗体。 5. 抗角蛋白抗体谱其靶抗原为细胞基质中的聚角蛋白微丝蛋白，该组抗体对RA特异性较高，有助于RA早期诊断。 （二）常用自身抗体及临床意义 1. ANA 阳性应警惕结缔组织病（connective tissue disease，CTD）可能，是CTD筛选试验。但正常老年人或其他疾病如肿瘤等，可能存在低效价ANA。 2. 抗双链DNA（dsDNA）抗体诊断SLE标记抗体之一，多出现在SLE活动期。效价与疾病活动性密切相关。用于监测SLE疾病活动性、药物治疗效果观察。 3. AHA抗体多种CTD中出现，对CTD尤其是药物性狼疮诊断及鉴别诊断有重要临床价值。 4. 抗 Sm 抗体 对 SLE 诊断具有较高特异性，是公认的 SLE 血清标记抗体。5. 抗核小体抗体 多见于活动性狼疮，特别是狼疮肾炎，与抗双链 DNA 抗体和抗 Sm 抗体同时检测，可提高 SLE 诊断灵敏度和特异度。6. 抗 U \(_1\) RNP 抗体 见于 \(30\% \sim 50\%\) 的 SLE 患者，与其雷诺现象和肌炎相关。见于 \(95\% \sim 100\%\) 的混合性 CTD。7. 抗 SS- A 抗体 见于原发性干燥综合征（sica syndrome，SS），又称舍格伦综合征（Sjögren syndrome，SS）。阳性率达 \(40\% \sim 95\%\) ，也可见于 SLE（ \(20\% \sim 60\%\) ）、RA、系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）（ \(24\%\) ）等 CTD。8. 抗 SS- B 抗体 对诊断 SS 具有高度特异性，pSS 阳性率为 \(65\% \sim 85\%\) ，除用于临床疾病的诊断与鉴别诊断外，可作为 SS 预后参考。9. 抗核糖体抗体（抗 rRNP 抗体）为 SLE 较特异的自身抗体，阳性率 \(10\% \sim 40\%\) ，SLE 患者出现抗 rRNP 抗体与中枢神经系统受累相关。10. 抗 Scl- 70 抗体 为 SSc 标记性抗体，对 SSc 诊断及鉴别诊断有重要价值。11. 抗 Jo- 1 抗体及抗合成酶抗体 为多发性肌炎（polymyositis，PM）/皮肌炎（dermatomyositis，DM）的血清标记性抗体，在 PM/DM 中的阳性率为 \(20\% \sim 30\%\) ，多数患者伴间质性肺疾病和关节炎、关节痛。12. 抗着丝点抗体（ACA）多见于 SSc 局限型，在 CREST 综合征较多见。阳性率可达 \(80\% \sim 98\%\) ，该抗体阳性与雷诺现象有密切关系。13. 抗核仁抗体 \(20\% \sim 40\%\) 的 SSc 患者阳性。14. 抗心磷脂抗体（aCL）aCL 可作为原发性抗磷脂综合征（APS）筛选指标。15. 抗 \(\beta_{2}\) - 糖蛋白 I 抗体 与血栓形成有较强的相关性，其次是血小板减少、APTT 延长、深静脉血栓形成和流产等。16. 胞质型 ANCA（cytoplasmic ANCA，c- ANCA）靶抗原主要是抗 PR3。诊断肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）特异性大于 \(90\%\) 。17. 核周型 ANCA（perinuclear ANCA，p- ANCA）靶抗原主要是 MPO。主要与显微镜下多血管炎（microscopic polyangi

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1. 类风湿关节炎（RA）的影像学特点及检查 （1）X线：早期可以显示关节周围软组织肿胀、骨端骨质疏松（I期），关节间隙变窄（Ⅱ期），关节面虫蚀样改变（Ⅲ期）；晚期关节半脱位、关节纤维性和骨性强直（IV期）。 （2）关节超声多普勒：增生的滑膜上或关节内血流供应改变，即可出现较多血流信号，血流信号呈现出亮点状、棒状、条状或交织成网形成血管。血管是造成后续骨质破坏的原因之一，是RA的特征性改变。 （3）关节CT：对骨质破坏、骨质硬化、关节腔积液等显示很好。但CT具有辐射性，软组织分辨率较低，对RA滑膜及软骨病变的显示能力存在缺陷，对骨髓水肿很难显示。 （4）关节MRI：在早期诊断RA方面比X线和CT有更高的灵敏度。 2. 强直性脊柱炎（AS）影像学特点及检查 骶髂关节炎的影像学检查是诊断AS的重要依据。对AS的患者采用的影像学检查如下。 （1）X线：前-后位骨盆X线片可以观察到骶髂关节及髋关节。骶髂关节病变一般于骶髂关节中、下1/3开始多呈双侧、对称性。X线可以显示受累部位钙化，新骨形成，韧带骨化，出现“方形椎”“竹节椎”等AS特征性表现。 X线骶髂关节分级： \(①\) I级，骶髂关节面边缘模糊，但无明显侵蚀或硬化； \(②\) II级，骶髂关节面关节边缘模糊，可见局限性侵蚀、硬化，关节间隙无增宽及狭窄； \(③\) III级，骶髂关节边缘广泛侵蚀、硬化，关节边缘模糊，关节间隙变窄； \(④\) IV级，骶髂关节完全强直。 （2）骶髂关节CT：能较好地显示骶髂关节面微小侵蚀、硬化、囊性变及关节周围软组织肿胀等。 3. 骨关节炎（OA）的影像学特点 3. 骨关节炎（OA）的影像学特点 （1）X线： \(①\) 局部关节间隙狭窄； \(②\) 软骨下硬化； \((3)\) 骨质增生形成骨赘； \((\widehat{\Delta})\) 关节面下囊肿； \((5)\) 关节内游离体； \((\widehat{G})\) 晚期可出现关节半脱位。OA的严重程度可以用Kellgren-Lawrence（KL）分级系统评估，该系统主要用于手、膝、髋等关节OA的半定量评价，按照由轻至重分为 \(0\sim 4\) 级衡量OA的严重程度。 （2）关节CT：主要表现为关节骨质增生、半月板病变及关节软组织改变。骨质增生在膝关节比较常见，可见于间、骨、股骨、胫骨平台等。 （3）关节MRI：可在临床症状出现前显示软组织改变，如软骨丢失、半月板变性、韧带损伤等，对早期膝关节炎进行诊断评估。

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临床常见关节炎包括类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）、银屑病关节炎（PsA）、骨关节炎（OA）、感染性关节炎、痛风等，临床上从患者年龄、性别、起病缓急和持续时间、受累关节数目、部位、疼痛性质、有无关节晨僵及畸形、伴随症状及关节外表现等几方面分析来作出诊断及鉴别诊断。 1. RA好发于中年女性，为慢性、对称性、侵蚀性多关节炎表现。常累及腕、掌指、近端指间及双足跖趾关节，也可出现肘、肩、髋、膝、踝及颞颌关节受累，很少累及远端指间关节及脊柱（除颈椎），表现为关节晨僵，活动期常大于1小时，关节肿胀疼痛，指间关节特征性改变呈梭形肿胀，出现关节畸形，典型畸形为尺侧偏斜、“天鹅颈”“纽扣花”样改变。关节外表现包括类风湿结节、肺间质纤维化、口干、眼干、巩膜炎等症状。特异性自身抗体包括RF、抗核周因子抗体、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸（抗CCP）肽抗体等。 2. AS好发于青壮年男性，表现为慢性炎性腰背痛，晨僵明显，活动后缓解，伴夜间痛及翻身困难。外周关节受累见于膝、髋、踝关节，多呈非对称性。HLA-B27多阳性，骶骼关节CT见双侧或单侧虫蚀样破坏甚至融合，脊柱X线片可见脊柱曲度消失，椎体方形变，骨桥形成，呈“竹节样”改变，非甾体抗炎药治疗效果明显。关节外表现常见葡萄膜炎。 3. PsA好发于中年人，关节病变常不对称、关节畸形。手指炎累及远端指间、近端指/趾间、掌指、腕、跖、膝关节等四肢关节受累和骶骼关节炎及脊柱炎。表现为腊肠指/趾样改变，X线可见骨质破坏。病程中有银屑病皮肤和指/趾甲改变，指甲病变呈“顶针样”改变。 4. 痛风多见于40岁以上男性，女性多在更年期后发病。单侧第1跖趾关节最为常见。临床表现为剧烈疼痛，呈撕裂样、刀割样、虫蚀样，关节红、肿、热、痛和功能障碍，多在午夜或清晨突然发病，呈自限性，伴有痛风石形成。血尿酸水平多升高，关节滑液中可查到尿酸盐结晶。 5. OA好发于老年人，隐袭起病。累及膝、髋、踝、手和脊柱（颈椎、腰椎）等关节。典型关节畸形：Heberden结节（远端指间关节）和Bouchard结节（近端指间关节），膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液造成关节肿大，后期可出现骨面硬化、骨赘形成、骨质破坏。晨僵时间较短，常数分钟至十几分钟。X线三大典型表现：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和/或囊性变，关节边缘骨赘形成。 6. 感染性关节炎 由细菌、真菌、病毒等微生物入侵引起滑膜或关节炎性病变。多见于儿童及年老体弱者，有关节肿胀、疼痛、局部皮温升高等症状，关节腔内有大量脓性、浆液性积液，可伴全身症状，如发热、寒战等。

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1. 骨连结 骨与骨之间借结缔组织纤维、软骨或骨组织相连，形成连结，称为骨连结。骨连结有直接连结和间接连结两种形式。 1. 直接连结：骨与骨之间借纤维结缔组织、软骨或骨直接连结。 （2）间接连结：特点是骨与骨之间有充以滑液的腔隙，仅借其周围结缔组织膜囊连结。 2. 关节的基本结构 是关节都必备结构，包括关节面、关节囊和关节腔。 3. 关节分类 关节分类方法较多，如按构成关节的骨数可分为单关节和复关节。

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1. 关节腔穿刺术目的在于诊断和治疗关节疾病。所有关节腔穿刺中，以膝关节穿刺为最常见。 2. 关节腔穿刺术的适应证可分为两部分 （1）诊断性关节腔穿刺适应证 1）急性滑膜炎： \(①\) 化脓性关节炎； \(②\) 晶体性关节炎，常见的有尿酸钠晶体、焦磷酸钙晶体。 2）慢性关节病：晶体改变（尿酸钠盐、焦磷酸钙盐）。 （2）治疗性关节腔穿刺适应证 1）急性关节炎： \(①\) 降低关节腔压力； \(②\) 关节腔内注射液激素类药物； \(③\) 关节内注射玻璃酸钠。 2）化脓性关节炎脓液的抽吸或关节腔内注射抗生素。3）顽固性关节病的关节腔灌洗。3. 关节腔穿刺与药物注射的禁忌证（1）禁忌证： \(①\) 穿刺关节局部皮肤有感染； \(②\) 穿刺关节局部皮肤破溃或银屑病等皮损； \(③\) 有出血性疾病或严重出血倾向性疾病； \(④\) 近期接受过免疫抑制药物治疗后严重体弱患者。（2）注意事项： \(①\) 怀疑被穿刺关节有感染，不得注射激素药物； \(②\) 被穿刺关节区域有肿等感染不宜注射激素； \(③\) 在没有骨科医生会诊的情况下，激素不得注射入义肢关节； \(④\) 被穿刺关节肢端可疑有缺血坏死的情况下不宜注射激素； \(⑤\) 活动性结核病、眼睛疱疹和急性精神症状，禁忌注射激素。4. 并发症及其处理 \(①\) 感染，术后可以根据病情选择抗生素治疗或预防感染发生； \(②\) 出血，术后有出血或出血倾向的患者应压迫止血，必要时选用止血药； \(③\) 可能发生神经、肌腱损伤，但较少见。

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1. 多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM)是横纹肌非化脓性的慢性炎症性肌病。女性多于男性。PM无皮疹，DM伴有皮疹。DM比PM更多见。易合并恶性肿瘤，如肺癌、胃癌、鼻咽癌、乳腺癌。 2. PM/DM累及肌肉的典型表现为亚急性起病，渐进性的对称性四肢近端肌无力，可伴有肌痛。严重者可累及吞咽肌导致吞咽困难。 3. DM皮肤损害 （1）向阳性皮疹：皮疹位于眶周、前胸（V形征）、肩背部（披肩征）。 （2）Gottron征：皮疹多位于肘、掌指及近端指间关节伸侧面。 （3）技工手：双手烧侧掌面皮肤角化、裂纹、粗糙脱屑。 （4）其他表现：皮肤血管炎、脂膜炎、雷诺现象及皮下钙化等。 4. PM/DM的皮肤、骨骼肌外表现 （1）肺部：间质性肺炎、胸膜炎、肺动脉高压及呼吸肌受累均可出现呼吸困难表现。 （2）消化道：累及咽部、食管上端横纹肌可出现吞咽困难、饮水呛咳，累及食管下段可出现胃食管反流、食管炎、咽下困难等。 （3）心脏：累及心肌导致心肌炎，表现为心力衰竭；累及心包表现为心包炎；累及心脏传导系统可出现心律不齐、心脏传导阻滞等。 （4）肾脏：肾脏受累较少见，表现为蛋白尿、血尿、管型尿等肾小球肾炎表现；尚可因横纹肌溶解导致肌红蛋白尿、肾衰竭。 （5）关节：部分患者早期可出现关节痛或关节炎表现，通常较轻。 5. 辅助检查 （1）一般检查：可出现炎症指标如ESR、CRP的升高，轻度贫血，免疫球蛋白增高等。 （2）肌酶谱：急性期可出现肌酶明显增高，如肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶。无肌病DM患者肌酶可正常。 （3）肌炎自身抗体：包括如抗Jo-1抗体、抗SRP抗体、抗Mi-2抗体、抗Scl-70抗体等。 （4）肌电图：呈肌源性损害。 （5）肌肉MRI：可表现为四肢骨骼肌弥漫性水肿高信号。 （6）肌活检：是诊断PM/DM的重要证据。PM典型表现为 \(\mathrm{CD8}^{+}\) T淋巴细胞呈多灶状分布于肌纤维周围及肌纤维；DM典型表现为 \(\mathrm{CD4}^{+}\) T淋巴细胞和B细胞浸润分布于血管周围或肌束间隔及其周围，伴有束周萎缩，而肌束无浸润。 6. 诊断标准 目前PM/DM的诊断多采用1975年Bohan/Peter的分类标准. （1）对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力。 （2）血清肌酶升高，特别是CK升高。 （3）肌电图异常。 （4）肌活检异常。 （5）特征性的皮肤损害。 具备上述第 \(1\sim 4\) 项者可确诊PM，具备上述第 \(1\sim 4\) 项中的三项可能为PM，只具备2项为疑诊PM。具备第5项再加三项或四项可确诊为DM。第5项加上两项，可能为DM。第5项加上一项为可疑DM。 7. 鉴别诊断 需要与神经源性肌病如重症肌无力、风湿性多肌痛、感染相关性肌病、代谢性肌病、药物性肌病等相鉴别。 8. 治疗 首选激素，泼尼松 \(1.5\sim 2\mathrm{mg / (kg\cdot d)}\) ，必要时冲击治疗，同时联合免疫抑制剂治疗，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素、他克莫司等。难治性病例可使用静脉免疫球蛋白、利妥昔单抗、血浆置换等。

考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。

1. 概述 白塞病（Behcet's disease，BD）又称贝赫切特病。是一种慢性炎症性疾病，其特征为反复发生口腔阿弗他溃疡和多系统表现，如生殖器溃疡、眼部疾病、皮肤病变、关节炎，以及血管、胃肠道和神经系统疾病。其病因不明，可能与遗传因素、环境因素和病原体感染有关。 2.临床表现 （1）口腔溃疡：每年发作 \(>3\) 次，多为痛性， \(1\sim 2\) 周自行消退， \(>98\%\) 患者出现，多为首发症状，且诊断必须有基本的症状。 （2）外阴溃疡：次数较少，受累部位为大小阴唇、阴道、阴囊、阴茎。 （3）皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎，带脓头或不带脓头的毛囊炎。皮肤病态反应是指局部皮肤损伤后引起红斑丘疹或脓疱反应，是BD活动的表现之一，其判定方法称为针刺试验，使用20G细针刺入皮肤48小时观察脓疱样病变或丘疹。 （4）眼炎：包括葡萄膜炎、视网膜血管炎。表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、疼痛、畏光流泪、异物感及头痛，严重可致失明。 （5）系统性症状 1）消化系统：又称肠白塞，发病率为 \(10\% \sim 50\%\) 2）神经系统：又称神经白塞。脑干和脊髓病损是本病致残及死亡的主要原因之一。 3）心肺血管系统：又称血管白塞。动脉狭窄、动脉瘤、大中静脉炎。 4）运动系统：关节炎发病率为 \(30\% \sim 50\%\) ，单关节或少关节肿痛，膝关节多见，多为一过性、反复发作并有自限性。 5）泌尿系统：罕见血尿、蛋白尿、高血压， \(4.5\%\) 表现为附睾炎。 3. 诊断及鉴别诊断 尚无特异性的实验室检查方法，BD诊断基于临床表现。根据1990年国际研究组（ISG）诊断标准，存在复发性口腔阿弗他溃疡（1年至少3次）且合并以下2个临床特征时，诊断为白塞病。 （1）复发性生殖器阿弗他溃疡（阿弗他溃疡或瘢痕形成）。 （2）眼部病变（包括前葡萄膜炎或后葡萄膜炎，裂隙灯检查发现玻璃体内细胞，或眼科医生观察到视网膜血管炎）。 （3）皮肤病变（包括与白塞病相符的结节性红斑、假性毛囊炎、脓丘疱疹或痤疮样结节）。 （4）病态反应性试验（针刺试验）阳性。病态反应性的判定方法：使用20G细针斜刺入皮肤 \(5\mathrm{mm}\) ， \(24\sim 48\) 小时后出现 \(2\mathrm{mm}\) 或更大的丘疹。试验部位通常取前臂。 4.BD的治疗 （1）皮肤、黏膜损害：秋水仙碱、沙利度胺均可用于治疗皮肤及口腔黏膜溃疡、结节性红斑等皮肤损害，效果不佳者可选用局部激素治疗或口服激素治疗。 （2）关节炎：轻度关节炎症状可使用非甾体抗炎药、秋水仙碱对症治疗。重症可使用小剂量激素或联合甲氨蝶呤、TNF-α抑制剂。 （3）眼炎：轻症可局部使用类固醇皮质激素眼药水，重症可予以激素联合免疫抑制剂，必要时可使用激素冲击疗法或联合生物制剂治疗。 （4）系统病变（内脏血管炎）的治疗：足量糖皮质激素联合免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺、雷公藤、柳氮磺吡啶等）。对糖皮质激素不能控制疾病的患者可使用TNF-α抑制剂或IL-6拮抗剂。 （5）手术治疗：有动脉瘤者可考虑介入治疗或手术切除。肠穿孔、血管病变、眼失明等均可手术治疗。

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反应性关节炎是一种发生于感染之后而出现的无菌性关节炎，是脊柱关节病的一种。其中特殊类型有Reiter综合征（具有典型尿道炎、结膜炎和关节炎三联征）。 （一）病因 反应性关节炎与感染、遗传（HLA- B27）和免疫失调有关。 1. 基因易感性在反应性关节炎中，HLA-B27阳性率为 \(30\% \sim 50\%\) 2. 前驱感染通常与反应性关节炎有关肠道细菌包括沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲杆菌。 （二）临床表现 通常急性发病，表现为非对称性寡关节炎，从感染到发生反应性关节炎时间 \(1\sim 4\) 周， \(6\sim 12\) 个月缓解。临床表现：前驱性肠道或泌尿生殖器感染症状；中轴和／或外周的肌肉骨骼症状和体征；关节外症状和体征。 常见风湿免疫病 | 第二章 （三）诊断 反应性关节炎是临床诊断，目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反应性关节炎的分类标准。 1. 外周关节炎 下肢为主的非对称性关节炎。 2. 前驱感染的证据 如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无。如果缺乏感染的临床症状，则必须有感染的实验室证据。 3. 排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病等。 4. HLA-B27阳性，反应性关节炎的关节外表现（如结膜炎，虹膜炎，皮肤、心脏和神经系统病变等），或典型脊柱关节病的临床表现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或巩膜炎）不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。 （四）治疗 1. 感染的治疗 因尚无证据显示抗生素在关节炎的疗效，通常不常规使用抗生素，但如有证据表明患者存在持续的感染或携带可能致病的微生物，则需要使用抗生素来治疗基础感染。 2. 关节炎的治疗 反应性关节炎常为自限性，抗炎镇痛药物常用作主要初始治疗，对于治疗效果不佳或可能发展为慢性关节炎（6个月以上）需要使用改变病情抗风湿药（DMARD）来控制炎症和防止侵蚀性关节炎变。

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（一）概论 血管炎是指因血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫性疾病，分为原发性和继发性。 （二）分类 2012年教堂山国际共识会议（Chapel Hill Consensus Conference，CHCC）采用了新的血管炎命名，详见表7- 2- 2。 表7-2-22012年教堂山国际共识会议（CHCC）所采用的新的血管炎命名 （三）病理特征 目前发病原因不明，发病机制与人体的天然免疫系统和特异性免疫系统及细胞免疫、体液免疫有关。 常见风湿免疫病 | 第二章 （四）命名及实验室检查 抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）主要有两型，包括胞质型（c- ANCA）和核周型（p- ANCA）。 （五）临床表现 本病好发于中老年，起病比较隐匿，可呈缓解和加重交替，初期常缺乏特征性表现易被漏诊或误诊。本病主要累及眼睛、耳、鼻窦、肺、肾脏和神经系统。 1. 显微镜下多血管炎（MPA）在组织病理学上以小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管受累为主。平均发病年龄为50岁。男女之比为1.8：1，多数患者有全身症状如发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲减退及体重减轻等。约 \(78\%\) 的患者有肾脏受累，表现为镜下血尿、蛋白尿、管型尿等。 2. 嗜酸性肉芽肿性多血管炎以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿性血管炎为特征。病理特点是坏死性血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和结缔组织肉芽肿形成。男女之比为1.3：1，早期除发热、全身不适、体重减轻等全身症状外，特异症状为呼吸道过敏反应。 3. 肉芽肿性多血管炎（GPA）是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变可累及全身小动脉、静脉及毛细血管，其中，上、下呼吸道及肾脏最常受累。任何年龄均可发病，男女之比为1.6：1，早期为全身性非特异症状，如发热、全身不适、关节痛、肌痛、体重减轻等。特异性表现以上呼吸道受累为主，表现为慢性鼻炎、鼻窦炎，症状有鼻塞、脓性或血性鼻腔分泌物，严重时可见“鞍鼻”畸形。 （六）诊断 1. MPA 尚无统一的诊断标准，对不明原因发热或肺和肾脏受累的中老年患者应考虑该诊断，应尽早行ANCA检查及肾组织活检，有利于早期诊断。 2. EGPA 1990年ACREGPA的分类标准为哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多 \(>10\%\) 、单发或多发性神经病变、游走性或一过性肺浸润、鼻窦病变、血管外嗜酸性粒细胞浸润，具备上述4条或4条以上可诊断，需与白细胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸性粒细胞肺炎等鉴别。 3. GPA 对临床表现有上、下呼吸道病变与肾小球肾炎三联征者，实验室检查c-ANCA阳性，组织病理检查呈坏死性肉芽肿炎者可确诊。 （七）治疗 一般治疗首选糖皮质激素及环磷酰胺联合治疗，其他治疗包括大剂量免疫球蛋白、免疫吸附等。

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大动脉炎(Takayasu Arteritis, TA)是一种主要累及主动脉及其一级分支的慢性肉芽肿性全层动脉炎, 常导致动脉狭窄或闭塞。TA原因不明, 常见于女性 \((80\% \sim 90\%)\) , 主要发病年龄为 \(10\sim 40\) 岁。TA的发病机制仍不明确, 受累的血管可为全层动脉炎。 （一）临床表现 临床表现分为二期: 第一期又称为"无脉前期"或"全身期", 以炎症表现为主, 主要表现为发热、乏力、盗汗、关节痛、食欲减退、体重减轻; 第二期为"无脉期", 以组织器官缺血为主要表现。 （二）辅助检查 TA患者实验室检查可表现为ESR增快, CRP增高等非特异性炎症改变, 血管彩超、动脉造影、磁共振血管造影可确诊, 其中血管造影是确诊TA的重要依据。 （三）大动脉炎的分类标准(美国风湿病学会1990年) 1. 起病年龄 \(\leq 40\) 岁 \(\leq 40\) 岁出现TA相关症状、体征。 2. 肢体间歇性运动障碍活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适, 上肢尤为明显。 3. 肱动脉脉搏减弱 单侧或双侧肱动脉搏动减弱。 4. 双上肢收缩压相差 \(>10\mathrm{mmHg}\) 5. 锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉杂音。 6. 动脉造影异常整个主动脉及主要分支动脉, 四肢大动脉狭窄或闭锁(除外动脉硬化), 纤维肌性营养不良或其他。 符合上述6项中的3项可诊断TA，同时需除外先天性主动脉狭（缩）窄、肾动脉肌纤维发育不良、动脉粥样硬化、BD、血栓闭塞性脉管炎等。 （四）大动脉炎的治疗 TA的治疗原则为控制病情活动，缓解脏器缺血。活动期泼尼松 \(1\mathrm{mg} / (\mathrm{kg}\cdot \mathrm{d})\) ，快速进展型患者可用糖皮质激素（甲泼尼龙 \(500\sim 1000\mathrm{mg / d})\) 冲击 \(3\sim 5\) 日治疗。免疫抑制可选用环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤及吗替麦考酚酯等。 （五）大动脉炎诊治的关键要点 1. TA主要累及主动脉及其一级分支。 2. TA主要表现为血管炎症和血管供血不足。 3. 动脉造影是诊断TA的金标准，但CTA和MRA具有非侵入性优点且能显示血管壁。 4. TA首选糖皮质激素治疗。

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风湿科常用药物包括NSAID、糖皮质激素、DMARD、生物制剂。 （一）非甾体抗炎药 NSAID是一类不含有甾体结构的抗炎药，具有抗炎、解热、镇痛作用的药物。 1. NSAID的作用机制主要是通过抑制环氧化酶（COX），阻断花生四烯酸转化为前列腺素（PG）而发挥抗炎、镇痛和解热作用。 2. NSAID镇痛作用部位主要在外周，不能控制原发病的病情进展。 （二）糖皮质激素 糖皮质激素主要为皮质醇（cortisol），具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，还具有抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用。 1. 糖皮质激素类药效具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用。按其作用时间可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松；中效药物如泼尼松、泼尼松龙；长效药物如地塞米松、倍他米松。 2. 糖皮质激素不良反应 \(①\) 并发或加重感染； \(②\) 内分泌系统：多毛、满月脸、水牛背、向心性肥胖、糖尿病； \(③\) 骨骼肌肉：骨质疏松、无菌性骨坏死、自发性骨折、抑制儿童生长发育； \(④\) 消化系统：诱发溃疡、出血穿孔、胰腺炎； \(⑤\) 心血管系统：高脂血症、动脉粥样硬化、高血压； \(⑥\) 泌尿系统：水、钠潴留，低钾； \(⑦\) 神经系统：焦虑、欣快、激动、失眠； \(⑧\) 血液系统：外周血中性粒细胞 百分比上升，红细胞和血小板计数上升； \(⑨\) 其他：白内障、青光眼、伤口难愈等。临床应用时要权衡其疗效和不良反应，需严格掌握其适应证和药物剂量，并监测其不良反应。 （三）改变病情抗风湿药 通过抑制免疫反应的不同阶段的不同环节发挥抗风湿作用。该组药物的共同特点是具有改善病情和延缓病情进展的作用。常见药物有甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺、羟氯喹、柳氮磺吡啶、吗替麦考酚酯等。

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1. 定义 骨关节炎（OA）是以关节软骨局灶性病变、软骨下骨肥厚反应和关节边缘骨赘形成为特征性的慢性关节疾病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节对线不良、代谢异常、性激素水平及遗传因素有关。 2. 临床特征 OA 好发于中老年人群，累及部位包括膝、髋、踝、手和脊柱等关节。 \(①\) 关节疼痛及压痛：是 OA 最为常见的临床表现，其中以髋、膝及指间关节最为常见； \(②\) 关节活动受限： 常见于髋、膝关节； \((3)\) 关节畸形：关节肿大以指间关节OA最为常见且明显，可出现Heberden结节（远端指间关节）和Bouchard结节（近端指间关节）； \((\widehat{\Delta})\) 骨摩擦音（感）：常见于膝关节； \((5)\) 肌肉萎缩。 3. 诊断及鉴别诊断OA诊断需根据患者病史、症状、体征、X线表现及实验室检查，其中，X线检查为OA明确临床诊断的金标准，是首选的影像学检查。需要与以下疾病相鉴别： \(①\) RA，多为对称性小关节炎，以近端、掌指及腕关节受累为主，晨僵多超过30分钟，可有皮下结节，RF阳性，X线以关节侵蚀性改变为主； \((2)\) AS，本病好发于青年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱，晨僵明显，表现为炎性下腰痛，也可以累及膝、踝、髋关节，放射学显示骶髂关节炎，常见HLA- B27 \((+)\) \((3)\) PsA，本病多有银屑病的皮肤和指/趾甲改变，关节病变常不对称，常累及远端指关节，还可有近端指/趾间关节、掌指关节、腕、跖、膝关节等四肢关节受累和骶髂关节炎及脊柱炎； \((\widehat{\Delta})\) 痛风，好发于中年以上男性，表现为反复发作的急性关节炎，最常累及第1跖趾关节和骨关节，表现为关节红、肿、热及剧烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸盐结晶。 4. 治疗 （1）基础治疗：健康教育、改善生活方式、适当运动锻炼、物理治疗、减肥等。 （2）药物治疗： \(①\) 非甾体抗炎药物，是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物； \((2)\) 镇痛药物； \((3)\) 关节腔注射药物； \((\widehat{\Delta})\) 缓解OA的慢作用药物，包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等。 （3）手术治疗： \(①\) 关节软骨修复术； \((2)\) 关节镜清理术； \((3)\) 截骨术； \((\widehat{\Delta})\) 关节融合术； \((5)\) 人工关节置换术。

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1. 概念强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。本病男女之比为 \((2\sim 3):1\) ，发病年龄通常在 \(13\sim 31\) 岁。 2. 流行病学HLA-B27是人类白细胞抗原B27。约 \(90\%\) 的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性，提示本病与HLA-B27高度相关。 3. 病因及发病机制本病是遗传和环境因素共同作用引发的多基因遗传病，可能还与泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌和结耶尔森菌等某些肠道病原菌感染有关。 4. 病理 附着点病（炎）指肌腱、韧带和关节囊等附着于骨关节部位的非特异性炎症，为本病基本病变。骶髂关节是本病最早累及的部位。 5. 临床表现 多数起病缓慢而隐匿。 （1）症状：最典型和常见的表现为炎性腰背痛，附着点炎多见于足跟、足掌部，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂、大转子和坐骨结节等部位。 关节外症状： \(30\%\) 左右的患者可出现葡萄膜炎或虹膜炎。 \(1\% \sim 33\%\) 的患者可出现升主动脉根部扩张和主动脉瓣病变及心脏传导系统异常。 （2）体征：常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，“4”字试验阳性等。 6. 实验室和影像学检查 （1）实验室检查：无特异性实验室检查指标。 \(90\%\) 左右的患者HLA- B27阳性。 （2）影像学检查：放射学骶髂关节炎是诊断关键。 \(①\) 常规X线片：临床常规拍摄骨盆正位像，全脊柱尤其腰椎是脊柱最早受累部位，主要观察有无韧带钙化、脊柱有无“竹节样”变。 \(②\) CT检查：CT分辨率高，有利于早期诊断。 \(③\) MRI检查：骶髂关节和脊柱MRI检查能显示关节和骨髓的水肿、脂肪变性等急慢性炎症改变。比CT更早发现骶髂关节炎。 7. 诊断与鉴别诊断 （1）诊断：常用1984年修订的纽约标准。 1）临床标准： \(①\) 腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善； \(②\) 腰椎侧状面和矢状面活动受限； \(③\) 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。 2）放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧 \(\geq\) Ⅱ级或单侧 \(\mathrm{II}\sim \mathrm{IV}\) 级骶髂关节炎。 3）诊断： \(①\) 肯定AS，符合放射学标准和1项（及以上）临床标准； \(②\) 可能AS，符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。 （2）鉴别诊断：慢性腰痛和僵硬是十分常见的临床症状，各年龄段均可发生，多种原因，如外伤、脊柱侧凸、骨折、感染、骨质疏松和肿瘤等均可引起，应加以鉴别。对青壮年来说，椎间盘病和腰肌劳损或外伤较为多见。要注意病史的询问和炎性背痛与机械性痛的鉴别。 8. 治疗 （1）非药物治疗：AS的非药物治疗基础是患者教育和规律的锻炼及物理治疗，锻炼尤其针对脊柱、胸廓、髋关节活动等的锻炼更为有效。 （2）药物治疗：NSAID和抗TNF拮抗剂是治疗AS患者一线用药，包括NSAID、TNF抑制剂、DMARD。 （3）外科治疗：主要针对晚期AS关节畸形行矫形治疗。

考核提示：对应《内科考点及案例精析》配套例题，可作为出科考核与结业考核训练。

干燥综合征（SS）分为原发性和继发性两类，后者指继发于另一诊断明确的CTD或其他疾病者。 1. 临床表现 （1）干燥性角结膜炎：由泪腺的慢性炎症导致泪液分泌减少所致。主要表现为眼干、少泪或无泪、异物感或砂粒感、刺痛、烧灼感、畏光、眼疲劳。严重干燥者可出现角膜损伤或溃疡。 （2）口腔干燥症和腮腺肿大：由唾液分泌减少所致。主要表现为口干、咀嚼或吞咽干性食物困难，口腔味觉改变（苦、咸或金属味道）。可见舌面干燥、溃疡或“镜面舌”。可见牙齿变黑、片状脱落，也称作“猖獗”。 \(25\%\) 原发性SS患者可出现单侧或双侧腮腺或颌下腺肿大，通常是无痛的。 （3）其他腺体受累表现：鼻（鼻腔干燥或堵塞、鼻出血）、喉（声音嘶哑）、气管（咳嗽）、消化系统（胃酸减少、胃酸缺乏、萎缩性胃炎、亚临床胰腺炎、肝功能异常）、皮肤（皮肤干燥导致的皮肤粗糙、脱皮、瘙痒、少汗）、生殖系统（阴道干燥、性交痛、外阴或阴道炎）、甲状腺（自身免疫性甲状腺炎）等均受累。 4）腺体外表现 1）全身性：乏力、疲倦，可伴有抑郁症、慢性焦虑、睡眠不足、纤维肌痛等。可出现发热，多为低热。 2）皮肤：雷诺现象、紫癜样皮疹（由高球蛋白血症引起的血液高黏滞性和免疫复合物介导的皮肤血管炎导致）、结节红斑、环形红斑、口腔黏膜溃疡等。 3）关节和肌肉：表现为关节痛或关节炎，一般不会出现关节骨质侵蚀。可出现肌痛、肌无力。 4）肺：多表现为间质性肺炎，如非特异性间质性肺炎（NSIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、普通型间质性肺炎（UIP）、细支气管炎等。患者表现为咳嗽、胸闷或呼吸困难。 5）肾脏：多表现为间质性肾炎、I型肾小管酸中毒，少数表现为肾小球肾炎，极少发展为终末期肾病（ESRD）。I型肾小管酸中毒可导致低钾麻痹。 6）肝脏：肝功能异常，部分合并胆汁性肝硬化或慢性活动性肝炎。 7）神经系统：常见周围神经损害，以感觉障碍为主，少数病例可出现中枢或自主神经受累。 8）血液系统：可表现为贫血、白细胞减少和血小板减少。 9）淋巴瘤：SS患者发生恶性淋巴瘤的风险比正常人高 \(6.4\sim 44\) 倍，主要为B淋巴细胞型非霍奇金淋巴瘤，其中以弥漫性大B细胞淋巴瘤和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤最多见。 2. 诊断目前临床上普遍采用的是2002年原发性SS国际分类标准和2012年美国风湿病学会（ACR）制定的分类标准。 2002年原发性SS国际分类标准如下： （1）眼部症状：以下3项至少有1项异常。 \(①\) 每日均有持续性眼干，持续3个月以上； \((2)\) 反复发生的眼内砂粒感； \((3)\) 每日需要人工泪液滴眼3次以上。 （2）口腔症状：以下3项至少有1项异常： \(①\) 每日均有持续性口干，持续3个月以上； \((2)\) 反复发生或持续性腮腺肿大； \((3)\) 进食时常需饮水助吞咽。 （3）眼部体征：以下2项中至少包括1项。 \(①\) Schirmer试验 \(\leq 5\mathrm{mm} / 5\mathrm{min}\) ； \((2)\) 角膜染色 \(\geq 4\) 个斑点（Bijsterveld评分系统）。 （4）病理学特征：唇腺病灶得分 \(\geq 1\) （即 \(4\mathrm{mm}^2\) 至少有1个淋巴细胞浸润灶，1个灶至少有50个淋巴细胞聚集）。 （5）唾液腺受损：以下3项中有1项阳性。 \(①\) 唾液腺核素造影； \((2)\) 腮腺造影异常； \((3)\) 非刺激下唾液流率 \(< 1.5\mathrm{ml} / 15\mathrm{min}\) 。 （6）自身抗体：血清中有抗SSA或抗SSB抗体或两者均有。 诊断为原发性SS： \(\geq 4\) 项但必须包含第4条和第6条或第3、4、5、6条中任意3条阳性。 诊断为继发性SS：在已有另一种已确诊的CTD基础上，第1条或第2条加第 \(3\sim 5\) 条中的任意2条可诊断继发性SS。另外需排除颈、头、面部放疗史及丙型肝炎病毒感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主病、使用抗乙酰胆碱药（如阿托品、莫若碱、溴丙胺太林、颠茄等）。 2012年ACR关于SS分类标准：具有SS相关症状和体征，满足以下3条标准至少2条即可诊断。 \(①\) 抗SSA和／或抗SSB阳性（或RF阳性和ANA效价 \(\geq 1:320\) ）； \((2)\) 唇腺活检显示灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎，每 \(4\mathrm{mm}^2\) 具有1个及以上的评分在1以上的淋巴细胞灶； \((3)\) 眼着色评分 \(\geq 3\) 分的角膜和结膜炎（过去5年内未使用过含氨基葡萄糖眼药且未进行角膜或脸结膜手术）。需注意除外颈部和头部放射治疗史、丙型肝炎病毒感染、艾滋病、结节病、淀粉样变、移植物抗宿主病、

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（一）概论 系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）是一种原因不明，以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征，可影响心、肺和消化道等器官的全身性疾病。 （二）临床表现 本病发病高峰年龄 \(30\sim 50\) 岁。女性多见。 1. 早期表现 起病隐匿。雷诺现象常为本病首发症状。 2. 皮肤病变 为本病标记性特点，呈对称性。 3. 关节、肌肉表现 \(60\% \sim 80\%\) 病例关节周围肌腱、筋膜、皮肤纤维化可引起关节疼痛。 4. 胃肠道病变 约 \(70\%\) 的患者出现消化道异常。食管受累最常见。 5. 肺病变 2/3以上的患者有肺部受累，是本病最主要的死亡原因。 6. 心脏病变 包括心包、心肌、心脏传导系统病变，与心肌纤维化有关。 7. 肾病变 肾脏损害是SSc的主要死亡原因之一，提示预后不佳，故应引起早期重视。 （三）实验室检查 ESR正常或轻度升高，免疫球蛋白增高， \(90\%\) 以上ANA阳性。抗拓扑异构酶I（Scl- 70）抗体是本病的特异性抗体，见于 \(20\% \sim 56\%\) 病例。 （四）诊断 1980年ACR制定的SSc分类诊断标准可供参考。 1. 主要指标 近端皮肤硬化：对称性手指及掌指（或跖趾）关节近端皮肤增厚、紧硬，不易提起。类似皮肤改变可同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干。 2. 次要指标 \(①\) 指端硬化：硬皮改变仅限于手指； \(②\) 指端凹陷性瘢痕或指垫变薄：由于缺血导致指尖有下陷区，或指垫消失； \(③\) 双肺底纤维化：标准立位胸部X线片双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状，并已确定不是由原发于肺部疾病所致。 具备上述主要指标或 \(\geq 2\) 个次要指标者，可诊断为SSc。 （五）鉴别诊断 1. 局部硬皮病 特点为皮肤界限清楚的斑片状（硬斑病）或条状（线状硬皮病）硬皮改变，主要见于四肢。累及皮肤和深部组织而无内脏和血清学改变。 2. 嗜酸性粒细胞性筋膜炎 多见于青年人，剧烈活动后发病。表现为四肢皮肤肿胀，绷紧并伴有肌肉压痛、松弛。无雷诺现象，无内脏病变，ANA阴性，血嗜酸性粒细胞增加。皮肤活检也可鉴别。 （六）治疗 目前尚缺乏有效根治或缓解病情进展的药物。 1. 糖皮质激素 可减轻早期或急性期的皮肤水肿，但不能阻止皮肤纤维化。对炎性肌病、间质性肺疾病的炎症期有一定疗效。 2. 免疫抑制剂 主要用于合并脏器受累者。常用的有环孢素A、环磷酰胺、甲氨蝶呤等。

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1. 概述抗磷脂综合征（anti-phospholipid syndrome，APS）是以临床表现为反复流产、胎儿停止发育等病态妊娠和/或反复动静脉血栓形成合并抗磷脂抗体（APLs）阳性的一组综合征。APS可分为原发性抗磷脂综合征（PAPS）和继发性抗磷脂综合征（SAPS），PAPS的具体病因目前尚不明确。根据不同病情表现，又将APS分为血栓性APS（以血栓表现为主）、产科APS（反复流产为主）及恶性APS（CAPS）（短时期发生的多部位血栓及多脏器功能障碍）。 2. 常见临床表现APS的主要临床特征是反复动静脉血栓形成、病态妊娠及持续的APLs阳性。病变部位广泛，涉及皮肤、骨骼、神经系统、心脏、肺肾等多脏器多系统损害。 （1）血栓形成：血栓形成是APS的标志性事件，血栓发生率为 \(70\%\) 左右，原发性APS的血 栓发生率高于继发性APS，静脉血栓形成比动脉血栓形成更常见。 （2）病态妊娠：反复流产是APS的主要症状之一，从早期流产到晚期胎儿死亡都有发生。其他妊娠并发症包括子痫前期和胎盘功能不全，还有静脉、动脉血栓形成和胎儿宫内发育迟缓（及血小板减少症）等。 （3）血液系统： \(22\% \sim 42\%\) 的APS患者可出现血小板减少；常为轻中度血小板减少，通常为中度（血小板计数 \(>50\times 10^{9} / \mathrm{L}\) )，一般不需要干预；APS也可出现原发免疫性血小板减少性紫癜（ITP）。此外，据报道1000例APS患者中约 \(6.6\%\) 出现自身免疫性溶血性贫血（AIHA）。 3.诊断与鉴别诊断 （1）APLs：APLs是一组以磷脂和/或磷脂结合蛋白为靶抗原的自身抗体总称。包括分类标准提到的狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂（aCL）抗体、抗 \(\beta_{2}\) -糖蛋白I（ \(\beta_{2}\) -GPI）抗体及一些非标准内的APLs。 （2）诊断：目前临床诊断多参考2006年悉尼（Sydney）国际APS会议的APS分类标准。若患者满足关于确诊APS的Sapporo分类修订标准，只要没有能解释其临床表现的其他诊断，则可诊断APS。 2006年悉尼国际APS会议修订的分类标准临床标准： \(①\) 血管栓塞，任何器官或组织发生1次以上的动脉、静脉或小血管血栓，血栓必须被客观的影像学或组织学证实。组织学还必须证实血管壁附有血栓，但没有显著炎症反应； \(②\) 病态妊娠：发生1次以上的在10周或10周以上不可解释的形态学正常的死胎，正常形态学的依据必须被超声或被直接检查所证实，或在妊娠34周之前因严重的子病或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致1次以上的形态学正常的新生儿早产，或在妊娠10周以前发生3次以上的不可解释的自发性流产，必须排除母亲解剖、激素异常及双亲染色体异常。实验室标准： \(①\) 血浆中出现LA，至少发现2次，每次间隔至少12周； \(②\) 标准ELISA在血清中检测到中～高效价的 \(\mathrm{IgG / IgM}\) 类aCL抗体（IgG型aCL \(>40\mathrm{GPL}\) ；IgM型aCL \(>40\mathrm{MPL}\) ；或效价 \(>\) 第99百分位数），或至少2次，间隔至少12周； \(③\) 标准ELISA在血清中检测到 \(\mathrm{IgG / IgM}\) 型抗 \(\beta_{2}\) -GPI抗体，至少2次，间隔至少12周（效价 \(>\) 第99百分位数）。诊断APS必须具备以上至少1项临床标准和1项实验室标准。 4. 治疗对原发性APS的治疗主要是对症处理、血栓和流产的一级及二级预防，一般不需要用激素或免疫抑制剂治疗，除非继发于SLE或伴有严重血小板减少等特殊情况。抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓患者，或抗体阳性又有反复流产病史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不进行抗凝治疗。

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