AED 使用流程第一步：开机
【要点】分析/放电时避免接触患者。
教学内容：基本技能 · 心肺复苏与AED操作
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（结业考核回忆考点）AED（自动体外除颤器）使用流程的第一步是
A. 开机 ✓
B. 贴电极片
C. 分析心律
D. 放电除颤
E. 胸外按压
解析：AED 第一步为开机，随后按语音提示贴电极、分析、除颤。
心脏骤停完全缺氧 4-6 分钟可致不可逆脑损伤
【处理要点】BLS/ACLS 流程，复苏后目标温度管理。
教学内容：急诊医学 · 心脏骤停与心肺复苏
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（结业考核回忆考点）心脏骤停后完全缺氧多长时间会造成不可逆脑损伤
A. 4-6 分钟 ✓
B. 1-2 分钟
C. 10-15 分钟
D. 30 秒
E. 20-30 分钟
解析：完全缺氧 4-6 分钟即可造成不可逆脑损伤，需尽早高质量心肺复苏。
二尖瓣狭窄 + 近期发热 → 自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎 → 半合成青霉素 + 庆大霉素
【常见病原】草绿色链球菌等。
【处理要点】经验治疗半合成青霉素 + 庆大霉素，疗程 4-6 周。
教学内容：心血管内科 · 感染性心内膜炎
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（结业考核回忆考点）青年女性，二尖瓣狭窄病史，近期发热不适。考虑自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎，首选治疗是
A. 半合成青霉素+庆大霉素 ✓
B. 万古霉素单药
C. 头孢曲松+阿奇霉素
D. 氟康唑
E. 利奈唑胺
解析：自体瓣膜亚急性感染性心内膜炎经验治疗选用半合成青霉素联合庆大霉素。
右心衰表现 + 室间隔抖动征 → 缩窄性心包炎
【鉴别要点】与限制型心肌病鉴别：缩窄性心包炎可见心包增厚/钙化、室间隔抖动。
【处理要点】确诊后心包切除术。
教学内容：心血管内科 · 缩窄性心包炎
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（结业考核回忆考点）右心衰表现 + 室间隔抖动征阳性（X 线心包无钙化）。最可能的诊断是
A. 缩窄性心包炎 ✓
B. 限制型心肌病
C. 扩张型心肌病
D. 三尖瓣关闭不全
E. 肺源性心脏病
解析：缩窄性心包炎可出现右心衰表现及室间隔抖动征，X 线心包钙化不具特异性。
主动脉瓣区收缩期喷射样杂音 + SAM 征 → 肥厚梗阻性心肌病
【鉴别要点】与主动脉瓣狭窄鉴别：杂音部位、S2 分裂、主动脉瓣钙化。
【处理要点】β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；禁用强心、利尿、硝酸酯类。
教学内容：心血管内科 · 肥厚型心肌病
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（结业考核回忆考点）主动脉瓣区收缩期喷射样杂音 + SAM 征阳性。最可能的诊断是
A. 肥厚梗阻性心肌病 ✓
B. 主动脉瓣狭窄
C. 室间隔缺损
D. 二尖瓣脱垂
E. 扩张型心肌病
解析：肥厚梗阻性心肌病可出现主动脉瓣区收缩期喷射样杂音及二尖瓣前叶收缩期前向运动（SAM 征）。
醉酒误吸致呼衰：生理无效腔增大，通气/血流比例下降
【处理要点】气道管理、防治误吸、必要时机械通气。
教学内容：呼吸内科 · 急性呼吸衰竭
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（结业考核回忆考点）醉酒后误吸出现咳脓痰、高热、呼吸衰竭。造成呼吸衰竭的根本原因是
A. 生理无效腔增大，通气/血流比例下降 ✓
B. 气道阻力增加
C. 肺顺应性下降
D. 呼吸中枢抑制
E. 氧耗量增加
解析：误吸导致部分肺区有血流无通气，生理无效腔增大，V/Q 比例下降。
哑铃型阴影 → 原发综合征
【人群】儿童、青少年多见。
教学内容：呼吸内科 · 肺结核
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（结业考核回忆考点）胸部 X 线见哑铃型阴影（原发灶-淋巴管炎-肺门淋巴结）。最可能提示
A. 原发综合征 ✓
B. 继发性肺结核
C. 肺癌
D. 肺脓肿
E. 粟粒性肺结核
解析：哑铃型阴影是原发综合征的典型 X 线表现。
肺泡灌洗白色液体 + Xpert 阳性 → 肺结核
【治疗】标准短程化疗（2HRZE/4HR）。
教学内容：呼吸内科 · 肺结核
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（结业考核回忆考点）肺泡灌洗见白色液体，Xpert 检测阳性。最可能的诊断是
A. 肺结核 ✓
B. 肺脓肿
C. 肺癌
D. 肺炎球菌肺炎
E. 间质性肺病
解析：肺泡灌洗白色液体 + Xpert 阳性提示肺结核。
双肺弥漫蜂窝状改变 + Velcro 啰音 → 特发性肺纤维化
【处理要点】抗纤维化治疗（尼达尼布/吡非尼酮），肺移植评估。
教学内容：呼吸内科 · 间质性肺疾病/特发性肺纤维化
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（结业考核回忆考点）患者双肺弥漫蜂窝状改变，双肺底闻及 Velcro 啰音。最可能的诊断是
A. 特发性肺纤维化 ✓
B. 慢性阻塞性肺疾病
C. 支气管哮喘
D. 肺结核
E. 支气管扩张症
解析：双肺弥漫蜂窝状改变 + Velcro 啰音是特发性肺纤维化的典型特征。
结核性胸膜炎：大量积液时语颤减弱或消失
【易错点】大量胸腔积液时语颤应减弱，而非增强。
教学内容：呼吸内科 · 结核性胸膜炎
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下列关于结核性胸膜炎的描述，错误的是
A. 中青年多见
B. 起病缓慢
C. 结核中毒症状
D. 胸片外高内低积液影
E. 积液多语颤增强 ✓
解析：本题考查结核性胸膜炎的临床特点。结核性胸膜炎好发于中青年，起病多缓慢，伴低热、盗汗等结核中毒症状，大量胸腔积液时胸片可见外高内低的弧形积液影，积液会阻断声波传导，导致患侧语颤减弱而非增强，故E选项描述错误。A、B、C、D选项均符合结核性胸膜炎的典型特点，可排除。
机械通气：患者实际呼吸频率可高于预设频率
【要点】可加用 PEEP；频率设置需个体化。
教学内容：呼吸内科 · 呼吸衰竭与呼吸支持技术
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关于机械通气的正确设置，下列叙述正确的是（ ）
A. 患者的实际呼吸频率可高于预先设置的频率 ✓
B. 不能加用PEEP
C. 患者的每分钟实际呼吸频率均与预先设置的频率相同
D. 呼吸频率的设置应与开机前呼吸频率一致
E. 患者的实际呼吸频率可低于预先设置的频率
解析：辅助/支持通气模式下，患者自主呼吸触发可使实际呼吸频率高于预设频率。
肝肿大 + 肝静脉血流方向向上 → 布加综合征
【处理要点】抗凝、介入（球囊/支架）、必要时手术。
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（结业考核回忆考点）肝肿大，彩色多普勒示肝静脉血流方向向上。最可能的诊断是
A. 布加综合征 ✓
B. 门静脉血栓形成
C. 肝硬化
D. 原发性肝癌
E. 右心衰竭
解析：肝静脉/下腔静脉阻塞（布加综合征）可致肝大及肝静脉血流方向异常。
肝硬化呕血约 500ml → 食管胃底静脉曲张破裂出血
【处理要点】禁食、补液、生长抑素/奥曲肽、内镜下套扎或硬化、预防性抗生素。
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（结业考核回忆考点）肝硬化患者有肝掌、蜘蛛痣，反复多次呕血共约 500ml。最可能的出血原因是
A. 食管胃底静脉曲张破裂出血 ✓
B. 消化性溃疡出血
C. 急性胃黏膜病变
D. 胃癌出血
E. 食管贲门黏膜撕裂
解析：肝硬化门脉高压最常导致食管胃底静脉曲张破裂出血。
肝硬化分流术后预防肝性脑病 → 口服乳果糖通便
【要点】保持每日 2-3 次软便；监测血氨与神志。
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（结业考核回忆考点）肝硬化分流术后预防肝性脑病的首选措施是
A. 口服乳果糖通便 ✓
B. 口服抗生素预防
C. 静脉输注支链氨基酸
D. 限制蛋白质摄入
E. 口服利尿剂
解析：口服乳果糖可酸化肠道、促进氨排出，是分流术后预防肝性脑病的主要措施。
天冬氨酸鸟氨酸：促进降氨治疗肝性脑病
【处理要点】与乳果糖联合；控制诱因（出血、感染、电解质紊乱）。
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使用天冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病的机制是
A. 抑制细菌，减少氨气形成
B. 促进氨的代谢 ✓
C. 维持氨的平衡
D. 减少假性神经递质产生
E. 减少氨的吸收
结核性腹膜炎强化治疗方案（选项待补）
【治疗】标准抗结核方案（2HRZE/4HR），疗程宜延长。
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结核性腹膜炎最佳的强化治疗方案是
消化道再出血伴血压下降 → 输血维持生命体征 + 再次急诊胃镜
【易错点】急诊活动性出血不宜行全消化道造影。
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消化道大出血病例（第5问）：患者夜间再次出现大量黑便，血压下降，复查血Hb 66g/L。此时下列处理措施正确的是（ ）【多选题】
A. 联系普外科手术进行胃大部切除
B. 急诊行全消化道造影
C. 联系介入科行血管造影
D. 如急诊胃镜未发现活动性出血病变，应待病情平稳后进行针对小肠的检查
E. 可再次急诊胃镜检查 ✓
F. 输血，维持生命体征稳定 ✓
解析：再出血伴血压下降：输血维持生命体征、再次急诊胃镜明确出血灶；全消化道造影不用于急诊活动性出血。
直肠显著增厚 + 突发剧烈腹痛（无大量腹水）→ 直肠癌破裂/穿孔
【鉴别要点】与肝癌结节破裂、急性肠梗阻鉴别。
【处理要点】急诊评估、外科干预。
教学内容：消化内科 · 结肠癌/直肠癌
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肝脏多发密度影，直肠显著增厚，突发剧烈腹痛，无大量腹水，该患者最可能的病因是（ ）
A. 急性肠梗阻
B. 肝癌结节破裂
C. 结肠癌并穿孔（或直肠癌破裂） ✓
D. 腹腔转移癌
E. 急性门静脉血栓形成
解析：直肠显著增厚提示直肠癌，突发剧烈腹痛且无大量腹水，考虑癌肿破裂/穿孔。
HAM（酸化血清溶血）试验阳性 → PNH
【处理要点】依库珠单抗、叶酸、抗凝；异基因移植评估。
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（结业考核回忆考点）患者 HAM（酸化血清溶血）试验阳性。最可能的诊断是
A. 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） ✓
B. 遗传性球形红细胞增多症
C. 自身免疫性溶血性贫血
D. 地中海贫血
E. 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
解析：HAM 试验阳性是 PNH 的特征性表现。
血小板减少 + 头盔（裂）红细胞 → TTP → 首选血浆置换 + 糖皮质激素
【处理要点】首选血浆置换，联合糖皮质激素。
【易错点】勿输注血小板（除非危及生命）。
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（结业考核回忆考点）血小板减少 + 外周血见头盔（裂）红细胞。最可能的诊断是
A. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） ✓
B. 免疫性血小板减少症（ITP）
C. 弥散性血管内凝血（DIC）
D. 再生障碍性贫血
E. 过敏性紫癜
解析：血小板减少+微血管病性溶血（头盔红细胞）提示 TTP，首选血浆置换+糖皮质激素。
乙肝肝硬化门脉高压 → 食管胃底静脉曲张破裂出血
【处理要点】急诊止血（生长抑素、内镜）、预防再出血（β受体阻滞剂/套扎）。
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男，45岁。呕血、便血 2天。突然恶心，并呕出大量鲜血，头晕、四肢无力。乙肝病史
A. 胆石病
B. 门静脉高压症 ✓
C. 胃癌
D. 胃溃疡
E. 十二指肠溃疡
解析：患者有多年乙型肝炎病史，呕血、便血，查体发现肝大、脾大、腹水（移动性浊音阳 性） ， 考虑为乙型肝炎肝硬化所致的门脉高压症， 其常导致食管胃底静脉曲张出血。 故选 B。
腰骶痛 + 贫血 + 肾功能不全 + 高钙 + 球蛋白升高 → 多发性骨髓瘤（溢出性蛋白尿）
【确诊】血清/尿蛋白电泳、骨髓穿刺。
【处理要点】化疗（硼替佐米/来那度胺+地塞米松）、支持治疗。
教学内容：血液内科 · 多发性骨髓瘤
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患者男，60岁。腰骶部疼痛伴消瘦6个月来诊。查体：BP 140/85mmHg，腰椎压痛阳性，双下肢水肿。实验室检查：尿蛋白(+++)，血Hb 70g/L，肌酐234μmol/L，尿素氮9.0mmol/L，Ca²⁺ 4.2mmol/L，ALP 300U/L，球蛋白40%。该患者蛋白尿最可能的原因为（ ）
A. 组织性蛋白尿
B. 肾小球性蛋白尿
C. 肾小管性蛋白尿
D. 溢出性蛋白尿 ✓
E. 功能性蛋白尿
解析：提示多发性骨髓瘤。骨髓瘤轻链蛋白经肾小球滤过超过肾小管重吸收能力，形成溢出性蛋白尿。
亚急性甲状腺炎：一过性甲亢 + 摄碘率降低（分离现象）
【处理要点】NSAIDs，重症用糖皮质激素；β受体阻滞剂控制症状。
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（结业考核回忆考点）亚急性甲状腺炎最具特征性的实验室指标变化是
A. 一过性甲功升高伴摄碘率降低（分离现象） ✓
B. TSH 显著升高伴摄碘率升高
C. 甲状腺过氧化物酶抗体显著升高
D. 甲状腺球蛋白抗体显著升高
E. 血降钙素升高
解析：亚甲炎因甲状腺滤泡破坏出现一过性甲亢与摄碘率降低的分离现象，血沉增快。
发作性空腹低血糖 + 加餐缓解 → 胰岛素瘤（Whipple 三联征）
【定位】胰腺影像、超声内镜。
【处理要点】手术切除。
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患者男，58岁，反复发作晕厥2个月，多于晨起或未及时进食时发生，预防及期间加餐可以减少发作，无糖尿病病史。发作意识不清2小时，急测血糖1.3mmol/L。检测结果中最可能提示的病因是（ ）（注：回忆版选项缺失）
解析：发作性空腹低血糖（血糖1.3mmol/L），加餐可缓解，提示胰岛素瘤（Whipple三联征）。
闭经 + 溢乳 → 首选检测血清 PRL（泌乳素）
【处理要点】溴隐亭/卡麦角林；垂体 MRI 定位。
教学内容：内分泌与代谢病 · 高泌乳素血症
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患者女，35岁，闭经2年，体检发现双侧乳房挤之溢乳，首选检测指标是（ ）
A. PRL ✓
B. FSH
C. GH
D. ACTH
E. LH
解析：闭经+溢乳提示高泌乳素血症/泌乳素微腺瘤，首选检测血清 PRL。
老年女性骨关节弹响 → 骨关节炎 → 软骨退行性改变
【处理要点】镇痛、关节保护、必要时关节置换。
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（结业考核回忆考点）老年女性，膝关节活动时弹响、疼痛。最可能的病理改变是
A. 软骨退行性改变 ✓
B. 滑膜增生
C. 关节腔积脓
D. 软骨下骨硬化伴骨赘
E. 类风湿血管翳
解析：骨关节炎以关节软骨退行性变为主要病理改变。
反复流产 + 抗 dsDNA 阳性 → SLE 继发抗磷脂综合征
【处理要点】妊娠期抗凝：低分子肝素 ± 阿司匹林。
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（结业考核回忆考点）青年女性，反复流产史 + 抗 dsDNA 抗体阳性。最可能的诊断是
A. 系统性红斑狼疮伴继发性抗磷脂综合征 ✓
B. 原发性抗磷脂综合征
C. 多囊卵巢综合征
D. 甲状腺功能减退
E. 子宫畸形
解析：SLE 患者反复流产需考虑继发性抗磷脂综合征。
雷诺 + 食管运动障碍 + 皮肤硬化 + 抗 dsDNA 阳性 → 重叠综合征（SLE + 硬皮病）
【处理要点】按受累系统个体化（激素、免疫抑制剂）。
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（结业考核回忆考点）青年女性，雷诺现象+食管运动障碍+皮肤硬化+抗 dsDNA 抗体阳性。最可能为
A. 重叠综合征（SLE+硬皮病） ✓
B. 系统性硬化症
C. 系统性红斑狼疮
D. 混合性结缔组织病
E. 皮肌炎
解析：同时具备 SLE 与硬皮病特征（抗 dsDNA 阳性）提示重叠综合征。
无脉征 → 大动脉炎 → 首选糖皮质激素
【处理要点】糖皮质激素，必要时联合免疫抑制剂；介入/手术评估。
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（结业考核回忆考点）患者双上肢血压测不出（无脉征）。最可能的诊断是
A. 大动脉炎 ✓
B. 动脉粥样硬化闭塞
C. 血栓闭塞性脉管炎
D. 结节性多动脉炎
E. 巨细胞动脉炎
解析：无脉征是主动脉炎（大动脉炎）的典型表现，首选糖皮质激素治疗。
布鲁氏菌病：一般无需切断接触传播途径
【治疗】多西环素 + 利福平（联合、疗程足）。
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（结业考核回忆考点）年轻女性布鲁氏菌病感染者住院隔离，不需要切断的传播途径是
A. 接触传播途径 ✓
B. 消化道传播途径
C. 皮肤黏膜传播途径
D. 呼吸道传播途径
E. 母婴传播途径
解析：布鲁氏菌病主要经消化道、皮肤黏膜等途径传播，一般无需切断普通接触传播。
稽留热 + 青霉素治疗无效 → 伤寒 → 三代头孢（头孢曲松）
【治疗】头孢曲松或氟喹诺酮。
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（结业考核回忆考点）15 岁患者稽留热、无腹泻，青霉素治疗一周无效。最可能的诊断是
A. 伤寒 ✓
B. 斑疹伤寒
C. 败血症
D. 疟疾
E. 布鲁氏菌病
解析：稽留热、相对缓脉、青霉素无效提示伤寒，首选三代头孢（头孢曲松）。
水源性暴发流行的传染病：甲型肝炎、伤寒、霍乱
【处理要点】隔离、水源消毒、法定报告。
教学内容：感染性疾病 · 传染病总论与消化道传播传染病
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可发生水源性暴发流行的传染病是（ ）
A. 乙型肝炎、伤寒、霍乱
B. 甲型肝炎、伤寒、霍乱 ✓
C. 细菌性食物中毒、甲型肝炎、霍乱
D. 乙型肝炎、细菌性食物中毒、甲型肝炎
E. 细菌性食物中毒、伤寒、霍乱
解析：本题考查传染病传播途径与暴发流行的关系。经消化道（粪-口）传播的病原体污染水源后可导致水源性暴发，甲型肝炎、伤寒、霍乱均为消化道传播疾病，符合题意。乙型肝炎为血液、体液、母婴传播，无消化道传播途径；细菌性食物中毒多为集体进食污染食物后暴发，无水源暴发特点，故排除ACDE，正确答案为B。
儿童室颤初次除颤电量：2J/kg
【要点】除颤后立即胸外按压，减少中断。
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儿童室颤时，初次除颤的电量是（ ）
A. 100J
B. 2J/kg ✓
C. 4J/kg
D. 50J
E. 10J
解析：儿童室颤初次除颤推荐 2J/kg，无效可递增至 4J/kg。
医学道德修养的根本途径：医学实践
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（结业考核回忆考点）医学道德修养的根本途径是
A. 医学实践 ✓
B. 理论学习
C. 榜样学习
D. 自我反省
E. 道德教育
解析：医学实践是医学道德修养的根本途径。
产前发现丈夫并非胎儿生物学父亲 → 告知孕妇本人，不告知其配偶
【易错点】不应擅自告知配偶或家属。
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（结业考核回忆考点）怀孕 20 周孕妇行羊水穿刺时发现其丈夫并非胎儿生物学父亲。医生应
A. 告知孕妇本人，不告知其配偶 ✓
B. 同时告知夫妻双方
C. 仅告知其配偶
D. 不作任何告知
E. 告知双方家属
解析：涉及个人隐私的检查结果应告知患者本人，不应擅自告知配偶。
聘请外科主任任美容科骨干 → 超范围执业
【处理】依《医师法》按超范围执业处理。
查看原题与解析
（结业考核回忆考点）某医院聘请外地退休的外科主任担任美容科技术骨干。该行为属于
A. 超范围执业 ✓
B. 正常医疗行为
C. 专业整合行为
D. 跨地点行医
E. 多点执业
解析：外科执业范围不含美容科诊疗，属超范围执业。
外科主任担任美容科技术骨干 → 超范围执业
【处理】按超范围执业（或非法行医）认定。
查看原题与解析
某医院聘请外地退休的“外科”主任担任其医院“美容科”的技术骨干，该院的此行为性质属于（ ）
A. 超范围执业 ✓
B. 专业整合行为
C. 非法行医
D. 正常医疗行为
E. 跨地点行医
解析：外科执业范围不包含美容科诊疗，属超范围执业（或按题干认定为非法行医）。
精析例题（1832 道 · 内科考点及案例精析）
往年结业考核相关例题，按亚专业 → 病种分组，点击展开逐题查看题干、选项与答案解析。
心血管内科 80 道
主动脉夹层 4 道
A2 病例摘要题 患者，女，51岁。高血压病史多年，未规律服药。2小时前突然出现胸骨后撕裂样剧烈疼痛，伴大汗，持续不缓解。体格检查：血压205/115mmHg，心率101次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，... 答案 D
A. 急诊手术
B. 洋地黄控制心率
C. 升压药维持血压
D. 镇痛、降压、控制心率 ✓
E. 抗血小板聚集
解析：本题考查主动脉夹层的治疗原则。主动脉夹层一旦确诊，需紧急快速降压、控制心率，疼痛剧烈者可使用镇痛药，故答案D正确。急诊手术需在血压、心率控制良好的基础上进行；洋地黄的正性肌力作用可增加夹层血肿破溃风险；患者血压显著升高，无需使用升压药；抗血小板药物可增加夹层血肿破溃风险，需谨慎使用，故其余选项均错误。
X 多选题 患者，男，53岁。常年饮食作息不规律，抽烟20支/天，4小时前与朋友聚餐时突发胸骨后及剑突下疼痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，含服速效救心丸无缓解。该患者应主要考虑的疾病为 答案 A、D、E、F、G
A. 急性心肌梗死 ✓
B. 劳力性心绞痛
C. 自发性气胸
D. 急性肺栓塞 ✓
E. 主动脉夹层 ✓
F. 急性胰腺炎 ✓
G. 消化性溃疡穿孔 ✓
解析：本题考查急性胸痛的快速甄别。患者为中年男性，饮食作息不规律，抽烟，有胸骨后剧烈疼痛伴大汗淋漓，服用速效救心丸无缓解，应考虑急性心肌梗死。急性肺栓塞、主动脉夹层亦可表现为剧烈胸痛、大汗淋漓，且服用扩血管类药物难以缓解，与急性心肌梗死同属高危胸痛范畴，此处均应考虑。患者平素饮食作息不规律，此次在与朋友聚餐后发病，有剑突下疼痛，需除外急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等急腹症可能性。
X 多选题 患者，男，53岁。常年饮食作息不规律，抽烟20支/d，4小时前与朋友聚餐时突发胸骨后及剑突下疼痛，程度剧烈，伴大汗淋漓，含服速效救心丸无缓解。（2）下一步需尽快完善的检查为 答案 B、C、D、F、G
A. 胸部X线片
B. 心电图 ✓
C. D-二聚体 ✓
D. 心肌酶谱、血清淀粉酶 ✓
E. 腹部超声
F. 腹部CT ✓
G. 主动脉CTA ✓
H. 急诊冠状动脉造影
解析：本题考查急性胸痛的筛查手段。患者为中年男性，有吸烟史，聚餐后突发胸骨后及剑突下剧烈疼痛、大汗，含服救心丸无效，需优先筛查急性心梗、肺栓塞、主动脉夹层等高危胸痛及急性胰腺炎、消化道穿孔等急腹症。心电图是急性心梗最简捷筛查手段，也可提示肺栓塞典型S₁QₘTₘ表现；D-二聚体阴性可基本排除肺栓塞；心肌酶、淀粉酶可分别筛查心梗、胰腺炎；腹部CT排查急腹症；主动脉CTA是主动脉夹层确诊金标准。患者无气胸相关表现，胸部X线片可暂缓；主动脉夹层未排除前不宜行急诊冠脉造影，故BCDFG正确，AEH错误。
X 多选题 患者在院检查途中感疼痛向腰背部放射，有撕裂感，测左下肢血压为90/57mmHg，右下肢血压为166/99mmHg。下列用药不恰当的有 答案 A、B、F
A. 低分子量肝素 ✓
B. 氯吡格雷 ✓
C. 尼卡地平
D. 美托洛尔
E. 吗啡
F. 去乙酰毛花苷 ✓
G. 奥美拉唑
解析：本题考查主动脉夹层的诊断和治疗。患者胸痛向腰背部放射，有撕裂感，双下肢血压不对称，主动脉夹层诊断基本明确。主动脉夹层一经确诊，需立即启动血压和心率管理，同时加强对症支持治疗。而低分子量肝素和氯吡格雷可增加夹层血肿破溃风险，故禁止使用。去乙酰毛花苷可增加心肌收缩力、使血压增高，亦有加重病情风险，不宜使用。 编者：喻思扬 审校：陈鹏 郑泽琪
冠状动脉粥样硬化性心脏病 21 道
A3 病例组题 患者，男，52岁。既往有高血压和糖尿病病史，5日前因急性前壁心肌梗死行急诊PCI术，前降支植入两枚支架。今日凌晨03：00患者自行下床大便后，突发呼吸困难，大汗淋漓。体格检查：血压85/55mm... 答案 D
A. 乳头肌功能失调或者断裂
B. 心室壁瘤
C. 急性二尖瓣脱垂
D. 室间隔穿孔 ✓
E. 肺栓塞
解析：本题考查心肌梗死的常见并发症。心脏破裂是心肌梗死患者第二常见的死亡原因，常发生于心肌梗死1周内。心脏破裂多发生于游离壁，也可以发生在室间隔破裂造成的穿孔，在胸骨左缘第3、4肋间响亮收缩期杂音、伴有震颤，引发心力衰竭和休克。二尖瓣乳头肌因缺血或者坏死等导致功能失调或者断裂，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区可出现收缩中晚期喀喇音和收缩期吹风样杂音。因此答案D正确。
A2 病例摘要题 患者，男，50岁。1年来反复发作胸骨后疼痛，发作和劳累关系不大，常在凌晨03:00发作。发作时心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，考虑为变异型心绞痛。该患者最适合的治疗药物是 答案 C
A. 酒石酸美托洛尔
B. 阿托伐他汀
C. 地尔硫草 ✓
D. 阿司匹林
E. 低分子量肝素
解析：本题考查变异型心绞痛的药物治疗。结合患者的心率、血压及心功能情况，变异型心绞痛患者首选钙通道阻滞剂。可首选地尔硫草，尤其在急性期反复发作时。对于变异型心绞痛的患者，不建议使用β受体阻滞剂，比如酒石酸美托洛尔或者是普萘洛尔等，因为β受体阻滞剂有加重冠状动脉痉挛的可能，一般不用于治疗变异型心绞痛。因此本题答案C正确。
A3 病例组题 患者，男，68岁。因“突发胸痛8小时”就诊。既往有高血压和糖尿病病史，血压和血糖均控制不佳。心电图提示V₁～V₄导联ST段抬高，考虑急性ST段抬高心肌梗死。该患者的罪犯血管最可能为 答案 B
A. 左主干
B. 前降支 ✓
C. 回旋支
D. 右冠状动脉
E. 对角支
解析：本题考查急性心肌梗死罪犯血管的判定。前降支近端闭塞时，最常见 \(\mathrm{V}_{1} \sim \mathrm{V}_{4}\) 导联ST段抬高（灵敏度 \(91\% \sim 99\%\) ）。aVR导联提示左主干病变，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联考虑右冠状动脉罪犯血管，I、aVL导联提示回旋支病变可能性大。因此答案B正确。
A2 病例摘要题 患者，男，急性胸痛发作，心电图提示V₁~V₄导联ST段抬高，诊断为急性ST段抬高型前壁心肌梗死，发病6小时，胸痛持续不缓解，生命体征平稳。该患者下一步最佳的治疗方案是 答案 C
A. 住院保守治疗
B. 冠状动脉搭桥术
C. 行急诊冠状动脉造影检查，必要时行急诊PCI ✓
D. 择期PCI
E. 若患者症状缓解，可带药出院
解析：本题考查急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急诊PCI指征。STEMI患者症状发作12小时内且持续有新发ST段抬高，首选急诊PCI；12~48小时仍有持续心肌缺血证据者也需尽早介入。A选项保守治疗风险极高，不适用于急性期STEMI；B选项搭桥仅用于介入失败或复杂多支病变的非首选方案；D选项择期PCI适用于病情稳定的非急性期患者；E选项症状缓解即出院易发生猝死等严重不良事件，故答案选C。
A3 病例组题 患者，男，62岁。持续性胸痛4小时，阵发性加重，自服速效救心丸稍有缓解。既往有冠心病和高血压病史。心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF和V₂~V₆导联ST段下移大于0.1mV，肌钙蛋白13.2μg/L。本次... 答案 E
A. 气胸
B. 主动脉夹层
C. 不稳定型心绞痛
D. 稳定型心绞痛
E. 急性非ST段抬高心肌梗死 ✓
解析：本题考查急性非ST段抬高心肌梗死的诊断。根据患者症状、既往史、心电图和肌钙蛋白变化，考虑急性非ST段抬高心肌梗死可能性最大。故选E。
A2 病例摘要题 患者诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，无窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常表现，下列治疗措施中，不合适的是 答案 E
A. 静脉应用硝酸甘油
B. 酒石酸美托洛尔口服
C. 皮下应用低分子量肝素
D. 阿司匹林口服
E. 阿托品 ✓
解析：本题考查急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的治疗原则。NSTEMI基础治疗包括抗缺血治疗（硝酸甘油扩张冠脉、美托洛尔降低心肌耗氧）、抗栓治疗（阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝）及调脂治疗。阿托品为M受体拮抗剂，仅用于NSTEMI合并缓慢性心律失常伴血流动力学异常者，无指征使用会增快心率、增加心肌耗氧加重缺血，因此E为不合适的治疗措施。
A3 病例组题 患者，男，82岁。因“阵发性胸闷痛2周，加重1日”就诊。患者近2周来反复出现胸骨后胸闷痛，常于活动后或情绪激动时发作，每次持续时间3～5分钟，休息后或者自服速效救心丸可缓解；无恶心、呕吐及晕厥等... 答案 D
A. 心电图
B. 心肌酶谱
C. 肌钙蛋白
D. 颈动脉超声 ✓
E. 超声心动图
解析：本题考查冠心病的诊断。根据患者的病史和临床特点，考虑冠心病；入院应尽快完成心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白和超声心动图。
A1 单选题 患者，男，82岁，因阵发性胸闷痛2周、加重1日就诊，既往高血压病史、血压控制不佳。入院后完善相关检查：心电图（图1-3-5）提示I、aVL和V2~V6导联ST段下移，肌钙蛋白2.5μg/L，肝肾... 答案 C
A. 心肌核素
B. 心脏MRI
C. 冠状动脉造影 ✓
D. 运动心电图
E. 肺通气灌注扫描
解析：本题考查急性冠状动脉综合征的诊断。患者肌钙蛋白阳性，心电图提示：I、aVL和 \(\mathrm{V}_2\sim \mathrm{V}_6\) 导联ST段下移，考虑为冠心病、非ST段抬高心肌梗死，应及早行冠状动脉造影，必要时行血运重建。
A1 单选题 非ST段抬高急性冠脉综合征患者，冠状动脉造影显示左前降支近端85%狭窄，回旋支中段约75%狭窄，右冠状动脉近端95%狭窄，冠状动脉GRACE风险评分>140分（高危），推荐最佳治疗手段是 答案 B
A. 冠状动脉球囊扩张术
B. 冠状动脉支架术 ✓
C. 外科激光血运重建术
D. 药物保守治疗
E. 静脉溶栓
解析：本题考查非ST段抬高心肌梗死的治疗策略。对于有以下极高危标准之一的同非ST段抬高急性冠脉综合征患者，建议2小时内行PCI：血流动力学不稳定或心源性休克；尽管接受了治疗，但仍有反复或顽固性胸痛发作；危及生命的心律失常；机械并发症；急性心力衰竭；心电图表现提示左主干或前降支近段或多支病变。对于有以下任一高危标准的患者，建议在24小时内行PCI：动态ST- T段改变；心肌梗死相关的肌钙蛋白上升和下降；GRACE评分高危 \((>140\) 分）。
A3 病例组题 患者，男，69岁。因间断心前区不适3年，活动后气促1年，加重伴不能平卧1小时就诊。患者于1小时前情绪激动后出现胸骨后疼痛，持续不能缓解，伴有大汗、濒死感，呼吸困难不能平卧，咳粉红色泡沫痰。既往高... 答案 A
A. 血运重建 ✓
B. 单纯药物治疗
C. 心肺移植
D. 心脏再同步化治疗
E. 植入型心律转复除颤器(ICD)
解析：本题考查冠心病多支病变的处理策略。患者考虑冠心病、急性心力衰竭，冠状动脉造影提示多支弥漫性病变，建议血运重建（PCI或者CABG）。
A3 病例组题 患者因冠心病、急性心力衰竭入院，完善冠状动脉造影提示前降支近端80%狭窄、回旋支近段90%狭窄、右冠状动脉中远段完全闭塞，追问病史有心房颤动病史3年，该患者住院期间的治疗不包括 答案 E
A. 阿司匹林抗血小板
B. 地高辛
C. 华法林抗凝，监测INR
D. 酒石酸美托洛尔控制心室率
E. 西洛他唑 ✓
解析：本题考查冠心病合并心房颤动的治疗原则。心房颤动的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括恢复窦性心律、控制心室率、防治血栓形成和预防卒中。手术治疗主要包括导管射频消融治疗。
A3 病例组题 患者，男，有冠心病、心房颤动病史3年，本次入院完善冠状动脉造影提示多支病变，入院期间择期行PCI术，出院前最佳治疗方案是 答案 C
A. 华法林抗凝治疗后药物复律，监测INR
B. 华法林抗凝治疗后电复律，监测INR
C. 非维生素K拮抗剂类新型口服抗凝药(NOAC)联合氯吡格雷抗栓治疗 ✓
D. 只需控制心室率
E. 心脏再同步化治疗(CRT)
解析：本题考查冠心病PCI围手术前合并心房颤动抗凝策略。冠心病PCI术后合并心房颤动患者，推荐大多数患者出院后采用 \(\mathrm{NOAC} + \mathrm{P}_2\mathrm{Y}_{12}\) 受体拮抗剂的双联抗栓治疗，大多数患者应考虑在术后1年时停用抗血小板治疗，继续给予卒中预防剂量的NOAC。具有抗凝指征的心房颤动患者如无禁忌证，应终生持续抗凝治疗。
X 多选题 患者，男，68岁。既往高血压病史，因“胸骨后疼痛3小时”入院。疼痛呈压榨性，伴有出汗，有濒死感，休息后不能缓解。体格检查：心率120次/min，心律齐，血压82/45mmHg，肝大、颈静脉充盈，... 答案 A、C、D、E、F、G
A. 心电图 ✓
B. 胃镜
C. 血常规 ✓
D. 胸部X线片 ✓
E. 血清淀粉酶 ✓
F. CK-MB ✓
G. 肌钙蛋白 ✓
解析：本题考查急性心肌梗死的入院常规检验和检查。根据题干，患者为老年男性，胸骨后压榨样疼痛3小时，休息后不能缓解，考虑急性心肌梗死。心电图、血常规、胸部X线片、CK- MB、肌钙蛋白等是考虑急性心肌梗死患者的急诊检查。胃镜对急性胸痛的鉴别诊断意义不大。血清淀粉酶检测可以除外胰腺炎。故正确答案为ACDEFG。
A1 单选题 心电图在哪些导联上出现心肌梗死的特征性改变提示下壁心肌梗死？ 答案 E
A. V₁, V₂, V₃
B. V₄, V₅, V₆
C. V₇, V₈, V₉
D. I、aVL
E. Ⅱ、Ⅲ、aVF ✓
解析：本题考查急性ST段抬高型心肌梗死的心电图定位诊断。下壁心肌梗死的特征性心电改变出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。逐一排除：A选项V₁-V₃对应前间壁心梗，B选项V₄-V₆对应前壁心梗，C选项V₇-V₉对应后壁心梗，D选项I、aVL对应高侧壁心梗，均不符合。故正确答案为E。
X 多选题 患者入院血压82/45mmHg，给予多巴胺静脉滴注后血压升高不明显，同时胸痛不缓解。接下来的处理措施包括 答案 A、B、C
A. 吸氧 ✓
B. 补液扩容 ✓
C. 静脉溶栓治疗 ✓
D. 静脉注射吗啡
E. 滴注低分子右旋糖酐
F. 滴注硝酸甘油
G. 输血
解析：本题考查急性ST段抬高下壁心肌梗死的临床表现和处理原则。对于该病，首先要关注患者的血压和心率，如果血压过低，需要积极补液治疗；如果心率过慢，必要时可以进行临时起搏器植入术；如患者血压、心率无明显过低，建议行积极再灌注、积极溶栓，有条件者积极进行PCI，同时给予常规药物（如阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂）。下壁心肌梗死服用硝酸甘油或者利尿剂以后有可能使血压更低，会造成危险。
X 多选题 急性ST段抬高下壁心肌梗死患者使用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗过程中，心电监护提示窦性心动过缓，心率40次/min，血压100/60mmHg。此时应进行的处理有 答案 A、E、F
A. 严密观察 ✓
B. 静脉滴注去甲肾上腺素
C. 硝酸甘油
D. 口服速效救心丸
E. 静脉注射阿托品 ✓
F. 药物无效，必要时可紧急给予临时心脏起搏器治疗 ✓
G. 体外膜氧合（ECMO）
H. 主动脉内球囊反搏
解析：本题考查急性ST段抬高下壁心肌梗死溶栓再通的临床表现和处理原则。在该病溶栓过程中，血管再通可出现再灌注心律失常、一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。此时应在密切观察病情过程，静脉注射阿托品，必要时给予临时心脏起搏器治疗。
X 多选题 患者，男，78岁。因“间断胸闷2年，加重2个月”入院。患者2年前爬山过程中出现胸骨后胸闷痛，每次持续1～2分钟，休息后可缓解，平时服用硝酸异山梨酯（10mg，1次/d）、阿司匹林肠溶片（100m... 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 血常规 ✓
B. 胸部X线片 ✓
C. 血糖 ✓
D. 血脂 ✓
E. 心肌酶谱 ✓
F. 心电图 ✓
G. 超声心动图 ✓
H. 核素心室造影I. 心电图平板运动试验
解析：本题考查冠心病的入院常规检查。入院常规应完善血常规、胸部X线片、血糖、血脂等检查，了解冠心病的危险因素。患者有胸闷等症状，应及时化验心肌酶谱，鉴别ACS；超声心动图评估心脏功能；患者老年，病情不稳定，心电图平板运动试验可能造成风险；核素心室造影一般不作为常规检查。
X 多选题 患者男，既往吸烟30余年，每日1包；高血压10余年未规律服药，血压波动于140~160/90~100mmHg，糖耐量异常。近2个月平路行走200m左右出现胸闷，含服速效救心丸可缓解。入院查体：血... 答案 A、D、F
A. 冠心病 ✓
B. 急性冠脉综合征
C. 稳定型心绞痛（CCS分级Ⅱ级）
D. 稳定型心绞痛（CCS分级Ⅲ级） ✓
E. 稳定型心绞痛（CCS分级Ⅳ级）
F. 2型糖尿病 ✓
G. 糖尿病肾病
H. 糖尿病心肌病
解析：本题考查心绞痛的临床诊断。根据患者的既往病史和临床症状，可以诊断患者为冠心病、心绞痛、2型糖尿病；按照心绞痛CCS分级为Ⅲ级。既往患者有高血压病史，入院血压160/90mmHg，诊断应包括高血压。
X 多选题 患者既往有高血压、2型糖尿病病史，本次因胸痛入院，诊断为冠心病、心绞痛（CCS Ⅲ级），入院血压160/90mmHg，无心力衰竭、水钠潴留表现，在原有基础上，还应进行的处理包括 答案 A、B、C、E、F、G、H
A. 酒石酸美托洛尔，降低耗氧 ✓
B. 进一步强化降脂治疗 ✓
C. 培哚普利控制血压，抑制心肌重构 ✓
D. 呋塞米
E. 二甲双胍控制血糖 ✓
F. 阿卡波糖控制餐后血糖 ✓
G. 冠状动脉造影，必要时行血运重建 ✓
H. 戒烟 ✓
解析：本题考查心绞痛及其相关合并症的治疗原则。若无禁忌，酒石酸美托洛尔能够减慢心率、降低心肌耗氧、减少心绞痛发作；ACEI类可控制血压同时抑制心肌重构；强化降脂、二甲双胍联合阿卡波糖控糖、戒烟均为冠心病二级预防必需措施；药物控制不佳需行冠脉造影评估血运重建指征。患者无心力衰竭、水钠潴留表现，暂无呋塞米使用指征，故排除D。
X 多选题 患者确诊冠心病、心绞痛（CCS Ⅲ级）、2型糖尿病、高血压，经药物治疗后仍未完全缓解心绞痛症状，拟行冠状动脉造影检查。请问糖尿病合并冠心病的临床特点有 答案 A、B、C、D、E、F、G
A. 高危因素多，常合并高血压 ✓
B. 冠状动脉多支病变 ✓
C. 冠状动脉弥漫性病变 ✓
D. 冠状动脉病变复杂 ✓
E. 冠状动脉狭窄程度重 ✓
F. 冠状动脉斑块不稳定 ✓
G. 容易发生冠状动脉支架内再狭窄 ✓
解析：本题考查冠心病合并糖尿病的病变特征。该病会从多途径加重冠状动脉破坏，糖尿病合并 冠心病患者，冠状动脉病变会更为广泛、复杂，且进展更加迅速。此类患者冠状动脉斑块不稳定，容易发生心肌梗死；支架植入后，冠状动脉支架内再狭窄的概率明显高于非糖尿病组。因此答案为A、B、C、D、E、F、G。 编者：朱建兵 审校：郑泽琪 陈鹏
X 多选题 患者，男，25岁。因胸闷、气促1个月，发热1周就诊。当地诊所予抗感染治疗效果不佳，胸闷、气促症状未缓解。体格检查：体温38.8℃，心率122次/分，血压82/46mmHg，血氧饱和度60%，胸骨... 答案 A、B、C、D
A. 胸部CT ✓
B. 血培养 ✓
C. 心脏超声 ✓
D. 血气分析 ✓
E. 右心导管检查
解析：本题考查先天性心脏病出现合并症的处理原则。患者现处于发热、感染情况，右心导管检查为有创操作，暂不宜行右心导管检查。
原发性高血压 14 道
A3 病例组题 患者，男，52岁。有高血压病史6年，近期因工作压力大致使睡眠差，未规律服用降压药物。3小时前出现头痛、头晕、烦躁、心悸、出汗、面色苍白、视力模糊。体格检查：血压210/130mmHg，心率109... 答案 E
A. 脑利尿钠肽分泌减少
B. 血液循环中醛固酮增多
C. 脑血管自身调节障碍
D. 血液循环中皮质醇增高
E. 交感神经兴奋和儿茶酚胺浓度升高 ✓
解析：本题考查高血压发病机制。患者精神压力大会使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，导致各种神经递质浓度与活性异常，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、血管升压素等，累及中枢肾素－血管紧张素系统，最终使交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强，进而导致血压增高，出现上述临床症状。
A3 病例组题 患者，男，65岁。有高血压病史6年，糖尿病史3年。体格检查：血压170/100mmHg，心率64次/min，律齐。实验室检查：尿蛋白(++)，血肌酐78μmol/L。下列降压药物中，最合适的是 答案 D
A. 非洛地平
B. 卡维地洛
C. 氢氯噻嗪
D. 依那普利 ✓
E. 呋塞米
解析：本题考查高血压的药物治疗。钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，均不能减少尿蛋白。β受体阻滞剂会增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应。利尿剂有可能导致低血钾和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，祥利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压患者，均不能降低尿蛋白。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用。
A3 病例组题 患者，男，60岁。发现血压升高12年，近2日出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，来急诊就诊。体格检查：血压210/120mmHg，无视物模糊。实验室检查：血糖8.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿糖(+... 答案 D
A. 高血压急症
B. 糖尿病酮症酸中毒
C. 肾实质性高血压
D. 高血压脑病 ✓
E. 恶性高血压
解析：本题考查高血压急症的快速甄别与诊断。高血压急症是指高血压患者在某些诱因作用下，血压突然、明显升高（一般超过 \(180 / 120\mathrm{mmHg}\) ），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、主动脉夹层等。高血压脑病是由于血压急剧升高，使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高表现。恶性高血压患者病情急骤发展，舒张压持续 \(\geq 130\mathrm{mmHg}\) ，肾脏损害突出，持续血尿与管型尿。
A2 病例摘要题 患者，男，60岁。发现血压升高12年，近2日出现头痛、头晕，伴恶心、呕吐，来急诊就诊。体格检查：血压210/120mmHg，无视物模糊。实验室检查：血糖8.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿糖(+... 答案 C
A. 静脉滴注给药，使血压迅速降至正常
B. 60分钟内降压幅度不超过30%
C. 2~6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右 ✓
D. 2~6小时内将血压降至140/90mmHg以下
E. 24小时内将血压逐步降至正常水平
解析：本题考查高血压急症的治疗原则。高血压急症需分阶段逐步降压：1小时内平均动脉压降幅不超过治疗前25%，2~6小时降至160/100mmHg左右，24~48小时逐步降至正常。A错误：快速降至正常会导致靶器官低灌注；B错误：1小时内降幅为25%而非30%；D错误：2~6小时无需降至140/90mmHg以下；E错误：需24~48小时逐步降至正常，而非24小时内。
A3 病例组题 患者，男，39岁。发现血压升高半年，血压最高达170/100mmHg，伴有乏力、口渴。既往有吸烟史15年，无饮酒嗜好。体格检查：血压160/100mmHg，心率78次/min，律齐，双下肢无水肿... 答案 E
A. 原发性高血压
B. 肾性高血压
C. 嗜铬细胞瘤
D. 皮质醇增多症
E. 原发性醛固酮增多症 ✓
解析：本题考查继发性高血压的鉴别诊断。肾性高血压伴有肾功能明显异常、尿蛋白等。嗜铬细胞瘤典型临床表现为阵发性血压升高，伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，多无电解质紊乱。皮质醇增多症多有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现，多无电解质紊乱。原发性醛固酮增多症临床上以长期高血压伴低血钾为特征，可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状，实验室检查支持诊断。
A1 单选题 患者表现为长期高血压伴低血钾，临床疑诊原发性醛固酮增多症，为明确诊断，需进一步完善的实验室检查是 答案 C
A. 血、尿儿茶酚胺
B. 地塞米松抑制试验
C. 血浆醛固酮/血浆肾素活性比值 ✓
D. 血、尿3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸
E. 24小时尿17-羟和17-酮皮质类固醇
解析：本题考查继发性高血压的实验室检查。血、尿儿茶酚胺或3- 甲氧基- 4- 羟基苦杏仁酸为诊断嗜铬细胞瘤的相关检查。地塞米松抑制试验、24小时尿17- 羟和17- 酮皮质类固醇为皮质醇增多症的相关检查。原发性醛固酮增多症相关辅助检查为血电解质、血浆肾素活性、血浆和尿醛固酮、选择性双侧肾上腺静脉血激素测定、超声、CT、MRI等，其中血浆醛固酮/血浆肾素活性增大有较高的诊断灵敏度和特异度。
A3 病例组题 患者，男，58岁。发现血压升高5年，血压最高达180/110mmHg，未规律口服降压药物。既往有糖尿病史2年，无脑梗死病史。实验室检查肝、肾功能正常，尿蛋白（-）。该患者最理想的降压目标是 答案 C
A. \(< 110 / 50\mathrm{mmHg}\)
B. \(< 120 / 60\mathrm{mmHg}\)
C. \(< 130 / 80\mathrm{mmHg}\) ✓
D. \(< 140 / 90\mathrm{mmHg}\)
E. \(< 150 / 90\mathrm{mmHg}\)
解析：本题考查血压控制目标值。目前一般主张血压控制目标值应 \(< 140 / 90\mathrm{mmHg}\) 。糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压患者，血压控制目标值应 \(< 130 / 80\mathrm{mmHg}\) 。
A3 病例组题 有高血压病史的患者晚饭后突然出现口齿不清、恶心、呕吐，伴有右侧肢体活动受限，神志清，体格检查配合。为明确诊断，下列检查中，最优选项是 答案 B
A. 肾动脉超声
B. 头颅CT或MRI ✓
C. 肾上腺CT
D. 颈动脉超声
E. 肾穿刺
解析：本题考查高血压并发症，目前考虑患者出现脑血管意外，需进一步行头颅CT或MRI检查明确诊断。
A3 病例组题 高血压合并急性脑血管意外患者，经积极治疗3个月后四肢肌力恢复正常。以下生活方式干预措施中，错误的是 答案 C
A. 减轻体重
B. 减少钠盐摄入
C. 减少运动 ✓
D. 减少脂肪摄入
E. 戒烟限酒
解析：本题考查高血压治疗性生活方式干预。干预方式包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒及增加运动等。
X 多选题 患者，男，50岁。发现血压升高6年，长期规律口服降压药物：氢氯噻嗪片12.5mg，1次/日；硝苯地平缓释片10mg，2次/日；卡托普利片25mg，2次/日。因关节疼痛，长期不规则服用塞来昔布治疗... 答案 A、C、D、E、F
A. 摄盐过多 ✓
B. 摄钾过多
C. 饮酒 ✓
D. 吸烟 ✓
E. 肥胖 ✓
F. 遗传因素 ✓
解析：本题考查高血压的病因。高血压患病率与钠盐平均摄入量呈显著正相关。钾摄入量与血压呈负相关。饮酒量与血压水平呈线性相关，尤其与收缩压相关性更强。吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加而使血压增高，同时可以通过氧化应激损害NO介导的血管舒张，引起血压增高。高血压发病存在遗传因素，若父母有高血压，子女发病概率显著增高。
X 多选题 患者入院体格检查示血压170/100mmHg，心率110次/分，律齐，目前血压控制未能达标，可能的原因有 答案 A、B、C、D、E、F
A. 未控制体重，存在胰岛素抵抗 ✓
B. 其他药物干扰降压作用 ✓
C. 未控制食盐摄入 ✓
D. 过量饮酒 ✓
E. 合并继发性高血压可能 ✓
F. 未戒烟 ✓
解析：本题考查难治性高血压的原因。难治性高血压是指尽管使用了3种以上合适剂量的降压药物联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平。难治性高血压常见原因： \(①\) 假性难治性高血压； \((2)\) 生活方式未获得有效改善； \((3)\) 降压治疗方案不合理； \((\widehat{\Delta})\) 其他药物干扰降压作用（塞来昔布为非甾体抗炎药，可引起水钠潴留，干扰降压作用）； \((5)\) 容量超负荷； \((\widehat{G})\) 胰岛素抵抗； \((\Xi)\) 继发性高血压。
X 多选题 患者有高血压病史，心率偏快，入院后实验室检查示血钾6.1mmol/L，血钠142mmol/L，血肌酐180μmol/L，可选择的降压药物是 答案 C、D、F
A. 卡托普利
B. 螺内酯
C. 美托洛尔 ✓
D. 硝苯地平控释片 ✓
E. 替米沙坦
F. 呋塞米 ✓
解析：本题考查高血压治疗药物的合理选择。患者高钾血症，禁用ACEI（如卡托普利）和ARB（如替米沙坦）。祥利尿剂（如呋塞米）主要用于合并肾功能不全的高血压患者。螺内酯属于保钾利尿剂，高钾血症是其常见副作用，特别是在肾功能不全的患者中使用时。患者心率快，可使用β受体阻滞剂。钙通道阻滞剂降压起效迅速，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。
X 多选题 患者，女，56岁。发现血压升高10年，因"间断头晕、胸闷2日"就诊。体格检查：血压170/100mmHg，心率69次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。该患者长期高血压，可导致损害的主要靶器官有 答案 A、D、F
A. 心脏 ✓
B. 肺
C. 胃
D. 肾脏 ✓
E. 肝脏
F. 脑 ✓
解析：本题考查高血压靶器官损伤。心脏和血管是高血压损害的主要靶器官，长期高血压引起的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大。而全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内径缩小，导致重要靶器官如心、脑、肾组织缺血。
X 多选题 患者，女，56岁。发现血压升高10年，因"间断头晕、胸闷2日"就诊。体格检查：血压170/100mmHg，心率69次/min，律齐，未闻及杂音，双下肢无水肿。该患者目前需要完善的实验室检查有 答案 A、B、C、D、E、F
A. 血、尿常规 ✓
B. 超声心动图 ✓
C. 肾功能 ✓
D. 24 小时动态血压监测 ✓
E. 心电图 ✓
F. 血同型半胱氨酸 ✓
解析：依据《内科学》高血压诊疗规范，高血压患者完善检查的核心目的为明确血压水平、排查心血管危险因素、评估靶器官损害、筛查继发性高血压线索：血尿常规可排查肾损害、代谢异常，超声心动图评估左室肥厚等心脏损害，肾功能评估肾损伤程度，24h动态血压明确全天血压波动规律，心电图排查心肌缺血、左室肥厚，血同型半胱氨酸排查H型高血压危险因素，所有选项均符合要求。
常见外周动脉疾病 6 道
X 多选题 患者，男，70岁。有高脂血症病史12年、糖尿病病史8年，反复出现右小腿快步行走时疼痛、麻木3年，坐下休息数分钟缓解，近1个月上述症状进一步加重，来院就诊。体格检查：两侧足背动脉搏动不对称，右侧足... 答案 A、B、C、E
A. CT血管造影 ✓
B. 动脉造影 ✓
C. 多普勒超声显像 ✓
D. 肌电图
E. 磁共振血管造影 ✓
解析：本题考查PAD的辅助检查。CT血管造影、多普勒超声显像、磁共振血管造影等检查具有确诊价值，动脉造影可直观显示血管病变及侧支循环状态，对手术或介入治疗决策提供重要依据。
X 多选题 患者男，70岁，有高脂血症病史12年、糖尿病病史8年，反复右小腿快步行走时疼痛、麻木3年，坐下休息数分钟缓解，近1个月症状加重；查体双侧足背动脉搏动不对称，右侧足背动脉搏动减弱，踝肱指数测定结果... 答案 A、B、C、E
A. 阿司匹林 ✓
B. 前列腺素 ✓
C. 阿托伐他汀钙 ✓
D. 华法林
E. 氯吡格雷 ✓
解析：本题考查PAD的药物治疗策略。抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷等，通过抑制血小板聚集，预防血栓事件；血管扩张剂主要包括西洛他唑、前列腺素类药物等，可通过扩张血管，改善下肢缺血的症状；他汀类药物可以延缓动脉粥样硬化的进展；华法林为抗凝药，通常对此病无效。
X 多选题 患者积极戒烟，并以最优化药物方案治疗3个月后，出现右下肢疼痛加重，难以行走，并出现静息痛，右趾皮肤变干、萎缩、颜色发黑。该患者的下一步治疗方案应为 答案 D、E
A. 截肢
B. 针灸
C. 加强抗栓治疗
D. 导管介入治疗 ✓
E. 外科手术治疗 ✓
解析：本题考查PAD的血运重建指征。经积极内科治疗后若仍有静息痛、坏疽或严重生活质量降低致残者，可作血运重建术，包括导管介入治疗和外科手术治疗。该患者经积极内科治疗后出现静息痛和右趾坏疽，有血运重建指征。
A3 病例组题 患者，女，70岁。有糖尿病病史10年，间歇性跛行3年，体格检查发现左足背动脉搏动减弱，下肢动脉超声发现左胫前动脉严重狭窄，颈动脉超声发现双侧颈动脉粥样硬化斑块形成，右侧颈动脉狭窄程度为60%。该... 答案 B
A. 华法林
B. 阿司匹林 \(^+\) 低剂量利伐沙班 ✓
C. 阿司匹林 \(^+\) 常规剂量利伐沙班
D. 阿司匹林 \(^+\) 氯吡格雷
E. 阿司匹林 \(^+\) 华法林
解析：本题考查高危缺血风险的症状性PAD患者的抗栓策略。该患者年龄 \(>65\) 岁。患糖尿病，有多处动脉严重狭窄，符合欧洲心脏病学会（ESC）指南定义中高危缺血风险的症状性外周动脉疾病患者的标准，依据COMPASS研究结果，对于PAD高危缺血风险患者，相较于阿司匹林单药，低剂量的利伐沙班（2.5mg，2次/d）联合阿司匹林的双通道抗栓治疗能够显著降低此类患者的主要终点事件和全因死亡概率。 编者：邢大伟审校：陈鹏 郑泽琪 第十二节 成人常见先天性心脏病
A3 病例组题 患者，男，22岁。体检发现胸骨左缘第2肋间可闻及连续性机器样杂音，并可触及震颤。最有可能的先天性心脏疾病是 答案 C
A. 室间隔缺损
B. 房间隔缺损
C. 动脉导管未闭 ✓
D. 肺动脉瓣狭窄
E. 主动脉瓣缩窄
解析：本题考查几种常见先天性心脏病的特征性杂音，可依此鉴别。动脉导管未闭杂音特点为，胸骨左缘第2肋间，响亮的连续性机械样杂音，因此选C。
A3 病例组题 患者，男，35岁。发现心脏杂音2年，活动后有胸闷、气促不适，无发绀情况，胸骨左缘第2肋可闻及3/6级收缩期杂音，P₂亢进并固定分裂。为明确诊断，应首选的无创检查是 答案 A
A. 超声心动图 ✓
B. 胸部X线片
C. 心导管检查
D. 心脏CTA
E. 心电图
解析：本题考查考生常见先天性心脏病诊断方式。超声心动图是目前诊断先天性心脏病最常规及有效的无创检查。
常见心律失常 22 道
A3 病例组题 患者，男，54岁。反复心悸1个月。近期伴活动后气促，无黑朦、晕厥，无胸痛，听诊心律不齐，心电图示窦性P波消失，代之以振幅、间距相同的锯齿状扑动波，房室传导比例为2:1及3:1交替下传。诊断考虑 答案 B
A. 心房颤动
B. 心房扑动 ✓
C. 多源性房性心动过速
D. 房室结折返性心动过速
E. 房室折返性心动过速
解析：本题考查心房扑动的心电图诊断。心房扑动的心电图诊断最主要是窦性P波消失，代之以 振幅、间距相同的锯齿状扑动波（F波）。当心房扑动呈不等比下传时，心脏听诊会出现心律不齐。观察Ⅱ导联，此心房扑动房室传导比例为2：1及3：1交替传导阻滞。
A2 病例摘要题 患者，男，52岁。因"心悸、头晕2周"就诊，心脏听诊心律不齐，瓣膜听诊区未闻及杂音，心电图见图1-3-11。诊断考虑 答案 A
A. 室性期前收缩 ✓
B. 房性期前收缩
C. 房性期前收缩伴差异性传导
D. 交界性期前收缩
E. 间歇性左束支传导阻滞
解析：本题考查室性期前收缩的心电图特点。室性期前收缩主要表现为提前出现宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后出现ST- T继发性改变，其代偿间期多呈完全性。而房性期前收缩的代偿间期多呈不完全性；另外，不管是房性期前收缩伴差异性传导，还是间歇性左束支传导阻滞，其QRS波前肯定有P波存在。
A2 病例摘要题 患者，男，62岁。高血压病史8年。常规体检心电图如图1-3-12，诊断考虑 答案 B
A. 左后分支传导阻滞
B. 左前分支传导阻滞 ✓
C. B型预激综合征
D. 不完全性左束支传导阻滞
E. 正常心电图
解析：本题考查左前分支传导阻滞心电图诊断。左前分支传导阻滞心电图特点：额面电轴左偏 \(- 30^{\circ} \sim - 90^{\circ}\) 之间（平均 \(- 45^{\circ}\) 以上），QRS波在I、aVL导联呈qR型，II、III、aVF导联呈rS型，QRS波群时限 \(< 0.12\) 秒。 图1- 3- 12 心电图（三）
A3 病例组题 患者，男，52岁。反复晕厥、黑朦半年，加重2周，无肢体乏力、无口齿不清，无肢体抽搐，无胸痛、胸闷。普通心电图、超声心动图检查结果正常。为进一步明确晕厥的原因，首选检查是 答案 C
A. 脑电图
B. 头颅CT
C. 动态心电图 ✓
D. 心电图运动负荷试验
E. 冠状动脉造影
解析：本题考查动态心电图的应用指征。结合病史，目前该患者诊断心源性晕厥的可能较大，首选动态心电图进一步明确患者为缓慢型心律失常或是快速型心律失常。
A3 病例组题 患者男，52岁，反复晕厥、黑朦半年，加重2周，无肢体乏力、口齿不清、肢体抽搐、胸痛胸闷，普通心电图、超声心动图检查结果正常，进一步检查提示窦性停搏，最长RR间期4.2秒，诊断病态窦房结综合征。下... 答案 D
A. 二度Ⅱ型以上窦房传导阻滞
B. 变时功能不全
C. 双结病变
D. 右束支传导阻滞 ✓
E. 心动过缓基础上继发快速型心房颤动
解析：本题考查病态窦房结综合征的心电图特点。主要包括： \(①\) 非药物引起的持续而显著的窦性心动过缓（<50次/min）； \(②\) 窦性停搏与窦房传导阻滞； \(③\) 窦房传导阻滞合并房室阻滞（窦房结及 房室结双结病变）； \((\widehat{\Delta})\) 慢快综合征，心动过缓与房性快速心律失常（心房扑动、心房颤动或房性心动过速）交替发作。另外，变时功能不全也是其类型之一。而右束支传导阻滞病变部位是束支，不在窦房结。
A3 病例组题 患者，女，53岁。反复心悸2年，每次发作持续时间不定，呈突发突止，因"1小时前再发心悸"急诊入院，测血压132/72mmHg，心电图见图1-3-13。该患者诊断首先考虑 答案 A
A. 阵发性室上性心动过速 ✓
B. 阵发性室性心动过速
C. 心房扑动2：1传导
D. 不恰当窦性心动过速
E. 右束支传导阻滞
解析：本题考查阵发性室上性心动过速的诊断。患者心悸发作呈突发突止，且心电图呈窄QRS波心动过速，RR间期绝对规则，且下壁导联和 \(\mathrm{V}_{1}\) 导联QRS波后面均可见小逆P波，诊断首先考虑阵发性室上性心动过速。
A3 病例组题 阵发性室上性心动过速患者既往有哮喘病史，此时应首选的治疗措施是 答案 B
A. 腺苷静脉注射
B. 维拉帕米静脉注射 ✓
C. 艾司洛尔静脉注射
D. 直流电复律
E. 胺碘酮静脉注射
解析：本题考查阵发性室上性心动过速的治疗。患者若无器质性心脏病，可首选腺苷，维拉帕米也可以选择，如合并血流动力学不稳定，则首选直流电复律；但患者有哮喘病史，不适合腺苷、艾司洛尔。胺碘酮具有β受体阻滞剂的作用，可抑制气道平滑肌β受体活性，使气道平滑肌收缩导致哮喘发作，因此老年有支气管哮喘病史的患者慎用。
A3 病例组题 确诊阵发性室上性心动过速的患者经治疗恢复窦性心律，心悸症状缓解，但随后数周仍反复发作，且症状难以忍受。此时应选择的治疗方式是 答案 D
A. 普萘洛尔口服
B. 迷走神经刺激
C. 食管调搏
D. 导管射频消融术 ✓
E. 直流电复律
解析：本题考查阵发性室上性心动过速的导管射频消融术治疗指征。对于发作频繁、症状明显、药物治疗效果不佳的阵发性室上性心动过速患者，可以选择导管射频消融术治疗。目前导管射频消融术已十分成熟，成功率高，能有效根治阵发性室上性心动过速，已作为一线治疗。
A2 病例摘要题 患者，女，84岁。头晕、黑朦2个月，因近期晕厥2次就诊，心电图如图1-3-14，结合病史及心电图，诊断考虑为 答案 E
A. 一度房室传导阻滞
B. 二度I型房室传导阻滞
C. 三度房室传导阻滞
D. 窦性停搏
E. 二度Ⅱ型房室传导阻滞 ✓
解析：本题考查二度房室传导阻滞的鉴别诊断。二度I型房室传导阻滞（文氏阻滞）：P波规律出现，PR间期逐渐延长直至QRS波群脱漏（P波不能下传）；二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏型）：PR间期固定，QRS波群间歇脱漏。
A3 病例组题 二度Ⅱ型房室传导阻滞患者植入工作模式为VVI的单腔起搏器，下列对于其中第一个字母"V"所代表的意义，描述正确的是 答案 B
A. 心室感知
B. 心室起搏 ✓
C. 心室抑制
D. 心房感知
E. 心房起搏
解析：本题考查起搏器的NBG编码。一般起搏器编码为I～IV：I（起搏心腔），Ⅱ（感知心腔），Ⅲ（感知后反应），IV（程控功能/频率应答），另外V（抗快速型心律失常功能）较少用到。如VVI起搏器代表该起搏器起搏的是心室（I），感知的是自身的心室信号（Ⅱ），当自身心室信号被感知后抑制起搏器发放脉冲（Ⅲ）。
A3 病例组题 患者，男，31岁，运动员。6小时前出现胸闷、心悸，位于左胸部，持续1小时后缓解，无胸背痛，无黑朦、晕厥等，急诊就诊。血常规、肌钙蛋白、D-二聚体值均在正常范围内，心电图示V2~V5导联ST段压低... 答案 D
A. 急性冠脉综合征
B. 左束支传导阻滞
C. 室性心动过速
D. 预激综合征 ✓
E. 房性期前收缩伴室内差异性传导
解析：本题考查预激综合征心电图的鉴别诊断。患者 \(\mathrm{V}_2\sim \mathrm{V}_5\) 导联ST段压低，但患者较年轻，症状出现已6小时而肌钙蛋白正常，基本可以除外急性冠脉综合征；患者Ⅱ、Ⅲ、aVF导联PR间期明显缩短、QRS波起始顿挫存在8波，可以诊断为预激综合征。另胸前导联QRS主波方向均向上，考虑A型预激综合征。
A3 病例组题 已诊断为A型预激综合征、拟行心腔内电生理检查的患者，在检查准备过程中再发胸闷、心悸，伴面色苍白、冷汗，血压84/47mmHg，心电图提示预激综合征合并心房颤动（RR间期绝对不等，QRS波宽窄不一... 答案 D
A. 腺苷注射液静脉注射
B. 普罗帕酮
C. 去乙酰毛花苷静脉注射
D. 同步电复律 ✓
E. 电除颤
解析：本题考查快速型心律失常发作的处理原则。该患者心电图提示为预激综合征伴心房颤动发作（RR间期绝对不等，QRS波宽窄不一，预激综合征），心动过速伴血流动力学不稳定，首选同步电复律；注意电除颤为非同步，针对心室颤动。
A3 病例组题 患者，男，36岁。既往有反复晕厥史1个月，6小时前晕厥再发，随后自行苏醒，无活动障碍、言语不清，急诊就诊。心电图提示：窦性心律，V₁~V₃导联ST段抬高，15分钟及30分钟两次复查心电图无动态改... 答案 D
A. 急诊冠状动脉造影
B. 超声心动图
C. CT肺动脉造影（CTPA）
D. 心腔内电生理检查 ✓
E. 动态心电图
解析：本题考查Brugada样心电图鉴别诊断。此患者心电图上最为突出的是 \(\mathrm{V}_{1} \sim \mathrm{V}_{3}\) 下斜型"马鞍样"抬高，诊断Brugada样心电图改变，考虑Brugada综合征、肺栓塞、急性冠脉综合征等。因患者处于壮年，起病时间已经6小时，肌钙蛋白及D- 二聚体仍均正常，心电图无动态改变，可以除外肺栓塞、急性冠脉综合征等，应行心腔内电生理检查进一步明确是否为Brugada综合征。
A3 病例组题 患者，男，36岁，既往有反复晕厥史1个月，6小时前晕厥再发后自行苏醒，急诊就诊，心电图示窦性心律、V₁~V₃导联ST段抬高，多次复查无动态改变，肌钙蛋白、D-二聚体均正常，予心腔内电生理检查，术... 答案 A
A. 心室颤动 ✓
B. 双向性室性心动过速
C. 心室扑动
D. 心房颤动
E. 室上性心动过速
解析：本题考查心室颤动的心电图诊断。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认P波、QRS波群、ST段与T波；术中心室快速刺激诱发心室颤动，随后迅速给予该患者200J双相电除颤转为窦性心律。
A2 病例摘要题 患者壮年男性，因可疑心律失常就诊，心电图提示V₁~V₃下斜型“马鞍样”抬高，肌钙蛋白、D-二聚体均正常，心腔内电生理检查术中诱发出心室颤动，针对此患者，最有效的治疗措施是 答案 D
A. 奎尼丁
B. 阿司匹林肠溶片
C. 导管射频消融术
D. 植入ICD ✓
E. 瑞舒伐他汀钙
解析：本题考查Brugada综合征合并恶性心律失常的治疗。患者心电图见V₁~V₃马鞍样ST段抬高，肌钙蛋白、D-二聚体正常排除急性冠脉综合征、肺栓塞，电生理诱发出心室颤动，符合高危Brugada综合征诊断。ICD是唯一可有效预防此类患者心源性猝死的措施，为首选治疗。奎尼丁仅为辅助用药，射频消融用于ICD术后频繁放电患者，阿司匹林、瑞舒伐他汀用于冠心病治疗，均不选。
A3 病例组题 患者，男，20岁。7年前行房间隔缺损修补术及二尖瓣置换术，因“反复晕厥1年余”就诊。心脏超声提示LVEF 62%，二尖瓣轻微反流，心电图如图所示，该患者考虑诊断为 答案 D
A. 缓慢型心房颤动
B. 二度Ⅱ型房室传导阻滞
C. 窦性停搏
D. 三度房室传导阻滞 ✓
E. 二度I型房室传导阻滞
解析：图1- 3- 19 心电图（十） 本题考查三度房室传导阻滞的心电图诊断。房室传导阻滞是二尖瓣或三尖瓣换瓣术后的中长期并发症之一，该患者心电图PP间期短于RR间期，P波与QRS波无固定关系，故诊断为三度房室传导阻滞。
A2 病例摘要题 患者，男，20岁。7年前行房间隔缺损修补术及二尖瓣置换术，因反复晕厥1年余就诊。心脏超声提示LVEF 62%，二尖瓣轻微反流，心电图诊断为三度房室传导阻滞。该患者最佳的治疗措施是 答案 A
A. 双腔起搏器植入术 ✓
B. 双腔ICD植入术
C. 植入CRT-D
D. 使用抗胆碱药物
E. 口服氨茶碱片
解析：本题考查房室传导阻滞的处理原则。患者诊断三度房室传导阻滞且反复晕厥，符合永久双腔起搏器植入I类适应证；患者晕厥为缓慢型心律失常所致，LVEF正常无猝死高风险，无需植入ICD；CRT-D适用于LVEF<35%、伴左束支传导阻滞的心力衰竭患者，该患者不符合指征；三度房室传导阻滞患者服用抗胆碱药物、氨茶碱疗效差，不作为长期治疗方案。
A3 病例组题 患者男，20岁，7年前行房间隔缺损修补术及二尖瓣置换术，因反复晕厥1年余就诊，诊断为三度房室传导阻滞，给予起搏器植入术后，心电图程控如图1-3-20，请问目前起搏工作模式为？ 答案 C
A. VAT模式
B. VVI模式
C. DDD模式 ✓
D. DVI模式
E. AAI模式
解析：本题考查起搏器程控知识点。程控心电图上Ⅱ导联可见P波前有脉冲刺激，因而有心房起搏；另外，患者有房室传导阻滞，必然有心室起搏（QRS波前短小的起搏"钉样"信号），因而起搏模式为DDD起搏。 图1- 3- 20 心电图（十一）
A3 病例组题 患者，女，66岁。既往有高血压、2型糖尿病等病史，否认饮酒病史。心悸3个月，加重伴气促、下肢水肿1个月，无胸痛，无黑朦、晕厥，无步态不稳，入院血压146/88mmHg。辅助检查：肌酐110μmo... 答案 D
A. 阵发性室上性心动过速
B. 多源性房性心动过速
C. 长期持续性心房颤动
D. 持续性心房颤动 ✓
E. 心房扑动
解析：本题考查心房颤动的心电图特点及分类。观察长Ⅱ导联上RR间期绝对不齐整，P波消失，代之以小而不规则的F波（大小不等、形态各异），诊断心房颤动；结合病史，患者心房颤动发作持续时间已超过7日，不到1年，诊断为持续性心房颤动；长期持续性心房颤动是指心房颤动持续时间超过1年，患者有转复愿望；永久性心房颤动是指持续时间 \(>1\) 年，不能终止或终止后又复发，即心房颤动转窦性心律无望，患者和医生接受心房颤动的存在，不再寻求节律干预控制措施。但永久性心房颤动患者寻求节律干预时，也认为是长期持续性心房颤动。
A3 病例组题 患者女性，66岁，心悸3个月，加重伴气促、下肢水肿1个月，入院血压146/88mmHg，辅助检查示NT-proBNP 2680μg/L，肌酐110μmol/L，肌钙蛋白正常，心电图诊断为持续性心... 答案 C
A. 3分
B. 4分
C. 5分 ✓
D. 6分
E. 7分
解析：本题考查非瓣膜病性心房颤动血栓危险度评分（ \(\mathrm{CHA}_2\mathrm{DS}_2\mathrm{- VASc}\) 评分）。患者女性，66岁。目前心力衰竭，结合高血压、糖尿病病史， \(\mathrm{CHA}_2\mathrm{DS}_2\mathrm{- VASc}\) 评分为5分，卒中风险高危。
A3 病例组题 患者有心力衰竭、高血压、糖尿病病史，CHA₂DS₂-VASc评分为5分，卒中风险高危，进一步检查超声心动图提示左心房扩大，二尖瓣轻中度反流，经食管超声心动图发现左心耳内可见一13mm×15mm高... 答案 B
A. 华法林
B. 阿司匹林肠溶片 ✓
C. 达比加群酯
D. 艾多沙班
E. 利伐沙班
解析：本题考查心房颤动的抗凝治疗。患者卒中评分为5分，经食管超声心动图提示已有左心耳血栓，所以必须抗凝治疗。可选用的抗凝剂包括维生素K拮抗剂（华法林）和NOAC（Xa因子拮抗剂利伐沙班及艾多沙班、IIa因子拮抗剂达比加群酯）。阿司匹林肠溶片为抗血小板药物，不能有效防止心房颤动患者的栓塞事件。 4) 患者3个月后复查经食管超声心动图提示血栓消失, 心脏超声: LVEF \(48\%\) , 左心房 \(38\mathrm{mm}\) , 左心室舒张末内径 \(50\mathrm{mm}\) , 但患者抗凝期间出现过胃肠道出血。此时应优先选择的治疗方式是 A. 房室结导管射频消融术 \(^+\) 永久起搏器植入术B. 心脏移植术C. 导管射频消融术 \(^+\) 经皮左心耳封堵术D. 应用决奈达隆控制节律E. 应用普罗帕酮转窦性心律 本题考查心房颤动的器械治疗。该患者需要终生抗凝, 但因无法耐受长期抗凝 (已出现消化道出血), 可选择左心耳封堵术; 该患者心房颤动合并心力衰竭, 由于起病时间不长, 可首选导管射频消融术治疗 (心房颤动持续时间短者导管射频消融的成功率高); 房室结导管射频消融术 \(^+\) 左束支起搏最适用于永久性心房颤动合并心力衰竭者; 该患者目前处于心力衰竭发作期, 不适合普罗帕酮转窦性心律及窦性心律维持。
A3 病例组题 心房颤动介入术后患者回病房2小时后出现胸闷、气促、烦躁不安，伴冷汗。心电监护提示血压84/56mmHg，心率130次/min，律齐，颈静脉怒张，心脏听诊心音低钝遥远。考虑可能出现的并发症是 答案 A
A. 心脏压塞 ✓
B. 急性冠脉综合征
C. 急性左心衰竭
D. 迷走神经放射
E. 急性肺栓塞
解析：本题考查心房颤动导管射频消融术及左心耳封堵术的并发症。介入术中及术后, 如出现胸闷、烦躁不安、恶心、呕吐、出汗、血压进行性下降, 心脏听诊心音遥远, 颈静脉怒张, 需首先考虑心脏压塞。如在术中发生, X线可见心影内出现与心脏搏动一致的半环状透明带; 如术后在病房发生, 需急诊行床旁心脏超声检查以明确并指导心包穿刺。如患者血流动力学不稳定, 或者意识丧失, 需紧急行心包穿刺治疗。 编者: 李进 潘梓岐审核: 陈鹏 李嘉 郑泽琪
心力衰竭 13 道
A3 病例组题 患者，男，65岁。1周前感冒后突发呼吸困难和下肢水肿，诊断为急性心力衰竭，经利尿等治疗后下肢水肿消退，现启用β受体阻滞剂治疗。关于治疗原则，下列说法中错误的是 答案 D
A. 应从小剂量开始使用
B. 剂量增加不宜过快
C. 应在心力衰竭相对稳定时使用
D. 不宜与利尿剂合用 ✓
E. 应坚持长期维持治疗
解析：本题考查 \(\beta\) 受体阻滞剂在心力衰竭中的应用原则。慢性心力衰竭患者应尽早使用 \(\beta\) 受体阻滞剂，NYHA心功能IV级的患者应在血流动力学稳定后使用。静息心率降至60次/min左右所需的剂量为 \(\beta\) 受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量选择及过程需遵循个体 化原则，要密切观察患者心率、血压、体重，以及是否有呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。
A3 病例组题 患者，男，70岁。因急性广泛前壁心肌梗死住院，突发急性左心衰竭，测血压160/100mmHg。下列药物中，不宜应用的是 答案 E
A. 硝酸甘油
B. 呋塞米
C. 吗啡
D. 硝普钠
E. β受体阻滞剂 ✓
解析：本题考查急性左心衰竭的治疗原则。急性左心衰竭发作时可用硝酸甘油或硝普钠、呋塞米减轻负荷，应用吗啡镇静减轻氧耗。β受体阻滞剂使用的禁忌证：NYHA心功能IV级、血流动力学不稳定、心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率 \(< 50\) 次/min、低血压（收缩压 \(< 90\mathrm{mmHg}\) ）、支气管哮喘急性发作期。
A3 病例组题 患者，女，63岁。既往有病毒性心肌炎病史。2日前感冒后突发严重呼吸困难，双肺听诊有大量湿啰音，口唇发绀，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰，下肢中度水肿。本次发病最可能的诊断为 答案 B
A. 急性支气管肺炎
B. 急性心力衰竭 ✓
C. 支气管哮喘
D. 病毒性心肌炎
E. 肺部感染
解析：本题考查急性心力衰竭的诊断。急性心力衰竭的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。该患者既往有病毒性心肌炎病史，此次为感冒后出现急性心力衰竭症状，最可能的病因是扩张型心肌病，感冒为急性心力衰竭发作诱因。
A3 病例组题 患者诊断为急性心力衰竭，下列治疗措施不合适的是 答案 C
A. 应用血管扩张剂
B. 快速利尿
C. 快速静脉补液 ✓
D. 洋地黄类药物
E. 面罩高流量吸氧
解析：本题考查急性心力衰竭的治疗原则。急性心力衰竭患者肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者，保持每日出入量负平衡约 \(500\mathrm{ml}\) ；严重肺水肿者，水负平衡为 \(1000\sim 2000\mathrm{ml / d}\) ，甚至可达 \(3000\sim 5000\mathrm{ml / d}\) ，以减少水钠潴留，缓解症状。治疗 \(3\sim 5\) 日后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。
A3 病例组题 患者，女，51岁。双下肢水肿2年，加重1周。体格检查：颈静脉怒张，心脏听诊心律齐、心尖听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，双肺底可闻及湿啰音，腹部体格检查示肝大，双下肢中度水肿，心电图示窦性心动过速。... 答案 C
A. 左心衰竭
B. 右心衰竭
C. 全心衰竭 ✓
D. 肝源性水肿
E. 特发性水肿
解析：本题考查心力衰竭的分类及诊断。根据患者听诊判断二尖瓣狭窄，出现双肺底啰音，已出现急性肺水肿；同时有双下肢水肿、颈静脉怒张和肝大，为右心衰竭的表现，因此该患者为全心衰竭。
A2 病例摘要题 患者心脏听诊心律齐、心尖听诊区可闻及舒张期隆隆样杂音，双肺底可闻及湿啰音，腹部体格检查示肝大，双下肢中度水肿，心电图示窦性心动过速，诊断为二尖瓣狭窄合并全心衰竭。对于该患者，下列治疗中错误的是 答案 E
A. 呋塞米
B. 吸氧
C. 吗啡
D. 取坐位
E. 去乙酰毛花苷 ✓
解析：本题考查二尖瓣狭窄合并心力衰竭的治疗原则。根据患者心尖区舒张期隆隆样杂音可诊断二尖瓣狭窄，窦性心律下使用洋地黄类药物（去乙酰毛花苷）会增强右心收缩力，增加肺循环血量，加重肺淤血，因此禁用。其余选项均为急性心力衰竭的常规正确处理：呋塞米利尿减轻容量负荷，吸氧改善低氧，吗啡镇静减少氧耗、扩张血管，取坐位减少回心血量，均适合该患者。
A3 病例组题 患者，男，62岁。因冠状动脉支架植入术后2年，活动后气促半年，加重伴不能平卧1小时就诊。2年前因急性心肌梗死植入支架，术后不规律服药。1小时前情绪激动后呼吸困难不能平卧，咳粉红色泡沫痰。急诊体格... 答案 B
A. 心电图
B. 颈动脉超声 ✓
C. 肌钙蛋白
D. BNP
E. 心脏超声
解析：本题考查心力衰竭患者的辅助检查。冠状动脉支架植入术后患者发作有急性心力衰竭症状，应立即行心电图和肌钙蛋白排除急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS），同时查BNP和心脏超声进一步明确心功能。颈动脉超声无须作为早期检查。
A1 单选题 患者，男，62岁。因冠状动脉支架植入术后2年，活动后气促半年，加重伴不能平卧1小时就诊。2年前因急性心肌梗死植入支架，术后不规律服药。1小时前情绪激动后呼吸困难不能平卧，咳粉红色泡沫痰。急诊体格... 答案 A
A. 坐位或半卧位、呋塞米、去乙酰毛花苷、硝酸甘油 ✓
B. 吸氧、氨茶碱、地高辛
C. 吗啡、地塞米松、氢氯噻嗪
D. 坐位、多巴酚丁胺、普萘洛尔
E. 哌替啶、呋塞米、阿替洛尔
解析：本题考查急性心力衰竭的治疗原则。根据患者症状和BNP结果可明确患者为急性心力衰竭发作，应取半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。同时还应给予呋塞米利尿、硝酸甘油减轻心脏前后负荷，必要时可予去乙酰毛花苷和镇静治疗。
A1 单选题 患者入院后查肌钙蛋白1.2μg/L，接下来首选的检查是 答案 C
A. 心肌核素
B. 心脏MRI
C. 冠状动脉造影 ✓
D. 运动心电图
E. 肺通气灌注扫描
解析：本题考查心力衰竭病因筛查。患者既往有心肌梗死病史，经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后未正规服药，存在再次心肌梗死风险。此次入院查肌钙蛋白阳性，考虑为急性心肌梗死，应及早行冠状动脉造影，必要时行血运重建加主动脉内球囊反搏（intra- aortic balloon pump，IABP）。
A3 病例组题 患者，男，65岁。1周前于家庭变故后出现呼吸困难，无下肢水肿，诊断考虑为心力衰竭原因待查，既往有长期嗜烟嗜酒史。心界向左下扩大，听诊心尖区可闻及2/6级收缩期杂音。心脏超声心动图提示LVEF 3... 答案 E
A. 缺血性心肌病
B. 扩张型心肌病
C. 酒精性心肌病
D. 应激性心肌病
E. 风湿性心脏病 ✓
解析：本题考查心力衰竭病因的判断。患者为高龄男性，有吸烟和嗜酒史，缺血性心肌病和酒精性心肌病均不排除；患者1周前遭遇家庭变故，应激性心肌病也不能排除，建议行左心室造影进一步排除；若排除以上病因，可考虑扩张型心肌病。患者听诊二尖瓣关闭不全的杂音为左心室扩大后二尖瓣相对关闭不全引起，而风湿性心脏病表现为单纯二尖瓣关闭不全可能性小。
A3 病例组题 患者为高龄男性，有吸烟、嗜酒史，疑诊心肌病合并心力衰竭，入院后查血钾6.5mmol/L，血钠130mmol/L，该患者不宜使用的药物是 答案 C
A. 硝普钠
B. 呋塞米
C. 螺内酯 ✓
D. 去乙酰毛花苷
E. 吗啡
解析：本题考查心力衰竭治疗药物的禁忌证。ACEI/ARB/ARNI和螺内酯具有保钾作用，能升高血钾；硝普钠、去乙酰毛花苷和吗啡对血钾水平无明显影响；呋塞米具有排钾作用，能降低血钾。该患者为高钾血症，禁用ACEI/ARB/ARNI和螺内酯等升高血钾的药物。
X 多选题 患者，男，68岁。反复头晕头痛10余年，最高血压190/126mmHg，诊断为高血压，服用美托洛尔缓释片47.5mg/d。因今晨突然出现胸闷、气促，咳粉红色泡沫痰就诊。体格检查：端坐位，血压15... 答案 B、D、E、F
B. 超声心动图 ✓
C. 头颅CT
D. 胸部X线片 ✓
E. 心肌酶谱 ✓
F. BNP ✓
解析：本题考查心力衰竭的辅助检查。根据病史，行心电图明确心动过速性质，超声心动图和BNP检查明确心功能，心肌酶谱评估心肌损伤情况，胸部X线片评估肺水肿程度；待病情稳定后再完善头颅CT来排查反复头晕、头痛的原因。
X 多选题 患者，男，68岁，既往高血压病史10年，未规律服用降压药物，平素血压波动在150~180/90~110mmHg，最高血压190/115mmHg。2小时前劳累后突发胸闷、气促，伴咳粉红色泡沫痰，端... 答案 B、D
A. 急性支气管肺炎
B. 急性左心衰竭 ✓
C. 支气管哮喘
D. 高血压3级，很高危组 ✓
E. 肺部感染
F. 脑梗死
解析：本题考查急性左心衰竭及高血压危险分层的诊断。根据《内科学》高血压分级标准，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg为高血压3级，合并心力衰竭等临床并发症时属于很高危组；患者突发胸闷气促、咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸、双肺满布湿啰音，为急性左心衰竭典型表现。排除A：无发热、咳黄痰等感染征象，不支持支气管肺炎；排除C：无哮喘发作史，肺部以湿啰音为主而非哮鸣音，不支持支气管哮喘；排除E：无感染诱因及感染相关体征，不支持肺部感染；排除F：无神经系统定位体征，不支持脑梗死。